PERITONITIS ET CAUSA RUPTUR LIEN GRADE IV

Oleh : Putri Pratiwi HidayatPreceptor : dr. H. Dimyati Ahmad Sp.BPERITONITIS ET CAUSA RUPTUR LIEN GRADE IV IDENTITAS IDENTITASNama: Nn. ZulhidayahUmur: 16 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Kejajar 9/4 WonosoboAgama: IslamPekerjaan: Tidak BekerjaSuku: JawaStatus: Belum MenikahNo. RM: 601775 Tanggal Masuk RS: 13 April 2014/20.15 WIB Tanggal Keluar RS: 24 April 2014/14.00 WIB

ANAMNESAKeluhan UtamaNyeri diseluruh lapang perut, bahu dan tangan kiriRiwayat penyakit Sekarang (RPS)Os datang ke IGD post KLL, kronologis kejadian kecelakaan pasien naik motor berboncengan bertiga lalu tiba-tiba ada yang menendang dari samping kiri, kemudian pasien terjatuh dalam keadaan tertimpa motor. Pasien sadar, tidak pingsan dan ingat kejadian. Pasien mengeluhkan nyeri seluruh lapangan perut, bahu dan tangan kiri. Pasien juga merasakan mual terus menerus tetapi tidak muntah, perut terasa kembung dan sesak. BAB dan BAK tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Riwayat Gastritis (+), Hiper Tensi (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung, alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM, jantung, hipertensi, dan ginjal. Riwayat Sosial, ekonomi, lingkungan dan PribadiPasien belum memiliki pekerjaan, pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan saudara perempuannya, anak ke 3 dari 3 bersaudara. Hubungan dengan keluarga, dan tetangga baik, tidak ada masalah dalam rumah tangga pasien.

Anamnesis SistemikSistem Serebrospinal: Pasien sadar, Tidak pusingSistem Respirasi: Tidak batuk, tidak pilek, nampak sesakSistem Kardiovaskuler: Tidak nyeri dada, tidak berdebar- debar. Sistem Digestivus: Nyeri perut kiri, terasa kembung, mual (+)Sistem Urogenital : BAK tak ada keluhanSistem Muskuloskeletal : Nyeri gerak (+) Keterbatasan gerak (+).Sistem Integumentum: Tidak tampak pucat, suhu raba Hangat, tidak basah.RESME ANAMNESASeorang perempuan 16 tahun post KLL datang ke IGD, kronoligis kejadian pasien naik motor bertiga dan ada yang menendang dari samping, pasien terjatuh dalam keadaan tertimpa motor. Pasien mengeluh nyeri perut diseluruh lapangan abdomen terutama diregio hipokondriaka. Nyeri dirasakan semakin bertambah, pasien juga mengeluhkan mual terus-menerus tetapi tidak muntah, perut dirasakan kembung. Pasien juga mengeluhkan kesakitan pada bahu dan tangan kirinya. BAB dan BAK tak ada keluhan. Tidak ada riwayat penyakit dikeluarga. Hubungan sosial baik.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum Kesadaran: Compos mentis, GCS : E4V5M6.

Vital SignTD : 110/70mmHgHR : 102 kali /menit tegangan kuat isi cukup, ritmisRR : 32 kali per menitT : 36,9 C

Status GeneralisKulit: Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak hipo/hiperpigmentasi, tidak terjadi penurunan turgor kulit. Kepala:Rambut: Pendek lurus hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Wajah: Simetris, tidak ada deformitasMata: Penglihatan normal, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya positif.

Hidung: Simetris, tidak ada deformitas tulang hidung, sekret hidung tidak ada, perdarahan tidak ada. Telinga:Serumen minimal, tidak terdapat sekret, tidak mengeluarkan darah. Mulut dan mandibula : Normal, mukosa bibir basah, tidak tampak kering, tidak tampak ada kelainan, jejas (-)Leher :Simetris, tidak tampak massa abnormal, tidak ada tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, JVP dalam batas normal. ThoraxParu-paru:Inspeksi : Jejas Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada. Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada pembesaran limfonodi axillaris, nyeri tekan pada dada (+). Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan. Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru.

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat di SIC VPalpasi: Iktus kordis tidak teraba pada SIC VPerkusi: Redup.Batas jantung:Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextraKanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextraKiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistraKiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: S1 > S2 tunggal, irama regular, bising jantung (-).

AbdomenInspeksi Tampak adanya jejas VE diregio hipokondriaka uk 3x1 cm tidak tampak darm contour, tidak tampak darm steifung.Auskultasi Bising usus menurun (+)PerkusiHipertimpani, Redup hepar menghilangPalpasi Nyeri tekan seluruh lapangan abdomen, defens muskular (+)

Luka Operasi tertutup verban, tidak ada rembesan Terpasang Drain : Tanggal 15/4/14 produksi drain kurang lebih 500cc warna kemerahanTanggal 16/4/14, 17/4/14, 18/4/14 drain tidak bertambahTanggal 19/4/14 drain produktif bertambah 150cc warna kemerahanTanggal 20/4/14 drain bertambah 150cc warna kemerahanTanggal 21/4/14 drain bertambah 150cc warna kemerahanTanggal 22/4/14 drain bertambah 100cc warna kemerahanTanggal 23/4/14 drain bertambah 20cc warna kemerahan

EkstremitasSuperior : Tampak ada deformitas pada regio clavicula, nyeri tekan (+), terdapat nyeri gerak pasif dan aktif dan pasif, akral hangat, tidak udemInferior : Tampak VE Regio genu 4x4cm, VE dorsum Pedis dextra 3x4cm VE phalang digiti 1, 2 Dn 3 pedis ukuran 1x1cm. Tidak tampak deformitas, tidak ada nyeri gerak aktif dan pasif,

Laboratorium Darah 13/4/14Hemoglobin: 12,3(11,7- 15,5) g/dLLeukosit: 23,3 (3,6 11,0) 10^3 /uLEosinofil: 0,20% (2,00-4,00)%Basofil: 0,00%(0-1)%Netrofil: 84,60%(50-70)%Limfosit: 8,90%(25-40)%Monosit: 6,80%(2-8)%Hematokrit: 36%(35-47)%Eritrosit: 3,5(4,40-5,90) 10^6/ul Trombosit: 683(150-400) 10^3/ul MCV: 84(80-100) fL MCH : 30 (26-34) pgMCHC: 35(32-36) g/dLGolonga darah B Hb jam 23 : 11,7Hb jam 24 : 12,0

Lab 14/4/14Hemoglobin: 6,7(11,7- 15,5) g/dLLeukosit: 13,3 (3,6 11,0) 10^3 /uLEosinofil: 0,30% (2,00-4,00)%Basofil: 0,10%(0-1)%Netrofil: 74,60%(50-70)%Limfosit: 19,40%(25-40)%Monosit: 12,00%(2-8)%Hematokrit: 21%(35-47)%Eritrosit: 2,5(4,40-5,90) 10^6/ul Trombosit: 683(150-400) 10^3/ul MCV: 84(80-100) fL MCH : 30 (26-34) pgMCHC: 35(32-36) g/dLKIMIA KLINIKUreum : 39,6Creatinin : 0,90

Lab 15/4/14Hemoglobin: 9,7(11,7- 15,5) g/dLLeukosit: 20,3 (3,6 11,0) 10^3 /uLEosinofil: 0,10% (2,00-4,00)%Basofil: 0,20%(0-1)%Netrofil: 74,60%(50-70)%Limfosit: 8,40%(25-40)%Monosit: 12,00%(2-8)%Hematokrit: 28%(35-47)%Eritrosit: 3,2(4,40-5,90) 10^6/ul Trombosit: 201(150-400) 10^3/ul MCV: 84(80-100) fL MCH : 30 (26-34) pgMCHC: 35(32-36) g/dL

Lab 16/4/14Hemoglobin: 10,3(11,7- 15,5) g/dLLeukosit: 10,3 (3,6 11,0) 10^3 /uLEosinofil: 15,30% (2,00-4,00)%Basofil: 0,30%(0-1)%Netrofil: 50,60%(50-70)%Limfosit: 21,70%(25-40)%Monosit: 12,00%(2-8)%Hematokrit: 30%(35-47)%Eritrosit: 3,5(4,40-5,90) 10^6/ul Trombosit: 683(150-400) 10^3/ul MCV: 84(80-100) fL MCH : 30 (26-34) pgMCHC: 35(32-36) g/dL

RADIOLOGIThorax dan BNOKesan : Tampak fraktur clavicula sn 1/3 lateral, posisi fragmen fraktur kurang baik, Tampak fraktur costa 1, 2, 10 dan 11Kesan : tak tampak gambar urolith opaque pada daerah trc urinarius

art humeri sn ap lateralStruktur TI baikTampak fraktur fissure humerus sn 1/3 proximalDan fracture Clavicula Sn 1/3 lateralPosisi fragmen fraktur tidak baik

USGKesan : tampak cairan bebas intraabdominal DDx : perdarahan intraabdomen yang tak jelas asalnya

DIFERENSIAL DIAGNOSISPeritonitis et causa Ruptur LienPeritonitis et causa Ruptur HeparPeritonitis et causa Ruptur GasterPeritonitis et causa Ruptur Ginjal

DIAGNOSISPeritonitis et causa Ruptur Lien Grade IV

PERJALANAN PENYAKIT DAN INSTRUKSI DOKTERPasien masuk IGD pada tanggal 13 April dirawat di bangsal bugenvil karena masuk ke IGD post KLL dengan keluhan utama nyeri diseluruh lap. Abodmen dan bahu kiri serta tangan kiri. Dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan fisik dan radiologi pasien diputuskan untuk dilakukan tindakan laparotomi dan splenektomiTanggal 13 April 2014 di ruang bougenvileVital signTD: 110/70 mmHgHR: 80x/menitRR : 20x/menitSuhu: 36,5 Kesadaran : Compos mentisPernafasan: Reguler Kepala : Pupil isokor, Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterikLeher: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thorax: Cor: S1>S2 tunggal,regular; Pulmo: Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan.Abdomen: redup, defen muskular (+), nyeri tekan diseluruh lapangan abdomen, BU menurunEkstremitas: tidak ada edema, akral hangatDiagnosa: Peritonitis dan ruptur lien grade IVUsulan: rencana Operasi tanggal 14 april 2014, Operasi laparotomi dan spenektomi dengan GATata Laksana Sementara Pro operasiInfus RL 20 tpmpuasaLaporan OperasiPasien tidur terlentang dengan narkose GAAntiseptik dengan povidone iodine pada area operasi dan sekitarnyaPasang duck steril kecuali pada area yang akan di operasiInsisi median saat peritonium dibuka didapatkan darah kurang lebih 1000 cc, dilakukan pemasangan tampon pada regio kiri dan kanan atas, darah di suctio sambil mengevaluasi hemodianamika, sumber perdarahan dariruptur lien grade IV pada pollus superiorDilakukan splenektomiCari cavum abdomen pasang drain. Operasi selesai.Post operasiPasien masuk ICUInfus RL 20 tpmInj cefotaxime 2x1grInj ketorolac 2X30mgInj ketorolax 2x10mgInj ranitidine 2x1Inj kalnex 3X500 mg

DEFINISIPerotinitis adalah inflamasi peritonium- lapisan membran serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyakit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/ kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan lepas pada palpasi, defans muskular dan tanda-tanda umum inflamasi.KlasifikasiBerdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:Peritonitis Bakterial PrimerPeritonitis Bakterial Akut Sekunder (Supurativa)Peritonitis tersier

Patofisiologi Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus. Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses.

Manifestasi klinikSyok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberpa penderita peritonitis umum.DemamDistensi abdomenNyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan iritasi peritonitis.Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya.NauseaVomitingPenurunan peristaltik.

Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu dampak penting kepada lien dari beberapa sumber. Dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktu operasi.

Ruptur pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robekan atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak, yang terjadi karena trauma tumpul, secara langsung atautidak langsung.

26Pemeriksaan DiagnostikTest laboratoriumLeukositosisHematokrit meningkatDari tes X Ray didapat:Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.Usus halus dan usus besar dilatasi.Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.Gambaran Radiologisfoto polos abdomen 3 posisi

Diagnose Peritoneal Lavage (DPL)Teknik ini diperknelkan root tahun 1960, dipergunkan untuk mengevaluasi pasien dengan cidera intraabdomen setelah trauma tumpul yang disertai dengan kondisi :Hilang kesadaran setalah cedera kepalaPerubahan sensori, misal pada trauma cedera medulla spinalisCedera pada costae atau prosesus transvesus vertebraDPL positif merupakan indikasi laparotomi

Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:Komplikasi dini. Septikemia dan syok septic.Syok hipovolemik.Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem.Abses residual intraperitoneal.Portal Pyemia (misal abses hepar).Komplikasi lanjut. Adhesi.Obstruksi intestinal rekuren.

Ruptur lienLien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal.Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI.Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Fungsi lienFilter sel darah merahProduksi opsonin-tufsin dan properdinProduksi Imunoglobulin MProduksi hematopoesis in uteroRegulasi T dan B limfosit

PatofisiologiDalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis bakterial. Patogenesis Berdasarkan penyebab, ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma pada lien yang meliputi :Trauma TajamTrauma TumpulTrauma IatrogenikKelainan patologi dikelompokkan menjadi 5 :Cedera kapsulKerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepasKerusakan hillus dilakukan splenektomi parsialAvulsi lien dilakukan splenektomi totalHematoma subkapsulerManifestasi klinikTanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum.Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular disebut tanda Ballance.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan RadiologiUSGeComputed Tomography

The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, sebagai berikut:Grade IHematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm.

Grade IIHematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaanHematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cmLaserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh darah trabecular.

Grade IIIHematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau meluas dan terdapat ruptur hematoma subcapsular atau parenkimHematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm atau mengalami perluasanLaserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan pembuluh darah trabecular.

Grade IVLaserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi lebih dari 25% dari lien.

Grade VShattered spleen atau cedera vaskuler hilar.

Penatlaksanaan SPLENORAFISPLENEKTOMIIndikasi splenektomiPecahnya lien dalam kecelakaan karena lien tidak dapat dijahit karena sangat vaskular dan rapuh oleh karena itu untuk menyelamatkan lien pasien harus diangkat.Pada penyakit kronis misalnya malaria, lien sangat membesar sehingga menghasilkan ketidaknyamanan kepada pasien karena itu lien harus diangkat.Efek Pengangkatan Lien :Sel darah merah harus benar-benar dihitung.Sel darah putih dan trombosit akan meningkat.Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang.Tidak akan ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana ada kekebalan terhadap tetanus.

OVERWHELMING POST SPLENECTOMY INFECTIONPasien yang liennya telah diangkat merupakan pasien dengan risiko infeksi yang signifikan, karena lien adalah jaringan limfoid terbesar dalam tubuh. Infeksi postsplenectomy berat (OPSI) adalah proses fulminan serius yang membawa tingkat kematian yang tinggi. TerapiPengobatan OPSI umumnya agresif karena sifat serius dari kondisi yang dialami pasiendan mortalitas yang terkait. Terdiri dari cairan infus, antibiotik, vasopressor, steroid, heparin,Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma (FFP)Pencegahan vaksin pneumokokus 23-valentpolisakarida, vaksin pneumokokus 7-valent protein conjugated, vaksin Hemophilus influenzaetipe B, dan vaksin meningokokusPrognosis Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien penyembuhan 90% lebih baik pada pasien yang ditatalaksana secara nonoperatif. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma lien berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ lain dan kehilangan darah yang banyak.

Pembahasan Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis awal pasien ini adalah Peritonitis et causa Ruptur Lien. Berdasarkan anamnesisdidapatkan bahwa seorangpasien masuk IGD pada tanggal 13 April 2014, dirawat di bangsal bugenvil karena masuk ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh lapangan perut, nyeri bahu dan tangan kiri. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah dan meluas menjadi seluruh lapangan abdomen. Pasien juga merasakan mual terus menerus tetapi tidak muntah, perutnya kembungdan sesak. Dari anamnesis didisimpulkan pasien mengalami trauma tumpul terutama pada abdomen regio kiri atas yang meupakan faktor resik terjadinya ruptur lien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda pertonitis seperti perut distensi, nyeri diseluruh lapangan perut, ditemukan defens muskular, bising usus menurun, perkusi redup, pekak hepar menghilang. Dari hasil Foto thorax kesan tampak fraktur clavicula sn 1/3 lateral, posisi fragmen fraktur kurang baik, fraktur costa 1,2, 10 dan 11. Hasil USG : tampak cairan bebas intraabdominal, perdarahan intraabdomen yang tak jelas asalnya. Oleh karen itu pasien ini secara dignostik sebagai Peritonitis et Causa Ruptur Lien Grade IV dengan komplikasi Fraktur Clavicula dan Fraktur Costa 1, 2, 10, 11.

ALHAMDULILAH....SEMOGA BERMANFAAT