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Video Transcript Problemas endocrinos en los sobrevivientes de cáncer, Parte 1 Transcripción del video

Professional Oncology Education Endocrine Issues in Cancer Survivors, Part1 Time: 24:32

Educación Oncológica Profesional Problemas endocrinos en los sobrevivientes de cáncer, Parte 1 Duración: 24:32

Sai-Ching “Jim” Yeung, M.D., Ph.D. Associate Professor General Internal Medicine, Ambulatory Treatment and Emergency Care The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr. Sai-Ching “Jim” Yeung Profesor Asociado Medicina Interna General, Tratamiento Ambulatorio y Cuidado de Emergencia MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Hello. My name is Sai-Ching Jim Yeung. I am an Associate Professor in the General Internal Medicine Ambulatory Treatment and Emergency Care Department at MD Anderson Cancer Center. And ladies and gentleman, today, in this module of the Professional Oncology Education Series, I will talk about the Endocrine Issues in cancer survivors.

Hola. Mi nombre es Sai-Ching Jim Yeung y soy profesor asociado del Departamento de Medicina Interna General, Tratamiento Ambulatorio y Cuidado de Emergencia del MD Anderson Cancer Center en Houston. Hoy, en este módulo de la serie de Educación Oncológica Profesional, hablaré de los problemas endocrinos en los sobrevivientes de cáncer.

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Who is a cancer survivor? Wikipedia says a cancer survivor is an individual with cancer of any type, current or past, who is still living. Another definition that I like that I found on the Internet, at this web site here, is anyone who has been diagnosed with cancer from diagnosis to end of life is considered a cancer survivor.

¿Quién es un sobreviviente de cáncer? Wikipedia lo define como “una persona con cualquier tipo de cáncer, actual o pasado, que sigue con vida”. Otra definición que me agrada y que encontré en el sitio web indicado es: “toda persona diagnosticada con cáncer, desde el diagnóstico hasta su muerte, es considerada una sobreviviente de cáncer”.

The endocrine issues involve many organs. This cartoon shows a list of endocrine organs and tissues in the human body and the endocrine systems are complex and are very important to the well-being of the person.

Los problemas endocrinos involucran muchos órganos. Esta ilustración muestra una lista de órganos y tejidos endocrinos del cuerpo humano. Los sistemas endocrinos son complejos y muy importantes para el bienestar de una persona.

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The issues about gonadal issues, bone will be covered elsewhere in different presentations by my colleagues. Today, I will restrict my presentation to issues about the thyroid, adrenal gland, hypothalamic and pituitary issues and that this will be discussed in Part A; and then in the second part of my presentation, I would talk about diabetes and obesity.

Los temas sobre problemas gonadales y óseos serán cubiertos por mis colegas en otras presentaciones. Hoy restringiré mi presentación a los problemas de la tiroides, la glándula suprarrenal, el hipotálamo y la pituitaria, y esto se analizará en la Parte 1, mientras que en la segunda parte de mi presentación hablaré sobre diabetes y obesidad.

Hypothalamic and pituitary issues. Problemas del hipotálamo y la pituitaria.

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The hypothalamus and the pituitary gland are located in a very small area right behind the eyes. The hypothalamus is the command center and it controls the master gland, the pituitary, which is the interface between neurotransmission and endocrine signaling. Because of the strategic importance of this sm --- small amount of space in the body, damage to this area by tumor, by hemorrhage, such as an apoplexy, by surgery or radiation can result in significant morbidity or even mortality.

El hipotálamo y la pituitaria se encuentran en una zona muy pequeña, directamente detrás de los ojos. El hipotálamo es el centro de comando y controla la pituitaria o glándula maestra, que es la interfaz entre la neurotransmisión y la señalización endocrina. Dada la importancia estratégica de esta pequeña porción de espacio en el cuerpo, el daño en esta área por un tumor, una hemorragia —como una apoplejía—, una cirugía o radiación puede resultar en una importante morbilidad e incluso mortalidad.

The anterior pituitary secretes two hormones, oxytocin and vasopressin, or anti-diuretic hormone. And compared with the posterior pituitary, the anterior pituitary is relatively not sensitive to radiation. However, surgery or tumors, for example, craniopharyngiomas, can cause dysfunction. And apart from childbirth or nursing, anterior pituitary dysfunction primarily manifests as a problem of free water balance. It ends up in this syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone or SIADH or diabetes insipidus, the central type, due to the lack of anti-diuretic hormone. If the damage in that strategic location extends to the hypothalamic thirst center that controls the thirst and drinking behavior, the clinical management of the free water balance can be extremely challenging.

La pituitaria anterior segrega dos hormonas: la oxitocina y la vasopresina u hormona antidiurética. En comparación con la pituitaria posterior, la pituitaria anterior es relativamente insensible a la radiación; no obstante, la cirugía o los tumores —por ejemplo, los craneofaringiomas— pueden provocar una disfunción. Exceptuando el parto y el amamantamiento, la disfunción de la pituitaria anterior se manifiesta como un problema de desequilibrio de agua. La falta de esta hormona evoluciona hacia un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (o SIADH) o provoca diabetes insípida central. Si el daño en esa zona estratégica se extiende hasta el centro del hipotálamo que controla la sed y la conducta para beber, el control clínico del equilibrio de agua libre puede ser sumamente difícil.

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The posterior pituitary gland secretes many hormones, the growth hormone - somatotropin, adrenocorticotropin, thyroid stimulating hormone, or thyrotropin, or gonadotropins, luteinizing hormone and follicular stimulating hormone and prolactin. In addition to the susceptibility to damage by tumor, surgery or hemorrhage, the hypothalamus and the posterior pituitary gland are very sensitive to radiation. The radiation exposure can result in disruption and dysfunction of the hypothalamic posterior pituitary hormone axis frequently. And these charts here, this chart is showing the impact of radiation on growth hormone and this chart here is showing the rad --- impact of radiation on the adrenocorticotropin. The data came from different studies that are plotted on the same graphs and the amount of radiation and the site of the radiation, where it is aimed at is shown on this key here. Growth hormone secretion is most likely to be affected among all the posterior pituitary hormones. And at about five years after the radiation exposure, practically all the patients would have growth hormone dysfunction if the radiation is aimed at the pituitary. And about --- about 50% of the patients would have growth hormone dysfunction if the radiation is aimed at other areas in the head and neck. A similar pattern of radiation dose-dependent effect is seen with the adrenocorticotropin, although this hormone axis is less sensitive to radiation compared with growth hormone.

La pituitaria posterior segrega diversas hormonas: la hormona del crecimiento o somatotropina, la corticotropina, la tirotropina o las gonadotropinas, la lutropina, la foliberina y la prolactina. Además de la susceptibilidad al daño ocasionado por el tumor, la cirugía o una hemorragia, el hipotálamo y la pituitaria posterior son muy sensibles a la radiación. La exposición a la radiación con frecuencia puede causar una alteración y afectación del eje de la pituitaria posterior hipotalámica. Esta gráfica muestra el impacto de la radiación en la hormona del crecimiento y esta otra muestra el impacto de la radiación en la corticotropina. La información proviene de diferentes estudios señalados en las mismas gráficas, y la cantidad y el sitio de radiación, a donde se dirige, se muestran en esta clave. La secreción de la hormona del crecimiento es la más posiblemente afectada entre todas las hormonas de la pituitaria posterior. Luego de cerca de cinco años después de exposición a radiación, prácticamente todos los pacientes tendrán afectada la hormona del crecimiento si la radiación se aplica en la pituitaria, y alrededor del 50% de los pacientes la tendrán afectada si la radiación se aplica en otras áreas de la cabeza y el cuello. Se observa un patrón similar del efecto de la radiación dependiendo de la dosis con la corticotropina, aunque el eje de esta hormona es menos sensible a la radiación en comparación con la hormona del crecimiento.

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Surprisingly, the thyrotropic axis is not as sensitive and perhaps is the least sensitive axis among the pituitary hormones and the dose-dependent effect is not as apparent as the other axes. Here in this graph the impact of radiation on the gonadotropins, the luteinizing hormone and the follicular stimulating hormone is also shown here.

El eje tirotrópico no es tan sensible y tal vez sea el menos sensible entre las hormonas de la pituitaria, y el efecto dependiente de la dosis no es tan evidente como en los otros ejes. En esta gráfica se muestra el impacto de la radiación en las gonadotropinas, la hormona luteinizante y la hormona estimulante folicular.

And in this graph here, the impact of radiation on prolactin is shown and again there appears to be a radiation dose-dependent effect.

Esta otra gráfica indica el impacto de la radiación en la prolactina y parece que hubiese un efecto dependiente de la dosis de radiación.

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Now overall, the most frequent cause of hypopituitarism in cancer survivors is radiation. Cancer survivors with hypopituitarism often would have a history of radiotherapy. The onset of dysfunction detectable by laboratory testing is insidious and is delayed in terms of years after radiotherapy. The signs and symptoms of hypopituitarism are nonspecific and very difficult to recognize. And clinicians must have a very high index of suspicion to test for hypopituitarism when considering the differential diagnosis of fatigue or failure-to-thrive in cancer survivors. The endocrinologists in our institution routinely screen cancer survivors with history of radiotherapy near the head.

En general, la causa más frecuente de hipopituitarismo en los sobrevivientes de cáncer es la radiación. Los sobrevivientes de cáncer con hipopituitarismo a menudo tienen antecedentes de radioterapia. La aparición de una disfunción detectable en las pruebas de laboratorio es insidiosa y demora años en manifestarse después de la radioterapia. Los signos y síntomas de hipopituitarismo son inespecíficos y muy difíciles de reconocer. Los médicos deben ser sumamente cautos y hacer una prueba de hipopituitarismo al considerar el diagnóstico diferencial de fatiga o insuficiencia en los sobrevivientes de cáncer. En nuestra institución, los endocrinólogos evalúan de forma rutinaria a los sobrevivientes de cáncer con antecedentes de radioterapia cerca de la cabeza.

Now adrenal dysfunction in cancer survivors includes hyperfunction and hypofunction. And hyperfunction can occur in the context of ACTH-secreting pituitary tumors or cancer-secreting ACTH ectopically and adrenocortical carcinomas. The adrenal hypofunction is, by far, a much more common clinical problem encountered by clinicians and we shall devote more time to this topic.

En estos pacientes, la disfunción suprarrenal incluye hiperfunción e hipofunción. La hiperfunción puede ocurrir en tumores pituitarios que segregan adrenocorticotropina (o ACTH) o en cánceres con secreción ectópica de ACTH y carcinomas de la corteza suprarrenal. La hipofunción suprarrenal es un problema clínico mucho más difundido; por ello, vamos a dedicarle más tiempo.

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For adrenal insufficiency, weakness, fatigue, nausea, vomiting and weight loss are the symptoms of hypoadrenalism, but they are nonspecific. Cachexia and weakness can mimic the general wasting of extensive metastatic disease and electrolyte abnormalities can easily be explained by poor intake, malnutrition, side effects of chemotherapy, etc. And the onset of symptoms are insidious, but an acute crisis usually precipitated by an acute event, is very likely to involve hypoglycemia and hypotension and can be life threatening.

En la insuficiencia suprarrenal, los síntomas de hiposuprarrenalismo son debilidad, fatiga, náuseas, pérdida de peso y vómitos, pero no son específicos. La caquexia y la debilidad imitan la emaciación de la enfermedad metastática generalizada y las anormalidades electrolíticas se explican fácilmente por la ingesta deficiente, la malnutrición, los efectos secundarios de la quimioterapia y otros factores. La aparición de síntomas es insidiosa, pero es muy probable que una crisis aguda precipitada por un evento agudo involucre hipoglucemia e hipotensión y sea potencialmente mortal.

As I have discussed earlier in the hypothalamic pituitary section, a history of radiotherapy to or near the head and neck area is associated with central hypoadrenalism.

Como ya he mencionado para la sección pituitaria del hipotálamo, un antecedente de radioterapia en la cabeza o cerca de ella y el cuello está asociado con hiposuprarrenalismo central.

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There is a long list of events or factors that can precipitate an adrenal crisis. In immunocompromised cancer survivors, pyrogens and sepsis are important factors.

Hay una larga lista de eventos o factores que pueden precipitar una crisis suprarrenal. En los sobrevivientes de cáncer inmunodeprimidos, los pirógenos y la sepsis son factores importantes.

And in terms of drugs, the imidazole antifungals are often used in immunocompromised cancer patients. And these other drugs here can also block glucocorticoid synthesis, but they are not commonly used drugs except for etomidate.

En materia de medicamentos, el antifúngico imidazol suele utilizarse en los pacientes con cáncer inmunodeprimidos. Estos fármacos también pueden bloquear la síntesis glucocorticoidea, pero comúnmente no se utilizan, excepto por el etomidato.

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Primary adrenal failure can be caused by infection, infiltrative diseases, and loss of --- or damage to the adrenal tissue. Infection by my --- mycobacteria, fungi, yeast, and viruses can occur commonly in immunocompromised cancer survivors, for example patients with leukemia, lymphoma and bone marrow transplant patients. In cancer patients, metastatic disease that extensively replaces both adrenal glands can cause primary adrenal insufficiency. And secondary hemochromatosis can occur in patients with --- that are chronically dependent on transfusion, for example, in myelofibrosis. And myeloma can cause amyloidosis.

La insuficiencia suprarrenal primaria puede estar causada por infección, enfermedades infiltrativas o daños al tejido suprarrenal. En los sobrevivientes de cáncer inmunodeprimidos, las infecciones con micobacterias, hongos, levaduras y virus son muy comunes; por ejemplo, en los pacientes con leucemia, linfoma y trasplante de médula ósea. En los pacientes con cáncer, la enfermedad metastática que reemplaza ampliamente ambas suprarrenales puede causar insuficiencia suprarrenal primaria. La hemocromatosis secundaria puede ocurrir en los pacientes que dependen crónicamente de transfusiones, por ejemplo, en la mielofibrosis. Y el mieloma puede causar amiloidosis.

Some renal cancer patients can end up with bilateral adrenalectomy and thrombocytopenia is common among cancer patients that undergo chemotherapy or leukemia patients. And coagu --- coagulopathy can happen in patients with extensive liver metastasis. Disseminated intravascular coagulation is common in patients with acute promyelocytic leukemia.

Algunos pacientes con cáncer renal requieren una suprarrenalectomía bilateral, y la trombocitopenia es común en los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia o tienen leucemia. Los pacientes con metástasis hepática extensa pueden desarrollar coagulopatías. En los pacientes con leucemia promielocítica aguda, es común la coagulación intravascular diseminada.

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Now this is a list of differential diagnoses for secondary adrenal failure. As mentioned earlier, radiation exposure, surgery and tumors can cause this problem and secondary hemo --- hemochromatosis due to chronic transfusion can damage the hypothalamic-pituitary axis. And many cancer survivors need therapy with glucocorticoids and functional suppression of the ACTH secretion by glucocorticoid therapy can occur for months after stopping the glucocorticoids and this by far is the very common clinical problem encountered in cancer survivors.

Esta es una lista de diagnósticos diferenciales para la insuficiencia suprarrenal secundaria. La exposición a la radiación, las cirugías y los tumores pueden provocar esta insuficiencia, y la hemocromatosis secundaria a las transfusiones crónicas puede dañar el eje hipotalámico-pituitario. Muchos sobrevivientes de cáncer necesitan terapia con glucocorticoides. La supresión funcional de la secreción de ACTH por terapia glucocorticoidea puede ocurrir durante varios meses tras suspender los glucocorticoides, un problema clínico muy común entre los sobrevivientes de cáncer.

Next, I would discuss about thyroid problems, both hyperfunction and hypofunction.

A continuación hablaré de los problemas de tiroides, tanto hiperfunción como hipofunción.

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Just a quick review of the regulation of thyroid hormones. Upon stimulation of the thyroid glands by thyrotropin, the thyroid gland secretes thyroid hormones in the form of thyroxine, T4 , and triiodothyronine, T3. And in the peripheral tissue, T4 is converted to T3 and these hormones would reach the hypothalamus and the pituitary to provide a negative feedback, inhibiting the secretion of thyrotropic --- thyrotropin releasing hormone, which stimulates the release of thyrotropin or TSH. And the major mechanisms of dysfunction in cancer survivors are through radiation damage and autoimmune disease.

Una rápida revisión de la regulación de las hormonas tiroideas: Al estimular las glándulas tiroideas con tirotropina, estas segregan hormonas tiroideas en forma de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). En los tejidos periféricos, la T4 se convierte en T3 y estas hormonas alcanzan el hipotálamo y la pituitaria para proporcionar una retroalimentación negativa que inhibe la secreción de la hormona liberadora de tirotropina, que estimula la producción de tirotropina o TSH. En los sobrevivientes de cáncer, los mecanismos de disfunción operan a través del daño provocado por la radiación y las enfermedades autoinmunes.

Thyrotoxicosis can be due to thyroiditis or injury to the thyroid or hypothyroidism. In cancer survivors radiation --- radiation exposure is often associated with thyrotoxicosis. Radiation can cause a thyroiditis. And then a silent thyroiditis with trans --- transient thyrotoxicosis and low/absent radioiodine uptake can occur in about 0.6% of Hodgkin's disease patients who receive external beam radiation. And most of cases would occur within two years of treatment and most cases are followed by hypothyroidism several months later. And Graves’ disease is an autoimmune disease and it occurs in 3% to 7% of cancer patients with radiation exposure to the thyroid. And this again is most commonly seen in Hodgkin's disease patients and having the HLA B8 and DR5 haplotypes may increase the risk of having these autoimmune diseases.

El hipertiroidismo puede deberse a una tiroiditis, a una lesión en la tiroides o a hipotiroidismo. En los sobrevivientes de cáncer, la exposición a la radiación suele asociarse con hipertiroidismo. La radiación puede causar tiroiditis. La tiroiditis silenciosa con hipertiroidismo transitoria y captación de yodo baja o ausente ocurre en cerca del 0.6% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin que reciben radiación de haz externo. La mayoría de los casos ocurren dentro de los dos años de tratamiento y, por lo general, van seguidos de hipotiroidismo varios meses más tarde. La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune y ocurre en un 3% a un 7% de los pacientes con cáncer que reciben radiación en la tiroides. Es más común en aquellos con enfermedad de Hodgkin, y la presencia de haplotipos HLA B8 y DR5 puede aumentar el riesgo de padecer estas enfermedades autoinmunes.

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Interferon-α2 and Interleukin-2 are drugs used in the immunotherapy of cancer. In one study, 3 out of 68 patients receiving Interferon-α2 had transient thyrotoxicosis and Graves’ disease followed --- following transient thyrotoxicosis have also been reported. Interleukin-2 causes transient hyperthyroidism in 6% to 7% of the patients taking them, followed by hypothyroidism in half of these patients. And Interleukin-2 may induce the autoimmune destruction of the thyroid glands.

El interferón-α2 y la interleucina-2 son fármacos usados en la inmunoterapia para el cáncer. Un estudio informó que 3 de 68 pacientes que recibían interferón-α2 presentaron hipertiroidismo transitorio, seguida de la enfermedad de Graves. La interleucina-2 provoca hipertiroidismo transitorio en un 6% a un 7% de los pacientes que la toman, seguido de hipotiroidismo en la mitad de estos pacientes. Este medicamento puede inducir la destrucción autoinmune de la tiroides.

When severe thyrotoxicosis got out of control, a life-threatening condition of thyroid storm can occur. And thyroid storm primarily occurs in patients with untreated or inadequately treated Graves’ disease. It also occurs in patients with severe elevation of the β-human chori --- chorionic --- chorionic gonadotropin, in patients with trophoblastic tumors, hydatidiform moles and germ cell tumors. This is a severe hypometabolic and hypersympathetic state. And the signs and symptoms include high fever, tachyc --- tachyarrhythmia, diaphoresis, diarrhea, vomiting, confusion, delirium and coma. Burch and Wartofsky in 1993 published and proposed a scoring system for grading the thyrotoxicosis and diagnosing thyroid storm. And this is a very serious situation because it carries a mortality rate of 20% to 40%.

Cuando un hipertiroidismo grave está fuera de control, puede presentarse una crisis tiroidea, una condición potencialmente mortal que ocurre en los pacientes con enfermedad de Graves no tratada o tratada inadecuadamente. También ocurre en los pacientes con una elevación grave de la gonadotropina coriónica humana β y en los pacientes con tumores trofoblásticos, molas hidatiformes y tumores de células germinales. Se trata de un grave estado hipometabólico e hipersimpático. Los signos y síntomas incluyen fiebre alta, taquiarritmia, diaforesis, diarrea, vómitos, confusión, delirio y coma. En 1993, Burch y Wartofsky propusieron un sistema de puntuación para clasificar el hipertiroidismo y diagnosticar la crisis tiroidea. Es una situación muy grave porque tiene una tasa de mortalidad del 20% al 40%.

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This is a list of factors that can precipitate a thyroid storm. The ones that are particularly relevant to cancer survivors are infection, especially among immunocompromised patients, intravenous contrast radiographic dye exposure, usually from CAT scans that the cancer patients often get, and pulmonary embolism, which frequently happens in cancer patients.

Esta es una lista de factores que pueden precipitar la crisis. Los factores relevantes para los sobrevivientes de cáncer son infección —en especial para los pacientes inmunodeprimidos—, la exposición a sustancias de contraste radiográfico por vía intravenosa para tomografías computarizadas —a las que los pacientes de cáncer se someten a menudo— y embolia pulmonar, que con frecuencia ocurre en los pacientes con cáncer.

For the treatment of thyroid storm, beta-adrenergic blockade, inhibition of the thyroid hormone synthesis, and inhibition of thyroid hormone synthesis and release are the three main pillars of therapeutic intervention. With each category, there are choices of agents that can be used based on the availability and the clinician’s preference.

Para tratar una crisis tiroidea, los tres pilares de la intervención terapéutica son el bloqueo beta adrenérgico, la inhibición de la síntesis de la hormona tiroidea, y la inhibición de la síntesis y la liberación de esta hormona. En cada categoría hay opciones de fármacos que se pueden utilizar según su disponibilidad y la preferencia del médico.

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And in life-threatening cases, rapid removal of thyroid hormone from the circulation by plasmapheresis, charcoal plasma perfusion, or resin hemoperfusion may be considered. And supportive care will include intravenous fluid, oxygen, cooling blanket, antipyretics, antiemetics, corticosteroid, etc. The last but not least, we need to identify and treat the precipitating cause.

En casos potencialmente mortales, la hormona tiroidea puede eliminarse rápidamente de la circulación por plasmaféresis, perfusión plasmática con carbón activado o hemoperfusión con resina. Los cuidados de apoyo deben incluir líquidos intravenosos, oxígeno, mantas de enfriamiento, antipiréticos, antieméticos, corticoesteroides, etc. Finalmente, pero muy importante, debemos identificar y tratar el factor desencadenante.

Next we’ll switch gear and talk about hypothyroidism. Irradiation again is a very common cause of hypothyroidism. Irradiation dose of less than 40 Gy is associated with a lower incidence of overt hypothyroidism, but a significant percentage of the patients have subclinical hypothyroidism. The risk factors for overt hypothyroidism are high radiation dose, time-sensitive therapy and history of surgery near/on the larynx or thyroid, and lack of shielding during the radiation therapy. In central hypothyroidism, in radiation exposure to the head and neck and brain and nasopharynx are quite common as I have mentioned earlier.

Ahora hablaremos del hipotiroidismo. Nuevamente, la radiación es una causa muy común de hipotiroidismo. Las dosis de radiación inferiores a los 40 Grays están asociadas con una menor incidencia de hipotiroidismo manifiesto, pero un porcentaje considerable de pacientes tienen hipotiroidismo subclínico. Los factores de riesgo del hipotiroidismo manifiesto son: altas dosis de radiación, tiempo transcurrido desde la terapia, antecedentes de cirugía de laringe, tiroides o zonas cercanas; y falta de protección durante la radioterapia. El hipotiroidismo central, con radioexposición de cabeza, cuello, cerebro y zona nasofaríngea, es bastante común, como ya he mencionado.

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This table shows the probability of primary hypothyroidism after radiotherapy in several different studies with radiation aimed at different body sites. And you can see that Hodgkin's disease and head and neck cancer are high on the list here.

Esta tabla muestra la probabilidad de hipotiroidismo primario después de la radioterapia en varios estudios con aplicación de radiación en diferentes lugares del cuerpo. Observamos que la enfermedad de Hodgkin y el cáncer de cabeza y cuello tienen altas probabilidades.

This study by Hancock et al. in Hodgkin's disease patients best illustrates the time course of development of hypothyroidism after radiotherapy as well as the dose-dependent effect of radiation. And you can see that when the cohort (is) divided by the different levels of radiation, the probability of hypothyroidism is different. And the people that received higher doses of radiation have a higher probability of becoming hyper --- hypothyroid.

Un estudio de Hancock y sus colaboradores sobre los pacientes con enfermedad de Hodgkin ilustra bien la evolución temporal del hipotiroidismo después de la radioterapia y su efecto según la dosis. Se puede observar que si los datos se dividen en diferentes niveles de radiación, la probabilidad de hipotiroidismo es diferente. Las personas que recibieron dosis más altas de radiación tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipotiroidismo.

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As I mentioned earlier about the hypothalamic pituitary hormones, irradiation to the head and neck area may also cause dysfunction of the thyrotropic axis. And this is less susceptible to radiation damage than the rest of the pituitary hormone axes and the dose dependency of the radiation is not apparent.

Como mencioné respecto de las hormonas hipotalámicas de la pituitaria, la radiación en la zona de la cabeza y el cuello puede causar disfunción del eje tirotrópico, que es menos susceptible al daño por radiación que el resto de los ejes hormonales pituitarios, y el daño según la dosis de radiación no es evidente.

When hypothyroidism --- hypothyroidism is very severe, acute events or factors can precipitate myxedema coma. This is a list of factors known to precipitate myxedema coma. And infection and narcotics are commonly encountered in the cancer survivors.

Cuando el hipotiroidismo es muy grave, los eventos o factores agudos pueden precipitar el coma por mixedema. Esta es una lista de los factores conocidos que pueden inducir coma por mixedema. En los sobrevivientes de cáncer, las infecciones y los estupefacientes son unos de ellos.

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Some chemotherapy can cause hypothyroidism, but the evidence is not so clear compared to the impact of radiation. L-asparaginase can inhibit protein synthesis and in a study it appears to reduce the TSH response to the TRH or thyrotropin-releasing hormone. Increased incidence of hypothyroidism have been reported in several different combinations in chemotherapy regimens, but it is not clear whether any particular agents are major contributors to this problem.

Algunas quimioterapias pueden causar hipotiroidismo, pero no existe evidencia clara en comparación con el impacto de la radiación. La L-asparginasa puede inhibir la síntesis de proteínas y, según un estudio, parece reducir la respuesta de la TSH a la TRH u hormona liberadora de tirotropina. Se ha informado una mayor incidencia de hipotiroidismo con varias combinaciones diferentes de quimioterapias, pero no hay evidencia de que algún fármaco en particular sea un factor importante que contribuya a este problema.

Several chemotherapy agents affect the serum binding of thyroid hormones causing abnormal thyroid hormone levels without truly causing hypothyroidism. L-asparaginase as a protein synthesis inhibitor may inhibit the synthesis of albumin and thyr --- thyroid hormone-binding globulin and decrease the total thyroxine level. 5-FU or fluorouracil increases the total T4 and T3 levels by increasing the serum thyroid hormone binding, but the patients are clinically euthyroid and have normal free T4 index and normal TSH. Mitotane increases the thyroid-binding globulin and increases the total T4 and T3 and the TSH would remain normal. Combined alkylating agents and podophyllin derivatives have been reported to slightly decrease the total T4 and thyroid binding globulin, but the patients are euthyroid with the normal TSH, T4//TBG ratio and reverse T3.

Varios antineoplásicos afectan la fijación sérica de las hormonas tiroideas, lo que induce niveles anormales de estas hormonas sin provocar hipotiroidismo. La L-asparginasa, como inhibidor de la síntesis de proteínas, puede reducir la síntesis de albúmina y de globulina ligante de la hormona tiroidea (o TBG) y disminuir el nivel de tiroxina total. El fluorouracilo 5-FU aumenta los niveles totales de T4 y T3 incrementando la fijación sérica de la hormona tiroidea, pero, clínicamente, los pacientes son eutiroideos y tienen índices normales de T4 libre y TSH. El mitotano aumenta la globulina ligante de la hormona tiroidea y los totales de T4 y T3, mientras que la TSH permanece normal. Se ha informado que la combinación de alquilantes y derivados de la podofilina disminuyen ligeramente la T4 total y la globulina ligante, pero los pacientes son eutiroideos con TSH y relación T4 a globulina normal y T3 inversa.

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So, to conclude this part A of my presentation here are a few take home messages. Hypothyroidism and primary hypothyroidism --- Hypopituitarism and primary hypothyroidism are common long-term complications of radiotherapy. Glucocorticoid therapy is a common cause of secondary adrenal insufficiency. Fungal and thyroid infections can cause primary adrenal insufficiency in immunocompromised cancer patients. And immunotherapy can exacerbate autoimmune thyroid diseases.

Para concluir esta primera parte de mi presentación, algunos mensajes para recordar: El hipopituitarismo y el hipotiroidismo primario son complicaciones a largo plazo de la radioterapia. La terapia glucocorticoidea es una causa frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria. En los pacientes inmunodeprimidos, las infecciones fúngicas y tiroideas pueden causar insuficiencia suprarrenal primaria. Por último, la inmunoterapia puede exacerbar las enfermedades tiroideas autoinmunes.