pdta ictusallegati.usl4.toscana.it/dl/20140228114801057/all12-diss... · 2014-02-28 ·...
TRANSCRIPT
CO 118
ALS-BLS
TRIAGE
PS
NEUROLOGO
RADIOLOGIA
Door to CT read time Door to treatment time
NINDS time targetDoor to doctor
P=0.046
*
p=0.002
Sistemiche
Intrarteriose
TROMBOLISI sistemiche e intrarteriose
Totali
Pazienti Dimessi dal Presidio OspedalieroPazienti Dimessi dal Presidio OspedalieroDistribuzione per U.O. DegenzaDistribuzione per U.O. Degenza
DRG 14 “ Malattie Cerebrovascolari Specificheeccetto Attacco Ischemico Transitorio”
Neurologia e Stroke Unit: 61,5 %
Medicina Gen. 2°: 16,3 %
Geriatria: 17,4 %
Rianimazione: 2,1 %
Medicina Gen. 1°: 2,3 %
2009564 casi
Neurologia 8,6%
Geriatria 14,2%
Altro 20,9%
Medicina generale 16,4%
Stroke Unit 39,9%
2008560 casi
Neurologia e Stroke Unit: 48,5 %
2011
68%
Allegato 1
C4 R ICTUS
ATTIVAZIONE
DEA TRAMITE
C.O. 118
RIENTRO
C4 R ICTUS
INFERMIERE TRIAGE
•Diagnosi clinica di ictus determinante deficit neurologico evidenziabile con la scala di Cincinnati (All.2)
•Esordio dei sintomi noto e definito entro 4.5 ore pz ≤ 80aa
•Esordio dei sintomi noto e definito entro 3 ore pz > 80aa
MEZZO PROPRIO
O BLS
Nel 2002 l’ EMEA approva rt-PA nella terapia dell’ictus ischemico
entro 3 ore 3 ore dall’esordio dei sintomi
The third international stroke trial (IST-3) main results: primary and secondary
outcomes among 3035 patients
The IST3 collaborative group - 156 hospitals in UK, Poland, Italy, Sweden, Norway, Australia, Portugal, Belgium, Austria, Switzerland, Canada, Mexico
23rd May 2012Lisbon
Disclosures: Boehringer Ingelheim donated rt-PA and placebo for the first 300 patients but had no other part in the study.
Available online at www.thelancet.comFrom 12.00 today
Baseline characteristics 1 (n=3035)• 849 (28%) randomised < 3 hours • 1617 (53%) aged > 80 years • 1305 (43%) TACI syndrome• 914 (30%) in AF • 970 (32%) baseline NIHSS > 16• 95% did not meet EU approval for rt-PA• Treatment and control groups balanced on
all key factors
1.Trials 2011, 12:252. http://www.trialsjournal.com/content/12/1/252
Ordinal analysis 6 month OHS
Favourable shift; adjusted common odds ratio 1·27 (95% CI 1·10- 1·47), p=0·001or, the odds of surviving with less disability were 27% greater for patients treated with rt-PA
CODICE ROSSO
TROMBOLISI
Rimane candidato
alla trombolisi venosa
SINO
Torna in DEAEventuale cons NCH se emorragia cerebrale
Event Trombolisi arteriosa Careggi( All. 6 e 10 )
Ricovero ordinario SU/Neurologia/Geriatria/Medicina
Invia in stroke unit direttamente dalla TC
(< 45 minuti dall'arrivo in DEA)
LIICONGRESSONAZIONALE
SNO
Il trattamento endovascolare dell’ictus tra integrazione interdisciplinare e
percorso diagnostico – terapeutico -assistenziale
A.E. Scotto di Luzio, A. Caruso, R. Campostrini, M. Falcini; C. Giorgi,F. Massaro, E. Torre, E. Grassi, M.G. Cagliarelli, P. Piersanti,
M. Briccoli Bati, E. Rosati, M. Fabbri, P. Palumbo
Unità Operativa Neurologia, Stroke Unit, Ospedale “M isericordia e Dolce” ASL 4 di Prato
RISULTATI RISULTATI -- TEMPITEMPI
TOTALE (media 249 min) T:-42’
262min
220 min
min
Circolo posteriore T:-24’min 291 min
267 min min
Circolo anteriore T:-49’
236 min 187 min
DallDall ’’esordio dellesordio dell ’’ ictus ictus allall ’’uscita dal PS di Pratouscita dal PS di Prato
min
143min
123 min
RISULTATI RISULTATI -- TEMPITEMPI
Trombolisi venose
*
Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read Door to TC read media 46min
40 min
60 minAngio TC
66%Angio TC16%
Dalla lettura della TC Dalla lettura della TC allall ’’uscita dal PS di Pratouscita dal PS di Prato
Neurologo Prato seleziona pz per IAT
M. Stroke Team (FI)
NR intervent. (FI)
M. Stroke Unit (FI)
11 44
33
22
TEMPO DI ATTESA CIRCA 2 ORE.
MEDICO DI REPARTO ATTIVA CONSULENZZA NEUROLOGICA URGENTE
VALUTAZIONE NEUROLOGICA ENTRO 10MIN DALLA CHIAMATA
EVENTUALE ALLERTA RIANIMATORE PER ALTERAZIONE DEI PARAMETRI VITALI
All. 4
Tab. 3
All. 5
RIMANE CANDIDATO ALLA TROMBOLISI
SINO
Eventuale cons NCH se emorragia cerebraleEvent Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 )Trasferimento SU/Neurologia/Geriatria/Medicina
Invio in Stroke Unit direttamente dalla TC
ACCOMPAGNA IL PAZIENTE ALLA TC
ELEGIBILE ALLA TROMBOLISI
SINO
IL MEDICO DI REPARTORICHIEDE
TC CRANIO URGENTE
RIVALUTAZIONE NEUROLOGICA DEGLI ESAMI
E IMPOSTAZIONE TERAPIA
IL NEUROLOGO RICHIEDE TC CRANIO URGENTE
DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA
DIAGNOSTICA RADIOLOGICA
DIAGNOSTICA NEUROSONOLOGICA
FISIOTERAPISTA
NEUROLOGO INFERMIERE
LOGOPEDISTA TEAM NUTRIZIONIST
A
RIANIMATORE
Fisioterapista Fisiatra
Logopedista
Medico di base
FamiliariMedicina d’iniziativa ADI
Nutrizionista
Centri Riabilitativi
• Multiprofessionalitàdell’equipe
• Approccio integrato medico e
riabilitativo
• Formazione continua del personale
• Educazione dei pazienti e dei
familiari
• Complicanze terapia
trombolitica• Ipertensione endocranica• Crisi convulsive• Aritmie • Stato febbrile• Effetti avversi terapia
– Antiipertensiva – Antiaggregante/ anticoagulante
– Anticonvulsivante– Antiaritmia
• Ritenzione urinaria acuta
CASO CLINICO …
Uomo 55aa Iperteso, non diabetico
In PS Nihss 6/7Compromissione della
comunicazione
Antiipertensivo OS a rilascio graduale
IN STROKE• Nihss 0• Elevati valori pressori
• Nihss 7/8
• Range temporale per tPA
• Elevati valori pressori
Anti-ipertensivo EVa effetto rapido
Inizio tPA
Problema Collaborativo:Problema Collaborativo:
Effetto avverso alla terapia
Anti- trombolitica
Effetto avverso alla
terapia
anti-ipertensiva
Peggioramento del
deficit
neurologico
Lavoro per compitiLavoro per compitiAssistenza infermieristicaAssistenza infermieristica
CASO CLINICO n°2
Uomo 67aa
Iperteso, diabete mellito II2008 episodi saltuari di tachicardia
Magg 2012• Nihss 4 Tp antiaggregante
Giugno 2012• Nihss 19 Tp locoregionale
Compromissione mobilitàcorrelato a riduzione della forza secondario a paralisi
parziale
In S.U.In S.U.NIHSS 5/6NIHSS 5/6
Emiparesi fbc sx
FA a elevata frequenza
Rischio complicanze
tp anti-aritmicaInizio tp con TAO
Rischio complicanze
tp anticoagulante Infarcimento
emorragico
Tp Anti-aritmica
Nihss 14Nihss 14
• Compromissione mobilità correlato a
riduzione della forza secondario a
paralisi parziale
• Compromissione della comunicazione correlata a ischemia del lobo frontale temporale
• Eminegligenza • Compromissione deglutizione• Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata a disfagia
IN REPARTO
ALTERAZIONE ALTERAZIONE MODELLI MODELLI
FUNZIONALIFUNZIONALI
Continuitàassistenziale
Alla Dimissione
Educazioneterapeutica
Continuità di cure
Ancora diagnosi
• Deficit cura di sé
• Inefficace autogestione della salute
• Disturbo del concetto di sé
- VALUTAZIONE DEL DEFICIT- ANAMNESI SOCIALE
FAMIGLIA
NO
DEFICIT MOTO-SENSIBILITÀ-
COORINAZIONE
SETTINGFAMILIAREADEGUATO
DISFAGIAGRAVE(NET)
SPASTICITÀ
ESITI NEUROLOGICI STABILIZZATI
NONOSI
Uomo 80aa
Ex fumatoreIperteso in terapia medicaFA in terapia con ASA
Caso clinico
Mentre era in cantina è caduto urtando l’orecchio sinistro contro la spalliera di una sedia, la moglie subito accorsa lo ha trovato vigile, parlava male, sembrava confuso, non riusciva ad alzarsi.
Arrivo in PS h 11.35 con BLS in codice rosso
ELEMENTI ANAMNESTICI DA APPROFONDIRE
�------------------------------------------------------------------------------------�------------------------------------------------------------------------------------�------------------------------------------------------------------------------------�------------------------------------------------------------------------------------�------------------------------------------------------------------------------------
EONVigile, collaborante, dice il suo nome, non riesce a dire il cognome, riferisce l’anno di nascita, non è in grado di dire quanti anni ha, esegue un ordine semplice, presenta un deficit lieve di forza agli arti di destra.
Ferita lacera retroauricolare sinistra
TC CRANIO/FACCIALEDiffusa ipodensità della sostanza bianca sottocorticale, lacuna ischemica talamica destra. Non lesioni traumatiche
Esami richiesti�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------
DIAGNOSI e TERAPIA�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------�--------------------------------------