Harrison’s Principles of Internal Medicinedr. Salim Said Thalib, SpPdr. Slamet Tjahjono, SpP

dr. Cokorda Gde Bagus Darma Putra

Daftar Singkatan• CAP : community-acquired pneumonia• HCAP : health care-associated

pneumonia• HAP : hospital-acquired pneumonia• VAP : ventilator-associated pneumonia• MDR : multidrug-resistant• MRSA : methicillin-resistant

Staphylococcus aureus• CA-MRSA : community-acquired

methicillin-resistant Staphyloccocus aureus

• COPD : chronic obstructive pulmonary disease

• IDSA : Infectious Diseases Society of America

• ATS : American Thoracic Society• PDPI : Perhimpunan Dokter Spesialis

Paru

• ESBL : extended-spectrum β-lactamase• MSSA : methicillin-sensitive S. aureus• ARDS : acute respiratory distress

syndrome• CHF : congestive heart failure• ICU : intensive care unit• IL : interleukin• TNF : tumor necrosis factor• GC-SF : granulocyte colony-stimulating

factor• PSI : pneumonia severity index• PORT : pneumonia patient outcomes

research team• MIC : minimal inhibitory concentration• ET : endotracheal tube

Definisi

• Infeksi pada parenkim paru.

• Klasifikasi

Patofisiologi

• Merupakan hasil dari proliferasi patogen dan respon pejamu.

• Pertahanan pejamu:– Mekanik.– Makrofag.

• Bila kapasitas makrofag tidak lagi mampu melawan patogen manifestasi pneumonia.

IL-1IL-1

TNFTNF

IL-8IL-8

GCSF

GCSF

DemamDemam

Lekositosis + sekresi purulen

Lekositosis + sekresi purulen

Kapiler alveoli bocor

Kapiler alveoli bocor

•Rales•Hemoptisis

•Infiltrat•Hipoksemia

•Rales•Hemoptisis

•Infiltrat•Hipoksemia

Reaksi Inflamasi

Reaksi Inflamasi

•Alkalosis respiratorik

•Bronkospasme

•Alkalosis respiratorik

•Bronkospasme

Sesak nafasSesak nafas

•Aspirasi•Inhalasi•Perluasan infeksi•Hematogen

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Kebocoran pada alveoli

Patologi

• Perubahan patologi– Edema fase awal– Red hepatization– Gray hepatization– Resolution

• Pola patologi– Lobaris sering pada CAP– Bronchopneumonia sering pada

nosokomial

Community Acquired Pneumonia(CAP)

• Etiologi.• Epidemiologi.• Manifestasi klinis.• Diagnosis:

– Klinis.– Etiologis.

• Terapi.• Prognosis.• Pencegahan.

Etiologi

• Tipikal:– S. pneumoniae, Haemophillus influenzae, S.

aureus, dan– Gram negatif: Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa.• Atipikal (tidak bisa dikultur dengan media

standar atau dilakukan pengecatan Gram):– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

pneumoniae, Legionella spp., dan– Virus: influenza, adenovirus, respiratory syncytial

viruses (RSVs).

Epidemiologi

Faktor Kemungkinan patogen

Alkoholisme Streptococcus pneumoniae, oral anaerobs, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis

COPD dan/ merokok Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moxarella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae

Penyakit paru struktural (mis., bronkiektasis)

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

Demensia, stroke, penurunan kesadaran Oral anaerobs, bakteri enterik gram-negatif

Abses paru CA-MRSA, anaerobs oral, jamur endemik, M. tuberculosis, mycobacterial atipikal

Epidemiologi

Faktor Kemungkinan patogen

Perjalanan ke Ohio atau lembah sungai St. Lawrence

Histoplasma capsulatum

Perjalanan ke AS bagian Tenggara Hantavirus, Coccidioides spp.

Perjalanan ke Asia Tenggara Burkholderia pseudomallei, virus flu burung

Tinggal di hotel atau perahu pesiar 2 minggu sebelumnya

Legionella spp.

Aktifitas influenza lokal Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus

Paparan terhadap kelelawar atau burung H. capsulatum

Paparan terhadap burung Chlamydophila psittaci

Paparan terhadap kelinci Francisella tularensis

Paparan terhadap biri-biri, kambing, kucing

Coxiella burnetti

Manifestasi Klinis

• Keluhan:– Demam, dengan respon takikardi, menggigil

dan/ berkeringat dan batuk tidak produktif atau produktif dengan sputum mukoid, purulen, atau dengan bercak darah.

– Sesak nafas.– Nyeri pleuritik.– 20 % penderita mengalami gejala

gastrointestinal seperti mual, muntah, dan/atau diare.

– Kelelahan, sakit kepala, mialgia, dan artralgia.

Manifestasi Klinis

• Tanda (sesuai dengan derajat konsolidasi dan ada tidaknya efusi pleura):– Peningkatan laju respirasi dan penggunaan

otot tambahan.– Peningkatan atau penurunan fremitus taktil,

perkusi redup hingga pekak.– Ronchi, suara nafas bronkial, pleural friction

rub.

Diagnosis

• Bila berhadapan dengan kemungkinan CAP, dokter harus menjawab dua pertanyaan: Apakah ini pneumonia, dan, bila ya, apakah etiologinya?

• Pertanyaan pertama umumnya dijawab dengan metode klinis dan radiologis, sementara pertanyaan berikutnya dengan bantuan laboratorium.

Diagnosis Klinis

• Diagnosis banding: dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi:– Bronkitis akut, eksaserbasi akut dari bronkitis

kronik, gagal jantung, emboli paru, pneumonitis radiasi.

• Pemeriksaan fisik memiliki sensitifitas 58% dan spesifisitas 67% perlu radiografi paru.

Diagnosis Etiologis

• Pengecatan Gram dan kultur sputum.

• Kultur darah.

• Tes antigen.

• Polymerase chain reaction.

• Serologi. Peningkatan titer 4 kali lipat antibodi spesifik IgM diantara fase akut dan penyembuhan merupakan diagnostik pada patogen yang dicari.

Terapi

• Tempat perawatan.• Resistensi.

– S. pneumonia (perubahan DNA, transformasi alamiah, atau mutasi gen). Sensitif bila MIC ≤0.06 μg/mL, intermediate bila MIC antara 0.1—1.0 μg/mL, resisten bila MIC ≥2 μg/mL.

– CA-MRSA (mutasi gen).– Baksil Gram negatif.

• Manajemen awal antibiotika. (IDSA, ATS)• Perhatian umum.

Tempat Perawatan

• Skor Pneumonia Severity Index (PSI)– Kelas 1 dan 2 rawat jalan.– Kelas 3 ruang observasi.– Kelas 4 dan 5 rawat inap.

• Kriteria CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, dan umur ≥ 65 tahun)– Skor 0 rawat jalan.– Skor 2 rawat inap.– Skor ≥ 3 ICU.

Rawat Jalan

• Sebelumnya sehat dan tidak mendapat antibiotika 3 bulan sebelumnya– Makrolid:

• Clarithromycin 500 mg PO bid atau azithromycin 500 mg PO sekali, selanjutnya 250 mg od, atau:

• Doxyxycline 100 mg PO bid

Rawat Jalan + Komorbiditas

• Komorbiditas atau mendapat antibiotika 3 bulan sebelumnya:– Fluoroquinolone:

• Moxifloxacin 400 mg PO od,• Gemifloxacin 320 mg PO od,• Levofloxacin 750 mg PO od, atau

– β-lactam:• Amoxicillin 1 g tid atau amoxicillin/clavulanate 2 g

bid, alternatif: ceftriaxone 1—2 g IV od, cefpodoxime 200 mg PO bid, cefuroxime 500 mg bid ditambah makrolid

Rawat Inap, Non-ICU

• Fluoroquinolone:– Moxifloxacin 400 mg PO atau IV od,– Gemifloxacin 320 mg PO od,– Levofloxacin 750 mg PO atau IV od

• β-lactam (ditambah makrolid)– Cefotaxime 1—2 g IV q8h,– Ceftriaxone 1—2 g IV od,– Ampicillin 1—2 g IV q4—6h,– Ertapenem 1 g IV od

Rawat Inap, ICU

• β-lactam:– Cefotaxime 1—2 g IV q8h,– Ceftriaxone 2 g IV od,– Ampicillin-sulbactam 2 g IV q8h, ditambah:

• Azithromycin atau fluoroquinolone

Dugaan Pseudomonas

• β-lactam (ditambah ciprofloxacin 400 mg IV q12h atau levofloxacin 750 mg IV od:– Piperacillin/tazobactam 4,5 g IV q6h,– Cefepime 1—2 g IV q12h,– Imipenem 500 mg IV q6h

• β-lactam seperti diatas ditambah aminoglikosida:– Amikacin 15 mg/kg od atau– Tobramycin 1,7 mg/kg od dan azithromycin

• β-lactam seperti diatas + aminoglikosida + fluroquinolone

Dugaan CA-MRSA

• Tambahkan:– Linezolid 600 mg IV q12h atau– Vancomycin 1 g IV q12h

Komorbiditas

• Peyakit jantung, paru, hati, atau ginjal kronik

• Diabetes mellitus;

• Alcoholism

• Keganasan

• asplenia

• Kondisi imunosupresif atau pengunaan obat imunosupresif

Perhatian Umum

• Tidak ada perbaikan (evaluasi ±3 hari)– Apakah mungkin bukan infeksi?– Bila infeksi, apakah sasaran patogen tepat?– Apakah ini suatu superinfeksi dengan patogen nosokomial

baru?• Komplikasi

– Gagal nafas– Syok dan kegagalan multi organ– Bleeding diathesis– Eksasebasi kondisi komorbid

• Follow-Up– Demam + lekositosis membaik 2—4 hari– Radiografi toraks 4—12 minggu menjadi bersih– Radiografi ulangan 4—6 minggu setelah keluar rumah sakit

Prognosis

• Umur pasien– Pasien muda tanpa komorbiditas, biasanya

sembuh setelah 2 minggu.

• Komorbiditas

• Tempat perawatan

Pencegahan

• Vaksinasi untuk influenza dan pneumococcal.

• Kemoprofilaksis dengan oseltamivir atau zanamivir selama 2 minggu.

Health Care-Associated Pneumonia (HCAP)

• Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

• Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)

VAP

• Etiologi

• Epidemiologi + Mekanisme Patogenik

• Manifestasi klinis

• Diagnosis

• Terapi

• Prognosis

• Pencegahan

Etiologi

Patogen Non-MDR Patogen MDR

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus spp. Lain MRSA

Haemophilus influenzae Acinetobacter spp.

MSSA Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae

Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Enterobacter spp.

Escheria coli ESBL-positive strains

Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp.

Proteus spp. Legionella pneumophila

Enterobacter spp. Burkholderia cepacia

Serratia marcescens Aspergillus spp.

Epidemiologi

• 6—52 kasus per 100 pasien dengan ventilator.

• Tiga faktor penting dalam patogenesis VAP:– Kolonisasi di orofaring oleh mikroorganisme

patogen– Aspirasi dari mikroorganisme tersebut di atas

ke saluran nafas bagian bawah– Sistem imunitas yang terganggu pada pejamu

Mekanisme Patogenik danStrategi Pencegahannya

Mekanisme Patogenik

Strategi pencegahan

Kolonisasi orofarinng

Eliminasi flora normal Hindari AB berkepanjangan

Aspirasi saat intubasi Antibiotika profilaksis jangka pendek

Refluks esofagus Feeding enteral post postpyloric

Peningkatan jumlah kuman di lambung

Hindari perdarahan saluran cerna

Infeksi silang Cuci tangan

Aspirasi jumlah besar Intubasi endotrakeal; hindari penenang; dekompresi obstruksi usus halus

Mekanisme Patogenik

Strategi pencegahan

Mikroaspirasi

Intubasi endotrakeal Hindari AB berkepanjangan

Ventilasi berkepanjangan Antibiotika profilaksis jangka pendek

Fungsi menelan terganggu

Feeding enteral post postpyloric

Sekret terkumpul disekitar pipa endotrakeal

Naikkan sandaran kepala; aspirasi berskesinambungan; hindari reintubasi

Gangguan sistem umum Kontrol gula darah ketat, menurunkan ambang transfusi Hb, nutrisi parenteral khusus

Mekanisme Patogenik danStrategi Pencehannya

Manifestasi Klinis

• Secara umum sama dengan pneumonia lain: demam, lekositosis, peningkatan sekresi saluran nafas, konsolidasi pada pemeriksaan fisik, gambaran radiologis baru atau berubah dari sebelumnya

Diagnosis

• Kesulitan diagnosis klinis karena:– Kolonisasi pada trakea pada pasien dengan ET– Penyebab beragam gambaran infiltrat pada pasien

dengan ventilator– Tingginya penyebab lain demam pada pasien kritis

• Diagnosis banding:– Edema paru atipikal, kontusi paru, pneumonitis

hipersensitifitas, ARDS, emboli paru

Demam dan/ atau Lekositosis padaPasien dengan Ventilator

• Diare terkait antibiotika

• Sinusitis

• Infeksi saluran kemih

• Pancreatitis

• Demam karena obat

Pendekatan Diagnosis

• Kultur-kuantitatif– Membedakan kolonisasi dengan “infeksi

sesungguhnya”– Semakin ke distal, semakin spesifik; tapi

semakin tidak sensitif

• Pendekatan Klinis– Menggunakan CPIS (Clinical Pulmonary

Infection Score)

Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)

Kriteria Skor

Demam

≥38,5 tapi ≤38,9 1

>39 atau <36 2

Lekositosis

<4000 atau >11000/μL 1

Bands >50% 1 (tambahan)

Oksigenasi (mmHg)

PaO2/FIO2 <250 dan tidak ARDS 2

X-foto toraks

Infiltrat terlokalisir 2

Infilitrat bercak atau difus 1

Progresi infiltrat (tidak ARDS atau CHF) 2

Aspirasi trakea

Pertumbuhan moderat atau banyak 1

Gambaran morfologi sama pada pengecatan Gram 1 (tambahan)

Terapi Empirik HCAP

• Tanpa faktor resiko patogen MDR– Ceftriaxone (2 g IV q24h) atau– Moxifloxacin (400 mg IV q24h), ciprofloxacin

(400 mg IV q8h), atau levofloxacin (750 mg IV q24h) atau

– Ampicillin/sulbactam (3 g IV q6h) atau– Ertapenem (1 g IV q24h)

Terapi Empirik HCAP Lanj.

• Pasien dengan faktor resiko patogen MDR– Golongan β-laktam:

• Ceftazidime (2 g IV q8h) atau cefepime (2 g IV q8—12h) atau

• Piperacillin/tazobactam (4,5 g IV q6h), imipenem (500 mg IV q6h atau 1 g IV q8h), atau meropenem (1 g IV q8h) ditambah

– Agen aktif melawan patogen Gram negatif:• Gentamicin atau tobramycin (7 mg/kg IV q24h) atau

amikacin (20 mg/kg IV q24h) atau• Ciprofloxacin (400 mg IV q8h) atau levofloxacin (750 mg IV

q24h) ditambah– Agen aktif melawan patogen Gram positif:

• Linezolid (600 mg IV q12h) atau• Vancomycin (15 mg/kg, hingga 1 g IV, q12h)

Resistensi

• Sering pada penggunaan β-laktam, khususnya golongan sefalosporin

• P. aeruginosa menunjukkan kemampuan untuk membangun resistensi kepada semua antibiotika yang rutin digunakan.

• Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, dan Burkholderia cepacia resisten terhadap terapi empirik.

Pengobatan Spesifik

• Pada pasien dengan resiko MDR, dapat digunakan obat tunggal

• Terapi kombinasi spesifik untuk infeksi Pseudomonas tidak lebih baik daripada monoterapi diperlukan obat yang lebih baik

Kegagalan

• 40% kegagalan terapi infeksi MRSA yang diobati dengan vancomycin

• VAP dikarenakan Pseudomonas memiliki kegagalan 50%, apapun rejimen yang digunakan.

• Terapi yang kurang tepat dapat dikurangi dengan menggunakan triple-drug seperti pada tabel terapi empirik.

Komplikasi

• Sepsis, syok sepsis, kematian

• Perpanjangan penggunaan ventilator perpanjangan tinggal di ICU dan RS semakin besar biaya

• Hemoragik paru (pada P. aeruginosa)

• Status katabolik penurunan masa otot, debilitasi ketidakmampuan berfungsi mandiri pada pasien

Follow Up

• Bila ada perbaikan klinis, umumnya terlihat 48—72 jam setelah pemberian antibiotika

• Seringkali gambaran radiologis justru memburuk pada terapi awal kurang mendukung untuk menilai respon

Prognosis

• Mortalitas mencapai 50—70%

• Banyak pasien memiliki penyakit dasar lain penyebab kematian meskipun tidak terjadi VAP

• Pneumonia karena patogen tertentu (mis., S. maltophilia) merupakan tanda buruknya sistem imun kematian

Pencegahan

• Menghindari intubasi entotracheal atau memperpendek pemakaian

• Menegakkan sandaran kepala diatas 30°

• Kontrol infeksi di tempat pelayanan

Hospital-Acquired Pneumonia(HAP)

• Kurang diteliti, namun mirip dengan VAP.

• Beda utama dengan VAP adalah tingginya angka patogen non-MDR dan imunitas lebih baik pada HAP.

• Satu-satunya patogen yang umum pada non-VAP bercirikan anaerob.

• Hasil pemeriksaan sputum (Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, Makasar)

– Klebsiella pneumoniae 45,18%– Streptococcus pneumoniae 14,04%– Streptococcus viridans 9,21%– Staphyloccocus aureus 9%– Pseudomonas aeruginosa 8,56%– Streptococcus haemoliticus 7,89%– Enterobacter 5,26%– Pseudomonas spp 0,9%

Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2003

Kriteria Rawat Inap(PDPI)

1. Skor PORT >702. Bila skor PORT ≤70, perlu rawat inap bila:

a) Frekuensi nafas >30 /menit

b) PaO2/FiO2 <250 mmHgc) Foto toraks menunjukkan kelainan bilaterald) Foto toraks paru melibatkan >2 lobuse) Tekanan sistolik <90 mmHgf) Tekanan diastolik <60 mmHg

3. Pneumonia pada penggunaan NAPZA

Ruang Intensif(PDPI)

• 1 dari 2 tanda tertentu (membutuhkan ventilator dan vasopresor >4 jam), atau

• 2 dari 3 gejala minor (tekanan sistolik <90 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan paru bilateral, PaO2 <250 mmHg

TERAPI EMPIRISPDPI

Rawat Jalan

• Tanpa faktor modifikasi:– Golongan β-lactam, atau– β-lactam + anti β-lactamase

• Dengan faktor modifikasi:– Golongan β-lactam + anti β-lactamase, atau– Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin,

moksifloksasin, gatifloksasin)

• Bila dicurigai pneumonia atipikal:– Makrolid baru (roksitromisin, klaritromisin,

azitromisin)

Rawat Inap

• Tanpa faktor modifikasi:– Golongan β-laktam atau β-laktam + anti β-laktamase

IV, atau– Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 IV, atau– Fluorokuinolon respirasi IV

• Dengan faktor modifikasi:– Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 IV, atau– Fluorokuinolon respirasi IV

• Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipikal, ditambahkan makrolid baru

Rawat Intensif

• Tanpa faktor resiko infeksi pseudomonas– Sefalosporin generasi ke-3 non pseudomonas IV

+ makrolid baru, atau fluorokuinolon respirasi IV• Dengan faktor modifikasi

– Sefalosporin anti pseudomonas IV atau karbapenem IV + fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) IV atau aminoglikosida IV

• Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipikal– Sefalosporin anti pseudomonas IV atau

karbapenem IV + aminoglikosida IV + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi IV

Faktor Modifikasi• Pneumokokus resisten terhadap penisilin

– Umur >65 tahun– Memakai obat golongan β-laktam tiga bulan terakhir– Pecandu alkohol– Penyakit gangguan kekebalan– Penyakit penyerta yang multipel

• Bakteri enterik Gram negatif– Penghuni rumah jompo– Penyakit dasar kelainan jantung paru– Kelainan penyakit yang multipel– Riwayat pengobatan antibiotika

• Pseudomonas aeruginosa– Bronkiektasis– Kortikosteroid >10 mg/hari– Antibiotika spektrum luas >7 hari pada bulan terakhir– Gizi kurang

Pola Infiltrat

Pola Kemungkinan Penyebab

Lobar S. pneumo, Kleb, H. flu, GN

Patchy (“bercak”) Atypicals, viral, Legionella

Interstisial Viral, PCP, Legionella

Kavitas Anaerobes, Kleb, TB, S. aureus, fungi

Efusi masif Staph, anaerobes, Kleb

Pneumonia Severity Index(PSI)

• Step 1– Presence of:

• Over 50 years of age (Yes/No)• Altered mental status (Yes/No)• Pulse ≥125/minute• Respiratory rate >30/minute• Systolic blood pressure <90 mmHg• Temperature <35 °C or ≥40 °C

– History of:• Neoplastic disease (Yes/No)• Congestive heart failure (Yes/No)• Cerebrovascular disease (Yes/No)• Renal disease (Yes/No)• Liver disease (Yes/No)

– If any “Yes”, then proceed to Step 2– If all “No”, then assign to Risk Class I

PSI

• Step 2– Demografi

• If Male (+Age (yr))• If Female (+Age (yr) – 10)• Nursing home resident (+10)

– Comorbidity• Neoplastic disease (+30)• Liver disease (+20)• Congestive heart failure (+10)• Cerebrovascular disease (+10)• Renal disease (+10)

PSI

• Step 2– Physical Exam Findings

• Altered mental status (+20)• Pulse ≥125/minute (+20)• Respiratory rate >30/minute (+20)• Systolic blood pressure <90 mmHg (+15)• Temperature <35 °C atau ≥40 °C

PSI

• Step 2– Lab and Radiographic Findings

• Arterial pH <7.35 (+30)• Blood urea nitrogen ≥30 mg/dL (+20)• Sodium <130 mmol/liter (+20)• Glucose ≥250 mg/dL (+10)• Hematocrit <30% (+10)• Partial pressure of arterial O2 <60 mmHg (+10)• Pleural effusion (+10)

PSI - Kriteria

• Σ <70 = Risk Class II (PORT 0.6%)

• Σ 71—90 = Risk Class III (PORT 0.9%)

• Σ 91—130 = Risk Class IV (PORT 9.3%)

• Σ >130 = Risk Class V (PORT 27.0%)

CAP

• Community-acquired pneumonia is diagnosed outside of the hospital or is diagnosed within 48 hours after admission to the hospital in a patient who has not been hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of the infection; or has resided in a long-term care facility; or has received intravenous antimicrobial therapy, chemotherapy, or wound care within the 30 days prior to the current infection; or has attended a hospital or hemodialysis clinic.

HAP

• Occurs more than 48 hours after admission to the hospital and excludes any infection present at the time of admission.

• At least two of the following: fever, cough, leukocytosis, purulent sputum.

• New or progressive parenchymal infiltrate on chest radiograph.

• Especially common in patients requiring intensive care or mechanical ventilation.

Gambaran kavitas + efusi pleura pada infeksi oleh Pseudomonas