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Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

KP Cal, LLC, es una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Región del Norte de California

FORMULARIO DE REVELACIÓN Y EVIDENCIA DE COBERTURA

PLAN GEOGRAPHIC MANAGED CARE

GUÍA PARA MIEMBROS

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).

Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.

Puede presentar una queja de las siguientes maneras:• completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los

Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)• enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan

(consulte las direcciones en Su Guía)

• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)

• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.

Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.

También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en ww w.hhs.gov/ocr/office/file/index .html.

Resumen de cambios y aclaraciones 2017

Cada año le informamos sobre los cambios en su cobertura de Medi-Cal.

Los cambios más importantes se enumeran en este Resumen.

Lea la Guía para miembros en su totalidad para obtener más información sobre estos cambios.

Tenga en cuenta que algunas secciones de la Guía para miembros están en un orden

distinto en comparación con el año pasado.

Aclaraciones

Centros de Partos Alternativos

Los centros de partos alternativos (Alternative birthing centers, ABC) son una alternativa a los

cuidados de maternidad hospitalarios para mujeres con un embarazo de bajo riesgo. Hemos

añadido una definición de "Centro de Partos alternativos" a la sección "Palabras que debe

conocer". También hemos añadido una sección llamada "Centros de Partos Alternativos" en

"Si está embarazada" en la sección "Cómo obtener atención" que informa a los miembros

cómo solicitar servicios de centros de partos alternativos.

Remisiones para proveedores del plan

En "Cómo obtener una remisión" hemos aclarado que un médico del plan debe remitirlo antes

de que pueda recibir atención de un quiropráctico.

Segundas opiniones

Hemos aclarado que un miembro puede obtener una segunda opinión en la descripción

"Segundas opiniones" de la sección "Cómo obtener atención".

Consentimiento de menores

La "Atención para adolescentes" en "Cómo obtener atención" y las descripciones "Servicios de

planificación familiar" y "Servicios sensibles" en la sección "Beneficios" se han revisado para

aclarar los servicios que puede obtener sin la aprobación de un progenitor o un tutor legal.

Servicios de acupuntura

AB 833 restableció los servicios de acupuntura como un beneficio cubierto para adultos en

virtud del programa de Medi-Cal. El Plan ha revisado "Atención a pacientes externos" en la

sección "Beneficios" para aclarar la cobertura.

Medicamentos y productos administrados

Hemos revisado la descripción de medicamentos y productos administrados en "Atención a

pacientes externos" en la sección "Beneficios" de la Evidencia de Cobertura, para mayor claridad.

Anestesia dental

Hemos revisado la descripción de "Anestesia dental" en "Servicios dentales para radioterapia

y anestesia dental" para aclarar la cobertura de los servicios de anestesia general y sedación

intravenosa (i.v.). Los servicios de anestesia general y sedación i.v. relacionados con la

atención dental debe autorizarlos y proporcionarlos un médico en un hospital, centro

quirúrgico ambulatorio o consultorio dental.

Servicios de salud mental

En "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" y "Servicios de

salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer" en la sección

"Beneficios" hemos aclarado que utilizaremos la edición publicada más recientemente del

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales, DSM).

En los "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" también

hemos añadido una descripción del tratamiento residencial para mayor claridad.

Prótesis y aparatos ortopédicos

En "Prótesis y aparatos ortopédicos" de la sección "Beneficios" hemos aclarado que los

dispositivos de reemplazo no están cubiertos, excepto si el dispositivo principal se debe llevar

24 horas al día o si debe limpiarse regularmente y no se puede secar por la noche.

Servicios de rehabilitación y habilitación

La cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se describen ahora

en un nuevo encabezado llamado "Servicios de rehabilitación y habilitación" de la sección

"Beneficios". Anteriormente, la cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia

del habla se describía en otros encabezados de la sección "Beneficios".

Servicios de transporte

En la sección “Beneficios”, “Transporte médico” se ha revisado y ahora dice “Servicios de

transporte”. En la descripción de los “Servicios de transporte”, hemos añadido una descripción

del transporte no médico.

No discriminación

Hemos actualizado las disposiciones de "No discriminación" en la sección "Otros datos

acerca de este plan" para incluir la "fuente de pago" así como "ciudadanía, lengua materna

y estado migratorio".

Quejas formales

En "El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente" de la sección "Cómo

resolver problemas", hemos agregado la recepción de una denegación por escrito para obtener

una segunda opinión y discriminación como ejemplos a la lista de ocasiones en las que usted

puede decidir presentar una queja formal. También aclaramos que un Miembro puede

presentar una queja formal si él o ella recibieron una denegación por escrito para obtener una

segunda opinión, o no respondimos rápidamente a su solicitud para una segunda opinión,

como corresponde a la afección del Miembro:

Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles

Para cumplir con las regulaciones federales de no discriminación, hemos añadido una sección

titulada "Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles" en la sección "Cómo resolver

problemas" para informar a los miembros de que pueden presentar quejas informales ante la

Oficina de Derechos Civiles federal.

Índice

Acerca de esta Guía para miembros ............................................................................... 1

Plan Geographic Managed Care .................................................................................................. 1

Kaiser Permanente ...................................................................................................................... 1

Cómo obtener ayuda ........................................................................................................ 3

Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente ............................................................................... 3

Sus derechos y responsabilidades............................................................................................... 4

Palabras que debe conocer ............................................................................................... 7

Quién puede inscribirse ................................................................................................. 20

Quién puede inscribirse en este plan ......................................................................................... 20

Cómo inscribirse ........................................................................................................................ 20

Cómo inscribir a un nuevo bebé ................................................................................................ 20

Cómo saber cuándo comienza su cobertura .............................................................................. 20

Solicitudes de exención médica ................................................................................................. 20

Cómo obtener atención .................................................................................................. 22

Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria) ................................ 22

Cuidados de rutina ..................................................................................................................... 23

Atención de urgencia ................................................................................................................. 23

Citas .......................................................................................................................................... 23

¿No está seguro del tipo de atención que necesita? .................................................................. 24

Cómo obtener una remisión ....................................................................................................... 24

Segundas opiniones .................................................................................................................. 27

Consultas con videos interactivos .............................................................................................. 27

Finalización de servicios para nuevos miembros ....................................................................... 28

Contratos con proveedores del plan .......................................................................................... 28

Examen de salud para los nuevos miembros ............................................................................. 31

Atención para adolescentes ....................................................................................................... 31

Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico ............................... 31

Si está embarazada ................................................................................................................... 32

Educación para la salud ............................................................................................................. 33

Cómo usar la farmacia ............................................................................................................... 33

Sus tarjetas de identificación ..................................................................................................... 35

Instalaciones del plan ..................................................................................................... 36

Servicios de emergencia y atención de urgencia ........................................................ 38

Servicios de emergencia ............................................................................................................ 38

Atención de urgencia ................................................................................................................. 39

Beneficios ........................................................................................................................ 42

Copagos .................................................................................................................................... 42

Atención a pacientes externos ................................................................................................... 42

Atención del paciente hospitalizado .......................................................................................... 44

Tratamiento de la salud del comportamiento para el trastorno de espectro autista ................... 45

Servicios de farmacodependencia ............................................................................................. 49

Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) para los miembros del condado de Sacramento .......................................................................................................................... 50

Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental ............................................................ 51

Atención para diálisis ................................................................................................................ 51

Equipo médico duradero ........................................................................................................... 52

Servicios de planificación familiar .............................................................................................. 54

Educación para la salud ............................................................................................................ 55

Servicios para la audición ......................................................................................................... 56

Atención de salud domiciliaria ................................................................................................... 56

Cuidados paliativos ................................................................................................................... 58

Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento .............................. 59

Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer ...... 62

Suministros para ostomía y urología ......................................................................................... 63

Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ..................................................................................................................... 64

Servicios de farmacia para pacientes externos ......................................................................... 65

Prótesis y aparatos ortopédicos ................................................................................................ 69

Cirugía reconstructiva ............................................................................................................... 70

Servicios de rehabilitación y habilitación ................................................................................... 71

Servicios sensibles .................................................................................................................... 72

Servicios relacionados con un estudio clínico............................................................................ 73

Atención en centros de enfermería especializada/intermedia/subaguda ........................................ 75

Servicios para trasplantes ......................................................................................................... 76

Servicios de transporte .............................................................................................................. 77

Servicios para la visión .............................................................................................................. 80

Otros programas para personas con Medi-Cal ............................................................ 83

Early Start ................................................................................................................................. 83

Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) ............... 83

Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers) ............................. 83

Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular) ................................................ 83

Centros regionales .................................................................................................................... 84

Programa WIC (mujeres, bebés y niños) ................................................................................... 84

Exclusiones, limitaciones y reducciones ..................................................................... 85

Exclusiones ............................................................................................................................... 85

Limitaciones .............................................................................................................................. 92

Reducciones ............................................................................................................................. 92

Cómo resolver problemas .............................................................................................. 94

El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente .................................... 94

Respaldo de su queja formal ..................................................................................................... 97

Quién puede presentar una queja formal ................................................................................... 97

Audiencias estatales .................................................................................................................. 98

Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones ................. 99

Revisión médica independiente ................................................................................................. 99

Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles ............................................................ 102

Arbitraje obligatorio .................................................................................................................. 102

Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California .............................................................................................. 106

Fraude a Medi-Cal ................................................................................................................... 107

Cómo puede cancelarse su cobertura ........................................................................ 108

Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente ................................................................. 108

Revisión del estado ................................................................................................................. 109

Mantener la membresía ................................................................................................ 110

Transitional Medi-Ca (TMC, Medi-Cal de transición) ................................................................ 110

Planes individuales a través de Covered California ................................................................. 110

Otros datos acerca de este plan .................................................................................. 111

Información útil ............................................................................................................. 115

Opciones de Atención Médica ................................................................................................. 115

Kaiser Permanente .................................................................................................................. 115

Herramientas y recursos en línea ............................................................................................ 115

Cómo comunicarse con nosotros ............................................................................................. 116

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)

. 1

Acerca de esta Guía para miembros

Plan Geographic Managed Care

Gracias por elegir KP Cal como su plan de

salud. Esta Guía para miembros le informa

acerca de la mayoría de la cobertura de

atención médica que puede recibir a través

de Kaiser Permanente. Tiene validez desde

el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de

diciembre de 2017.

En esta Guía para miembros algunas palabras

en cursiva tienen un significado especial.

Encontrará una lista de estas palabras en la

sección “Palabras que debe conocer”. En esta

Guía para miembros, "Health Plan", "nosotros"

o "nuestro" se refiere a KP Cal, y "usted"

significa un miembro.

Esta Guía para miembros es solo un resumen

de su cobertura de atención médica.

Su cobertura de atención médica está

determinada por nuestro contrato con

el Departamento de Servicios de Salud

de California.

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

PARA SABER QUIÉNES O QUÉ GRUPO

DE PROVEEDORES PUEDEN

PROPORCIONARLE ATENCIÓN

MÉDICA Y CUÁL ES SU COBERTURA

DE ATENCIÓN MÉDICA.

Además, si tiene necesidades especiales de

atención médica, lea cuidadosamente las

secciones que le correspondan.

Kaiser Permanente

Kaiser Permanente le proporciona servicios a

través de Health Plan, los hospitales del plan

y Medical Group. Todos ellos trabajan

juntos para ofrecerle una atención de

calidad. Cuando elige Kaiser Permanente

está decidiendo recibir su atención a través

de nuestro programa de atención médica.

Puede obtener todos los servicios cubiertos

que necesite. Estos servicios incluyen

cuidados de rutina con el médico del plan,

atención del paciente hospitalizado, análisis

de laboratorio, medicamentos, servicios de

emergencia, atención de urgencia y otros

servicios que se mencionan en la sección

"Beneficios". Además ofrecemos

programas de educación para la salud para

ayudarle a proteger y mejorar su salud.

Debe obtener la mayoría de los servicios de

proveedores del plan en el área de servicio de

Kaiser Permanente. Los únicos servicios que

puede obtener de proveedores fuera del

plan son:

atención en un Centro de salud con

calificación federal (Federally Qualified

Health Center, FQHC);

atención en un centro de salud para

comunidades de indígenas americanos

(Indian Health Center);

servicios de ambulancia en casos de

emergencia con cobertura;

servicios de emergencia y atención de

postestabilización con cobertura;

Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente

2

servicios de planificación familiar

con cobertura;

atención de urgencia fuera del área

con cobertura;

Remisiones para proveedores fuera

del plan;

algunos servicios sensibles

con cobertura.


. 3

Cómo obtener ayuda

Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente

Deseamos que esté satisfecho con la

atención médica que recibe de

Kaiser Permanente. Si tiene alguna pregunta

o inquietud sobre su atención, consulte a

su PCP (Primary Care Provider, proveedor de

atención médica primaria) o a otros

proveedores del plan que lo estén atendiendo.

Desean ayudarle a resolver sus dudas.

Nuestro personal de Servicio a los Miembros

puede responder preguntas acerca de sus

beneficios. Pueden informarle dónde puede

recibir servicios y qué servicios tienen

cobertura en cada instalación del plan.

También puede informarle cómo elegir

una hora para ver a su médico.

Si necesita una copia de su Guía a los

Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía),

puede obtener una copia visitando

nuestro sitio web kp.org o llamando a

nuestra Central de Llamadas de Servicio

a los Miembros al 1-800-788-0616.

También pueden ayudarle con los

problemas que se mencionan en la

sección "Cómo resolver problemas".

Oficinas de Servicio a los Miembros

Muchas instalaciones del plan tienen una

oficina con personal que puede ayudarle

a obtener servicios. Estas oficinas pueden

tener diferentes nombres, por ejemplo:

Servicios a los Miembros, Asistencia para

Pacientes o Servicio al cliente.

Consulte en Su Guía o visite nuestro sitio

web en kp.org/facilities para encontrar

una oficina de Servicio a los Miembros

en su área.

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros

Puede llamar a nuestra línea telefónica

gratuita de la Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros las 24 horas del

día, siete días a la semana (cerrado los días

festivos, cerrado después de las 5 p. m. el

día después de Día de Acción de Gracias,

la víspera de Navidad y la víspera de Año

Nuevo) a los siguientes números:

inglés .............................. 1-800-464-4000

español ........................... 1-800-788-0616

dialectos chinos ............. 1-800-757-7585

Los usuarios de la línea TTY

deben llamar al ................................ 711

Si necesita ayuda en otros idiomas, puede

solicitar un intérprete. Llame a la línea

telefónica gratuita de nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616.

Para hablar con un profesional de atención

médica titulado o para necesidades de


4

atención de urgencia después del horario

normal, por favor llame al número de

teléfono de consejos mencionado en Su Guía.

Sitio web

Puede contactar en línea con el Servicio a

los Miembros en kp.org.

Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente

Su Guía le informa cómo obtener servicios,

cómo ver a un médico y qué servicios tienen

cobertura en cada instalación del plan de su

zona. Actualizamos Su Guía periódicamente.

Si desea obtener una copia, llame a nuestra

Central de Llamadas de Servicio a los

Miembros o visite en línea kp.org.

Servicios de interpretación

Si no habla inglés bien, podemos ayudarle.

Al acudir para una cita o llamar para hacer

una, díganos si necesita un intérprete. Si

nadie de nuestro personal capacitado

puede hablar su idioma, podemos ofrecerle

servicios de interpretación en persona o por

teléfono. Todas las instalaciones del plan

ofrecen servicios de interpretación, incluido

lenguaje de signos. Puede recibir esta

ayuda en cualquier momento, las 24 horas

del día, siete días a la semana. No tiene

ningún costo para usted. No es necesario

que recurra a un miembro de la familia o

amigo para que actúe como intérprete.

Acceso telefónico (TTY)

Los miembros con problemas de audición o

del habla que tengan un dispositivo

telefónico de texto (TTY, también conocido

como TDD) pueden usar el Servicio de

Relé de California si no hay un número

TTY para que utilicen. Para utilizar el

Servicio de Relé de California, llame al 711.

Sus derechos y responsabilidades

Sus derechos

Tiene derecho a:

Participar en las decisiones sobre

su atención.

Conocer todas sus opciones de

atención. Puede rechazar cualquier

tratamiento si no está de acuerdo con

él o si es contrario a sus creencias.

Indicarnos el tipo de atención que desea

recibir si está muy enfermo en el futuro.

Ver su información médica protegida.

No permitiremos que nadie vea su

información médica protegida sin su

consentimiento, excepto como lo

exija la ley.

Revisar y recibir copias de su historia

clínica. No divulgaremos su

información médica sin su

consentimiento expresado por escrito,

excepto en los casos en los que la

ley permita.


. 5

Conocer los nombres de las personas

que lo atienden y la clase de

capacitación que tienen.

Disponer de un intérprete que hable su

idioma sin ningún costo para usted.

Recibir atención con dignidad y

respeto por sus antecedentes

culturales, preferencias personales

y sus valores.

Tener acceso imparcial a la atención.

Saber que la atención que reciba será

privada y confidencial.

Recibir atención en un lugar que sea

seguro, limpio y accesible.

Elegir un PCP (Primary Care Provider,

proveedor de atención médica primaria) y

cambiarlo en cualquier momento y por

cualquier motivo.

Obtener una segunda opinión de un

médico del plan en cualquier momento.

Saber cómo obtener ayuda y resolver

problemas. Su atención no se verá

afectada si presenta una queja formal

o si solicita una audiencia estatal.

Como miembro de Medi-Cal, usted también

tiene derecho a:

Cancelar su afiliación en cualquier

momento.

Recibir algunos servicios cubiertos

de proveedores fuera del plan sin una

remisión o autorización según se

describe en esta Guía para miembros.

Pedir y recibir documentos traducidos

que le proporcionen información

importante sobre cómo obtener y usar

servicios, entre otros:

esta Guía para miembros;

su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente;

cartas formulario (tales como cartas

de denegación y cartas de

seguimiento del Departamento de

Emergencias);

notas para recordarle las citas,

inyecciones, exámenes iniciales de

salud y seguimiento de la atención

prenatal;

encuestas para miembros;

boletines para miembros.

Sus responsabilidades

Es responsable de:

Leer esta Guía para miembros para

saber qué cobertura tiene y cómo

obtener servicios.

Usar sus tarjetas de identificación

correctamente. Traer su tarjeta de

identificación de Kaiser Permanente,

una identificación con fotografía y

su tarjeta de identificación de

Medi-Cal con usted cuando acuda

para recibir atención.

Asistir a sus citas.


6

Informar a su PCP (Primary Care

Provider, proveedor de atención médica

primaria) acerca de su salud y sus

antecedentes de salud.

Seguir el plan de atención que hayan

acordado usted y su PCP (Primary Care

Provider, proveedor de atención médica

primaria).

Reconocer el efecto que su estilo de

vida tiene en su salud.

Ser considerado con los médicos del

plan, otros miembros del personal de

atención médica y con los miembros.

Pagar los servicios que no tengan

cobertura de Medi-Cal.

Usar las maneras que se describen en

esta Guía para miembros para resolver

problemas.

Informarnos si lo ingresan en un

hospital fuera del plan.

Consulte Su Guía para obtener más

información acerca de sus derechos

y responsabilidades.


. 7

Palabras que debe conocer

En esta Guía para miembros algunas palabras

en cursiva tienen un significado especial.

Cuando se utiliza una palabra con un

significado especial solo en una sección de

esta Guía para miembros, le informaremos

del significado en esa sección. Las palabras

de esta sección "Palabras que debe conocer"

tienen un significado especial cuando se

encuentran en cursiva y se utilizan en

cualquier sección de esta Guía para

miembros. Esta sección le informa del

significado de estas palabras. Esta sección

no describe la cobertura.

Administración de Alimentos y Fármacos de

los Estados Unidos: la agencia federal que

aprueba los medicamentos y los dispositivos

para su uso en la atención médica.

Agudo: trastorno de salud que es repentino

y tiene una duración limitada.

Anticoncepción de emergencia:

medicamento que puede evitar que quede

embarazada si falla su anticonceptivo

regular o si ha tenido relaciones sexuales

sin protección.

Aparatos ortopédicos: artículos necesarios

desde el punto de vista médico que sostienen o

corrigen un parte del cuerpo. La cobertura

para los aparatos ortopédicos se describe en

"Aparatos protésicos y ortopédicos" en la

sección "Beneficios".

Aparatos protésicos: artículos necesarios

desde el punto de vista médico que

reemplazan parte o la totalidad de un

órgano o una extremidad. La cobertura

para aparatos protésicos se describe en

"Aparatos protésicos y ortopédicos" en

la sección "Beneficios".

Arbitraje obligatorio: manera de resolver

problemas a través de un tercero neutral.

En los problemas que se resuelven a través

de un arbitraje obligatorio, un tercero

escucha a ambas partes del problema y

toma una decisión que ambas partes deben

aceptar. Ambas partes renuncian al

derecho de apelar a un juicio por jurado

o por tribunal.

Área de servicio de Kaiser Permanente:

los siguientes códigos postales de cada

condado están dentro del área de servicio

de Kaiser Permanente:

Alameda: todos los códigos postales

del condado de Alameda están dentro

del área de servicio de Kaiser Permanente:

94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52,

94555, 94557, 94560, 94566, 94568,

94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21,

94622–24, 94649, 94659–62, 94666,

94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391

Amador: los siguientes códigos

postales del condado de Amador están

dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente: 95640, 95669


8

Contra Costa: todos los códigos

postales del condado de Contra Costa

están dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente: 94505–07, 94509,

94511, 94513–14, 94516–31, 94547–49,

94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65,

94569–70, 94572, 94575, 94582–83,

94595–98, 94706–08, 94801–08,

94820, 94850

El Dorado: los siguientes códigos

postales del condado de El Dorado


Kaiser Permanente:95613–14, 95619,

95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667,

95672, 95682, 95762

Fresno: los siguientes códigos postales

del condado de Fresno están dentro del

área de servicio de Kaiser Permanente:

93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13,

93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31,

93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660,

93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–

18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45,

93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65,

93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888

Kings: los siguientes códigos postales

del condado de Kings están dentro del


93230, 93232, 93242, 93631, 93656

Madera: los siguientes códigos postales

del condado de Madera están dentro del


93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626,

93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720

Marin: todos los códigos postales del

condado de Marin están dentro del


94901, 94903–04, 94912–15, 94920,

94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42,

94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66,

94970–71, 94973–74, 94976–79

Mariposa: los siguientes códigos

postales del condado de Mariposa


Kaiser Permanente: 93601, 93623, 93653

Napa: los siguientes códigos postales

del condado de Napa están dentro del


94503, 94508, 94515, 94558–59, 94562,

94567 , 94573–74, 94576, 94581,

94599, 95476

Placer: los siguientes códigos postales

del condado de Placer están dentro del


95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658,

95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681,

95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765

Sacramento: todos los códigos postales

del condado de Sacramento están


Kaiser Permanente: 94203–09, 94211,

94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40,

94244, 94247–50, 94252, 94254, 94256–59,

94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74,

94277–80, 94282–91, 94293–98, 94571,

95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626,

95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652,

95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673,


. 9

95678, 95680, 95683, 95690, 95693,

95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38,

95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67,

95894, 95899

San Francisco: todos los códigos

postales del condado de San Francisco


Kaiser Permanente: 94102–05, 94107–12,

94114–27, 94129–34, 94137, 94139–47,

94151, 94158–61, 94163–64, 94172,

94177, 94188

San Joaquin: todos los códigos postales

del condado de San Joaquin están


Kaiser Permanente: 94514, 95201–13,

95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234,

95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267,

95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330,

95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385,

95391, 95632, 95686, 95690

San Mateo: todos los códigos postales

del condado de San Mateo están dentro

del área de servicio de Kaiser Permanente:

94002, 94005, 94010–11, 94014–21,

94025–28, 94030, 94037–38, 94044,

94060–66, 94070, 94074, 94080, 94083,

94128, 94303, 94401–04, 94497

Santa Clara: los siguientes códigos

postales del condado de Santa Clara


Kaiser Permanente:94022–24, 94035,

94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309,

94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15,

95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38,

95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71,

95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13,

95115–36, 95138–41, 95148, 95150-61,

95164, 95170, 95172–73, 95190–94

Solano: todos los códigos postales del

condado de Solano están dentro del área

de servicio de Kaiser Permanente: 94510,

94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92,

95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690,

95694, 95696

Sonoma: los siguientes códigos

postales del condado de Sonoma


Kaiser Permanente:94515, 94922–23,

94926-28, 94931, 94951–55, 94972,

94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416,

95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433,

95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446,

95448, 95450, 95452, 95462, 95465,

95471–73, 95476, 95486–87, 95492

Sutter: los siguientes códigos postales

del condado de Sutter están dentro del


95626, 95645, 95659, 95668, 95674,

95676, 95692, 95836–37

Tulare: los siguientes códigos postales

del condado de Tulare están dentro del


93238, 93261, 93618, 93631, 93646,

93654, 93666, 93673


10

Yolo: los siguientes códigos postales del

condado de Yolo están dentro del área de

servicio de Kaiser Permanente: 95605,

95607, 95612, 95616–18, 95645, 95691,

95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99

Yuba: los siguientes códigos postales

del condado de Yuba están dentro del


95692, 95903, 95961

Tenga en cuenta que:

El condado de Stanislaus no está dentro

del área de servicio de Kaiser Permanente

para los miembros de Medi-Cal. La única

atención que puede obtener de

proveedores del plan en el condado de

Stanislaus es servicios de emergencia o

atención de urgencia fuera del área.

Los códigos postales están sujetos a

cambios realizados por el Servicio

Postal de EE. UU.

Área de servicio del plan GMC: condados

de Amador, El Dorado, Placer y

Sacramento. Debe vivir en esta área para

inscribirse y seguir inscrito en el plan GMC.

Los códigos postales del plan GMC son:

Condado de Amador: 95640, 95669

Condado de El Dorado: 95613–14,

95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664,

95667, 95672, 95682, 95762

Condado de Placer: 95602–04, 95626,

95648, 95650, 95658, 95661, 95663,

95668, 95677–78, 95681, 95703, 95722,

95736, 95746–47, 95765

Condado de Sacramento: 94203–09,

94211, 94229–30, 94232, 94234–37,

94239–40, 94244, 94247–50, 94252,

94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69,

94271, 94273–74, 94277–80, 94282–91,

94293–98, 94571, 95608–11, 95615,

95621, 95624, 95626, 95628, 95630,

95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660,

95662, 95670–71, 95673, 95678, 95680,

95683, 95690, 95693, 95741–42,

95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43,

95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899

Asignación: crédito que puede usar para

pagar por un artículo. Si el precio de lo que

elige es mayor que la asignación, usted

pagará la diferencia que supere la asignación.

Atención a pacientes externos: servicios

necesarios desde el punto de vista médico que

recibe en un consultorio médico del plan o en

un hospital del plan cuando no lo han

hospitalizado. La cobertura de los servicios

de atención a pacientes externos se describe

en "Atención a pacientes externos" en la


Atención de postestabilización: servicios


se prestan en un hospital (incluido el

Departamento de Emergencias) en relación

con su problema médico de emergencia que el

paciente recibe después de que el médico

que lo atiende determina que su afección

se ha estabilizado.


. 11

Atención de urgencia fuera del área:

servicios necesarios desde el punto de vista

médico que recibe para evitar que su salud

(o la de su bebé en gestación) se deteriore

gravemente debido a una enfermedad,

lesión o complicación de una afección

existente (incluida el embarazo)

inesperada si:

Usted está temporalmente fuera del

área de servicio de Kaiser Permanente.

Una persona sensata habría creído que

su salud (o la del bebé en gestación) se

deterioraría gravemente si se hubiese

retrasado la atención hasta volver al


Atención de urgencia: servicios necesarios

desde el punto de vista médico requeridos de

inmediato pero que no son un problema

médico de emergencia. La cobertura de la

atención de urgencia de proveedores fuera del

plan se describe en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia".

Atención del paciente hospitalizado:

servicios que recibe cuando lo ingresan en

un hospital del plan. La cobertura de los

servicios de atención del paciente hospitalizado

se describe en "Atención del paciente

hospitalizado" en la sección "Beneficios".

Atención médica administrada de

Medi-Cal: programa de Medi-Cal en el que

el estado paga una cantidad fija a los

planes de atención médica por los servicios

que el plan proporciona a los miembros.

Audiencias estatales: manera de resolver

un problema si cree que está equivocada

una decisión de negar, cambiar o demorar

servicios. En este proceso usted presenta su

caso ante el estado.

Autorizar: dar aprobación por escrito para

los servicios.

Centro de atención de enfermería

especializada del plan: un centro de atención

de enfermería especializada aprobado por

Health Plan.

Centro de atención de enfermería

especializada: centro de atención que

proporciona atención de enfermería

especializada las 24 horas del día. El centro

de atención debe proporcionar atención de

enfermería especializada para pacientes

hospitalizados, servicios de rehabilitación

u otros servicios relacionados con la salud,

tener una licencia del Departamento de

Servicios de Salud de California y cumplir

las normas de Medi-Cal y Medicare. La

expresión "centro de atención de enfermería

especializada" no incluye los hogares para

ancianos, los convalecientes ni centros de

atención para personas de edad avanzada,

si la actividad principal de estos lugares es

ofrecer atención de custodia, incluida la

capacitación para actividades de la vida

diaria. La cobertura de los servicios de

centros de atención de enfermería especializada

se describe en "Atención en centros de

atención de enfermería especializada/

de atención intermedia o subaguda" en



12

Centro de salud con calificación federal

(Federally Qualified Health Center, FQHC):

clínica que recibe fondos federales para

proporcionar atención médica en un lugar

que no tiene muchos proveedores de

atención médica.

Centro de salud para indígenas

estadounidenses (Indian Health

Center):clínica que recibe fondos federales

para ofrecer atención a indígenas

estadounidenses.

Centro de servicios para adultos basados

en la comunidad (Community-Based Adult

Services, CBAS) del plan: centro de

servicios para adultos basados en la comunidad

que contrata Health Plan.

Centro regional: centro que proporciona

servicios a las personas con discapacidades

de desarrollo.


(Alternative Birthing Centers, ABC): Los

Centros de Partos Alternativos (ABC) son

clínicas especializadas que son un

proveedor del Programa Integral de

Servicios Perinatales (Comprehensive

Perinatal Services Program, CPSP) aprobado

por Medi-Cal. ABC proporciona atención

para madres durante el embarazo

(atención prenatal), servicios de trabajo de

parto y parto y atención justo después del

embarazo (atención posparto).

Cirugía reconstructiva: cirugía necesaria

desde el punto de vista médico para corregir

o reparar partes del cuerpo que no están

normales. La cobertura de cirugía

reconstructiva se describe en "Cirugía

reconstructiva" en la sección "Beneficios".

Consultorio médico del plan: cualquier

consultorio médico que aparece en la Guía

de Kaiser Permanente (Su Guía) o en

nuestro sitio web kp.org/facilities para el

área de servicio de Kaiser Permanente, excepto

que las instalaciones del plan estén sujetas a

cambios en cualquier momento. Llame a

nuestra Central de Llamadas de Servicio a

los Miembros si tiene alguna pregunta

acerca de las ubicaciones actuales de los

consultorios médicos del plan.

Copago: cantidad que debe pagar cuando

recibe servicios cubiertos. Los servicios

cubiertos incluidos en esta Guía para

miembros se ofrecen sin cargo.

Crónico: trastorno de salud de largo plazo

y que continúa.

Cuidados de rutina: servicios necesarios

desde el punto de vista médico que no sean

urgentes.

Defensor(a) general de los derechos del

paciente (Ombudsman): alguien que

trabaja para el Departamento de Servicios de

Salud de California y ayuda a responder

preguntas y resolver problemas.


. 13

Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California: oficina del

estado que supervisa los planes de

atención médica administrada.

Departamento de Servicios de Salud de

California (DHCS): oficina del estado que

supervisa el programa Medi-Cal.

Educación para la salud: programas que

pueden ayudarle a saber cómo proteger

y mejorar su salud. La cobertura para la

educación para la salud se describe en

"Educación para la salud" en la sección

"Beneficios".

Enfermera partera certificada: enfermera

titulada certificada como enfermera

partera por la Junta de Enfermeros

Registrados de California (California Board

of Registered Nursing) que atiende casos

de partos normales y proporciona atención

a las madres antes, durante y después del

embarazo y al recién nacido

inmediatamente después del parto. Una

enfermera partera trabaja bajo la dirección

de un médico del plan.

Enfermero(a) practicante: un(a)

enfermero(a) titulado(a) con capacitación

adicional para prestar algunos servicios

que proporcionan los médicos. Un(a)

enfermero(a) practicante trabaja bajo las

indicaciones de un médico del plan.

Equipo médico duradero: ciertos equipos

necesarios desde el punto de vista médico que:

Pueden soportar el uso repetido.

Se utilizan con un propósito médico.

En general, no son útiles para una

persona que no esté enferma o

lesionada.

La cobertura para el equipo médico duradero

se describe en "Equipo médico duradero"

en la sección "Beneficios".

Estabilizar: proporcionar tratamiento

médico para el problema médico de

emergencia que sea necesario para

asegurar, dentro de las probabilidades

médicas razonables, que no se producirá

deterioro material de la afección a causa

del traslado (ni durante dicho traslado)

de la persona desde el centro de atención.

Con respecto a una embarazada que tenga

contracciones, cuando no hay tiempo

suficiente para su traslado seguro a otro

hospital antes del parto (o el traslado

podría poner en peligro su salud o la

seguridad de la madre o del bebé en

gestación), "estabilizar" significa atender

el parto (incluida la placenta).

Estudio clínico: estudio para determinar

si un nuevo tratamiento es eficaz. La

cobertura de los servicios relacionados con

un estudio clínico se describe bajo "Servicios

relacionados con un estudio clínico" en la



14

Exclusión: un servicio para el que no

ofrecemos cobertura.

Experimental o en fase de investigación:

un servicio que nosotros, con la opinión

de Medical Group, pensamos que:

las normas médicas aceptadas

generalmente no consideran seguro y

eficaz para tratar una afección (aunque

la ley lo haya autorizado para su uso

en exámenes u otros estudios con

pacientes humanos); o

el gobierno no lo ha aprobado para

tratar una afección.

Farmacia del plan: farmacia que es

propiedad de Kaiser Permanente y es

operada por nosotros, o cualquier otra

farmacia que designemos. Por favor

consulte Su Guía o el directorio de centros

de atención en nuestro sitio web kp.org

para obtener una lista de farmacias del plan

en su área. Para conocer las ubicaciones

actuales de las farmacias del plan, llame a


a los Miembros.

Fisioterapia: servicios necesarios desde el

punto de vista médico que usan ejercicios y

atención directa para ayudar a una persona

que está enferma o lesionada a mantener o

mejorar su desempeño. La cobertura para

la fisioterapia se describe en "Atención del

paciente hospitalizado", "Cuidados

paliativos", "Servicios de rehabilitación y

habilitación" y "Atención en centros de




Guía para miembros: folleto que le informa

sus beneficios, los servicios sin cobertura y

cómo obtener atención médica. Además le

indica cómo resolver problemas. Esta Guía

para miembros es su Formulario de Revelación

y Evidencia de Cobertura.

Health Plan: KP Cal, una corporación de

California. En esta Guía para miembros a

veces se hace referencia a Health Plan como

"nosotros" o "nuestro/a".

Hospital del plan: cualquier hospital que

aparece en la Guía de Kaiser Permanente

(Su Guía) o en nuestro sitio web

kp.org/facilities para el área de servicio de

Kaiser Permanente, excepto que las

instalaciones del plan estén sujetas a cambios

en cualquier momento. Llame a nuestra

Central de Llamadas para Servicio a los

Miembros si tiene alguna pregunta acerca

de las direcciones actuales de los hospitales

del plan.

Hospital fuera del plan: cualquier hospital

que no sea un hospital del plan.

Hospital psiquiátrico: un hospital con el

que tenemos contrato que proporciona

servicios especializados de salud mental

para pacientes hospitalizados.


. 15

Información médica protegida: datos sobre

su salud que incluyen su nombre,

dirección u otra información que revele

su identidad.

Instalación del plan: cualquier instalación

que aparece en la Guía de

Kaiser Permanente (Su Guía) o en nuestro

sitio web kp.org/facilities para el área de

servicio de Kaiser Permanente, excepto que

las instalaciones del plan estén sujetas a

cambios en cualquier momento. Llame a

nuestra Central de Llamadas para Servicio

a los Miembros si tiene alguna pregunta

acerca de las direcciones actuales de las

instalaciones del plan.

Intérprete: persona que traduce un mensaje

oral de un idioma a otro.

Kaiser Permanente: KP Cal, Kaiser

Foundation Hospitals (una corporación sin

fines de lucro de California) y Medical Group.

KP Cal: KP Cal, LLC, una corporación de

California. En esta Guía para miembros,

"nosotros" o "nuestro/a" se refiere a KP Cal.

Limitación: límite a un servicio para el que

ofrecemos cobertura.

Lista de medicamentos recetados

disponibles: lista de medicamentos o

artículos aprobados para los miembros

que cumplen ciertos requisitos.

Medical Group: The Permanente Medical

Group, Inc., una organización profesional

con fines de lucro.

Medi-Cal regular (pago por servicio):un

programa de Medi-Cal en el que el estado

paga a los proveedores una tarifa basada

en los servicios que prestan.

Medi-Cal: programa de atención médica

que se paga con fondos del estado y

fondos federales.

Medicare: programa de atención médica

que se paga con fondos federales.

Médico del plan: médico que trabaja para

Medical Group. También, un médico con

contrato para proporcionar servicios a los

miembros. Esto no incluye a los médicos

con contrato solamente para servicios

de remisiones.

Médico fuera del plan: médico que no es

un médico del plan.

Miembro: persona inscrita con nosotros

a través del plan GMC. En esta Guía para

miembros, "usted" significa un miembro.

Necesario desde el punto de vista médico:

servicios razonables y necesarios para

proteger la vida, prevenir enfermedades o

discapacidades importantes o para aliviar

el dolor intenso a través del diagnóstico o

el tratamiento de la afección, la

enfermedad o la lesión.


16

Para los miembros menores de 21 años,

necesario desde el punto de vista médico

también significa servicios para corregir o

mejorar defectos, enfermedades físicas o

mentales y afecciones que encuentre un

proveedor de atención médica que actúa

en su área de experiencia profesional.

Oficina de venta de productos ópticos del

plan: una oficina de venta de productos

ópticos que es propiedad y está operada

por Kaiser Permanente u otra oficina de

venta de productos ópticos que

designemos. Consulte Su Guía para ver la

lista de oficinas de venta de productos ópticos

del plan correspondiente a su área, excepto

que las oficinas de venta de productos ópticos

del plan estén sujetas a cambio. Por favor

llame a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros si tiene alguna

pregunta acerca de las ubicaciones actuales

de las oficinas de venta de productos ópticos

del plan.

Opciones de Atención Médica: programa

estatal que inscribe y da de baja (cancela

la afiliación) a miembros.

Optometrista del plan: proveedor del plan

que realiza exámenes de los ojos.

PCP (Primary Care Provider, proveedor de

atención médica primaria): su médico o

enfermero(a) practicante del plan.

Plan GMC (Geographic Managed Care):

su plan de atención médica administrada

de Medi-Cal.

Problema médico de emergencia: afección

médica que se manifiesta por síntomas

agudos (incluido dolor intenso) que llevaría

a una persona sensata a creer que la falta de

atención médica inmediata tendría alguna

de las siguientes consecuencias:

poner en grave riesgo la salud de la

persona (o, en el caso de una

embarazada, la salud de la mujer o

del bebé en gestación);

se podrían deteriorar gravemente las

funciones corporales;

disfunción grave de cualquier órgano

o parte del cuerpo.

Un trastorno de salud mental es un

problema médico de emergencia cuando

cumple con los requisitos indicados en el

párrafo anterior, o cuando la afección se

manifiesta con síntomas agudos que

provoca algo de lo siguiente:

La persona representa un peligro

inmediato para sí misma o para otros.

La persona está inmediatamente

discapacitada para proporcionar o

utilizar alimento, alojamiento o

vestimenta debido a un trastorno

mental.


. 17

Profesional médico adecuadamente

calificado: proveedor titulado que actúa

dentro de su campo de especialidad y que

tiene los conocimientos clínicos, incluidas

capacitación y experiencia, para tratar la

enfermedad o la afección.

Programa de Prevención de Discapacidades

y Salud Infantil: programa que cubre los

exámenes y las inyecciones (vacunaciones)

para personas de hasta 21 años.

Proveedor del plan: un hospital del plan, un

médico del plan, Medical Group, una farmacia

del plan o cualquier otro proveedor de

atención médica que designemos como

proveedor del plan. Esto no incluye a los

proveedores con contrato solamente para

servicios de remisiones.

Proveedor fuera del plan: cualquier

proveedor que no sea un proveedor del plan.

Queja formal: proceso formal usado para

solucionar problemas.

Reducción: cuando otras fuentes deben

pagar un servicio para el que ofrecemos

cobertura.

Remisión: proceso que utiliza un médico del

plan para que el paciente reciba los servicios

de un especialista o de otro proveedor.

Revisión médica independiente

(Independent medical review, IMR):

proceso de revisión que administra el

Departamento de Atención Administrada de

la Salud de California.

Servicios de emergencia: todos los

siguientes, que se prestan respecto de

un problema médico de emergencia:

Un examen médico de detección que

esté dentro de la capacidad del

Departamento de Emergencias de un

hospital, incluidos los servicios

auxiliares (tales como los servicios de

imágenes diagnósticas y de laboratorio)

generalmente disponibles en un

Departamento de Emergencias para

evaluar el problema médico de emergencia.

Un examen y tratamiento necesarios

desde el punto de vista médico requeridos

para estabilizar al paciente (una vez que

su afección se estabiliza, los servicios

que reciba se consideran atención de

postestabilización y no servicios de

emergencia), que estén dentro de las

capacidades del personal y de las

instalaciones disponibles del hospital.

Servicios de farmacia: medicamentos,

suministros y suplementos necesarios desde

el punto de vista médico. La cobertura de los

servicios de farmacia se describe en

"Servicios de farmacia para pacientes

externos" en la sección "Beneficios".

Servicios de farmacodependencia: ciertos


médico para tratar el abuso de sustancias o

de alcohol. La cobertura de los servicios de

farmacodependencia se describe en "Servicios

de farmacodependencia" en la sección

"Beneficios".


18

Servicios de planificación familiar: ciertos


médico para prevenir o demorar el

embarazo. La cobertura de los servicios

de planificación familiar se describe en

"Servicios de planificación familiar" en


Servicios de salud mental especializados:

ciertos servicios necesarios desde el punto de

vista médico para pacientes hospitalizados o

externos que presta un especialista en salud

mental tal como un psicólogo o psiquiatra.

La cobertura de los servicios especializados

de salud mental se describe en "Servicios de

salud mental" en la sección "Beneficios".

Servicios de salud mental Short-Doyle:

ciertos servicios necesarios desde el punto de

vista médico para enfermedades mentales

crónicas graves que pueden requerir

hospitalización a largo plazo.

Servicios para los Niños de

California(CCS): programa que cubre

servicios para personas hasta la edad de 21

años con ciertos problemas de salud.

Servicios sensibles: servicios necesarios desde el

punto de vista médico para la planificación

familiar, las ITS (infecciones de transmisión

sexual), el VIH, el SIDA, la agresión sexual y

los abortos. La cobertura de los servicios

sensibles se describe en "Servicios de

planificación familiar" y "Servicios sensibles"

en la sección "Beneficios".

Servicios: servicios o artículos de atención

de salud (la frase "atención de salud"

incluye la atención de salud tanto física

como mental) y tratamientos de salud

mental cubiertos según la sección

"Tratamiento para la salud del

comportamiento para el trastorno de

espectro autista” en la sección "Beneficios".

Su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente: Su Guía describe los

tipos de servicios cubiertos disponibles en

cada instalación del plan, ya que algunos

centros de atención ofrecen solamente tipos

específicos de servicios cubiertos. Además,

explica cómo usar nuestros servicios y hacer

citas e incluye un detallado directorio

telefónico para hacer citas y recibir consejos.

Su Guía está sujeta a cambio y se actualiza

periódicamente. Puede obtener una copia

llamando a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros o en línea en kp.org.

Suministros para ostomía: suministros


eliminan los desechos del cuerpo. La

cobertura de los suministros para ostomía se

describe en "Suministros para ostomía y

urología" en la sección "Beneficios".

Suministros para urología: suministros


recogen la orina fuera del cuerpo. La

cobertura de los suministros para urología se

describe en "Suministros para ostomía y

urología" en la sección "Beneficios".


. 19

Terapia del habla: servicios necesarios desde el

punto de vista médico para ayudar a una

persona a hablar o a tragar mejor. La

cobertura para la terapia del habla se describe

en "Atención del paciente hospitalizado",

"Cuidados paliativos", "Servicios de

rehabilitación y habilitación" y "Atención en

centros de atención de enfermería

especializada/de atención intermedia o

subaguda" en la sección "Beneficios".

Terapia ocupacional: servicios necesarios desde

el punto de vista médico para ayudar a una

persona lesionada o discapacitada a

continuar haciendo las actividades de la vida

diaria o a que las haga mejor. La cobertura

para la terapia ocupacional se describe en

"Atención del paciente hospitalizado",

"Cuidados paliativos", "Servicios de

rehabilitación y habilitación" y "Atención

en centros de atención de enfermería

especializada/de atención intermedia o

subaguda" en la sección "Beneficios".

Terapia respiratoria: servicios necesarios

desde el punto de vista médico que ayudan

con la respiración. La cobertura para la

terapia respiratoria se describe en "Atención

del paciente hospitalizado", "Cuidados

paliativos" y "Atención en centros de




Transporte médico: transporte que es

necesario desde el punto de vista médico.

La cobertura para el transporte médico se

describe en "Servicios de transporte" en


Transporte no médico (Non-medical

transportation, NMT): transporte que no

es necesario desde el punto de vista médico.

La cobertura para el transporte no médico se

describe en "Servicios de transporte" en la



20

Quién puede inscribirse

Quién puede inscribirse en este plan

Para inscribirse con Kaiser Permanente a

través del plan GMC:

debe vivir en el área de servicio del plan

GMC; y

debe vivir en nuestra área de servicio; y

debe reunir los requisitos de cobertura

de este plan; y

debemos tener la inscripción abierta a

nuevos miembros.

Para obtener más información, llame a la

línea telefónica gratuita de Opciones de

Atención Médica al 1-800-430-4263.

Cómo inscribirse

Nosotros no inscribimos miembros de

manera directa. Para inscribirse, elija

Kaiser Permanente como su plan de salud en

el formulario de inscripción de Medi-Cal.

Para obtener más información, llame a la

línea telefónica gratuita de Opciones de


Cómo inscribir a un nuevo bebé

Ofrecemos cobertura de un recién nacido

para el mes de nacimiento más el mes

siguiente. (Si tiene a su bebé el mes antes

de que se haga miembro, ofrecemos

cobertura del bebé durante un mes).

A partir de entonces, su bebé debe tener

su propia cobertura.

Es importante que inscriba a su bebé en

Medi-Cal lo antes posible. Después de que

tenga a su bebé, llame de inmediato a su

evaluador de elegibilidad del condado para

inscribir a su bebé en Medi-Cal. Demorará un

poco de tiempo para que comience la

cobertura de su bebé después de que hable

con el evaluador de elegibilidad del

condado. Llame a Opciones de Atención

Médica a la línea telefónica gratuita

1-800-430-4263 para inscribir a su bebé.

Cómo saber cuándo comienza su cobertura

Hacen falta 45 días para que empiece su

cobertura de Medi-Cal después de que

Opciones de Atención Médica recibe su

formulario de inscripción. El estado le

informará por escrito la fecha en que

comience su cobertura. Su cobertura con

Kaiser Permanente comienza el primer día del

mes. Para obtener más información, llame a

la línea telefónica gratuita de Opciones de


Solicitudes de exención médica

Si está recibiendo servicios de un proveedor

fuera del plan cuando se inscriba (su antiguo


. 21

proveedor), tal vez pueda seguir

recibiendo los servicios de ese proveedor

a través de Medi-Cal regular si envía una

solicitud de exención médica al DHCS.

Para reunir los requisitos, debe tener una

afección médica compleja, tal como

embarazo, trasplante de órganos, diálisis

crónica para riñón, VIH/SIDA (síndrome

de inmunodeficiencia adquirida), cáncer

o cirugía mayor.

No puede cancelar la inscripción y recibir

servicios de su antiguo proveedor a través

de Medi-Cal regular si:

ha estado inscrito en Kaiser Permanente

durante más de 90 días; o

su tratamiento comenzó después de

que se inscribiera en Kaiser Permanente.

Para seguir recibiendo servicios a través de

Medi-Cal regular, debe tener la aprobación

del DHCS. Su médico debe llenar un

formulario de exención médica. Para

obtener más información, llame a la línea

telefónica gratuita de Opciones de Atención

Médica al 1-800-430-4263.

Nota: si el DHCS le deniega la solicitud,

consulte "Finalización de servicios para

nuevos miembros" en la sección "Cómo

obtener atención" para obtener información

sobre la finalización de los servicios cubiertos

de proveedores fuera del plan.


22

Cómo obtener atención

Kaiser Permanente proporciona servicios a

los miembros a través de Health Plan, los

hospitales del plan y Medical Group. Todos

trabajan juntos para ofrecerle atención de

calidad. A través de nuestro programa de

atención médica puede recibir todos los

servicios cubiertos que necesita. Estos

servicios incluyen cuidados de rutina con su

propio médico del plan, atención del paciente

hospitalizado, análisis de laboratorio,

servicios de farmacia y otros servicios que se

mencionan en la sección "Beneficios". Debe

obtener la mayoría de los servicios para los

que ofrecemos cobertura de los proveedores

del plan en nuestra área de servicio.

Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria)

Un PCP es su médico o enfermero(a)

practicante del plan. Su PCP le proporciona

atención cuando está sano y también

cuando está enfermo o lesionado. Su PCP

también ayuda a coordinar servicios para

problemas crónicos como el asma o la

diabetes, remisiones y hospitalizaciones.

Para elegir un PCP o cambiar a un nuevo PCP

Debe elegir un PCP tan pronto como se

inscriba en nuestro plan. Si no elige un

PCP en 30 días, elegiremos uno por usted.

Puede cambiar a un nuevo PCP en

cualquier momento y por cualquier

motivo. El proceso para elegir un PCP

o cambiar a un nuevo PCP es el mismo.

Puede elegir cualquier PCP disponible de

medicina para adultos, medicina familiar

y pediatría. Además, las mujeres pueden

elegir cualquier PCP disponible de

Obstetricia/Ginecología (Ob/Gin); a veces,

este departamento se llama Salud de la

Mujer. El PCP que usted elija debe estar

aceptando pacientes nuevos.

Debe elegir un PCP en una instalación del

plan del área de servicio del plan GMC

(consulte en Su Guía las ubicaciones y

direcciones de nuestras instalaciones del

plan). Para elegir un PCP, o para

informarse cuáles son los PCP que están

aceptando nuevos pacientes:

Llame a los números de teléfono de

selección de médico personal que

aparecen en Su Guía.

Visite kp.org/facilities

Llame a nuestra Central de Llamadas

de Servicio a los Miembros.

Podemos ayudarle a encontrar un PCP que

conozca su idioma o su cultura. Puede

encontrar una lista de PCP en línea en

kp.org/facilities.

Si necesita un intérprete, llame a la línea

telefónica gratuita de nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616.


. 23

Puede cambiar a un nuevo PCP si:

Usted y su PCP no pueden llevarse bien.

El PCP que usted elija no acepta

pacientes nuevos.

Su PCP deja Medical Group o reduce su

horario de atención.

Su PCP deja de trabajar en la

instalación del plan en la que usted

recibe servicios.

Nota: para las demás razones por las que

puede cambiar su PCP, consulte la sección

"Cómo puede finalizar su cobertura".

Cuidados de rutina

Cuidados de rutina son servicios necesarios

desde el punto de vista médico que no son

urgentes e incluyen servicios preventivos

que lo protegen de enfermedades,

promueven la salud o detectan

enfermedades de manera temprana antes

de que presenten síntomas.

Algunos ejemplos son:

su examen de salud de miembro nuevo;

atención para el niño sano;

atención para el adulto sano;

servicios de seguimiento (tales como

consultas para supervisar una

afección crónica)

otros cuidados que no sean atención

de urgencia.

Si necesita ver a su médico para recibir

cuidados de rutina, llame al número de

teléfono para citas mencionado en Su Guía.

O puede visitar en línea kp.org para hacer

una cita.

Nota: las mujeres no necesitan una remisión

para ver a su obstetra/ginecólogo. También

puede consultar Su Guía o llamar a nuestro

Centro de Llamadas de Servicio a los

Miembros para ver si algún centro de

atención ofrece una clínica de Salud de

la Mujer.

Atención de urgencia

Cuando esté enfermo o lesionado, es posible

que tenga necesidad de recibir atención de

urgencia. Es decir, usted necesita atención

médica de inmediato pero no tiene un

problema médico de emergencia. Para recibir

atención de urgencia, llame al número de

teléfono para citas o consejos mencionado en

Su Guía o en el directorio del centro de

atención en nuestro sitio web kp.org.

Citas

Trate de hacer las citas de cuidados de rutina

con la mayor anticipación posible. Llame al

número de teléfono para citas mencionado

en Su Guía o el directorio de centros de

atención en nuestro sitio web kp.org. O

puede visitar en línea kp.org para hacer

una cita.

Si no puede acudir a una cita, llame

siempre para cancelarla.


24

Cuando acuda a un centro para recibir atención

Cuando venga para recibir servicios, traiga:


Kaiser Permanente;

una identificación con fotografía;

su tarjeta de identificación de Medi-Cal;

una lista de sus inquietudes de salud;

preguntas que desea que le respondan;

una lista de los medicamentos que

esté tomando.

¿No está seguro del tipo de atención que necesita?

Puede ser difícil saber qué tipo de servicios

necesita. Por eso tenemos profesionales de

la salud titulados que pueden ayudarle por

teléfono 24 horas al día, siete días a la

semana. He aquí algunas formas en que

pueden ayudarlo:

Pueden responder preguntas sobre la

salud y darle información sobre su

autocuidado en el hogar, si corresponde.

Pueden aconsejarle acerca de si debería

recibir atención médica y cómo y dónde

recibirla. Por ejemplo, si no está seguro

si su afección es un problema médico de

emergencia, pueden ayudarle a decidir si

necesita servicios de emergencia o atención

de urgencia. También pueden informarle

cómo y dónde recibir esa atención.

Pueden indicarle qué hacer si necesita

atención y el consultorio médico del plan

está cerrado o usted está fuera del área

de servicio.

Para hablar con uno de estos profesionales

de la salud titulados, llame al número

de teléfono para citas o para consejos

mencionado en Su Guía o al directorio

de centros de atención en kp.org. Cuando

usted llame, es posible que el personal de

apoyo capacitado le haga algunas

preguntas para determinar cómo dirigir

su llamada.

Cómo obtener una remisión

Remisiones para proveedores del plan

Un médico del plan debe remitirlo antes de

que pueda recibir atención de la mayoría

de los especialistas. Debe obtener una

remisión de un médico del plan para recibir

atención de especialistas en:

cirugía,

ortopedia,

cardiología,

oncología,

urología,

dermatología,

fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla,

quiropráctico.


. 25

Además, un médico del plan debe remitirle

antes de que pueda obtener atención de

proveedores de servicios calificados para

tratar el autismo cubiertos según la sección

"Tratamiento de la salud del


espectro autista" en la sección "Beneficios".

No necesita una remisión para recibir

servicios de:

su PCP;

médicos de medicina para adultos,

planificación familiar, medicina

familiar y pediatría;

especialistas en optometría, salud

mental, farmacodependencia y

obstetricia/ginecología.

Aunque no se requiere una remisión o

autorización previa para recibir la mayor

parte de los cuidados de estos

proveedores, es posible que se necesite una

remisión en las siguientes situaciones:

Es posible que el proveedor deba

obtener una autorización previa para

ciertos servicios de acuerdo con el

apartado "Proceso de autorización

de Medical Group para ciertas

remisiones" en la sección "Cómo

obtener una remisión".

El proveedor tal vez tenga que

remitirle a un especialista que tenga

conocimientos clínicos relacionados

con su enfermedad o afección.

Remisiones abiertas

Si un médico del plan le remite a un

especialista, la remisión será para un plan

de tratamiento específico. Su plan de

tratamiento puede incluir una remisión

abierta si se le receta atención permanente

del especialista. Por ejemplo, si tiene una

afección degenerativa, discapacitante o que

puede poner en riesgo su vida, puede

obtener una remisión abierta para un

especialista si se requiere atención

permanente del especialista.

Proceso de autorización de Medical Group para ciertas remisiones

Los siguientes son ejemplos de servicios

que requieren una autorización previa de

Medical Group para tener cobertura (una

"autorización previa" significa que Medical

Group debe aprobar los servicios antes de

que los reciba):

equipo médico duradero

suministros para ostomía y urología

servicios que los proveedores del plan

no pueden proporcionar

trasplantes

La Supervisión de utilización de servicios

es un proceso que determina si un servicio

recomendado por su proveedor de

tratamiento es necesario desde el punto de

vista médico. La autorización previa es un

proceso de supervisión de utilización de

servicios que determina si los servicios


26

solicitados son necesarios desde el punto de

vista médico antes de que se proporcione la

atención. Si es necesario desde el punto de

vista médico, entonces recibirá autorización

para obtener atención en un lugar

clínicamente apropiado de acuerdo a los

términos de su cobertura de salud. Para

obtener la lista completa de servicios que

requieren autorización previa, y los criterios

que se usan para tomar decisiones de

autorización, visite nuestro sitio web en

kp.org/UM o llame a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros.

Consulte el título "Atención de

postestabilización" en "Servicios de

emergencia" en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia" para

ver los requisitos de autorización para

recibir atención de postestabilización por

parte de proveedores fuera del plan.

Solamente médicos titulados u otros

profesionales médicos debidamente calificados

tomarán las decisiones sobre las solicitudes

de servicios.

Los servicios de remisión con cobertura se

ofrecen sin cargo.

Plazos de las decisiones de Medical

Group. Antes de que Medical Group pueda

tomar una decisión, debe disponer de toda

la información. Esta información incluye

los resultados de exámenes y pruebas. Un

médico titulado u otro profesional médico

debidamente calificado toman las decisiones.

En el caso de los servicios que no sean

urgentes, las decisiones se toman en un

plazo de cinco días. Si los servicios son

urgentes, las decisiones se toman a más

tardar en 72 horas.

A veces se necesita más tiempo. Esto

puede ocurrir si Medical Group no tiene

toda la información o las pruebas que

necesita o ha pedido una consulta con

un médico especialista en la atención

solicitada. Si Medical Group no puede

cumplir con estos plazos, se lo comunicará

por escrito a usted y al médico que lo

atienda. Medical Group le comunicará la

información o los exámenes que necesita

o el tipo de especialista que necesita

consultar. Medical Group también le

informará la fecha en que considera que

se decidirá su solicitud.

Se informará la decisión tomada en un

plazo de 24 horas al médico que le esté

atendiendo. Si se autorizan los servicios, se

le informará a su médico qué servicios se

autorizaron. Si Medical Group no autoriza

todos los servicios, le enviarán una carta

que le informe sobre la decisión. Recibirá

esta carta en los dos días hábiles siguientes

a la fecha en que se haya tomado la

decisión. Puede preguntar cuáles fueron

las normas que Medical Group aplicó para

decidir autorizar, cambiar, demorar o negar

su solicitud de servicios.


. 27

Si Medical Group no autoriza todos los

servicios solicitados y usted desea apelar la

decisión puede presentar una queja formal

como se describe en la sección "Cómo

resolver problemas".

Segundas opiniones

Si desea una segunda opinión, puede

pedirle a Servicio a los Miembros que le

ayude a programar una cita con un médico

del plan que sea un profesional médico

debidamente cualificado para tratar su

enfermedad. Si ninguno de los médicos del

plan es un profesional médico debidamente

cualificado para tratar su enfermedad, un

representante de Servicio a los Miembros

le ayudará a programar una consulta con

un médico fuera del plan para solicitar una

segunda opinión. Las segundas opiniones

se ofrecen sin cargo. A continuación se

presentan algunos ejemplos en los que es

posible que se proporcione o se autorice

una segunda opinión:

Tiene preguntas acerca del tratamiento

que sugiere su médico del plan.

Tiene preguntas sobre un tema de

salud o del plan de atención médica

para una afección que puede provocar

mucho daño o la pérdida de la vida,

de una extremidad o de las funciones

del cuerpo.

Los síntomas no son claros o son

difíciles de comprender.

El diagnóstico que recibió no coincide

con los resultados de los exámenes.

El médico del plan no puede

diagnosticar su problema.

El tratamiento no lo hace sentir mejor.

Tiene una inquietud sobre un tema

médico o plan de atención médica.

Se le proporcionará una autorización o

denegación de su solicitud de una segunda

opinión de manera expedita, de acuerdo con

su afección. Si su solicitud de una segunda

opinión es denegada, se le notificarán por

escrito las razones de la denegación y su

derecho a presentar una queja formal como

se describe en "Quejas formales" en la

sección "Resolución de una disputa".

Llame a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros para obtener más

información.

Consultas con videos interactivos

Las consultas con videos interactivos entre

usted y su proveedor se han diseñado para

facilitarle la prestación de servicios

cubiertos, cuando el proveedor del plan

determine que es médicamente adecuado

para su afección médica. Puede recibir

servicios cubiertos mediante consultas con

videos interactivos, cuando corresponda y

si los servicios habrían estado cubiertos en

la Guía para miembros, si se hubiesen

proporcionado en persona. Las consultas


28

con videos interactivos no son obligatorias.

Si acepta usar las consultas con videos

interactivos, serán sin cargo para usted.

Finalización de servicios para nuevos miembros

Si es un miembro nuevo y estuvo

recibiendo servicios de un proveedor fuera del

plan cuando se inscribió, puede seguir

recibiendo servicios de ese proveedor

durante un tiempo limitado.

Los tipos de situaciones que pueden

calificar para recibir servicios de un

proveedor fuera del plan incluyen:

Tiene una afección de salud mental que

requiere servicios que es nuestra

responsabilidad proporcionar.

Se le exige hacer la transición de

Covered California a Medi-Cal.

Es una persona de edad avanzada o con

discapacidades recién inscrita y tiene

una solicitud de autorización activa de

tratamiento con cargo por servicio.

Tiene una relación existente con un

proveedor de tratamiento de salud del

comportamiento.

Pidió al DHCS una exención médica y

le fue denegada.

Está tomando un medicamento de un

solo fabricante que forma parte de una

terapia recetada, si se recetó

inmediatamente antes de la fecha de

la inscripción.

Estaba recibiendo atención activa para

una de las siguientes afecciones antes

de inscribirse:

una afección aguda

una afección crónica grave

un embarazo (incluida atención

inmediata posparto)

enfermedad terminal

atención de niños menores de 3 años

de edad

cirugía u otro procedimiento que

forma parte de un tratamiento

documentado

Para informarse si califica para recibir

servicios de un proveedor fuera del plan o

si necesita más información, llame a la


Miembros al 1-800-788-0616 o al

1-800-390-3510 (los usuarios de TTY

pueden llamar al 711).

Contratos con proveedores del plan

Cómo se paga a los proveedores del plan

Health Plan contrata a los proveedores del plan

para que proporcionen servicios a los

miembros. Se paga a los proveedores del plan de

distintas maneras. Algunas de las maneras

en las que se les paga a los proveedores del

plan son por sueldo, una cantidad fija por


. 29

cada miembro, un pago por cada día que

alguien recibe servicios, un pago por cada

caso, un pago basado en los servicios que

alguien recibe o pagos de incentivo. Para

obtener más información acerca de cómo se

paga a los proveedores del plan, visite nuestro

sitio web en kp.org o llame a nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los Miembros.

Responsabilidad financiera

Nuestros contratos con los proveedores del

plan establecen que no tendrá que pagar el

dinero que nosotros debamos. Pero si

usted recibe servicios que no tienen

cobertura de Medi-Cal, es posible que tenga

que pagar el costo de estos servicios.

Si finaliza el contrato de un proveedor del plan

Si finaliza nuestro contrato con algún

proveedor del plan mientras usted está

recibiendo sus servicios, pagaremos los

servicios hasta que hagamos los arreglos

para que pueda recibir los servicios de un

proveedor del plan. Le notificaremos cuando

finalice nuestra cobertura para los servicios

de un proveedor.

Hospitales y grupos de proveedores. Si le

asignan a un hospital o un grupo de

proveedores cuyo contrato con nosotros

finaliza, o si vive en un radio de 15 millas

de un hospital que deja de pertenecer a

nuestra red, se lo notificaremos por escrito

por lo menos con 60 días de anticipación

(o lo antes posible razonablemente).

Cumplimiento de los servicios de

proveedores fuera del plan. Si está

recibiendo servicios cubiertos de un hospital

o de un médico del plan (o de otros

determinados proveedores) cuando

finaliza nuestro contrato con ese proveedor

(excepto si el contrato se canceló por una

causa justificada), es posible que pueda

seguir recibiendo algunos servicios sin

cargo de ese proveedor para:

Afecciones agudas. Es posible que

proporcionemos cobertura para estos

servicios hasta que la afección aguda se

resuelva.

Afecciones crónicas graves. Es posible

que cubramos servicios hasta que se

cumpla la primera de las siguientes

situaciones: (1) 12 meses desde la fecha

de finalización del contrato con el

proveedor; o (2) el primer día después

de la terminación de un tratamiento,

momento en que sería seguro

transferirlo al cuidado de un proveedor

del plan, según lo determine

Kaiser Permanente después de consultar

al miembro y al proveedor fuera del plan y

de conformidad con las buenas

prácticas profesionales. Las afecciones

crónicas graves son enfermedades u

otras afecciones médicas que son

graves, siempre que una de las

siguientes afirmaciones sea verdadera

en relación con dicha enfermedad:

persisten y nunca se curan

totalmente;

empeoran a lo largo del tiempo;


30

requieren de tratamiento continuo

para mantener su remisión o evitar

que reaparezcan o empeoren.

Cuidados de Maternidad. Es posible

que ofrezcamos cobertura para estos

servicios mientras está embarazada e

inmediatamente después del parto.

Enfermedades terminales. Es posible

que brindemos cobertura para estos

servicios mientras dure la enfermedad.

Las enfermedades terminales son

enfermedades que no pueden curarse

o revertirse y es probable que causen

la muerte en un año o menos.

Atención de niños menores de 3 años

de edad. Es posible que la totalidad de

estos servicios tengan cobertura hasta

que se cumpla la primera de las

siguientes situaciones: (1) 12 meses

desde la fecha en que termine el

contrato con el proveedor o (2) el

tercer cumpleaños del niño.

Cirugía u otro procedimiento que

forma parte de un tratamiento.

El proveedor debe recomendar y

documentar la atención para que se

proporcione en los 180 días siguientes

a la terminación del contrato con

el proveedor.

Para recibir esta cobertura, deben

cumplirse las siguientes condiciones:

Su cobertura de Kaiser Permanente

está vigente en la fecha en que reciba

el servicio.

Usted recibe servicios de un proveedor

cuyo contrato ha finalizado en la fecha

de cancelación de ese proveedor.

El proveedor está de acuerdo por escrito

con nuestros términos y condiciones

contractuales, tales como condiciones

relativas al pago y a la prestación de

servicios dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente (el requisito de que el

proveedor acepte proporcionar servicios


Kaiser Permanente no se aplica si estaba

recibiendo servicios cubiertos del

proveedor fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente cuando se canceló el

contrato con el proveedor).

Los servicios son necesarios desde el punto

de vista médico y serían servicios

cubiertos según esta Guía para

miembros si los recibiera de un

proveedor del plan.

Usted solicita los servicios en los

30 días (o tan pronto como pueda)

siguientes de la fecha en que finalizó

el contrato con el proveedor.

Para obtener más información o para

solicitar servicios o una copia de nuestra

política sobre "Finalización de servicios",


Servicio a los Miembros.


. 31

Examen de salud para los nuevos miembros

Si usted o su hijo es un nuevo miembro,

haga una cita lo antes posible con su PCP

(Personal Care Physician, proveedor de

atención médica primaria):

Los menores de 18 meses deberían

hacerse un examen en los dos meses

(60 días) siguientes a su inscripción.

Los adultos y los niños mayores de

18 meses o más deberían hacerse un

examen en los cuatro meses (120 días)

siguientes a su inscripción.

Este examen es importante. Su PCP puede

atenderlo mejor si conoce sus antecedentes

de salud. Aunque se sienta bien, su PCP tal

vez encuentre un problema de salud.

Si hasta hace poco usted ha sido miembro,

es posible que no necesite este examen.

Para saberlo, consulte a su PCP.

Atención para adolescentes

Si tiene menos de 18 años, no se requiere la

autorización del padre/la madre/tutor

legal para que reciba estos servicios:

servicios relacionados con agresiones

sexuales (incluidas las violaciones);

servicios para tratar la dependencia de las

drogas, para miembros de 12 años o más;

servicios de embarazo y relacionados

con el embarazo;


(consulte "Servicios de planificación

familiar" en la sección "Beneficios");

servicios para el VIH/SIDA para

miembros de 12 años o más (vea

"Servicios sensibles" en la sección

"Beneficios").

Es posible que no se requiera la autorización

del padre/la madre/el tutor legal para que

un adolescente a partir de los 12 años reciba:


para pacientes externos.

Consulte a su médico del plan para saber

cuándo la ley requiere la autorización del

padre/la madre/el tutor legal.

Para saber cómo obtener estos servicios,

consulte las secciones "Beneficios" y

"Exclusiones, limitaciones y reducciones".

Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico

Es posible que los miembros menores de

21 años puedan recibir más servicios a

través de un programa federal llamado

Programa de Detección, Diagnóstico y

Tratamiento Temprano y Periódico. Los

servicios que puede obtener en virtud del

Programa de Diagnóstico y Tratamiento

Temprano y Periódico incluyen:


32

servicios de médico, enfermero(a) con práctica médica y hospital;

servicios de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional;

servicios de salud domiciliaria;

equipos, suministros y dispositivos médicos;

tratamiento de salud mental y consumo de drogas;

tratamiento para problemas en ojos, oídos y boca;

servicios de transporte.

Por favor llame a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros

si tiene preguntas acerca del Programa

de Diagnóstico y Tratamiento Temprano

y Periódico.

Para saber cómo obtener estos servicios,

consulte las secciones "Beneficios" y


Si está embarazada

Si cree que está embarazada, hágase una

prueba de embarazo de inmediato. Llame

al Departamento de Obstetricia y

Ginecología para informarse cómo obtener

esta prueba (vea Su Guía o el directorio de

centros de atención en nuestro sitio web

kp.org/facilities para conocer los

números de teléfono).

Atención prenatal

Atención prenatal es la atención que recibe

mientras está embarazada. Cuando sepa que

está embarazada, llame al Departamento de

Obstetricia y Ginecología para hacer una cita

con el fin de recibir atención prenatal y una

evaluación de educación para la salud. Esta

atención es importante para usted y su bebé.

El Departamento de Obstetricia y

Ginecología también puede ayudarla a elegir

un obstetra o un ginecólogo que esté

aceptando pacientes nuevos. También puede

solicitar una enfermera partera certificada. Si

pidió una enfermera partera certificada y no

puede recibir estos servicios de un proveedor

del plan, sugeriremos que la remitan a un

proveedor fuera del plan. Para obtener más

información sobre remisiones a proveedores

fuera del plan, consulte la sección "Cómo

obtener una remisión".

Atención del paciente hospitalizado

Después de que tenga a su bebé, su

proveedor del plan le indicará cuánto tiempo

necesita permanecer en el hospital. La

duración de su hospitalización se basará

en lo que necesite para recuperarse.

Consultas de seguimiento

Una vez que regrese a su hogar, es posible

que su proveedor del plan le indique que haga

una consulta de seguimiento. Esto puede

ocurrir si regresa a su hogar antes de que

pasen 48 horas después de un parto normal

o antes de 96 horas de una cesárea. Esta

consulta puede realizarse en una instalación

del plan o en su hogar. Su proveedor del plan le

informará dónde se realizará esta consulta.


. 33


Los centros de partos alternativos (Alternative

birthing centers, ABC) son una alternativa a

los cuidados de maternidad hospitalarios

para mujeres con un embarazo de

bajo riesgo.

Si quiere tener a su bebé en un ABC, llame

a nuestra unidad de Geographic Managed

Care al 1-916-486-5140 para informarse si

califica y si hay uno de estos centros en su

área. Si no tenemos un ABC que sea un

proveedor del plan, y está disponible un ABC

en su área, la ayudaremos a obtener una

remisión a un proveedor fuera del plan. Para

obtener más información sobre remisiones

a proveedores fuera del plan, consulte la

sección "Cómo obtener una remisión".

Educación para la salud

Nuestros programas de educación para la

salud pueden ayudarle a saber cómo

proteger y mejorar su salud.

Pregúntele a su PCP (Personal Care Physician, proveedor de atención médica primaria)

Su PCP puede darle consejos y materiales

de educación para la salud.

Sitio web

Para obtener información sobre educación

para la salud, puede visitar en línea kp.org.

Centros de Educación para la Salud

Nuestros Centros de Educación para la

Salud tienen videos, materiales de lectura y

folletos que puede llevarse a su hogar.

Programas de educación para la salud

Si tiene una afección crónica como asma,

diabetes o enfermedad del corazón, le

ofrecemos programas de educación para la

salud que pueden ayudarle a vivir mejor.

También cubrimos programas para

ayudarle a dejar de fumar y controlar el

estrés. Para obtener más información,



Cómo usar la farmacia

Nuevas recetas médicas

Debe surtir sus recetas médicas en una

farmacia del plan o a través del servicio de

pedidos por correo a menos que el artículo

tenga cobertura en servicios de emergencia,

atención de postestabilización o atención de

urgencia fuera del área de servicio.

Resurtido de recetas médicas

Cuando necesite volver a surtir una receta

médica, puede llamar por anticipado, usar

el servicio de pedidos por correo o

solicitarlo en línea. Algunas farmacias no

aceptan volver a surtir recetas médicas con

cobertura y no todos los medicamentos

pueden enviarse a través del servicio de


34

pedidos por correo. Consulte con una

farmacia del plan o en Su Guía si tiene

preguntas acerca de si su medicamento

recetado puede enviarse por correo u

obtenerse en una farmacia del plan. Los

artículos disponibles a través del servicio de

pedidos por correo están sujetos a cambio

en cualquier momento sin previo aviso.

Consulte Su Guía o el directorio de centros

de atención en nuestro sitio web kp.org

para conocer las ubicaciones y los horarios

de las farmacias del plan en su área. Por

favor llame a nuestra Central de Llamadas

de Servicio a los Miembros para saber si un

medicamento está incluido en nuestra lista

de fármacos.

Servicio de recogida de medicamentos y pedidos por correo

Puede llamar por teléfono a una farmacia

del plan para pedir que vuelvan a surtir sus

medicamentos. En la etiqueta de su receta

médica encontrará el número al que debe

llamar. Usted puede:

recoger su nuevo surtido en la farmacia

del plan; o

hacer que le envíen el nuevo surtido a

través de nuestro servicio de pedidos

por correo. Considere que la entrega

por correo demorará de 7 a 10 días

desde el momento en que haya

llamado. Nota: no todos los

medicamentos se pueden enviar por

correo o están disponibles para el

servicio de pedidos por correo.

Si ya ha utilizado todas sus órdenes para

el resurtido de recetas médicas, la farmacia

se comunicará con su médico del plan para

obtener una aprobación de más recetas

médicas.

Pedidos en línea

Puede pedir su resurtido en línea en

kp.org/rxrefill (puede registrarse para

obtener una cuenta segura en

kp.org/registernow) o usar la aplicación KP

desde su teléfono inteligente (smart phone)

u otro dispositivo móvil. Puede pasar a

recoger sus medicamentos en una farmacia

del plan o puede usar nuestro servicio de

pedidos por correo (si está disponible).

Medicare Parte D

Si tiene cobertura de Medi-Cal y reúne los

requisitos o está inscrito en Medicare con

cobertura de la Parte D, Medicare Parte D

paga primero. A veces, es posible que un

medicamento cubierto por Medi-Cal no tenga

cobertura de Medicare Parte D. Si Medicare

no tiene cobertura para un medicamento que

tenía cobertura de Medi-Cal, es posible que

pueda estar cubierto por su cobertura de

Medi-Cal. Si usted es un miembro de

Kaiser Permanente Senior Advantage y desea

saber más acerca de su cobertura de

medicamentos de Medicare Parte D,

consulte la Evidencia de Cobertura de Senior

Advantage. También puede aprender cómo

recibir ayuda adicional para pagar los gastos

de su propio bolsillo.


. 35

Para obtener más información acerca de

Medicare Parte D (incluido cómo

inscribirse en la Parte D), por favor llame a

la línea telefónica gratuita de nuestra


Miembros al 1-800-443-0815 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 711). También

puede llamar a la línea telefónica gratuita

de Medicare al 1-800-633-4227 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048) o

visitar su sitio web en www.medicare.gov.

Sus tarjetas de identificación

Le entregaremos una tarjeta de

identificación de Kaiser Permanente y el


California le dará una tarjeta de

identificación de Medi-Cal. Traiga las dos

tarjetas y una identificación con fotografía

cuando venga para recibir servicios.

Su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente

Su tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente tiene su nombre y el

número de su historia clínica. Utilizamos

este número para hacer el seguimiento de su

expediente. Debe tener siempre el mismo

número de historia clínica. Si por error, le

damos un nuevo número de historia clínica

o si necesita reemplazar su tarjeta de

identificación, llame a nuestra Central de


Su tarjeta de identificación de Medi-Cal

Su tarjeta de identificación de Medi-Cal tiene

su número de Medi-Cal. Utilizamos esta

tarjeta para comprobar si tiene cobertura de

Medi-Cal. Además necesitará esta tarjeta para

recibir servicios para los que no ofrezcamos

cobertura. Consulte los servicios que debe

recibir a través de Medi-Cal regular o de otros

programas en "Exclusiones" en la sección


Cómo usar sus tarjetas de identificación correctamente

Para recibir servicios con cobertura, debe

ser un miembro activo. Facturaremos los

servicios que reciba la persona que no sea

un miembro. No permita que nadie utilice

sus tarjetas de identificación. Si lo hace

puede perder su cobertura de Medi-Cal.


36

Instalaciones del plan

En Su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente (Su Guía) y en nuestro

sitio web kp.org/facilities se enumeran los

hospitales del plan y los consultorios médicos

del plan de su área. Su Guía describe los


cada instalación del plan de su área, porque

algunas instalaciones ofrecen solamente

ciertos tipos de servicios con cobertura.

También explica cómo usar nuestros

servicios y hacer citas, incluye nuestros

horarios de atención y un directorio

telefónico detallado para hacer citas y

recibir consejos. Por favor llame a nuestra


Miembros si tiene alguna pregunta acerca

de las ubicaciones actuales de los hospitales

del plan y/o los consultorios médicos del plan.

En la mayor parte de nuestras instalaciones

del plan, normalmente puede obtener todos

los servicios cubiertos que necesita. Los

servicios cubiertos incluyen atención de

especialistas, servicios de farmacia y análisis

de laboratorio. No está limitado a una

instalación del plan en particular y le

recomendamos elegir la que sea más

conveniente para usted:

Todos los hospitales del plan brindan

servicios para pacientes hospitalizados

y están abiertos las 24 horas, siete días

a la semana.

Los servicios de emergencia están

disponibles en el Departamento de

Emergencias de los hospitales del plan

que se incluyen en Su Guía (consulte

Su Guía o el directorio de centros de

atención en nuestro sitio web

kp.org/facilities para ver la ubicación

del Departamento de Emergencias en

su área).

Las citas de atención de urgencia en el

mismo día están disponibles en

muchas ubicaciones (consulte Su Guía

o el directorio de centros de atención

en kp.org/facilities para conocer las

ubicaciones de atención de urgencia en

su área).

Muchos consultorios médicos del plan

ofrecen citas por la noche y en los fines

de semana.

Muchas instalaciones del plan tienen

oficinas de Servicio a los Miembros.

Consulte Su Guía o el directorio de

centros de atención de nuestro sitio

web kp.org/facilities para conocer las

ubicaciones de las oficinas de Servicio

a los Miembros en su área.

Nota: la ley del estado exige que esta Guía

para miembros incluya el siguiente aviso:

"Algunos hospitales y otros proveedores

no ofrecen uno o más de los siguientes

servicios que es posible que tengan

cobertura en su contrato del plan y que

usted o un miembro de la familia podrían

necesitar: servicios de planificación


. 37

familiar, medicamentos y artículos de

anticoncepción, incluida anticoncepción

de emergencia, anticoncepción

quirúrgica, incluida la ligadura de

trompas realizada durante el trabajo

de parto y el parto, tratamientos de la

infertilidad o aborto. Debería obtener

más información antes de inscribirse.

Comuníquese con su médico, grupo

médico, asociación de médicos

independiente o clínica que le interese,

o llame a la Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros de

Kaiser Permanente para asegurarse de

poder recibir los servicios que necesite".

Si un servicio tiene cobertura pero no está

disponible en una de nuestras instalaciones

del plan, podrá recibir el servicio en otra

instalación del plan.


38

Servicios de emergencia y atención de urgencia

Servicios de emergencia

Si tiene un problema médico de emergencia,

llame al 911 o vaya al Departamento de

Emergencias del hospital más cercano. No

es necesario que obtenga una aprobación

nuestra para recibir servicios de emergencia.

Ofrecemos cobertura para los servicios de

emergencia que recibe de proveedores del plan

y de proveedores fuera del plan en cualquier

lugar del mundo.

Los servicios de emergencia están disponibles

en los Departamentos de Emergencias de

los hospitales del plan las 24 horas del día,

siete días a la semana.

Acuda a su médico del plan para recibir

atención de seguimiento después de que

salga del hospital. No vuelva a la sala de

emergencia para recibir atención de

seguimiento.

Atención de postestabilización

Atención de postestabilización son los servicios

necesarios desde el punto de vista médico

(incluidos los del Departamento de

Emergencias) que recibe en un hospital

después de que el médico que le esté

tratando considera que su problema médico

de emergencia se ha estabilizado. Ofrecemos

cobertura de atención de postestabilización de

un proveedor fuera del plan solo si

proporcionamos autorización previa o si la

ley vigente así lo exige. Autorización previa

significa que debemos aprobar los servicios

antes de que usted los reciba. El proveedor

fuera del plan que le esté tratando debe

recibir nuestra autorización antes de que

paguemos por la atención de

postestabilización.

Para obtener autorización previa para recibir

atención de postestabilización de un proveedor

fuera del plan, el proveedor fuera del plan debe

llamarnos sin costo al 1-800-225-8883

(los usuarios de TTY pueden llamar al 711).

También pueden llamar al número de

teléfono que aparece al reverso de su tarjeta

de identificación de Kaiser Permanente. El

proveedor fuera del plan debe llamarnos antes

de que usted reciba los servicios.

Cuando el proveedor fuera del plan nos

llame, hablaremos con el médico que lo

esté tratando sobre su problema de salud.

Si determinamos que necesita atención de

postestabilización, autorizaremos los servicios

cubiertos. En algunos casos es posible que

dispongamos que un proveedor del plan

preste la atención.

Si decidimos que un hospital del plan, un

centro de atención de enfermería especializada

del plan o un proveedor fuera del plan

proporcione la atención, es posible que

autoricemos servicios de transporte que sean



. 39

para llevarlo hasta el proveedor. Esto

puede incluir servicios especiales de

transporte para los que normalmente no

ofreceríamos cobertura.

Debe preguntar al proveedor fuera del plan

qué atención (incluido el transporte)

hemos autorizado. Ofrecemos cobertura

solamente de los servicios o transporte

relacionado que hayamos autorizado.

Si pide y recibe servicios que no tienen

cobertura, es posible que no le paguemos

los servicios al proveedor fuera del plan.

Atención de urgencia

Dentro del área de servicio

Una necesidad de atención de urgencia es

una necesidad que requiere atención

médica de inmediato pero no es un

problema médico de emergencia. Si considera

que necesita atención de urgencia, llame al

número de teléfono para consejos o para

hacer una cita en una instalación del plan.

Consulte en Su Guía los números de

teléfono para citas y consejos.

Atención de urgencia fuera del área

No necesita obtener una aprobación nuestra

antes de recibir atención de urgencia fuera del

área de servicio. Atención de urgencia es un

problema que debe atenderse de inmediato

pero no es un problema médico de emergencia.

Ofrecemos cobertura de servicios necesarios

desde el punto de vista médico de un proveedor

fuera del plan para evitar que su salud (o la de

su bebé en gestación) se deteriore

gravemente si:

Usted no sabía con anticipación que

necesitaba atención.

Usted recibe los servicios de un

proveedor fuera del plan mientras está

temporalmente fuera del área de

servicio de Kaiser Permanente.

Una persona sensata habría creído que

su salud (o la del bebé en gestación) se

deterioraría gravemente si se hubiese

retrasado la atención hasta volver al


Ofrecemos cobertura para la atención de

urgencia fuera del área que reciba de

proveedores fuera del plan si los servicios

hubiesen estado cubiertos en esta Guía para

miembros si los hubiese recibido de

proveedores del plan.

No ofrecemos atención de seguimiento de

proveedores fuera del plan una vez que usted

ya no necesite atención de urgencia. Para

recibir atención de seguimiento de un

proveedor del plan, llame al número de

teléfono de citas o consejos que se

menciona en Su Guía.


40

Servicios relacionados

Esta sección le ofrece información

solamente sobre cobertura para servicios de

emergencia y servicios de atención de urgencia

de proveedores fuera del plan.

Consulte la sección "Beneficios" para

obtener información sobre la cobertura de:

Atención de seguimiento que se

relacione con su problema médico de

emergencia (por ejemplo, cobertura de

medicamentos para pacientes externos

que haya recetado un proveedor fuera

del plan y que se relacionen con su

problema médico de emergencia).

Cobertura de servicios de emergencia,

atención de postestabilización y atención

de urgencia de proveedores del plan.

Si recibe una factura

Si recibe una factura o tuvo que pagar los

servicios de emergencia, atención de

postestabilización o atención de urgencia fuera

del área con cobertura de un proveedor fuera

del plan, debe presentar una reclamación.

Además, en algunos casos es posible que

tenga que pagar los servicios que haya

ordenado un proveedor fuera del plan como

parte de los servicios de emergencia, atención

de postestabilización o atención de urgencia

fuera del área con cobertura; por ejemplo,

medicamentos que el proveedor fuera del

plan haya indicado.

Cómo presentar una reclamación

Para presentar una reclamación de pago o

reembolso, debe hacer lo siguiente:

Enviarnos el formulario de

reclamación completo lo antes posible.

Puede obtener un formulario de

reclamación en línea en kp.org.

También puede llamar a la línea

telefónica gratuita de nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o


pueden llamar al 711). Lo atenderemos

con gusto si necesita ayuda para llenar

nuestro formulario de reclamaciones.

Si ha pagado los servicios, debe

enviarnos el formulario de

reclamación e incluir todas las facturas

y recibos del proveedor fuera del plan.

Si desea que paguemos los servicios al

proveedor fuera del plan, debe incluir las

facturas del proveedor fuera del plan junto

con su formulario de reclamación. Si

posteriormente recibe una factura del

proveedor fuera del plan, por favor llame a

la línea telefónica gratuita de nuestra


Miembros al 1-800-390-3510 (los

usuarios de TTY pueden llamar al 711)

para recibir ayuda.

Debe enviarnos el formulario de

reclamación completo lo antes posible

después de haber recibido la atención.


. 41

El formulario completo y las facturas y

los recibos deben enviarse por correo a:

Kaiser Permanente Claims Department P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923

Si necesitamos que usted o el proveedor

fuera del plan proporcionen más

información, es posible que hagamos un

seguimiento con usted o con el proveedor

fuera del plan. La información que

solicitemos debe enviarse a nuestro

Departamento de Reclamaciones

(Claims Department) a la dirección antes

mencionada. Por ejemplo, es posible que le

pidamos a usted o al proveedor fuera del plan

que llene un formulario de reclamación,

que firme formularios para la revelación de

su historia clínica o que presente pruebas

de su viaje.

Si nos pide que reembolsemos servicios que

ya ha pagado y no aprobamos la solicitud,

se lo haremos saber por escrito en los

30 días siguientes de haber recibido su

reclamación. Le comunicaremos por qué

no aprobamos su solicitud y otras maneras

de resolver el problema. Para obtener más

información sobre otras maneras de

resolver el problema, consulte la sección

"Cómo resolver problemas" en esta Guía

para miembros.


42

Beneficios

En esta sección se le informa de los servicios

para los que ofrecemos cobertura. Puede

recibir servicios cubiertos solamente si es

miembro activo en la fecha en que reciba los

servicios y los servicios son necesarios desde el

punto de vista médico. La mayoría de los

servicios que se mencionan en esta sección

tienen cobertura solamente si:

un médico del plan presta, receta, dirige

o autoriza los servicios;

usted recibe los servicios de proveedores

del plan en el área de servicio de

Kaiser Permanente; y

Medical Group ha autorizado los servicios

si los servicios requieren la autorización

de Medical Group (consulte "Proceso de

autorización de Medical Group para

algunas remisiones" en la sección

"Cómo obtener atención" para saber

qué servicios necesitan la autorización de

Medical Group).

Esta sección también le informa acerca de

las exclusiones que se aplican a cada

beneficio. Consulte la sección "Exclusiones,

limitaciones y reducciones" para conocer

las exclusiones que se aplican a todos los

beneficios. Además, Su Guía describe los


cada instalación del plan, ya que algunos

centros de atención ofrecen solamente

tipos específicos de servicios cubiertos. Si

necesita un servicio cubierto, pero no está

disponible en una de nuestras instalaciones

del plan, podrá obtener el servicio en otra

instalación del plan.

Copagos

Los servicios cubiertos se ofrecen sin cargo.

Si solicita y recibe servicios que no tienen

cobertura, es posible que tenga que

pagarlos.

Atención a pacientes externos

La atención a pacientes externos son servicios

que recibe en un consultorio médico o en un

hospital del plan cuando no lo han

hospitalizado.

Ofrecemos cobertura para estos servicios

sin cargo:

Consultas de pacientes externos

consultas de atención médica primaria

y especializada;

servicios de asesoramiento y evaluación

para dejar de fumar;

pruebas de audición para determinar

si necesita un audífono;

pruebas de visión para determinar si

necesita anteojos y para proporcionarle

una receta médica para anteojos;

examen y consulta de seguimiento

posparto;


. 43

visitas a domicilio de un médico del plan

(o de un proveedor del plan que sea una

enfermera titulada) en el área de servicio

de Kaiser Permanente cuando su médico

del plan determina que es mejor para

usted que reciba servicios en su hogar;

tratamiento de la columna vertebral

mediante manipulación manual por

parte de un quiropráctico que sea un

proveedor del plan, cuando recibe una

remisión de un médico del plan;

servicios de acupuntura para tratar el

dolor crónico, de acuerdo con las

directrices de Medi-Cal;

pruebas y tratamientos para la alergia;

consultas, evaluaciones y tratamiento

ambulatorios que están disponibles

como citas grupales.

Consultas de atención de urgencia y de emergencia

consultas, exámenes y tratamientos de

atención de urgencia

consultas al Departamento de

Emergencias

Cirugía y procedimientos para pacientes externos

cirugía y otros procedimientos para

pacientes externos

Medicamentos y productos administrados

Los medicamentos y productos

administrados son medicinas y productos

que debe dar (administrar) o supervisar

personal médico. Cubrimos estos artículos

cuando los receta un proveedor del plan de

acuerdo con las pautas de nuestra lista de

fármacos y los administra personal médico

en una instalación del plan o durante una

visita a domicilio:

vacunas e inyecciones

(inmunizaciones);

sangre y productos derivados de

la sangre;

pruebas de tuberculosis;

medicamentos para quimioterapia

del cáncer;

todos los demás medicamentos

administrados.

Consulte "Servicios de planificación

familiar" para obtener información sobre

los anticonceptivos administrados.

Cobertura para servicios relacionados con "Atención a pacientes externos" que se describe en otras secciones

Los siguientes tipos de servicios para

pacientes externos tienen cobertura

solamente como se describe en estos títulos

en esta sección de "Beneficios":

tratamiento de la salud del

comportamiento para el trastorno

de espectro autista;


44

farmacodependencia;

servicios para adultos basados en la

comunidad para los miembros del

condado de Sacramento;

servicios dentales para radioterapia

y anestesia dental;

atención para diálisis;

equipo médico duradero;

servicios de planificación familiar;

educación para la salud;

servicios para la audición;

atención de salud domiciliaria;

cuidados paliativos;

servicios de transporte;

servicios de salud mental;

suministros para ostomía y urología;

imágenes diagnósticas, análisis de

laboratorio y procedimientos

especiales para pacientes externos;

servicios de farmacia para pacientes

externos;

prótesis y aparatos ortopédicos;

cirugía reconstructiva;

servicios de rehabilitación y

habilitación;

servicios sensibles;

servicios relacionados con un

estudio clínico;

servicios para trasplantes;

servicios para la visión.


La atención del paciente hospitalizado son

servicios que recibe cuando lo ingresan en

un hospital del plan.


sin cargo:

una habitación que comparta con una

o más personas, a menos que una

habitación privada sea necesaria desde

el punto de vista médico;

comidas;

unidades de atención especial;

servicios de enfermería;

servicios de quirófano y servicios

relacionados;

servicios de los médicos del plan;

anestesia;

medicamentos recetados según las

pautas de nuestra lista de fármacos;

materiales radioactivos utilizados

para tratamiento;

equipo médico duradero y suministros

médicos;

imágenes diagnósticas, pruebas

de laboratorio y procedimientos

especiales, incluidos imágenes por

resonancia magnética, tomografía

computarizada y TEP;


la sangre;


. 45

trabajo de parto y parto. Es posible que

su médico del plan ordene consultas

de seguimiento si deja el hospital antes

de que pasen 48 horas después de un

parto normal o antes de las 96 horas de

una cesárea;

fisioterapia y terapia ocupacional y del

habla (incluido la atención en un

programa organizado de rehabilitación

interdisciplinario);

tratamiento de la salud del


espectro autista;

terapia respiratoria;

servicios medicosociales y planificación

para la atención después del alta del

hospital.

Cobertura para servicios relacionados con la "Atención del paciente hospitalizado" que se describe en otras secciones

Los siguientes tipos de servicios para

pacientes internos tienen cobertura

solamente como se describe en los

siguientes títulos en esta sección de

"Beneficios":

servicios de farmacodependencia

servicios dentales para radioterapia

y anestesia dental

atención para diálisis

cuidados paliativos

servicios de transporte

servicios de salud mental

suministros para ostomía y urología

prótesis y aparatos ortopédicos

cirugía reconstructiva

servicios relacionados con un estudio

clínico

atención en centros de atención de

enfermería especializada/de atención

intermedia o subaguda

servicios para trasplantes

Tratamiento de la salud del comportamiento para el trastorno de espectro autista

Los siguientes términos tienen un

significado especial cuando se utilizan en

mayúsculas en esta sección sobre

"Tratamiento de la salud del


espectro autista":

"Proveedor Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo" se refiere a un

proveedor con la experiencia y

competencia para diseñar, supervisar,

proporcionar o administrar

tratamiento para el trastorno de

espectro autista y que es alguno de

los siguientes:


46

una persona, una entidad o un

grupo con certificación de una

entidad nacional (tal como la Junta

de Certificación de Analistas del

Comportamiento [Behavior Analyst

Certification Board]) con

acreditación de la Comisión

Nacional para la Certificación de

Agencias (National Commission for

Certifying Agencies);

una persona con licencia de médico,

fisioterapeuta, terapeuta

ocupacional, psicólogo, consejero

matrimonial, familiar e infantil,

psicólogo educacional, trabajador

social clínico, consejero clínico

profesional, patólogo del habla o del

lenguaje o audiólogo en California.

"Profesional Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo" significa una

persona que cumple los siguientes

criterios:

Administra tratamiento de medicina

del comportamiento.

Es empleado y actúa bajo la

supervisión de un Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar

el Autismo.

Administra tratamiento de acuerdo

con un plan de tratamiento que ha

desarrollado y aprobado el

Proveedor Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo.

Es un proveedor de tratamiento de la

salud del comportamiento aprobado

como proveedor por parte de un

centro regional de California para

proporcionar servicios como analista

asociado del comportamiento,

analista del comportamiento,

asistente de control del

comportamiento, asesor de control

del comportamiento o programa de

administración del comportamiento,

tal como se define en la sección 54342

del título 17 del Código de

Regulaciones de California

(California Code of Regulations).

Tiene capacitación y experiencia a la

hora de proporcionar servicios para

el trastorno de espectro autista

conforme a la división 4.5

(comenzando con la sección 4500)

del Código de Bienestar e

Instituciones (Welfare and

Institutions Code) o el título 14

(comenzando con la sección 95000)

del Código de Gobierno

(Government Code).

"Paraprofesional Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo" significa una

persona no titulada ni certificada que

cumple los siguientes criterios:

Es empleado y actúa bajo la

supervisión de un Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar

el Autismo.


. 47

Proporciona tratamiento e

implementa servicios conforme al plan

de tratamiento desarrollado y

aprobado por el Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo.

Satisface los criterios estipulados en

las regulaciones adoptadas de

acuerdo con la Sección 4686.3 del

Código de Bienestar e Instituciones

(Welfare and Institutions Code).

Cuenta con la educación,

capacitación y experiencia

adecuadas, según la certificación de

Proveedor Calificado de Servicios


Cubrimos, sin cargo, el tratamiento de

salud del comportamiento (behavioral

health treatment, BHT) para el trastorno de

espectro autista (autism spectrum disorder,

ASD). Este tratamiento incluye análisis

aplicado del comportamiento y otros

servicios basados en las evidencias. Esto

significa que los servicios se han revisado

clínicamente y se ha demostrado que

funcionan. Los servicios deben desarrollar

o restablecer, en la medida de lo posible,

el funcionamiento diario de un miembro

con ASD.

Los servicios de BHT deben ser:

necesarios desde el punto de vista médico; y

recetados por un médico o un proveedor

del plan que sea psicólogo titulado; y

autorizados por Medical Group; y

proporcionados dentro del área de

servicio de Kaiser Permanente; y

administrados de una forma que siga

su plan de tratamiento aprobado.

Puede reunir los requisitos para los

servicios de BHT si:

tiene menos de 21 años, y

tiene un diagnóstico de ASD, y

tiene comportamientos que interfieren

significativamente con la vida en el

hogar o en la comunidad. Algunos

ejemplos incluyen enojo, violencia,

autolesiones, escaparse o dificultad

con las habilidades de la vida, el juego

o la comunicación; y

usted está médicamente estable.

Los servicios de BHT se proporcionan de

acuerdo con el plan de tratamiento

aprobado. El plan de tratamiento:

Debe estar elaborado por un proveedor

del plan que sea un Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo y

puede administrarlo un Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar el

Autismo, un Profesional Calificado de

Servicios para Tratar el Autismo o un

Paraprofesional Calificado de Servicios


Tiene objetivos individualizados

medibles a lo largo de un plazo

específico que son desarrollados y


48

aprobados por el Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo para

el miembro que está siendo tratado.

Es revisado, por lo menos, una vez cada

seis meses por el Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo y se

modifica siempre que sea necesario.

Asegura que las intervenciones estén

de acuerdo con las técnicas basadas en

la evidencia de BHT.

Incluye coordinación de la atención

que implica a los padres o cuidadores,

la escuela, los programas estatales para

la discapacidad y otros, según

corresponda.

Incluye capacitación, apoyo y

participación para los

padres/cuidadores.

Describe las disfunciones de salud del

comportamiento del miembro que se

van a tratar y los criterios de

evaluación de la medida de los

resultados utilizados para medir el

logro de objetivos de comportamiento.

Incluye el tipo de servicio, el número

de horas y la participación de los

padres necesarios para lograr los

objetivos y la meta del plan, y la

frecuencia con la que se evalúa e

informa de la evolución del miembro.

Utiliza prácticas basadas en la

evidencia, con eficacia clínica

demostrada para el tratamiento del

trastorno generalizado del desarrollo

o de autismo.

Importante: los servicios de BHT deben

interrumpirse cuando se consiguen las

metas y objetivos del tratamiento o

cuando ya no sean adecuados.

Si tiene alguna pregunta, llame a nuestra


Miembros al 1-800-788-0616 o 1-800-390-3510

(los usuarios de TTY pueden llamar al 711).

Exclusiones

No ofrecemos cobertura para:

Servicios de terapia proporcionados

cuando no se espera un beneficio

clínico continuado.

Servicios que sean principalmente de

relevo, cuidados diurnos o educativos.

Reembolso por la participación de los

padres en un programa de tratamiento.

Tratamiento cuando el objetivo es

vocacional o recreativo.

Atención de custodia que se

proporciona principalmente (i) para

ayudar en las actividades de la vida

diaria (como bañarse, vestirse, comer y

mantener la higiene personal), (ii)

mantener la seguridad del miembro o de

otros, y (iii) podría ser proporcionada

por personas sin habilidades o

capacitación profesionales.


. 49

Servicios, suministros o

procedimientos realizados en un

entorno no convencional que incluye,

entre otros, centros vacacionales,

balnearios y campamentos.

Servicios prestados por un progenitor,

tutor legal o persona responsable

legalmente.

Consulte a su médico del plan si tiene

preguntas o desea recibir más información

sobre la detección, el diagnóstico y el

tratamiento del ASD.

Servicios de farmacodependencia

Los servicios de farmacodependencia son

servicios para tratar el abuso del alcohol o

de sustancias.


Ofrecemos cobertura sin cargo de

exámenes de detección de uso indebido del

alcohol, intervenciones breves y remisiones

para tratamiento cuando lo proporcione un

PCP. Debe tener 18 años o más para recibir

los siguientes servicios cubiertos:

una prueba expandida de detección de

uso riesgoso del alcohol al año;

de una a tres sesiones breves de

intervención (de 15 minutos) al año

para hablar sobre el uso riesgoso

del alcohol.


Ofrecemos cobertura sin cargo para

servicios en un hospital del plan solamente

para el control necesario desde el punto de

vista médico de los síntomas de abstinencia.

Cobertura de servicios relacionados con la "farmacodependencia" descritos en otras secciones

Análisis de laboratorio para pacientes

externos (consulte "Imágenes

diagnósticas, análisis de laboratorio

y procedimientos especiales para

pacientes externos").

Medicamentos autoadministrados

para pacientes externos (consulte

"Servicios de farmacia a pacientes

externos").

Exclusiones

No ofrecemos cobertura de ningún otro

servicio de farmacodependencia. Debe recibir

estos servicios del Programa de servicios

para el tratamiento del alcoholismo y la

drogadicción del condado. Para obtener

más información puede llamar a:

Condado de Amador ..... 1-209-223-6412

o a la línea telefónica gratuita

1-888-310-6555

Condado de El Dorado .... 1-530-621-6290

o 1-530-621-6200

Condado de Placer ......... 1-530-889-7240

o 1-510-752-1130

Condado de Sacramento1-916-874-9754


50

No se requiere la autorización del padre/

la madre/el tutor legal para que un

adolescente a partir de los 12 años reciba

estos servicios. Consulte a su médico del

plan para saber cuándo la ley requiere

la aprobación del padre/la madre/

el tutor legal.

Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) para los miembros del condado de Sacramento

CBAS es un servicio para el que puede

reunir los requisitos si tiene problemas de

salud que hacen que cuidar de sí mismo

sea difícil para usted y necesita ayuda

adicional. Los servicios de CBAS cubiertos

se proporcionan sin cargo.

En un centro de CBAS del plan puede recibir

diferentes servicios. Los servicios cubiertos

por un centro de CBAS del plan incluyen:

algunos cuidados de enfermería

especializada que están dentro del

alcance de la licencia del centro;

cuidado personal;

servicios sociales;

comidas y asesoramiento nutricional;

fisioterapia;

terapia del habla;

terapia ocupacional;

transporte no médico hacia y desde el

lugar donde viva a un centro de CBAS

del plan.

Los centros de CBAS del plan también

ofrecen capacitación y apoyo para su

familia y/o su cuidador.

Es posible que reúna los requisitos para

recibir CBAS si:

es mayor de 18 años; y

tiene un problema médico, de salud

mental o de memoria crónico o una

discapacidad física que lo pone en

riesgo de necesitar cuidados en un

centro de atención de enfermería o en

un centro de atención intermedia.

Si cree que califica para recibir los servicios

de CBAS o desea obtener más información,

puede llamar a la línea telefónica gratuita

de nuestra Unidad de Mejoras de Medicaid

al 1-866-842-2574. Si califica para recibir los

servicios de CBAS, autorizaremos los

servicios en un centro de CBAS del plan en

nuestra área de servicio que se adapte mejor

a sus necesidades. Si no hay ningún centro

en nuestra área de servicio, nos

aseguraremos de que obtenga los servicios

que necesita de otros proveedores del plan.

Exclusiones

No ofrecemos cobertura para los servicios

de CBAS en los condados de Amador,

El Dorado o Placer. Debe recibir estos

servicios de Medi-Cal regular. Llame a la

línea telefónica gratuita de nuestra Unidad

de Mejoras de Medicaid al 1-866-842-2574

para obtener información sobre cómo

obtener servicios de CBAS a través de

Medi-Cal regular.


. 51

Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental

Servicios dentales para radioterapia

Ofrecemos cobertura de servicios que

preparan su mandíbula para radioterapia

por cáncer en la mandíbula o en el cuello

sin cargo. Estos servicios incluyen

exámenes dentales, rayos-X, tratamiento

con fluoruro o extracciones dentales. Debe

recibir estos servicios de un médico del plan

o de un dentista si Medical Group autoriza

una remisión.

Anestesia dental

Respecto a los procedimientos dentales,

cubrimos sin cargo los siguientes servicios

cuando son autorizados por Medical Group:

Servicios de anestesia general y

sedación i.v. administrados por un

profesional médico.

Servicios de centro de atención

relacionados con la sedación o la

anestesia en un entorno quirúrgico, de

Centro de salud con calificación federal

(Federally Qualified Health Clinic,

FQHC), de consultorio dental u

hospitalario ambulatorio.

No cubrimos ningún otro servicio asociado

a la atención dental, tales como los servicios

del dentista.

Cobertura para servicios relacionados con "Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental" descritos en otras secciones

Imágenes diagnósticas, análisis de


especiales para pacientes externos

(consulte "Imágenes diagnósticas,

análisis de laboratorio y

procedimientos especiales para


Medicamentos administrados a

pacientes externos (consulte "Atención

para pacientes externos").

Medicamentos recetados a pacientes

externos (consulte "Servicios de

farmacia para pacientes externos").

Atención para diálisis

Ofrecemos cobertura sin cargo para los

servicios de diálisis agudos y crónicos si:

Usted recibe estos servicios en el área de

servicio de Kaiser Permanente.

Cumple con todos los criterios médicos

desarrollados por Medical Group y el

centro de atención donde se realiza

la diálisis.

Proporcionamos una remisión para

la atención.

Una vez que haya recibido la capacitación

adecuada en el centro de diálisis que se elija,

también cubrimos sin cargo el equipo y los

suministros médicos que se requieran para


52

la hemodiálisis en el hogar y para la diálisis

peritoneal en el hogar dentro del área de

servicio de Kaiser Permanente. La cobertura se

limita al artículo del equipo o los suministros

estándar que satisfagan de forma apropiada

sus necesidades médicas. Decidimos si

rentar o comprar el equipo y los suministros

y a quién se los rentaremos o compraremos.

Debe devolvernos el equipo y cualquier

suministro que no haya utilizado cuando ya

no los estemos cubriendo.

Cobertura de servicios relacionados con la "atención para diálisis" descritos en otras secciones

Equipo médico duradero (consulte

"Equipo médico duradero").

Análisis de laboratorio para pacientes

externos (consulte "Imágenes

diagnósticas, análisis de laboratorio y









Exclusiones


materiales, suministros y equipos para

comodidad, conveniencia o lujo;

artículos no médicos, tales como

generadores o accesorios que hagan

portátil el equipo de diálisis en el

hogar para viajar.

Equipo médico duradero

Equipo médico duradero son equipos que:

Pueden soportar el uso repetido.

Se utilizan con un propósito médico.

En general, no son útiles para una

persona que no esté enferma o

lesionada.

Pueden usarse de manera segura

dentro o fuera del hogar.

Dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos los artículos de

EMD (equipo médico duradero) de acuerdo

con nuestra lista de equipos médicos duraderos

y con las pautas de Medi-Cal. La cobertura se

limita al equipo médico duradero de menor

costo que satisfaga de forma apropiada sus

necesidades médicas. Decidimos si rentar o

comprar el equipo médico duradero y a quién

se lo rentaremos o compraremos. Nos

haremos cargo de arreglar o reemplazar el

equipo médico duradero. Debe devolvernos el

equipo médico duradero cuando ya no lo

estemos cubriendo.


. 53

Artículos de EMD (equipo médico duradero) para la diabetes

Los siguientes suministros y equipos para

realizar análisis de sangre en personas con

diabetes y dispositivos de administración

de insulina tienen cobertura en la sección

"Equipo médico duradero":

monitores de glucemia para análisis de

sangre para la diabetes y sus

suministros (tal como tiras reactivas

para el monitor de glucemia, lancetas

y dispositivos para lancetas);

bombas de insulina y suministros para

operar la bomba.

Fuera del área de servicio de Kaiser Permanente

La mayoría de equipo médico duradero no

tiene cobertura fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente. Sin embargo, si usted

vive fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos los siguientes

artículos de EMD (equipo médico

duradero), sujetos a todos los requisitos de

cobertura que se aplican al equipo médico

duradero dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente, cuando el artículo se

entrega en una instalación del plan:

monitores de glucemia para análisis de

sangre para la diabetes y sus

suministros (tal como tiras reactivas

para el monitor de glucosa en la

sangre, lancetas y dispositivos para

lancetas) de una farmacia del plan;

bastones (mango curvado estándar);

muletas (estándar);

bombas de insulina y suministros

para operarlas después de haber

completado la capacitación y la

formación sobre el uso de la bomba;

nebulizadores y sus suministros para

el tratamiento del asma pediátrico;

medidores de flujo máximo de una

farmacia del plan.

Nuestra lista de equipos médicos duraderos

Nuestra lista de equipos médicos duraderos es

una lista de equipos médicos duraderos que

ha sido aprobada por nuestro Comité

Ejecutivo de Evaluación de equipo médico

duradero para nuestros miembros. Esta lista

la ha desarrollado un grupo de trabajo con

la participación de médicos del plan y de

profesionales médicos especializados en

equipo médico duradero (como

fisioterapeutas y enfermeros(as)

especializados(as) en salud domiciliaria).

El comité repasa y revisa periódicamente la

lista para mantenerse actualizado con

respecto a los cambios en tecnología

médica y en la práctica clínica.


Servicio a los Miembros para saber si un

artículo está incluido en la lista. Las pautas

de la lista de equipos médicos duraderos le

permiten obtener artículos que no estén en la


54

lista si tienen algún otro tipo de cobertura y

si Medical Group considera que ese artículo es


Cobertura de servicios relacionados con el "Equipo Médico Duradero" descritos en otras secciones

El equipo de diálisis y los suministros

necesarios para la hemodiálisis y la

diálisis peritoneal en el hogar (consulte

"Atención para diálisis").

Suministros para las pruebas de orina

asociadas con la diabetes y para los

dispositivos de administración de

insulina que no sean bombas de

insulina (consulte "Servicios de


Equipo médico duradero relacionado

con enfermedades terminales para

miembros que reciban cuidados

paliativos con cobertura (consulte

"Cuidados paliativos").

Insulina y cualquier otro medicamento

administrado con una bomba de

infusión (consulte "Servicios de


Suministros para la incontinencia

(consulte "Suministros para ostomía

y urología").

Exclusiones


artículos de lujo;

aparatos dentales;

artículos utilizados para hacer ejercicio;

artículos usados para higiene (a menos

que se hayan cumplido los criterios de

Medi-Cal);

artículos para el hogar o mobiliario;

cambios en su hogar o su automóvil;

artículos para análisis de sangre o de

otros líquidos (excepto monitores de

glucemia y sus suministros, tales como

tiras reactivas para el monitor de

glucemia, lancetas y dispositivos

para lancetas);

artículos de monitoreo del corazón o

los pulmones (excepto monitores para

la apnea de los bebés);

más de un artículo de equipo médico

duradero que cumpla la misma función;

reparación o sustitución de equipo

médico duradero debido a pérdida o

a uso indebido.

Servicios de planificación familiar

Los servicios de planificación familiar son


médico para prevenir o demorar el

embarazo.

Cubrimos consultas sin cargo para:

asesoramiento sobre opciones de

anticoncepción;

medicamentos y artículos

anticonceptivos, incluidos


. 55

anticonceptivos de emergencia (como se

describe en "Servicios de farmacia para

pacientes externos" en la sección

"Beneficios"), cuando se recetan de

acuerdo con las pautas de nuestra lista

de fármacos;

anticoncepción quirúrgica;

pruebas de embarazo y asesoramiento

para el embarazo;

atención para problemas médicos

relacionados con los métodos de

anticoncepción.


la madre/tutor legal para que reciba los

servicios de planificación familiar, excepto

para los procedimientos de esterilización.


cuándo la ley requiere la aprobación de

los padres.

Puede recibir servicios de planificación

familiar de un proveedor del plan. También

puede recibir servicios de planificación

familiar de un proveedor fuera del plan que

acepte Medi-Cal. Su PCP no tiene que

autorizar estos servicios. Pagaremos al

proveedor fuera del plan los servicios

cubiertos que usted reciba. Llame a la

línea telefónica gratuita de la Oficina de

Planificación Familiar de California al

1-800-942-1054 si desea ayuda para

encontrar un proveedor.

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de planificación familiar" descritos en otras secciones




Servicio de imágenes diagnósticas y

análisis de laboratorio para pacientes

externos asociados con servicios de

planificación familiar (consulte

"Imágenes diagnósticas, análisis de


especiales para pacientes externos").

Medicamentos y dispositivos

anticonceptivos para pacientes




Nuestros programas de educación para la

salud pueden ayudarle a saber cómo

proteger y mejorar su salud. Cubrimos

programas que le ayudan a:

dejar de fumar o de mascar tabaco;

controlar el estrés;

vivir mejor con una enfermedad

crónica como asma, diabetes o

enfermedad del corazón.

Las consultas individuales y todos los

demás servicios cubiertos se proporcionan

sin cargo. Consulte otras maneras en las

que puede recibir educación para la salud en


56

"Educación para la salud" en la sección

"Cómo obtener atención".

Para obtener más información, llame a


los Miembros, inicie sesión en kp.org o

consulte Su Guía.

Servicios para la audición

Pruebas de audición

Cubrimos pruebas sin cargo para

determinar si necesita un audífono y cuál

sería el mejor para usted.

Audífonos

Cubrimos lo siguiente sin cargo cuando lo

receta un médico del plan o un especialista

en audición:

un audífono, o un audífono para cada

oído si necesita ambos para lograr

resultados mucho mejores que los que

podría obtener con un solo audífono.

Para cada audífono cubierto:

los moldes necesarios para la

adaptación;

un paquete de baterías estándar;

consultas para asegurar que el

audífono funcione correctamente;

consultas para adaptación y limpieza;

reparación de su audífono.

Cubrimos un nuevo audífono si:

la pérdida de audición es tal que su

audífono actual ya no la corrige; o

su audífono se pierde, se lo roban o se

rompe (y no puede arreglarse) y no es

su culpa. Tiene que darnos una

notificación que nos informe cómo

ocurrió esto.

Elegiremos quién suministrará el audífono.

La cobertura se limita al audífono de menor

costo que satisfaga sus necesidades médicas.

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para la audición" descritos en otras secciones

Servicios relacionados con el oído o la

audición que no sean los descritos en

esta sección, tales como atención a

pacientes externos para tratar una

infección del oído y medicamentos

recetados, suministros y suplementos


Exclusiones


cambio de baterías para audífonos

audífonos implantados

Atención de salud domiciliaria

Atención de salud domiciliaria son servicios

que usted recibe en su hogar de parte de:

enfermeros(as)


. 57

trabajadores medicosociales

auxiliar de salud domiciliaria

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional

o del habla

Cubrimos los servicios de salud

domiciliaria sin cargo si se cumplen todas

las siguientes condiciones:

Usted está confinado a su hogar

(o al hogar de un amigo o miembro

de la familia).

Su enfermedad requiere los servicios de

un(a) enfermero(a), un fisioterapeuta o

un terapeuta ocupacional o del habla.

Un médico del plan determina que es

posible monitorear y controlar su

atención en su hogar.

Un médico del plan determina que los

servicios pueden prestarse de manera

segura y eficaz en su hogar.

Recibe los servicios en el área de servicio

de Kaiser Permanente.

Los servicios de salud domiciliaria se

limitan a los servicios que cubre Medi-Cal,

tales como:

cuidado de enfermería especializada

de tiempo parcial;

auxiliar de salud domiciliaria de

tiempo parcial;

servicios medicosociales;

suministros médicos.

Cobertura de servicios relacionados con la "Atención de salud domiciliaria" descritos en otras secciones

Tratamiento para la salud del


espectro autista (consulte "Tratamiento

de la salud del comportamiento para el

trastorno de espectro autista").

Atención para diálisis (consulte

"Atención para diálisis").



Suministros para ostomía y urología


y urología").

Medicamentos, suministros y

suplementos para pacientes externos

(consulte "Servicios de farmacia para


Consultas de fisioterapia, terapia

ocupacional y terapia del habla

ambulatorias (consulte "Servicios de

rehabilitación y habilitación").

Aparatos protésicos y ortopédicos

(consulte "Aparatos protésicos y

ortopédicos").

Exclusiones


atención que un miembro de la familia

u otra persona no profesional puede

proporcionar de manera segura y

eficaz en el hogar después de haber


58

recibido capacitación. Esta exclusión se

aplica a atención que tendría cobertura

si los cuidados los proporcionase un

profesional de atención médica en un

hospital, centro de atención de enfermería

especializada, centro de atención

intermedia o centro de atención

subaguda.

Atención en el hogar si dicho hogar no

es un lugar seguro y eficaz para

proporcionar tratamiento.

Cuidados paliativos

Los miembros que estén próximos a la

muerte pueden elegir recibir cuidados

paliativos para su enfermedad terminal.

Esta atención ayuda con los malestares de

una persona que se está muriendo y

también ayuda al cuidador y a la familia.

Si elige cuidados paliativos:

Los adultos a partir de los 21 años

reciben atención para aliviar el dolor y

otros síntomas de su enfermedad

terminal pero no se trata la enfermedad.

Los menores de 21 años reciben

atención para aliviar el dolor y otros

síntomas de su enfermedad terminal y

pueden elegir continuar recibiendo

tratamiento para su enfermedad.

Puede cambiar su decisión de recibir

cuidados paliativos en cualquier momento.

Debe expresar por escrito su decisión de

comenzar a recibir o de dejar de recibir

cuidados paliativos y seguir las normas

de Medi-Cal.

Cubrimos los cuidados paliativos sin cargo

solamente si:

un médico del plan determina que usted

tiene una enfermedad terminal y se

espera que viva 12 meses o menos; y

los servicios se prestan en el área de

servicio de Kaiser Permanente o dentro

de California pero en un radio de

15 millas o 30 minutos del área de

servicio de Kaiser Permanente (incluido

en la casa de un miembro de la familia

o un amigo o un centro de atención

con el que tengamos un contrato si es

residente de ese centro); y

una agencia de cuidados paliativos

que sea un proveedor del plan

proporciona los servicios; y

un médico del plan determina que los

servicios son necesarios para aliviar el

dolor y manejar su enfermedad

terminal y las afecciones relacionadas.

Si lo anterior es cierto, cubrimos estos

servicios de cuidados paliativos si son

necesarios para su atención de cuidados

paliativos:


atención de enfermería especializada, tal

como evaluación y administración de

casos de las necesidades de atención de


. 59

enfermería, tratamiento para el dolor y

control de los síntomas, apoyo

emocional para usted y su familia, y

capacitación para los cuidadores;

fisioterapia, terapia ocupacional o terapia

del habla para controlar los síntomas o

permitirle realizar actividades de la

vida diaria;

terapia respiratoria;


auxiliar de salud domiciliaria y ayuda

para comer, bañarse y vestirse;

medicamentos para controlar el dolor y

para ayudarle con otros síntomas de su

enfermedad terminal con un suministro

de hasta 100 días cada vez que vuelve a

surtir su receta según las pautas de

nuestra lista de fármacos. Debe recibir

estos medicamentos en una farmacia del

plan. Para algunos medicamentos

cubrimos un suministro de hasta 30 días

en un período de 30 días. Llame a


a los Miembros para recibir una lista de

estos medicamentos.

equipo médico duradero;

servicio de relevo cuando sea

necesario para permitir descansar a los

cuidadores. El servicio de relevo es un

tipo de cuidado ocasional para

pacientes hospitalizados, a corto plazo

y que se limita a un máximo de cinco

días consecutivos por vez.

orientación para ayudar con el duelo;

consejos sobre alimentación.

También cubrimos los servicios de cuidados

paliativos solo durante períodos de crisis

cuando son necesarios desde el punto de vista

médico para lograr el control del dolor o el

manejo de síntomas médicos agudos:

atención de enfermería en el hogar

(tanto como 24 horas al día);

atención del paciente hospitalizado a corto plazo a un nivel que no pueda ofrecerse en el hogar.

Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento

Cubrimos servicios de salud mental para el

diagnóstico y tratamiento de trastornos

mentales. Un "trastorno mental" es una

enfermedad de salud mental identificada

como un "trastorno mental" en la

publicación de la revisión del texto de la

cuarta edición del Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales, DSM), que produzca un deterioro

o una disfunción del funcionamiento

mental, emocional o conductual

clínicamente significativos. No cubrimos

servicios para problemas médicos que el

DSM identifique como otra afección que no

sea un trastorno mental. Por ejemplo, el

DSM identifica los problemas relacionales


60

como un trastorno que no es un trastorno

mental; por lo tanto, no cubrimos servicios

(como asesoramiento para parejas o

familias) para problemas relacionales.

Es posible que no se requiera la

autorización del padre/la madre/el tutor

legal para que un adolescente a partir de

los 12 años reciba estos servicios. Consulte a

su médico del plan para saber cuándo la ley

requiere la autorización del padre/

la madre/el tutor legal.


Cubrimos todos los servicios ambulatorios

de salud mental sin cargo cuando los

presten médicos del plan u otros proveedores

del plan que sean profesionales de atención

médica titulados que actúen dentro del

ámbito de su especialidad. Los servicios

cubiertos incluyen:

evaluación y tratamiento

(psicoterapia) de salud mental

individual y de grupo;

pruebas psicológicas cuando sean

necesarias para evaluar un trastorno

mental;

servicios para pacientes externos para

supervisar el tratamiento farmacológico;

consultas de psiquiatría.

Programas de tratamiento psiquiátrico

intensivo. También ofrecemos cobertura

para los siguientes programas de

tratamiento psiquiátrico intensivo en una

instalación del plan:

hospitalización parcial;

tratamiento multidisciplinario en un

programa de tratamiento psiquiátrico

intensivo para pacientes externos;

observación psiquiátrica para una

crisis psiquiátrica aguda.

Tratamiento residencial

Dentro de nuestra área de servicio, cubrimos

los siguientes servicios cuando se

proporcionan en un centro de tratamiento

residencial autorizado que proporciona

tratamiento individualizado de salud

mental las 24 horas, los servicios son

provistos de manera general y habitual en

un programa de tratamiento residencial de

salud mental en un centro de tratamiento

residencial autorizado, y los servicios se

encuentran en un nivel superior al de la

atención de custodia:

evaluación y tratamiento de salud

mental individual y de grupo;

servicios médicos;

monitoreo de la medicación;

habitación y alimentación;

servicios sociales;

medicamentos recetados por un

proveedor del plan como parte de su

plan de atención en el centro de

tratamiento residencial de acuerdo con

las pautas de nuestra lista de fármacos


. 61

si se los administra personal médico en

el centro de atención (para ver

información sobre los medicamentos

que se recetan cuando recibe el alta del

centro de tratamiento residencial,

consulte "Farmacia para pacientes

externos" en la sección "Beneficios");

Programación del alta hospitalaria


Cubrimos servicios especializados de

salud mental necesarios desde el punto de

vista médico sin cargo en un hospital

psiquiátrico del plan. La cobertura

incluye habitación y comida,

medicamentos y los servicios de médicos

del plan o de otros proveedores del plan

que son profesionales de atención

médica titulados y que actúan dentro

del ámbito de su especialidad.

Otros servicios

Si necesita servicios de salud mental Short-

Doyle, o tiene un trastorno de salud mental

o un trastorno mental que requiera servicios

especializados de salud mental que no

cubramos, se le remitirá a un proveedor de

salud mental del condado para que le

preste estos servicios a menos que

cubramos los siguientes servicios según se

describe en la sección "Beneficios":

medicamentos relacionados con los

servicios especializados de salud mental o

servicios de salud mental Short-Doyle;

imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio relacionados con los


o servicios de salud mental Short-Doyle.

Si necesita servicios especializados de salud

mental o servicios de salud mental Short-Doyle,

trabajaremos con el proveedor de salud

mental del condado para coordinar estos

servicios.

Exclusiones


Servicios de salud mental Short-Doyle

(excepto los medicamentos, exámenes

de diagnóstico por imágenes y análisis

de laboratorio relacionados, como se

ha descrito anteriormente). Debe

recibir estos servicios del proveedor de

salud mental de su condado.

Servicios especializados de salud mental

en un centro de atención de enfermería

especializada o centro de atención

intermedia después del mes de

admisión más el mes siguiente

Servicios especializados de salud mental

en una institución para enfermedades

mentales (Institution for Mental

Diseases, IMD) de la siguiente manera:

una IMD independiente si tiene

entre 21 y 64 años de edad;

una IMD de un centro de atención de

enfermería especializada si tiene 64

años o menos;


62

durante un período mayor al mes de

admisión más el siguiente mes si

tiene 65 años o más.

Para obtener más información sobre los

servicios Short-Doyle o los servicios

especializados de salud mental que no

cubrimos y cubre Medi-Cal regular, llame

a la línea telefónica gratuita de Medi-Cal al

1-800-786-4346.

Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer

Cubrimos servicios de salud mental que sean

para el tratamiento de problemas de salud

mental y trastornos mentales leves a

moderados, según se define en el texto

revisado de la cuarta edición del Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders

(Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales, DSM).No cubrimos

servicios para problemas médicos que el

DSM identifique como otra afección que no

sea un trastorno mental. Por ejemplo, el

DSM identifica los problemas relacionales

como un trastorno que no es un trastorno

mental; por lo tanto, no cubrimos servicios

(como asesoramiento para parejas o familias)

para problemas relacionales.

Es posible que no se requiera la


legal para que un adolescente a partir de

los 12 años reciba estos servicios. Para

conocer cuándo la ley requiere la


legal, hable con su médico del plan de

Kaiser Permanente.


Cubrimos los servicios de salud mental

ambulatoria sin cargo cuando los presten

médicos del plan u otros proveedores del plan

que sean profesionales de atención médica

titulados que actúen dentro del ámbito de su

especialidad. Los servicios cubiertos incluyen:

evaluación y tratamiento

(psicoterapia) de salud mental

individual y de grupo;

pruebas psicológicas cuando sean

necesarias para evaluar un trastorno

mental;

servicios para pacientes externos para

supervisar el tratamiento

farmacológico;

consultas de psiquiatría.

Otros servicios


mental o servicios de salud mental Short-Doyle

debe recibir esta atención de proveedores

de salud mental del condado, a menos que

cubramos los siguientes servicios según se

describe en la sección "Beneficios":





. 63

imágenes diagnósticas y análisis de



servicios de salud mental Short-Doyle.


mental o servicios de salud mental Short-

Doyle, trabajaremos con el proveedor de

salud mental del condado para coordinar

estos servicios.

Exclusiones


Servicios especializados de salud mental y

servicios de salud mental Short-Doyle

(excepto los medicamentos, imágenes

diagnósticas y análisis de laboratorio

relacionados, como se ha descrito

anteriormente). Debe recibir estos

servicios a través del plan de salud

mental de su condado. Para obtener más

información puede llamar sin costo a:

Condado de Amador ..

.......................................... 1-209-223-6412


1-888-310-6555

Condado de El Dorado

.......................................1-530-621-6290

o 1-530-621-6200

Condado de Placer ....... 1-530-889-7240

o 1-510-752-1130


Los suministros para ostomía son suministros


eliminan los desechos del cuerpo. Los

suministros para urología son suministros


recogen la orina fuera del cuerpo, como

suministros para la incontinencia y pañales.

Ofrecemos cobertura sin cargo para

suministros de ostomía y urología recetados

según las pautas de nuestra lista de bienes

de consumo y de Medi-Cal.

Elegimos a quién le compraremos los

suministros. La cobertura se limita al

artículo de menor costo que satisfaga sus

necesidades médicas.

Lista de bienes de consumo

Nuestra lista de bienes de consumo es una

lista de suministros para ostomía y urología

que cuenta con la aprobación del Comité

Ejecutivo de la lista de equipos médicos

duraderos para nuestros miembros. El

comité repasa y revisa periódicamente la

lista para mantenerse actualizado con

respecto a los cambios en tecnología

médica y en la práctica clínica.


Servicio a los Miembros para saber si un

suministro para ostomía o urología está

incluido en la lista. Las pautas de nuestra


64

lista de bienes de consumo le permiten

obtener suministros para ostomía o urología

que no estén en la lista si tienen algún otro

tipo de cobertura y si Medical Group

considera que ese artículo es necesario desde

el punto de vista médico.

Exclusiones

No ofrecemos cobertura de artículos de lujo.

Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos

Cubrimos sin cargo las imágenes

diagnósticas, análisis de laboratorio y

procedimientos especiales que haya

ordenado un proveedor del plan como parte

de la atención con cobertura en otro título

en la sección "Beneficios":

imágenes diagnósticas que ayuden a

determinar qué está mal y para

tratamiento:

radiografías;

mamografías;

ecografías;

resonancia magnética;

tomografías computarizadas;

tomografía por emisión de

positrones (PET);

imágenes diagnósticas preventivas,

tales como mamografías, detección

de aneurisma aórtico y

densitometrías óseas de detección;

análisis de laboratorio, incluidos:

análisis para comprobar la eficacia

de la diálisis;

análisis para trastornos genéticos

para los cuales se ofrece asesoría

genética;

diabetes, enfermedad

cardiovascular, pruebas de

detección de cáncer de cuello

uterino incluido detección del virus

de papiloma humano (VPH),

análisis de antígeno prostático

específico, pruebas de detección de

infecciones de transmisión sexual

(ITS) y análisis de VIH;

medicina nuclear;

otros procedimientos de diagnóstico,

tales como los de revisión del corazón

(ECG) o del cerebro (EEG);

radioterapia;

pruebas fotográficas de rutina de

detección de trastornos de la retina;

tratamiento con luz ultravioleta (UV).

Las pruebas de laboratorio y los

procedimientos especiales que haya

recetado un proveedor fuera del plan tienen

cobertura sin cargo solamente si los

servicios se relacionan con:



para miembros que viven en los

condados de Amador, El Dorado

o Placer;


. 65


con cobertura;

servicios sensibles con cobertura;

servicios de emergencia y atención de

postestabilización con cobertura;

atención de urgencia fuera del área

con cobertura.

Servicios de farmacia para pacientes externos

Ofrecemos cobertura de los medicamentos

y artículos para pacientes externos que se

mencionan en esta sección cuando se

recetan como se indica a continuación y se

obtienen en una farmacia del plan o a través

de nuestro servicio de pedidos por correo:

Artículos recetados por proveedores del

plan, dentro del ámbito de su licencia y

práctica, y de acuerdo con nuestras

pautas de nuestra lista de fármacos.

Artículos recetados por los siguientes

proveedores fuera del plan, a menos que

un médico del plan determine que el

artículo no es necesario desde el punto de

vista médico o que el medicamento se

utilice para el tratamiento de

disfunciones sexuales:

dentistas, si el medicamento es para

atención dental;

médicos fuera del plan si Medical Group

autoriza una remisión por escrito al

médico fuera del plan y el artículo tiene

cobertura como parte de la remisión;

médicos fuera del plan si el artículo es

servicio de emergencia, atención de

postestabilización, o de atención de

urgencia fuera del área con cobertura;

médicos fuera del plan si el

medicamento se relaciona con


médicos fuera del plan si el

medicamento se relaciona con

servicios de salud mental especializados

para los miembros de los condados

de Amador, El Dorado o Placer.

Consulte "Cómo usar la farmacia" en la

sección "Cómo obtener atención" para

obtener información acerca de cómo

obtener artículos con cobertura.

Medicamentos y artículos anticonceptivos

Ofrecemos cobertura sin cargo de los

siguientes medicamentos y artículos

anticonceptivos:

medicamentos anticonceptivos que se

usen sobre o debajo de la piel;

DIUS (dispositivos intrauterinos);

píldoras para el control de la natalidad

(incluidas las de anticoncepción de

emergencia);

diafragmas;

capuchones cervicales, anillos,

esponjas y parches anticonceptivos;


66

cremas, espumas y jaleas

anticonceptivas;

condones.

Medicamentos y artículos autoadministrados

Los medicamentos, suministros y

suplementos autoadministrados son

medicamentos o artículos que usted toma o

se autoadministra en su hogar.

Cubrimos los medicamentos i.v., líquidos,

aditivos y nutrientes autoadministrados que

requieran infusión (tal como i.v. o

intrarraquídeo) tienen cobertura sin cargo

cuando los recete un médico del plan para un

suministro de hasta 30 días cada vez que se

surtan. Además cubrimos sin cargo los

suministros necesarios para administrar

estos medicamentos y artículos.

Cubrimos sin cargo los siguientes

medicamentos y artículos

autoadministrados cuando los receta un

médico del plan para un suministro de hasta

100 días cada vez que se vuelva a surtir:

medicamentos recetados;

otros medicamentos que Medi-Cal

cubre, tales como vitaminas cuando

está embarazada;

medicamentos para ayudarle a dejar

de fumar o de mascar tabaco;

agujas y jeringas desechables para

inyectar los medicamentos con

cobertura;

espaciadores para inhaladores

necesarios para inhalar medicamentos

con cobertura.

Cubrimos sin cargo los siguientes artículos

autoadministrados cuando los receta un

médico del plan para un suministro de hasta

30 días cada vez que se surta en cualquier

período de 30 días:

productos de amino ácidos modificados

usados para tratar errores congénitos de

metabolismo de aminoácido (tal como la

fenilcetonuria);

suministros nutricionales y leche

maternizada para lactantes.

Si modificamos esta Guía para miembros

para excluir un medicamento que hemos

estado cubriendo y proporcionándole

según esta Guía para miembros, seguiremos

proporcionando sin cargo el medicamento

si la ley exige una receta médica y un

médico del plan sigue recetándoselo para la

misma afección para un uso que apruebe la

Administración de Alimentos y Fármacos

de los Estados Unidos.

Los siguientes medicamentos necesarios

desde el punto de vista médico también tienen

cobertura sin cargo cuando los recetan

proveedores fuera del plan:

medicamentos relacionados con la

atención dental que recetan los

dentistas;


. 67

medicamentos relacionados con

servicios de emergencia, atención de

postestabilización y atención de urgencia

fuera del área cubiertos;

medicamentos y artículos relacionados

con servicios de planificación familiar

con cobertura;

medicamentos relacionados con

servicios sensibles con cobertura;



medicamentos relacionados con servicios

especializados de salud mental para

miembros que viven en los condados de

Amador, El Dorado o Placer.

Suministros para análisis de orina para la diabetes


siguientes artículos:

tiras reactivas

comprimidos o cintas reactivas

Dispositivos para la administración de insulina



agujas y jeringas desechables

plumas

dispositivos de ayuda visual

necesarios para ver la dosis

Límite de días de suministro

El médico o dentista que extienda la receta

determina la cantidad de un medicamento,

suministro o suplemento recetado. Los

médicos del plan deciden la cantidad de un

medicamento, suministro o suplemento

que sea necesario desde el punto de vista

médico de un suministro para 30 o 100 días

para usted. La cantidad de medicamentos

y artículos que reciba cada vez que vuelva

a surtir la receta ("el límite de días de

suministro") se menciona en esta sección.

El límite de días de suministro puede ser

de 30 días en un período de 30 días o de

100 días en un período de 100 días. No

tienen cobertura las cantidades de los

medicamentos o artículos que superen el

límite de días de suministro.

La farmacia puede reducir a 30 los días de

suministro que entregue en cualquier

período de 30 días si la farmacia determina

que hay existencias limitadas del artículo o

para medicamentos específicos (la farmacia

del plan le explicará si un medicamento que

usted use es uno de estos medicamentos).

La lista de fármacos

Es una lista de medicamentos que nuestro

Comité de Farmacia y Terapéutica ha

aprobado para nuestros miembros. Para

elegir los medicamentos que se incluirán

en la lista consideran factores tal como la

seguridad y la eficacia del medicamento.

Se reúnen al menos cada tres meses para


68

determinar si es necesario agregar o retirar

medicamentos de la lista. Pueden realizar

cambios a la lista si se conoce nueva

información sobre el medicamento o si

hay un nuevo medicamento.

Para informarse sobre qué medicamentos

están en la lista de medicamentos recetados

disponibles, visite nuestro sitio web en

kp.org/formulary. Para pedir una copia de

la lista de fármacos, llame a nuestra Central


Nota: la inclusión de un medicamento en la

lista no significa necesariamente que el

médico del plan lo recete para una afección

médica en particular.

Las pautas de la lista de fármacos

establecen que:

Usted puede obtener medicamentos

que no estén en la lista y de otra forma

tendrían cobertura y un médico del plan

determina que el medicamento es


Si su médico del plan determina que uno

de estos medicamentos no es necesario

desde el punto de vista médico y usted no

está de acuerdo, puede presentar una

queja formal.

Debe participar en un programa de

educación para la salud para algunas

afecciones.

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de farmacia para pacientes externos" descritos en otras secciones

Equipos y suministros para análisis de

sangre para la diabetes, bombas de

insulina y sus suministros (consulte


Equipo médico duradero para

administrar medicamentos (consulte





Medicamentos cubiertos para su uso

durante una hospitalización con

cobertura en un hospital del plan o en

un centro de atención de enfermería

especializada del plan (consulte

"Atención del paciente hospitalizado"

y "Atención en centros de atención de


intermedia o subaguda").

Medicamentos recetados para aliviar el

dolor y manejar los síntomas de

enfermedades terminales para

miembros que reciben cuidados

paliativos con cobertura (consulte


Exclusiones

No cubrimos empaques especiales.


. 69

Prótesis y aparatos ortopédicos

Los aparatos protésicos son artículos


reemplazan parte o la totalidad de un

órgano o una extremidad. Los aparatos

ortopédicos son artículos necesarios desde el

punto de vista médico que sostienen o

corrigen una parte del cuerpo.

Cubrimos los aparatos protésicos y

ortopédicos de acuerdo con las pautas de

Medi-Cal si son necesarios para:

Restablecer el funcionamiento o

sustituir una parte del cuerpo.

Dar soporte a un miembro debilitado

o deformado, tal como un brazo o

una pierna.

Los aparatos protésicos y los aparatos

ortopédicos tienen cobertura solamente en

el área de servicio de Kaiser Permanente. La

cobertura se limita al artículo de menor

costo que satisfaga sus necesidades

médicas. Los servicios para determinar si

necesita un aparato tienen cobertura.

Nosotros decidimos si sustituir o reparar

el artículo y quién lo suministrará.

Cubrimos las consultas para colocar y

adaptar el aparato.

Aparatos implantados internamente

Cubrimos sin cargo los aparatos que se

implanten durante una cirugía con

cobertura.

Aparatos externos



aparatos protésicos para restablecer una

forma de hablar después de que se

haya extirpado parte o toda la laringe;

prótesis de seno después de la

extirpación de un seno necesaria desde el

punto de vista médico, que incluyen:

artículos personalizados cuando sean

necesarios desde el punto de vista médico;

hasta tres sostenes necesarios para

sujetar una prótesis en cualquier

período de 12 meses;

calzado necesario desde el punto de vista

médico para prevenir o tratar los

problemas relacionados con la diabetes;

vendajes para quemaduras y vendajes

para hinchazones después de la

extirpación de un ganglio linfático;

fórmula entérica para los miembros que

se alimenten a través de una sonda,

según las pautas de Medicare;

prótesis para reemplazar parte o la

totalidad de una sección externa del

rostro que se haya dañado o extirpado

debido a una enfermedad, lesión o

defecto congénito;

aparatos protésicos necesarios para

reemplazar parte o la totalidad de un

órgano o extremidad, pero solo si

también reemplazan su función;


70

dispositivos ortopédicos rígidos y

semirrígidos necesarios para

proporcionar apoyo o corregir alguna

parte del cuerpo con defectos;

calzado especial con cobertura cuando

se realizan específicamente para

deformidades del pie debidas a

enfermedades, lesiones o discapacidad

del desarrollo.

Cobertura de servicios relacionados con los "Aparatos protésicos y los aparatos ortopédicos" descritos en otras secciones

Lentes de contacto para tratar la

aniridia (consulte "Servicios para

la visión").

Audífonos, excepto los dispositivos

implantados internamente que se

describen en esta sección (consulte

"Servicios para la audición").

Exclusiones


aparatos dentales;

lentes multifocales intraoculares;

lentes monofocales intraoculares para

corregir el astigmatismo;

artículos que no sean rígidos como

calcetines y pelucas (a menos que se

cumplan los criterios de Medi-Cal);

artículos para comodidad,

conveniencia o lujo;

reparación o sustitución de equipos

debido a pérdida o a uso indebido;

zapatos, plantillas, soportes para el

arco o cualquier otro calzado, incluso

si está personalizado, que no sean


(salvo el calzado especial descrito

anteriormente);

aparatos protésicos u ortopédicos no

indicados para realizar actividades

normales de la vida diaria (incluidos

dispositivos indicados para ofrecer

soporte adicional para actividades

recreativas y deportivas);

dispositivos de repuesto excepto

cuando:

el dispositivo principal deba

llevarse 24 horas al día, o

deba limpiarse regularmente

y no pueda secarse por la noche.

Cirugía reconstructiva

La cirugía reconstructiva abarca los servicios

para corregir o reparar problemas con

partes del cuerpo a causa de defectos

congénitos, desarrollo anormal,

traumatismo, infecciones, tumores

o enfermedades.

Los servicios tienen cobertura sin cargo si

un médico del plan considera que:

permitirán que su cuerpo funcione

mejor; o

le darán un aspecto más normal.


. 71

Después de la extirpación necesaria desde el

punto de vista médico de la totalidad o de

parte de un seno, la cirugía reconstructiva del

seno y del otro seno para que tengan un

aspecto similar tiene cobertura. Cubrimos

los servicios para hinchazones después de la

extirpación de los ganglios linfáticos.

Cobertura de servicios relacionados con la "Cirugía reconstructiva" descritos en otras secciones

Imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio para pacientes externos













aparatos ortopédicos").

Exclusiones

No cubrimos la cirugía si un médico del plan

determina que logrará solo un pequeño

cambio en su aspecto.

Servicios de rehabilitación y habilitación

Cubrimos los servicios descritos en esta

sección "Servicios de rehabilitación y

habilitación" si se cumplen todas estas

condiciones:

los servicios son para atender una

afección médica;

los servicios son para ayudarle a

mantener, aprender o mejorar técnicas

y el funcionamiento para la vida diaria;

usted recibe los servicios en una

instalación del plan salvo que un

médico del plan determine que es

necesario desde el punto de vista médico

para usted recibir los servicios en otra

ubicación.


sin cargo:

fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla ambulatorias, tanto

individuales como de grupo, en

relación con un trastorno generalizado

del desarrollo o autismo;

toda la demás fisioterapia, terapia

ocupacional y terapia del habla

ambulatorias, tanto individuales como

de grupo;

fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla recibidas a través de

un programa organizado de

rehabilitación interdisciplinaria de

tratamiento diurno.


72

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de rehabilitación y habilitación" descritos en otras secciones

Tratamiento para la salud del


espectro autista (consulte "Tratamiento

de la salud del comportamiento para el

trastorno de espectro autista").

Servicios para adultos basados en la

comunidad (consulte "Servicios para

adultos basados en la comunidad").

Atención de salud domiciliaria

(consulte "Atención de salud

domiciliaria").

Cuidados paliativos (consulte






y urología").



ortopédicos").

Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla proporcionadas

durante una estadía con cobertura en un

hospital del plan o en un centro de

atención de enfermería especializada

(consulte "Atención del paciente

hospitalizado" y "Atención en centros de

atención de enfermería especializada").

Exclusiones

Artículos y servicios que no son

artículos y servicios de cuidado de la

salud (por ejemplo, servicio de relevo,

guardería infantil, atención recreativa,

atención residencial, servicios sociales,

atención de custodia o servicios

educativos de cualquier tipo, incluida

capacitación vocacional).

Servicios sensibles

Los servicios sensibles son servicios necesarios

desde el punto de vista médico para la

planificación familiar, las ITS (infecciones

de transmisión sexual), el VIH, el SIDA, la

agresión sexual y los abortos.


cuándo la ley requiere la aprobación del

padre/la madre/el tutor legal.

Servicios de planificación familiar

Consulte la cobertura de los servicios de

planificación familiar en "Servicios de

planificación familiar" y "Servicios de

farmacia para pacientes externos" en la


Servicios para las ITS

Cubrimos sin cargo la primera consulta de

los servicios para las ITS a un médico del plan

o a un proveedor fuera del plan que acepte

Medi-Cal. Su PCP (Personal Care Physician,

proveedor de atención médica primaria) no


. 73

tiene que autorizar estos servicios.

Pagaremos al proveedor fuera del plan los

servicios cubiertos que usted reciba.

Puede recibir algunos servicios de

seguimiento del departamento de salud

local o de un proveedor de servicios de

planificación familiar según lo permite el


California. Para todos los demás

proveedores, deberá obtener servicios de

seguimiento de un médico del plan.




estos servicios.

Servicios para el VIH/SIDA

Cubrimos sin cargo el asesoramiento y las

pruebas para el VIH/SIDA realizadas por

un médico del plan o por un proveedor fuera

del plan que acepte Medi-Cal. Su PCP


atención médica primaria) no tiene que

autorizar estos servicios. Pagaremos al

proveedor fuera del plan los servicios

cubiertos que usted reciba.

Si es portador del VIH y necesita

tratamiento para el VIH/SIDA, debe

recibir estos servicios de un médico del plan.




estos servicios.

Servicios relacionados con agresión sexual

Los servicios relacionados con agresiones

sexuales tienen cobertura como "Atención

a pacientes externos" y "Atención del

paciente hospitalizado" en la sección

"Beneficios". Su PCP (Personal Care

Physician, proveedor de atención médica

primaria) no tiene que autorizar estos

servicios. Pagaremos a los proveedores fuera

del plan los servicios cubiertos que usted

reciba. No se requiere la autorización del

padre/la madre/tutor legal para que

reciba estos servicios.

Abortos

Cubrimos sin cargo los abortos para

pacientes externas y para pacientes

hospitalizadas que realice un proveedor del

plan o un proveedor fuera del plan. Su PCP


atención médica primaria) no tiene que

autorizar estos servicios. No se requiere la

autorización del padre/la madre/tutor

legal para que reciba estos servicios.

Nota: la atención del paciente interno en un

hospital fuera del plan tiene cobertura

solamente si la autorizamos.

Servicios relacionados con un estudio clínico

Cubrimos sin cargo los servicios que reciba

en relación con un estudio clínico sobre el


74

cáncer si se cumplen todas las siguientes

condiciones:

Habríamos cubierto los servicios si no se

hubiesen relacionado con un estudio

clínico.

Reúne los requisitos para participar en el

estudio clínico de acuerdo con el protocolo

del estudio con respecto al tratamiento del

cáncer u otra afección potencialmente

mortal (una afección con la que es

probable que se produzca la muerte salvo

que se interrumpa el avance de la

afección), según se determine de una de

las siguientes formas:

Un proveedor del plan realiza esta

determinación.

Nos proporciona información médica

y científica que establece esta

determinación.

Si algún proveedor del plan participa en

el estudio clínico y lo aceptará como

participante en el estudio clínico, debe

participar en el estudio clínico a través

de un proveedor del plan salvo que el

estudio clínico se realice fuera del

estado donde vive.

El estudio clínico es un estudio clínico

aprobado.

"Estudio clínico aprobado" significa un

estudio clínico en fase I, fase II, fase III o

fase IV relacionado con la prevención,

detección o tratamiento del cáncer u otra

afección potencialmente mortal y que

cumpla uno de los siguientes requisitos:

El estudio o la investigación se lleva a

cabo en virtud de una solicitud de

nuevo medicamento en investigación

revisada por la Administración de

Alimentos y Fármacos de los

Estados Unidos.

El estudio o la investigación es un

estudio farmacológico que está exento

de contar con una solicitud de nuevo

medicamento en investigación.

El estudio o la investigación está

aprobado o financiado por al menos

uno de los siguientes:

los Institutos Nacionales de Salud

(National Institutes of Health);

los Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades

(Centers for Disease Control and

Prevention) de los Estados Unidos;

la Agencia de Calidad e

Investigación de Atención de Salud

(Agency for Health Care Research

and Quality);

los Centros de Servicios de Medicare

y Medicaid (Centers for Medicare &

Medicaid Services);

un grupo o centro colaborador de

cualquiera de las entidades

anteriores o el Departamento de

Defensa (Department of Defense) o

el Departamento de Asuntos de

Veteranos (Department of Veterans

Affairs);

una entidad de investigación no

gubernativa calificada identificada

en las pautas emitidas por los


. 75

Institutos Nacionales de Salud para

subvenciones de apoyo de centros;

el Departamento de Asuntos de los

Veteranos o el Departamento de

Defensa o el Departamento de Energía

(Department of Energy), pero solo si el

estudio o la investigación ha sido

revisado y aprobado a través de un

sistema de revisión por pares que

según la Secretaria Estadounidense de

Salud y Servicios Humanos (U.S.

Secretary of Health and Human

Services) cumpla todos los requisitos

siguientes: (1) es compatible con el

sistema de los Institutos Nacionales de

Salud de revisión por pares de los

estudios y las investigaciones y (2)

garantiza una revisión sin sesgo de los

estándares científicos más elevados

por personas calificadas que no tengan

interés en el resultado de la revisión.

Exclusiones


el servicio en investigación;

servicios que se proporcionen

solamente para la obtención y el

análisis de datos.

Atención en centros de enfermería especializada/intermedia/subaguda

En el área de servicio de Kaiser Permanente,

ofrecemos cobertura de los servicios para el

mes de admisión y el mes siguiente en un

centro de atención de enfermería especializada

del plan o en un centro de atención

intermedia o subaguda con el que

tengamos contrato. Los servicios deben ser

necesarios desde el punto de vista médico y

debe haberlos recetado un médico del plan.

No es necesario que esté hospitalizado

antes de que reciba los servicios.

Los servicios deben estar al nivel de

atención que las personas normalmente

reciban en un centro de atención de

enfermería especializada o de atención

intermedia o subaguda:

servicios especializados;

servicios subagudos, de acuerdo con los

estándares de Medi-Cal;

servicios de atención de custodia,

de acuerdo con los estándares de

Medi-Cal.

Ofrecemos cobertura sin cargo de:


servicios de enfermería;

habitación y comidas;

medicamentos que haya recetado un

médico del plan como parte del plan de

atención en un centro de atención de

enfermería especializada del plan, según

las disposiciones de nuestra lista de

fármacos y si son administrados por

personal médico en ese centro de

atención;

equipo médico duradero de acuerdo con

nuestra lista de equipos médicos

duraderos si los centros de atención de

enfermería especializada generalmente

proporcionan el equipo;


76

imágenes diagnósticas, servicios de


especiales que normalmente

proporcionan los centros de atención

de enfermería especializada;



la sangre;

suministros médicos;

fisioterapia y terapia ocupacional

y del habla;

terapia respiratoria.

Si necesita atención en un centro de atención

de enfermería especializada, de atención

intermedia o subaguda durante un período

mayor al mes de admisión más el mes

siguiente, se cancelará su afiliación y

recibirá esta atención a través de Medi-Cal

regular. No se cancelará su afiliación si

recibe cuidados paliativos con cobertura.

Cobertura de servicios relacionados con la "Atención en centros de atención de enfermería especializada/de atención intermedia o subaguda" descritos en otras secciones







Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla ambulatorias

(consulte "Servicios de rehabilitación

y habilitación").

Servicios para trasplantes

Cubrimos trasplantes de córnea sin cargo

si el trasplante no está cubierto por los

Servicios para los Niños de California (CCS).

Además los trasplantes de riñón tienen

cobertura sin cargo si Medical Group le

proporciona una remisión por escrito a un

centro de atención de trasplante y los CCS

no cubren el trasplante.

Después de la remisión, si Medical Group o

el centro de atención al que se le remita

determina que no cumple con los criterios

para un trasplante, cubriremos solamente

los servicios que haya recibido antes de que

se tome la determinación. No somos

responsables de asegurar la disponibilidad

de un órgano. Cubrimos algunos servicios

para un donante o una persona que Medical

Group determine que podría ser un donante

(independientemente de que el donante sea

miembro o no).Los servicios deben estar de

acuerdo con nuestras pautas para los

servicios para trasplante de donantes vivos y

deben estar relacionados con su trasplante

bajo cobertura. Estos servicios pueden

incluir la obtención del órgano, tejido, o la

médula ósea y el tratamiento de


. 77

complicaciones. Por favor llame a nuestra


Miembros para obtener información

detallada sobre los servicios para donantes.

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para trasplantes" descritos en otras secciones













Exclusiones

No cubrimos trasplantes de riñón ni de

córnea para miembros hasta los 21 años de

edad si CCS cubre el trasplante. Consulte

"Servicios para los Niños de California" en

"Exclusiones" en la sección "Exclusiones,

limitaciones y reducciones" para obtener

más información acerca de qué sucede

cuando CCS cubre un trasplante.

No tiene cobertura ningún otro trasplante,

excepto de riñón o córnea, para los

miembros de cualquier edad:

Si es menor de 21 años, es posible que

CCS cubra el trasplante. Consulte

"Servicios para los Niños de

California" en "Exclusiones" en la

sección "Exclusiones, limitaciones y

reducciones" para obtener más

información acerca de qué sucede

cuando CCS cubre un trasplante.

Si CCS no cubre el trasplante y Medical

Group le proporciona una remisión por

escrito a un centro de trasplante de

Medi-Cal para que reciba una

evaluación para un trasplante que no

cubrimos, pagaremos los servicios para

determinar si usted reúne los

requisitos para recibir el trasplante. Si

reúne los requisitos y Medi-Cal autoriza

el trasplante, se cancelará su afiliación

de Kaiser Permanente y recibirá los

servicios a través de Medi-Cal regular.

Si no cumple con los criterios de CCS,

permanecerá inscrito en

Kaiser Permanente.

Servicios de transporte

Transporte médico

Servicios de ambulancia de emergencia.

Cubrimos sin cargo los servicios de una

ambulancia autorizada en cualquier lugar

del mundo sin autorización previa

(incluido el transporte a través de un

sistema de respuesta de emergencias 911

donde esté disponible) si se cumple una de

las siguientes condiciones:


78

Una persona razonable habría creído

que la afección médica era un problema

médico de emergencia que requería

servicios de ambulancia.

El médico tratante considera que usted

debe ser trasladado a otro centro de

atención porque su problema médico de

emergencia no está estabilizado y no

puede recibir la atención que necesita

en el lugar de tratamiento.

Si recibe una factura o tuvo que pagar por

los servicios de transporte de emergencia

debe presentar una reclamación. Consulte

"Cómo presentar una reclamación" en la

sección "Servicios de emergencia y

atención de urgencia" para obtener

información sobre cómo presentar

una reclamación.

Transporte médico en casos que no sean

de emergencia. Cubrimos sin cargo el

transporte médico en casos que no sean de

emergencia (non-emergency medical

transportation, NEMT) cuando no pueda

llegar a su cita médica en coche, autobús,

tren o taxi, debido a su afección médica o

su estado físico.

Transporte médico en casos que no sean de

emergencia es una ambulancia, camioneta

para pacientes de psiquiatría, o camioneta

adaptada para el transporte en camilla o

silla de ruedas. Transporte médico en casos

que no sean de emergencia no es un coche,

autobús o taxi.

Dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos:

Sin cargo los servicios de ambulancia

que no sean de emergencia y de

traslado psiquiátrico en camioneta

(van), si un médico del plan determina

que usted necesita servicios que solo

una ambulancia autorizada

(o camioneta para pacientes de

psiquiatría) puede proporcionar, y que

el uso de otros medios de transporte

podría perjudicar su salud. Estos

servicios tienen cobertura solo cuando

el vehículo le transporta desde o hacia

servicios cubiertos.

Una camioneta adaptada para el

transporte en camilla o silla de ruedas

sin cargo si un médico del plan

determina que el transporte en coche,

taxi o autobús (u otro transporte

público o privado) podría perjudicar

su salud. Estos servicios tienen

cobertura solo cuando son necesarios

para transportarle desde o hacia

servicios cubiertos.

La cobertura se limita al NEMT de menor

costo que satisfaga sus necesidades

médicas. Esto significa, por ejemplo, si hay

una camioneta equipada para el transporte

en silla de ruedas que pueda llevarlo, no

cubriremos una ambulancia.


. 79

NEMT se puede utilizar cuando:

el transporte es necesario desde el punto

de vista médico;

no pueda usar un autobús, taxi, coche

o camioneta para acudir a su cita

debido a una afección médica o

estado físico;

lo solicite un médico del plan de

Kaiser Permanente; y

se autorice por adelantado.

No hay límite si cumple los términos

anteriormente indicados.

Para pedir los servicios de transporte en

casos que no sean de emergencia (NEMT),

por favor llame a su médico del plan al

menos tres días laborables (de lunes a

viernes) antes de su cita. O llame lo antes

que pueda cuando tenga que acudir a una

cita el mismo día o una cita urgente. Tenga


Kaiser Permanente a mano cuando llame.

Transporte no médico

En el caso de los miembros de menos de

21 años, cubrimos el transporte no médico

(non-medical transportation, NMT) sin cargo

cuando el transporte sea necesario para

llegar a y volver de una cita médica

cubierta para servicios de detección y/o de

tratamiento necesario cubiertos en virtud

del Programa de Detección, Diagnóstico y

Tratamiento Temprano y Periódico para:

el miembro, y

un acompañante que viaje con el

miembro (por ejemplo, un

progenitor/tutor legal o cuidador).

El transporte no médico puede ser un servicio

de compartición de coche, taxi, autobús u

otra forma de transporte público/privado

para llegar a/volver de su cita médica para

servicios médicos cubiertos de aquellos que

no son proveedores de Medi-Cal. La

cobertura se limita al tipo de NMT de menor

costo que satisfaga sus necesidades que esté

disponible en el momento de su cita. No hay

límite para conseguir un servicio de

transporte que lo lleve y lo traiga de las citas

médicas cubiertas bajo el Programa de

Diagnóstico y Tratamiento Temprano

y Periódico.

Para pedir servicios de NMT, por favor

llame a nuestro número de teléfono de

servicios de transporte al 1-844-299-6230

(los usuarios de la línea TTY pueden llamar

al 711) al menos tres días laborables (de

lunes a viernes) antes de su cita. O llame lo

antes que pueda cuando tenga que acudir a

una cita el mismo día o una cita urgente.

Cuando llame para programar servicios de

NMT, tenga lo siguiente a mano:


Kaiser Permanente;

la fecha y la hora de sus citas médicas;

la dirección donde necesita que lo pasen

a buscar y la dirección a la que se dirige;


80

si necesitará asistencia para el viaje de

vuelta; y

si alguien viajará con usted (por

ejemplo, el padre/la madre/tutor legal

o cuidador).

Exclusiones


transporte en ambulancia, camioneta

para pacientes de psiquiatría, camioneta

adaptada para el transporte en camilla o

silla de ruedas, u otras formas de

transporte médico que no sea de

emergencia excepto si resulta necesario

desde el punto de vista médico para obtener

servicios cubiertos (consulte "Transporte

médico" en esta sección de "Servicios de

transporte" para obtener información

sobre la cobertura del transporte médico);

transporte no médico si los servicios que va

a recibir no están cubiertos por esta

Guía para miembros;

transporte no médico para miembros de

21 años o más.

Servicios para la visión

Cubrimos los servicios para la visión que se

mencionan a continuación cuando los

recibe en un consultorio médico del plan o en

una oficina de venta de productos ópticos del

plan y los ordena un médico o un

optometrista del plan.

Exámenes de los ojos

Pruebas de visión para determinar si

necesita anteojos y para proporcionarle

una receta médica para anteojos.

Anteojos

Están cubiertos los anteojos (armazón y

lentes) cada 24 meses cuando tiene una

receta médica de al menos 0.75 dioptrías

y si:

es menor de 21 años; o

usted es residente en un centro de

atención de enfermería especializada

o de atención intermedia.

Se cubren los anteojos de repuesto dentro

de los 24 meses si:

tiene un cambio en la receta médica de

por lo menos 0.50 dioptrías;

sus anteojos se pierden, se los roban o

se rompen (y no se pueden arreglar) y

no es su culpa. Debe redactar una nota

que describa cómo se perdieron o

rompieron sus anteojos o cómo se los

robaron. El armazón de reemplazo

será del mismo estilo que su antiguo

armazón (hasta $80) si han pasado

menos de 24 meses desde que le

entregaron sus anteojos.

Lentes de anteojos. El estado proporciona

las lentes para anteojos nuevos o de

reemplazo.


. 81

Armazones. Para armazones nuevos o de

reemplazo, proporcionamos una asignación

de $80.

Si elige un armazón que cueste $80 o

menos, se le proporcionarán los anteojos

sin cargo. Si elige un armazón que cueste

más de $80, debe pagar la diferencia entre

la asignación de $80 y el costo del armazón.

La asignación para armazones solo puede

usarse cuando usted ordena sus anteojos.

Si no utiliza toda la asignación cuando

ordena sus anteojos, no puede utilizarla

más adelante.

Lentes de contacto especiales

Para la aniridia (falta de iris) cubrimos

sin cargo hasta dos lentes de contacto

necesarias desde el punto de vista médico

(incluidos ajuste y dispensación) por

ojo cada 12 meses.

Un par de lentes de contacto necesarias

desde el punto de vista médico (distintas

de las lentes de contacto para la

aniridia) cada 24 meses para los

miembros menores de 21 años sin cargo.

Las lentes de contacto tienen cobertura

solamente si un médico o un optometrista

del plan determinan que le

proporcionarán una visión mucho

mejor que la que podría lograr solo con

anteojos. Cubrimos el reemplazo de las

lentes de contacto necesarias desde el

punto de vista médico en un plazo de

24 meses si se le pierden o se las roban.

Debe enviarnos una nota que describa

cómo se perdieron sus lentes de

contacto o cómo se las robaron.

Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para la visión" descritos en otras secciones

Servicios relacionados con los ojos o la

visión, excepto los que tienen

cobertura en esta sección "Servicios

para la visión", tal como cirugía

ambulatoria y servicios de farmacia


Exclusiones


armazones, si tiene armazones que

puedan usarse;

lentes, además de las que recibimos

del estado, a menos que sean necesarias

desde el punto de vista médico;

cirugía de los ojos para corregir la

visión de cerca, de lejos o borrosa;

armazones para anteojos de seguridad;

gafas de sol (lentes para el sol);

lentes con color a menos que sean


para tratar la degeneración macular o

la retinitis pigmentosa;

lentes de contacto cosméticas y

servicios relacionados;

adornos para lentes;


82

dispositivos para visión disminuida,

a menos que se hayan cumplido los

criterios de Medi-Cal para los miembros

menores de 21 años;

artículos que no necesiten una receta

médica, tales como estuches y kits

de reparación;

anteojos para miembros de 21 años o

más, excepto si se encuentra en un

centro de atención especializada o

intermedia.


. 83

Otros programas para personas con Medi-Cal

Early Start

Early Start es un programa que cubre

servicios especiales para niños hasta los

3 años que están en riesgo de desarrollarse

de manera más lenta que otros niños.

Consulte a su médico del plan para obtener

más información.

Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC)

Las personas con Medi-Cal pueden recibir

atención médica en un Centro de salud con

calificación federal(Federally Qualified Health

Center, FQHC). Si desea recibir su atención

médica en una de estas clínicas,

comuníquese con un FQHC que se

mencione en su directorio telefónico.

Si desea recibir toda su atención médica

primaria de un FQHC, es posible que

pueda cambiar a otro plan de atención

médica administrada. Por favor llame a

la línea telefónica gratuita de Opciones de

Atención Médica al 1-800-430-4263 para

conocer el plan de atención médica

administrada de Medi-Cal que tiene un

FQHC de su red.

Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers)

Si es un indígena estadounidense, puede

recibir atención médica en un Centro de

salud para indígenas estadounidenses

(Indian Health Center). Si desea recibir su

atención médica en una de estas clínicas,

comuníquese con el Centro de salud para

indígenas estadounidenses de su localidad

que se menciona en su directorio

telefónico. Si desea recibir toda su atención

médica primaria de un Centro de salud para

indígenas estadounidenses, puede cancelar su

afiliación de este plan de atención médica

administrada y recibir atención médica en

el Centro de salud para indígenas

estadounidenses a través de Medi-Cal regular.

Por favor llame a la línea telefónica

gratuita de Opciones de Atención Médica al

1-800-430-4263 para recibir información

acerca de la cancelación de la afiliación.

Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular)

Kaiser Permanente no cubre todos los

servicios que cubre Medi-Cal. Si no

cubrimos un servicio que cubra Medi-Cal,

debe recibir los servicios a través de

Medi-Cal regular o de otros programas. En

la mayoría de los casos, como con CCS, su

proveedor del plan lo remitirá a un proveedor

fuera del plan. En algunos casos, como con

la atención dental, puede acudir

directamente a un proveedor fuera del plan.


84

Para obtener más información acerca de

cómo recibir los siguientes servicios que

tienen cobertura de Medi-Cal regular, llame

al evaluador de elegibilidad del condado o

a la línea telefónica gratuita de Medi-Cal al

1-800-541-5555 (inglés y español):

servicios de evaluación de una agencia

local de educación;

trasplante mayor de órganos, excepto

trasplante de riñón y de córnea, que no

tienen cobertura de CCS (consulte

"Exclusiones" en "Servicios de

trasplante" en la sección "Beneficios"

para obtener más información acerca

de qué sucede cuando un trasplante no

tiene cobertura de CCS);

atención médica pediátrica de día.

Puede acudir directamente a un proveedor

fuera del plan para recibir los siguientes

servicios:

farmacodependencia (pacientes

externos);

servicios dentales (llame al programa

Denti–Cal al 1-800-322-6384).

Centros regionales

Las personas con discapacidades del

desarrollo pueden recibir consejos,

apoyo y otros servicios no médicos

de un centro regional.

Llame a alguno de estos centros regionales

para obtener más información:

Alta California ................ 1-916-978-6400

Valley Mountain ............ 1-415-546-9222

Programa WIC (mujeres, bebés y niños)

El Programa WIC (mujeres, bebés y niños)

ayuda a las mujeres embarazadas y a los

niños pequeños a comer bien y mantenerse

saludables. Consulte a su médico del plan

o llame a la línea telefónica gratuita del

Programa WICal 1-888-942-9675 para

obtener más información.


. 85

Exclusiones, limitaciones y reducciones

Exclusiones

Los servicios y artículos incluidos en la

lista de la sección "Exclusiones" no tienen

cobertura de Kaiser Permanente. Estas

exclusiones se aplican a todos los servicios

que, de otra forma, tendrían cobertura en

esta Guía para miembros, aunque los

artículos y servicios estén dentro del

ámbito de la especialidad o la certificación

de un proveedor. Otras exclusiones que se

aplican únicamente a un servicio en

particular se incluyen en la descripción de

ese servicio en la sección "Beneficios".

Inseminación artificial, servicios de infertilidad y concepción por medios artificiales

Servicios que pueden ayudar a que una

mujer quede embarazada.

Servicios para los Niños de California

Servicios que recibe a través del programa

Servicios para los Niños de California (CCS).

CCS cubre servicios especiales para los

menores de 21 años con afecciones graves o

crónicas. Algunos ejemplos de servicios que

reúnen los requisitos de CCS son consultas al

médico, cirugía, análisis de laboratorio y

rayos-X, hospitalizaciones, implantes

cocleares, audífonos osteointegrados y lentes

de contacto para tratar la afaquia y la

aniridia. Si es menor de 21 años y un médico

del plan cree que tienen una afección elegible,

lo remitirán a CCS.

CCS evaluará su afección y determinará si

reúne los requisitos para recibir los servicios.

Kaiser Permanente continuará

proporcionándole servicios cubiertos

mientras que CCS determina su elegibilidad.

Si CCS determina que usted reúne los

requisitos para recibir servicios de CCS:

Debe recibir los servicios relacionados

con la afección que evaluó CCS de

proveedores de CCS.

CCS le informará qué médicos y centros

de atención están autorizados para

tratar su afección elegible para CCS.

Continuará recibiendo de

Kaiser Permanente todos los servicios

con cobertura que no estén

relacionados con el problema médico

que evaluó CCS.

Si CCS determina que no es elegible,

Kaiser Permanente continuará

proporcionándole los servicios cubiertos.

Consulte al médico del plan o a la oficina de

CCS de su localidad para obtener más

información acerca de los servicios que CCS

cubre y sobre su proceso de autorización.


86

Ciertos servicios de administración de casos

Los siguientes se consideran servicios de

administración de casos:

Servicios de administración de casos

de intoxicación por plomo. Debe

recibir estos servicios del departamento

de salud de su localidad. Esta exclusión

no se aplica al tratamiento con

cobertura de intoxicación por plomo,

que proporciona Kaiser Permanente.

Servicios específicos de administración

de casos. Debe recibir estos servicios de

programas o agencias de la salud

gubernamentales de su localidad o de

centros regionales. Esta exclusión no se

aplica a los servicios con cobertura


que proporciona Kaiser Permanente.

Ciertos exámenes y servicios

Exámenes y servicios necesarios:

para obtener o mantener un trabajo;

para recibir seguro;

para obtener cualquier tipo de licencia;

por orden judicial o para libertad

condicional o período de prueba.

Esta exclusión no se aplica si un médico del

plan determina que los servicios son

necesarios desde el punto de vista médico.

Ciertos servicios para la tuberculosis

Algunos servicios para la tuberculosis

(tratamiento de observación directa).

Debe recibir estos servicios a través del

departamento de salud de su localidad.

Servicios quiroprácticos

Los servicios quiroprácticos, excepto el

tratamiento manual de la columna vertebral,

como se describe en "Atención a pacientes


Artículos para comodidad o conveniencia

Artículos que son solamente para la

comodidad o la conveniencia de un

miembro, un familiar del miembro o del

proveedor de atención médica del miembro.

Servicios cosméticos

Servicios para cambiar su aspecto (incluida

cirugía de partes normales de su cuerpo

para cambiar su aspecto). Esta exclusión no

se aplica a:

Los servicios cubiertos en "Cirugía

reconstructiva" en la sección

"Beneficios".

Los siguientes aparatos con cobertura

de "Aparatos protésicos y ortopédicos"

en la sección "Beneficios":

implantes testiculares implantados

como parte de una cirugía

reconstructiva con cobertura;


. 87

prótesis de seno necesarias después

de una mastectomía;

prótesis para reemplazar la

totalidad o parte de una parte

externa de la cara.

Atención dental

Servicios que normalmente proporciona un

dentista, ortodoncista o cirujano oral.

La atención dental excluye aparatos

dentales. Debe recibir los servicios dentales

a través de Denti-Cal. Para obtener más

información, llame sin costo al

1-800-322-6384.

Esta exclusión no se aplica a los servicios

cubiertos en "Servicios dentales para

radioterapia y anestesia dental" en la


Suministros desechables

Los siguientes suministros desechables

para uso en el hogar: vendajes, gasa, cinta,

antisépticos, vendas, vendajes tipo Ace.

Esta exclusión no se aplica a los suministros

desechables cubiertos en los títulos

"Atención para diálisis", "Equipo médico

duradero", "Atención de salud

domiciliaria", "Cuidados paliativos",

"Suministros para ostomía y urología" y

"Servicios de farmacia para pacientes


Servicios experimentales o en fase de investigación

Un servicio que nosotros, con la opinión de

Medical Group, creemos que cumple con

una de estas condiciones:

Las normas médicas aceptadas

generalmente no lo consideran seguro

y eficaz para tratar una afección

(aunque la ley lo haya autorizado para

su uso en exámenes u otros estudios

con pacientes humanos).

El gobierno no lo ha aprobado para

tratar una afección.

Esta exclusión no se aplica a los siguientes

casos:

Servicios experimentales o de investigación

cuando se ha presentado una solicitud

de investigación a la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados

Unidos y el fabricante u otra fuente

pone los servicios a su disposición o a

la de Kaiser Permanente a través de un

procedimiento que la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados

Unidos ha autorizado. No cubrimos los

servicios que habitualmente

proporcionan sin costo los

patrocinadores de investigaciones a las

personas inscritas en un estudio clínico

o en otro protocolo de tratamiento en

investigación.


88

Servicios cubiertos en "Servicios

asociados con estudios clínicos" en


Consulte "Revisión médica independiente"

en la sección "Cómo resolver problemas"

para obtener información sobre la revisión

médica independiente de las solicitudes de

servicios experimentales o de investigación.

Tratamiento para el crecimiento o contra la caída del cabello

Los artículos y servicios para el

crecimiento o contra la caída del cabello.

Artículos y servicios que no estén relacionados con la atención médica

Por ejemplo, no cubrimos:

enseñanza de modales y etiqueta;

servicios de enseñanza y apoyo para

desarrollar habilidades de

planificación tal como la planificación

de las actividades diarias y la

planificación de proyectos o tareas;

artículos y servicios que aumenten el

conocimiento o las habilidades

académicas;

servicios de enseñanza y apoyo para

aumentar la inteligencia;

capacitación o clases particulares

académicas para habilidades tal como

gramática, matemáticas y

administración del tiempo;

enseñanza de la lectura

independientemente de que tenga

o no dislexia;

exámenes educativos;

enseñanza de arte, danza, montar a

caballo, música, tocar un instrumento

o nadar, excepto que esta exclusión de

"enseñanza para el juego" no aplica a

los servicios que formen parte de un

plan de tratamiento para la salud del

comportamiento y que tengan

cobertura en "Tratamiento de la salud

del comportamiento para el trastorno

de espectro autista" en la sección

"Beneficios";

enseñanza de habilidades con

propósitos laborales o vocacionales;

capacitación vocacional o enseñanza

de habilidades vocacionales;

cursos de crecimiento profesional;

capacitación para un trabajo específico

o asesoramiento laboral;

terapia acuática y otra hidroterapia. Esta

exclusión para terapia acuática y otra

hidroterapia no se aplica a los servicios

de terapia que formen parte de un plan

de tratamiento de fisioterapia y que

tengan cobertura bajo "Servicios para

adultos basados en la comunidad

(CBAS)" para miembros del condado de

Sacramento, "Atención de salud


"Servicios de rehabilitación y


. 89

habilitación" o "Atención en centros de




Servicios de evaluación de una agencia local de educación

Servicios que recibe a través de escuelas.

Debe recibir estos servicios a través de

Medi-Cal regular.

Masoterapia

Tratamiento con masajes. Esta exclusión no

se aplica a los servicios que formen parte de

un plan de tratamiento de fisioterapia y que

tengan cobertura en "Atención de salud


"Servicios de rehabilitación y habilitación"

o "Atención en centros de atención de


intermedia o subaguda" en la sección

"Beneficios".

Atención médica pediátrica de día

Servicios que recibe a través del programa

de atención médica pediátrica de día

(PDHC). PDHC es un programa de día de

menos de 24 horas que es individualizado

y centrado en la familia. Debe recibir estos

servicios a través de Medi-Cal regular.

Servicios de cuidado personal

Servicios que no son necesarios desde el punto

de vista médico, tal como ayuda con las

actividades de la vida diaria (por ejemplo:

caminar, acostarse y levantarse de la cama,

bañarse, vestirse, comer, asearse y tomar

medicinas).

Esta exclusión no se aplica a ayuda con

actividades de la vida diaria que se

proporcionan como parte de la cobertura

descrita en:

Servicios para adultos basados en la

comunidad para los miembros del

condado de Sacramento

Cuidados paliativos

Atención en centros de atención


intermedia o subaguda

Reversión de la esterilización

Servicios para revertir una intervención

quirúrgica voluntaria de anticoncepción.

Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies

Artículos y servicios para el cuidado de los

pies que no sean necesarios desde el punto de

vista médico.

Servicios sin aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos

Medicamentos, suplementos, pruebas,

vacunas, dispositivos, materiales

radioactivos y todo otro servicio que por ley

deba contar con la aprobación federal de la

Administración de Alimentos y Fármacos de


90

los Estados Unidos para su venta en

EE. UU., pero que no cuente con tal

aprobación. Esta exclusión se aplica a los

servicios que se presten en cualquier lugar,

incluso fuera de EE. UU.

Esta exclusión no se aplica a los

siguientes casos:

Servicios cubiertos en la sección

"Servicios de emergencia y atención de

urgencia" que reciba fuera de EE. UU.

Servicios experimentales o de investigación

cuando se ha presentado una solicitud

de investigación a la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos

y el fabricante u otra fuente pone los

servicios a su disposición o a la de

Kaiser Permanente a través de un

procedimiento que la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos

ha autorizado. No cubrimos los servicios

que habitualmente proporcionan sin

costo los patrocinadores de

investigaciones a las personas inscritas

en un estudio clínico o en otro protocolo

de tratamiento en investigación.

Servicios cubiertos en "Servicios

asociados con estudios clínicos" en la


Consulte "Revisión médica independiente"

en la sección "Cómo resolver problemas"

para obtener información sobre la revisión

médica independiente de las solicitudes de

servicios experimentales o de investigación.

Servicios prestados por personas sin capacitación especial

Los servicios realizados de forma segura

y eficaz por personas que no necesitan

licencias o certificados estatales para

prestar servicios de cuidado de la salud, y

en los casos en que la afección del miembro

no requiera que un proveedor de atención

médica titulado proporcione los servicios.

Esta exclusión no se aplica a los servicios

cubiertos en "Tratamiento para la salud del


espectro autista" en la sección "Beneficios".

Servicios asociados con un servicio sin cobertura

Cuando un servicio no tiene cobertura,

quedan excluidos todos los servicios

relacionados con dicho servicio sin

cobertura. Esta exclusión no se aplica a:

Servicios que de otra manera

cubriríamos para tratar complicaciones

de un servicio sin cobertura (por

ejemplo, si tiene cirugía estética sin

cobertura, no cubriríamos los servicios

que reciba en preparación para la

cirugía o la atención de seguimiento.

Si más adelante presenta una

complicación tal como una infección

grave, esta exclusión no se aplicaría y

cualquier servicio que de otra forma

estaría cubierto para tratar la

complicación tendría cobertura).


. 91

Medicamentos y análisis de


servicios de salud mental Short-Doyle

Medicamentos relacionados con


para miembros que viven en los

condados de Amador, El Dorado

o Placer

Servicios de salud mental Short-Doyle

Ciertos servicios necesarios desde el punto de

vista médico para enfermedades mentales

crónicas graves que pueden requerir

hospitalización a largo plazo. Debe recibir

estos servicios de proveedores de salud

mental de su condado. Para obtener más

información puede llamar a:

Condado de Amador .... 1-209-223-6412


1-888-310-6555

Condado de El Dorado...... 1-530-621-6200

o 1-530-621-6290

Condado de Placer ........ 1-530-889-7240

o 1-510-752-1130

Condado de Sacramento. 1-916-875-1055


1-888-881-4881

Costos de viaje y alojamiento

Costos en los que incurra al viajar o

alojarse. Esta exclusión no se aplica a:

Algunas situaciones si Medical Group

lo remite a un proveedor fuera del plan.

Debemos autorizar los costos con

anticipación de acuerdo con nuestras

pautas para viajes y alojamiento.

Por favor llame a nuestra Central de


para hacer preguntas sobre viajes

y alojamiento.

Los servicios cubiertos en "Servicios de

transporte" en la sección "Beneficios".

Servicios para la visión

Servicios para la visión para miembros

menores de 21 años, que incluyen:

armazones y lentes;

lentes de contacto, excepto las lentes

necesarias desde el punto de vista médico

para tratar la aniridia.

Programas de exenciones

Servicios que recibe a través de programas

de exenciones. Los programas de

exenciones proporcionan atención en el

hogar a personas que, de otra forma,

estarían en una institución.

Puede recibir estos servicios a través de

estos programas de exenciones y conservar

su inscripción:

AIDS Waiver;

Assisted Living Waiver (Vida asistida);

DDS (Department of Developmental

Services, Departamento de Servicios

de Desarrollo) Waiver;

In Home Operations Waiver

(Operaciones en el domicilio);


92

Multipurpose Senior Services Program

(Programa multipropósito para

personas de edad avanzada);

Nursing Facility/Acute Hospital

Waiver (servicios de enfermería

especializada o de atención aguda

hospitalaria).

Para obtener una lista completa o más

información acerca de los programas de

exención de Medi-Cal, visite el sitio web de

exenciones del Departamento de Servicios de

Salud de California (California Department of

Health Care Services, DHCS) y Medi-Cal.

Limitaciones

Si sucede algo que limite nuestra

capacidad de proporcionarle y organizar la

atención, como un desastre importante,

haremos nuestro mejor esfuerzo por

ofrecerle la atención que necesita con los

proveedores del plan y las instalaciones del

plan que estén disponibles. Si tiene un

problema médico de emergencia, acuda al

hospital más cercano. Tiene cobertura para

los servicios de emergencia como se describe

en la sección "Servicios de emergencia y

atención de urgencia".

Otras limitaciones que se aplican

únicamente a un servicio en particular se

incluyen en la descripción de ese servicio en


Reducciones

Un tercero portador paga el costo de los

servicios que se mencionan a continuación.

En algunos casos el Departamento de

Servicios de Salud de California (California

Department of Health Care Services, DHCS)

tiene derecho a recuperar dinero de un

tercero. Si el DHCS no recupera esos

costos, Kaiser Permanente puede hacerlo.

El DHCS puede pedirle a un tercero

portador que pague los servicios que usted

reciba a través de Kaiser Permanente si:

Se lesiona en el trabajo (workers'

compensation, seguro de los

trabajadores).

Se enferma o se lesiona debido a un

tercero, tal como en un accidente

automovilístico (responsabilidad civil

de terceros).

Existe una deuda de dinero a través de

su herencia (recuperación a través de

su herencia).

En los casos en los que el DHCS pueda

pedir que un tercero portador pague los

servicios, proporcionaremos todos los


médico. Informaremos al DHCS acerca de la

acción del tercero portador si lo sabemos.

Si el tercero le paga dinero, es posible que

tenga que pagar al DHCS por los servicios

que hayamos pagado o proporcionado.


. 93

Servicios cubiertos por un empleador

No cubriremos los servicios que su

empleador debe proporcionar de

conformidad con la ley. Cuando

proporcionemos cualquiera de estos

servicios, es posible que le pidamos a su

empleador que nos reembolse el costo de

estos servicios.

Servicios cubiertos por agencias gubernamentales

No cubriremos los servicios que una agencia

gubernamental debe proporcionar de

conformidad con la ley. Cuando

proporcionemos cualquiera de estos servicios,

es posible que le pidamos a la agencia que

nos reembolse el costo de estos servicios.

Servicios cubiertos por Medicare

Debe informarnos si reúne los requisitos

para recibir Medicare. Es posible que el

programa de Medicare tenga que pagar

ciertos servicios que usted reciba de nosotros.

Medi-Cal siempre paga en último lugar.

Servicios cubiertos por el Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos

No pagaremos los servicios necesarios

debido a servicios militares que el

Departamento de Asuntos de Veteranos

(Department of Veterans Affairs, VA) debe

proporcionar por ley. Cuando

proporcionemos cualquiera de estos

servicios, es posible que le pidamos a

VA que nos reembolse el costo de

estos servicios.


94

Cómo resolver problemas

Hay muchas formas de resolver

problemas. Lea esta sección para encontrar

información sobre:

El proceso de presentación de quejas

formales de Kaiser Permanente

Audiencias estatales

Departamento de Atención

Administrada de la Salud de

California: Reclamaciones


Arbitraje obligatorio

Oficina del Defensor General de

los Derechos del Paciente del

Departamento de Servicios de

Salud de California

Fraude a Medi-Cal

El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente

Deseamos que esté satisfecho con la

atención médica que recibe de

Kaiser Permanente. Queremos resolver con

rapidez cualquier problema que pueda

tener. Si tiene una inquietud, consulte al

personal de Servicio a los Miembros en

una instalación del plan o llame a nuestra


Miembros. Puede llamar a nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los Miembros,

las 24 horas del día, siete días a la semana

(cerrado los días festivos) tal como sigue:

inglés .............................. 1-800-464-4000

español ........................... 1-800-788-0616

dialectos chinos ............. 1-800-757-7585

Los usuarios de la línea TTY deben

llamar al 711

Para obtener ayuda en otros idiomas, por

favor llame a la línea telefónica gratuita de


los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un

intérprete.

Proceso estándar

Si por alguna razón no está satisfecho puede

presentar una queja formal. Por ejemplo,

puede presentar una queja formal si:

Cree que una decisión sobre la

cobertura está equivocada y quiere que

cubramos los servicios.

Recibió por escrito una denegación

para obtener una segunda opinión o

no respondimos a su solicitud para

una segunda opinión rápidamente,

como corresponde a su afección.

No está satisfecho con los servicios

que recibió.

Solicitó servicios y recibió una carta

de denegación.

Presentó una reclamación por los

servicios descritos en la sección

"Servicios de emergencia y atención


. 95

de urgencia" y no está de acuerdo con

la decisión y desea apelar.

No se cubrieron sus necesidades

lingüísticas.

Cree que los proveedores, el personal

o Health Plan lo discriminaron.

Puede presentar su queja formal en dos

momentos diferentes:

Si recibe una Notificación de acción y no

está de acuerdo con la acción, debe

presentar una queja formal en los 90 días

siguientes. Una Notificación de acción

es una carta formal que le comunica que

se ha denegado, postergado o

modificado un servicio médico.

Para obtener una revisión médica

independiente (independent medical review,

IMR) y para todas las demás quejas

formales, debe presentar la

inconformidad en los 180 días siguientes

a la denegación o del evento o la acción

que provocó su insatisfacción con el

servicio o la atención que recibió.

Puede presentar una queja formal por

medios orales o escritos como se describe

a continuación:

Si usted no está de acuerdo con nuestra

decisión sobre una reclamación por

servicios descritos en la sección "Servicios

de emergencia y atención de urgencia",

puede presentar una apelación. Si desea

apelar nuestra decisión puede presentar

su queja formal de alguna de las

siguientes formas:

Por escrito al Departamento de

Reclamaciones a la siguiente

dirección:

Kaiser Permanente

Special Services Unit

P.O. Box 23280

Oakland, CA 94623

Llamando a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o



A través de nuestro sitio web kp.org.

Para todos los demás asuntos, puede

presentar su queja formal de alguna de

las siguientes formas:

Escribiendo al Departamento de

Servicio a los Miembros en una

instalación del plan. Consulte en

Su Guía o visite nuestro sitio web en

kp.org/facilities para encontrar una

oficina de Servicio a los Miembros

en su área.

Llamando a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o


pueden llamar al 711). Si es

necesario, el personal de Servicio a

los Miembros puede ayudarle a

redactar la queja formal.

A través de nuestro sitio web

kp.org.


96

Después de que ha presentado una queja

formal, le enviaremos una carta en los cinco

días siguientes de haberla recibido para

hacerle saber que la recibimos. La carta le

dará más información acerca del proceso

de presentación de quejas formales. Si su

queja formal se relaciona con nuestra

decisión de finalizar los servicios, es posible

que todavía pueda recibir los servicios


que haya ordenado su médico del plan.

Después de que hayamos recibido su queja

formal, le avisaremos por escrito lo que

hayamos decidido en los 30 días siguientes.

Si no aprobamos su solicitud, le

informaremos por qué. Además, le

comunicaremos otras alternativas para

resolver el problema.

Nota: si nos llama para presentar una queja

formal y resolvemos el problema el

siguiente día hábil, lo llamaremos para

comunicarle nuestra decisión. Si lo

llamamos, es posible que no le enviemos

una carta.

Proceso más rápido (acelerado)

Usted o su médico puede pedir que

revisemos su solicitud más rápido. Lo

haremos si su solicitud se relaciona con un

problema que debe resolverse pronto y es

una amenaza grave para su salud, tal como

dolor intenso o posible pérdida de la vida,

de una extremidad o de una función

importante del cuerpo. Le informaremos a

más tardar en 72 horas (de forma oral o por

escrito) si proporcionaremos los servicios.

Usted o su médico puede pedir una

revisión más rápida en una de las

siguientes maneras:

Llame a la línea telefónica gratuita

de nuestra Unidad de Revisiones

Aceleradas al 1-888-987-7247 (los

usuarios de TTY pueden llamar al

711). Están disponibles de lunes a

sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Después

del horario normal, puede dejarnos un

mensaje y le devolveremos la llamada

el siguiente día hábil.

Envíe su solicitud por escrito a:

Kaiser Permanente Expedited Review Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170 Attention: Expedited Review

Envíe su solicitud por fax a la Unidad

de Revisiones Aceleradas a la línea

telefónica gratuita 1-888-987-2252.

Acuda a la oficina de Servicio a los

Miembros en una instalación del plan.

Asegúrese de comunicarnos que desea que

decidamos su queja formal más rápido.

Si no aprobamos su solicitud de una

decisión más rápida, se lo comunicaremos

por escrito. Responderemos su solicitud en

los 30 días siguientes a través del proceso

estándar de quejas formales (como se

describió anteriormente).


. 97

Si no aprobamos su queja formal, se lo

comunicaremos por escrito. La carta le

informará por qué no aprobamos su queja

formal y le comunicará otras maneras de

resolver el problema.

En caso de que un problema represente un

riesgo grave e inminente para su salud (tal

como dolor intenso, posible pérdida de la

vida o de una extremidad o función corporal

importante), puede comunicarse con el

Departamento de Atención Administrada de la

Salud de California en cualquier momento sin

necesidad de presentar previamente una

queja formal ante nosotros. Consulte

"Reclamaciones ante el Departamento de

Atención Administrada de la Salud de

California" a continuación.

Respaldo de su queja formal

Si puede, incluya los datos relacionados

con su queja formal que respalden su

posición. También debe incluir las historias

clínicas que le hayan entregado los

proveedores fuera del plan que haya

consultado. Si no tiene una copia de estos

expedientes, le pediremos que autorice por

escrito que se nos entreguen esos

expedientes. Si no obtenemos a corto plazo

los expedientes que hayamos pedido,

decidiremos su solicitud en función de

los datos que tengamos.

Quién puede presentar una queja formal

Las siguientes personas pueden presentar

una queja formal:

Usted puede presentarla para usted

mismo.

Puede pedirle a un amigo, miembro de

la familia o abogado que presente la

queja formal en su nombre. Si desea que

otra persona presente una queja formal

por usted, debe nombrarlo por escrito

como la persona autorizada para

representarlo.

El padre/la madre pueden presentar

quejas formales en nombre de sus hijos

menores de 18 años. Si el hijo tiene

derecho legal de controlar quién ve los

datos relacionados con la queja formal,

debe nombrar a uno de los padres

como representante autorizado.

Un tutor legal designado por un

tribunal puede presentar una queja

formal en nombre de la persona bajo su

tutela. Si el menor tiene derecho legal

de controlar quién ve los datos

relacionados con la queja formal, debe

nombrar al tutor legal designado

judicialmente como representante

autorizado.

Un protector designado por un

tribunal puede presentar una queja

formal en nombre de la persona bajo

su protección.


98

Un agente con un poder legal para la

atención médica puede presentar una

queja formal por su titular (según lo

permita la ley).

Su médico puede solicitar una decisión

más rápida sobre la queja formal como

se describe en el proceso "Proceso más

rápido (acelerado)".

Los representantes autorizados deben ser

designados por escrito mediante un

formulario de autorización u alguna otra

forma de notificación por escrito. Puede

obtener un formulario de autorización de

una de las siguientes maneras:

Acudir al Departamento de Servicio

a los Miembros en una instalación

del plan.

Con una llamada a la Central de


al 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY


A través de nuestro sitio web kp.org.

Su autorización por escrito deberá

adjuntarse a la queja formal. Debe pagar el

costo de toda persona que contrate para

representarlo o ayudarlo.

Audiencias estatales

Proceso estándar

Una audiencia estatal es una manera de

resolver problemas en la que usted presenta

su caso ante el estado. Para pedir una

audiencia estatal, llame a la línea telefónica

gratuita del Departamento de Servicios

Sociales de California al 1-800-952-5253

(los usuarios de TTY pueden llamar al

1-800-952-8349), o escríbales a:

California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Dispone de 90 días a partir de la fecha en

que se sintió insatisfecho para pedir una

audiencia estatal. Puede pedir una audiencia

estatal en cualquier momento durante estos

90 días, incluso antes, durante o después

de haber presentado una queja formal.

Tendrá la oportunidad de presentar su

versión del caso. Una vez que el juez

dictamina sobre el caso, no puede pedir

arbitraje obligatorio. Si solicita una audiencia

estatal, después no podrá obtener una

revisión médica independiente.

Proceso más rápido (acelerado)

Usted o su médico pueden pedir al estado

que decida su solicitud de una audiencia

estatal más rápido si implica un peligro

grave o inminente para su salud, tal como


. 99

dolor intenso, posible pérdida de la vida o

de una extremidad o función corporal

importante. Para pedir una decisión más

rápida, llame a la línea telefónica gratuita

del Departamento de Servicios Sociales de

California al 1-800-952-5253 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 1-800-952-8349),

o escríbales a:

California Department of Social Services Expedited Hearings Unit State Hearings Division P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones

El Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California (DMHC) es el

responsable de regular los planes de

servicios de atención médica. Si tiene una

queja formal contra nosotros, primero debe

llamar a Kaiser Permanente a la línea

telefónica gratuita 1-800-788-0616 (los

usuarios de TTY pueden llamar al 711) y

utilizar el sistema de proceso de quejas

formales de Kaiser Permanente antes de

ponerse en contacto con el departamento.

La utilización de este procedimiento de

quejas formales no anula ningún derecho o

recurso legal que pueda estar a su

disposición. Puede llamar al departamento

si necesita ayuda con una queja formal

relacionada con una emergencia, una queja

formal que su plan de salud no ha resuelto

satisfactoriamente o una queja formal que

ha permanecido sin resolverse durante

más de 30 días. Además, es posible que

reúna los requisitos para una revisión

médica independiente (IMR). En ese caso,

el proceso de la IMR hará una revisión

imparcial de las decisiones médicas

tomadas por un plan de salud con respecto

a la necesidad desde el punto de vista

médico de un servicio o tratamiento

propuesto, las decisiones relacionadas con

la cobertura de tratamientos experimentales

o que se encuentran en investigación, y las

disputas relacionadas con el pago de

servicios médicos de urgencia o

emergencia.

El departamento también cuenta con

un número de teléfono sin costo

(1-888-466-2219) y una línea TDD

(1-877-688-9891). En el sitio web del

departamento, http://www.hmohelp.ca.gov,

podrá encontrar formularios de

reclamaciones, formularios de solicitud

para una IMR e instrucciones en línea.


Usted (u otra persona que usted designe

para que actúe en su nombre) puede pedir

una revisión médica independiente (IMR) de

su situación. El Departamento de Atención

Administrada de la Salud de California


100

administra este proceso. El departamento

determina qué casos reúnen los requisitos

para recibir esta revisión. Esta revisión es

gratuita para usted. Si decide no solicitar

esta revisión, podría estar renunciando al

derecho de iniciar ciertas acciones legales

contra nosotros.

Es posible que reúna los requisitos para

una revisión médica independiente si:

Una de estas situaciones se aplica a

su caso:

su proveedor ha decidido que sus

servicios son necesarios desde el punto

de vista médico; o

usted recibió servicios de emergencia o

atención de urgencia de un proveedor

que determinó que los servicios eran

necesarios desde el punto de vista

médico; o

consultó a un proveedor del plan para

el diagnóstico o tratamiento de su

afección médica; y

usted nos pide que paguemos o

proporcionemos los servicios que se

hayan denegado, cambiado o

demorado porque se había

determinado que el servicio no era

necesario desde el punto de vista médico; y

usted presentó una queja formal y la

hemos denegado o no hemos tomado

una decisión al respecto en un plazo

de 30 días (o de tres días en el caso de

quejas formales aceleradas). Debe

presentar una queja formal ante

nosotros en primer lugar. Sin embargo,

en algunos casos, puede solicitar una

IMR antes de presentar una queja

formal. Es posible que el Departamento

de Atención Médica Administrada de

California le permita presentar un caso

para IMR si el problema necesita

resolverse pronto, como en el caso de

un dolor intenso o de posible pérdida

de la vida, de una extremidad o de una

función importante del cuerpo. Si

hemos denegado su queja formal, debe

enviar su solicitud de IMR en los seis

meses siguientes a la fecha de nuestra

negación por escrito. Sin embargo, el

Departamento de Atención Médica

Administrada de California puede

aceptar su solicitud después de seis

meses si determinan que las

circunstancias impedían la

presentación oportuna.

También puede reunir los requisitos para

una revisión médica independiente si los

servicios que está solicitando se han

denegado como experimentales o en fase de

investigación tal como se describe en

"Denegaciones de servicios experimentales

o de investigación".

Si el Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California determina que su

caso es elegible para recibir una IMR, nos

permitirá enviarlo a su revisor. Nota: es


. 101

posible que no pueda solicitar una IMR si

ha pedido una audiencia estatal.

El Departamento de Atención Administrada de

la Salud de California le informará la

decisión cuando la reciban de su

evaluador. Si esta decisión es a su favor,

nos comunicaremos con usted para hacer

los arreglos necesarios para que reciba los

servicios o el pago.

Denegaciones de servicios experimentales o de investigación

Si denegamos un servicio porque es

experimentalo está en fase de investigación,

se lo comunicaremos por escrito. Le

informaremos en los cinco días siguientes

de haber tomado la decisión. Además,

le comunicaremos por qué no aprobamos

el servicio y otras maneras de resolver

el problema.

La carta le notificará su derecho de pedir

una revisión médica independiente si

disponíamos de la siguiente información

cuando tomamos la decisión:

Una declaración por escrito de su

médico tratante en la que indique que

usted tiene una afección

potencialmente mortal o gravemente

debilitante y que los tratamientos

convencionales no han sido eficaces

para mejorarlo; que los tratamientos

convencionales no serían apropiados

para usted o que no existe un

tratamiento convencional con

cobertura que sea más beneficioso que

el solicitado:

"Potencialmente mortal" se refiere a

enfermedades o afecciones con una

alta probabilidad de muerte a

menos que se detenga su avance,

o enfermedades o afecciones con

resultados potencialmente letales

en los que la intervención clínica

tiene como objetivo la supervivencia

del paciente.

"Gravemente debilitante" significa

enfermedades o afecciones que

provocan morbilidad irreversible.

Si el médico tratante es un médico del

plan, y recomendó un tratamiento,

medicamento, dispositivo,

procedimiento u otra terapia, y

ha certificado que el tratamiento

solicitado probablemente sea más

beneficioso para usted que cualquier

otro tratamiento convencional

disponible y ha incluido una

declaración con la evidencia en la que

fundamenta su recomendación.

Usted (o su médico fuera del plan, que

sea un médico titulado y autorizado

por el Colegio de Médicos o reúna los

requisitos de esta asociación y esté

calificado en el área de ejercicio de la

medicina para tratar su afección)

solicitó un tratamiento que, de acuerdo

con dos documentos de evidencia


102

médica y científica según se define en

la Sección 1370.4(d) del Código de

Salud y Seguridad de California

(California Health and Safety Code),

probablemente sea más beneficioso

para usted que cualquier otro

tratamiento convencional. La

certificación del médico incluye una

declaración con la evidencia que

respalda su recomendación. No

cubrimos los servicios del proveedor

fuera del plan.

Puede solicitar una revisión médica

independiente para denegaciones de servicios

experimentales o de investigación sin

necesidad de presentar antes una queja

formal con nosotros.

Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que un proveedor del plan o nosotros

lo hemos discriminado debido a su raza,

color, país de origen, discapacidad, edad,

sexo (incluidos estereotipos de género e

identidad de género) o religión, puede

presentar una queja informal ante la

Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios

Humanos de Estados Unidos ("OCR").

Puede presentar su queja informal ante la

OCR en un plazo de 180 días a partir de

cuándo cree que el acto de discriminación

ocurrió. Sin embargo, la OCR puede aceptar

su solicitud después de seis meses si

determinan que la circunstancia impedía la

presentación oportuna. Para obtener más

información sobre la OCR y sobre cómo

presentar una queja informal ante la OCR,

vaya a hhs.gov/civil-rights (en inglés).

Arbitraje obligatorio

Arbitraje obligatorio es una manera de

resolver problemas a través de un tercero

neutral. Este tercero escucha ambas partes

del problema y toma una decisión que

ambas partes deben aceptar. Ambas partes

renuncian al derecho de apelar a un juicio

por jurado o por tribunal.

Recurriremos al arbitraje obligatorio para

definir reclamaciones que presentamos

antes de la fecha de vigencia de esta Guía

para miembros. El uso de arbitraje obligatorio

para estas reclamaciones pasadas solo es

vinculante para nosotros.

Alcance del arbitraje

Debe recurrir al arbitraje obligatorio si la

reclamación se relaciona con esta Guía para

miembros o su membresía con nosotros, si

se cumplen todos los siguientes requisitos:

La reclamación se refiere a:

negligencia profesional (una

reclamación que los servicios o

artículos médicos no eran

necesarios, no estaban autorizados o se

prestaron o entregaron de manera


. 103

indebida, negligente o

incompetente); o

prestación de servicios o artículos; o

responsabilidad civil de las

instalaciones.

La reclamación puede ser:

de su parte contra nosotros; o

de nuestra parte contra usted.

Las leyes vigentes no impiden el uso

del arbitraje obligatorio para resolver

la reclamación.

La reclamación no puede definirse por

un Tribunal de demandas de menor

cuantía.

Tenga en cuenta que:

No tiene que recurrir al arbitraje

obligatorio para reclamaciones que

puedan resolverse a través de una

audiencia estatal.

No puede recurrir al arbitraje obligatorio

si ya tiene una decisión sobre la

reclamación emitida en una

audiencia estatal.

Solamente en esta sección "Arbitraje

obligatorio", "usted" significa la parte que

solicita el arbitraje obligatorio:

usted (un miembro);

sus herederos, miembros de su familia

o la persona que usted designe para

representarlo;

alguien que reclame que existe un

deber pendiente para esa persona a

causa de la relación de usted con

nosotros.

Solamente en esta sección "Arbitraje

obligatorio", "nosotros" significa la parte

contra la que se presenta la reclamación:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

("KFHP");

KP Cal, LLC ("KP Cal");

Kaiser Foundation Hospitals ("KFH");

Southern California Permanente

Medical Group ("SCPMG");

The Permanente Medical Group, Inc.

("TPMG");

The Permanente Federation, LLC;

The Permanente Company, LLC;

cualquier médico de SCPMG o

de TPMG;

cualquier persona u organización con

un contrato con alguna de estas partes

que requiera el uso del arbitraje

obligatorio;

cualquier empleado o agente de

cualquiera de las organizaciones antes

mencionadas.

Reglas de procedimiento

Los arbitrajes obligatorios se llevan a cabo

mediante Reglas de procedimiento:

La Oficina del Administrador

Independiente desarrolló las Reglas


104

de procedimiento con el aporte de

Kaiser Permanente y del Arbitration

Advisory Committee (Comité

Consultivo de Arbitraje).

Puede solicitar una copia de las Reglas

de procedimiento a nuestra Central de


Cómo solicitar un arbitraje

Para pedir un arbitraje obligatorio, debe

presentar una solicitud formal (Petición de

arbitraje) que incluye:

Su descripción de la reclamación

contra nosotros.

La cantidad por daños que solicita.

Los nombres, las direcciones y los

números de teléfono de todas las partes

que presentan la reclamación. Si alguna

de estas partes tiene un abogado, debe

incluir el nombre, la dirección y el

número de teléfono del abogado.

Los nombres de las partes contra las

cuales está presentando la reclamación.

Todas las reclamaciones que surjan del

mismo incidente deben incluirse en una

única solicitud.

Presentación de peticiones de arbitraje

Si presenta una reclamación contra KFHP,

KP Cal, KFH, SCPMG, TPMG,

The Permanente Federation, LLC o

The Permanente Company, LLC debe

enviar la Petición de arbitraje a:

Kaiser Permanente Legal Department 1950 Franklin St., 17th Floor Oakland, CA 94612

Si presenta una reclamación contra

cualquier otro tercero, debe notificarlo

según lo exige el Procedimiento del Código

Civil de California para una acción civil.

Nos consideramos notificados cuando

recibamos la Petición de arbitraje.

Cuota por presentación

El costo del arbitraje obligatorio incluye una

cuota por presentación de $150 que se

eliminará si usted no puede pagar su parte

de los costos.

La cuota por presentación se paga a la

"Cuenta de arbitraje" y es la misma

cantidad, independientemente del número

de reclamaciones que incluya su solicitud o

del número de partes mencionadas y no se

reembolsa.

Si no puede pagar su parte de los costos

del arbitraje obligatorio, puede pedir a la

Oficina del Administrador Independiente

que lo dispense de ellos. Para solicitarlo,

debe llenar y enviar un Formulario de

exención de cuota a:

la Oficina del Administrador

Independiente; y

las partes contra las cuales está

presentando la reclamación.


. 105

El Formulario de exención de cuota:

le informa cómo decide el

Administrador Independiente si

exonerar o no las cuotas;

le explica qué cuotas se pueden

exonerar.

Puede solicitar una copia del Formulario

de exención de cuota a nuestra Central de


Cantidad de árbitros

Algunos casos se definen mediante un

árbitro que aceptan ambas partes (un

árbitro imparcial). En otros casos, cada

parte elige su propio árbitro (árbitro

representante) además del árbitro

imparcial. La cantidad de árbitros puede

afectar el que paguemos o no el costo del

árbitro imparcial.

Si solicita un pago por daños de $200,000

o menos:

Un árbitro imparcial definirá su caso.

Dos árbitros representantes y un

árbitro imparcial definirán el caso si

las partes lo acuerdan por escrito.

El árbitro imparcial no puede otorgar

pagos por daños superiores a $200,000.

Si solicita un pago por daños de más

de $200,000:

Dos árbitros representantes y un

árbitro imparcial decidirán el caso.

Las partes que tengan derecho a elegir

su árbitro representante, pueden

acordar renunciar a este derecho.

Si todas las partes consienten, un único

árbitro imparcial podrá definir estos

arbitrajes.

Honorarios y gastos de los árbitros

En algunos casos pagaremos los

honorarios del árbitro imparcial. Para

informarse acerca de cuándo pagaremos

los honorarios, mire las Reglas de

procedimiento. Puede solicitar una copia

de las Reglas de procedimiento a nuestra


Miembros. En todos los demás casos, los

honorarios se comparten por igual entre

ambas partes.

Si las partes seleccionan árbitros

representantes, cada parte paga los

honorarios de su árbitro representante.

Costos

Excepto como se estipuló anteriormente y

de conformidad con la ley, cada parte debe

pagar sus propios costos del arbitraje

obligatorio, independientemente del

resultado, tales como honorarios de

abogados, testigos y otros costos.

Disposiciones generales

No puede solicitar un arbitraje obligatorio si

la reclamación no cumple con el estatuto

de limitaciones para esa reclamación en

una acción civil.


106

Se desestimará su reclamación si:

usted no ha tomado medidas con

diligencia razonable de acuerdo con

las Reglas de procedimiento; o bien

la audiencia no se ha efectuado y han

pasado más de cinco años desde la

primera de las siguientes fechas:

la fecha en que presentó la Petición

de arbitraje; o

la fecha en que inició una acción

civil en relación con el mismo

incidente.

Es posible que el árbitro imparcial

desestime una reclamación por otras

razones. Para que esto ocurra debe

demostrarse un fundamento justificado.

Si una de las partes no se presenta a la

audiencia, el árbitro imparcial puede

decidir el caso en ausencia de dicha parte.

La Ley de Reforma de Indemnizaciones

por Lesiones Médicas de California

(California Medical Injury Compensation

Reform Act) y sus enmiendas se aplican a

todas las reclamaciones que permite la ley,

tales como:

el derecho a presentar evidencia de un

pago de seguro o beneficio por

discapacidad que haya recibido;

límites a la cantidad de dinero que

puede recuperar por pérdidas no

económicas;

el derecho a que se hagan pagos

periódicos de una asignación por

daños futuros.

Los árbitros están sujetos a esta sección de

"Arbitraje obligatorio". Estas normas

también rigen en tanto no se contrapongan

con esta sección:

Sección 2 de la Ley federal de arbitraje;

el Código de procedimientos civiles

de California;

las Reglas de procedimiento.

Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California

Puede llamar a la Oficina del Defensor

General de los Derechos del Paciente a la

línea telefónica gratuita del Departamento

de Servicios de Salud de California al

1-888-452-8609 si:

tiene una queja acerca de

Kaiser Permanente y no recibe ayuda a

través de la Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros;

desea cambiar de plan de salud y no

recibe ayuda de Opciones de Atención

Médica en la línea telefónica gratuita

1-800-430-4263.


. 107

Fraude a Medi-Cal

Para notificar un fraude a Medi-Cal puede

llamar a la línea telefónica gratuita del


California al 1-800-822-6222. No tiene

obligación de dar su nombre.

Algunos ejemplos de fraudes son:

Una persona le dice que perderá la

cobertura de Medi-Cal si no se transfiere

a otro proveedor de Medi-Cal.

Un proveedor de Medi-Cal le cobra un

copago por servicios cubiertos.

Una persona toma su tarjeta de

identificación de Medi-Cal y la utiliza

para obtener servicios.

Si usted comete fraude intencionalmente,

tal como presentar una receta médica que

no sea válida o dejar que otra persona

utilice su tarjeta de identificación de

Medi-Cal o de Kaiser Permanente, lo

notificaremos al Departamento de Servicios

de Salud de California.


108

Cómo puede cancelarse su cobertura

Esta sección le informa cómo puede

cancelar su cobertura con nosotros.

Una vez que se cancele su cobertura, le

facturaremos los servicios que reciba de

Kaiser Permanente.

Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente

Puede cancelar su afiliación

Puede cancelar su afiliación de

Kaiser Permanente en cualquier momento.

Por ejemplo:

Lo inscribieron por error en

Kaiser Permanente.

Es un miembro nuevo con una afección

médica compleja y desea volver a su

proveedor anterior.

Está en un Programa de Foster

Care/Adoption Assistance.

Desea recibir atención médica en un

Centro de atención médica con calificación

federal (FQHC) con regularidad.

Desea recibir atención médica de otro

plan de atención médica administrada de

Medi-Cal.

Para cancelar su afiliación, llame a Opciones

de Atención Médica a la línea telefónica

gratuita 1-800-430-4263.

Importante: Las personas con algunos

códigos de asistencia deben recibir servicios

de un plan de atención médica administrada de

Medi-Cal. Si tiene uno de estos códigos de

asistencia, debe recibir la aprobación del


California para volver a Medi-Cal regular.

Para obtener más información, llame a

Opciones de Atención Médica a la línea

telefónica gratuita 1-800-430-4263 o a la

Oficina del Defensor General de los

Derechos del Paciente del Departamento

de Servicios de Salud de California a la

línea telefónica gratuita 1-888-452-8609.

Debe cancelar su afiliación

Su afiliación de Kaiser Permanente se

cancelará si:

Cambia de residencia fuera del área

de servicio del plan GMC.

Ya no reúne los requisitos para recibir

Medi-Cal.

Está en la cárcel.

Finaliza nuestro contrato con el

Departamento de Servicios de Salud

de California.

Se cancelará su afiliación con

Kaiser Permanente si necesita ciertos

servicios que no cubrimos:

Servicios en un centro de atención de

enfermería especializada, centro de

atención intermedia o subaguda


. 109

después del mes de admisión más el

mes siguiente.

Servicios de trasplante excepto

trasplante de córnea y trasplante de

riñón que los Servicios para los Niños de

California no cubran.

Kaiser Permanente cubrirá los servicios hasta

la fecha de cancelación de la afiliación.

Opciones de Atención Médica le informará la

fecha en que finaliza su cobertura con

Kaiser Permanente. La finalización de su

cobertura llevará hasta 45 días.

Cancelación más rápida de la afiliación (acelerada)

Opciones de Atención Médica puede cancelar

más rápido su afiliación (en las 72 horas

siguientes) si:

Lo inscribieron por error en

Kaiser Permanente.

Necesita ciertos servicios que

Kaiser Permanente no cubre (como un

trasplante o atención en un centro de

atención de enfermería especializada).

Está en un Programa de Foster

Care/Adoption Assistance.

Es un miembro nuevo con una afección

médica compleja y desea volver a su

proveedor anterior.

Kaiser Permanente cubrirá los servicios hasta

la fecha de cancelación de la afiliación.

Opciones de Atención Médica le informará

la fecha en que finaliza su cobertura con

Kaiser Permanente.

Revisión del estado

Si cree que su cobertura se ha cancelado

debido a mala salud o a una solicitud de

servicios, puede:

Presentar una reclamación ante el

Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California a la línea

telefónica gratuita 1-888-466-2219.

Llamar a Oficina del Defensor General

de los Derechos del Paciente del

Departamento de Servicios de Salud

de California a la línea telefónica

gratuita al 1-888-452-8609.


110

Mantener la membresía

Esta sección le informa de qué manera

puede conservar su cobertura a través de

Kaiser Permanente si su cobertura con

nosotros finaliza porque ya no reúne los

requisitos para recibir Medi-Cal.

Transitional Medi-Ca (TMC, Medi-Cal de transición)

Es posible que pueda continuar recibiendo

servicios de Kaiser Permanente a través de

TMC.TMC es para personas que ya no

reúnen los requisitos para recibir Medi-Cal

debido a que tienen mayores ingresos de un

trabajo, por matrimonio o por un cónyuge

que regresa al hogar. Debe vivir con un niño

en su hogar para calificar. Si reúne los

requisitos, puede recibir Medi-Cal durante

un máximo de 12 meses. Para obtener más

información sobre TMC, consulte a su

evaluador de elegibilidad del condado.

Planes individuales a través de Covered California

Cuando finaliza su membresía según esta

Guía para miembros, puede obtener otra

cobertura en virtud de la Ley de Cuidado

de Salud Asequible. Sobre la base de sus

ingresos, puede obtener ayuda del

gobierno federal con sus primas. Para

obtener ayuda con sus primas debe

inscribirse a través del Mercado Covered

California. Para obtener más información

sobre los Planes Familiares e Individuales

de Kaiser Permanente que se ofrecen a

través de Covered California, o para

informarse sobre otras opciones de

cobertura de plan individual, por favor

llámenos al 1-800-685-9530 (los usuarios de

TTY pueden llamar al711) o visite nuestro

sitio web en buykp.org. También puede

visitar el sitio web de Covered California

enCoveredCA.com.


. 111

Otros datos acerca de este plan

Administración de sus beneficios

Debe llenar todos los formularios que le

pedimos en el desempeño de nuestras

actividades. Además, podemos crear

normas (políticas y procedimientos) para

proporcionarle mejores servicios.

Si hacemos una excepción a los términos

de esta Guía para miembros para usted o

para otra persona, no tenemos que volver

a hacerlo por usted o por otra persona en

el futuro.

Si no exigimos el cumplimiento de alguna

parte de esta Guía para miembros, no implica

que renunciamos a los términos de esta Guía

para miembros. Tenemos el derecho de hacer

cumplir los términos de esta Guía para

miembros en cualquier momento.

Instrucciones por anticipado

Las leyes del estado le ofrecen dos maneras

de informar a las personas acerca del tipo

de atención que recibirá si se enferma de

gravedad o está inconsciente:

Un poder notarial para atención médica le

permite designar a una persona para

que tome decisiones relacionadas con

la atención de su salud, en caso de que

usted no pueda expresarse por sí

mismo. Además, le permite expresar

por escrito su punto de vista sobre el

uso de métodos mecánicos para

prolongar las funciones vitales y otros

tipos de atención.

Instrucciones personales sobre la atención

médica que le permiten informar a las

personas si desea que se utilicen

métodos mecánicos para prolongar las

funciones vitales y otros tipos de

atención. Puede comunicarle a su

médico qué desea y su médico lo

anotará en su historia clínica. O puede

escribir qué desea y que esto se incluya

en su historia clínica.

Para obtener más información acerca de las

instrucciones por anticipado o para

obtener los formularios, comuníquese con

la oficina de Servicio a los Miembros en

una instalación del plan. Consulte Su Guía si

desea más información.

Nota: nuestra política y procedimientos de

instrucciones por anticipado se revisan

según sea necesario para adaptarse a los

cambios en las leyes vigentes. Le

comunicaremos estos cambios en un plazo

máximo de 90 días después de la fecha del

cambio si este le afecta.

Cambios a esta Guía para miembros

Nosotros, con la aprobación del DHCS,

podemos hacer cambios a esta Guía para

miembros en cualquier momento. Le


112

informaremos por escrito de cualquier

cambio con 30 días de anticipación.

Legislación vigente

Los términos de esta Guía para miembros

deben cumplir con las leyes del estado, a

menos que las leyes federales tengan

precedencia. Si una ley determina que

debemos agregar algo a esta Guía para

miembros, nosotros y usted debemos

cumplir aunque esa cláusula no sea parte

de esta Guía para miembros.

Honorarios y costos de abogados y defensores

En cualquier disputa entre usted y nosotros,

Medical Group o Kaiser Foundation

Hospitals, cada parte pagará sus propios

honorarios y costos. Esto incluye los

honorarios de abogados y defensores.

Obligatoriedad de la Guía para miembros para los miembros

Cuando usted elige inscribirse en

Health Plan, a través del plan GMC, los

términos de esta Guía para miembros son

obligatorios para usted.

Nuevas tecnologías

Kaiser Permanente mira y revisa nuevas

tecnologías periódicamente. Lo hacemos

para mantenernos actualizados con los

cambios en las tecnologías médicas y en la

práctica clínica. Consulte Su Guía si desea

más información.

Ningún agente

Ni usted ni DHCS es un agente o

representante de KP Cal.

No discriminación

No discriminamos por motivo de edad,

raza, etnia, color, país de origen,

antecedentes culturales, ascendencia,

religión, sexo, identidad de género,

expresión de género, orientación sexual,

estado civil, discapacidad física o mental,

fuente de pago, información genética,

ciudadanía, lengua materna ni estado

migratorio.

Noticias acerca de su cobertura

Podemos enviarle actualizaciones sobre su

cobertura de atención médica. La

enviaremos a la dirección más reciente que

tengamos de usted. Si cambia de residencia

o tiene una nueva dirección, llame a


los Miembros para actualizar la

información lo antes posible. Además,

informe su nueva dirección al evaluador

de elegibilidad del condado.

Donación de órganos

Cada día muchas personas tienen una

segunda oportunidad de vivir gracias a

la donación de órganos. Pero más de

90,000 personas en EE. UU. están esperando

todavía para recibir un trasplante de

órganos. Todos podemos ayudar a salvar


. 113

vidas y a dar a otros la oportunidad de vivir

una vida normal convirtiéndose en donante

(donador) de órganos o tejidos. Es fácil

registrarse para ser donante de órganos o de

tejidos. Incluso puede hacerlo al renovar su

licencia de conducir. Puede cambiar de

opinión acerca de ser donante de órganos en

cualquier momento. Si desea obtener más

información acerca de la donación de

órganos o tejidos, visite

www.organdonor.gov o

www.donatelifecalifornia.org.

Recuperación de pagos en exceso

Si pagamos de más a un proveedor por

servicios, podemos solicitar un reembolso.

Podemos pedir a la persona que recibió el

pago o a quien deba pagar los servicios.

Prácticas de privacidad

Kaiser Permanente protegerá la privacidad

de su información médica protegida. Además

exige a los proveedores contratados que la

protejan. Su información médica protegida es

la información (verbal, escrita o

electrónica) sobre su salud, los servicios de

atención médica que recibe o los pagos por

esta atención, a través de la cual se le

pueda identificar individualmente.

Generalmente podrá ver y obtener

copias de su información médica protegida,

corregir errores o actualizar su información

médica protegida y pedirnos una lista de

ciertas revelaciones de su información

médica protegida.

Podemos usar o dejar que otros vean su

información médica protegida para el

cuidado, la investigación médica, pago u

operaciones de atención de la salud, tales

como para la investigación o la medición

de la calidad de la atención y los servicios.

Además, por ley, es posible que tengamos

que proporcionar su información médica

protegida al gobierno o proveerla en

procesos legales.

No usaremos ni revelaremos su información

médica protegida por ningún otro motivo sin

su autorización por escrito (o de alguna

persona que usted nombre para

representarlo) excepto como se indica en

nuestro Aviso de prácticas de privacidad

(consulte a continuación) y según las

normas de privacidad de Medi-Cal. No

tiene que autorizar este otro uso de su

información médica protegida.

Si se entera de que alguien utiliza

indebidamente su información, llame a la

línea telefónica gratuita de nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616 o al Oficial de privacidad

del Departamento de Servicios de Salud de

California al 1-916-255-5259.También puede

enviar un correo electrónico al


California a [email protected].


114

Esto es solo un resumen breve de algunas de

nuestras prácticas de privacidad más

importantes. NUESTRO AVISO DE

PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, QUE LE

OFRECE MÁS INFORMACIÓN SOBRE

NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Y SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU

INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA,

ESTÁ A SU DISPOSICIÓN Y LOS

RECIBIRÁ SI LO SOLICITA. Para obtener

una copia, llame a nuestra Central de


También puede encontrar la notificación en

una instalación del plan o en línea en kp.org.

Participación del Comité de Política Pública

El Comité Asesor de Miembros (Member

Advisory Committee), un subcomité de la

Junta de Directores de KP Cal, LLC,

proporciona opiniones y recomendaciones

a la Junta de KP Cal sobre consideraciones

de la política pública. Los miembros

elegidos para participar en el comité

cumplen un mandato de dos (2) años. Los

miembros que estén interesados en formar

parte del Comité Asesor de Miembros

deben enviar una carta al director al:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Health Plan Regulatory Services Attention: Regulatory Response P.O. Box 12983 Oakland, CA 94604-2983


. 115

Información útil

Opciones de Atención Médica

Elegibilidad, inscripción y

cancelación de la afiliación (línea

telefónica gratuita) ...... 1-800-430-4263

Kaiser Permanente

Cómo obtener esta Guía para miembros en otros formatos

Puede solicitar una copia de esta Guía para

miembros en otro formato. Otros formatos

incluyen Braille, audio, archivo electrónico

de texto o mayor tamaño de letras. Para

solicitar un formato alternativo de esta

Guía para miembros, llame a nuestra Central


Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía)

Consulte en Su Guía el directorio telefónico

detallado y otra información de utilidad

tales como:

las ubicaciones y las instalaciones del

plan en su área y los tipos de servicios

cubiertos que están disponibles en

cada centro de atención;

cómo utilizar nuestros servicios y

hacer citas;

los horarios de atención;

números de teléfono para citas

y consejos.

Su Guía proporciona información

importante adicional, tales como pautas

para la atención preventiva y sus derechos

y responsabilidades como miembro. Su Guía

está sujeta a cambios y se actualiza

periódicamente. Para obtener una copia de

Su Guía, visite nuestro sitio web kp.org o



Herramientas y recursos en línea

Aquí se ofrecen algunas herramientas y

recursos disponibles en nuestro sitio web

en kp.org:

un directorio de las instalaciones del

plan y los médicos del plan;

las herramientas que puede usar para

enviar un correo electrónico al

consultorio de su médico, ver los

resultados de los exámenes, volver a

surtir recetas médicas y programar

citas de rutina;

recursos de educación para la salud;

números de teléfono para citas y

consejos.

También puede acceder a herramientas y

recursos utilizando la aplicación de KP en

su teléfono inteligente (smart phone) u

otro dispositivo móvil.


116

Cómo comunicarse con nosotros

Servicio a los Miembros

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre

su cobertura, cómo obtener servicios o los

centros de atención en los que puede recibir

atención, puede comunicarse con nosotros

de las siguientes formas:

Llame al 1-800-464-4000 (inglés)

1-800-788-0616 (español)

1-800-757-7585 (dialectos chinos)

Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711

24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)

Para obtener ayuda en otros idiomas, por favor llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un intérprete.

Visite el Departamento de Servicio a los Miembros en una instalación del plan(consulte en Su Guía o en el directorio de centros de atención de nuestro sitio web kp.org/facilities para encontrar una dirección en su área).

Escriba al Departamento de Servicio a los Miembros en una instalación del plan(consulte en Su Guía o en el directorio de centros de atención de nuestro sitio web kp.org/facilities para encontrar una dirección en su área).

Sitio web kp.org

Seleccione o cambie de médico de atención primaria (PCP)

Para seleccionar o cambiar a un PCP

diferente:

Llame a la línea telefónica gratuita de

nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616; o

diríjase a kp.org.

Para obtener una lista actualizada de los

profesionales que puede escoger como

PCP, por favor llame al departamento para

escoger un médico personal al número de

teléfono que aparece en Su Guía.

Citas

Si necesita hacer una cita:

llame al número de teléfono de citas en

una instalación del plan (consulte Su Guía

o el directorio de centros de atención en

nuestro sitio web kp.org para obtener

los números de teléfono), o

visite nuestro sitio web kp.org para

citas de rutina (no urgentes) con su

proveedor de atención médica primaria u

otro médico de atención primaria.


. 117

¿No está seguro del tipo de atención que necesita?

Si necesita consejo para determinar si

requiere atención médica o cómo y cuándo

recibirla, contamos con profesionales de la

atención médica disponibles para asistirlo

telefónicamente las 24 horas del día, siete

días a la semana:

Llame al número de teléfono de citas

o consejos en una instalación del plan

(consulte Su Guía o el directorio de

instalaciones en nuestro sitio web

kp.org/facilities para obtener los

números de teléfono).


Para obtener información sobre nuestros

programas de educación para la salud:

Llame al número de teléfono de

educación para la salud en una

instalación del plan (consulte Su Guía

o el directorio de instalaciones en

nuestro sitio web kp.org/facilities para

obtener los números de teléfono), o

visite nuestro sitio web kp.org.

Autorización para obtener atención de postestabilización

Si necesita solicitar una autorización para

obtener atención de postestabilización como

se describe bajo "Servicios de emergencia"

en la sección "Servicios de emergencia y

atención de urgencia", por favor llame:

al número de teléfono para

notificaciones que se encuentra en su

tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente; o

al 1-800-225-8883 (los usuarios de TTY

deben llamar al 711), 24 horas al día,

siete días a la semana.

Para obtener ayuda con formularios de reclamaciones por servicios de emergencia, atención de postestabilización, atención de urgencia fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia

Si necesita un formulario de reclamación

para solicitar el pago o el reembolso por

servicios de ambulancia de emergencia o

por servicios descritos en "Servicios de

emergencia y atención de urgencia" en la

sección "Beneficios" o si necesita ayuda

para llenar el formulario, puede

contactarnos:

llamando al 1-800-788-0616 o


deben llamar al 711), 24 horas al día,

siete días a la semana (cerrado los días

festivos); o

visitando nuestro sitio web kp.org.

Si necesita ayuda en otros idiomas, puede

solicitar un intérprete.


118

Presentación de reclamaciones por servicios de emergencia, atención de postestabilización, atención de urgencia fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia

Si necesita presentar un formulario de

reclamación completo por servicios de

ambulancia de emergencia o por servicios

que se describen en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia" en la

sección "Beneficios", o si necesita presentar

información que le solicitamos sobre su

reclamación, envíela a nuestro

Departamento de Reclamaciones:

Kaiser Permanente Claims Department P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923

Acceso telefónico (TTY)

Si utiliza un dispositivo telefónico de texto

(TTY, también conocido como TDD) para

comunicarse por teléfono, puede usar el

Servicio de Relé de California llamando

al 711.

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