prescription des ains
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PRESCRIPTION DES AINS
Dr M. GOURINE
PLAN
1. Introduction: inflammation2. Définition- types d’anti-inflammatoires3. Mécanisme d’action4. Propriétés communes5. Métabolisme6. Effets: souhaités; indésirablesDigestifs; rénaux; respiratoires; grossesseCutanés, hématologiques,neuro-sensoriels, hépatiques7. Groupes et classes des AINSSalicylés; phénylbutazone; indoliques; propioniques; diclofénac; fénamates; oxicams; Coxibs8. Interactions médicamenteuses9. Contre-indications10. Règles d’usage: avant la prescription, lors de la prescription et surveillance du traitement.11. Conclusion
Inflammation
• A quoi ça sert?
• Comment la reconnaître cliniquement?
ROUGEUR, CHALEUR, DOULEUR,
OEDEME
ANTI-INFLAMMATOIRES
2 TYPES :
• STEROÏDIENS (CORTICOÏDES)
• NON STEROÏDIENS (AINS):
AINS :• Ce sont des médicaments ayant une action
symptomatique contre l’inflammation.
• Ils ont des propriétés :analgésiqueanti-inflammatoireantipyrétique
Métabolisme de l'acide arachidonique
MECANISME D’ACTION
• Inhibition enzymatique: les cyclo-oxygénases ou Cox qui interviennent dans la synthèse des Prostaglandines.
• types de COX :
– La COX 1, dite « constitutive » : toujours présente dans l’organisme - Le tractus digestif (protection de la muqueuse gastrique), - Les reins (vasodilatation de l'artériole afférente) et - Les plaquettes (production de TXA2 vasoconstricteur et proagrégant) )
– La COX 2 ,dite « inductive » :
• Absente à l’état basal et induite lors de phénomènes inflammatoires. • provoquerait la libération des prostaglandines impliquées dans les
processus de l’inflammation• contrôle la synthèse de prostacycline ou PGI2 (prostaglandine
vasodilatatrice et antiagrégante plaquettaire) par les cellules endothéliales
- La COX 3: isoforme plus récemment identifiée et trouvée en concentration importante dans les tissus cardiaque et cérébral (participerait à la transmission du message nociceptif et serait bloquée par le paracétamol)
Rappel sur la réaction inflammatoire
8
Acide arachidonique
Cyclo-oxygénase COX1
Prostaglandines physiologiques
Défense de la muqueuse gastrique
Flux sanguin rénal
Agrégation plaquettaire
Cyclo-oxygénase COX2
Prostaglandines pro inflammatoires
Vasodilatation
Effet algogène
Effet pyrogène
Phospholipase A2
Membrane cellulaire
Métabolisme de l'acide arachidonique
Types d’AINS
• Les inhibiteurs sélectifs de la Cox-1:– Aspirine : effet antiagrégant plaquettaire à faible dose (< 300 mg/j)
– flurbiprofène (encore plus sélectif que l'aspirine pour la Cox-1) et ibuprofène, très sélective de la Cox-1 mais à faible affinité
• Les inhibiteurs non sélectifs de la Cox-1: AINS « classiques »: inhibent à la fois la Cox-1 et la Cox-2
4 propriétés essentielles : antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et antiangréganteplaquettaire.
On distingue:
– AINS qui inhibent plus préférentiellement la Cox-1 (naproxène, kétoprofène) et des
– AINS qui inhibent de façon similaire la Cox-1 et la Cox-2 (piroxicam, diclofénac)
• Les inhibiteurs préférentiels de la Cox-2: 2 molécules, le méloxicam et le célécoxib. Ce dernier est le premier représentant des « coxibs » développés pour leur sélectivité vis-à-vis de la Cox-2. Ils n'entraînent pas d'inhibition de l'agrégation plaquettaire
• Les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2. 2 médicaments de cette classe : le parécoxib(injectable uniquement) et, plus récemment, l'étoricoxib
INDICATIONS
En courte durée : • arthrites, • tendinites, lombalgies, périarthrites.
Au long cours : • Rhumatismes inflammatoires chroniques, • Arthroses douloureuses et invalidantes, • Polyarthrite rhumatoïde (PR)• Spondylarthrite ankylosante (SPA)
Propriétés communes
• Acides faibles, liposolubles, de faible poids moléculaire, fortement liés aux protéines plasmatiques.
• Propriétés anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique, et pour la plupart, anti-agrégant plaquettaire.
• Inhibent les cyclo-oxygénases et donc la synthèse des prostaglandines.
Effets des AINS
• Souhaités: antalgique, anti-pyrétique et anti-inflammatoire
• Mais aussi anti-agrégant plaquettaire (augmente risque hémorragique (hgie digestive))
• Indésirables:
➢ liés à l’inhibition des PG:
Intolérance digestive:
Effets rénaux; respiratoires; grossesse
➢ Indépendants de l’inhibition des PG
Cutanés ; hématologiques; hépatiques; neuro-sensoriels.
Toxicité digestive
• Complications gastro-duodénales:– Troubles dyspeptiques: épigastralgies, nausées, douleurs abdominales
(10 30% cas)
– Ulcères gastro-duodénaux:
– Complications des ulcères: en font la gravité:perforation, saignement.
FDR
❑>65 ans (risque d’hémorragie digestive* 4-5)
❑ATC d’UGD ou d’hémorragie digestive haute
❑AINS à dose élevée ou association de 2 AINS
❑Co-prescription d’aspirine, d’anticoagulants, anti-aggrégants plaquettaires:
majoration du risque hémorragique.
• Complications digestives intestinales:Ulcérations du grêle, du colon.
• Action anti-agrégante plaquettaire:
• AINS non sélectifs: action anti-agrégante plaquettaire due à l’inhibition de la synthèse de la thromboxane A2:Hémorragie digestive; hémorragies en fin de grossesse.
• EFFETS RENAUX: + rares:• Aucun trouble rénal ou HEL sujet sain• Si hypoperfusion rénale, l’inhibition des PG VD va entraîner une action anti-
diurétique et anti-natriurétique.
• Complications possibles:• Risque d’IRA *3 chez la personne âgée et *15 si interaction
médicamenteuse– IR fonctionnelle avec oligurie et rétention hydrosodée (œdème, HTA)– Néphrite interstitielle immuno-allergique (rare)– NIA + SN par LGM: évolution favorable à l’arrêt du traitement.– Nécrose papillaire.
• BRONCHOCONSTRICTION, ASTHME• DUREE GESTATION, FERMETURE PREMATUREE DU
CANAL ARTERIEL
EI indépendants des PG: rares mais
sévères• Cutanés:
Réactions allergiques mineures, régressives à l’arrêt du médicament.
Accidents cutanés majeurs, parfois mortels: syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell.
• Hématologiques: immuno-allergiques: thrombopénie, leucopénie, aplasie
médullaire.
• Neuro-sensoriels: céphalées, vertiges, sensation de tête vide, acouphènes, troubles du sommeil.
• hépatiques: hépatite cholestatique, cytolytique ou mixte
Autres EI des AINS
• Cardiovasculaire:– Augmentation de la PA (+ 10 mmHg)
– Augmentation du RCV
– AINS sélectifs Cox 2: associés à une augmentation des AVC
• AINS : très prescrits (4-9%)
• Propriétés : – antalgiques, antipyrétiques,
– anti-inflammatoires,
– Anti-agrégantes plaquettaires
• Nombreux effets secondaires : – 25% Effets Indésirables
• Dans le monde: – 260 000 hospitalisations et 26 000 décès/an
• Facteurs de risques identifiés : – âge, ATCD, co-médications …
CLASSES D’AINS
• Inhibiteurs irréversibles: salicylés
• Inhibiteurs compétitifs réversibles:
✓Pyrazolés
✓ Indoliques
✓Propioniques et diclofenac
✓Fénamates
✓Oxicams
✓Autres: nimésulide
• Inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 (Coxibs)
CLASSEMENT DES AINS• Groupe I: risques importants; ½ vie longue: indications les
plus limitées: phénylbutazone, oxicams et indométacine
• Groupe II: risques acceptables lorqu’on a besoin d’un anti-
inflammatoire: profènes et fénamates.
• Groupe III: AINS avec toutes indications rhumatologique:
propioniques
• Groupe IV: AINS à action antalgique à faible posologie:
compatible avec une large utilisation
• Aspirine
• A part? les inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 : célecoxib
I . SALICYLES
• Action anti-inflammatoire, antalgique, anti-
pyrétique, anti-agrégant.
• ½ vie: 4 heures
• Élimination rénale:
• Utilisation:
– Antalgique< 2g/j
– Anti-inflammatoire: 3.5 à 4 g/j
– Anti-aggrégant plaquettaire:75 à 300 mg/j
• EII communs AINS+
• Particulièrement pour l’aspirine:
– EII digestifs +++
– Neuro-sensoriels: acouphènes, hypoacousie, vertiges.
– Cutanés: érythème d’origine allergique, œdème de Quincke .
– Risque hémorragique: TS, interaction++AVK
II. PYRAZOLES: la
phénylbutazone
• Indication: Spondylarthrite Ankylosante
• Pharmacocinétique:– ½ vie longue; métabolisme hépatique, élimination rénale
– Rémanence d’effet:7 à 10 jours.
• Effets indésirables: en + des EI communs aux AINS:– Hématologique: agranulocytose,thrombopénie,anémie
– Risque digestif:++
– Rétention hydrosodée, troubles neurosensoriels, hépatites.
Phénylbutazone:
1. Présentation: cp 100 mg, suppo 250 mg
2. Posologie: 300 mg/ j ; maximum 600 à 1200 mg
• Dose la plus faible possible.
3. CI:
CI aux AINS
Atteinte hépatique
III. INDOLIQUES: indométacine
• ½ vie brève (4h)
• Modification des concentrations plasmatiques: fonction: dosage, heure de prise, alimentation, galénique, heure de prise
• Métabolisme hépatique; cycle entéro-hépatique; métabolites inactifs.
• AI puissant, de référence, antalgique, antipyrétique
• Présentation: Indocid* gel 25mg; suppo 50, 100 mg; chrono-indocid* inj 50mg IM
• EI : communs aux AINSInsister sur EII digestifs, neurosensoriels (fréquents); IR fonctionnelle.
• Posologie: 100 à 150 mg/j
• Indications: « larges » mais attention à la tolérance.
IV. PROPIONIQUES
• Pharmacocinétique: kétoprofène: ½ vie courte; naproxène: ½ vie longue
• Élimination rénale.
• EI: communs aux AINS + gastralgies, nausées, céphalées, vertiges.
• Présentation: gel 50 mg; suppo 100 mg; inj IM 100mg.
• Profénid LP 200 1 prise / j
• Posologie: 150 à 300 mg/j
• EII: gastralgie, nausées, céphlées + EI communs AINS
De la même famille:
• Ibuprofène (brufen*)
• FENAMATE:
AINS d’action locale: prendre en compte les E généraux
• Acide niflumique: niflugel*, nifluril*
V. DICLOFENAC
• Cp 25 mg; 50 mg; 75 mgLP; suppo 100 mg; IM 75 mg.
• Posologie: 150 mg max.
• Alternative à l’indométacine et aux propioniques.
• Tolérance comparable à celle des AINS récents: digestifs, cépahalées, vertiges, allergies.
• CI: AINS
VI. OXICAMS: piroxicam (feldène*,
cycladol*)
• ½ vie longue: 36 h+++
• Action prolongée
• 1 prise/j
• Élimination rénale sous forme inactive.
• Posologie: toutes présentations prolongées
Gel 20 mg; cp 20 mg; IM 20 mg; suppo 20 mg
• Dose proposée: 20 mg/j
• EI: allergies cutanées+++; EI digestifs à risque élevé.
• Indications: restreintes au traitement symptomatique de l’arthrose (hanche et genou), SPA, PR
• Si AINS indiqué, le piroxicam n’est prescrit qu’ en seconde intention
• APPARENTES:– Tenoxicam (tilcotil*) cp 20mg, suppo 20 mg :1
prise /j
– Meloxicam (mobic*)cp 7.5 et 15 mg
VII. INHIBITEURS SELECTIFS DE LA
COX 2: les Coxibs
• Célécoxib (célébrex*) inhibe 100-400 fois plus COX2
• demi vie 10-14 h
• Arthrose : 200 mg/j
• PR : 200-400 mg/j en 1 à 2 prises
• aussi efficace qu’AINS classiques
• Meilleure tolérance digestive
• Dyspepsie?
• Rashs ?
CONTRE-INDICATIONS
• Allergie connue aux AINS ou à l’aspirine.
• Antécédent récent ou ulcère gastro-duodénal évolutif.
• Asthme à l’aspirine et allergie croisée aux AINS(syndrome de Fernand-Vidal).
• Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque.
• Grossese au 3ème trimestre, allaitement.
• Maladies hémorragiques.
• Erysipèle, cellulite infectieuse (risque de fasciite nécrosante).
Contre-indications spécifiques
Coxibs et diclofénac sont contre-indiqués en cas de :– Cardiopathie ischémique avérée,– Artériopathie périphérique,– Antécédent d'AVC (y compris accident ischémique
transitoire).
L' étoricoxib est contre-indiqué en outre en cas d'HTA non contrôlée.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Comment manipuler les AINS?
1. AVANT DE PRESCRIRE
• Évaluer le risque digestifAtc de saignement digestif ou de perforation; atc d’UGD ou
d’hémorragie.• Évaluer le risque cardio-vasculaire:Possibilité de rétention hydro-sodée: attention en cas d’HTA, IC,
œdème.Faible augmentation du risque thrombotique artériel par les AINSCoxibs contre-indiqués si cardiopathie ischémique avérée,
artériopathie périphérique, atc d’AVC (y compris AIT)• Évaluer le risque rénal:Attention chez les patients sous diurétiques, avec risque
d’hypovolémie ou altération de la fonction rénale (possibilité d’IRA pr inhibition des prostaglandines).
2.LORS DE LA PRESCRIPTION
• Choix de l’AINS: En fonction du profil de sécurité d’emploi du médicament et des facteurs individuels.
• Respect des indications et de la posologie: Dose minimale efficace, période la plus courte
• Respect des contre-indications: pas d’AINS conventionnels ni de Coxibs en cas de:– Ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinl.– Atc de saignement digestif ou de perforation survenu lors d’un trt AINS– IC sévère– À partir du 6ème mois de grossesse.– Célécoxib CI si grossesse et chez les femmesen âge de procréer.
• Respect des précautions d’emploi– Pas d’AINS ni de Coxibs si risque d’IR fonctionnelle:sujet âgé, hypovolémique, traité par diurétiques, IEC ou
ARA2.– Prudence lors de prescription d’AINS chez patients atteints de MICI (RCH ou maladie de Crohn)
• Prendre en compte le risque d’interactions médicamenteuses
3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
• Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifs:
• La survenue d’épigatralgies, ou de symptômes digestifs imposent l’arrêt du traitement.
• Si atc de maladie coronarienne et prescrition de Coxibs, être attentif à une aggravation clinique , arrêt des AINSetréévaluation de la pathologie concernée
• Être attentif aux éventuelles manifestations cutanées: possibilités de dermatites exfoliatrices, de syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell.
• Arrêt du traitement dès apparition de rash cutané, de lésions muqueuses, ou toute autre manifestation d’hypersensibilité.
conseils
• Règles de prescription : la plus faible possible, le moins longtemps possible
• Prise au milieu des repas
• Boire beaucoup si utilisation chronique (pb rénaux) attention en particulier chez le sujet âgé
• Si un AINS est inefficace il est licite d’en prescrire un autre
• Associer 2 AINS n’est pas recommandé
Conclusion
• Propriétés anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique
• Effets secondaires nombreux, parfois sévères: digestifs, rénaux, cardio-vasculaires, hématologiques, cutanés…
• Nombreuses interactions médicamenteuses• Respect des contre-indications!!
SURVEILLANCE ET VIGILANCE PENDANT LA PRESCRIPTION!!