pathologies digestives à expression rétropéritonéale...

Sebbag-Sfez D, Boulay-Coletta I,

Coffin A, Jullès MC, Marteau V, Pellot A, Dugas A, Zins M

Pathologies digestives

à expression rétropéritonéale:

Comment éviter les pièges

• Rappels anatomiques

– Le rétropéritoine et les 3 compartiments rétro péritonéaux

– Concept des plans de décompression interfascias

– Voies de communication anatomiques entre ces compartiments et l’espace

intra péritonéal

• Pathologies intra Péritonéale à expression Rétropéritonéale:

– Illustration par différentes situations cliniques des pièges et des difficultés

diagnostiques

• Conclusion. Messages clés

Plan

Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, Mars 1997

Fascias:

PP: péritoine pariétal postérieur

ARF: Fascia Rénal Antérieur

PRF: Fascia Rénal Postérieur

LCF: Fascia Latéro Conal

TF: Fascia Transversalis

: Trifurcation des fascias

Espaces et Plans:

APS: Espace Pararénal Antérieur

RMP: Espace interfascial rétromésentérique

antérieur

PRS: Espace Péri Rénal

RRS: Espace interfacsacial rétromésentérique

postérieur

PPS: Espace pararénal Postérieur

(DPS: cul de sac pleural)

: récessus péritonéal postérieur

Le tissu cellulo graisseux

présent au sein des différents

compartiments constitue un

support privilégié de:

- dissémination des liquides ou

des gaz

- propagation des processus

inflammatoires ou néoplasiques

Cavité péritonéale en avant du

péritoine pariétal posterieur (PPP) Rappels anatomiques

Colon

Ascendant

Colon

Descendant

Fascia transversalis

Fascia latéro conal

Fascias rénaux

antérieur et postérieur

Péritoine pariétal

postérieur

Vci Ao

Les Fascias:

Ils délimitent les différents compartiments sous-diaphragmatiques

Rein

CA CD

• D’avant en arrière:

– Le péritoine pariétal postérieur

– Le fascia rénal antérieur

– Le fascia rénal postérieur

• De dedans en dehors, en périphérie:

– Le fascia latéro conal

– Le fascia transversalis

Espace péritonéal

Espace sous péritonéal

Espace Péri Rénal

Fascia latéro conal

Fascia transversalis

PRA

Espace Para Rénal Antérieur

Espace vasculaire

V

PRA

PRP

• Le rétropéritoine est lui même divisé

en 3 compartiments:

• Espace Para Rénal Antérieur (PRA)

contenant le pancréas et le

côlon ascendant et descendant

• Espace Para Rénal Postérieur (PRP)

• Espace Péri Rénal (PR)

• 3 espaces clairement définis:

• Espace INTRA péritonéal

• Espace RETRO péritonéal

• Espace SOUS péritonéal

Espaces sous diaphragmatiques

Fascias:







Espaces et Plans:


RMP: Plan Rétro Mésentérique


RRS: Espace Pararénal Postérieur

PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur


Concept des plans

de décompression

• Plan interfascia Antérieur Rétromésentérique (entre espaces para rénal antérieure et péri rénal, continu à travers la ligne médiane) – en haut en contact avec le diaphragme, à proximité du hiatus oesophagien

– en dessous en contact avec le pelvis et avec la surface antéro latéral du muscle psoas

– latéralement et en arrière où il est en relation avec le colon et son méso

– communique à la trifurcation des fascias avec les plans interfascia postérieur et latéroconal

• Plan interfascia combiné, multi lamellaire, terminaisons inférieures des fascias rénaux et latéro conal – se prolonge dans le pelvis le long des parois antéro latérales du muscle psoas

– en contiguïté avec l’espace rétropéritonéal pelvien péri vésical et avec l’espace pré sacré

• Plan latéro conal: espace virtuel entre les feuillets du fascia, constituant une communication entre les plans inter fascias

rétro mésentérique et rétro rénal au niveau de la trifurcation des fascias

• Trifurcation des fascias (flèche bleue): dans la région infra conale, permettant la communication des plans rétro

mésentérique, rétro rénal et latéro conal

Colon

Ascendant

Colon

Descendant

Représentation schématique de la REGION INFRA CONALE gauche en coupe sagittale

D’après Mindell et al.

Vers les espaces extra rénaux du pelvis

Espace PERI RENAL

Espace PARA RENAL ANTERIEUR

Espace PARA RENAL POSTERIEUR

Péritoine Pariétal

postérieur

Fascia Latéro Conal et

Fascia Transversalis

Région INFRA CONALE

Mindell et al. Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: AJR 1995; 164: 1173-1178

CD: Colon Descendant

S: Surrénale gauche

R: Rein gauche

Région INFRA CONALE

Vers les espaces extra rénaux du pelvis

La région infra conale où siège la trifurcation des fascias et où

communiquent le plan rétromésentérique, l’espace para rénal

postérieur et le plan interfascia lateroconal.

Dans la fosse iliaque, la fusion inférieure des fascias para rénaux et

du fascia latero conal forme un fascia multi lamellaire appelé le plan

interfascia combiné. Ce fascia multi lamellaire contient la partie

basse de l’uretère et agit comme un filtre à l’extension des fluides ou

des processus pathologiques. Toutefois, cette région n’est pas close

au sens propre et permet dans certains cas la diffusion de ces

processus pathologiques.

Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, March 1997

3 voies de dissémination entre les fascias du rétropéritoine

• 1. A travers les plans inter fascias. Les fascias para rénaux circonscrivent des espaces clos.

Mais les fluides (liquides, gaz) peuvent s’écouler entre les feuillets des fascias et s’étendre au sein des plans interfascias.

De là, toute accumulation de liquide peut traverser la ligne médiane à travers le plan antérieur rétromésentérique ou

descendre dans le pelvis, à travers le plan interfascia combiné.

• 2. Le long des septas péri rénaux où de nombreuses bandes fibreuses traversent l’espace péri rénal, connectant la capsule

rénale au fascia de Gerota (fascias para rénaux) ou interconnectant le fascia de Gerota

• 3. Par dissémination lymphatique à partir ou vers le hile rénal en direction des différents relais du rétropéritoine médian

Colon

Ascendant

Colon

Descendant Espaces et Plans:


RMP: Plan Rétro Mésentérique


RRS: Espace Pararénal Postérieur

PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur


Fascias:







Gore et al. Interfascial decompression planes of the retroperitoneum. AJR 175, August 2000

E R

V

F

CA CD

GE

Ligament coronaire du foie

Ligament gastro-phrénique

Ligament phrénico-colique

Ligament gastro-splénique

Ligament

hépato-gastrique

E

R

Ligament

hépato-duodénal

contenant -Artère hépatique

-Cholédoque

-Veine porte

Ligament gastro-splénique

Ligament

hépato-duodénal

• Seules certaines sont représentées sur ce schéma, d’autres seront détaillées à la suite:

• MEDIAN: – Mésocôlon transverse (union des différents

espaces sous péritonéaux)

– Racine du mésentère

– Ligament coronaire et area nuda du foie

• A DROITE: – Ligament hépato duodénal (bord libre du

ligament gastro hépatique, reliant la cavité péritonéale à l’espace para rénal antérieur)

• A GAUCHE: – Ligament gastro splénique

– Ligament phrénico colique : Extension latérale gauche du méso transverse, il forme le ligament suspenseur de la rate, directement en continuité avec le méso transverse

• INFERIEUR (pelvis)

– Mésocôlon sigmoïde

– Ligaments larges

• A part: Envahissement extrinsèque

Principales voies anatomiques de

communication entre le rétropéritoine

et le reste de la cavité abdominale

Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20

Anatomie Médicale KL Moore, AF Dalley, ed De Boeck

E: Estomac

F: Foie

R: Rate

CA,CD:Colons

GE: Grand

Epiploon

V: Vésicule

Potentiel majeur de dissémination

Occupe une partie importante de la cavité péritonéale

Les feuillets de la RM se prolongent vers le péritoine

postérieur, recouvrant la paroi abdominale postérieure

Soutient le grêle

Rapports:

Limites antérieure et latérales: mésocolon transverse avec ses angles

hépatique à droite et angle splénique à gauche

Face inférieure du pancréas constitue un lieu de continuité entre le

mésentère et le mésocolon transverse

A droite, RM en continuité avec le ligament hépato duodénal et le tronc

gastro colique

Espace sous péritonéal de la RM est en continuité avec l’area nuda des colons

ascendant et transverse

Tissus sous péritonéaux de la RM se poursuivent sans limite au niveau du

pelvis

Extension des pathologies le long des plexus nerveux ou par le réseau

lymphatique riche de la racine

Racine du mésentère (RM)

Voie de communication médiane bi directionnelle entre l’abdomen et le pelvis

Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456

Area nuda hépatique, ancienne théorie

A droite, l’espace para rénal antérieur communique avec la face postérieur du foie, non péritonéalisée, appelée area nuda Les fascias para rénaux antérieur et postérieur sont attachés au diaphragme

Area nuda

Fascias rénaux

antérieur et postérieur

Espace para rénal

antérieur


Ligament Coronaire du foie, nouvelle théorie

A droite, le fascia para rénal antérieur fusionne avec le repli péritonéal sous hépatique pour constituer le ligament coronaire du foie Les ligaments coronaires droit et gauche suspendent le foie vers l’arrière et délimitent l’area nuda

Area nuda Péritoine pariétal

Ligament

coronaire

Voies de communication Droites

Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456

Espace et fascia

para rénal antérieur

Le fascia rénal antérieur fusionne avec

le péritoine pariétal dans lequel est inclus

le ligament spléno rénal.

Ligament Spléno Rénal

Ligament

Spléno rénal


Le ligament spléno rénal longe la queue du pancréas

et permet de faire communiquer l’espace para rénal

antérieur (contenant le pancréas) et l’espace péri rénal

Ligament Gastro Splénique

Le ligament gastro splénique est l’extension latérale

gauche des couches péritonéales du grand omentum et

relie la grande courbure gastrique avec le hile splénique.

Voie de communication entre

la queue du pancréas, la rate et l’estomac

Voie de communication Gauche

Schéma parasagittal gauche

• D’après Meyers et al, la cavité abdominale doit être considérée comme un espace continu ponctué du mésentère, des ligaments, des fascias qui peuvent soit contenir les pathologies soit constituer un passage de dissémination. Les vaisseaux sanguins, lymphatiques et le système biliaire peuvent aussi contribuer à la dissémination. Les ligaments et les mésos sont générés par les réflexions péritonéales.

• L’espace sous péritonéal est large et unique, anatomiquement continu entre le péritoine et le rétropéritoine.

Voies de communication Inférieures

vers le pelvis

• Dissémination potentielle des pathologies infectieuses ou néoplasiques entre les annexes du pelvis féminin et le caecum ou le sigmoïde

– Méso sigmoïde directement en continuité avec la face postérieure du colon, du rectum et avec les ligaments ronds (pelvis féminin)

– Ligaments larges (pelvis féminin) : des bords de l’utérus vers les parois latérales du pelvis • A droite: communication entre la base du caecum et la partie inférieure et latérale de la RM,

• A gauche: communication entre les ligaments larges et le méso sigmoïde

• Méso transverse (à l’union des différents espaces sous péritonéaux) en continuité

– Médialement avec la racine du mésentère (communiquant avec la fosse iliaque droite et le pelvis)

– A droite: Ligaments duodéno colique, hépato duodénal

– A gauche: Ligaments spléno rénal et phrénico colique

Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20

• Deuxième Partie: Illustration iconographique

• Les organes abdominaux et pelviens ainsi que leurs ligaments, les replis du péritoine et les mésos forment un réseau d’interconnexion complexe. Ce concept permet d’expliquer la présence de pathologies digestives s’exprimant à distance de leur origine.

• Ces pathologies peuvent être d’origine :

– Infectieuses ou Inflammatoires

• diverticulites duodénales ou coliques

• pancréatites aigües

• abcès du psoas d’origine digestive

• maladies de Crohn

– Néoplasies colique, pancréatique, duodénale

• La connaissance des différentes voies de communication fournit une meilleure compréhension de plusieurs pathologies et de leur présentation en imagerie.

• Objectif de cette revue iconographique:

établir un parallélisme entre ces voies de communication, de dissémination de différents processus infectieux, inflammatoires ou néoplasiques et la pratique clinique courante

Cas 1: F, 54 ans BU+

douleurs en fosse lombaire droite

et brûlures mictionnelles

Infiltration et présence d’air dans l’espace para rénal

antérieur, contenue par le péritoine pariétal postérieur,

par les fascias latéro conal et para rénal antérieur

Inflammation du bassinet et hypotonie pyélo calicielle

avec infiltration péri rénale

Perforation d’une diverticulite duodénale (2e duodénum)

Cas 2: F, 41 ans,

insuffisance rénale modérée

Epaississement et infiltration urétérale gauche avec épaississement du

fascia rénal antérieur gauche

Découverte d’adénopathies gastrique gauche avec infiltration

majeure de la racine du mésentère

Adénocarcinome du cardia révélé par une insuffisance rénale modérée

secondaire à une sténose urétérale par infiltration du fascia rénal antérieur

Cas 3: F, 65 ans,

Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80

Infiltration du fascia latéro conal et

des fascia rénaux antérieur et

postérieur

Uretère gauche engainé et sténosé

au sein du plan interfascia combiné

avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle

et hypoperfusion rénale gauche

Kyste pancréatique rétentionnel

Cas 3: F, 65 ans,

Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80

Nodule de carcinose du fascia rénal

antérieur à proximité de la trifurcation des

fascias

Nodule de carcinose du colon gauche

Kyste pancréatique rétentionnel

Adénocarcinome de la queue du pancréas

révélé par son extension (nodule de

carcinose dans le plan interfascia combiné

(région latéro conale)

Infiltration fascia rénal antérieur

Hypoperfusion rein gauche

Infiltration de proche en proche par un

Processus tissulaire en forme de

Sablier vers le hile rénal à partir de la

queue du pancréas

Adénocarcinome de la queue du pancréas révélée par son extension postérieure et

inféreure (infiltration directe à travers le fascia para rénal antérieur et envahissement

pyélique gauche, extension latéro aortique par le hile rénal) Courtoisy Dr Mugel

Cas 4: H, 77 ans,

Pyélonéphrite G sur obstacle TT par JJ mais

persistance du syndrome inflammatoire

Cas 5: F, 73 ans, Antécédent de cancer colique droit

Pesanteur en fosse lombaire droite

Epaississement des fascias latéroconal et rénal anterieur

Masse tissulaire de la trifurcation des fascias envahissant de façon

extrinsèque la pointe hépatique (segment VI) et la lèvre antérieure du

rein

Diagnostic de récidive évolutive d’un cancer colique droit opéré

Révélé par une Carcinose péritonéale envahissant le rein

Cas 6: F, 45 ans, psoïtis

Collection de la région infra conale avec

Infiltration majeure du fascia latéroconal

Présence de bulles d’air dans la collection

Abcès du muscle psoas droit

Caecum opacifié refoulé vers l’avant

avec épaississement de la

base de l’appendice

Appendicite rétro caecale

Abcédée et perforée dans la

région infra conale droite et

Abcédation secondaire du

muscle psoas droit

Cas 7: H de 37 ans, fièvre et troubles mictionnels

Infiltration péri urétérale avec

rehaussement

de la paroi de l’uretère droit

Epaississement de la région infra conale et

des fascias latéro conal et rénal postérieur

Appendicite rétrocaecale révélée par une

urétérite avec infection urinaire

20 % des appendicites rétrocaecales sont

révélées par des symptômes urinaires

Cas 8: H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit

Abcès du psoas droit avec

Epaississement des fascias

latéroconal et transversalis

en avant du psoas

Présence de bulles d’air sous

le fascia transversalis et mésosigmoide

Diverticulite sigmoidienne

perforée dans le psoas droit avec abcès intra musculaire

Cas 8:H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit

Abcès du psoas révélant et compliquant

une diverticulite sigmoidienne

Communication par un accolement inflammatoire du mésosigmoide

et du fascia transversalis

Après 48h d’antibiothérapie efficace:

Drainage sous contrôle scannographique de la

Collection intra musculaire rétropéritonéale

Rein gauche hypovascularisé et

dilatation pyélo calicielle

Rehaussement des parois urétérales

Obstacle à la trifurcation des fascias

Cas 9: F, 76 ans, pollakiurie

et insuffisance rénale modérée

Urétérite gauche et insuffisance rénale

révélant un engainement tissulaire de

l’uretère dans le plan interfascia combiné

Adénocarcinome gastrique avec

Adénopathies coelio mésentériques et

carcinose envahissant l’uretère

Cas 10: H, 34 ans, fièvre et

Douleurs fosse lombaire droite

Dilatation pyélo urétérale droite

Sténose et inflammation urétérale droite

ILEITE TERMINALE compliquée d’abcès sous

péritonéal et d’abcès du psoas avec

retentissement sur le haut appareil urinaire

révélant le début d’une Maladie de Crohn.

Collections sous péritonéales postérieures et

du psoas à droite, refoulant la vessie à gauche

Epaississement du plan inter fascia combiné

Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit

Caecum

Collections sous péritonéales et du faisceau iliaque du muscle psoas

Infiltration des fascias latéro conal et transversalis

Trajet fistuleux entre le faisceau iliaque du muscle psoas

et une anse grêle épaissie associé à une fistule pariétale antérieure

T2 FS

T1 FS IV+

Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit

Iléite terminale avec fistule vers le muscle psoas iliaque droit,

contenant des collections, révélant une Maladie de Crohn

Fistule vers le muscle psoas iliaque droit,

contenant des collections

Inflammation pariétale de la dernière anse grêle

en fosse iliaque droite

Cas 12 et 13: Deux présentations différentes de la même pathologie

H, 38 ans, douleur fosse lombaire droite sous antibiothérapie

per os depuis 7 j pour angine

F, 62 ans, douleur fosse lombaire droite fébrile

Infiltration collection et air dans l’espace pararénal

postérieur et infra conal entre les fascias

transversalis, latéro conal et rénal postérieur

Infiltration péri urétérale droite responsable

des symptômes urinaires dans la région de

la trifurcation des fascias

Tableau décapité

d’appendicite perforé

dans les espaces rétropéritonéaux

Appendicite rétrocaecale nécrosée

Appendicite rétrocaecale perforée, confinée dans

l’espace infra rénal par le fascia latéro conal droit

Bulle d’air et infiltration de l’area nuda

Caecum

Appendicite rétrocaecale perforée, avec

collection abcédée dans la région

Infra conale, responsable d’un engainement

inflammatoire de l’uretère dans le pelvis

Cas 12 et 13 (suite)

• Devant toute pathologie rétropéritonéale s’assurer de l’intégrité des fascias et des

plans de décompressions pour ne pas méconnaître une pathologie intra péritonéale,

notamment pancréatique, souvent responsable de piège en imagerie.

Conclusion

Eviter l’aveuglement

Regarder devant…

C’est votre tour… Radioanatomie: qu’avez vous retenu?

QCM n°1

Quelle structure est désignée par l’étoile rose

Sur cette coupe de scanner para sagittale droite?

A. Fascia rénal postérieur

B. Fascia rénal antérieur

C. Fascia latéro conal

D. Fascia transversalis

E. Plan inter fascia combiné

QCM n°2

Quelle voie de communication est désignée par la flèche jaune

Sur cette coupe de scanner para sagittale droite?

A. Ligament hépato colique

B. Espace de Morisson

C. Ligament hépato rénal

D. Hiatus de Winslow

E. Area nuda

QCM 3: F, 35 ans, antécédent de maladie de Crohn opérée il y a 15 ans

douleur fosse lombaire gauche fébrile

QCM n°3 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?

Le scanner fait découvrir des collections de la région infra conale et des muscles dorsaux à gauche.

Donner leur origine

A. Sigmoïdite diverticulaire

B. Colite infectieuse chez une patiente immuno déprimée par une corticothérapie au long cours.

C. Poussée de colite dans le cadre d’une reprise évolutive de la maladie

D. Extension au fascia latéro conal

E. Pas d’extension au fascia latéro conal

pathologies digestives à expression rétropéritonéale...

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