Patricio Cancino Erisse

Investigador de Accidentes

Club Aéreo SMSClub Aéreo SMSSafety Management Systems

El Imperativo del Cambio

La aviación contemporánea enfrenta cambios

– técnicos

– económicos

– sociales

incompatibles con nuestros modelos tradicionales de operación y gestión.

Principales Cambios

• Enfoque sistémico• Desarrollo de una cultura

organizacional fuerte orientada a la:• Seguridad• Administración del Error• Eficiencia• Excelencia

• Gestión de Procesos para el logro de objetivos

Cultura de Seguridad del

CLUB

Comité de Seguridad Operacional

Metas

Objetivos

Líneas de acciónEstratégica

Valores

Principios

Visión

Misión PILOTOS

Aeródromo

MantenimientoAeronaves

Operación Aeronaves

CHECK

Cent. Aeronav.

Bencina.

Arribos.

2007

0

5

10

15

20

25

30

2007 HRDS QEPD

Clubes

Comercial

Particulares

TOTAL

A quién

carajo

le importa!

A quién

carajo

le importa!

SUCESOS OCURRIDOS EN TOBALABA 1999 - 2007

3

2 2 2 2

1

0

1

0

3

1

3 3

2 2

0

2 2

0 0 0

2

1

0 0 0 00 0 0 0

1

0 0 0 00

1

2

3

4

ACCIDENTES INCIDENTES HERIDOS MUERTOS

ACCIDENTES 3 2 2 2 2 1 0 1 0

INCIDENTES 3 1 3 3 2 2 0 2 2

HERIDOS 0 0 0 2 1 0 0 0 0

MUERTOS 0 0 0 0 1 0 0 0 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

¿Qué ven?

• Identifica Peligros?• Analiza Consecuencias• Efectúa Mitigación?

• Conoce• Reduce• Elimina

¿CÓMO EL CLUB GESTIONA LA SEGURIDAD?

Peligros - Consecuencias

Dos definiciones• Peligro – Condición, objeto o actividad que

potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.

• Consecuencia – Resultado potencial de un peligro.– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. – La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la

aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.

Entender los peligros

• Hay una tendencia natural en describir los peligros como una de sus consecuencias.– “Incursión de pista” vs. “señalamiento

deficiente de aeródromo”.• Describir los peligros como consecuencias

– oculta la naturaleza de los peligros– interfiere con la identificación de otras

consecuencias importantes.• Los peligros bien identificados

– permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los generan

– permite evaluar magnitud de las consecuencias.

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS

PELIGROSPELIGROS

Gestionar los Riesgos OperacionalesGestionar los Riesgos Operacionales

IDENTIFICARLOS

Mitigación

NIVEL del RIESGONIVEL del RIESGO

SAFETYSAFETY

DECISIÖN

TRES

T R E S

¿AERÓDROMO?

Identificación de los peligros

• A fin de poder identificar los peligros A fin de poder identificar los peligros deben considerarse:deben considerarse:

– Factores de Factores de diseñodiseño,, incluyendo el diseño incluyendo el diseño de equipamiento y de las tareas.de equipamiento y de las tareas.

– Procedimientos y prácticas Procedimientos y prácticas operacionalesoperacionales,, incluyendo su incluyendo su documentación y listas de verificación.documentación y listas de verificación.

– ComunicacionesComunicaciones,, incluyendo medios, incluyendo medios, terminología y lenguaje…terminología y lenguaje…

• … … deben considerarse:deben considerarse:

– Factores organizacionales,Factores organizacionales, tales como las tales como las políticas del CLUB para la selección, políticas del CLUB para la selección, entrenamiento y la asignación de recursos.entrenamiento y la asignación de recursos.

– Factores ambientales de trabajo,Factores ambientales de trabajo, tales tales como el ruido ambiente y las vibraciones, como el ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la disponibilidad temperatura, iluminación y la disponibilidad de ropa y equipo de protección…de ropa y equipo de protección…

Identificación de los peligros

• … … deben considerarse:deben considerarse:

– Factores reglamentarios,Factores reglamentarios, incluyendo la incluyendo la aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, la certificación del equipamiento, personal y la certificación del equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión adecuada.procedimientos, y una supervisión adecuada.

– DefensasDefensas incluyendo factores tales como la incluyendo factores tales como la provisión de sistemas de detección y alarmas, y provisión de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el equipamiento resistente y a hasta dónde el equipamiento resistente y a prueba de errores y fallas. prueba de errores y fallas.

– Performance humana,Performance humana, incluyendo condiciones incluyendo condiciones de salud y limitaciones físicas.de salud y limitaciones físicas.

Identificación de los peligros

RESPONSABILIDADSOCIAL Y CIVIL

FLT LOCAL:

¿PELIGROS?

Cuadro 001 – Identificación de los peligros

Tipo de operación o actividad

PeligroS Consecuencias relacionadas con el peligro

N°

1

2

3

4

5

TRESmitigación

•CHECK DE PREVUELO•CARGUIO AVGAS•GPH•REGLA GRADUADA•MARCADORES•CONSUMO HISTORICO•CHECK REMANENTE•CONSEJOS•ESTADISTICAS•CARTAS•AMENAZAS

EL ERROR

El error es al sistema de aviación lo que la fiebre al organismo humano.El error es un síntoma, no una enfermedad. El error es una advertencia de deficiencias en la arquitectura del sistema.El error es componente una componente normal de la conducta humana.

¿GESTIÓN DE RIESGOS? %

CONCLUSIONES

•PELIGRO•CONSECUENCIA•MITIGACION•GESTION DEL RIESGO•NARO del Club.

•SMS