Pedoman Pengelolaan Awal Pada Pasien Dengan Stroke Iskemik Akut

Sebuah Pedoman Bagi Profesi Kesehatan Dari American Heart Association / American

Stroke AssociationThe American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an

educational tool for neurologists.

Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons

Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Chair; Jeffrey L. Saver, MD, FAHA, Vice Chair; Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA; Askiel Bruno, MD, MS; J.J. (Buddy)

Connors, MD;Bart M. Demaerschalk, MD, MSc; Pooja Khatri, MD, MSc, FAHA;Paul W. McMullan, Jr, MD, FAHA; Adnan I. Qureshi, MD, FAHA;Kenneth Rosenfield, MD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA;Debbie R.

Summers, RN, MSN, FAHA; David Z. Wang, DO, FAHA;Max Wintermark, MD; Howard Yonas, MD; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular

Disease,and Council on Clinical Cardiology

Latar Belakang dan Tujuan-Para penulis menyajikan gambaran tentang bukti dan manajemen yang direkomendasikan dalam evaluasi dan pengobatan pada penderita stroke iskemik akut. Penelitian ini dikhususkan dalam perawatan pra-rumah sakit, dokter, tim profesional kesehatan, dan administrator rumah sakit yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien stroke iskemik akut dalam 48 jam pertama dari onset awal stroke. Pedoman ini menggantikan pedoman sebelumnya yaitu 2007 dan 2009.

Metode-Anggota komite penulisan dipilih oleh American Heart Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee, yang mewakili berbagai bidang keahlian medis. Konsensus ini dibentuk atas dasar kebijakan yang telah ditetapkan oleh American Heart Association Stroke Council’s Statement Oversight Committee. Tim penyusun berasal dari berbagai bidang ilmu yang kompeten dan menelaah literatur stroke dengan penekanan pada publikasi pedoman sebelumnya, serta menyusun rekomendasi berdasarkan algoritma American Heart Association Stroke Council’s Statement Oversight Committee

Hasil-Tujuan dari pedoman ini adalah untuk membatasi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan stroke. Pedoman mendukung konsep menyeluruh dari sistem stroke perawatan dan aspek detail dari perawatan stroke berdasarkan pengakuan pasien, pelayanan medis darurat transportasi, dan triase, melalui jam awal di instalasi kegawatdaruratan dan Unit stroke. Pedoman ini membahas evaluasi dini stroke dan perawatan medis umum, serta stroke iskemik, intervensi tertentu seperti strategi reperfusi, dan optimasi fisiologis umum untuk resusitasi otak.

Kesimpulan- Pedoman ini didasarkan pada data yang terbatas hingga, dibutuhkan

penelitian tambahan pada pengobatan akut stroke iskemik(Stroke. 2013, 44:. XXX-XXX).

Kata Kunci: Laporan AHA Scientific ■ infark serebral akut ■ pelayanan medis darurat ■ ■ reperfusi Stroke ■ aktivator jaringan plasminogen

Meskipun terjadi peningkatan angka penderita stroke secara global, namun selalu ada kemajuan dalam penanganan. Pada tahun 2008, stroke menjadi penyebab ketiga utama kematian di Amerika Serikat, hingga turun menjadi peringkat ke 4. Pada bagian, ini dapat menjelaskan hasil dari keputusan yang dibuat oleh American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA ) lebih dari satu dekade yang lalu untuk mengurangi stroke, penyakit jantung koroner, dan risiko kardiovaskular sebesar 25% pada tahun 2010 (tujuan pada awal tahun 2009). Kemajuan ini bersifat multifaktorial termasuk upaya peningkatan pencegahan dan perawatan perbaikan dalam jam pertama stroke akut. Untuk melanjutkan pedoman ini, para tim medis harus selalu berkomitmen dalam meningkatkan perawatan stroke secara keseluruhan. Dokumen ini membahas kesempatan dalam perawatan stroke yang optimal pada fase akut. Tim yang menjadi fokus profesional kesehatan yang terlibat dalam fase darurat antara lain, evaluasi, transportasi, dan manajemen pasien dengan stroke iskemik akut. Dalam hal ini dibahas mengenai perawatan pra-rumah sakit , penanganan di instalasi gawat darurat, anggota tim unit stroke, perawat rawat inap, dokter, administrator rumah sakit, dan tenaga kesehatan tambahan. Pedoman ini menyangkut tata cara diagnosis akut, stabilisasi, dan perawatan medis dan bedah akut stroke iskemik akut, manajemen rawat inap, pencegahan sekunder, dan manajemen komplikasi. Selama beberapa tahun terakhir AHA / ASA telah mempublikasikan berbagai pedoman baru, pernyataan kebijakan, dan rekomendasi tentang strategi implementasi untuk pelayanan medis darurat (EMS) dalam sistem perawatan stroke, pencitraan pada stroke iskemik akut, manajemen stroke pada bayi dan anak, perawatan dan interdisipliner perawatan pada stroke, pencegahan primer akut stroke iskemik, sistem perawatan stroke, dan pengelolaan transient ischemic attack (TIA) yang berhubungan dengan stroke iskemik akut. Dewan AHA / ASA menugaskan penulis berkumpul, mewakili bidang kardiologi, pengobatan darurat, bedah saraf, keperawatan, radiologi, rehabilitasi, perawatan neurocritical, endovascular bedah saraf radiologi, dan neurologi pembuluh darah, untuk benar-benar merevisi dan memperbarui pedoman pengelolaan iskemik akut stroke. Dalam penulisan panduan ini, diterapkan aturan bukti dan perumusan kekuatan rekomendasi yang digunakan oleh penulis lain dari AHA / ASA. Data dikumpulkan melalui review sistematis dari literatur. Dalam beberapa kasus, bukti pendukung berdasarkan penelitian uji klinis tidak tersedia untuk intervensi tertentu, tetapi panel telah membuat rekomendasi tertentu atas dasar penalaran patofisiologi dan pengalaman para ahli.

Publikasi ini berfungsi sebagai panduan yang komprehensif saat ini pada manajemen pasien dengan akut stroke yang iskemik. Publikasi ini menggantikan pedoman sebelumnya dan nasihat praktek diterbitkan oleh AHA / ASA relevan dengan iskemik akut stroke. Pembaca juga didorong untuk membaca komplementer AHA / ASA artikel, termasuk pernyataan pada pengembangan sistem stroke perawatan, integrasi EMS dalam sistem stroke, telemedicine, dan neuroimaging pada stroke akut, yang mengandung diskusi yang lebih rinci tentang manajemen aspek several stroke akut.

Dokumen ini menggunakan kerangka kerja berdasarkan sistem stroke AHA yang telah dipublikasi oleh Schwamm et AL untuk memberikan kerangka bagaimana mengembangkan perawatan stroke dalam jaringan regional serta fasilitas kesehatan yang memberikan berbagai kemampuan perawatan stroke. Demikian pula, untuk pasien individu, dokumen ini mengacu pada keberhasilan pengurangan rantai penyakit jantung dan stroke pada tahun 2010. Dalam hal ini yang menjadi fokus penyelesaian antara lain, proses pemindahan pasien dari tekanan ritmik stroke berdasarkan pengakuan, transportasi, triase, diagnosis awal dan pengobatan, serta disposisi akhir rumah sakit. Dalam daerah dan lembaga-lembaga, komposisi yang tepat dari sistem dan rantai mungkin berbeda, tetapi prinsip-prinsip tetap konstan: persiapan, integrasi, dan penekanan pada ketepatan waktu.

Manajemen Stroke Pre-Hospital

Peranan penting EMSS (Emergency medical services system) dalam mengoptimalkan perawatan stroke mengacu pada ruang lingkup perawatan stroke pra-rumah sakit, termasuk panggilan darurat, aktivasi dan pengiriman, penanganan medis darurat, triase dan stabilisasi. Pernyataan kebijakan menguraikan parameter tertentu yang mengukur kualitas suatu EMSS, termasuk yang berikut:• Pasien stroke yang dikirim pada tingkat tertinggi perawatan yang tersedia dalam waktu sesingkat mungkin. Waktu antara penerimaan panggilan dan pengiriman tim respon <90 detik. Waktu respon EMSS adalah <8 menit (waktu berlalu sejak diterimanya panggilan

dan pengiriman kedatangan di tempat kejadian ambulans dilengkapi dengan baik dan staf).

Waktu Pengiriman adalah <1 menit. Waktu Pemilih (daripanggilan diterima ke unit perjalanan) adalah <1 menit. Waktu di TKP adalah <15 menit. Waktu perjalanan setara dengan trauma atau infark miokard akut.

Penilaian dan Manajemen EMS

Tujuan utama dari EMS penilaian dan manajemennya adalah evaluasi cepat, stabilisasi awal, evaluasi neurologis, dan transportasi yang cepat dan triase ke rumah sakit. Personil EMS harus menilai dan mengelola jalan napas pasien, (Airway, Breathing, Circulation). Kebanyakan pasien dengan stroke iskemik akut tidak memerlukan manajemen darurat saluran napas atau intervensi akut pernapasan serta sirkulasi.

Pada pasien stroke yang hipotensi (Sistolik <120 mmHg) dianjurkan untuk mengatur posisi kepala datar dan pemberian cairan saline isotonik untuk meningkatkan perfusi otak. Sebaliknya, pada pasien yang hipertensi (tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg) penurunan tekanan darah tidak terbukti berpengaruh, pasien dengan hipertensi emergency (sistolik tekanan darah ≥ 220 mm Hg) dianjurkan untuk konsultasi dalam melakukan penurunan tekanan darah. Kondisi hipoglikemia sering ditemukan pada pasien dengan gejala stroke dengan demikian, pengujian glukosa pra-rumah sakit sangat penting. Jika seorang pasien ditemukan memiliki kadar glukosa darah <60 mg / dL, maka pemberian intravena glukosa dapat mengatasi defisit neurologis.

Untuk pasien non-hipoglikemik cairan dekstrosa yang berlebihan memiliki potensi untuk memperparah cedera otak. Pemeriksaan Laboratorium darah juga diperlukan untuk memberikan intervensi sedini mungkin. Setelah penilaian pasien awal dan stabilisasi selesai, personil EMS melakukan alloanamnesa terhadap waktu onset gejala kapan terakhir pasien dalam keadaan normal, riwayat yang menyerupai stroke, seperti riwayat kejang atau hipoglikemia, diabetes melitus, hipertensi, dan atrial fibrilasi untuk menilai kemungkinan bahwa pasien gejala-gejala yang disebabkan oleh stroke. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa notifikasi prehos-pital menyebabkan penurunan yang signifikan dalam beberapa benchmark waktu stroke, termasuk waktu dari kedatangan penilaian dokter, kinerja CT, dan CT interpretasi, dan dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi administrasi rtPA intravena.

Perawatan Pendukung Umum dan Pengobatan Komplikasi Akut

Stroke merupakan kegagalan oksigenasi jaringan otak dan pasokan energi. Dengan demikian hipoksemia sistemik dan hipotensi harus dihindari dan, jika ada harus dikoreksi untuk membatasi kerusakan lebih lanjut tingkat seluler. Penilaian awal jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi terjadi pada fase pra-rumah sakit dan pada saat awal kedatangan di UGD. Penilaian ulang konstan dari jalan nafas, pernapasan, dan sirkulasi diperlukan untuk mengidentifikasi desaturasi oksigen, gangguan pernapasan, dan hipotensi.

1. Pemantauan jantung dianjurkan untuk fibrilasi atrium dan aritmia yang akan memerlukan intervensi jantung darurat. Pemantauan jantung harus dilakukan untuk setidaknya 24 jam pertama

2. Pasien yang memiliki tekanan darah tinggi dan sebaliknya memenuhi syarat untuk pengobatan dengan rtPA intravena harus memiliki tekanan darah <185 mmHg dan tekanan darah diastolik <110 mmHg sebelum terapi fibrinolitik dimulai. Jika diberikan obat untuk menurunkan tekanan darah, dokter harus yakin bahwa tekanan darah stabil pada tingkat yang lebih rendah sebelum memulai pengobatan dengan rtPA intravena dan dipertahankan di bawah 180/105 mmHg untuk setidaknya 24 jam pertama setelah intravena rtPA.

3. Dukungan Airway dan bantuan ventilasi diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan stroke akut yang mengalami penurunan kesadaran atau yang memiliki disfungsi bulbar yang menyebabkan gangguan jalan napas Oksigen tambahan harus disediakan untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%.

4. Sumber hipertermia (suhu> 38 ° C) harus diidentifikasi dan diobati, dan diberikan antipiretik harus diberikan pada suhu yang lebih rendah pada pasien dengan stroke

5. Pada pasien dengan tekanan darah tinggi yang tidak menerima fibrinolisis, dilakukan penurunan tekanan darah sebesar 15% selama 24 jam pertama setelah onset stroke. Tingkat tekanan darah yang akan mandat pengobatan tersebut tidak diketahui, tetapi ada konsensus bahwa obat harus dipotong kecuali tekanan darah sistolik> 220 mm Hg atau tekanan darah diastolik> 120 mm Hg

6. Hipovolemia harus diperbaiki dengan normal saline intravena, dan aritmia jantung yang mungkin mengurangi cardiac output harus diperbaiki .

7. Hipoglikemia (glukosa darah <60 mg / dL) harus dilakukan penanganan untuk mencapai normo-glikemia.

8. Persisten hiperglikemia selama 24 jam pertama setelah stroke dikaitkan dengan hasil buruk daripada normoglikemia, dan dengan demikian, adalah wajar untuk mengobati hiperglikemia untuk mencapai kadar glukosa darah dalam kisaran 140-180 mg / dL dan untuk memonitor untuk mencegah hipoglikemia pada pasien dengan stroke iskemik akut.

9. Banyak pasien memiliki penurunan spontan dalam tekanan darah selama 24 jam pertama setelah onset stroke. Sampai data yang lebih pasti tersedia, manfaat pengobatan hipertensi dalam pengaturan stroke iskemik akut tidak terbukti.

10. Oksigen tambahan tidak dianjurkan pada pasien non hipoksia dengan stroke iskemik akut.

Fibrinolisis intravenaIntravenous rtPA

Terapi fibrinolitik intravena untuk stroke akut dilakukan dalam waktu 3 jam onset gejala dengan dosis rtPA intravena (0,9 mg / kg IV, maksimal 90 mg) titik akhir primer adalah perbaikan neurologis pada 24 jam, seperti yang ditunjukkan oleh pemulihan lengkap neurologikal atau perbaikan 4 titik pada NIHSS. Dalam sidang kedua (Bagian II), titik akhir primer adalah global OR untuk hasil yang menguntungkan, yang didefinisikan sebagai lengkap atau hampir lengkap pemulihan neurologis 3 bulan setelah stroke.

AntikoagulanPenggunaan antikoagulan ditujukan untuk menghentikan perburukan neurologis,

mencegah embolisasi berulang awal, dan meningkatkan hasil neurologis. Saat ini data yang tersedia menunjukkan penurunan secara statistik angka kematian namun hasil yang tidak menguntungkan dengan pemberian aspirin dalam waktu 48 jam setelah stroke. Efek utama dari aspirin menyebabkan penurunan stroke berulang. Data mengenai kegunaan agen antiplatelet lainnya, termasuk clopidogrel atau kombinasi dengan aspirin, untuk pengobatan stroke iskemik akut tidak terbukti. Selain itu, data tentang keamanan agen antiplatelet jika diberikan dalam waktu 24 jam dari fibrinolisis intravena kurang.

1. Oral aspirin (dosis awal adalah 325 mg) dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah onset stroke, direkomendasikan untuk pengobatan sebagian besar pasien 2. Kegunaan clopidogrel untuk pengobatan stroke iskemik akut tidak terbukti.3. Kemanjuran tirofiban intravena dan eptifibatide tidak terbukti, dan agen ini harus digunakan hanya dalam pengaturan uji klinis4. Aspirin tidak direkomendasikan sebagai pengganti intervensi akut lainnya untuk pengobatan stroke, termasuk intravena rtPA.5. Pemberian agen lain antiplatelet secara intravena yang menghambat glikoprotein tidak dianjurkan.6. Pemberian aspirin (atau agen antiplatelet lainnya) sebagai terapi tambahan dalam waktu 24 jam setelah fibrinolisis intravena tidak dianjurkan.

Hypervolemia dan Hemodilusi untuk Pengobatan Stroke Iskemik Akut

Peningkatan viskositas darah diamati pada periode akut stroke iskemik karena deplesi volume, leukosit acti-elevasi, agregasi sel darah merah, kadar fibrinogen tinggi, dan mengurangi pembentukan sel darah merah. hematokrit yang lebih tinggi dikaitkan dengan penurunan reperfusi, infark yang lebih besar ukuran, dan kematian lebih tinggi di antara pasien setelah stroke iskemik.

NeuroprotektorNeuroprotektor mengacu pada konsep penerapan terapi yang secara langsung

mempengaruhi jaringan otak untuk menyelamatkan atau menunda infark dari penumbra iskemik yang masih layak, daripada reperfusi jaringan yang telah mati. Karena banyak terapi saraf potensial cenderung aman dan berpotensi manjur dalam stroke hemoragik serta stroke iskemik, terapi saraf yang ideal akan dimulai sedini mungkin dalam proses terapi, termasuk dalam pengaturan pra-rumah sakit, dan dilanjutkan tindakan lain, seperti pencitraan otak, revaskularisasi oleh fibrinolitik atau endovascular revaskularisasi.

Agen farmakologisAgen farmakologis yang membatasi efek seluler iskemia akut atau reperfusi

dapat membatasi cedera neurologis setelah stroke. Strategi terapi potensial termasuk membatasi efek dari asam amino , glutamat, fluks trans-membran kalsium, aktivasi intraseluler proteases, apoptosis, kerusakan akibat radikal bebas, respon inflamasi, dan perbaikan membran. Lebih dari 1000 laporan yang diterbitkan berbagai perawatan saraf eksperimental untuk ADA stroke akut, yang berpuncak pada lebih dari 100 klinis trials. Terapi saraf yang sedang diuji meliputi interferon-β, adenosin agonis reseptor A1, dan inhibitor sintase oksida nitrat. Diharapkan bahwa studi yang sedang berlangsung agen saraf, berpotensi diuji sendiri atau dalam kombinasi dengan langkah-langkah untuk memulihkan perfusi, akan menunjukkan keselamatan dan keampuhan.

Intervensi PembedahanCarotid endarterectomy (CEA) dan operasi lainnya untuk perawatan pasien

dengan stroke iskemik akut mungkin memiliki risiko yang serius, dan indikasi harus dipertimbangkan dengan hati-hati untuk setiap pasien. Selanjutnya, waktu optimal untuk revaskularisasi setelah presentasi dengan stroke akut atau TIA masih harus didefinisikan dan kemungkinan akan bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran infark, kehadiran dan ukuran penumbra, stabilitas status neurologis, dan kondisi medis umum pasien. Tambahan klinis harus dirancang dan dilakukan untuk menguji keamanan dan kemanjuran CEA dalam berbagai subset dari pasien dengan stroke akut, untuk menetapkan waktu yang optimal untuk revaskularisasi, dan menentukan perannya dalam manajemen darurat stroke.

Perawatan Sekunder

Setelah stabilisasi kondisi pasien, tindakan sekunder dilakukan untuk mencegah komplikasi jangka panjang, antara lain, rehabilitasi pasien dan pendidikan keluarga, serta dukungan keluarga termasuk pencegahan faktor risiko lain termasuk diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung koroner. Perubahan gaya hidup

harus dievaluasi dan termasuk dalam pendidikan tentang stroke sekunder pencegahan. Perubahan aktivitas akan mencerminkan gangguan neurologis pasien dan kesehatan secara keseluruhan.

1. Perawatan stroke secara kompherensif termasuk rehabilitasi.2. Pasien yang diduga pneumonia atau UTI harus diobati dengan antibiotik yang sesuai.3. Antikoagulan subkutan direkomendasikan untuk pengobatan pasien bergerak untuk mencegah DVT .4. Penilaian refleks menelan sebelum pasien mulai makan, minum, atau menerima obat oral .5. Pasien yang tidak bisa mengambil makanan padat dan cairan oral harus menerima NGT, nasoduodenal, atau PEG feed tube untuk mempertahankan hidrasi dan nutrisi sementara di bawah-akan upaya untuk mengembalikan refleks menelan (2-3 minggu setelah stroke).6. Mobilisasi dini pasien dan langkah-langkah untuk mencegah komplikasi subakut stroke terlalu terpengaruh 7. Pengobatan penyakit medis bersamaan adalah direkomendasikan.8.Intervensi pola hidup untuk mencegah stroke berulang.9. Penggunaan aspirin wajar untuk pengobatan pasien yang tidak dapat menerima antikoagulan untuk pencegahan DVT.10. Penggunaan rutin suplemen gizi belum terbukti bermanfaat 11. Penggunaan rutin antibiotik profilaksis belum terbukti bermanfaat 12. Tindakan kateterisasi kandung kemih tidak dianjurkan karena risiko Infeksi saluran kemih.

Pengobatan Komplikasi Neurologis Akut

Memburuknya kondisi pasien setelah stroke umum terjadi pada 25% dari pasien.868, 872 Pada kelompok dengan perburukan klinis, sepertiga terjadi karena perkembangan stroke, sepertiga karena edema otak, 10% karena perdarahan, dan 11% karena iskemia berulang. Potensi kerusakan yang mengancam jiwa menuntut perlunya pengawasan ketat dan penilaian stroke dan status neurologi.

1. Pasien dengan infark besar berada pada risiko tinggi untuk komplikasi edema otak dan peningkatan TIK. Langkah-langkah untuk mengurangi risiko edema dan pemantauan ketat pasien untuk tanda-tanda neurologi yang memburuk selama hari-hari pertama setelah stroke. Tindakan bedah harus dipertimbangkan. 2. Evakuasi bedah decompressive dari infark cerebellar untuk mencegah dan mengobati herniasi serta kompresi batang otak 3. Operasi dekompresi untuk edema otak yang efektif dan berpotensi menyelamatkan nyawa4. Kejang berulang setelah stroke harus diatasi sebagai keadaan akut neurologis dan agen antiepilepsi harus dipilih oleh karakteristik pasien tertentu.5. VP-Shunt berguna pada pasien dengan hidrosefalus akut sekunder untuk stroke iskemik 6. Karena kurangnya bukti keberhasilan dan potensial untuk meningkatkan risiko komplikasi infeksi, kortikosteroid (dalam dosis konvensional atau besar) tidak dianjurkan untuk pengobatan edema serebral dan peningkatan TIK pada stroke

iskemik.7. Penggunaan profilaksis antikonvulsan yang tidak disarankan.