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Español Obstetrics & Gynecology

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Sharp y Adelman. Prevención, Reconocimiento y Manejo de Lesiones Urológicas durante la Cirugía Ginecológica

© 2016 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2016;127:1085–96) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Prevención, Reconocimiento y Manejo de Lesiones Urológicas durante la Cirugía Ginecológica Howard T. Sharp, MD y Marisa R. Adelman, MD _____________________________________________________________________________________________

La uretra, la vejiga y los uréteres son particularmente susceptibles a lesiones durante la cirugía ginecológica. Cuando fallan las medidas de prevención, el pronto reconocimiento y manejo de estas lesiones puede evitar secuelas a largo plazo, tales como la formación de fístulas y la pérdida de la función renal. La identificación intraoperatoria debe ser la meta principal cuando ocurre una lesión, aunque esto no siempre es posible. El reconocimiento postoperatorio de la lesión requiere un alto nivel de sospecha y vigilancia. Además de la historia clínica y el examen físico, los estudios radiológicos apropiados pueden ser útiles en la localización de la lesión y la planificación de las estrategias de tratamiento. Algunas lesiones pueden requerir únicamente drenaje con catéter de Foley o la colocación de un stent o endoprótesis ureteral, mientras que para otras será necesario intervención quirúrgica con resección ureteral y reanastomosis o reimplantación. La pronta restauración o la desviación del drenaje urinario evitarán un posterior compromiso renal.

(Obstet Gynecol 2016;127:1085–96) DOI: 10.1097/AOG.0000000000001425 ___________________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A799. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Howard T. Sharp, MD, 30 North 1900 East, Suite 2B200, Salt Lake City, UT 84132; e-mail: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no reportaron conflicto potencial de interés alguno. _____________________________________________________________________________________________________________________ © 2016 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/16 _____________________________________________________________________________________________________________________

La cirugía ginecológica conlleva un riesgo inherente para el tracto urogenital por razones de proximidad, cirugía previa y patología. Las consecuencias a largo plazo de una lesión no diagnosticada en la vejiga pueden incluir la formación de fístulas y patrones urinarios alterados. Las consecuencias a largo plazo de una lesión no diagnosticada en el uréter pueden incluir formación de fístulas, estenosis, u obstrucción, lo que da como resultado insuficiencia renal. Aunque es menos común, puede haber lesión a la uretra, que produce disfunción de la micción y dolor. Una buena técnica quirúrgica, medidas de prevención, diagnóstico temprano y manejo basado en evidencia son las claves para reducir la morbilidad. Los factores de riesgo informados para lesiones vesicales y ureterales incluyen antecedentes de parto por cesárea, cirugía abdominal previa, endometriosis, adherencias, leiomiomas de ligamento ancho y cirujanos de bajo volumen, que se definen como aquellos que realizan menos de 10 histerectomías por año.1 La cistotomía grado V (que se extiende hacia el cuello de la vejiga o trígono) se ha asociado con el desarrollo de fístula vesicovaginal después de una histerectomía. Otros factores que pueden contribuir a la formación de fístulas son las lesiones ureterales concurrentes, el consumo de tabaco, la cirugía de mayor dificultad evidenciada por tiempos operatorios más largos y pérdida de sangre durante la cirugía que exceda 1,000 ml.2,3

http://links.lww.com/AOG/A799


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En este artículo, describimos la mayoría de los métodos más actualizados para la prevención, reconocimiento y manejo de lesiones al tracto urogenital. Presentamos tipos y mecanismos de lesión y analizamos la localización de los mismos. Abordamos el manejo conservador y el quirúrgico y sugerimos cuándo se debe buscar conocimiento especializado adicional. ANATOMÍA

La lesión a la uretra puede ocurrir en el momento de la colocación de una eslinga mediouretral, durante una reparación de un defecto en la pared vaginal anterior o en conjunción con una lesión al trígono vesical. La uretra tiene aproximadamente 5 cm de longitud, surge de la porción más inferior del trígono, en el cuello vesical y corre paralela a lo largo de la superficie anterior de la vagina. La lesión de vejiga es la complicación urológica más comúnmente informada en la cirugía ginecológica como resultado de su proximidad con la parte más inferior del útero y la más superior de la vagina. La vejiga se compone de una base y una cúpula. La base incluye el trígono y el engrosamiento del músculo detrusor, que descansa anterior a la parte superior de la vagina. Cada uréter se inserta en una de las dos esquinas superiores del trígono. La cúpula es la parte restante de la vejiga y la porción que con más frecuencia se lesiona. El uréter también está en riesgo de lesiones durante una cirugía ginecológica, sobre todo debido a su proximidad con el cuello del útero, la arteria uterina y los vasos ováricos cerca del borde del estrecho superior de la pelvis. Esta estructura retroperitoneal mide aproximadamente 2530 cm de longitud desde la pelvis renal hasta el trígono y se puede dividir en tres partes. El tercio proximal surge de la pelvis renal y desciende a lo largo de la superficie ventral del músculo psoas. En su porción media, los vasos ováricos cruzan el uréter en sentido anterior al acercarse el uréter al borde del estrecho superior de la pelvis. Luego pasa por encima de la bifurcación de los vasos ilíacos internos y externos. El tercio distal del uréter desciende a la pelvis, donde yace en una vaina de tejido conectivo y se sujeta débilmente a la hoja medial del ligamento ancho. El uréter tiene menos probabilidades de sufrir lesiones cuando se observa su trayectoria y peristalsis en la hoja medial del ligamento ancho. A continuación, pasa a través del ligamento cardinal, viaja a lo largo de la parte anterior y superior de la vagina, va hacia adentro de la pared de la vejiga y se inserta para formar un orificio ureteral. El uréter tiene el mayor riesgo de lesión en su trayecto por debajo de los vasos uterinos, aproximadamente 2.3 cm anterolateral al cuello del útero. Es importante mencionar que en un pequeño subconjunto de mujeres, la distancia entre el cuello uterino y el uréter puede ser de menos de 0.5 cm.4 El uréter también se puede lesionar a nivel del borde del estrecho superior de la pelvis, cuando se ligan los vasos ováricos o cerca de la unión ureterovesical durante la disección de la vejiga desde la parte superior de la vagina o en el cierre del manguito vaginal durante la histerectomía. INCIDENCIA Y TIPOS DE LESIONES

El riesgo de lesión urológica durante la cirugía ginecológica varía en gran medida de acuerdo al procedimiento que se ejecuta y el abordaje utilizado. Otras cuestiones que aumentan el riesgo de lesiones incluyen las cicatrices y la desviación anatómica relacionada con cirugía o patología previa, sobre todo endometriosis y condiciones ginecológicas malignas. Los tipos de lesiones sufridas por la uretra, vejiga y uréteres se detallan en el Cuadro 1.

La uretra puede sufrir laceración en el momento de la disección suburetral de la vagina anterior en la preparación para colocar una eslinga mediouretral. Esto es particularmente cierto cuando existe una historia de cirugía vaginal repetida que ha dado como resultado adelgazamiento y fibrosis. También puede ocurrir perforación de la uretra con la colocación de un trócar, con una incidencia estimada de 0.88% para las cintas retropúbicas y de 1.09% para las cintas transobturatrices.5 La vejiga se puede lesionar durante la histerectomía abdominal o laparoscópica en el momento de la disección de la parte más inferior del útero y la más superior de la vagina, en particular si hay un síndrome adherencial. Alternativamente se puede lesionar al entrar en el fondo de saco anterior durante una histerectomía vaginal. La lesión puede ocurrir como resultado de la incorporación de la vejiga a una pinza, disección cortante y roma o por el uso de dispositivos con energía. En caso de lesión térmica, hay tejido que rodea la lesión visible que se considera no viable.


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La cúpula es la parte más comúnmente lesionada de la vejiga, aunque la disección agresiva de la vejiga al separarla de la porción anterosuperior de la vagina o el intento de entrar en la parte anterior del fondo de saco, distal a la unión cervicovaginal, podría representar una amenaza para el trígono o el cuello de la vejiga. En un extenso estudio finlandés de más de 5,000 histerectomías, el índice de lesión vesical fue de 0.9%, 0.6% y 1% para los abordajes abdominal, vaginal y laparoscópico, respectivamente.6 Durante la colocación de una cinta vaginal libre de tensión ocurre lesión de la vejiga en 3-9% de los casos.7-11 El riesgo asociado con la cinta transobturatriz es mucho menor, con un índice de perforación de vejiga de 0.5%.12

El uréter puede recibir una contusión, desvascularizarse, retorcerse, ligarse, lacerarse y seccionarse transversalmente. También puede ocurrir lesión térmica, cuando se ponen en operación dispositivos de energía con mucha proximidad al uréter, en particular a nivel de la arteria uterina. La ureterolisis extensa también puede dar como resultado desvascularización del uréter. Como se señaló anteriormente, los sitios más comunes de laceración y transección se encuentran a nivel del borde del estrecho superior de la pelvis, el ligamento cardinal y la unión ureterovesical. El índice de lesión ureteral en el estudio finlandés anteriormente mencionado fue de 0.3%, 0.04% y 0.3% para los abordajes abdominal, vaginal y laparoscópico, respectivamente. El retorcimiento y la ligadura pueden ocurrir durante la cirugía de prolapso de órganos pélvicos, sobre todo cuando los ligamentos útero sacros están fijados a la parte superior de la vagina y son llevados hacia la línea media. Se informa que la lesión ureteral puede ser de hasta 11% con la suspensión del ligamento uterosacro.13 La formación de fístulas después de la histerectomía se produce entre la vejiga y la vagina, así como entre el uréter y la vagina. Esto puede ser el resultado de una lesión, desvascularización o daño térmico no diagnosticados. En la más reciente revisión Cochrane sobre el abordaje quirúrgico de la histerectomía por enfermedades benignas, no se encontró diferencia entre la formación de fístulas a largo plazo al comparar la histerectomía laparoscópica con la histerectomía abdominal y la histerectomía laparoscópica con la histerectomía vaginal.14 Un reciente metaanálisis demostró que las

Cuadro 1. Tipo de Lesiones Urológicas Vejiga

Contusión

Lesión térmica

Laceración

Perforación

Erosión por sutura o malla

Sutura o malla intravesical Ureteral

Contusión

Lesión térmica

Laceración

Corte transversal

Ligadura

Retorcimiento

Desvascularización Uretral

Laceración

Perforación

Erosión por malla

Malla intrauretral


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lesiones al tracto urinario durante la histerectomía laparoscópica dieron como resultado un índice de fístulas vesicovaginales y de fístulas ureterovaginales de 3.4% y 2.4%, respectivamente.15

PREVENCIÓN

El principal medio para prevenir lesiones es una clara comprensión de la anatomía, sobre todo si hay sospecha de una anomalía. Todos los cirujanos ginecológicos deben entender la ubicación del uréter. La comprensión de los mecanismos y localización más comunes de la lesión de cada estructura es también muy valiosa. Por último, hay que considerar los efectos de procedimientos quirúrgicos previos y aplicar una técnica quirúrgica adecuada. La uretra puede ser lesionada durante la inserción de una eslinga mediouretral, tanto por la disección vaginal como la colocación del trócar. Cuando existen antecedentes de cirugía vaginal anterior previa hay una posibilidad de encontrar fibrosis al disecar el epitelio vaginal de la fascia pubocervical. En este caso, la lesión a la uretra puede ser inevitable y la detección se vuelve aún más importante. Para evitar perforación en el momento de la colocación de una eslinga retropúbica, la uretra y el cuello de la vejiga son desviados con una guía de catéter rígido. El mango de la guía se dirige hacia el lado de la colocación del trocar, lo que desvía la uretra y la punta del catéter guía lejos del trocar. Al realizar la cirugía vaginal con disección de tejido cerca de la uretra se puede colocar un catéter de Foley o un catéter uretral rígido para permitir la palpación de la longitud de la uretra. La cistotomía es una complicación observada en todas las modalidades de la histerectomía, sobre todo cuando existen antecedentes de parto previo por cesárea y se encuentran adherencias durante la operación. Cuando los bordes de la vejiga no están claros, se puede instilar fluido o gas CO2 para definir mejor dónde debe iniciarse la disección. Durante la histerectomía vaginal, la cistotomía es a menudo un resultado de estar en el plano tisular incorrecto o la consecuencia de cicatrices de una cirugía previa. Es importante tanto ver como sentir los planos tisulares. Una vez que se pierde el plano tisular correcto, es más difícil volver a él. Nuestro método es hacer la incisión vaginal anterior inicial a nivel del primer pliegue vaginal. Éste se visualiza y se siente que el tejido subyacente sea móvil. Entrar en el epitelio vaginal a este nivel le permitirá mejor al cirujano evitar excavar demasiado profundamente en el estroma cervical y por tanto perder el plano quirúrgico correcto. Se utiliza disección cortante y una técnica de expansión con tijera para desarrollar el plano fascial a nivel de la fascia pubocervical. Si se ha insertado un catéter de Foley en la vejiga, éste se puede palpar para comprender mejor la relación de la vejiga con la fascia pubocervical. Se puede utilizar un retractor de ángulo recto para retraer la vejiga del plano de disección. Una vez que se ha entrado en la fascia pubocervical con las puntas de la tijera apuntando hacia el cuello uterino, a continuación se ingresa al peritoneo. A menudo se puede ver el peritoneo como una delgada línea transversal blanca ya que generalmente está plegado sobre sí mismo. Debido a que este pliegue está en un plano transversal, el hacer la incisión mientras se sostiene la tijera en un plano vertical facilita la entrada al plano y por lo general ayuda a evitar hacer múltiples intentos de ingreso al peritoneo, lo que puede disminuir la posibilidad de lesionar la vejiga. La disección selectiva del uréter es preferible a la disección de rutina. La disección de la pared lateral de la pelvis y la ureterolisis es prudente cuando hay cicatrices o distorsión significativa de la anatomía. La disección de rutina realizada por cirujanos menos experimentados puede dar como resultado una hemorragia, lo que bloquea aún más la visión de los planos anatómicos y tisulares. La disección extensa del uréter cerca del cuello uterino, en un intento de aislarlo de la arteria uterina, puede dar como resultado desvascularización y necrosis. Debe considerarse la colocación postoperatoria de un stent o endoprótesis ureteral cuando se requiere ureterolisis agresiva ya que esto puede derivar en una isquemia con cicatrización y estenosis. El stent ureteral preoperatorio no ha mostrado dar como resultado una disminución estadísticamente significativa en el índice de lesiones ureterales 16,17 y no tiene una relación costo eficiencia satisfactoria a nivel de lesiones comunes. Si existe una distorsión significativa de la anatomía, se pueden colocar stents ureterales para identificar el trayecto del uréter. Como alternativa, se puede inyectar indocianina verde en los uréteres a través de la punta de un catéter ureteral. Ésta emite fluorescencia a 830 nm en respuesta a láser infrarrojo cercano. A continuación, la luz es captada y


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desplegada, lo que permite la visualización del uréter.18 El sistema endoscópico de fluorescencia Firefly está integrado en los robots quirúrgicos da Vinci Si y Xi y no requiere ningún equipo adicional. El corte transversal accidental del uréter se puede evitar a nivel del ligamento infundibulopélvico mediante la creación de una ventana en la hoja medial del ligamento ancho. Se realiza una incisión lateral a los vasos ováricos en el peritoneo de la pared pélvica lateral. Se identifica el uréter en el espacio pararrectal avascular. Se aíslan los vasos ováricos y se hace una ventana en la hoja medial del ligamento ancho, por encima del uréter. Ya sea que se apliquen intencional o no intencionalmente, todas las fuentes de energía son inherentemente peligrosas para las vísceras y la vasculatura. Varios estudios comparativos entre los dispositivos bipolares y ultrasónicos demostraron menos de 3 mm de necrosis coagulativa para toda la instrumentación.19 - 22 Al establecer un margen de 5 mm entre la aplicación de un dispositivo y las estructuras vulnerables se evitarán lesiones retardadas. Esto es particularmente importante para el uréter a nivel de los vasos uterinos y ováricos. Todas las fuentes de energía laparoscópica crean un aumento de temperatura en la punta, que está por encima del umbral de "muerte celular".23 La aplicación de un instrumento a cualquier estructura urogenital debe retrasarse hasta que haya habido tiempo suficiente para que se enfríe. RECONOCIMIENTO DE LESIONES UROLÓGICAS Reconocimiento Intraoperatorio

El reconocimiento intraoperatorio y la reparación primaria de las lesiones disminuye el índice de procedimientos quirúrgicos secundarios así como la morbilidad potencial de secuelas de lesiones del tracto genitourinario. Sólo 14% de las lesiones de la vejiga detectadas en el momento de la cirugía requieren un cambio importante en la ruta quirúrgica, pero cuando se retrasa el diagnóstico, el 84% requiere una intervención quirúrgica secundaria.15 Las lesiones ureterales son desproporcionalmente diagnosticadas después de la operación y más del 60% requiere un procedimiento quirúrgico secundario. La mayoría de las fístulas urogenitales son el resultado de lesiones no identificadas al tracto urogenital en el momento de la cirugía. Por tanto, es preferible el reconocimiento intraoperatorio. La cistoscopía se debe llevar a cabo en condiciones en las que puede haber una lesión a la uretra o la vejiga o la permeabilidad ureteral puede verse comprometida. Por ello, recomendamos una cistouretroscopía de rutina para todos los procedimientos de prolapso e incontinencia que tengan un riesgo relativamente alto de lesiones al tracto genitourinario (12%), incluyendo la colocación de cinta vaginal libre de tensión, colposuspensión de Burch y suspensión alta de la cúpula vaginal al ligamento uterosacro. La culdoplastía de McCall, los procedimientos vaginales y laparoscópicos avanzados y los procedimientos abdominales difíciles también pueden beneficiarse del uso de la cistouretroscopía. Para tomar la decisión de realizar la cistoscopía, el médico debe considerar su propio índice de complicaciones y la dificultad de un procedimiento en particular. Después de la colocación de una eslinga y de otros procedimientos retropúbicos, se debe realizar una cistouretroscopía para verificar que no haya material de malla en la vejiga o la uretra. La ubicación más típica de las lesiones es en la cúpula de la vejiga, por lo que es particularmente útil visualizar la trayectoria de las agujas del trócar a lo largo de la cara lateral de la cúpula. Esto se puede hacer manipulando la aguja y observando su curso con un cistoscopio flexible de 70°. Las lesiones en el trígono son poco comunes con eslingas mediouretrales, sobre todo con la cinta vaginal libre de tensión. En raras ocasiones, puede haber una lesión a la uretra, que puede evaluarse mejor con un cistoscopio de 0°. La integridad de la vejiga se puede evaluar distendiéndola con azul de metileno, leche estéril o solución salina. De manera similar, se puede instilar dióxido de carbono usando el tubo de insuflación que se utiliza para inducir neumoperitoneo.24 La distensión de la vejiga debe realizarse bajo guía laparoscópica directa, generalmente con instilación de 200250 mL de líquido o gas. Este método es más apropiado cuando no se prevé cistoscopía. Alternativamente, la cistoscopía se puede utilizar para evaluar la vejiga cuando ya está planeada una evaluación de permeabilidad ureteral. Este método también permite la localización de una lesión y evalúa la proximidad al trígono. Los orificios vesicales y ureterales se evalúan mejor con un cistoscopio de 70° ó 30°.


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La permeabilidad ureteral se confirma mediante visualización directa del flujo de salida del uréter en el cistoscopio. Las ligaduras o laceraciones parciales pueden no ser identificadas, debido a que el chorro ureteral se puede seguir produciendo. El índigo carmín por vía intravenosa puede ayudar a visualizar el chorro ureteral. Dada la reciente escasez, las alternativas al índigo carmín incluyen la administración de 25 mg de fluoresceína de sodio al 10% intraoperatoria25 o 100200 mg de fenazopiridina oral preoperatoria.26 Cuando los chorros ureterales son lentos o ausentes, debe intentarse la colocación de un stent. Si la colocación del stent es difícil, se puede realizar una pielografía retrógrada para localizar la obstrucción o el corte transversal. Cuándo es Apropiada una Interconsulta Urológica

Si se sospecha una lesión, que no se identificó durante la operación, se debe seguir investigando hasta llegar a una conclusión definitiva y esto puede requerir conocimiento especializado adicional. Un alto nivel de sospecha requiere la confirmación de la presencia o ausencia de lesión, seguida de manejo apropiado. Si no se busca la ayuda de expertos, el resultado puede ser un tratamiento inadecuado o procedimientos quirúrgicos adicionales. Con el conjunto de habilidades comunes de un ginecobstetra, una lesión ureteral suele ser más difícil de detectar y localizar que una lesión en la vejiga. En un estudio que examinó específicamente el papel de los urólogos en el manejo de lesiones urológicas, se solicitó interconsulta en 98 de más de 13,000 procedimientos obstétricos y ginecológicos.27 Se encontraron 32 lesiones vesicales, 28 de las cuales fueron diagnosticadas por un ginecobstetra y el resto diagnosticadas por un urólogo. Se encontraron 11 lesiones ureterales, de las cuales una sola fue diagnosticada por el ginecobstetra que realizó la cirugía. Debido a que muchos ginecólogos no realizan la colocación de stents ureterales o pielografía retrógrada, no es sorprendente que en última instancia un urólogo identificara la gran mayoría de las lesiones ureterales en este estudio. También es adecuado buscar la interconsulta urológica cuando se ha producido una lesión en el trígono vesical. La proximidad con los uréteres es importante al considerar la reparación del trígono vesical y puede ser necesaria la reimplantación ureteral. Por otra parte, el examen de la posición final del orificio ureteral está normalmente fuera del alcance de un ginecobstetra general. La Figura 1 muestra un método práctico para el diagnóstico y la localización de las lesiones del tracto urinario durante la operación.


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Fig. 1. Diagrama de flujo que demuestra un método práctico para el reconocimiento y localización intraoperatoria de lesiones del tracto urinario. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol 2016. Reconocimiento Postoperatorio Inmediato

Las lesiones que dan como resultado ascitis urinaria se presentarán al inicio del curso del postoperatorio. Los síntomas encontrados con lesiones del tracto urinario se detallan en el Cuadro 2, pero la producción de drenaje abdominal profuso o la fuga de líquido a través de una herida deben plantear la sospecha ya sea de cistotomía o de defecto ureteral. Con poca frecuencia, puede surgir celulitis extensa28 o incluso fascitis necrotizante29 en el contexto de una lesión no identificada del tracto urinario y de una infección concomitante del mismo.

1. 1. Sospecha de cistotomía 2. Disección vesical de

gran extensión 3. Uso amplio de

electrocirugía

Distensión vesical

Procedimiento de incontinencia Procedimiento de prolapso

Cistoscopía Chorro(s) unilateral o

bilaterales ausentes

Cistotomía reconocida

Lesión cerca el trígono

Llamar a urología

Malla en la vejiga

Malla en la uretra

Intentar colocación de stent

Llamar a urología y agregar pielografía retrógrada

Retirar y reinsertar

Retirar y reparar

1. Retirar punto(s) (si es posible el retorcimiento)

2. Administrar un bolo de líquido intravenoso de 500 mL

3. Administrar 10 mg de Furosemide intravenoso


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La malla intravesical e intraureteral a partir de una perforación también se presentará al inicio del curso postoperatorio, comúnmente con hematuria, micción disfuncional y dolor. La urgencia de novo y la nueva aparición de incontinencia por urgencia debe plantear la sospecha acerca de una lesión, sobre todo cuando los analgésicos y los anticolinérgicos han fracasado. Con el tiempo también se pueden desarrollar infecciones recurrentes del tracto urinario. La cistografía proporciona información sobre la integridad y el contorno de la vejiga y es útil en la identificación de una cistotomía. Una cistografía por tomografía computarizada (TC) es la adición de instilación retrógrada de material de contraste radiológico en la vejiga para detectar extravasación en el momento del estudio mediante TC (Fig. 2). La cistografía convencional es ideal para confirmar un defecto en la vejiga, pero la cistografía con TC es útil cuando hay menos certeza de la ubicación de la lesión. El ultrasonido es el estudio menos específico, pero puede ser útil para identificar la necesidad de obtener imágenes adicionales. La hidronefrosis y la ausencia de chorros ureterales bilaterales sugieren obstrucción ureteral (Fig. 3). Reconocimiento Postoperatorio Retrasado

La obstrucción ureteral unilateral y la formación de fístulas suelen presentarse más adelante en el curso del postoperatorio. La obstrucción ureteral puede causar dolor abdominal o en el flanco o puede ser asintomática, lo que da como resultado un diagnóstico tardío de un riñón que no está funcionando. La formación de fístulas comúnmente produce incontinencia urinaria, secreción vaginal acuosa o ambos.

Cuadro 2. Síntomas de Lesiones Urológicas Cistotomía o defecto ureteral

Producción de drenaje profuso

Drenaje profuso de herida

Íleo

Fiebre

Peritonitis

Hematuria Obstrucción ureteral

Dolor de flanco o abdominal

Anuria Formación de fístula

Incontinencia urinaria

Secreción vaginal acuosa Malla intraureteral o intravesical

Hematuria

Disuria

Infección recurrente de tracto urinario

Urgencia urinaria de novo

Incontinencia de urgencia

Dolor pélvico


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Fig. 2. Cistografía con tomografía que demuestra un defecto de la pared vesical posterior (flecha) con formación de fístula vesicovaginal después de cistotomía en el momento de una cesárea histerectomía. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol 2016.

Fig. 3. Ultrasonido abdominal de la vejiga utilizando Doppler color para demostrar chorros ureterales. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol 2016.

La urografía (o pielografía) proporciona información sobre la estructura y funcionalidad del sistema urinario y es particularmente útil en la identificación de estenosis u obstrucción ureteral. La ausencia de medio de contraste dentro de la pelvis renal en el momento de la pielografía intravenosa sugiere la posibilidad de que un riñón no esté funcionando. La pielografía intravenosa se puede


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combinar con imágenes de resonancia magnética o TC para obtener información adicional y ahora se considera la norma para la evaluación de estenosis u obstrucción. La pielografía retrógrada se realiza en conjunto con la cistoscopía, porque el medio de contraste se inyecta directamente en el uréter para evaluar estenosis u obstrucción (Fig. 4). Para apreciar la extensión total de una obstrucción o estenosis puede ser necesaria una combinación de pielografía intravenosa por TC y pielografía retrógrada.

Fig. 4. Pielografía retrógrada que muestra una estenosis ureteral (flecha) después de histerectomía y ooforectomía abdominal. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol 2016. La Figura 5 muestra un método práctico para el diagnóstico y la localización postoperatoria de lesiones del tracto urinario. Las lesiones de vejiga pueden ser identificadas con cistografía convencional o con


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cistografía mediante tomografía.30 Se puede sospechar lesión ureteral basándose en un ultrasonido renal, pélvico y vesical y luego localizarla con pielografía intravenosa por tomografía computarizada.31 La pielografía retrógrada es más útil cuando los resultados de la pielografía intravenosa por tomografía computarizada no son concluyentes.32

Fig. 5. Diagrama de flujo que muestra un método práctico para el reconocimiento y localización postoperatorios de lesiones del tracto urinario. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol 2016. Evaluación de Fístulas

Se debe sospechar la presencia de una fístula con base en las alteraciones en el patrón urinario y confirmarla con una combinación de examen en el consultorio, imagenología y posiblemente cistoscopía. Las fístulas del tracto urogenital incluyen la comunicación entre la vagina y la uretra (uretrovaginal), la vejiga (vesicovaginal) y el uréter (ureterovaginal). Las fístulas pueden ser complejas, comprometiendo múltiples estructuras urinarias o múltiples tractos. Las fístulas uretrovaginales son complicaciones poco comunes de la cirugía ginecológica y se deben remitir a urología para reparación. Se pueden observar en un examen con espéculo separador, en el cual a menudo se encuentran nuevas fístulas dentro de una placa de tejido de granulación. En algunos casos, puede haber una pequeña abertura. La presencia y ubicación de una fístula uretrovaginal se puede confirmar en la cistoscopía antes de referir a la paciente. Con una fístula vesicovaginal,33 comúnmente se observa incontinencia urinaria total y una prueba de colorante en el consultorio puede ayudar a la confirmación. Se instila índigo carmín o azul de metileno diluido en la vejiga a través de un catéter urinario y se coloca un tampón inmediatamente. Toser o realizar una maniobra de Valsalva antes de retirar el tampón puede ayudar a obtener un resultado positivo cuando está presente una fístula. La presencia de tinción azul en el tampón es

Sospecha de lesión de tracto urinario

Alta sospecha Baja sospecha

Lesión vesical Lesión ureteral o localización desconocida

Cistografía o cistografía por tomografía computarizada

Tomografía computarizada

pielografía intravenosa o pielografía retrograda

Ultrasonografía renal, pélvica y vesical

Hidronefrosis y/o chorros ureterales ausentes

Ascitis y/o acumulación de líquido

Sospecha de obstrucción Sospecha de fuga (vesical y/o ureteral)

Tomografía computarizada pielografía intravenosa o pielografía retrógrada

Tomografía computarizada pielografía intravenosa

+/- cistografía por tomografía computarizada

Cistoscopía con pielografía retrógrada si no es diagnóstica


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consistente con una fístula vesicovaginal. A continuación se debe realizar una cistoscopía para documentar la ubicación y la cantidad de tractos fistulosos. Con una fístula ureterovaginal33 comúnmente se observa micción normal con fugas vaginales continuas. Se puede utilizar una prueba similar de colorante en el consultorio para confirmar la presencia de una fístula ureterovaginal o para distinguirla de una fístula vesicovaginal. Se administra fenazopiridina oral varias horas antes del estudio. Después de vaciar la vejiga, se instila índigo carmín o azul de metileno diluido y se coloca un tampón en la vagina. La presencia de colorante naranja en el tampón es consistente con una fístula ureterovaginal, mientras que la tinción azul es consistente con una fístula vesicovaginal. Las fístulas ureterovaginales deben ser evaluadas con pielografía intravenosa. Es posible pasar por alto las fístulas pequeñas o las que están en estrecha proximidad con el trígono y que sea necesario utilizar imágenes de resonancia magnética con contraste para su localización.33 TRATAMIENTO DE LESIONES UROLÓGICAS Tratamiento Intraoperatorio

Cuando la lesión es inevitable, la reparación primaria en el momento de la cirugía inicial se convierte en la tarea más importante. La incapacidad de reconocer y tratar una lesión intraoperatoria conducirá inevitablemente a morbilidad y con frecuencia requiere una reintervención. Lesiones Uretrales

La laceración simple de la uretra en el momento de la disección suburetral se puede reparar básicamente en dos capas con sutura de absorción retardada. Esto debe ser seguido por drenaje con catéter de Foley durante 7 días. Una lesión a la uretra como resultado de una lesión en el trígono debe implicar la participación de un urólogo o un ginecólogo con capacitación avanzada en reparación urológica. Lesiones en la Vejiga

Las lesiones en la cúpula de la vejiga que son menores de 2 mm no requieren reparación ni drenaje prolongado mediante catéter. Esto incluye la perforación de la vejiga durante la colocación de una eslinga retropúbica.34 En el caso de que un trócar perfore la vejiga, el brazo de malla infractor debe ser retirado, reemplazado y confirmar su posición correcta con repetición de cistouretroscopía. No se necesita tratamiento adicional. No parece haber diferencia en los índices de complicaciones o éxito postoperatorio cuando se reemplaza correctamente.35 Las lesiones a la cúpula de la vejiga que son mayores de 2 mm se reparan en función de su tamaño y se definen como de menos de 1, 12 y más de 2 cm. Las lesiones mayores de 2 mm pero inferiores a 1 cm se pueden manejar de manera expectante con un catéter de drenaje de Foley hasta por 7 días. Las cistotomías de entre 1 y 2 cm se pueden reparar con una capa única de sutura de absorción retardada. Las cistotomías mayores de 2 cm se reparan con un cierre de sutura continua de doble capa, usando una sutura de absorción retardada. Varias cistotomías pequeñas en estrecha proximidad se pueden conectar y reparar como una sola cistotomía más grande. Las lesiones al trígono pueden ocurrir con lesiones concomitantes a la uretra y los uréteres como resultado de la ubicación posterior de los ostium ureterales y de la unión uretrovesical. La exposición de la lesión puede ser difícil de lograr y en última instancia se debe evaluar la integridad ureteral y uretral. La reparación de estas lesiones debe implicar la participación de un urólogo o un ginecólogo con capacitación avanzada en este tipo de reparación urológica. El drenaje con catéter de Foley debe llevarse a cabo durante 514 días después de la reparación de la cistotomía. La duración depende de la extensión de la lesión.30 Se debe dar consideración adicional a prolongar el drenaje con la sonda después de la reparación de cistotomía en pacientes que han sido sometidas previamente a radiación pélvica o que tengan inmunosupresión. No parece necesario hacer una cistografía antes de retirar el catéter después del cierre de un defecto simple de la cúpula y de un drenaje prolongado, debido a que es poco común que se observen fugas. Por el contrario, es importante evaluar si hay fugas después de la reparación de una lesión compleja, que se define como aquella en la que está comprometido el trígono o que requiere reimplante ureteral.36 El tiempo que tarda en sanar la vejiga varía, por lo que si una lesión que mide 39 mm se


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trató de forma conservadora sólo con sonda de drenaje, se debe llevar a cabo una cistografía para investigar la integridad de la vejiga antes de retirar la sonda. Lesiones Ureterales

Hay varios tipos de lesiones al uréter, incluyendo retorcimiento, ligadura, lesión por aplastamiento, laceración, corte transversal completo, daño térmico y lesión isquémica. La reparación requerida para lesiones descubiertas durante la cirugía depende del tipo y la extensión de la lesión. El retorcimiento, ligadura y lesiones por aplastamiento dan como resultado obstrucción del flujo de orina y pueden dañar un segmento del uréter. El retorcimiento a menudo puede ser resuelto simplemente retirando una sutura y no requiere tratamiento posterior. Las lesiones por aplastamiento y ligadura pueden provocar daños ureterales y desvascularización. Un stent o endoprótesis ureteral puede ser suficiente para daños menores, mientras que la resección puede ser necesaria para daños más extensos. Las lesiones por aplastamiento pueden dar como resultado una cantidad significativa de daño tisular dependiendo del tamaño, tipo y duración de la colocación de la pinza. La decisión entre colocar un stent o realizar resección debe tomar en cuenta esas variables. Las laceraciones se pueden manejar con puntos interrumpidos, reparadas como una sección transversal completa con reanastomosis o reimplantadas en la vejiga. Una laceración de menos de la mitad del diámetro del uréter puede repararse sobre un stent con sutura de absorción retardada interrumpida. Las lesiones de más de la mitad del diámetro del uréter requieren ya sea anastomosis o reimplante. La colocación del stent se utiliza en todas estas situaciones para promover la cicatrización ureteral, prevenir la extravasación de orina y evitar la estenosis. Por tanto, un stent ureteral debe colocarse al reimplantar el uréter o al restablecer la continuidad.37 También se debe colocar un drenaje próximo al lugar de la anastomosis para informar al proveedor de cuidados médicos si hay fuga.37 Al planificar la reparación de una sección transversal completa, se debe considerar la ubicación de la lesión. El uréter se divide en tercios, proximal, medio y distal. La porción proximal del uréter se extiende desde la unión pieloureteral hasta el borde superior de la articulación sacroilíaca, mientras la porción media va desde el borde superior hasta el borde inferior de la articulación sacroilíaca y la porción distal se extiende desde el borde inferior de la articulación sacroilíaca hasta la unión ureterovesical. Las lesiones en el tercio distal del uréter se manejan generalmente con reimplantación, sobre todo cuando están en estrecha proximidad con la vejiga donde una anastomosis ureteral sería técnicamente difícil. Si no ha habido una disección extensa del uréter y el suministro vascular no ha sido comprometido, se puede realizar una ureteroureterostomía (anastomosis). Cuando hay tensión en la reparación, por lo general se puede realizar un enganche o “hitch” del psoas para reducir la tensión en el sitio de la reparación. Una lesión en el tercio medio y superior del uréter se maneja por anastomosis primaria o reimplantación con un colgajo de Boari. Parecido al enganche del psoas, un colgajo de Boari acerca más la vejiga al sitio de la reparación ureteral para disminuir la tensión. Si todavía se requiere longitud adicional del uréter, se puede movilizar el riñón. La lesión térmica o isquemia del uréter por disección de la adventicia puede dar como resultado la formación de tejido cicatricial y estenosis u obstrucción. Las lesiones térmicas menores se pueden manejar con la colocación de stents ureterales. Las lesiones extensas deben manejarse con resección y cirugía reparadora acorde a la ubicación de la lesión. Si hay una incisión vaginal o una lesión concomitante al intestino próxima a una reparación ureteral, esto puede dar como resultado la formación de una fístula o ruptura de la anastomosis. Se puede interponer un colgajo de epiplón para ayudar a evitar estas complicaciones32 y es particularmente importante cuando ocurren lesiones térmicas o isquémicas. Para la curación de las lesiones ureterales es de suma importancia mantener un adecuado drenaje del sistema urinario con un catéter de Foley y un stent ureteral. Cuando se reimplanta el uréter, se debe utilizar un catéter de Foley para mantener el drenaje de la vejiga.37 Se puede retirar 12 semanas después de la operación confirmando ausencia de fugas con una cistografía.38,39 Luego de la anastomosis o reimplantación se pueden quitar los stents ureterales 12 meses después de la operación. La extracción de la endoprótesis debe ser seguida directamente ya sea por una cistografía o por una pielografía intravenosa para evaluar el lugar de la anastomosis.39 De 36 meses después y


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nuevamente a los 12 meses, debe reevaluarse el sitio de la anastomosis para confirmar que no haya estenosis y que la función renal sea adecuada.38-40 Esto se puede hacer con una combinación de pielografía intravenosa, ultrasonografía renal y creatinina sérica.38-40

Tratamiento Postoperatorio

Algunas lesiones descubiertas después de la cirugía se pueden tratar a través de técnicas de drenaje, mientras que otras requieren retornar al quirófano. Cuando hay obstrucción del flujo de orina desde el riñón, la primera prioridad es ya sea restaurar o desviar el flujo para evitar daño renal a largo plazo. Esto es particularmente importante cuando hay una infección pélvica o un absceso, porque será necesario retrasar la reparación hasta que la infección haya sido tratada. Si no hay infección, la reoperación puede llevarse a cabo inmediatamente después del diagnóstico, cuando el manejo quirúrgico se considere apropiado.38,41-44 Lesiones Uretrales

Las lesiones uretrales detectadas después de la operación suelen presentarse como fístulas uretrovaginales y deben ser reparadas como tales, utilizando conocimiento urológico especializado cuando no respondan al drenaje con catéter de Foley. Lesiones en la Vejiga

Un pequeño defecto en la vejiga, que mida menos de 1 cm, se puede tratar con drenaje por catéter de Foley, como es el caso con pequeñas cistotomías descubiertas intraoperatoriamente. El drenaje debe mantenerse durante 7 días y antes de retirar la sonda se debe realizar una cistografía. Las cistotomías más grandes requieren reoperación y pueden utilizar abordaje vaginal, laparoscópico o abdominal, según proceda, dependiendo de la capacitación del cirujano. Lesiones Ureterales

Si se identifica una ligadura después de la operación y se piensa que es el resultado de una sutura absorbible atrapando el uréter, se puede utilizar un tubo de nefrostomía percutánea para la desviación, mientras se absorbe la sutura. Las estenosis ureterales que se diagnostican tempranamente y son relativamente cortas (menos de 2 cm) pueden ser manejadas con la colocación de stents y otros procedimientos endourológicos tales como la dilatación anterógrada y la incisión.45 Generalmente se necesita la escisión y reparación quirúrgica cuando las medidas endoscópicas fallan, la estenosis se descubre tarde o hay un gran segmento del uréter comprometido. La reparación postoperatoria sigue los mismos principios y técnicas descritos en la sección sobre "Tratamiento Intraoperatorio de Lesiones Ureterales." Las fugas secundarias después de una reparación primaria se deben manejar con drenaje con un tubo de nefrostomía percutánea y con la colocación de stents ureterales anterógrados cuando sea posible, debido a que la colocación de stents retrógrados a menudo no tiene éxito. Los urinomas se pueden manejar con la colocación de drenaje percutáneo.32 Los stents ureterales no están exentos de complicaciones, e incluso los stents colocados correctamente pueden ir acompañados de síntomas de micción irritativa, dolor en el flanco, malestar suprapúbico y hematuria. Las complicaciones más severas pueden ser el resultado de un trauma inducido por la colocación de stent e incluyen perforación ureteral y del parénquima con hemorragia asociada. Fístulas Urogenitales

Las fístulas urogenitales no tienen que ser reparadas inmediatamente en el momento del diagnóstico ya que pueden resolverse espontáneamente con técnicas de drenaje y desviación. El drenaje con catéter de Foley debe ser el tratamiento primario de las fístulas uretrovesicales y vesicovaginales, especialmente porque esperar de 6 a 12 semanas después de la operación para que el tejido de granulación se resuelva, mejorará las posibilidades de una reparación exitosa. Del mismo modo, la colocación de stents debería ser el principal tratamiento para las fístulas ureterales, reservando la ureteroureterostomía y la ureteroneocistostomía para problemas de drenaje y desviación.32


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Cuando el drenaje con catéter de Foley o la colocación de stent ureteral no resuelven las fístulas, el manejo quirúrgico es el siguiente paso apropiado. Las pacientes con fístulas uretrovesicales deben ser remitidas a urología, mientras que las fístulas vesicovaginales pueden ser tratadas por un uroginecólogo, un ginecólogo oncólogo o un ginecólogo general con formación avanzada en reparación urológica. Para las fístulas vesicovaginales, se realiza una incisión en el epitelio que rodea la fístula, se moviliza el tejido circundante, se extirpa el tracto fistuloso y se cierra el defecto en varias capas con sutura de absorción retardada. Se debe confirmar la reparación impermeable de la vejiga, e intentar evitar la superposición de la línea de sutura de la vejiga con la línea de sutura de la fascia vaginal y endopélvica. Si la fístula se encuentra cerca del trígono, se debe realizar cistoscopía para asegurar la permeabilidad ureteral bilateral. Las fístulas ureterovaginales se tratan más comúnmente con reimplantación ureteral y ligadura de la porción distal del uréter, cerca de la fístula. Esto se puede lograr por vía laparoscópica o abdominal, dependiendo de la capacitación del médico tratante. CONCLUSIONES

Las lesiones del tracto urinario son una complicación conocida asociada con la cirugía ginecológica. Los cirujanos ginecológicos deben entender la anatomía del tracto urinario para minimizar el riesgo de lesión quirúrgica. Incluso en las manos más hábiles puede ocurrir una lesión como resultado de variación anatómica, cicatrices y patología pélvica dentro de los sistemas urológico y reproductivo. Es preferible reconocer la lesión urológica intraoperatoriamente; sin embargo, esto puede ser difícil y no siempre posible. El reconocimiento temprano puede disminuir la morbilidad subsiguiente, que tiende a ser directamente proporcional a la prolongación del retraso. El tratamiento de las lesiones del tracto urinario debe ser realizado por un cirujano familiarizado con el tipo de lesión sufrida. Si el cirujano ginecológico no tiene un amplio conocimiento de este tipo de lesiones, se debe consultar a un cirujano urólogo o a un cirujano con experiencia urológica avanzada. REFERENCIAS 1. Sandberg EM, Cohen SL, Hurwitz S, Einarsson JI. Utility of cystoscopy during hysterectomy. Obstet Gynecol 2012;120:1363–70. 2. Duong TH, Gellasch TL, Adam RA. Risk factors for the development of vesicovaginal fistula after incidental cystotomy at the time of a benign hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2009;201:512.e1–4. 3. Duong TH, Taylor DP, Meeks GR. A multicenter study of vesicovaginal fistula following incidental cystotomy during benign hysterectomies. Int Urogynecol J 2011;22:975–9. 4. Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Location of the ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography. Am J Obstet Gynecol 2001;184:336–9. 5. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.:CD006375. 6. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Mäkinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011;26:1741–51. 7. Gilmour DT, Baskett TF. Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canada. Obstet Gynecol 2005;105:109–14. 8. Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2003;101:929–32. 9. Paick JS, Cho MC, Oh SJ, Kim SW, Ku JH. Factors influencing the outcome of mid urethral sling procedures for female urinary incontinence. J Urol 2007;178:985–9.


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