políticas públicas para la prevención del cancer y otras ... · cancer y otras enfermedades...

Políticas Públicas para la Prevención del Cancer y otras Enfermedades Crónicas (No Transmisibles ?)

Ricardo Uauy

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos U de

Chile y London School of Hygiene and Tropical Health,

London, UK.

Deaths attributable to 16 leading risk factors: all countries

3000 6000 7000 800

0 0 1000 2000

Deaths (000)

4000 5000

Low mortality – Developing countries

High mortality – Developing countries

Developed countries

Adapted from World Health Report 2003

Blood pressure Tobacco Use

Cholesterol Underweight

Unsafe sex Fruit & vegetable High body mass Index Physical inactivity Alcohol

Unsafe water, hygiene

Indoor smoke/fuels Iron deficiency

Urban air pollution Zinc deficiency Vitamin A deficiency Unsafe health/injections

% Cancer deaths attributable to environmental & behavioural factors in Low and Middle countries

Doll and Peto, 1996

Tobacco

Diet

Infections

Hormonal

Natural radiation

Alcohol

Occupation

Ultraviolet light

Medical radiation

0 5 10 15 20 25 30 35

Percent

www.dietandcancerreport.org

http://www.dietandcancerreport.org

Number of articles identified in the searches and number of relevant articles on ovarian, endometrial and pancreatic

cancer (June 2006-September 2011)

Most frequently investigated nutrition related exposures in cohort studies: is Body Mass Index Vitamins –in particular vit D & folates, Alcoholic drinks and physical activity Macronutrient with most articles is lipids; Most investigated mineral is calcium Food group with the highest number of articles is meat

The second report

• Prepared between 2003 and 2007

• Panel of 21 plus UN. other observers

• Based on systematic literature reviews

• All chapters peer reviewed

• 35.000 copies distributed worldwide

• To be launched on all main continents

• In 2007 will be the outstanding report

http://www.wcrf.org

Gallbla

dder

Nasophary

nx

Cerv

ix

Ovary

kid

ney

pancre

as

liver

endo

bla

dder

ML&

P

pro

sta

te

lung

oesophagus

sto

mach

CR

C

Bre

ast

97 r

eport

07 r

eport

0

200

400

600

800

1000

97 report

07 report

Papers reviewed 1997/2007

Systematic reviews • Expert international Task Force for

method

• Seven centres - USA, UK, NL, Italy

• SLR centre coordinator

• Test of reproducibility

• Standardised search, analysis and display

• Epidemiology and mechanisms

• Quality assessment

• Peer review - protocol, report

• Defined expertise required – Nutrition, epidemiology, systematic review, cancer

biology, statistics

The second report matrix

Limited/ no conclusion

_____________________________________________________

Effect on risk unlikely

Evidence Decreases risk Increases risk

Convincing

Probable

Limited/ suggestive

The second report panel

• Europe: Alan Jackson. Philip James1. Claus Leitzmann.

Michael Marmot*. Hilary Powers. Elio Riboli1. Jaap Seidell.

David Shuker

• Americas: Tim Byers. Larry Kolonel1. Shiriki Kumanyika.

Juan Rivera. Arthur Schatzkin. Ricardo Uauy. Walter Willett1.

Steven Zeisel

• Asia - Pacific: Junshi Chen. Tomio Hirohata. Srinath Reddy.

Mark Wahlqvist. Jim Mann

• Africa: Tola Atinmo

• Plus for policy: Nick Cavell. Barry Popkin. Meera Shekar.

Jane Wardle; Carlos Monteiro

BODY FATNESS and RISK of CANCER

1 For oesophageal adenocarcinomas only. 2 Directly and indirectly, through the formation of gallstones.

Dieta, Nutrición y Cancer

•Alrededor de un 30 % de los canceres se relacionan con la dieta y la actividad física.

•El exceso de sal y de nitratos/nitritos en la dieta aumenta el riesgo de cáncer del estómago

• El desbalance de energía ingerida y gastada que lleva a la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de colon, seno, próstata y endometrio.

•La ingesta de verduras y frutas, una vida activa y un peso saludable disminuyen el riesgo de varios tipos de cáncer (GI, pulmon, cuello CU, orofarinx)

Incidencia de Cáncer (100 .000 hbts) según Principales Localizaciones y Sexo Registro de Cáncer de Valdivia 1998-2002, Chile

cigarrillo durante el último mes

3,6

10,2 10,0

3,8

13579

111315

15 - 24 años 25 - 44 años 45 - 64 años ≥ 65 años

%

Hombres Mujeres total*Definición: Tabaquismo actual (fumador diario u ocasional) +

IMC mayor o igual a 30 + sedentarismo de tiempo libre.

Coexistencia sedentarismo + obesidad

+ tabaquismo en Chile, ENS 2009-10*

Nacional 8.02 % Hombres 5.74 % Mujeres 10.2 %

CONSUMO INTERMITENTE Y EXCESIVO

• El promedio de días a la semana que consumen alcohol los adultos.

• El promedio de gramos de alcohol puro consumido en un mismo día.

1,63

55 g

Consumo de alcohol en chile, ENS 2009

CARGA EVITABLE EN CHILE*

• Ejemplos:

– Bajar consumo de tabaco de 43% a 30%:

evitaría 2.694 muertes anuales y 31.559

AVISA.

– Disminución de 4 mm Hg en la media

nacional de presión sistólica: evitaría 1.254

muertes anuales y 35.281 AVISA.

– Reducción del consumo promedio de alcohol

en un 20% (AMR-B): evitaría 1.380 muertes

anuales y 105.063 AVISA.

*Exposición mínima al FR baja a un nivel factible que está sobre el nivel teórico de mínimo riesgo.

Fuente: Estudio de Carga de enfermedad y carga atribuible a factores de riesgo en Chile. 2007 (realizado por DSP-PUC para MINSAL)

Incidencia de Cáncer (100 .000) según Localizaciones y Sexo Registro de Cáncer de Antofagasta 1998-2002, Chile.

WORLDWIDE ARSENIC EXPOSURE

As Exposure in Northern Chile

Driest dessert in the world

Few water sources

Most people Consume water from few central sources

Historic Registry of water As content of all drinking water sources

+

Time Trends in As in Drinking water

(Antofagasta-Chile)

…-1958: Toconce (As 800 –1.000 ug/L) and Holajar (As 1.300 ug/L) rivers. 1958-70: (90-860 ug/l) no Ch GV WHO GV 200 ug/l 1970-78: Water treatment As drops to 100 ug/l Ch GV 120 ug/l

1984-2003: 50 ug/l Ch GV 1964 50 ug/l. 2003-07: 50-10 ug/l; Ch GV 2006: 10 ug/l

As in Drinking Water 1994-5 mg/l

Arica 0.0090

Iquique 0.0560

Tocopilla 0.0320

Chuqui 0.0200

San Pedro 0.6000

Antofagasta 0.0320

Tal Tal 0.0600

Copiapó 0.0036

La Serena 0.0045

Santiago Central Chile 0.0160

Talca 0.0046

Southern Chile 0.0020 or less

As ug/l 1958-70

Skin cancer age adjusted mortality

1985 –92 1993 – 02

Antofagasta 860 ug/l Tocopilla: 250 ug/l Calama 150 ug/l

318.9 397.4 156.3

298.5 329.1 115.6

Valparaiso <10 ug/l 97.0 96.5

Skin Cancer mortality according to As exposure

As ug/l 1958-1970

Bladder cancer age adjusted mortality

1985 – 92 1993 – 02


805.0 683.5 128.4

740.1 782.8 211.9


Bladder Cancer mortality according to As exposure

As ug/l 1958-1970

Lung cancer age adjusted mortality

1985 – 92 1993 – 02


420.1 479.1 140.7

406.1

397.2

112.5


Lung Cancer mortality according to As exposure

G. Marshall et al J NCI 99: 920–8 2007

Lung Cancer Mortality 30 + Yrs of age

Men

Women


Bladder Cancer Mortality 30 Yrs + of age

Men

Women

Lung Cancer Mortality for Men in high As exposure regions of Chile

Peak exposure started stopped

0

2

4

6

8

10

12

14

Low AsChile

ExposedHigh As

Lung Cancer As related adult mortality according to timing of As exposure

0

2

4

6

8

10

12

14

Low AsChile

ExposedHigh As

p < 0.001 infancy

AMR=observed/expected age adjusted death rate

0

2

4

6

8

10

12

14

Low AsChile

ExposedHigh As

0

2

4

6

8

10

12

14

Low As Chile

ExposedHigh As

p < 0.001

p < 0.001

childhood

Young adulthood

Middle age adulthood

p < 0.001

AMR AMR


Lung Cancer : Arsenic-Tobacco smoking interactions

NON SMOKERS SMOKERS

As in water mean (mg/l)

Control 189

Cases

30 RR Control

230 Cases

121 RR

< 0.01 25 1 1 45 5 2.8

0.01-0.029 28 1 1.1 40 8 5.0

0.03-0.049 10 0 n.a. 14 7 12.5

0.05-0.199 59 11 5.7 71 41 14.4

> 0.200 67 17 8.3 60 60 25.0

www.who.int/hpr/nutrition/ExpertConsultationGE.htm

Alimentación Nutrición Y ECNT

Grasa Total

Grasa Saturada(C14,C16)

Grasas Trans

Azucares agregada

Almidones refinados

Sodio/sal

Carnes preservadas

Verduras

Frutas, legumbres

Fibra/PNA

ac grasos w - 3

(LNA,EPA,DHA)

Hierro

Zinc/folato

ACTIVIDAD FISICA

Principales cambios nutrientes/alimentos

Aumentar Reducir

39

La interacción entre la inactividad física y los cambios en la dieta afectan la prevalencia de obesidad y ECs-RD

Dieta Inactividad Física

Grasa/CHO ref

Fibra verduras, frutas

Tubérculos, cereales

Fitoestrogenos Acidos grasos n-3

Folatos,B Homocisteinemia Trombosis

OBESIDAD DIABETES ECV

Cambios en Hormonas sexuales

CANCER : mama

endometrio

Ac grasos trans

Grasas Saturadas Ateroesclerosis

+ + +

+ +

+

-

-

Antioxidantes

+

-

+

+

+

+

* *

Colon

6

Epigenéticos

Susceptibilidad Relacionada con Nutrición (curso de la vida)

Balance Energía

Densidad de Energía

Actividad Física (AF)

Apetito & control de ingesta

Crecimiento Pre & postnatal

Calidad de Macronutrientes

Balance de Micronutrientes

Respuesta hormonal a dieta

Factores Subyacentes

Alimentos seguros y

saludables en cantidad y

calidad (acceso estable)

Balance entre ingesta y

gasto de energía.

Determinantes de la oferta

y demanda de alimentos y

AF (cadena alimentaria).

Espacios urbanos y

acceso facilidades para

vida activa (trabajo/ hogar/

escuela)

Reguladores

psico/sociales de ingesta

de alimentos y AF

Causas Básicas

Capacidad/Poder de la comunidad para demandar alimentos sanos y seguros y una vida activa.

Efectividad de la respuesta del sector público y privado a las demandas de la gente

Respuesta del Gobierno en la protección del interés público.

Políticas inter- y nacionales de salud, educación, comercio, agricultura, economía, urbanización, recreación, transporte.

Precios, subsidios, y mercadeo de los alimentos

Esfuerzos presentes potencial de efectividad futura

Adipocitos

Hormonas

Receptores

Genéticos

Monogénica Poligénica

OBESIDAD

YOU CAN ENHANCE YOUR CHANCES FOR A LONG AND HEALTHY LIFE BY CHANGING YOUR:

MOTHER FATHER DIET and

Activity level

Pre Pregnancy

BMI

Maternal Glucose Insulin

Placental Fetal blood

flow

Fetal growth

restriction

Fetal Macrosomia

feeding fast

growth

Early Adiposity rebound

Pubertal Sexual

maturation

Central Obesity

Metabolic syn

High BMI Obesity

Hormonal responses

Hormonal responses

R. Uauy et al Annals of Medicine (2008)

Ayudar al individuo

Cambiar el ambiente

Contenido de Ácidos Grasos TRANS

producidos industrialmente en una

porción grande de Papas Fritas y

Nuggets de Pollo en Cadenas de

Alimentación Rápida en diversos

países.

Ac Grasos TRANS industriales (g) S. Stender et al NEJM 354:15 2006

Pais (trans % grasa total papas, pollo)

Año 2000 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Depresión Económica

Fin de la II Guerra

Publicaciones Vinculan el fumar con el cancer

Ley de Publicidad en radio-TV relación del fumar con el cancer

Movimiento de NO Fumadores

1er Informe Surgeon General

Prohibición de Propaganda

Se Duplica el impuesto al Tabaco

0

1

2

3

4

5

Miles de Cigarrillos por año por persona !!

evidencia

CDC

2010

OMS Prohibicion Fumar

En Lugares publicos

Cancer prevention : a Life Course Approach

Age

Fetal Life

Adult Life Adolescence

Infancy and

Childhood

Genetic susceptibility to Cancer

Older ages

Breast Feeding SES Infections/PEM Micronutrients Contaminants

(air. food.

water.) Growth

rate Stature Physical Activity Food and Play Behaviours

Smoking Contaminants

(air. food. water.)

Time of Puberty Obesity Exercise and Physical activity Inactivity

SES Mother’s Nutrition Carcinogen Exposures Fetal Growth birth weight


Cumulative incidence

Preventable risk

Established adult risky behaviours Diet/Physical activity. Tobacco. Alcohol. Carcinogens OBESITY Biological risks Socioeconomic status Environmental conditions


Age

Fetal Life


Infancy and

Childhood


Older ages


Age

Fetal Life


Infancy and

Childhood


Older ages

IN THE IDEAL WORLD CANCER IS PREVENTABLE

Targeted prevention (directed at those with

existing NCDs problems)

Obesity Report, WHO 2000.

Levels of prevention

Por que la Estrategia Preventiva se VALORIZA POCO y USA aun MENOS ?

El conocimiento adecuado no esta en

manos de los que lo necesitan.

Los pacientes enfermos exigen

tratamiento no prevención.

Los logros en la prevención son poco

claros y muchas veces invisibles

Existen poderosos intereses (comerciales

y gremiales) que obstruyen el cambio.

Los profesionales de la salud prefieren la

estrategia curativa.

Las novedades en el tratamiento hacen

noticia

Necesitamos bajar el consumo de SAL a la mitad.

La SAL (cloruro de SODIO) que necesita nuestro organismo, ya está contenida en los alimentos en forma natural, por eso: ● No acostumbre a los niños al sabor salado. NO agregue SAL a sus comidas. ● Ponga MENOS SAL al cocinar y evite el uso del salero en la mesa. ● Mire la información de las etiquetas de los alimentos, allí la SAL aparece como SODIO, compare productos, escoja los que tienen MENOS SODIO.

● Los productos procesados tienen mucha más SAL, prefiera los alimentos frescos o naturales. ● Prefiera el pan de las panaderías que están participando en el Programa Piloto de Disminución de SAL/SODIO en el pan.

Data: Datamonitor 2009, Euromonitor 2009, Andreyeva et al 2011

Cambios en las reglas del Juego

Prohibicion de GRASAS TRANS restaurantes NYC

INFORMACION en los Menu sobre Sodio y Kcal

Rol de la Presidencia M. Obama- A MOVERSE

Impuestos a las bebidas Azucaradas y a Grasas.

Etiquetado Nutricional Frontal – Smart Choices

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