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VASCULOPATÍA LIVEDOIDE DEBIDA A SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOVol. 18 Núm. 4 - 2011

PRESENTACIÓN DE CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Vasculopatía livedoide debida a síndromeantifosfolípido

Livedoid vasculopathy due to antiphospholipid syndrome

Juan Pablo Restrepo1, María del Pilar Molina2

Resumen

La vasculopatía livedoide es una entidad rara y crónica que afecta predominantemente los miembrosinferiores. La etiología de la enfermedad es desconocida, pero en la histopatología se observa trombosisen la dermis sin compromiso inflamatorio de la pared del vaso. Se manifiesta por lesiones petequiales ypor ulceraciones que sanan con cicatrices hiperpigmentadas alternando con áreas blanquecinas. Se hanempleado múltiples tratamientos hasta el momento, sin total éxito.

Palabras clave: síndrome antifosfolípido, livedo reticularis, fisiopatología, terapia.

Summary

Livedoid vasculopathy is a rare, chronic disease that affects predominantly the lower limbs. The etiology ofthe disease is unknown, but histopathology shows thrombosis in the dermis without inflammatory changes inthe vessel wall. It is manifested by petechial lesions and ulcerations that heal with scarring hyperpigmentationalternating with white areas. Multiple treatments have been used so far, without total success.

Key words: antiphospholipid syndrome, reticularis livedo, pathophysiology, therapy.

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVol. 18 Núm. 4, diciembre 2011, pp. 311-316© 2011, Asociación Colombiana de Reumatología

1 Internista-Reumatólogo. Profesor de la Universidad del Quindío.2 Médica y cirujana. Universidad Libre.

Correspondencia, Dr. Juan Pablo Restrepo: [email protected]

Recibido: 3 de agosto de 2011Aceptado: 23 de septiembre de 2011

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento dela redacción del manuscrito.

Introducción

La vasculopatía livedoide (VL) es una entidadrara y poco estudiada. El hallazgo histo-patológico más importante de la enfermedad esla trombosis de los vasos de la dermis sin com-promiso inflamatorio alrededor del vaso. Lasmanifestaciones clínicas son el resultado del in-farto vascular. La VL se presenta aislada o en aso-ciación a otras enfermedades autoinmunes comoel síndrome antifosfolípido.

Se describe a continuación el caso de unamujer de veinticinco años con VL en presencia deanticoagulante lúpico como única manifestacióntrombótica de la enfermedad.

Caso clínico

Mujer de veintiséis años con cuadro clínico decinco años de evolución consistente en la apari-ción de lesiones violáceas en miembros inferio-res que se oscurecen con el frío; al transcurrir eltiempo se le formaron pequeñas ulceraciones decarácter doloroso. No tiene antecedentes pato-lógicos de importancia ni tampoco obstétricos.Al examen físico se encontró placas violáceas enpiernas y pies, con pequeñas ulceraciones super-ficiales. Los laboratorios básicos se encontrabannormales incluyendo los reactantes de fase agu-da; las pruebas autoinmunes como ANAS, ENAS,anti-DNA, crioglobulinas, factor reumatoide yanticardiolipinas fueron normales. El anticoa-gulante lúpico por veneno de Russell fue reporta-do positivo en dos ocasiones con diferencia dedoce semanas. Se realizó una biopsia de las le-siones cutáneas que reportó oclusión de capila-res dérmicos sin componente inflamatorio enla pared del vaso sugiriendo una vasculopatíalivedoide por síndrome antifosfolípido (Figura 1).

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Rev.Colomb.Reumatol .JUAN PABLO RESTREPO & MARÍA DEL PILAR MOLINA

Tabla 1. Probables causas de VL.

- Liberación defectuosa del plasminógeno tisular.

- Aumento en los niveles del inhibidor del plasmi-nógeno tisular.

- Disminución en la expresión de trombomodulina.

- Déficit de proteína C y antitrombina III.

- Incremento en la agregación plaquetaria.

- Niveles elevados de homocisteína.

- Presencia de anticuerpos antifosfolípido.

Figura 1. Depósito de material hialinoy oclusión de la luz de los vasos capilaresde la dermis superficial, acompañado de

extravasación de glóbulos rojos.

Se realizó manejo con ASA 100 mg al día acom-pañado de pentoxifilina 400 mg dos veces al día.A los tres meses de evolución las ulceraciones delos miembros inferiores habían sanado en sutotalidad y sólo se observaba cicatrices produc-to de episodios previos sin tratamiento.

Definición

Esta enfermedad a lo largo de la historia hatenido múltiples denominaciones. El términoatrofia blanca en placa fue acuñado por Milianen 19291. La VL fue descrita en 1967 por Barely Winkelm2. Otros nombres con los que se leconoce son livedo racemosa, vasculitis livedoi-de, vasculitis hialinizante segmentaria3,4, livedoreticularis con ulceración de verano y recientementeha recibido el acrónimo de PURPLE (Painfulpurpuric Ulcers with Reticular Pattern of LowerExtremities)5.

Es una vasculopatía trombogénica de los capi-lares superficiales de las piernas, que puede oca-sionar úlceras dolorosas y recurrentes que curandejando una cicatriz atrófica y blanca, rodeadade telangiectasias y zonas de hiperpigmentación,de allí el nombre de atrofia blanca.

Epidemiología

Las mujeres son más afectadas que los hom-bres en una proporción de 4:1. Esta patologíaocurre a cualquier edad pero su pico de inciden-cia es entre los 30 y 60 años6. Es una enfermedadcrónica con exacerbaciones estacionales.

Patogénesis

La patogénesis de la enfermedad aún no esclara. Múltiples anomalías se han involucrado enla etiología de la VL (Tabla 1). Pizzo y colabora-dores encontraron una liberación defectuosa delactivador del plasminógeno tisular y Pittelkowdemostró un incremento en los niveles delinhibidor del plasminógeno tisular. Tsutsu7 descri-bió una disminución de la expresión de latrombomodulina la cual normalmente es anti-trombótica y aumenta la activación de la proteí-na C. Otros hallazgos que sugieren un estadovasooclusivo son el déficit de proteína C8 yantitrombina III9, y el aumento de la agregaciónplaquetaria10. También se han encontrado nive-les elevados de homocisteina en algunos pacien-tes con VL11. Hay dos formas de la enfermedad:una primaria o idiopática y otra secundaria. Losanticuerpos antifosfolípido pueden interactuar concélulas endoteliales y otros elementos celularesde los vasos sanguíneos llevando a vasoconstric-ción12. Estos anticuerpos van dirigidos contrafosfolípidos de la membrana de las célulasendoteliales, llevando a la producción de sustan-cias procoagulantes como el factor tisular,endotelina 1, inhibidor del activador del plasmi-nógeno y finalmente se presenta la trombosis ob-servada en el síndrome antifosfolípido (Tabla 1).

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Los estados hipercoagulables y la enfermedadautoinmune son las dos condiciones más común-mente asociadas con esta patología. La VL ha sidoreportada en relación con síndrome antifosfolípido(SAF)13-15, lupus eritematoso sistémico (LES), escle-rosis sistémica y arteriosclerosis16.

Histopatología

Se deben realizar varias biopsias tanto de laslesiones blanquecinas centrales como de lasvioláceas periféricas con el fin de aumentar elrendimiento diagnóstico17.

Los hallazgos en la patología varían depen-diendo del estadio de la lesión. En las lesionesiniciales hay formación de trombos hialinos enla luz de los vasos de pequeño calibre de ladermis superficial. La presencia de trombosis ca-pilar extensa obliga a descartar patología trom-bogénica18. Habitualmente hay necrosis de ladermis superficial con cambios en la epidermistales como atrofia, paraqueratosis y ulceraciónde la misma. Puede haber infiltrado linfohistio-citario perivascular supeficial pero mínimo. Tam-bién es común observar extravasación deglóbulos rojos.

En fases avanzadas hay engrosamiento,hialinización de los vasos sanguíneos con proli-feración vascular. En las placas ulceradas seobserva además de los cambios vasculares ante-riormente mencionados, esclerosis dérmica,linfangiectasias con escasa inflamación de laepidermis.

La ausencia de leucocitoclasia alrededor delos vasos es el hallazgo distintivo más importan-te para diferenciarla de la vasculitis primaria19.La inmunofluorescencia directa usualmentemuestra depósito de inmunoglobulinas, fibrina,complemento, pero son inespecíficos.

Manifestaciones clínicas

Se presentan unas lesiones reticulares ovioláceas desproporcionadamente dolorosas al-rededor de los maléolos conocidas como livedoracemosa; dichas lesiones pueden evolucionar aúlceras en sacabocado de 3-8 mm de diámetro(Figura 2). Las piernas son el lugar más frecuen-temente afectado seguidas de los tobillos y la su-perficie dorsal del pie en menor proporción20.Posteriormente de días a semanas pueden apa-recer úlceras rodeadas por telangiectasias

Figura 2. Diferentes estadios de la vasculopatía livedoide. En la foto del lado izquierdo se obser-van lesiones violáceas en forma de red en el dorso del pie. La foto de la derecha muestra una fase

más avanzada de ulceraciones superficiales con áreas de hiperpigmentación.

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puntiformes. La fase final de la enfermedad esllamada atrofia blanca debido a que estaslesiones pueden sanar con una cicatriz de menosde 1 cm de diámetro de color blanco porcelana.

Diagnóstico diferencial

La lista de diagnóstico diferencial de la VL esextensa; por lo tanto, la historia clínica, el exa-men físico, las pruebas de laboratorio y lahistopatología son los pilares en el diagnósticode la enfermedad. Aspectos claves para el diag-nóstico de la enfermedad son la evolución de laslesiones, la ubicación en miembros inferiores yla trombosis con ausencia de inflamación en lapared del vaso.

En la fase ulcerosa puede confundirse convasculitis de pequeños vasos, pioderma gan-grenoso, dermatitis facticia y enfermedad deDegos. La lesiones de atrofia blanca no son ex-clusivas de la VL pues pueden presentarse enesclerodermia, LES e insuficiencia venosacrónica21,22. En la Tabla 2 se encuentra el listadode los diagnósticos diferenciales en VL.

Tratamiento

El tratamiento de la VL idiopática es un reto.Como medidas generales se recomienda man-tener los miembros inferiores elevados para ayu-dar a la cicatrización de las úlceras, así comoevitar el consumo de cigarrillo.

Se ha empleado el ácido acetil salicílico,clopidogrel, activador del plasminógeno tisular,prostaciclina, beraprost, danazol, ketanserina,pentoxifilina y heparina de bajo peso molecularcon resultados variables23-29. En caso de falta derespuesta a alguno de estos tratamientos se puede

utilizar la combinación de ácido acetil salicílicoy pentoxifilina30. En el caso de existir anticuerposantifosfolípidos la anticoagulación con warfarinasería una alternativa razonable. Buenos resulta-dos se han encontrado en pacientes con VL re-fractaria al tratamiento convencional con el usode inmunoglobulina EV 4 gr/kgr en un periodode seis semanas31. Zeni y colaboradores mostra-ron un caso de respuesta exitosa con rituximaben una mujer de treinta y ocho años quien habíarecibido tratamiento con anticoagulación einmunosupresión32.

Discusión

El SAF fue descrito por primera vez por Hughesy colaboradores y se ha definido como unatrombofilia adquirida por la presencia de an-ticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de mem-branas y/o sus cofactores. De acuerdo con loscriterios de clasificación de Sidney se define SAFcomo la ocurrencia de uno o más episodios detrombosis de pequeños vasos arterial o venosade cualquier órgano o tejido o morbilidad du-rante el embarazo, descrita como una muerte fe-tal no explicada más allá de la semana 10, unoo más nacimientos prematuros normales debidoa preeclampsia o eclampsia severa, tres o másabortos consecutivos antes de la semana 10 degestación sin alteraciones cromosómicas, acom-pañados de anticardiolipinas en títulos medios oaltos o anticoagulante lúpico presentes en dosocasiones con un intervalo de doce semanas33.Una amplia variedad de manifestaciones cutá-neas han sido descritas asociadas con el SAF, lascuales pueden ser el primer signo de la enferme-dad. Éstas incluyen livedo reticularis, trombo-flebitis, púrpura, hematomas, nódulos en la piel,

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales de VL.

Vasculitis de pequeños vasos CrioglobulinemiaSindrome de Sjögren Sindrome de SneddonLES Pioderma gangrenosoÚlceras traumáticas Enfermedad de DegosMieloma Anemia de células falciformesInsuficiencia venosa crónica Dermatitis facticiaPoliarteritis nodosa Esclerodermia

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sangrado periungueal, acrocianosis, gangrenadigital, dermografismo y VL, entre otras34. En unaserie de 200 pacientes con SAF, se encontró un49% de manifestaciones cutáneas35. La VL es unaentidad rara cuyo mecanismo fisiopatológicoparece involucrar un trastorno de la coagulacióno de la fibrinólisis que conduce a oclusión depequeños vasos de la dermis. El tratamiento dela VL es difícil. La mayoría de información dispo-nible está basada en gran medida en informesde casos y series de casos.

Se describe el caso de una mujer de 26 añossin patología obstétrica reconocida que presentóun compromiso ulceroso en miembros inferioressin compromiso vascular sistémico, encon-trándose en la biopsia de piel algunas zonas detrombosis dérmicas sin afectación inflamatoriadel vaso. No se pudo objetivar medianteparaclínicos de otra posible etiología. Ajustadosa la clasificación de Sydney, la paciente tenía do-cumentación de trombosis, en este caso histopa-tológica, sumada a criterios de laboratorio comoel anticoagulante lúpico en dos ocasiones condoce semanas de diferencia, con lo cual se reali-zó un diagnóstico de VL asociada a SAF. La afec-ción cutánea de SAF como una manifestación dela enfermedad ha sido descrita en la literatura.En este reporte se realizó un tratamiento basadoen el uso de un antiagregante plaquetario acom-pañado de un agente hemorreológico con bue-nos resultados; es de resaltar que en la mayoríade casos se requiere de otros tratamientos paracontrolar la enfermedad.

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