Prescripción de ejercicio físico en insuficiencia cardíaca:

¿Cómo y Cuando?

María Sanz de la Garza, MD, PhD

Institut Cardiovascular Hospital Clinic, Barcelona

08-03-2019

Polikowski et al. Eur Heart Journal. 2016; 37: 2129-2200

El ejercicio físico. Terapia esencial en IC

Modificado de Gialluria et al. Eur Heart Journal. 2018; 88: 987-994

Mayor tolerancia al ejerc.

Mejor calidad de vida

Menor morbilidad

Disminuye síntomas

depresivos y ansiedad

Menor mortalidad

Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 29;1:CD003331

Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC

• Metánalisis 5783 pacientes, IC FEVI reducida y preservada, presencial y telerehabilitación.

Ejercicio físico vs control. Hospitalización.

Cualquier causa IC

Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC

Ejercicio físico vs control. Mortalidad por cualquier causa

Seguimiento <12 meses

Seguimiento >12 meses

Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan

29;1:CD003331

PRESCRIBIR

PLANIFICAR y

EJECUTARTR

AB

AJ

O M

UL

TID

ISC

IPL

INA

R

INTENTAR EVITAR LA RESTRICCION ABSOLUTA

Prescripción de ejercicio en IC

Estratificación del riesgo

Contraindicaciones para inicio del entrenamiento

• Hipertensión no controlada

• Diabetes no controlada

• Proceso inflamatorio activo

• Tromboflebitis

• Pericarditis y/o myocarditis

• Trombo intracardiaco

• Embolia reciente

• Insuficiencia cardiaca descompensada

(estabilidad 6 meses)

• Arritmias ventriculares “malignas”

• Arritmias auriculares no controladas

• Obstrucción severa del TSVI

• Isquemia significativa a baja intensidad de

ejercicio (<2 METS, <50W)

Piepoli et al. Eur Journal Heart Failure 2011;13: 347-357

Estratificación de riesgo

De Gregorio et al.Adv Exp Med Biol. 2018; DOI: 10.1007/5584_2018_144

<35%

FEVI

• Historia de

TV/FV o MS

recuperada

• Capacidad

funcional <4METS

ALTO RIESGO

PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA

IC + COMORBILIDADES + HIST.DEPORTIVA+ PREFERENCIAS DEL PACIENTE

ERGOESPIROMETRÍA

Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo

Capacidad de esfuerzo máxima

• VO2max (pico): cantidad máxima 02 que consumes mientras realizas una act. deportiva

Umbrales ventilatorios

• VT1: umbral aeróbico, podemos eliminar el exceso de CO2 con la respiración.

• VT2: umbral anaeróbico, metabolismo anaeróbico, acumulo progresivo de CO2 y lactato.

VT1

VT2

VO2max

Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo

ERGOESPIROMETRÍA EN IC AVANZADA

• Patron EOV

• FCMT 64% (BB)

• VO2max 11ml/min/Kg

• No se puede estimar VT

Aunque no tengamos VT, la CPET y la ergometría convencional aportan:

. FCmax, Borg, respuesta TA, evaluación arritmias e isquemia inducida.

ESCALA DE SEP (Borg)

“Control” de la intensidad del ejercicio. Herramientas

FRECUENCIA CARDIACA

Intensidad ligera-moderada:

• FCR, VO2R o VO2 pico 40-60%

• %FCmax 55-69

• Borg 3-5

Intensidad moderada-alta:

• FCR, VO2R o VO2 pico 60-84%

• %FC max 70-89

• Borg 5-7

CONSUMO DE OXÍGENO

• VO2 pico

• VO2 reserva (pico-inicial)

• FC máxima

• FC reserva (máx-inicial)

Mezzani et al. Eur Jorunal Prev Cardiol 2013; 3: 442-467 ; Malhotra R. J Am Coll Cardiol HF 2016; 4:607-616

VO2maxVT1 VT2

Zona 2 Zona 3Zona 1

Modalidades de ejercicio: cardiorespiratorio (dinámico)

Ejercicio cardiorespiratorio(movilización de grandes músculos simultáneamente)

• Más evidencia

• Frecuencia: >2 veces/semana

• Intensidad : 65-80%, en capacidad

funcional muy baja 40% y progresar

• Tiempo: 10-60 min/ sesión

• Objetivo: mayor tiempo a intensidad elevada

• > a MICE en V02max, eficiencia resp.

• 8% eventos en IC (lig > a MICE).

• Frecuencia: 2-4 veces/sem. Tiempo: 10-30 min

• Parámetros intervalos : intensidad/duración

Pattyn E, et al. Sports Med 2014;44(5):682-700 ;Haykowsky MJ, et al Am J Cardiol 2013;111:1466-9.

ASEGURAR UNA BASE AEROBICA MÍNIMA, TRAS ELLO PROGRESAR A MIIT

Guiraud T, et al. Sports Med. 2012;42(7):587-605

Levinger I, Clin Med Insights Cardiol 2015;9:53-63.

MICE

Continuo a intensidad constante Combina interv. intensidad alt/mod con baja

HIIT vs MIIT

Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243

MIIT en IC

• Metanálisis HIIT/MIIT en ICFEr y CI. 19 estudios (10 CI, 9 IC)

• VO2max significativo en ambas, pero IC>CI. (+3.98 vs +2.55 ml/kg/min).

Aumento VO2max en relación a características de la población

MIIT en IC : protocolo de óptimo

No diferencias por duración

intervalos ni sesión entrenamiento

Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243

Más aumento en protocolos de ≥ 3

días/sem y 12 semanas duración

Mejor protocolos con recuperación

activa (40-60% FC)

MIIT en IC : protocolo de óptimo

20 pacientes con IC crónica con FEVI <40% , CF I-III.

Características protocolos MIIT V02 durante el ejercicio en cada protocolo

Recuperación

pasiva

Recuperación

activa Con V02max muy bajo los protocolos con

recup. pasiva > tiempo de ejercicio

Protocolo A (recup pasiva + interv 30/30

seg) el mejor tolerado y más valorado.

Meyer, et al. J Cardiac Fail 2012;18:126-133

PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA

Baja cap. aeróbica, 1ª recuperación pasiva y progresar a activa.

Concepto: contracción muscular realizada contra una resistencia especifica.

Beneficios: % masa muscular muy disminuido (edad + IC), previene

problemas traumatológicos y mantiene autonomía.

Precaución: aumento de post-carga, evitar maniobra de Valsalva e

individualizar entrenamiento.

Guías ACSM para la prescripción de ejercicio 9ª edición;

Modalidades de ejercicio: fuerza muscular (estático)

Pollock et al. Circulation 2000;101:828–833 ; Piepoli et al. Eur Journal Heart Failure 2011;13: 347-357

PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA

Baja capacidad aeróbica, 1º funcional y progresar a fuerza

Modalidades de ejercicio: respiratorio

Concepto: entrenamiento específico de la musculatura respiratoria

Beneficioso especialmente cuando la PImax <70% (30-50% pacientes IC)1

Protocolo: metanalisis de Sadek et al. 2

ARISTOS-HF3 : EJERCICIO DINÁMICO + ESTÁTICO+ INSPIRATORIO

3) Lautoris I. Eur Journal Prev Cardiol 2018; 25 (12): 1257-1262

1) Meyer FJ. Circulation 2001; 103 (17): 2153-2158 2)Sadek et al . Eur Journal Prev Cardiol 2018; 25(16):1691-1701

Intensidad (%PImax): Baja 30/Alta 60 Duración (sem): corta 8/mod 10/larga 12

Mejor protocol : 12 semanas alta intensidad

Prescripción de ejercicio: consideraciones medicación

FRECUENCIA CARDIACA

• Betabloqueantes

• Calcioantagonistas no

dihidropiridinicos

• Digoxina

• Procoralan

TENSIÓN ARTERIAL

• IECAS, ARA II

• Diuréticos

ANTIAGREGACIÓN

• Aspirina

• Clopidogrel

• Plasugrel

• Ticagrelor

ANTICOAGULACIÓN

• Warfarina

• Apixaban

• Rivaroxaban

• Dabigatran

• Edoxaban

Prescripción de ejercicio en pacientes con DAI

Entrenam. aeróbico continuo y/o interválico mismo beneficio en pacientes con vs sin DAI.1

Previo inicio programa requerida prueba de esfuerzo: potencial ajuste de parámetros del

dispositivo y evaluación arritmias1.

Conocer parámetros de dispositivo: FC máx objetivo 15-20 l.p.m < FC de zona de terapia

Sub-estudio trial HF-ACTION: 1053 pacientes ICFr y portadores de DAI.2

Supervivencia libre de choquesFactores predictores de choques DAI

1- Iliou M et al. Monaldi Archives 2016; 86:756;

EL EJERCICIO FÍSICO REGLADO ES SEGURO Y EFECTIVO EN PORTADORES DE DAI

2- Piccini J, et al. JACC Heart Fail. 2013 April 1; 1(2): 142–148

Ejercicio aeróbico en pac.con terapia de resincro actua de forma sinérgica mejorando:

capacidad funcional1, la función endotelial2 y disminuyendo act simpática2.

Conocer parámetros dispositivo: FC de zona de terapia, FC resincronización.

Protocolo de entrenamiento2 :

Se require más evidencia en seguridad del entrenamiento de fuerza.

¿Que influencia tiene el tiempo fuera de terapia al hacer ejercicio?

Santa-Clara Pombo et al. Exercise training following cardiac resynchronization therapy

in patients with chronic heart failure. [https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02413151]

1-Patwala A. J Am Coll Cardiol 2009;53:2332-9; 2- Ambrosetti M, Monaldi Arch Chest Dis.2017;87(3):791-795

Prescripción de ejercicio en terapia de resincronización

Prescripción de ejercicio en IC con FEVI conservada

64 pac. IC preservada (65± 7 años). Random. 3 meses : E aeróbico + fuerza vs control.

Edelmann F et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (17): 1780-91

Ca

lid

ad

de

vid

aC

ap

. fu

nci

on

al Parámetros ecocardiográficos

¿Inicio ejercicio en fase aguda de la IC?

46 pacientes (60±6 a, 95% varones). Inicio 9±4 días del ingreso. NHYA II-III, no diureticos IV

Protocolo: 10/15/20 min (en base a V02max) . MIIT 20seg ejercicio/20 reposo diariamente

durante 3 semanas. Progresión en 2ª sem según CPET.

Limitaciones: población muy seleccionada, varones 60 años, 46 incluidos de 234 evaluados.

V02 PICO

CALIDAD DE VIDA

FUNCION VI

Inicial 3 sem 3 meses

Inicial 3 sem 3 meses

Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.

Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC

• 30 pacientes con ICFr, 64±8 años. Protocolo de entrenamiento:

1) Hospital 4 meses : MICE (150 min/semana 60-70% V02max)+ fuerza (funcional)

2) Telerehabilitacion 8 meses : MICE (105 min/sem guiado por Borg+ fuerza.

Prescripción revisada 4-6 semanas, monitorización FC+ diario ejercicios.

Calidad de vida, estado emocional, FEVICapacidad functional y eficiencia respiratoria

Alta adherencia Baja adherencia

OBJETIVO : ESTABLECER EL EJERCICIO COMO UN “HÁBITO”

Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.

Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC

• 111 pacientes con ICFr, NHYA II-III, >50% DAI/DAI-resincro . Randomización 2/1

marcha nórdica telerehabilitación vs control.

• Protocolo entrenam.: 3 sesiones aprendizaje + 8 semanas de marcha nórdica. Intensidad

guiada por Borg, duración 10/20/30 min/día 5dias/sem en base a VO2max inicial.

Pietrowick E, et al. Eur Prev Cardiol 2015 Nov;22(11):1368-77.

• No eventos mayores/menores , adherencia alta y percepción de seguridad del paciente.

El ejercicio físico ,“pieza clave” de la rehabilitación cardiaca

Rehabilitacion cardíaca: conjunto de métodos que tienen como objetivo devolver a los

enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles recuperar una

vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional.

Fase I: Intrahospitalaria

Fase II: Convalecencia

Fase III: Mantenimiento

Programa rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR

IC NHYA II-III

(Unidad IC y cardiop.

congénitas del adulto)

FRCV, h.deport., basal (IPAQ, SF-12, HADS,

PrediMed y ergometría convencional)

FRCV, cuestionarios, ergometría

Prescripción ejercicio mantenimiento

Aeróbico (MIIT/MICE) + fuerza (Borg y FC)

Indicaciones dietéticas, FRCV, psicología

8 sem post-Qx

(Fase I Rehab)

Valoracion inicial

(enfermería+cardio)

Valoracion final

(enfermería+cardio)

Programa guiado por

fisio+cardio (16sesiones)

Programa rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR

IC NHYA II-III

(Unidad IC y cardiop.

congénitas del adulto)

8 sem post-Qx

(Fase I Rehab)

Valoracion inicial

Valoracion final

Programa REHAB

66 pacientes

derivados

5 rechazan participar

Incompatibilidad horaria

3 adherencia baja

(<70% entren.)

5 No aptos

• 2 HTP severa

• 3 prueba de esfuerzo +

56 pacientes

inician Rehab.

12 Rehab. en

desarollo

41 Rehab.

completada

Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares

• 41 pacientes, edad 55.6 ± 15.3 años, 70% varones.

• 26 pacientes IC, 15 pacientes post-Qx.

• Alta adherencia al programa: 89.5±7.8 % entrenamientos.

• No complicaciones mayores.

• 2 complicaciones menores:

- Stop estimulación de marcapasos a 150 l.p.m.

- Cuadro de inestabilidad cefálica.

Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares

PRE POST P

Cap. aeróbica máxima

(METs)

8.9±3.5 11.3±3.9 <0.001

Cap. aeróbica submáx.

en 1AT(METs)

5.1±1.8 6.6±1.8 <0.001

Sit-to-stand

(repeticiones)

13.9±3.3 17.1±5.0 <0.001

HADS. Ansiedad

(n/%)

16/ 38 10/24 <0.05

HADS.Depresión

(n/%)

10/ 24 8/19 0.35

Predimed ≤7

(n/%)

20/49 7/17 <0.001

Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Mejoría subjetiva

Mejora en su capacidad para hacer

esfuerzo físico

Mejora en el ánimo y como afrontar la

enfermedad

Establecer un hábito, seguirá haciendo

ejercicio físico

Totalmente Mucho Bastante En absoluto

Personal sanitario Duración del programa

Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Valoración del programa

Totalmente Mucho Bastante En absoluto

Estrategias para mantener ejercicio : Ficha personalizada

Estrategias para mantener ejercicio: Marcha nórdica

Evaluación final (12 meses )

Cuestionarios (IPAQ-SF, SF-36, PrediMed, HADS scale), prueba de

esfuerzo y evaluación fuerza EEII y superiores

Est

ud

io c

ost

e-ef

icac

ia ,

morb

imort

alid

ad,

monit

ori

zaci

ón F

C

Aleatorización

1:1:1

Programa de rehabilitación cardíaca fase II/inicial

Alta supervisión

Entrenamiento guiado por

técnicos del gimnasio

Moderada supervisión

Entrenamiento guiado por

plataforma web

No supervisado

Manejo habitual + fomentar

realización ejercicio en base guías

Nuevas estrategias, siguientes pasos

CONCLUSIONES

El ejercicio físico contituye una terapia esencial en IC tanto en FEVI reducida como

preservada.

La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada teniendo en consideración las

preferencias del paciente, las comorbilidades y debe incluir parámetros de modalidad de

entrenamiento, duración, frecuencia, intensidad y progresión.

En pacientes con capacidad funcional muy baja, el primer objetivo es aumentar la base

aeróbica para luego progresar con ejercicio MIIT y fuerza.

El ejercicio físico es seguro y eficaz también en pacientes portadores de DAI +/-resincro en

los que la FC objetivo debe ser inferior a 15-20 l.p.m la FC de terapias.

Un largo camino por recorrer…. para asegurar programas de mantenimiento, evaluar

protocolos de entrenamiento combinado en todos los escenarios (incluyendo DAI-resincro),

adelantar inicio del entrenamiento con seguridad y evaluar el impacto pronóstico.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

¡TURNO DE PREGUNTAS!

Muchas gracias por su atención…

Turno de preguntas!

Prescripción de ejercicio en IC: ¿Cómo y Cuándo?