prise en charge therapeutique des nodules thyroidiens : sur les bases des consensus
DESCRIPTION
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES NODULES THYROIDIENS : SUR LES BASES DES CONSENSUS. Jean-Louis Wémeau Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France . GMET Marrakech 19 janvier 2013 . Femme 32 ans - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES NODULES THYROIDIENS :
SUR LES BASES DES CONSENSUSJean-Louis WÉMEAU
Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France
GMET Marrakech 19 janvier 2013
• Femme 32 ans• Découverte par la palpation d’une tuméfaction
cervicale droite, mobile lors des mouvements de déglutition, ferme, lisse, régulière, de 2 cm de diamètre, sans hypertrophie du reste de la glande thyroïde, sans adénopathie palpable
• Pas de disgrâce esthétique, pas de gêne fonctionnelle, pas de signe suggestif de dysfonction thyroïdienne.
• Grand-mère maternelle opérée d’un goitre apparemment bénin, mère surveillée pour un petit goitre
Quelle exploration initiale ?
Quelle exploration initiale ?
• TSH = 1,7 mU/L
QUELLE EXPLORATION INITIALE ?
- TSH +++- en règle NORMALE- si TSH diminuée : NODULE FONCTIONNEL ?
Scintigraphie [ou écho Doppler ?]
- si TSH augmentée : THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE ?
Anticorps antithyroïdiensanti TPO et si négatif antiTgSignification ? - nodule « vicariant »
- thyroïdite- épithélioma- lymphome
Autres explorations biologiques ?
-THYROGLOBULINE- en principe inutile
- marqueur du freinage hormonal ?- contexte de néoplasie diffuse + nodule
- 1 ml de parenchyme thyroïdien = 2 ng de Tg- valeur adaptée : exclusion- taux > 1500 ng/ ml : probabilité
Autres explorations biologiques ?
• Calcitonine = 17 ng/mL (N < 5)• Calcémie = 97 mg/L (2,5 nmol/L)
CALCITONINE
- indispensable si contexte familial de FMTC, NEM II diarrhée, flush nodule suspect de malignité
- systématique ?marqueur biologique de malignité
- > 100 pg/mlmarqueur non spécifique
- insuffisance rénale- hypergastrinémies- pseudohypoparathyroïdies- sepsis (interférence avec
proCT)- hyperplasie des cellules C- autres tumeurs non
thyroïdiennes
La mesure de la CT améliore le pronostic du CMT
in ELISEI et al., JCEM 2004
Mesure de la calcitonine basale
• Corrélations avec – Âge
– Poids
– Sexe
– Tabagisme
Distributions of the CT inwomen only.
Kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
130 121 139 97 104
Grey zone
Distributions of the CT in menonly.
kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
85 43 105 67 63
Grey zone
in d’Herbomez EJE 2007
Méthode dépendanteR faible (0.128 – 0.180) mais significatif
Ref d’Herbomez EJE 2007: 157: 749-55.
Mesure initiale de CT basale dans les nodules
• Tenir compte de – âge, – sexe, – poids, – état rénal
• Confronter avec – Volume du nodule– Cytologie– Dosage de CT dans le liquide de rinçage de aiguille
• Ne pas répéter si valeur initiale est normale
Taux de CT fréquemment accrus chez les hommes d’âge mûr, en surpoids, ayant beaucoup fumé
CT basale entre 10 et 35 pg/mLConsensus de la SFE
• Ne pas envisager d’emblée d’intervention• Les tests de stimulation ne permettent pas la distinction
entre cancer et hyperplasie (à n’envisager que si est suspectée la responsabilité d’une tumeur extrathyroïdienne)
• Envisager un 2ème contrôle après 3-12 mois. • Si CT en permanence accrue (>15 pg/mL chez femme, >30
pg/mL chez homme) – si CT >50 pg/mL ou progression >20% = envisager la chirurgie – si valeur stable = renouveler les mesures, en doublant le temps
de surveillance– si diminution = arrêter la surveillance
Autres explorations biologiques ?
• Calcitonine = 17 ng/mL (N < 5)• Calcémie = 97 mg/L (2,5 nmol/L)
Autres évaluations ?
Autres évaluations ?
• Lobe droit = 54 x 27x 17 mm, lobe gauche = 52 x 23 x 15 mm
• Nodule au tiers inférieur du lobe droit, 23 x 17x 15 mm, isoéchogène, bien limité, cerné par un halo
• Vascularisation mixte périphérique et centrale• Autre petit nodule sus-jacent, 6 mm de diamètre
hypoéchogène, peu vasculaire• Pas d’adénopathie
Echographie mode B • 1° Localisation - rapports• 2° Volume• 3° Echostructure• 4° Echogénicité• 5° Limites et formes• 6° Calcifications Mode Doppler • 1° Echo-Doppler couleur
ou énergie ou directionnel • 2° Echo-Doppler pulsé
– Vitesses circulatoires– Index de résistance
Elastographie – Relative– transitoire
ÉCHOGRAPHIE
PAPILLAIRE VESICULAIRE
- Caractère solide et hypoéchogène du nodule- Limites floues, festonnées ou spiculées- Forme quadrangulaire- Effraction capsulaire- Envahissement des structures adjacentes- Disparition de la mobilité lors de la déglutition- Diamètre antéropostérieur > diamètre transverse - Microcalcifications - Macrocalcifications périphériques discontinues - Vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante)- Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8- Index de dureté élevé en élastographie- Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.
SIGNES ECHOGRAPHIQUES SUSPECTS DE MALIGNITE
Autres évaluations ?
Autres évaluations ?
• Ponction du nodule le plus volumineux :– Abondance du matériel cellulaire– Irrégularites cellulaires avec images de
chevauchement, anisonucléose, absence d’inclusions nucléaires
• Conclusion : aspect de tumeur folliculaire (classe IV de Bethesda)
Quels nodules ponctionner ?• Un contexte à risque
– antécédent de RP– histoire familiale de CMT ou NEM2– maladie monogénique : Cowden, Carney, PRC, Mc Cune-Albright– CT élevée à 2 reprises– adénopathie– néoplasie diffuse
• Un nodule à risque– cliniquement suspect– augmentation > 20% en un an– au moins 2 signes échographiquement suspects– nodule fixé par fixation du 18FDG-TEP
•Préleveur-cytopathologiste expérimenté(s)
•Indications du repérage échographiqueattention au gel utilisé
•Méthode optimale: étalement direct
•Critères d’un prélèvement satisfaisant5 à 6 placards de plus de 10 cellules
Sauf si cellules suspectes/malignesSauf si thyroïdite
•Présentation des résultats selon référentiel actuel
CYTOLOGIE = conditons requises
Conférence de Bethesda octobre 2007http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/
Comment présenter les résultats?1- non satisfaisant pour le diagnostic
2- bénin
3- lésion vésiculaire de signification indéterminée
4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire
5- lésion suspecte de malignité
6- malin
Cellularité/préservation cellulaire
Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie
Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine
Adénome versus carcinome
Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique
Comment présenter les résultats?1- non satisfaisant pour le diagnostic
2- bénin
3- lésion vésiculaire de signification indéterminée
4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire
5- lésion suspecte de malignité
6- malin
Cellularité/préservation cellulaire
Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie
Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine
Adénome versus carcinome
Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique
<3%
5-15%
15-30%
60-75%
97-99%
?
Cellules thyroïdiennes normales
Thyroïdite
Carcinome papillaire
Lésion folliculaire bénigne
2 à 3% de cancer
Lésion folliculaire suspecte
17 à 54% de cancer
Carcinome médullaire Carcinome anaplasique
Quelle attitude ?
Quelle attitude ?
• Opérér ? Qulle chirurgie ?• Surveiller ? Quelles modalités ?• Autres explorations ?
Quelle attitude ?
• Opérér ? Qulle chirurgie ?• Surveiller ? Quelles modalités ?• Autres explorations ?
– Élastométrie– Scintigraphie
• iode 123, Technetium• MIBI
– Nouvelle poncction• Imunohistochimie• BRaf
Scintigraphie = détection de foyers captants, potentiellement autonomes et hyperfonctionnels
Scintigraphie couplée Thallium versus Technetium
Scintigraphie couplée MIBI-Technetium versus Iode 123
Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Inderminate Cytology
Electron Kebebew ENDO Houston June 2012 EK Alexander et al. NEJMed August 2012
• 15-30 % des cytologies indéterminées• Souvent chirurgie bien que la majorité soit bénigne• Utilisation d’un test diagnostique Afirma® veracyte
appréciant l’expression de 167 gènes• 265 nodules étudiés dans 49 centres• 85 malins :
– sensibilité = 92%, spécificité = 52%– valeur prédictive négative
• classe III [cellules vésiculaires] = 95%• classe IV [tumeur vésiculaire] = 94%• classe V [cytologie suspecte] = 85%
• 7 cas méconnus :– dans 6 cas pauvreté de la cellularité
Qui opérer ?
• Nodule malin• Nodule suspect de malignité
– clinique – échographie – cytologie : classe [4], 5 de Bethesda– augmentation franche de la calcitonine
• Nodule secondairement suspect
Discuter aussi l’intervention
• Nodule disgracieux• Sujet inquiet et cancérophobe• Cytologie ininterprétable à 2 reprises• Cytologie intermédiaire : classe 3 ou 4 de Bethesda• Nodule hyperfonctionnel peu propice au ttt par I 131• Nodules plongeant ou endothoraciques• Adhésion insuffisante à la surveillance
Quelle intervention ?• Énucléation et thyroïdectomie subtotale
– non recommandées• Lobectomie
– inadaptée en cas de cancer – inadaptée à la prévention des récidives
• Privilégier la thyoïdectomie totale– indispensable en cas de cancer– recommandée en cas de dystrophie bilatérale
• Prévenir le patient – des risques– des contraintes ultérieures
Who survey? Why survey? How survey?
• SURVEY– Clinical, TSH, US – FNA?
• Systematically after 6 months• Only if clinical or US suspicious evolution
• FIRST REEXAMINATION?– After 6 months, one year, or 18 months – Regarding initial characteristics
• FURTHER EXAMINATIONS? – Systematically every 12- or 18- month interval– After 2, 5, 10 years, considering evolution of clinical signs
and symptoms, implicating patient and GP in the follow
Cumulative meta-analysis of studies concerning the capacity of T4 suppressive therapy to
decrease a solitaryTN volume to less than 50% of its baseline value.
Zelmanovitz F et al. JCEM 1998 Castro M R et al. JCEM 2002Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%
No significant efficacy of thyroxine
p < 0.05 NS
The trial of the French Thyroid Research GroupJCEM 2002
64 patients on thyroxine, 59 on placebo, 18 months
NON PALPABLE
EXTRA-NODULAR CHANGES
THYROID NODULE
11 studies, 743 patients on thyroxine or placebo, 6-60 months
Size of boxes proportional to the relative weights in each study
RR of reduction thyroxine to placebo = 1,65
Year of publicationSignificant effect
evident from 1995
THYROXINE TREATED PATIENTS ARE UP TO TWICE TO HAVE REDUCTION
Exclusion of sensitivity plot NO SIGNIFICANT EFFECT OF THE EXCLUSION OF ANY SINGLE TRIAL
SUGGESTING RESULTS ARE ROBUST
11 studies, 743 patients on thyroxine or placebo, 6-60 months
49 patients crossed over on placebo or thyroxine with TSH 0.4-0.6 and < 0.01 mU/L
• GROUPE 1 placebo one year, and levothyroxine one year TSH < 0.01
• GROUPE 2 levothyroxine one year TSH < 0.01
• GROUPE 3 placebo one year, and levothyroxine one year TSH 0.4-0.6
• GROUPE 4 levothyroxine one year TSH 0.4-0.6LOW- AND HIGH-LEVEL TSH SUPPRESSION
ARE EQUALLY EFFECTIVE IN REDUCING NODULE VOLUME
M KOC et al.
Finally which place for therapy with levothyroxine?
• Not indispensable• Can probably used and be useful
– In young people – Specially with a familial risk of multinodular goiter– When the benign nodule is stable or progressive– Mainly to prevent further growing of nodule and
extranodular changes– In absence of autonomy– Avoiding all excessive doses: TSH between 0.2-0.6 mU/L– Always considering tolerance and the risk/benefit ratio
CE QUE JE N'OSE PAS TOUJOURS DIRE OU ECRIRE…
• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire
• Opérer des cancers et non pas des nodules• La lobectomie-isthmectomie a vécu• La chirurgie est faite pour guérir• Il ne faut pas repérer tous les cancers• Juger des nodules en interniste et non en
endocrinologue• Toujours laisser croire et écrire que c’est le malade
qui choisit
Qui surveiller ? Pourquoi surveiller ?
• Surveillance = alternative à la chirurgie – nodules bénins– nodules non suspects
• Permet de reconnaitre – les nodules secondairement suspects– l’apparition d’une hyperthyroïdie– l’apparition d’une gêne fonctionnelle
Comment surveiller ?• Surveillance
– clinique – TSH – échographie – cytologie : répéter si évol. clinique ou échographiquement suspecte
• Premier examen – après 6 mois, un an ou 18 mois – fonction des caractéristiques initiales
• Réévaluation – après 2, 5, 10 ans– sous réserve des signes évolutifs– en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance
Quelle place pour l’hormonothérapie frénatrice ?
• Résultats disparates des études et des métaanalyses• Enquête en règle favorable dans les pays de carence iodée
– réduction du volume– moindre progression de la dystrophie périnodulaire
• Inocuité non établie. Amener la TSH à une valeur• Peut s’envisager
– chez les sujets jeunes – en cas de dystrophie nodulaire stable ou évolutive, – en l’absence d’autonomie, – en pays de carence iodée– en veillant à amener la TSH à une valeur normale basse (0,2-0,5 U/L
• N’est pas indiquée – chez les sujets à risque, – notamment chez la femme au-delà de la cinquantaine
Treatment of thyroid nodulesGeneral idea
• We have to manage thyroid nodules only with a probability of benignity or malignancy. Certainty comes from histological study of surgical specimens. However surgery is not safe of disagreements, discomforts and adverse consequences, and really useful only for a short proportion of the patients.
• All the recent consensus do not really adopt exactly the same recommendations concerning therapy for thyroid nodules
• European Consensus for the Management of patients with Differentiated Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium 2006 PACINI F, SCHLUMBERGER M, DRALLE H, ELISEI R, SMIT JWA, WIERSINGA W et al. - Eur J Endocrinol
• Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated cancer. 2009 COOPER DS et al. Thyroid
• Latin American Thyroid Society recommendations for the thyroid nodules 2009 - R CAMARGO et al.
• American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinolgi and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 H GHARIB, E PAPINI, R PASCHKE, DS DUICK , R VALCAVI, L HEGEDUS, P VITTI – Endocrine Practice
• Endocrine Society of India management guidelines for patients with thyroid nodules 2011 - AG UNNIKRISHNAN, et al. Ind J Endocrinol Metab
GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF THYROID NODULES
FRANCE 1995 FRANCE 2011
Éditions ARNEKE 195 pages
Presse Med Ann Endocrinol
ETAEuropean Consensus
2006
ATA Revised
Guidelines2009
LATS Recommendations
2010
AACE, AME, ETA
Medical Guidelines
2010
Endocrine Society of
INDIAManagement
Guidelines 2011
FRENCH Society of
EndocrinologyGuidelines
2011
Consensus of expertsin 2 meetings
Literature review
Expert opinion of 13 members
Clinical Question Method
Expert opinion Experts opinion
Presentation of the state of the arts
Discussion
Draft of a textCirculation and correction of the text by mail
Rating scale from the US
Preventative Services Task
Force
Levels of evidence A B C D E F I
Previously published
information
Comments and discussion of LATS
members
Selection of relevant published studiesRating of available evidenceScale 1,2,3,4
Recommendation Grade A,B,C,,D
Best Evidence Level 1,2,3,4
Original articles since 3 years
Consensus statements by international
societies
Actualization of recommendations 1995
Review of the Literature and International Guidelines
Submission to all the members on the website of SFE
METHODOLOGY
AIM OF THE MANAGEMENTETA
2006ATA Revised guidelines
2009
LATS2010
AACEAMEETA
2010
INDIA 2011 FRANCE2011
Differential diagnosis between benign and malignant nodules
Primarily exclude
malignancy
Major objective is exclusion of
malignancy
Primarily exclude
malignancy
Distinguish benign from malignant
Most of TN are and will remain
benign
Selection of appropriate surgical procedure
Strong association
between cancer size and
aggressiveness
Recognize local symptoms,
functional autonomy and
hyperthyroidism frequent in iodine
deficient area
TN is often the first
manifestation of a MN goiter
Evaluate TN larger than 1
cm
It is at the nodular stage that thyroid
cancers, when treated, have
the best prognosis
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)– Preceded by an US evaluation of the lymph node
chains
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)– Preceded by an US evaluation of the lymph node
chain– Total thyroidectomy + lymphadenectomy
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules– Clinical, US, cytological evidence (Bethesda 5, 6)– Preceded by an US evaluation of the lymph node
chain– Total thyroidectomy + lymphadenectomy
– A part: solitary well differentiated nodule < 1 cm, without evidence for nodal and distant metastases, without history of previous irradiation = may be operated by less than TT
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules• Nodules suspected for malignancy
Which patients have to be operated on?
• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: CLINICAL MARKERS
• Age < 18 years or > 60 years • Sex male• Inheritance of papillary carcinoma, (more than 2 in
the family), medullary carcinoma, NEM 2, • Coincidence of disease of Cowden, complex Carney,
von Recklinghausen’s disease • Nodule recently appeared, or rapidly evolving • Hard, irregular or fixed nodules,• Recurrent laryngeal nerve paralysis • Proximal lymphadenopathy
Which patients have to be operated on?
• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: ULTRASONIC MARKERS
• Solid and hypoechoic nodule • Unclear, lobulated or spiculated margins• Quadrangular shape • Capsular break • Invasion of adjacent structures • Extinction of mobility during swallowing • Anteroposterior > transverse diameter• Microcalcifications • Peripheral discontinuous macrocalcifications • Type IV vascularization (exclusive or predominant
intranodular hypervascularization) • Vascular resistance index (IR) > 0.8 Index • High stiffness index of elastography • Lymphadenopathy in the drainage region
Which patients have to be operated on?• Nodules suspected for malignancy
RISK OF MALIGNANCY: CYTOLOGICAL MARKERS
Hypercellularity Cells arranged in three dimensional groups Microfollicles with prominent nuclear overlapping and crowding
Hürthle cells (oncocytic tumor)
Cells with nuclear elongation , chromatin clearing and thick nuclear membranes but lack of nuclear inclusions (suspicion of follicular variant of papillary carcinoma)
1- Unsatisfactory for diagnosis
2- Benign
3-Follicular lesion of undetermined significance
4-Follicular neoplasm / Oncocytic tumor
5- Suspicious for malignancy
6- Malignant
Thyroid FNA Classification National Cancer Institute Conference Bethesda
2007 Baloch ZB CytoJournal 1-17
1- Unsatisfactory for diagnostic
2- Benign
3-Follicular lesion of undetermined significance
4-Follicular neoplasm / Oncocytic tumor
5- Suspicious for malignancy
6- Malignant
Thyroid FNA Classification National Cancer Institute Conference Bethesda
2007 Baloch ZB CytoJournal 1-17
<3%
5-15%
15-30%
60-75%
97-99%
?
Which patients have to be operated on?
• Nodules suspected for malignancyRISK OF MALIGNANCY: BIOLOGICAL MARKERS
• Very high level of basal serum of calcitonin – > 100 pg/mL – correlated with the volume of the nodule– without evidence of extrathyroidal tumor
• More slightly higher values– more than 15 for women 30 for men– when not explained by weight, tobacco, renal
insufficiency, atrophic gastritis or IPP, TAI– progressively increasing when followed up with time
Distributions of the CT inwomen only.
Kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
130 121 139 97 104
Grey zone
Distributions of the CT in menonly.
kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
85 43 105 67 63
Grey zone
in d’Herbomez M, EJE 2007
Which patients have to be operated on?
• Nodules suspected for malignancy
• “THYROGLOBULIN MEASUREMENT IS NOT USEFUL FOR DISTINGUISH BENIGN AND MALIGNANT TUMORS”
• One exception: occult or clinically evident nodule discovered for a patient with diffuse metastasis of an unknown cancer– If Tg level correlates with the thyroid volume (2ng/mL
for 1 cm3): thyroid cancer can be ruled out– If Tg level > 1500 ng/mL, very high probability of the
thyroid primitive origin of the cancer
RISK OF MALIGNANCY: BIOLOGICAL MARKERS
Which patients have to be operated on?
• Malignant nodules• Nodules suspected for malignancy• Nodules secondarily suspected of malignancy
– Rapid growing: more than 20% for the greatest axe or volume in a year (Alexander Ann Intern Med 2003)
– Second fine needle aspiration: after 6 month or if excessive growing or clinical modifications (Kiel Thyroid 2001)
Surgery can also be discussed• Disgracing nodule• Twice time unsatisfactory cytological evaluation• Intermediate FNC: Bethesda 3 or 4• Nodule with autonomy or hyperthyroidism when RIA
appears not wished• Nodules with endothoracic development• Insufficient adhesion to follow up• Anxious and cancerophobic patient (or practitioner?)
Which type of surgery for nodule?
• Lobectomy + isthmectomy ?– Traditionally recommended for benign nodule (ATA
guidelines 2009,, LATS recommendations 2009, consensus AACE-AME-ETA 2010)
– However (Endocrine Society of India 2011, and French Society of Endocrinology 2011)
• Ordinary not useful if benign nodule• Inadequate if a cancer is finally discovered• inadequate for prevent recurrence of nodules on
remnant
Which type of surgery for nodule?
• Total thyroidectomy– Largely recommended (Endocrine Society of
India 2011, and French Society of Endocrinology 2011) considering
• the current quality of surgeons, • the usual coincidence of another bilateral nodules• to cure definitively the patient
– Inform the patient of • specific risks of surgery• need of definitive substitutive doses of levothyroxine
Surgery by axillary route with robotic assistance for benign nodules
Some elective indications:- benign nodules with cosmetic disagreements- some professions implicating communication - people with pigmented skin
Surgery by axillary route with robotic assistance for benign nodules
Who survey? Why survey? How survey?
• Survey = alternative to surgery – Benign nodules – Non suspicious nodules
• Is able to recognize – Secondary suspicious nodules – Emergence of hyperthyroidism– Occurrence of local symptoms
Who survey? Why survey? How survey?
• SURVEY– Clinical, TSH, US – FNA?
• Systematically after 6 months• Only if clinical or US suspicious evolution
• FIRST REEXAMINATION?– After 6 months, one year, or 18 months – Regarding initial characteristics
• FURTHER EXAMINATIONS? – Systematically every 12- or 18- month interval– After 2, 5, 10 years, considering evolution of clinical signs
and symptoms, implicating patient and GP in the follow
Is there place for suppressive doses of levothyroxine?
• FOR– Receptors for TSH on TN– TSH stimulates receptors for local growth factors (EGF…)– In vitro levothyroxine reduces proliferation of thyroid cells– No development of TN in patients with hypopituitarism– Better adherence of follow up
• AGAINST– Local phenomenon– No disorder of hormonal production– Some discomforts and specific risks
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n=16
4n=
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20%
40%
60%
80%
n=49
Reduction of size of TN with suppressive doses of levothyroxine: open studies
from Ross DS Thyroid 1992
Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodulesA Double-Blind Controlled Clinical Study
Hussein GHARIB et al. The New England Journal of Medicine July 9, 1987
Cumulative meta-analysis of studies concerning the capacity of T4 suppressive therapy to
decrease a solitary TN volume to less than 50% of its baseline value.
Zelmanovitz F et al. JCEM 1998Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%
p < 0.05
Cumulative meta-analysis of studies concerning the capacity of T4 suppressive therapy to
decrease a solitaryTN volume to less than 50% of its baseline value.
Zelmanovitz F et al. JCEM 1998 Castro M R et al. JCEM 2002Reduction in volume in 17%Inhibition of growth in 10%
No significant efficacy of thyroxine
p < 0.05 NS
The trial of the French Thyroid Research GroupJCEM 2002
64 patients on thyroxine, 59 on placebo, 18 months
NON PALPABLE
EXTRA-NODULAR CHANGES
THYROID NODULE
Suppressive therapy
• LATS 2009 : The panel does not recommend suppressive therapy with L-T4 or T3 for benign nodules
• AACE, AME, ETA 2010: Routine treatment in patients with nodular thyroid disease is not recommended
• Endocrine Society of India 2011: Use of levothyroxine suppression should be discouraged
11 studies, 743 patients on thyroxine or placebo, 6-60 months
Size of boxes proportional to the relative weights in each study
RR of reduction thyroxine to placebo = 1,65
Year of publicationSignificant effect
evident from 1995
THYROXINE TREATED PATIENTS ARE UP TO TWICE TO HAVE REDUCTION
Exclusion of sensitivity plot NO SIGNIFICANT EFFECT OF THE EXCLUSION OF ANY SINGLE TRIAL
SUGGESTING RESULTS ARE ROBUST
11 studies, 743 patients on thyroxine or placebo, 6-60 months
49 patients crossed over on placebo or thyroxine with TSH 0.4-0.6 and < 0.01 mU/L
• GROUPE 1 placebo one year, and levothyroxine one year TSH < 0.01
• GROUPE 2 levothyroxine one year TSH < 0.01
• GROUPE 3 placebo one year, and levothyroxine one year TSH 0.4-0.6
• GROUPE 4 levothyroxine one year TSH 0.4-0.6LOW- AND HIGH-LEVEL TSH SUPPRESSION
ARE EQUALLY EFFECTIVE IN REDUCING NODULE VOLUME
M KOC et al.
Reduction of Thyroid Nodule by Levothyroxine and Iodine Alone or in Combination:
a randomized placebo-controlled trial M Grussendorf, C Reiners, R Paschke, and K Wegscheider JCEM
2011
• In a region with a sufficient iodine supply, a 1-year therapy with a combination of Iodine and T4 with incomplete suppression of thyrotropin reduced thyroid volume further than either component alone or placebo
Finally which place for therapy with levothyroxine?
• Not indispensable• Can probably used and be useful
– In young people – Specially with a familial risk of multinodular goiter– When the benign nodule is stable or progressive– In absence of autonomy– Avoiding all excessive doses: TSH between 0.2-0.6 mU/L– Mainly to prevent further growing of nodule and
extranodular changes– Always considering tolerance and the risk/benefit ratio
NODULE
TSH TSH TSH normale FT3 – FT4 ECHO-DOPPLER
Maladie de Basedow Kyste
Thyroïdite Hématocèle Nodule tissulaire ou mixte
Calcitonine NODULE TOXIQUE ? CYTOPONCTION ECHOGUIDEE BENIN SUSPECT MALIN
Avant 24 semaines Après 24 semaines
ALCOOLISATION SURVEILLANCE CHIRURGIE CHIRURGIE ECHOGUIDEE tt hormonal 2ème trimestre post-partum répétition des ponctions
NODULE AND PREGNANCY
Treatment of thyroid cysts
• Small risk of cancer• Mainly
– for solid nodule with cyst– with recurrence of hemorrhagic content after
aspiration (about 15% of cancers)• Fine needle aspiration has to be performed in
the solid part• Conservative follow up, surgery, or
percutaneous injection has to be considered
CONCLUSIONS CONCERNING TREATMENT OF THYROID NODULES
• A thyroid nodule is at first suspect to be benign, and at risk of evolution to multinodular goiter
• Presumption of benignity has to be reconsidered when clinical, US, cytological data, or evolution are not very reassuring
• Operate cancers and not nodules• Lobectomy + isthmectomy is a bad procedure for diagnosis
and therapy• Judge of TN as an internist and not as an endocrinologist• Finally always let believe and write that the patient made
the choice
Jean-Louis Wémeau – Lille France
• A - Patients with benign thyroid nodule have to be operated on by lobectomy + isthmectomy
• B - Patients with a malignant tumor > 1cm have to be operated on by total thyroidectomy
• C - Cumulative meta-analysis show no benefit of suppressive doses of levothyroxine for patients with benign thyroid nodules
• D- High- but no low-level TSH suppression is effective in reducing volume of thyroid nodules
• E-Malignancy of a thyroid nodule can be excluded when size significantly regress with suppressive doses of levothyroxine
• ANSWER = B
PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN EN 2012
…sur les bases du consensus SFE-GRT
Jean-Louis WEMEAUClinique Endocrinologique Marc Linquette
CHU de Lille
Crans Montana juillet 2012
CHIRURGIE
NODULE
PERPLEXITE
INTERROGATIONS
ENJEUX• DIAGNOSTIQUES• THÉRAPEUTIQUES• PSYCHOLOGIQUES• MÉDICOLÉGAUX• ÉCONOMIQUES
APPROXIMATIONS • Si population française adulte (50 millions)• Si 4 % de nodules palpables• Si 40 % de nodules échographiquement repérables• Si 5 % de nodules cancéreux
• Nombre de français ayant un nodule palpable : 2 millions• Nombre de français ayant nodule échographiquement
repérable 20 millions• Nombre de français ayant un cancer palpable : 100 000• Nombre de français ayant un cancer échographiquement
visualisé 1 million
DEFINITION • Nodulus = petit nœud
– Cliniquement : nodosité localisée
– Échographiquement : formations de 1 - 3 mm (sondes de 13-18 MHz)
– Histologiquement : foyers localisés d’hyperplasie
– Biologie Moléculaire : caractère non nécessairement monoclonal
QUELLE PRÉVALENCE ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
in Mazzaferri et al. NEJM 1993
NODULE
CONSTITUTIONAL FACTORS-familial background- F / M = 3 / 1-intrathyroid epithelial growth factors
- EGF- TGF béta- VEGF…
- monogenic diseases- NEM2 Ret- Cowden disease PTEN- Familial colic polyposis APC- Carney’s complex PRKAR1A- McCune Albright syndrome GNAs
-familial papillary carcinomas
ENVIRONMENTAL FACTORS- parity (x 3)- obesity- smoking - external RP - Chernobyl’s accident- higher TSH- iodine intake
QUELLE PROPORTION DE NODULES MALINS?
• Estimée entre 3- 20 % dans les séries chirurgicales– série monocentrique de 21 748 cas = 3,9 % (Lin JD et al.
Thyroid 2005)
• Probablement proche de 5 % (consensus d’experts)
– indépendant de la taille– plus élevé
• chez l’homme• chez l’enfant et après 60 ans, • après irradiation
QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?
• Nodules apparemment bénins (Wang C Worrld Endocrinol Metab North Am 1992, Papini E JCEM 1998, Alexander EK Ann Intern Med 2003)
– Régression spontanée d’au moins 50 % dans 30% des cas (8-52%)
– Stabilisation dans 30%
– Augmentation d’au moins 15% dans 20-56% des cas dans les 3 ans
QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?
• Caractérisation secondaire d’autres nodules– après lobectomie-isthmectomie : 3-28% des sujets
après 4 ans (Pitayakorn R World J Surg 2008)
– proportion réduite sous freinage par levothyroxine (Papini E JCEM 1998, Wémeau JL JCEM 2002)
• Caractérisation secondaire d’une hyperthyroïdie– estimée à 4% par an pour les nodules chauds (Krohn K
Endocr Rev 2005, Corvillain B Ann endocr 2003)
– risque majoré pour les nodules > 3 cm, les sujets âgés et après surcharge iodée
QUEL EST LE DEVENIR DES NODULES ?• Caractérisation secondaire de la malignité pour des nodules
cytologiquement bénins– proportion faible– faible évolutivité des microcarcinomes papillaires non opérés (Ito Y
Thyroid 2003)
– une augmentation lente de la taille n’est pas un argument en faveur de la malignité (Alexander EK Ann Intern Med 2003)
– la stabilité ou la régression sous traitement n’est pas un argument en faveur de la bénignité (Burch End Metab North Am 1992)
• Un nodule bénin peut-il devenir malin ?– très incertain– en revanche transformation papillaire en anaplasique
NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT
apparition brutale d'un
nodule douloureux
nodule compressif
+adénopathies
nodule douloureux
+fièvre
nodule +
hyperthyroïdie
nodule +
hypothyroïdie
HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUE
CANCER ADENOME TOXIQUE
THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE
PEUT-ON PRÉVOIR CLINIQUEMENT LA NATURE DES NODULES ?
MARQUEURS CLINIQUES DU RISQUE DE MALIGNITÉ
• Âge < 18 ans ou > 60 ans• Sexe masculin• Hérédité de carcinome papillaire (plus de 2 dans la famille),
d’épithélioma médullaire, de NEM 2,• Coïncidence de maladie de Cowden, de complexe de Carney,
de maladie de von Recklinghausen• Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif• Nodule dur, irrégulier ou fixé• Paralysie récurrentielle• Adénopathie proximale
QUELLES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES ?
- TSH +++- en règle NORMALE- si TSH diminuée : NODULE FONCTIONNEL ?
Scintigraphie [ou écho Doppler ?]
- si TSH augmentée : THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE ?
Anticorps antithyroïdiensanti TPO et si négatif antiTgSignification ? - nodule « vicariant »
- thyroïdite- épithélioma- lymphome
-THYROGLOBULINE- en principe inutile
- marqueur du freinage hormonal ?- contexte de néoplasie diffuse + nodule
- 1 ml de parenchyme thyroïdien = 2 ng de Tg- valeur adaptée : exclusion- taux > 1500 ng/ ml : probabilité
- CALCITONINE
- indispensable si contexte familial de FMTC, NEM II diarrhée, flush nodule suspect de malignité
- systématique ?marqueur biologique de malignité
- > 100 pg/mlmarqueur non spécifique
- insuffisance rénale- hypergastrinémies- pseudohypoparathyroïdies- sepsis (interférence avec
proCT)- hyperplasie des cellules C- autres tumeurs non
thyroïdiennes
La mesure de la CT améliore le pronostic du CMT
in ELISEI et al., JCEM 2004
Mesure de la calcitonine basale
• Corrélations avec – Âge
– Poids
– Sexe
– Tabagisme
Distributions of the CT inwomen only.
Kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
130 121 139 97 104
Grey zone
Distributions of the CT in menonly.
kits
CT
(pg/
mL)
A B C D E0
10
20
30
85 43 105 67 63
Grey zone
in d’Herbomez EJE 2007
Méthode dépendanteR faible (0.128 – 0.180) mais significatif
Ref d’Herbomez EJE 2007: 157: 749-55.
Fumer augmente significativement la CTn=25, r (CT-n PA)= 0.47, p=0.01)
Ref : d’Herbomez EJE 2007, Tabassian Anat Rec 1993,236:253-6
A B C D E0
5
10
15
20
25
30
Valeurs maximales de CT observées en tenant compte du sexe et du tabac
Femmes non fumeurs
Femmes fumeurs
Hommes non fumeurs
Hommes fumeurs
Dosages
CT
(pg:
ml)
A: Cis Bio
B: Nichols
C: DPC
D: Biosource
E: Biomedica
Mesure initiale de CT basale dans les nodules
• Tenir compte de – âge, – sexe, – poids, – état rénal
• Confronter avec – Volume du nodule– Cytologie– Dosage de CT dans le liquide de rinçage de aiguille
• Ne pas répéter si valeur initiale est normale
Taux de CT fréquemment accrus chez les hommes d’âge mûr, en surpoids, ayant beaucoup fumé
CT basale entre 10 et 35 pg/mL• Ne pas envisager d’emblée d’intervention• Les tests de stimulation ne permettent pas la distinction
entre cancer et hyperplasie (à n’envisager que si est suspectée la responsabilité d’une tumeur extrathyroïdienne)
• Envisager un 2ème contrôle après 3-12 mois. • Si CT en permanence accrue (>15 pg/mL chez femme, >30
pg/mL chez homme) – si CT >50 pg/mL ou progression >20% = envisager la chirurgie – si valeur stable = renouveler les mesures, en doublant le temps
de surveillance– si diminution = arrêter la surveillance
Indications des tests de stimulation??Ref Chambon G JCEM 2010, Milone F Clin Endo 2010,
d’Herbomez ITC 2010
bCT sCT
CT
(pg/
mL)
CMT HCC CMT HCC1
100
10000
Echographie mode B • 1° Localisation - rapports• 2° Volume• 3° Echostructure• 4° Echogénicité• 5° Limites et formes• 6° Calcifications Mode Doppler • 1° Echo-Doppler couleur ou
énergie ou directionnel • 2° Echo-Doppler pulsé
– Vitesses circulatoires– Index de résistance
Elastographie – Relative– transitoire
ÉCHOGRAPHIE
PAPILLAIRE VESICULAIRE
La conjonction de plusieurs de ces signes forge la suspicion- Caractère solide et hypoéchogène du nodule- Limites floues, festonnées ou spiculées- Forme quadrangulaire- Effraction capsulaire- Envahissement des structures adjacentes- Disparition de la mobilité lors de la déglutition- Diamètre antéropostérieur > diamètre transverse - Microcalcifications - Macrocalcifications périphériques discontinues - Vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante)- Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8- Index de dureté élevé en élastographie- Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.
SIGNES ECHOGRAPHIQUES FAISANT SUSPECTER LA MALIGNITE
Caractérisation ganglionnaire
Trois critères fondamentaux de malignité opposent ganglion normal et adénopathie : – forme : index de Steinkamp < 2 en cas d’adénopathie ( rapport du plus grand / le plus petit des 3 diamètres) – structure : disparition du hile systématique dans les adénopathies – vascularisation : l’adénopathie perd le caractère central de sa vascularisation qui peut devenir diffuse, anarchique, mixte ou périphérique.
Certains signes sont très évocateurs de métastases des cancers thyroïdiens : – microcalcifications – zone kystique – ganglion échogène rappelant le parenchyme thyroïdien
.
ADENOPATHIE METASTATIQUE
Doser systématiquement la Tg dans le liquide de rinçage de l’aiguille
Quels nodules ponctionner ?• Un contexte à risque
– antécédent de RP– histoire familiale de CMT ou NEM2– maladie monogénique : Cowden, Carney, PRC, Mc Cune-Albright– CT élevée à 2 reprises– adénopathie– néoplasie diffuse
• Un nodule à risque– cliniquement suspect– augmentation > 20% en un an– au moins 2 signes échographiquement suspects– nodule fixé par fixation du 18FDG-TEP
•Préleveur-cytopathologiste expérimenté(s)
•Indications du repérage échographiqueattention au gel utilisé
•Méthode optimale: étalement direct
•Critères d’un prélèvement satisfaisant5 à 6 placards de plus de 10 cellules
Sauf si cellules suspectes/malignesSauf si thyroïdite
•Présentation des résultats selon référentiel actuel
CYTOLOGIE = conditons requises
Conférence de Bethesda octobre 2007http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/
Comment présenter les résultats?1- non satisfaisant pour le diagnostic
2- bénin
3- lésion vésiculaire de signification indéterminée
4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire
5- lésion suspecte de malignité
6- malin
Cellularité/préservation cellulaire
Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie
Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine
Adénome versus carcinome
Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique
<3%
5-15%
15-30%
60-75%
97-99%
?
Cellules thyroïdiennes normales
Thyroïdite
Carcinome papillaire
Lésion folliculaire bénigne
2 à 4% de cancer
Lésion folliculaire suspecte
17 à 54% de cancer
Carcinome médullaire Carcinome anaplasique
Liel et al. (Israël) Thyroid 2001578 nodules cytologiquement béninssurveillance en moyenne 8 ansréévaluation si modification clinique = 66 cas5 cancers de découverte secondaire (0,85%)
Alexander et al.(Boston) Ann Intern Med 2003
330 nodules bénins2ème ponction si augmentation > 15%74 cas ponctionnés : 1 cancer (0,3 %)
Faut-il répéter la ponction pour étude cytologique ?
Mutation de BRAF• Braf
– une des 3 isoformes de sérine-thréonine kinase RAF, – régulée par RAS
• Mutation du gène BRAF– Augmentation de l’activité mitogène
• Détection de mutation de BRAFT1786A
– Présence dans 29-69% des K papillaires– Surtout à un stade avancé T3 T4– Absent dans les adénomes et les cancers folliculaires et médullaires
• Intérêt – dans les nodules de diagnostic ambigu, – notamment stade 3 et 4 de Bethesda ne détecte que les papillaires
Y a-t-il encore une place pour la scintigraphie ?
INCONVÉNIENTS
• Performances inférieures à– clinique, – échographie, – cytologie
• Moindre disponibilité• Irradiation
Y a-t-il encore une place pour la scintigraphie ?
INCONVÉNIENTS
• Performances inférieures à– clinique, – échographie, – cytologie
• Moindre disponibilité• Irradiation
AVANTAGES
• Détection des foyers d’autonomie
• Risque de malignité très faible• Dispensent de la ponction
contrindiquent l’hormonothérapie frénatrice
• Recours possible au ttt par I131
Scintigraphie recommandée de 1ère intention
NODULE + TSH basse
• Affirme la reconnaissance des nodules toxiques• Écarte autres diagnostics, notamment de maladie de
Basedow avec nodule associé– Nodule hypofixant – Syndrome de Marine-Lenhardt
• Permet d’envisager le recours au traitement radio-isotopique
Scintigraphie utile en 2ère intention
• TSH proche de la limite intérieure des normes – spontanément– ou après introduction de petites dose de lévothyroxine
• Nodule inaccessible à la ponction• Contre-indication à la ponction (altérations de l’hémostase)
• Cytologie – à plusieurs reprises ininterprétables, – cellules vésiculaires
• Vascularisation au Doppler suggestive d’un nodule fonctionnel
Scintigraphie = détection de foyers captants, potentiellement autonomes et hyperfonctionnels
Scintigraphie couplée Thallium versus Technetium
Scintigraphie couplée MIBI-Technetium versus Iode 123
Qui opérer ?
• Nodule malin• Nodule suspect de malignité
– clinique – échographie – cytologie : classe [4], 5 de Bethesda– augmentation franche de la calcitonine
• Nodule secondairement suspect
Discuter aussi l’intervention
• Nodule disgracieux• Sujet inquiet et cancérophobe• Cytologie ininterprétable à 2 reprises• Cytologie intermédiaire : classe 3 ou 4 de Bethesda• Nodule hyperfonctionnel peu propice au ttt par I 131• Nodules plongeant ou endothoraciques• Adhésion insuffisante à la thérapeutique
Quelle intervention ?• Énucléation et thyroïdectomie subtotale
– non recommandées• Lobectomie
– inadaptée en cas de cancer – inadaptée à la prévention des récidives
• Privilégier la thyoïdectomie totale– indispensable en cas de cancer– recommandée en cas de dystrophie bilatérale
• Prévenir le patient – des risques– des contraintes ultérieures
Qui surveiller ? Pourquoi surveiller ?
• Surveillance = alternative à la chirurgie – nodules bénins– nodules non suspects
• Permet de reconnaitre – les nodules secondairement suspects– l’apparition d’une hyperthyroïdie– l’apparition d’une gêne fonctionnelle
Comment surveiller ?• Surveillance
– clinique – TSH – échographie – cytologie : répéter si évol. clinique ou échographiquement suspecte
• Premier examen – après 6 mois, un an ou 18 mois – fonction des caractéristiques initiales
• Réévaluation – après 2, 5, 10 ans– sous réserve des signes évolutifs– en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance
Quelle place pour l’hormonothérapie frénatrice ?
• Résultats disparates des études et des métaanalyses• Enquête en règle favorable dans les pays de carence iodée
– réduction du volume– moindre progression de la dystrophie périnodulaire
• Inocuité non établie. Amener la TSH à une valeur• Peut s’envisager
– chez les sujets jeunes – en cas de dystrophie nodulaire stable ou évolutive, – en l’absence d’autonomie, – en pays de carence iodée– en veillant à amener la TSH à une valeur normale basse (0,2-0,5 U/L
• N’est pas indiquée – chez les sujets à risque, – notamment chez la femme au-delà de la cinquantaine
OPPORTUNITE DU TRAITEMENT HORMONAL
CONTRE• Dystrophie localisée• Nodules majoritairement hypofonctionnels• Intolérance et risques
POUR• Présence de récepteurs pour la TSH• TSH augmente les récepteurs de l’EGF• Rétrocontrôle de la prolifération cellulaire par la T4• Pas de nodule chez les hypopituitaires• Fidélisation des patients à la surveillance
Liec
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3
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20%
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Réduction des nodules sous hormonothérapie : Études ouvertes
Méta-analyse cumulative : Réduction clinique du volume nodulaire 50 %
Zelmanovitz et al., 1998 0 10 20 30-30 -20 -10
p < 0,05
Gharib, 1987 n=53
Reverter, 1992 n=40
Papini, 1993 n=101
La Rosa, 1995 n=45
Mainini, 1995 n=55
Lima, 1997 n=74
Zelmanovitz, 1997 n=45Contrôles L-T4
Différencesde risque
in Castro et al. JCEM 2002
Altayyeb Y Clinical Medicine and Research 2010, 8 150-8
Altayyeb Y Clinical Medicine and Research 2010, 8 150-8
Evolution clinique du plus grand diamètre du nodule - GRT 2002
0
5
10
15
20
25LT4 Placebo
mm
+/-
ESM
p = 0,006 test de Wilcoxson
p = 0,07 test exact de Fischer
Différence proche du seuil de signification
augm
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dim
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ion
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0
20
40
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Patie
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L-T4 Placebo
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Variation qualitative échographiquedu volume du nodule
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50L-T4 Placebo
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Initi
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Dystrophie périnodulaire
P = 0,04 test exact de Fischer
- ce n ’est pas une épreuve diagnostique. 16 % des cancers régressent sous THF. la proportion de cancers est à peine accrue parmi les nodules qui ne régressent pas 10 10,7 %
- la disparition du nodule est très rare2 cas dans la série du GRT
- le but est de prévenir l ’évolution vers le goitre multinodulaire- ne pas nuire
NODULE
TSH TSH TSH normale FT3 – FT4 ECHO-DOPPLER
Maladie de Basedow Kyste
Thyroïdite Hématocèle Nodule tissulaire ou mixte
Calcitonine NODULE TOXIQUE ? CYTOPONCTION ECHOGUIDEE BENIN SUSPECT MALIN
Avant 24 semaines Après 24 semaines
ALCOOLISATION SURVEILLANCE CHIRURGIE CHIRURGIE ECHOGUIDEE tt hormonal 2ème trimestre post-partum répétition des ponctions
NODULE ET GROSSESSE
NODULE OCCULTE TSH normale
histoire clinique suspecte présentation clinique hypoéchogène > 10 mm et échographique rassurantes CYTOLOGIE suspecte bénigne ou maligne CHIRURGIE SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE ET ECHOGRAPHIQUE CLINIQUE
Nodule de découverte fortuite en TEP
AUTRES QUESTIONS ?
• Qui doit gérer les nodules thyroïdiens ?
• Faut-il dépister les nodules thyroïdiens ?
POINTS-CLÉS
• La nodulation est un événement habituel du vieillissement thyroïdien
• La majorité des nodules sont et resteront bénins
• La taille n'est pas un argument en faveur de la malignité, mais un élément du pronostic des cancers nodulaires
• C'est au stade nodulaire que les cancers ont le meilleur pronostic
CE QUE JE N'OSE PAS TOUJOURS DIRE OU ECRIRE…
• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire
• Opérer des cancers et non pas des nodules• La lobectomie-isthmectomie a vécu• La chirurgie est faite pour guérir• Il ne faut pas repérer tous les cancers• Juger des nodules en interniste et non en
endocrinologue• Toujours laisser croire et écrire que c’est le malade
qui choisit
THYROID CANCER MANAGEMENT GUIDELINESAmerican Thyroid Association 2006
• What laboratory tests and imaging modalities are indicated ?– R1 Measure serum TSH in the initial evaluation
Recommndation C– R2 Thyroid sonography in all patients with one or more
suspected nodules - Recommandation B– R3 Serum thyroglobulin for initial evaluation is not
recommended – Recommandation F– R4 The pannel cannot recommend either for or against the
routine measurement of serum calcitonin – Recommandation I
THYROID CANCER MANAGEMENT GUIDELINESAmerican Thyroid Association 2006
• What is the role of FNA biopsy ?– R5 FNA is the procedure of choice - Recommandation A– R6 Cystic nodules that reatedly yield non diagnostic aspirates need close
observation or surgical excision. Surgery should be more strongly considered if the cytologically non diagnostic nodule is solid – Recommandation A
– R7 If diagnostic of malignancy, surgery is recommended – Recommandation A– R8 At the present time, the use of specific moleculars markers for
indeterminate nodules is not recommended -Recommandation I– R9 If cytolgy is indeterminate (follicular lesion), a radionuclide thyroid scan
should be considered. If a functioing nodule is not seen, surgery should be considered – Recommandation B
– R10 If suspicious for papillary carcinoma or Hürthle cell neoplasm: surgery – Recommandation A
– R11 If benign, further immediate diagnostic studies or treatment are not routinely required – Recommandation A
THYROID CANCER MANAGEMENT GUIDELINESAmerican Thyroid Association 2006
• What is the best method of long term follow up ?– R14 Easely palpable benigne nodules: clinically follow up at
6-18 months intervals. If not : serial ultrasound examinations 6-18 months. If stable interval may be longer - Recommandation B
– R15 If growing repeat FNA Recommandation B– R16 Routine suppression thrapy of bengn nodules is not
recommended – Recommandation F– R17 If growing consider continuing monitoring or surgery -
Recommandation C. No data on the use of levothyroxine in this subpopulation - Recommandation I
THYROID CANCER MANAGEMENT GUIDELINESAmerican Thyroid Association 2006
• How should thyroid nodules in children and pregnant women be managed ?– R18 Diagnostic and therapeutic approch in tje a child: the
same - Recommandation A– R19 In pregnant women : FNA - Recommandation A– R20 If malignant cytolgy and growing nodule: surgery by
24 weeks' gestation. If stable or after second half of pregnancy: surgery after delivery - Recommandation C