Presentacin de PowerPoint

BALANCE HDRICOTownsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed, Section 9, Esophagus Interna de medicina: GUTIRREZ CRDOVA ISAMAR BENYI

Definida como la persistencia o recurrencia de peritonitis y de SRIS en el paciente crticamente enfermo a 48 horas de efectuado un adecuado tratamiento quirrgico y antimicrobiano de una peritonitis primaria o secundaria.PERITONITIS TERCIARIADisminuye los mecanismos naturales de defensa del peritoneo lo cual impide la destruccin de bacterias. Disminucin en la capacidad de los linfticos para la remocin de lquido y de bacterias de la cavidad peritonealPrdida de la capacidad fibrinoltica (que permite la proliferacin de conglomerados de fibrina para la contencin del proceso infeccioso) Disminucin de la actividad fagoctica de los mononucleares, disminuye la respuesta humoral y la quimiotaxisTraslocacin bacterianaPATOGNESISLa seleccin bacteriana ocasionada por el uso indiscriminado de antibiticos, as como la traslocacin bacteriana y un peritoneo que carece de sus defensas naturales, parecen ser los denominadores comunes del sndrome. 3PRESENTACIN CLNICASe detecta con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos, al evaluar a un paciente en el posoperatorio de ciruga abdominal que se encuentra hipermetablico y con fallas orgnicas en ausencia de foco infeccioso obvio. 4Antecedentes: administracin previa de inhibidores de la secrecin gstricacolonizacin bacteriana gstrica, alimentacin parenteral total uso de esquemas antimicrobianos por tiempos prolongados.

Descartar:flebitis relacionada con catteresinfeccin de tejidos blandosEndocarditisneumona nosocomialinfeccin de vas urinariassolicita TAC y ultrasonografa de abdomen para buscar causas de sepsis como colecistitis acalculosa o pequeos abscesos residuales, a pesar del antecedente de que la ciruga previa fue definitiva y el foco sptico intraabdominal, si exista, fue erradicado o controlado. Ante el deterioro progresivo del enfermo y en un intento por identificar el supuesto foco infeccioso, con frecuencia es reintervenido pero no se encuentra coleccin intraabdominal definida, slo escasa fibrina en la serosa y escaso lquido de reaccin peritoneal de aspecto serohemtico que al cultivarse desarrolla grmenes poco comunes como Candida sp., Staphylococcus epidermidis o Pseudomonas aeruginosa, que con frecuencia tienen el patrn de resistencia antimicrobiana de las infecciones nosocomiales locales, contrasta con los grmenes ms usualmente aislados en peritonitis secundaria, como Escherichia coli y Bacteroides fragilis.Distinguir entre infeccin (sepsis) y SRIS del husped, ya que ello determinar la conducta a seguir en cuanto a la prescripcin de antibiticos y la duracin del tto.

Continuar el tto antimicrobiano por ms de 7 das depender de consideraciones clnicas que incluyen, entre otras, el remanente bacteriano residual posoperatorio y las condiciones del enfermo. Los criterios actuales para evaluar la eficacia de antimicrobianos en sepsis abdominal requieren que el paciente reciba cuando menos cinco das de teraputica antimicrobiana, as mismo, los abscesos viscerales y la necrosis pancretica infectada seran las nicas indicaciones para recibir ms de siete das de tratamiento. La fiebre persistente o leucocitosis por ms de siete o 10 das implica sepsis residual, desarrollo de resistencia bacteriana o perpetuacin de la respuesta inflamatoria generalizada, con o sin peritonitis terciaria. El tratamiento antibitico es efectivo aun cuando el espectro antimicrobiano no cubra todas las bacterias aisladas. La respuesta clnica del paciente, y no los resultados de los cultivos evaluados en forma independiente del contexto clnico, es la gua para ajustar el tratamiento antibitico. El pronstico de la peritonitis posoperatoria depender en parte de una adecuada teraputica antimicrobiana emprica inicial.

Los cambios tardos en la teraputica basados en los reportes de cultivos, no afectan el pronstico cuando el rgimen inicial no fue el adecuado.

Es obvio que el diagnstico de peritonitis terciaria actualmente se establezca por exclusin, y debido a que no existe tratamiento especfico a su elevada mortalidad y al gran consumo de recursos hospitalarios, slo resta hacer recomendaciones generales para prevenir la entidad, que es el enfoque ms prctico.Las medidas generales de prevencin se enfocan a:Reanimacin temprana y agresiva dirigida a metas.Intervencin quirrgica temprana y definitiva cuando sea posible.Inicio de apoyo nutricional temprano, empleando la va enteral lo antes posible.Control estricto de niveles de glucosa. Uso limitado de hemoderivados, emplendolos con niveles de hemoglobina < 7 g/dl si no existe contraindicacin (afeccin neurolgica, cardiovascular, etc.). Uso de antibiticos estrictamente necesarios y por el menor tiempo posible. Descontaminacin selectiva del aparato digestivo, que en algunos subgrupos de pacientes ha dado resultados alentadores.El diagnstico de peritonitis terciaria actualmente se establezca por exclusin, y debido a que no existe tratamiento especfico a su elevada mortalidad y al gran consumo de recursos hospitalarios, slo resta hacer recomendaciones generales para prevenir la entidad, que es el enfoque ms prctico.12