Dr. Joe Reynaga TalaveranoMédico GO Hospital II EsSALUD Huánuco.Docente EAP Médicina Humana UNHEVAL

Consideraciones AnatómicasSuelo de la PelvisSuelo de la Pelvis

Diafragma PélvicoDiafragma Pélvico M. Elevador del AnoM. Elevador del Ano

M. PuborrectalM. Puborrectal( continencia fecal)( continencia fecal)

M. Pubococcígeo M. Pubococcígeo (pubo vaginal,puboperineal , (pubo vaginal,puboperineal , puboanal)puboanal)

M. IleoccocígeoM. IleoccocígeoPlaca del elevadorPlaca del elevador

M. (Isquio)CoccígeoM. (Isquio)Coccígeo Fascia Parietal Fascia Parietal

cubriendo la cara sup. cubriendo la cara sup. e inf. (Arco tendinoso)e inf. (Arco tendinoso)

Consideraciones AnatómicasM. Elevador del ano

Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas

Resiste elevaciones de P. intraabdominalActúan elevando el suelo de la pelvis, lo que

mejora la mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen comprimiendo el contenido abdominopélvico Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos,

micción, deposición y fijación del tronco.Control voluntario de la micción, continencia fecal,

defecación y soporte uterino.Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición.

1993. p. 758

Consideraciones AnatómicasFascia endopélvica:

Red de tejido conectivo bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano

Condensaciones Fasciales:Parametrio

Ls. AnchosLs. Anchos MesosalpinxMesosalpinx MesometrioMesometrio

Ls. útero sacrosLs. útero sacros Ls. CardinalesLs. Cardinales

Paracolpos

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Consideraciones AnatómicasPeriné

Sínfisis púbica, ramas del púbis, tuberosidades isquiáticas, Ls. Sacrotuberosos, sacro y coccix.

Cuerpo Perineal (bulboesponjoso, esfinter externo del ano y Ms transversos sup y prof del perineo

Triángulo urogenitalMb Perineal

Triángulo anal

Niveles de Delancey de suspensión vaginal (1992)

Nivel 1-Eje de Suspensorio (Prolapso Apical , enterocele) Ls. Cardinales y útero sacros : longuitud

y horizontalidad vaginal.

Cuello Uterino y Cúpula Vaginal Nivel 2 – Eje de Inserción(Cisto y

Rectocele) Anterior

Fascia Pubovesical Lateral

M. Elevador del ano Arco tendinoso de la Fascia Pelvica.

Posterior Fascia rectovaginal

Nivel 3 –Eje de Fusión (Uretroceles) : Sosten 1/3 distal de vagina e Introito. Anterior

Uretra y porción anterior de elevador del ano

Posterior Cuerpo Perineal

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Definiciones

DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia

PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera .

Definiciones

PROLAPSO GENITAL:Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva por las paredes de la vagina de la uretra ,vejiga, útero, intestino delgado , recto o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a través del hiato hernia a través del hiato urogenital. urogenital.

PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal

CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón

URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra .

Prolapso de Órgano Pélvico (POP)Salida de alguna

estructura u órgano que ocupa la cavidad pelviana a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.

Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra)

Compartimiento medio o apical (útero , cúpula vaginal,)

Compartimiento posterior (intestino delgado , Recto, periné)

Frecuencia

Prevalencia del 5% en mujeres entre los 20 a 59 años

Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres

Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido.

Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo

de su vidaConstituyen alrededor de un 30% del trabajo

quirúrgico de un departamento de Ginecología.

EtiopatogeniaMúltiples factores relacionados (generalmente

2 o +)Explicaciones

Debilidad de Ls. cardinales y uterosacrosTrauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)Debilidad o atrofia de diafragma pélvico

(congénita, malnutrición, trauma…)Contracción asincrónica con aumentos de presiónPost menopausia ( atrofia muscular generalizada , útero

pequeño )Genético Obstet Gynecol 1998;91:364-68

Obstet Gynecol 2004;103:31-40European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85

Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600

Fisiopatología

El soporte de los órganos pélvicos se mantiene por interacciones complejas entre el músculo

elevador del ano , la vagina y el tejido conjuntivo del piso pélvico

( fascia endopélvica).

Fisiopatología

Cuando el músculo elevador del ano tiene tono normal y la vagina tiene la profundidad

adecuada , la parte superior de la vagina tiene una posición casi horizontal en la mujer

de pie . Esto crea un efecto de válvula en el que la vagina se comprime contra el músculo

elevador del ano durante los periodos de aumento de la PIA.

Fisiopatología

Cuando el músculo elevador del ano pierde su tono , la vagina cae de la posición horizontal a

una inclinada.Esto ensancha o abre el hiato genital y

predispone al prolapso de las vísceras pélvicas. Sin el soporte adecuado del elevador del ano ,

las inserciones aponeuróticas viscerales del contenido pélvico se someten a tensión ; se

cree que se estiran y al final se vencen.

Mecanismo de daño del elevador del ano :•Lesión Directa : ESTIRAMIENTO m. pubo coxígeo

• RMN : área del HUG y EA vs 2 semanas• Fx : fuerza muscular en piso pélvico q recupera en 10 ss.• Multípara mayor ensanchamiento del HUG que las nulíparas.

FisiopatologíaMecanismo de daño del elevador del anoLesión neurológica :

- Neuropatía pudenda se relaciona con el parto vaginal.- Lesión por estiramiento del N. Pudendo en 2do P TdP. Estreñimiento crónico - Denervación de músculos pélvicos.

FisiopatologíaMecanismo de lesión de la pared vaginal : Estiramiento o desgarro de los tejidos de soporte

durante la segunda etapa del TdP

FisiopatologíaMecanismo de lesión de la pared vaginal

Defectos en sitios específicos. Cistocele o rectocele por Distensión

Atenuación de la pared vaginal sin pérdida de las inserciones aponeuróticas

FisiopatologíaMecanismo de lesión de la pared vaginal

Defectos en sitios específicos. Cistocele o rectocele por Desplazamiento(paravaginal)Pérdida de la inserción de tejido conjuntivo entre la pared vaginal

lateral y la pared lateral de la pelvis

FisiopatologíaMecanismo de lesión de la pared vaginal

Disfunción del músculo liso : Las fibras musculares lisas de la pared vaginal se insertan en el complejo del elevador del ano.

- Disfunción del músculo liso podría afectar la inserción de la pared lateral vaginal a la pared lateral de la pelvis.

- La fracción del músculo liso en la capa muscular de la parte superior vaginal anterior y posterior

en mujeres con prolapso es menor en comparación con mujeres sin prolapso.

Disminución del contenido muscular liso en el ligamento redondo en pacientes con POP.

FisiopatologíaMecanismo de lesión de la pared vaginal

Anomalías del tejido conjuntivo.- Síndrome de Ehlers Danlos , Síndrome de Marfan > probabilidad de POP e IU.- Diferencias estructurales, bioquímicas y cuantitativas de colágeno del tejido conectivo en mujeres con POP e IUE.- Los estrógenos influyen en el contenido de colágeno

( bioquímica , calidad y cantidad )

ClínicaAsintomático

Cuando el prolapso no supera el introito

Síntomas (sin relación directa con la ubicación)Síntomas Urinarios

IUE hasta 80% IU mixta hasta 70% Retención urinaria (grandes

cistoceles) puede enmascarar IUESíntomas Defecatorios

Incontinencia Fecal 10 – 30% Constipación 6-67%

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Disfunción Sexual Puede ocurrir con prolapsos de cualquier

compartimiento 2º a IU, dispareunia

Mecánicos Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido

desde la vagina Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito

Necesidad de reducción manual para orinar, defecar

Sangramiento vaginal (por irritación mucosa)

Clínica

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Examen FísicoDe pie y en posición de

litotomía.Reposo y valsalva,

vejiga llena.Prueba de Marshall-

MarchettiEspeculoscopía (con

una sola hoja si es posible).

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Ver Notas

Exploración perineal :

-Paciente en posición de litotomía.-Se Examina la vulva y perine : atrofia vulvo vaginal , lesiones u otras anomalías.-Reflejo Bulbocavernoso : S2 a S4-Reflejo ano cutaneo o del “ guiño anal “ . S2 a S4.- La exploración del POP es con Maniobra de valsalva antes de colocar especulo. ¿ La protrusión rebasa el himen? , ¿ Cual es la presentación del prolapso( anterior , posterior o apical)? , ¿ El Hiato genital se amplia considerablemente con el aumento de PIA?- Corroborar que el prolapso sea conforme a lo que la paciente observa en sus actividades de la vida real . Es diferente de pie en actividad física que de DD. Alternativas Colocar un espejo en el periné para que la paciente pueda ver o examen de pie mas maniobra de valsalva.

Evaluar descenso de estructuras involucradas.Pared anterior,

posterior y laterales, cúpula y fórnix.

TV – TR.Coexistencia de

incontinenciasEvaluar IUE e

hipermotilidad vesical (Q-Tip Test)- Goniómetro

Examen Físico

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Clasificaciones

POP-Q (1996-SIC)

Objetivos : - Datos estandarizados de la exploración física .- Fácil reproducción.- Información objetiva para fines de investigación.

POP-Q

POP-Q . Técnica Medición del hiato genital (gh).Medición del cuerpo perineal (pb) durante la

maniobra de valsalva.Medición de longitud total de la vagina(tvl) -Pinza de

anillo graduada.

Medición de los Puntos C y D – Especulo bivalvo.

Medición de los puntos Aa y Ba – hoja inferior de especulo bivalvo.

Medición de los puntos Ap y Bp - hoja inferior de especulo bivalvo girado 180°.

Todos los puntos, salvo tvl, se miden en maniobra de valsalva para ver la protrusión máxima.

3 cm de meato uretral : -3 a +3 Max. Posición distal pva desde fsva al punto Aa (-3) Punto mas distal del cuello uterino

Punto más proximal del cuello uterino ( inserción LUS )

3 cm proximal al himen: -3 a +3 Max. Posición distal del fsvp al punto Ap (-3)

POP-QRequiere el

máximo grado de prolapsoDe pie y en

valsalvaLa tracción de

la masa no causa más prolapso

Cuando la paciente refiera el máximo prolapso

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

Ver Notas

Grado de Prolapso

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

UC - HE – RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03

2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42

3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30

4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30

1 2

3

4

Diagnóstico DiferencialElongación hipertrófica del cuello uterino

Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el

cuello en introito con conservación de fondo de saco

vaginal anterior y posterior

Quistes vaginales.

Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos

procidentes a vagina o vulva)

Divertículo uretral

Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).

ProfilaxisAtención del parto

Episiotomía?

Ejercicios (hábito)

Cuidados durante el puerperio (evitar

esfuerzos)

TRH??Ver

Notas

TratamientoEsta determinado por la

severidad de los síntomas y la

severidad del prolapso

Tratamiento Médico

Prolapso leve, incompleto,

mujeres jóvenes

CONTRAINDICACIÓN DE

CIRUGÍA

Tratamiento Quirúrgico

Prolapsos y/o Síntomas Severos

Tratamiento MédicoEJERCICIOS DE KEGELProlapso y/o IUE-Urgeincontinencia leve a moderadaIdentificar Músculos del piso pélvico8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de

relajaciónAl menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20

semanasAumentar progresivamente intensidad y duración de

las contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

Tratamiento MédicoConos Vaginales

Conos de distinto peso que se introducen en la vagina y deben ser mantenidos por 15 min 2 veces al día

PesariosDe soporte (inicial,

prolapsos no severos)De llenado

(prolapsos severos)

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirúrgico Importante identificar el

compartimiento

comprometido y el grado de

severidad

Técnicas:

VÍA ABDOMINAL

VÍA VAGINAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONSIDERAR:Edad SintomatologíaTipo de prolapsoParidadVida sexualIncontinencia urinaria

Restaurar y PreservarRestaurar y Preservar

Anatomía vaginalAnatomía vaginal

Función vesicalFunción vesicalFunción intestinalFunción intestinal

Función sexualFunción sexual

Quirúrgico• Colporrafía anterior

• Colporrafía posterior

• Histerectomía Abdominal

• Histerectomía Vaginal

• Colpocleisis

• C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

Prolapsos de C. AnteriorCistocele / Cistouretrocele20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la

técnica empleada.Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal

(Benson, 1996)Efectividad óptima de 58% v/s 29% a los 5

años.Menos re operaciones y menos uso de catéter

TécnicasV. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOROtras

Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

Ver Notas

Colporrafia anterior

Otras (Técnicas con Malla): Malla anclada en el arco tendíneo

(Nicita, 1998) Malla anclada a L. puborrectal y Ls

Cardinales (Migliari, 1999) Malla bajo el ángulo uretro vesical,

con extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior (Sand,2001)

La malla para reforzar la fascia pubocervical esta recomendada ANTE RECURRENCIAS

Desde ángulo uretro vesical por delante, fondo de saco vaginal hacia atrás y arco tendíneo hacia los lados

Extrusión principal complicación

Prolapsos de C. Anterior

Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58

Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98

Prolapsos de C. MedioCasi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida

de suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de

Delancey)

Generalmente asociado a defectos de otros

compartimientos

En promedio 15 años después de histerectomía (3%

de recurrencia).

Culdoplastía de Mc Call

Profilaxis de Prolapso justo después de una

histerectomía vaginal o abdominal Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11Obstet Gynecol 1998;92:281-85

Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83

Ver Notas

A ligamento utero-sacro

Prolapsos de C. Medio Técnicas (Vía vaginal)

Colpocleisis: Extraccion en forma de

triángulo de mucosa de pared ant y post

de la vagina e invaginación de la cúpula

(mujeres que no tendrán sexo) LeFort

90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones

Colpofijación a sacroespinosos (previa

histerectomía)

Vaginas Largas, fijación unilateral, más

fisiológico (vagina horizontal)

Técnica Difícil

Promontofijación (con Malla)

Fijación del Nivel I del soporte vaginal al

ligamento sacro anterior

En pacientes jóvenes sintomáticas, con

interés reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

Colpofijaciones

Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo

ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes

Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia

pubovesical. 0% de recurrencia en 4 años

Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y

post de vagina a ligamento sacro anterior

Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla además se fija

al cuerpo perineal.

Prolapsos de C. Medio

Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74

Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55

Promontofijación

Promontofijación

Promontofijación

Colpocleisis

Se refiere a la extirpación quirúrgica de la vagina y cierre del espacio residual.

No corrigen ningún defecto anatómico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio.

Sencillez, velocidad y alta eficacia.

Técnica de LeFort

Evaluación preoperatoria de cérvix y endometrio.Denudamiento de una porción rectangular del

epitelio vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante disección cortante, seguida de reaproximación con sutura de las superficies submucosas expuestas.

El útero se deja in situ.

Prolapsos de C. Posterior76% de pctes con prolapso tiene

defecto en el compartimiento posterior

También puede prevenirse con los

puntos de McCall

Fondo de saco de Douglas muy

profundo (culdocele) es factor de

riesgo de defectos del compartimiento

posterior

Normal: aprox 45% de vagina post

cubierta por Fondo de Saco

Riesgo: aprox 72%DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23

Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44

RectocelePor desplazamiento: Falla de fascia

rectovaginalPor distensión: falla intrínseca de pared rectal

Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica conducta quirúrgica

Asociar a miorrafia de los elevadoresTécnicas pueden incluir

Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y resutura

Reforzamiento del cuerpo perineal

Prolapsos de C. Posterior

Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63

EnteroceleProtrusión (Hernia) peritoneal

con o sin intestino a través de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas

Vía Abdominal: Técnica de Moschkowitz

Un punto en forma circular, desde la parte más profunda del saco hasta la parte más superficial del defecto, incluyendo peritoneo.

Técnica de Halban Puntos separados en sentido

anteroposteriorTb vía vaginal más

Laparoscópica

Prolapsos de C. Posterior

Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787

Perineoplastía Cuerpo perineal

deficienteIntroito escalonadoSe abre la orquilla vaginal

y se tira de la base del músculo elevador del ano de cada lado para unirlos en la línea media.

Soporte renovado a la pared vaginal lateral a nivel de su salida.