prevencion y control de la tuberculosis en peru
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My point of view about control and prevention of TB in Peru.TRANSCRIPT
Prevención y Control de la
Tuberculosis resistente
¿Es posible en el Perú?
Alberto Mendoza Ticona
AGENDA
• Introducción
• ¿Qué es prevenir, controlar y erradicar?
• Historia natural y cadena de transmisión
• Carga y riesgo
• La opinión internacional
– Objetivos del milenio
– Plan Stop TB 2006 - 2015
– OMS TB XDR 2007-2008
Cuba es el primer país latinoamericano que está en condiciones de declararse
en un plazo breve libre de la tuberculosis, gracias al cumplimiento de una
estrategia con un amplio sentido humano y social.
LA OMS FELICITA CUBA
Incidencia Tuberculosis.
Cuba 1962-2005
0
10
20
30
40
50
60
70
62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 1 4
tasa
x 1
00
00
0
fuente: DNE
DOT DOTS
5
Cuba• Actualmente TB no es un problema de salud pública.
• Primero con régimen sanatorial y luego con una estrategia similar al DOTS desde 1971 en los propios hogares de los enfermos
• El programa marcha eficazmente hacia la eliminación total de la tuberculosis desde 1997.
• El éxito en las dos últimas décadas corresponde a:
– Trabajo desplegado por los médicos y enfermeras de la familia, quienes además de realizar la búsqueda activa de nuevos casos en sus comunidades, se encargan de supervisar el tratamiento persona a persona.
– Terapia con medicamentos que se entregan de forma gratuita.
– Refuerzo nutricional para los casos que lo requieran.
– Si el paciente es un trabajador, vela porque se le pague su salario íntegramente y se le guarde su empleo durante los seis meses que dura el tratamiento.
– Exaustivo estudio y tratamiento quimioprofiláctico de contactos.
– Educación al paciente: sobre medidas higiénicas y de protección a sus cohabitantes.
Cuba
• LA TB MDR no se presenta porque el proceso
de cura es muy riguroso en todos los casos,
existe mayor conciencia y garantías para el
paciente y su familia.
• Cada persona es estudiada de forma individual,
analizándose las cepas en el Laboratorio de
Referencia Nacional del Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kourí, donde se determina su
sensibilidad frente a los medicamentos en uso..
• Internacionalmente se considera que un país puede aspirar a la erradicación de la enfermedad a mediano plazo cuando sus tasas comienzan a bajar de 24 enfermos por cada 100 000 habitantes, condición que solo cumplen Uruguay y Chile en este continente, además de Cuba.
• Para declarar libre de tuberculosis a un país su tasa de prevalencia deberá ser de menos de cinco enfermos por cada 100 000 habitantes.
Más de Cuba
• Cuba ya ostenta cifras menores de 5 casos por 100 000 hab. en más de 100 municipios, y cerró el pasado año con 6,6 como promedio nacional, el cual se ha mantenido bajando sistemáticamente desde 1997.
• Se ha logrado controlar las formas más severas de la enfermedad mediante una vacunación institucionalizada con BCG al nacer
• En esta etapa de consolidación el programa centra sus esfuerzos en los grupos de mayor riesgo conocido:– los ancianos internos en hogares, los reclusos, los desnutridos, los
alcohólicos, las familias con antecedentes de tuberculosis y las personas con enfermedades respiratorias agudas frecuentes o prolongadas.
• Para lograr la meta de la erradicación a la que aspira el sistema cubano de salud, es responsabilidad del personal especializado detectar los casos que aún quedan sin diagnóstico, ayudarlos y cortar la cadena de transmisión. Pero también es una tarea de la familia, de los promotores comunitarios y de toda la sociedad
Cobertura Vacunación BCGCUBA 1970 - 2005
fuente: PAI
0
20
40
60
80
100
70 75 80 85 90 95 98 99 0 1 2 3 4 5
Resistencia en Cuba
• La resistencia a cualquier droga en pacientes nuevos fue: – 1997: 8.3%,
– 2000: 4.6%
– 2004: 5.0%;
• La prevalencia de TB MDR fue:– 1997: 0,7%
– 2000: 0,0%
– 2004: 0,3%
• Hubo una disminución estadísticamente significativa en la resistencia a por lo menos una droga en pacientes antes tratados cuando se comparó los resultados de los tres estudios de vigilancia nacional.
Pero, ¿qué es controlar, prevenir y
erradicar?
• RAE:
– Controlar: Ejercer control (limitación del número
de eventos).
– Prevenir: Precaver, evitar, estorbar o impedir
algo (evitar los eventos).
– Erradicar: Arrancar de raíz (eliminar los
eventos).
• Eventos a prevenir, controlar o erradicar:
– Infección por M. tuberculosis?
– Enfermedad por M. tuberculosis?
– Muerte o secuela por M. tuberculosis?
Para prevenir, controlar o erradicar
hay que conocer
RAE:Conocer: Averiguar por el ejercicio de las
facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y
relaciones de las cosas.
Período Prepatogénico Período Patogénico
Característica:
El Individuo está sano.
Hay equilibrio: entre el
Agente, el Huésped y su
Medio Ambiente.
M. tuberculosis
Hombre Medio
Ambiente
Via
inhalatoria
Características:
El Individuo está enfermo con fiebre, sudoración, hiporexia, pérdida de peso, tos,
espectoración purulenta, hemoptoica, hemopstisis, cuadro constitucional, disnea,
insuficiencia respiratoria, hemoptisis masivas, neumotórax, colapso circulatorio, falla
ventilatoria, muerte.
Cambios anatomopatológicos locales
y sistemicos.
Cambios anátomo- fisiológicos y bioquímicos locales
Contacto, entrada desarrollo y multiplicación del agente en alveolo pulmonar
Mecanismos Patogénicos Vs Mecanismos Defensivos.
del agente Respuesta Inmune del Huésped.
locales o sistémicos Inespecífica y específica.
Características:
Período de Incubación (período de infección latente, PPD e IGRA positivos.
Adaptación, reproducción, expansión local, cambios histopatológicos y/o diseminación
sistémica)
Signos y Síntomas Inespecíficos
Signos y Síntomas Específicos
Complicaciones
Secuelas
Muerte
E
T
A
P
A
C
L
ÍN
IC
A
E
T
A
P
A
S
U
B
C
L
ÍN
IC
A
Horizonte
Clínico
RESERVORIO
Hombre
HOSPEDERO
Hombre
Puerta de salida Puerta de entrada
CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA
TUBERCULOSIS
MECANISMO DE
TRANSMISION
DIRECTA: VIA INHALATORIA
=
DETERMINANTES
1. Concentración del micro-organismo en el medio
ambiente.
2. Grado de susceptibilidad del expuesto.
3. Duración de la exposición.
Proceso dinámico de transmisión: de Persona a Persona.
La clave es entender:
Principios Básicos para el Control de la
Tuberculosis
Mejoras en la calidad de vida.
Efecto de la quimioterapia.
Detección de casos: métodos
bacteriológicos.
Racionalización de los servicios de salud.
Además debemos conocer la
carga de enfermedad y los riesgos
existentes en la realidad nacional.
Carga de enfermedad
Perú
Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”
Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”
Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394”
Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”
Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 .” WHO/HTM/TB/2008.394”
Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”
Estimaciones de la ESN PCT Estimaciones del cuarto Reporte de OMS
Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Pacientes nuevos Pacientes antes tratados
N°
pacientes
N°
pacientes
TB MDR
%* N°
pacientes
N°
pacientes
TB MDR
% N°
pacientes
N°
pacientes
TB MDR
% N°
pacient
es
N°
pacientes
TB MDR
%
29679 1573
(1276-
1899)
5.3
(4.3-
6.4)
4597 1084
(887 –
1301)
23.6
(19.3-
28.3)
44815
2353
(1446 -
3375)
5.3
(4.3-
6.4)
6855
1619
(996
2321)
23.6
(19.3-
28.3)
Total de pacientes
con TB MDR
2657 ( 2163 – 3200) Total de pacientes
con TB MDR
3972 (2442 – 5696)
Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR de acuerdo a la ESN PCT y el
cuarto reporte de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la
Organización Mundial de la Salud, Perú: 2006.
Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007
Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006
Número de re-tratamientos aprobados por la UT
TB-MDR, Perú: 1997 a 2007.
60
285 305
518
979
837
1096
1293
1837
1549
1360
79
396 413
707
1375
1513
1785
2083
2784
20822030
56
242 276
458
849
1115
986
843
852
685
808
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N°
de
Rtt
os.
N° de Rttos. Con P.S
N° de Rttos. Aprobados
N° de Rttos. MDR
Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA
DIRECCION DE
SALUD 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total
LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62
LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59
LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21
DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13
CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9
ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4
ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4
AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177
Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud
Pacientes con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud,
Perú 1999 - Mayo de 2008
Casos de TB-XDR
Perú, 2007.
Casos de TB-MDR
Perú, 2007.
Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos
incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de
Micobacterias del INS durante el año 2007.
Pacientes con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y Callao,
Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008.
Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud
El riesgo de contraer TB
Perú
Lalonde 1974
TB
Hacinamiento en la vivienda
Desconocimiento por deficiente educación
EL HOMBRE
Cultura, sociedad
y salud
EL GOBIERNO
EL MEDIO
AMBIENTE:
Desnutrición
Inmunodeficiencia
Contaminación
Deficiente educación en salud
Insuficiente prevención
Mala recuperación
Baja exposición solar
Hacinamiento en el transporte
Creencias y temores
Hábitos nocivos
Insuficiente recurso humano
Insuficiente infraestructura
Estrés, (desempleo)
TUBERCULOSISPOBREZA POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
EFECTO AMPLIFICADOR DE LA
POBREZA POR LA TUBERCULOSIS
Meta: Haber detenido y comenzado a reducir, para el
año 2015, la incidencia del paludismo y otras
enfermedades graves.
Reducir a la mitad la prevalencia de
tuberculosis y la mortalidad por esa causa en
comparación con los niveles de 1990.
The Global Plan to Stop TB 2006-2015
Enero de 2006, Davos - Suiza.
Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y la
mortalidad por esa causa en comparación con los niveles de
1990.
La tuberculosis es una enfermedad que hay que abordar con
una perspectiva a largo plazo: el Plan representa un paso
hacia la eliminación de la tuberculosis como problema de
salud pública mundial para 2050, y la materialización de la
visión de la Alianza de un mundo libre de esa enfermedad.
El Plan se basa en las contribuciones de los siete
grupos de trabajo de la alianza Alto a la
Tuberculosis dedicados a:
Expansión del DOTS.
DOTS-Plus para la tuberculosis Multirresistente.
Tuberculosis/VIH.
Nuevos medios diagnósticos de la tuberculosis.
Nuevos medicamentos antituberculosos.
Nuevas vacunas contra la tuberculosis.
Promoción, comunicación y movilización social.
La implementación de la estrategia Alto a la Tuberculosis trabajará hacia la expansión del acceso equitativo para todo el mundo a medios de diagnóstico y tratamientos de calidad de la tuberculosis.
A lo largo de los diez años de este Plan, unos 50 millones de personas recibirán tratamiento antituberculoso en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis, incluidos unos 800 000 pacientes con tuberculosis multirresistente, y unos 3 millones de pacientes afectados tanto por esa enfermedad como por el virus de la inmunodeficiencia humana (TB/VIH) se beneficiarán de tratamiento antirretroviral (en consonancia con los planes del ONUSIDA para el acceso universal).
Entre 2006 y 2015 se salvarán unos 14 millones de vidas.
En 2010 se introducirá el primer medicamento nuevo contra la tuberculosis en 40 años, y un nuevo régimen de corta duración (1–2 meses) poco después de 2015.
En 2010, la realización de pruebas diagnósticas en el punto de atención hará posible una detección más rápida, económica y eficaz de los casos de tuberculosis activa. En 2012, un conjunto de medios diagnósticos permitirá identificar con precisión a las personas con infección latente y a las que sufran un alto riesgo de progresión a la enfermedad.
Para 2015 se dispondrá de una nueva vacuna segura, eficaz y asequible que podría tener gran incidencia en el control de la tuberculosis en años posteriores.
El costo total del Plan – US$ 56 000 millones – representa una triplicación de la inversión anual en control de la tuberculosis en comparación con el primer plan mundial.
Ese total incluye US$ 9000 millones para investigación y desarrollo y US$ 47000 millones para la aplicación de las intervenciones corrientes: Expansión de DOTS: US$ 28 000 millones.
DOTS-Plus: US$ 6000 millones
Control de la Coinfección: US$ 7000 millones
Promoción, comunicación y movilización social: US$ 3000 millones
Cooperación técnica: US$ 3000 millones
De los US$ 47 000 millones destinados a la aplicación de las intervenciones corrientes, US$ 44 000 millones (94%) corresponden a costos a nivel de país, lo que representa aproximadamente un 80% del costo total del Plan.
El déficit de financiación estimado asciende a US$ 31 000 millones, ya que US$ 25 000 millones han sido estimados como disponibles al proyectar las tendencias de financiación actuales.
Cambios en el Plan Alto a la TB
2006 -2015
Actualizar las Guías de Manejo Programático de la
TB resistente incorporando el diagnóstico y manejo
de la TB XDR.
Alcanzar el acceso universal de manejo de la TB
MDR y XDR al 2015 en todos los países y acceso
universal en 25 países con alta carga en el 2010.
Incluir el tratamiento de 1,6 millones de pacientes
con TB MDR y TB XDR, en lugar de los 800 mil
pacientes con TB MDR como se indicaba en el plan
original.
Prioridades urgentes:
Recopilación de información sobre la magnitud, distribución, tendencias, prácticas de tratamiento y resultados de la TB XDR-TB.
Una ampliación significativa de los servicios de laboratorio.
El desarrollo de políticas de control de la infección de TB.
Promoción, comunicación y la movilización social (ACSM) para sostener compromiso político.
Movilización de recursos
Promoción de la investigación y el desarrollo de nuevos instrumentos
Propuestas nacionales de control
• Perú ya tiene el problema:
– Controlar lo que se esta produciendo, y
– Prevenir lo que puede ocurrir.
Principios
• Toda propuesta necesita:– Gente pensante que la haga.
• Antecedentes
• Objetivos y metas
• Métodos (líneas de trabajo)
• Cronograma
– Recursos con que hacerla:• Financieros
• Humanos
• Materiales
– Recursos para medir su impacto.• Evaluación de línea de base
• Progresión de indicadores
Gente pensante
• Quizá es lo más valioso con lo que cuenta
el país.
– Años de experiencia: buenas y malas,
aciertos y errores, valor y temor, vidas
salvadas y no salvadas.
– Experiencias verticales, horizontales,
oblicuas.
Recursos
• Financieros:– Parte de quien maneja el dinero en el país: La clase política, el
Gobierno Peruano.
– Apoyo internacional. Fondo Mundial.
Abogacía y Movilización Social
Participación de la Sociedad Civil
Los técnicos deben hacer entender a la clase política, no técnica, la gravedad de la enfermedad tuberculosa en el Perú.
La información en salud es de
interés público. Toda persona
está obligada a proporcionar a la
Autoridad de Salud la información
que le sea exigible de acuerdo a
ley. La que el Estado tiene en su
poder es de dominio público.
Ley General de Salud
LEY N° 26842
TB-MDR, TB-XDR,
TB-NNDR, TB-
Polirresistente no
MDR, TB-LC…
Ley General de Salud: Es irrenunciable la
responsabilidad del Estado en la provisión de
servicios de salud pública.
Chile: 15 x 100 000 hab.
Perú:128 x 100 000 hab.
¡Le ganamos a Chile!
MISION del MEF: Diseñar, proponer, ejecutar y
evaluar, con eficiencia y transparencia , la política
económica y financiera del país a fin de alcanzar el
crecimiento como condición básica conducente al
desarrollo económico sostenido que implique el
logro del bienestar general de la población.
Recursos
• Humanos
– Lo más valioso con lo que cuenta el país.
– Miles de trabajadores de salud, agentes
comunitarios se vienen comiendo el pleito.
– La vocación y mística prevalece, a pesar de
mala remuneración, no reconocimiento de su
trabajo, falta de capacitación, con eminente
riesgo laboral de enfermarse.
Recursos
• Materiales
– Si hay movilización de recursos todo se
compra.
– Adaptar guías internacionales a Perú.
Líneas de control
GRUPOS OBJETIVO
– Controlar lo que se está produciendo:• 36000 casos de TB al año
• 3000 casos de TB MDR al año
• 60 a 70 casos de TB XDR al año
– Prevenir lo que se vendrá• Personas con infección latente y riesgo de
enfermarse.
• Personas no infectadas y en riesgo de infectarse.
• El control previene la TB, fuente de infección.
Control
DIAGNOSTICO
OPORTUNO
TRATAMIENTO
EFICAZ PRECOZ
ASEGURAMIENTO
DE LA
ADHERENCIA
Diagnóstico Oportuno
• Educación a la población vulnerable y al personal de salud para reconocimiento de síntomas y signos precoces.
• Fortalecimiento del proceso de diagnóstico de tuberculosis:
• Fortalecimiento de la baciloscopía y cultivo.– Disponibilidad de recursos
– Aseguramiento de la calidad
• Incorporación de cultivo en medio líquido como diagnóstico: MODS.
• Universalización de las pruebas rápidas de detección de TB MDR:
• 15 laboratorios que cubran el 100% de la población nacional.
• Disponibilidad de una prueba de resistencia estandarizada: método de proporciones en el LRN.
Tratamiento eficaz precoz
• El 100 % de los tratamientos de TB
pulmonar debe ser individualizado.
• Política DOTS – Plus
• Aislamiento de los pacientes con MDR
XDR confirmados.
Aseguramiento de la adherencia
• Actividad en comunidad: agentes comunitarios.
• Albergues para pacientes con TB XDR
– De acuerdo a la actualización de la norma
internacional de OMS
• Pacientes XDR debe ser aislado hasta que no sean
contagiosos.
• Pacientes MDR deben recibir tratamiento en lugares donde
no haya pacientes con VIH.
• Fortalecimiento de esta actividad en DOTS Plus
Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 4. Art. No.: CD003343. DOI: 10.1002/14651858.CD003343.pub3.
Directly observed therapy for treating tuberculosis (Review)
Programa de Tuberculosis
Desafío en el Nuevo Milenio
Desarrollar Programa de
Eliminación de la Tuberculosis
como Problema de Salud
TUBERCULOSIS.
(MAYOR TASA 18.7)
TASAS DEL CUATRIENIO
SIN INCIDENCIA
SIN INCIDENCIA
MENOS DE 5
Entre 5.1 - 10
Entre 10.1-19
Cuba: 7.3
TASAS DEL CUATRIENIO
Entre 10.1-19
Entre 5.1 - 10
MENOS DE 5
Cuba: 7.3(MAYOR TASA 18.7)
SIN INCIDENCIASIN INCIDENCIA
Tuberculosis. Estratificación por municipios. Cuatrienio 2001-
2004
COMPONENTES BÁSICOS DEL PLAN OPERATIVO
2007-2008
OBJETIVO GENERAL
Fortalecer el DOTS, la calidad del diagnóstico, lograr un recurso humano fortalecido en el enfoque de eliminación y una comunidad con conocimientos para lograr un diagnóstico temprano
METAS 2007-2008
• 1.- Detectar el 80% y más de los casos BK+ y curar más del 90%.
• 2.- Fortalecer el conocimiento en tuberculosis en el personal médico y paramédico.
• 3.- Mantener la vigilancia y control de la Tuberculosis en las instituciones cerradas
• 4.- Realización de investigaciones operativas en relación a indicadores operacionales del programa, nuevos métodos diagnósticos y vacunas.
PRINCIPALES LÍNEAS DE TRABAJO
• 1.- Incrementar las acciones de localización de casos en las áreas estratificadas de riesgo
• 2.- Monitoreo y evaluación periódica del control de la calidad
interno y externo en todos los territorios
• 3.- Capacitación al personal médico y enfermería para el
fortalecimiento en la localización de casos con enfoque de riesgo
• 4.- Promover y realizar actividades de participación comunitaria
para incrementar la promoción, comunicación y movilización social, para el empoderamiento de conocimientos en la población.
Conclusión
• El trabajo en Perú va a ser muy duro.
• Sin embargo, hay cómo hacerlo.
• Se requiere decisión política.
• El resto existe …