PEDIATRÍA Grado. Tema 26

HIPOTIROIDISMO: Etiología, clínica y tratamiento. Detección precoz del

hipotiroidismo congénito

Prof Ignacio Obando Santaella

UNIDAD DOCENTE DE PEDIATRÍA

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO

Desarrollo fetal Glándula Tiroidea

Acción de la Glándula Tiroidea

Captación del yodo Unión con tirosina

Síntesis de hormonas tiroideas

Almacenamiento

Liberación

Biosíntesis de Hormonas Tiroideas

Captación de yoduro Oxidación por acción de peroxidasas

Yodación de la tiroglobulina: M.I.T. y D.I.T.

Liberación de hormonas T3 y T4 (proteasas y peptidasas)

Circulación unidas a proteínas (mínimo libre)

Acción periférica

Función de la Hormona Tiroidea Regula el metabolismo en general y termogénesis

Incrementan el consumo de O2

Estimulan la síntesis proteica Influencian el crecimiento y la diferenciación celular

Las hormonas tiroideas son esenciales en la vida fetal y durante el periodo postnatal (primeros 2 años) para el desarrollo del SNC, crecimiento y maduración esquelética

Figure 1 (A) The ontogeny of fetal thyroid function and expression of thyroid hormone

receptors and deiodinase enzymes during gestation and early years postnatal are

demonstrated.

Patel J et al. J Endocrinol 2011;209:1-8

© 2011 Society for Endocrinology

Regulación de la Función Tiroidea

Concepto Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es la condición resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, bien por una producción deficiente o bien por resistencia a su acción en los tejidos diana, alteración de su transporte o de su metabolismo. Puede ser congénito o adquirido

Clasificación Hipotiroidismo según Localización

Primario o tiroideo (déficit hormonas tiroideas)

Central o hipotálamo-hipofisario

hipotiroidismo secundario: origen hipofisario (déficit TSH)

hipotiroidismo terciario: hipotalámico (déficit TRH)

Periférico: síndrome de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas (déficit órgano diana)

A su vez el hipotiroidismo puede ser: o Congénito o adquirido o Permanente o transitorio

Clasificación Hipotiroidismo I

Clasificación Hipotiroidismo II

Clasificación Hipotiroidismo III

Hipotiroidismo Congénito. Relevancia

Las hormonas tiroideas son fundamentales en la vida fetal y extrauterina

Desarrollo cerebral Termogénesis R.N. Maduración pulmonar Crecimiento somático

Los niños hipotiroideos nacen con poca o ninguna sintomatología.

El retraso en el diagnóstico causa daños en SNC cuya severidad se relaciona con la duración del déficit.

Hipotiroidismo Congénito. Generalidades

Frecuencia 1/3000-3500 RN. 90% permanentes

Mayoría de casos esporádicos causados por disgenesia glandular

Pueden ocasionalmente ser familiares asociados a trastornos biogénesis hormonal y pueden estar asociados a bocio

Mayoría de casos deficiencia severa con desarrollo de síntomas en primeras semanas de vida. Casos con menor grado deficiencia, retraso de meses en presentación

Disgenesia Tiroidea (DT)

Causa 85% casos de hipotiroidismo congénito

Más prevalentes en sexo femenino

Esporádicos en 98% casos (7.9% niños con DT pueden tener familiar primer grado afecto)

Se dividen en: agenesia, hipoplasia y ectopia

Etiopatogenia multifactorial, en mayoría de casos origen desconocido: factores genéticos, ambientales (aportes de yodo) e inmunitarios (enf. tiroidea autoinmune materna)

Disgenesia Tiroidea de Base Genética. Trastornos Asociados

Hipotiroidismo Congénito Central

Más frecuente en contexto de panhipopituitarismo: esporádico o asociado a defectos geneticos en factores de transcripción de embriogénesis (HESX1, LHX3, PIT1, PROP1). Defectos línea media comunes

Defectos raros aislados incluyen:

Deficiencia aislada de TSH (AR) por mutaciones en el gen de la subunidad β de la TSH

Resistencia a TRH por mutaciones en el gen de su receptor

Hipotiroidismo Congénito. Periférico

Síndrome Allan-Herndon-Dudley: ligado al sexo con HT y anomalías neurológicas incluyendo cuadriplejia. Mutaciones gen MCT8 (transportador intracelular T3 ). T3 con T4 y TSH normales

Resistencia periferica a HT debida en 90% casos a mutaciones en gen del receptor β de HT. Herencia AD.

Clínica desde eutiroideos (más común) a grado variable hipotiroidismo. T3 , T4 y , T4 L generalmente elevados pero sin supresión de TSH (a diferencia de enfermedad de Graves). No se detecta en cribado neonatal

Hipotiroidismo Congénito. Transitorio

Representa 10% de hipotiroidismo congénito. Se normalizan

en un tiempo variable

Causas:

Yatrogénico : exposición materna o neonatal a fármacos antitiroideos o productos yodados

Deficiencia de yodo

Inmunitario: paso transplacentario de anticuerpos maternos como son los anticuerpos antitiroideos clásicos (antitiroglobulina y antimicrosomales) y los anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH (TBII oTRab)

Mutaciones del gen DUOX2/THOX2

Función Tiroidea en Pretérminos

Hormonas tiroideas más bajas en prematuros

Correlación con peso y edad gestacional

Corrección espontánea

Tratamiento en discusión

Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de su intensidad

Hipotiroidismo congénito tiene poca

expresividad clínica en el periodo neonatal

Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito no son específicos y pueden estar presentes en algunos niños normales

Clínica Hipotiroidismo Congénito

Signos y Síntomas en Hipotiroidismo Congénito

Facies en HC

cuando esta

presente: tosca,

con párpados y labios tumefactos

Prevalencia de Síntomas de Hipotiroidismo al Diagnóstico en

Hipotiroidismo Congénito T4 inicial ≤ 30 nmol/L

% T4 inicial > 30 nmol/L

%

Ictericia prolongada 59 33

Trastornos alimentación 35 16

Letargia 34 14

Hernia umbilical 32 18

Macroglosia 25 12

Estreñimiento 18 10

Piel fria o moteada 18 10

Hipotermia 3 3

No síntomas 16 33

Indice Clínico de Letarte en el Diagnóstico de Hipotiroidismo

Signo o síntoma Puntuación

Hipotonia 1

Trastornos alimentación 1

Letargia 1

Hernia umbilical 1

Macroglosia 1

Estreñimiento 1

Piel moteada 1

Fontanela posterior > 5 mm2 1.5

Piel seca 1.5

Facies típica 3

Puntuación > 4 sugestiva de hipotiroidismo

> 90% de niños normales puntuación < 2

Scores Clínicos Diagnóstico Hipotiroidismo Congénito

Deladoey J et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2422

Sensibilidad del 99% a las 3 semanas de vida para diagnóstico de hipotiroidismo congénito

Se hacen evidentes el retraso del crecimiento y maduración y las alteraciones psíquicas (retardo madurativo) y neurológicas (paraparesia espástica, hipo o hipertonía, hiperreflexia temblor , incoordinación…)

Exploración con signos clásicos descritos en HC. Bocio en trastornos dishormonogénesis. Puede aparecer bradicardia , voz ronca. Mayor prevalencia de malformaciones cardíacas

Clínica Hipotiroidismo en Lactantes y Niños Mayores

El diagnóstico de hipotiroidismo congénito se basa en el estudio de laboratorio, en las imágenes ecográficas, radioisotópicas y radiológicas

Los exámenes complementarios van encaminados a conseguir dos objetivos:

Establecer el diagnóstico de hipotiroidismo

Identificar la etiología

Pruebas Diagnósticas en Hipotiroidismo Congénito

Niveles de T4 libre y TSH:

– T4 libre habitualmente. Puede ser normal en periodo neonatal algunos casos de ectopias o defectos parciales hormonogénesis

– TSH. En casos de ligeras elevaciones puede ser útil test TRH (respuesta > 35 μU/ml con reserva tiroidea disminuida)

Determinación niveles séricos de tiroglobulina. Marcador presencia o ausencia de glándula tiroidea

Indetectable en verdaderas agenesias. Variable en otros defectos

Anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) y bloqueantes receptor TSH (TBII o TRab) en hipotiroidismos

transitorios por esta causa.

Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito

Gammagrafía tiroidea con I123 o Tc99 se utiliza para diagnosticar la existencia o no de glándula tiroidea, así como su tamaño y forma, localizar las ectopias y apreciar la estructura

Ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y características de la glándula del tiroides

Pruebas De Imagen en Diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito

Tratamiento Hipotiroidismo Congénito

L-tiroxina sódica:

Dosis inicial terapeútica, aquella que permite normalizar y elevar el nivel de T4 (total y libre) lo más rapidámente posible (1-2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel de TSH a 10 µU/ml en el primer mes. 10-15 µg/kg/día

Dosis mantenimiento se ajustan e individualizan en cada paciente según edad y gravedad del hipotiroidismo. Orientativo:

1-2 meses: 7-10 µg/kg/día; 3-5 meses: 4-7 µg/kg/día 6 meses-2 años: 4-6 µg/kg/día; 3-10 años: 3-4 µg/kg/día l

Programa Cribado Neonatal Hipotiroidismo Congénito

Cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad en fase presintomática

Reducir riesgo de daño permanente o de complicaciones de la enfermedad Evitar procesos diagnósticos prolongados, intentos terapéuticos y frecuentes ingresos que a veces caracterizan la historia temprana de estos procesos en la población infantil antes del diagnóstico

1978: Prueba del talón en Andalucia para cribado de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. 2010 cribado ampliado con introducción de tandem masa (amplio nº metabolopatías). 2011 incorporación diagnóstico fibrosis quística

Logística Cribado Neonatal Muestra sangre talón extraida entre 3º-5º día

de vida en RN (preferentemente tercer día) Necesidad de 2ª muestra (de manera

rutinaria): A las dos semanas de vida:

o RN peso ≤ 2500 g.

o EG < 37 semanas

oNeonatos partos múltiples

o Neonatos con S Down

o RN madres con patología tiroidea

Nueva muestra al alta hospitalaria o Gran prematuro (< 31 semanas)

o Muy bajo peso ( < 1500 g.)

Logística Cribado Neonatal II

Necesidad de 2ª muestra (a petición del laboratorio de referencia):

Muestra inadecuada Resultados dudosos o fuera de los intervalos

de referencia establecidos

Extracción Muestra en Cribado Neonatal

Cribado neonatal de Hipotiroidismo Congénito

Dosificación TSH y/o T4:

En sangre de cordón o en primeros días

En España, TSH.

Si es patológica, requiere confirmación analítica:

o TSH elevada con T4 descendida.

o TSH elevada con T4 normal.

La TSH es más sensible que la T4 como dato aislado.

Limitaciones Cribado Neonatal Basado en TSH

No detecta: Casos con elevaciones tardías TSH

Hipotiroidismo Central

Hipotiroxinemia

Reevaluación Diagnóstica Hipotiroidismo Congénito

A los 3 años en todos los casos excepto en las ectopias y en agenesias con niveles indetectables de tiroglobulina. Se suspende el tratamiento hormonal 4 semanas y se procede a estudio completo bioquímico y de imagen para establecer el diagnostico de hipotiroidismo permanente en su caso y su etiología.

Algoritmo Diagnóstico Hipotiroidismo Sospechado Clinicamente

Algoritmo Diagnóstico Trastornos Dishormonogénesis