problems in oncology voprosy onkologii ОСНОВАН В …пин (Киров), Л.Д. Роман...

АННМО «ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ» • САНКТ-ПЕТЕРБУРГ • 2013

ОСНОВАН В ЯНВАРЕ 1955 ГОДА

ВОПРОСЫОНКОЛОГИИ

6ТОМ 592013

Problems in oncology / Voprosy onkologii

УЧРЕДИТЕЛЬФедеральное государственное бюджетное учреждение«Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова»Минздрава России

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯГлавный редактор С.В. КАНАЕВЗаместитель главного редактора В.Г. ЛЕМЕХОВОтветственные секретари Л.М. Берштейн, К.М. ПОЖАРИССКИЙА. С. Барчук (Санкт-Петербург), А. М. Беляев (Санкт-Петербург), Г. И. Гафтон (Санкт-Петербург), М.Л. Гершанович (Санкт-Петербург), А.М. Гранов (Санкт-Петербург), М.И. Давыдов (Москва), Е.В. Демин (Санкт-Петербург), М.А. Забежинский (Санкт-Петербург), Г.М. Манихас (Санкт-Петербург), Ю.А. Пунанов (Санкт-Петербург), И.И. Семенов (Санкт-Петербург), В.В. Семигла-зов (Санкт-Петербург), В.Ф. Семиглазов (Санкт-Петербург), Ю.С. Сидоренко (Ростов-на-Дону), Э.Г. Топузов (Санкт-Петербург), А.Ф. Урманчеева (Санкт-Петербург), В.П. Харченко (Москва), А.Ф. Цыб (Обнинск), В.И. Чиссов (Москва), Е.Л. Чойнзонов (Томск), А.М. Щербаков (Санкт-Петербург)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТР.А. Абдылдаев (Бишкек), Д.А. Алиев (Баку), Ж.А. Арзыкулов (Алматы), Р.О. Гагуа (Тбилиси), А.М. Галстян (Ереван), И.В. Залуцкий (Минск), Д.З. Зикиряходжиев (Душанбе), Д.А. Коваленко (Мурманск), В.А. Косов (Сыктывкар), А.Ф. Лазарев (Барнаул), С.Н. Наврузов (Ташкент), В.Л. Ре-пин (Киров), Л.Д. Роман (Санкт-Петербург), Н.В. Румянцев (Омск), М.Ф. Софрони (Кишинев), В.Г. Черенков (Великий Новгород), В.Ф. Чехун (Киев), Р.М. Хасанов (Казань), И.Б. Щепотин (Киев)

Журнал входит в рекомендованный ВАК РФ перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных тех-нологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Свидетельство о регистрации СМИ — ПИ № ФС77 47156 от 3 ноября 2011 г.

Тираж 500 экз. Цена свободная. Рассылается по подписке. Подписной индекс по каталогу агент-ства «Роспечать» — 70152 (полугодовая подписка для физ. лиц), 70 277 (полугодовая подписка для юр. лиц), 47 487 (годовая подписка для всех).

Рукописи принимаются по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, а/я 8электронный адрес журнала: [email protected]

Издатель — АННМО «Вопросы онкологии»

Тел./факс (812) 596-89-47, e-mail: [email protected]

www.niioncologii.ru

Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в жур-нале, допускается только с письменного разрешения редакции.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Отпечатано в ООО ИПП «Издательство Ладога», СПб., ул. Пестеля, д. 13/15, литера Б, пом 6Н

671

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

Обзоры Reviews

Васильева И.Н., Беспалов В.Г.Роль внеклеточной ДНК в возникновении и развитии злокачественных опухолей и возможности ее использования в диагностике и лечении онкологических заболеваний

673 Vasilyeva I.N., Bespalov V.G.Role of extracellular DNA in the appearance and development of malignant tumors and possibilities of its use in the diagnosis and treatment of cancer

Войтенков В.Б., Карташев А.В.Дисфункция ретикулярной формации при опухолях головного мозга и паранеопластическом поражении ЦНС

682 Voitenkov V.B., Kartashev А.V.Dysfunction of the reticular formation in brain tumors and paraneoplastic CNS involvement

Зуков Р.А., Дыхно Ю.А., Рукша Т.Г., Полякова О.К.TSPO: строение, функции, лиганды, особенности экспрессии при злокачественных новообразованиях

688 Zukov R.А., Dykhno Yu.А., Ruksha Т.G., Polyakova О.К.TSPO: structure, function, ligands, expression patterns in malignancies

Раскин Г.А., Орлова Р.В., Протасова А.Э., Петров С.В., Иванова А.К., Пожарисский К.М.Роль стволовых раковых клеток, хемокинов и их рецепторов в канцерогенезе, рецидивировании и метастазировании опухолей

694 Raskin G.А., Orlova R.V., Protasova А.E., Petrov S.V., Ivanova А.К., Pozharissky К.М.Role of cancer stem cells, chemokines and their receptors in carcinogenesis, recurrences and metastatic spreading of tumors

Статистика Statistics

Мерабишвили В.М.Динамика наблюдаемой и относительной выживаемости больных раком желудка (популяционное исследование)

701 Merabishvili V.M.The dynamics of observed and relative survival of gastric cancer patients (population-based study)

Опенко Т.Г., Решетников О.В., Курилович С.А., Симонова Г.И.Рак желудка в Новосибирске на рубеже тысячелетий (тренды заболеваемости и смертности, возможности профилактики)

708 Openko Т.G., Reshetnikov О.V., Kurilovich S.А., Simonova G.I.Gastric cancer in Novosibirsk at the turn of Millennium (trends of morbidity and mortality, possibilities of prevention)

Оригинальные статьиА. Клинические исследования

Оriginal researchА. Clinical research

Берштейн Л.М., Васильев Д.А., Иевлева А.Г., Имянитов Е.Н.Генетическая оценка конститутивной чувствительности к метформину онкологических больных, страдающих и не страдающих диабетом

714 Berstein L.M., Vasilyev D.A., Iyevleva A.G., Imyanitov E.N.Genetic testing of constitutive sensitivity to metformin in cancer patients with and without diabetes

Курпешев О.К., Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гулидов И.А., Орлова А.В.Результаты комбинированного лечения местнораспространенного рака гортани с использованием предоперационной термохимиолучевой терапии

721 Kurpeshev О.К., Andreev V.G.,Pankratov V.А., Gulidov I.А.,Orlova А.V.The results of combined treatment for locally advanced cancer of the larynx using preoperative thermochemoradiotherapy

Семин Д.Ю., Мардынский Ю.С., Медведев В.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Дербугов Д.Н., Полькин В.В., Раджапова М.У., Васильков С.В.Непосредственные и отдаленные результаты одновременной химиолучевой терапии в режимах нетрадиционного фракционирования при лечении больных плоскоклеточным раком орофарингеальной области

725 Semin D.Yu., Mardynsky Yu.S., Medvedev V.S., Gulidov I.А., Isaev P.А., Derbugov D.N., Polkin V.V., Radjapova М.U., Vasilkov S.V.Immediate and long-term results of simultaneous chemoradiotherapy in non-traditional modes of fractionation in the treatment of patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma

Лысенко С.А.Влияние паранеопластического ревматологического синдрома у больных раком легкого на опухолевую экспрессию BCL-2

731 Lysenko S.А.Effect of paraneoplastic rheumatic syndrome in lung cancer patients on tumor expression of BCL-2

672

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

Колесник А.П., Шевченко А.И., Туманский В.А., Евсеев А.В.Влияние плотности микрососудов в опухоли на прогноз у больных с I–II стадией немелкоклеточного рака легкого после проведенного хирургического лечения

735 Kolesnik А.P., Shevchenko А.I., Tumansky V.А., Evseev А.V., Shishkin M.A. The influence of microvessel density in the tumor on the prognosis in patients with stage I-II non-small cell lung cancer after surgical treatment

Акопов А.Л., Русанов А.А., Чистяков И.В., Уртенова М.А., Казаков Н.В., Герасин А.В., Папаян Г.В.Применение фотодинамической терапии с целью уменьшения объема резекции при немелкоклеточном раке легкого

740 Akopov А.L., Rusanov А.А., Chistyakov I.V., Urtenova М.А., Kazakov N.V., Gerasin А.V., Papayan G.V.Application of photodynamic therapy to reduce the amount of resection for non-small cell lung cancer

Кузьминов А.М., Фролов С.А., Сачков И.Ю., Чубаров Ю.Ю., Поспехова Н.И., Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А.Ослабленная форма семейного аденоматоза: кли-нико-генетические особенности и лечебная тактика

745 Kuzminov А.М., Frolov S.А., Sachkov I.Yu., Chubarov Yu.Yu., Pospekhova N.I., Tsukanov А.S., Shelygin Yu.А.The weakened form of family adenomatosis: clinical and genetic characteristics and treatment policy

Мазуренко Н.Н., Гагарин И.М., Цыганова И.В., Мочальникова В.В., Бредер В.В., Горбунова В.А.Частота и спектр мутаций KRAS в метастатическом колоректальном раке

751 Mazurenko N.N., Gagarin I.М., Tsyganova I.V., Mochalnikova V.V., Breder V.V., Gorbunova V.А.The frequency and spectrum of KRAS mutations in metastatic colorectal cancer

Киселева В.И., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С.,Любина Л.В., Безяева Г.П., Панарина Л.В., Саенко А.С., Замулаева И.А.Значение физического статуса вируса папилломы человека 16 типа для прогнозирования эффек-тивности лечения инвазивного рака шейки матки

756 Kiseleva V.I., Krikunova L.I., Mkrtchan L.S., Lyubina L.V., Bezyaeva G.P., Panarina L.V., Saenko А.S., Zamulaeva I.А.The significance of physical status of human papil-lomavirus type 16 for predicting the effectiveness of invasive cervical cancer treatment.

Шишкин А.В., Овчинина Н.Г., Бессмельцев С.С., Козлов А.В.Использование биочипов для иммуноморфологи-ческой диагностики хронического лимфолейкоза

761 Shishkin А.V., Ovchinina N.G., Bessmeltsev S.S.,Kozlov А.V.The use of biochips for immunomorphologicaldiagnosis of chronic lymphocytic leukemia

Б. Экспериментальные исследования B. Experimental research

Морозова О.В., Карамышева А.Ф., Шавочкина Д.А.Экспрессия VEGFA в процессе индукции 1,2-диметилгидразином злокачественной гемангиоэндотелиомы почечной капсулы у мышей

766 Morozova О.V., Karamysheva А.F., Shavochkina D.А.Expression of VEGFA during 1,2-dimethylhydrazine induction of malignant hemangioendothelioma of renal capsule in mice

Мирошниченко С.М., Коваленко Г.А., Цирельников Н.И., Панин Л.Е.Сравнительный анализ морфофункциональных показателей перитонеальных макрофагов мышей онкологической линии А/Sn и белых беспородных

771 Miroshnichenko S.М., Kovalenko G.А., Tsyrelnikov N.I., Panin L.Е.Comparative analysis of morphofunctional indicators of peritoneal macrophages in mice of the cancer line A/sn and white outbred mice

Аникин И.В., Гончаров Н.В., Тындык М.Л., Войтенко Н.Г., Плисс Г.Б., Забежинский М.А., Попович И.Г., Анисимов В.Н.Влияние фторацетата натрия на рост солидного рака Эрлиха и аутохтонных сарком мышей

777 Anikin I.V., Goncharov N.V., Tyndyk M.L., Voitenko N.G., Pliss G.B., Zabezhinski M.A., Popovich I.G., Anisimov V.N.Effect of sodium fluoroacetate on Ehrlich solid tumor and autochthonous sarcoma growth in mice

Опыт работы онкологических учреждений Oncology clinics practices

Исаев П.А., Ильин А.А., Медведев В.С., Семин Д.Ю., Полькин В.В., Дербугов Д.Н., Васильков С.В., Раджапова М.У., Чеботарева И.В.Лучевая терапия медуллярной карциномы щитовидной железы

781 Isaev P.А., Ilyin А.А., Medvedev V.S. Semin D.Yu.,Polkin V.V., Derbugov D.N., Vasilkov S.V., Radjapova М.U., Chebotareva I.V. Radiation therapy for medullary thyroid carcinoma

Лекции по онкологии Lectures on Oncology

Ильин А.А., Васильков С.В., Семин Д.Ю., Медведев В.С. Синдром Каудена

785 Iliin А.А., Vasilkov S.V., Semin D.Yu., Medvedev V.S. Cowden syndrome

Указатели к тому 59 журнала «Вопросы онкологии», 2013

789Index of Voprosy Onkologii, Vol. 59, 2013

673

©И.Н. Васильева, В.Г. Беспалов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.006.-577.1

И.Н. Васильева, В.Г. Беспалов

РОЛЬ ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ДНК В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»

Минздрава России, Санкт-Петербург

Рассматриваются функции внДНК при опухолевом процессе, результаты секвени-рования и диагностичекое значение внДНК при онкологических заболеваниях, измене-ния внДНК при лечении злокачественных опухолей. Приведены примеры определения модифицированных онкоспецифических по-следовательностей внДНК в клинических целях для диагностики злокачественных новообразований некоторых локализаций. Оценка внДНК может стать информатив-ным молекулярно-биологическим маркером в диагностике и лечении онкологических за-болеваний.

Ключевые слова: внеклеточная ДНК, сек-венирование, апоптоз, диагностика и лечение злокачественных опухолей

Молекулярно-биологические методы все шире используются в онкологии. Одним из ак-туальных направлений в этой области являет-ся определение внеклеточной ДНК (внДНК), история изучения которой насчитывает более 65 лет. В настоящее время исследование внДНК применяется в клинической практике в диагно-стике и лечении различных заболеваний: он-кологических, сердечно-сосудистых, пульмоно-логических, неврологических, инфекционных, аутоиммунных; внДНК плазмы крови матери используют для определения пола, группы кро-ви и наличия хромосомных болезней плода [2]. В недавних исследованиях были получены но-вые данные относительно содержания, состава и функции внеклеточных нуклеиновых кислот, говорящие о перспективности их использования в диагностике и лечении онкологических забо-леваний.

Цель настоящего обзора состоит в обобще-нии современных данных об источниках вы-деления, возможной функции и особенностей строения внДНК онкологических больных, ди-намике изменения содержания и состава внДНК при прогрессировании онкологических заболева-ний и в процессе лечения.

Функции внДНК при опухолевом процессе

Небольшие количества внеклеточной ДНК (внДНК) обнаружены в плазме крови и других биологических жидкостях организма. Инкубация препаратов очищенной ДНК с кровью приво-дит к быстрому гидролизу ДНК, поэтому воз-можность циркуляции внДНК обеспечивается связью с белками и липидами или упаковкой в окруженные клеточными и эндоплазматиче-скими мембранами структуры. Время циркуля-ции ДНК в плазме крови невелико, например, содержание фетальной ДНК в кровотоке матери двукратно уменьшается за 16 мин, а через 2 ч после родов эта фракция исчезает полностью [40]. ДНК выводится из организма при участии печени и почек, при патологических состояниях определяют внДНК в моче [27]. У больных си-стемной красной волчанкой и у онкологических больных повышение содержания внДНК связы-вают, в том числе, со снижением активности ДНКаз крови [48, 53]. ДНКазной активностью обладают антитела, обнаруженные в крови боль-ных системной красной волчанкой [53] и у здо-ровых людей [58]. Антитела к ДНК и другим ядерным компонентам обладают высокой спец-ифичностью, различаются в зависимости от раз-рушаемой ткани и осуществляют клиренс, спо-собствуя макрофагальному захвату продуктов разрушения клеток. Снижение ДНКазной актив-ности у онкологических больных, по-видимому, связано со снижением иммунитета. В то же время, динамика увеличения содержания внДНК в немалой степени зависит от ее выделения в результате гибели клеток [7].

Процесс апоптоза лежит в основе патогенеза многих заболеваний [49]. Онкологические, рев-матоидные, пульмонологические и некоторые другие заболевания обусловлены ингибирова-нием апоптоза и могут сопровождаться измене-нием уровня внДНК. Показано, что в состоя-нии ремиссии уровень внДНК в плазме крови у больных хронической обструктивной болез-нью легких понижен [3]. Численность клеточ-

ОБЗОРЫ

ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 2013, ТОМ 59, № 6

674

ной популяции зависит от равновесия процессов пролиферации и гибели клеток. Если на ранних этапах роста опухоли у онкологических боль-ных содержание внДНК может снижаться как признак ингибирования апоптоза, то с прогрес-сированием опухолевого процесса содержание внДНК растет [2].

В настоящее время обсуждается концепция о том, что опухоли, представляя из себя избы-точные клеточные массы, являются результатом древнего эволюционного механизма многокле-точных организмов на пути к экспрессии эво-люционно новых генов. При этом высказано предположение о роли внДНК в передаче гене-тической информации по горизонтали [13].

Внеклеточные ДНК активно выделяются из клеток, разносятся кровотоком к другим клеточным популяциям и проявляют биологиче-скую активность [27, 29]. По данным А.С. Бе-лохвостова с соавт. [6, 16, 57], активное выде-ление ДНК частично зависит от межклеточного перераспределения Ca2+ и связано с обработкой клеток, в частности, ионофорами Ca2+. В экс-периментах показано, что лимфоциты спонтанно выделяют ДНК в среду инкубации в концентра-ции 0,11 мкг/мл [14]. КоличествоДНК в среде инкубации лимфоцитов не зависит от времени инкубации и от числа погибших клеток. Лим-фоциты, отделенные центрифугированием и по-мещенные вновь в ту же среду, прекращают вы-деление ДНК; в свежей среде экскреция ДНК продолжается. Имеющиеся данные свидетель-ствуют о контроле процесса выделения ДНК из делящихся или дифференцирующихся клеток. Выделяемая ДНК переносит сигнал между от-дельными клетками и популяциями клеток, ме-няя их биологию, в основном, двумя путями: участвуя в иммунном ответе или в злокачествен-ной трансформации клеток-мишеней.

Работы ряда авторов подтверждают возмож-ность снижения иммунитета под воздействием внДНК. Показано, что обогащенный нуклеоти-дами G/C фрагмент транскрибируемой области рибосомного повтора способен накапливаться в составе внДНК. Этот фрагмент стимулирует транскрипцию генов стволовых клеток мезен-химы и ингибирует дифференцировку мезенхи-мальных клеток в адипоциты, активируя TLR9 и MyD88-зависимые сигнальные систем и дей-ствуя подобно экзогенной ДНК бактерий и ви-русов [36]. ВнДНК, введенная одновременно с лигандом TLR9, ингибирует продукцию ин-терлейкинов в первичных эндотелиальных клет-ках и фибробластах человека [20]. А.В. Ермаков и соавторы [4] впервые обнаружили развитие адаптивного ответа после облучения в малых дозах лимфоцитов человека в фазе Gо. Облу-чение вызвало транспозицию гомологичных

участков хромосом в ядре клетки и активацию ядрышко-образующего участка. Эти же реакции наблюдались в необлученных лимфоцитах после добавления к ним внДНК из среды инкубации облученных лимфоцитов. Аналогичный резуль-тат, выразившийся в развитии эффекта свидете-ля, был получен на монослойной культуре кле-ток мезенхимы. Необходимым звеном развития эффекта свидетеля является повышение уровня NO и ROS (реактивных форм кислорода) эндо-телиальными клетками человека после их об-лучения. Такое повышение уровня NO и ROS вызывает не только инкубация эндотелиальных клеток с внДНК из среды облученных клеток, но и инкубация с окисленной in vitro ДНК че-ловека. Следовательно, внДНК опосредует раз-витие эффекта свидетеля и повышение содержа-ния ROS в результате окисления геномной ДНК после облучения клеток. Полагают, что эффект свидетеля частично зависит от TLR9 сигналь-ного пути [36].

ВнДНК может проникать в клетки и в неко-торых случаях экспрессироваться в них, вызы-вая биологическую модификацию реципиентных клеток. Не только опухолевые клетки, цирку-лирующие в крови, могут давать метастазы, но и ДНК, выделившаяся из опухолевых клеток, может участвовать в опосредовании этого про-цесса. Показано, что клетки линии SW480 (кар-цинома человека), имеющие точечные мутации гена K-ras в обоих аллелях, могут выделять вир-тосомный ДНК/РНК комплекс, содержащий му-тантный K-ras. Культивируемые NIH/3T3 клетки, полученные из тканей эмбриона мыши, в при-сутствии неочищенного супернатанта клеток SW480, содержащего комплекс виртосомы, вы-зывают появление очага неопластической транс-формации. Присутствие мутированного гена ras в очаге трансформации 3Т3 клеток подтверж-дено гибридизационным анализом после ампли-фикации и секвенированием ПЦР-продукта [12]. Аналогичным образом виртосомы, выделенные клетками линии J774 (лейкемия) и клетками Р497 (глиальная опухоль), достигают нестиму-лированных лимфоцитов и стимулируют в них синтез ДНК для клеточного деления [11].

Эти данные подводят к гипотезе геномета-стазии, заключающейся в том, что ДНК, выде-ляющаяся из клеток опухоли в кровь, перено-сится к другим клеткам, возможно, стволовым, которые трансформируются во «вторичную» опухоль [30]. Экспериментальным подтвержде-нием этого предположения являются исследова-ния D.C. Garcia-Olmo с соавт. [31]. В культуру клеток NIH/3T3 вносили образцы плазмы кро-ви больных колоректальным раком, содержащей мутантный K-ras, и образцы плазмы здоровых людей. В стандартные чашки с культурой кле-


675

ток добавляли плазму больных, во-первых, на-прямую, а во-вторых, через мембрану с пора-ми 0,4 мкм для того, чтобы исключить контакт с циркулирующими опухолевыми клетками хо-зяина. В большинстве экспериментов обнару-жен перенос генетического материала человека в культуру NIH/3T3 клеток. В мышиной эмбри-ональной культуре были обнаружены последо-вательности генов человека K-ras, р53 и коди-рующие последовательности β-глобина. Клетки NIH/3T3 оказались трансформированы после инкубации с плазмой больных колоректальным раком, и инъекция этих клеток вызвала развитие карциномы у мышей линии NOD-SCID. Инку-бация плазмы, прошедшей через искусственную мембрану с порами диаметром 0,4 мкм, с клет-ками NIH/3T3 дала тот же результат, означаю-щий, что размеры трансформирующего фактора меньше, чем 0,4 мкм. Присутствие везикуляр-ных структур такой величины в кровотоке было подтверждено G. Serrano-Heras с соавт. [44].

Обнаружено повышенное выделение ДНК-содержащих частиц у крыс с опухолями и по-следовательности K-ras в этой ДНК по срав-нению с контрольными животными. Полагают, что такая ДНК переносится в кровотоке и может трансформировать клетки. Выделение опухоле-вой ДНК, связанное с малигнизацией, происхо-дит на ранних стадиях развития опухоли [32]. После инъекции клеток SW480 карциномы чело-века иммунокомпетентным крысам, подвергну-тым канцерогенному воздействию 1,2-диметил-гидразина, у них возникала карцинома толстой кишки. Карциномы не развивались в случае вве-дения животным ДНКазы I и протеазы. Опыты подтверждают, что клетки SW480 карциномы человека явились источником онкогенной ДНК в кровотоке. В то же время, в опытах без воздей-ствия 1,2-диметилгидразина не было отмечено злокачественной трансформации [51].

Секвенирование внДНК при онкологических заболеваниях

В настоящее время секвенирована внДНК плазмы крови больных раком простаты [52] и сыворотки крови пациенток, страдающих ра-ком молочной железы [35]. Аналогичные ис-следования проведены с внДНК здоровых до-норов [15], беременных женщин [25], больного системной красной волчанкой [53], среды куль-тивирования апоптотических клеток эндотелия пупочной вены человека — HUVEC [41], а так-же крыс, облученных в дозах 8 и 100 Гр [55]. Скрининг по банку данных показал, что внДНК гомологична фрагментам генома человека, а сек-венированные клоны внДНК облученных крыс гомологичны ДНК грызунов. В составе сиквен-

сов внДНК больных раком молочной железы не обнаружено фрагментов Y-хромосомы, най-денных при аналогичном исследовании боль-ных раком простаты [35,52]. С другой стороны, обнаружен ген вируса гепатита В у одного из доноров, который скрыл это заболевание [15]. Такие находки свидетельствуют о чувствитель-ности исследования внДНК.

К особенностям первичной структуры внДНК относится обогащение нуклеотидами G и C. Со-держание G/C-пар в геноме человека составля-ет 41% [38]. В секвенированной внДНК чело-века содержание нуклеотидов G+C оказалось выше и составило от 43 до 51% [15, 35, 52, 53]. ВнДНК облученных крыс содержит 48% G/C-пар, при среднем содержании их в геноме грызунов 43% [55]. Такой нуклеотидный со-став характерен для хроматина, организованно-го в виде нуклеосом [50]. Большинство авторов указали, что длина клонированных фрагментов внДНК составила от 40 до 600 пар нуклеоти-дов, фрагменты ДНК такой длины обычно об-разуются в результате межнуклеосомной дегра-дации при апоптозе и циркулируют в составе апоптотических телец. Для клонирования низ-комолекулярной внДНК облученных животных элюировали ДНК с длиной молекул 160‒180 пар нуклеотидов из соответствующего участка геля. Длина вставочных фрагментов в клонах варьи-ровала от 40 до 400 пар нуклеотидов. Длинные фрагменты внДНК могли образоваться в резуль-тате слипания коротких при клонировании [55].

ВнДНК больных раком простаты и в группе контроля обнаруживает повышенную способ-ность связывания изоформы K27me2 гистона Н3 [52]. Последовательности внДНК беременных женщин сходны с ДНК нуклеосом [25]. ВнДНК облученных крыс содержит сайты формирова-ния стабильных нуклеосом [55].

В составе сиквенсов внДНК больных раком простаты, здоровых доноров, а также среды культивирования HUVEC короткие повторяющи-еся элементы Alu представлены в 2–3 раза чаще, чем в ДНК генома [15, 41, 52]. Эти сведения со-ответствуют результатам гибридизации образцов сыворотки и плазмы крови с ДНК фрагмента Alu [47]. Длинные повторяющиеся LINE-элементы представлены в секвенированной внДНКчело-века в меньших пропорциях, чем в среднем по геному. ДНК среды культивирования HUVEC содержит в 1,4 раза меньше элементов длин-ных повторов по сравнению с ДНК генома [41]. В некоторых случаях удается найти разли-чия в сиквенсах ДНК, выделенной при принци-пиально отличающихся состояниях организма. В числе клонов внДНК больных раком проста-ты клоны LINE-элементов составляют 8%, что меньше, чем в ДНК здоровых доноров — 21%.


676

В сиквенсах внДНК идентифицированы после-довательности длинных концевых повторов — LTR. Участки длинных концевых повторов семейств ERV и ERVL представлены значимо меньше в внДНК больных раком простаты, чем у здоровых людей, и это, как полагают, может лечь в основу диагностики заболевания [52]. Неопределенных фрагментов генома несколько больше во внДНК больных раком простаты: 45% по сравнению с 35% в группе контроля. По-видимому, внДНК онкологических больных содержит некоторое количество специфических последовательностей, выделяемых опухолью. В внДНК облученных крыс клоны фрагментов LINE составляют 15% от общего числа иссле-дованных клонов. После облучения в различа-ющихся дозах (8 и 100 Гр) значимые гомологии в ДНК, клонированной после облучения в дозе 8 Гр, составили 36%, что больше, чем после об-лучения в дозе 100 Гр (25%) [55].

Применение технологии массового парал-лельного пиросеквенирования для исследования ткани опухоли 12 больных раком молочной же-лезы и 11 здоровых женщин позволило выявить значительное отличие профиля метилирования ткани опухоли по сравнению с нормальной тканью. Однако, таких отличий не было вы-явлено в внДНК этих пациенток [35], несмотря на то, что, по данным многих авторов, внДНК больных раком преимущественно метилирова-на [27]. Метилированию подвергаются сайты, содержащие динуклеотид CpG. Такой процесс в промоторных участках генов ингибирует генную экспрессию и синтез белков. ВнДНК больных системной красной волчанкой, как и внДНК облученных животных, имеет большее содержание динуклеотида CpG по сравнению с ДНК генома [53, 54]. При обеих патологиях секвенированы клоны с последовательностью (CG)n, представляющие CpG-островки. Такие участки относят к простым повторам. ВнДНК онкологических больных содержит 0,48% про-стых повторов, а в контрольной группе их меньше — 0,37% [52]. FISH-гибридизация ДНК среды культивирования HUVEC показа-ла повышенное содержание участков теломер и центромер, локализованных в С-бандах хро-мосом [41]. В С-бандах расположен конститу-тивный хроматин, обычно репрессированный метилированием. В интерфазе такие участки могут прилегать к ядерной мембране и вме-сте с ней оказаться в апоптотических грану-лах. Фрагменты сателлитной ДНК обнаружены в числе клонов внДНК больных раком проста-ты, из них по сравнению с группой контроля наиболее представлены центромерные участ-ки хромосомы 12, наименее — хромосомы 9, по сравнению с группой контроля [52].

В клинической практике ДНК пациента сек-венируют, чтобы охарактеризовать ранее неиз-вестные мутации. В сиквенсах внДНК онко-логических больных обнаружено значительно большее количество мутаций по сравнению с группой, не имеющей онкопатологии [35,52].

Диагностическое значение внДНК в онкологии

ВнДНК онкологических больных представ-ляет собой ДНК генома, которая выделяется из размножающихся неопластических клеток, гибнущей ткани опухоли, из тканей, окружаю-щих опухоль, и в результате нормального об-мена тканей. Увеличение содержания внДНК, определяемой различными методами, наблюда-ют при многих онкологических заболеваниях. Концентрация внДНК в плазме крови здоро-вых людей находится в пределах 3‒44 нг/мл.У пациентов с немелкоклеточным раком лег-кого содержание внДНК варьирует от 24 до 100‒688 нг/мл плазмы. У больных адено-карциномой поджелудочной железы уровень внДНК в плазме крови составил в среднем 568 нг/мл, тогда как у больных хроническим панкреатитом — 343 нг/мл. Уровень внДНК больных колоректальным раком изменяется от 560 нг/мл сыворотки крови в 1-й стадии до 769 нг/мл в 4-й стадии [27]. Содержание суммарной внДНК мало зависит от локализа-ции новообразования, однако увеличивается при метастазировании, изменяется в динамике развития опухоли в зависимости от стадии про-цесса. ВнДНК считают неспецифическим онко-логическим маркером, увеличение содержания этого показателя наблюдают и в других слу-чаях: при ишемии, травме, аутоиммунных за-болеваниях, воспалении, тяжелых физических нагрузках, при беременности, а также у пожи-лых людей [2, 28, 33]. Количественный анализ внДНК применяют в комплексной диагностике в сочетании с другими клиническими данными или специфическими онкомаркерами.

ВнДНК онкологических больных состоит из фракций: высокомолекулярной — 21–80 ты-сяч пар нуклеотидов и низкомолекулярной, ну-клеосомной — 160–180 пар нуклеотидов [6, 46]. При исследовании плазмы крови и асцитной жидкости крыс с перевитой гепатомой Зайдел-ла, мышей с перевитой опухолью Эрлиха, а так-же крыс, подвергнутых воздействию облучения, было установлено, что содержание ДНК плазмы крови увеличивается за счет низкомолекуляр-ной фракции [16]. Уровень низкомолекулярной внДНК повышен через 2 ч после облучения жи-вотных, достигает максимума через 5 ч, а спустя 24 ч достоверно снижен [57].


677

Кроме ДНК, свободно циркулирующей в бес-клеточной части крови, существует фракция ДНК, связанная с поверхностью лейкоцитов и эритроцитов. Распределение внДНК между плазмой крови и поверхностью форменных элементов может быть различным. Среди здо-ровых доноров суммарный уровень связанных с поверхностью клеток нуклеиновых кислот у мужчин выше, чем у женщин. Снижение со-держания связанных с поверхностью клеток нук леиновых кислот у пациентов с раком же-лудка и толстой кишки, раком молочной железы, немелкоклеточным раком легких свидетельству-ет о плохом прогнозе. Полагают, что внДНК образует сеть для уничтожения бактерий, нахо-дясь в комплексе с белками Ku70 и Ku80 по-верхности клеточной мембраны [19]. В допол-нение к выше сказанному, среднее содержание ДНК плазмы крови увеличено у больных раком желудка и толстой кишки до 150 нг/мл, раком молочной железы — до 484 нг/мл, а у больных немелкоклеточным раком легких не отличает-ся от контроля [9, 10, 43]. Значимое снижение уровня внДНК наблюдают у больных неопу-холевыми заболеваниями легких. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в состоянии ремиссии уровень низкомолекуляр-ной внДНК снижен до 7,8 нг/мл плазмы крови, в отличие от 23,5 нг/мл у больных хрониче-ским необструктивным бронхитом в ремиссии и 28,4 нг/мл у здоровых людей [3]. Нормальные и пониженные значения внДНК соответственно, у больных с онкологическими заболеваниями легких и хронической обструктивной болезнью легких, по-видимому, связаны с ингибированием апоптоза. У больных немелкоклеточным раком легких мутации в онкогенах K-Ras и EGRF, как полагают, коррелируют с низкой выживаемо-стью [17]. Для повышения чувствительности оценки эффективности терапии и прогноза он-кологических больных разрабатывают методы анализа соотношения фрагментов ДНК после проведения ПЦР с праймерами к Alu-повторам. В составе амплифицированной внДНК анали-зируют содержание фракций ДНК, содержащих 400–180 и менее 150 пар нуклеотидов [39]. Ам-плификация с праймерами к онкогенам с-Myc, BCAS1 и HER2 позволила обнаружить значимое повышение содержания внДНК в моче больных раком простаты, что может служить маркером для диагностики заболевания [18].

Возможности минимально инвазивной диагностики злокачественных опухолей

с использованием внДНК

Кровью снабжаются все системы организ-ма, поэтому внДНК может поступать в кро-

вяное русло от любого внутреннего органа. Подсчитано, что опухоль весом 100 г состоит из 3×1010 опухолевых клеток, и около 3,3% ДНК опухоли может выделяться в кровь каждый день [23]. Эта ДНК в плазме крови составляет пул для исследований изменений в генах опухолевой супрессии и опухолевого роста без взятия тка-невой биопсии. ВнДНК служит субстратом для определения точечных мутаций, анализа микро-сателлитов, характеризующих потерю гетерози-готности, связанную с изменением локализации генов, и изменения эпигенетической модифика-ции генома, вызванной метилированием промо-торов генов.

Мутантный ras был одним из первых генов, обнаруженных в ДНК плазмы крови, при обсле-довании больных острым миелоидным лейкозом [56]. Выбор гена связан с высокой частотой его мутаций на раннем этапе малигнизации. Значи-тельная часть мутаций сосредоточена в кодонах 12 и 13 второго экзона и кодоне 61 третьего экзона генов K-ras, N-ras и H-ras. Определение трансверсии Т-А, вызывающей аминокислотную замену в 15 экзоне гена B-Raf каскада ras, при-меняют в клинике для мониторинга и лечения больных метастатической меланомой. Уровень внДНК с мутацией повышен в наиболее тяже-лых случаях болезни [45]. Мутации во фрагмен-тах 11 и 15 экзонов B-Raf обнаружены в ткани опухоли у 92% больных меланомой, 85% боль-ных дифференцированным раком щитовидной железы, 50% больных раком толстой и прямой кишки, 15% пациентов с саркомой мягких тка-ней и у 4% больных злокачественными глиома-ми. В ДНК плазмы крови идентичные мутации выявлены с частотой около 50%, в ДНК слю-ны — примерно в 25% случаев, причем не от-мечаются ложноположительные результаты [5]. Наличие мутации в 12 кодоне K-ras внДНК вы-явлено у 21,4% больных раком яичника; мутация гена р53 обнаружена во внДНК этих пациенток на поздних стадиях рака; данные изменения внДНКсвидетельствуют о плохом прогнозе [24]. При сравнительно невысокой чувствительности, определение мутаций в внДНК биологических жидкостей имеет высокую специфичность, свя-занную с отсутствием ложноположительных результатов. Внедрение таких технологий, как аллель-специфическая ПЦР, позволит повысить чувствительность исследования.

Микросателлиты, повторяющиеся последова-тельности 5–6 нуклеотидов или динуклеотидов в некодирующих областях, используют для опре-деления локализации генов опухолевой супрес-сии. Потеря гетерозиготности, ассоциированная с маркером D6S1581 в промоторе M6P/IGF2R (ген маннозо-6-фосфат-инсулинподобного ре-цептора роста 2) и маркером D10S1765 гена


678

PTEN (PI3K-Akt-сигнальный путь), коррелирует с ответом на химиотерапию и выживаемостью больных раком яичника [37]. Среди лиц ази-атской расы у 96,7% обследованных больных с плоскоклеточным раком пищевода обнаружено изменение одного или нескольких микросател-литных повторов в ДНК сыворотки крови. Ис-пользование панели из 12 маркеров, которые ха-рактеризовали положение р16 на хромосоме 9, р53 на хромосоме 17, DPC4 на хромосоме 18 и АРС на хромосоме 5, позволило выявить опу-холь на ранней стадии [21]. В сыворотке крови пациентов с плоскоклеточным раком пищевода гиперметилирование промоторов четырех ге-нов — антагонистов Wnt — значимо коррели-рует с рецидивом заболевания. Ген Wnt опосре-дует межклеточную сигнализацию и активацию поверхностных рецепторов окружающих кле-ток, вызывая траскрипцию факторов регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеток [21]. Определение гиперметилирования промотора гена SEPT9 внДНК лежит в осно-ве набора, разработанного для диагностики колоректального рака. Метод, апробированный на когорте из более 5000 пациентов, показал высокую специфичность. Увеличение содержа-ния внДНК, оцениваемое ПЦР, с фрагментами гена β-актина, обнаружено только на IV стадии колоректального рака; оценка полученных после амплификации трех репликатов SEPT9 позволя-ет диагностировать ранние стадии болезни [22].

Изменения внДНК при лечении злокачественных опухолей

ДНК может выделяться из клеток, гибнущих в результате апоптоза и некроза; клетки выде-ляют экзосомы, в которых цитоплазма окружена эндоплазматической мембраной. В циркуляции обнаружена митохондриальная ДНК, которая вы-деляется из гибнущих клеток, но в ряде случаев она катапультируется живыми клетками. ДНК выделяется в виде транспозонов. Существует пул синтезированной ДНК, которая находится в ком-плексе с РНК и липопротеидами и представля-ет собой новый цитоплазматический компонент, названный виртосомой [28]. Уровень внДНК в плазме или сыворотке крови отражает про-цессы апоптоза различных тканей [2]. Большин-ство применяемых сегодня противоопухолевых препаратов, а также лучевая терапия, вызывают гибель опухолевых клеток в результате апоптоза [8]. Повышение уровня внДНК в сыворотке или плазме крови в ранние сроки после введения противоопухолевых препаратов или облучения может стать информативным тестом определе-ния индивидуальной чувствительности опухоли к химиотерапии или лучевой терапии. ВнДНК

можно определять также, например, в асцити-ческой жидкости у больных с канцероматозом брюшины, вызванным диссеминацией рака яич-ника и опухолей желудочно-кишечного тракта, в качестве теста чувствительности к интрапери-тонеальной или системной химиотерапии [1, 6].

В настоящее время определение содержания нуклеосомной внДНК успешно применяют для ранней оценки эффективности терапии онкологи-ческих больных не только после ее завершения, но и в процессе лечения [33]. Снижение концен-трации нуклеосомной внДНК после завершения курса терапии и повышение в процессе лечения позволяет оценить эффективность трансартери-альной химиоэмболизациии селективной радиа-ционной терапии с использованием микросфер, меченных Yttrium-90 [26]. У пациентов с мета-стазами в печени или первичным раком печени наблюдается увеличение концентрации свобод-ных нуклеосом в крови через 4 ч после проведе-ния лучевой терапии, а у пациентов с гепатоцел-люлярной карциномой — через 24–48 ч после цитостатической терапии, что свидетельствует об эффективности лечения [26, 34]. Высокий уровень нуклеосомной внДНК до начала терапии и повышение уровня нуклеосомной внДНК по-сле завершения курсов терапии свидетельствуют о негативном прогнозе [33].

Для изучения клональной эволюции и селек-ции прогрессирующей опухоли в результате те-рапии необходима серия биопсий до начала ле-чения и в различные моменты после проведения курсов терапии. Исследование внДНК больных позволяет избежать инвазии при взятии биоп-сии и ошибок, связанных с гетерогенностью опухоли. Технология массового параллельного секвенирования экзонов внДНК больных про-грессирующим раком молочной железы, яични-ков и легких, наблюдавшихся в течение 1–2 лет, позволила выявить увеличение количества му-таций в связи с появлением устойчивости к те-рапии [42]. Анализ мутантных аллелей внДНК и ДНК опухолевой ткани в ряде случаев показал их идентичность. Кроме случайных мутаций, вы-делен ряд генов, мутации которых четко ассоци-ированы с проведением лекарственной терапии. Например, на 20% увеличено появление му-тантного аллеля PIK3CA (каталитическая субъ-единица альфа фосфатидилинозитол-3-киназы) после лечения паклитакселом, на 8% — RB1 (ретинобластома-1) после лечения цисплатином, на 11% — MED1 (медиаторный комплекс, субъе-диница 1) после лечения тамоксифеном, трасту-зумабом и лапатинибом, на 24% — GAS6 (ген, специфично останавливающий рост) в тех же случаях. В некоторых случаях были выявлены вновь появившиеся мутантные аллели. Напри-мер, обнаружена мутация гена EGRF (вариант


679

Т790М), характеризующая ингибирование свя-зывания клеткой лекарственной формы гефити-ниба, и мутация гена р53, появившаяся после лечения этим препаратом [42]. Следовательно, лекарственная терапия приводит к изменению генома прогрессирующей опухоли, что мо-жет быть зафиксировано в процессе изучения внДНК.

Заключение

Феномен циркуляции внДНК может быть использован для различных целей в научной и практической онкологии. ВнДНК способна ме-нять биологию клеток, связываясь с рецептора-ми на поверхности или трансформируя клетки. ВнДНК онкологических больных представляет собой ДНК генома, но имеет некоторые осо-бенности: больше точечных мутаций и мень-ше фрагментов длинных повторов, чем в ДНК генома. На базе фундаментальных и приклад-ных исследований внДНК разработаны и уже используются в клинике методы диагностики некоторых злокачественных опухолей. Содер-жание внДНК увеличивается по мере прогрес-сирования опухоли, что может использоваться для оценки прогноза, диагностики рецидиви-рования и метастазирования злокачественных новообразований. Повышение уровня внДНК в плазме или сыворотке крови или асцитической жидкости, как показатель апоптоза опухолевых клеток в результате лечения, дает возможность ранней оценки эффективности химиотерапии или лучевой терапии. Развитие методологии исследования внДНК послужит основой для дальнейшей разработки минимально инвазивной диагностики злокачественных новообразований и определения индивидуальной чувствительно-сти опухоли к противоопухолевым препаратам или лучевой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беспалов В.Г., Жабин А.А., Стуков А.Н. и др. Синер-гизм противоопухолевого действия диоксадэта и ци-сплатина на модели асцитной опухоли яичника // Сиб. онкол. журнал. — 2013. — № 1. — С. 42–46.

2. Васильева И.Н. Внеклеточная низкомолекулярная ДНК крови в диагностике и лечении различных заболева-ний // Медлайн экспресс. — 2013. — № 1. — С. 73–79.

3. Васильева И.Н., Ивчик Т.В., Вознюк И.А. Роль низко-молекулярной фракции ДНК в диагностике патоло-гического процесса при радиационном поражении и некоторых заболеваниях // Мол. медицина. — 2011. — № 5. — С. 132–135.

4. Ермаков А.В., Костюк С.В., Еголина Н.А. и др. Сигна-лизация между лимфоцитами человека после индук-ции эффекта свидетеля воздействием ионизирующей радиации в адаптирующих дозах // Радиац. биол. Ра-диоэкол. — 2007. — Т. 47, № 6. — С. 650–657.

5. Зарецкий А.Р., Рогожина Е.М., Дрозд О.В. и др. Анализ мутаций в генах ras-каскада для диагностики, мони-торинга и подбора терапии при некоторых видах зло-качественных опухолей: диагностический потенциал и методические особенности // Молекулярная диагно-стика-2010: Сборник трудов VII Всерос. научно-практ. конф. / Под ред. В.И. Покровского. — М., 2010. — Т. 4. — С. 66–72.

6. Зеленкова Н.К., Белохвостов А.С., Липова В.А. и др. Нуклеиновый фактор в асцитической жидкости при опухолях яичника человека // Вопр. онкол. — 1980. — Т. 26, № 8. — С. 45–48.

7. Зинкин В.Н., Васильева И.Н., Вознюк И.А. Определе-ние внеклеточной низкомолекулярной ДНК в крови как диагностический метод для клинических и экс-периментальных исследований // Авиакосм. и экол. мед. — 2011. — Т. 45, № 5. — С. 47–51.

8. Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Беспалов В.Г. и др. Классификация противоопухолевых препаратов // Медлайн экспресс. — 2012. — № 2. — С. 20–24.

9. Тамкович С.Н., Брызгунова О.Е., Рыкова Е.Ю. и др. Циркулирующие нуклеиновые кислоты в крови боль-ных раком желудка и толстой кишки // Биомед. хи-мия. — 2005. — Т. 51, № 3. — С. 321–328.

10. Тамкович С.Н., Лактионов П.П., Брызгунова О.Е. и др. Уровень внеклеточных нуклеиновых кислот, связанных с поверхностью форменных элементов крови, в диа-гностике рака молочной железы // Мол. медицина. — 2005. — № 2. — С. 46–50.

11. Adams D.H., Diaz N., Gahan P.B. In vitro stimulation by tumour cell media of [3H]-thymidine incorporation by mouse spleen lymphocytes // Cell Biochem. Funct. — 1997. — Vol. 15. — P. 119–126.

12. Anker P., Lyautey J., Lefort F. et al. Transformation of NIH/3T3 cells and SW 480 cells displaying K-ras mutation // C R Acad Sci III. — 1994. — Vol. 317. — P. 869–874.

13. Anker P., Stroun M. Circulating nucleic acids and evo-lution // Expert Opin. Biol. Ther. — 2012. — Vol. 12(Suppl. 1). — P. 113–117.

14. Anker P., Stroun M., Maurice P.A. Spontaneous release of DNA by human blood lymphocytes as shown an in vitro system // Cancer Res. — 1975. — Vol. 35. — P. 2375–2382.

15. Beck J., Urnovitz H.B., Riggert J. et al. Profile of the cir-culating DNA in apparently healthy individuals // Clin. Chem. — 2009. — Vol. 55. — P. 730–738.

16. Belokhvostov A.S., Zelenkova N.K. Low-molecular weight nucleic acids in the blood of rats Zajdela’s hepatoma // Cancer Lett. — 1978. — Vol. 5. — P. 351–356.

17. Cabral R.E.C., Cabral Neto J.B., Costa Carvalho M.G. Cir-culating DNA as a biomarker for early detection of cancer: a brief update with an emphasis on lung cancer // Open Lung Cancer J. — 2010. — Vol. 3. — P. 38–44.

18. Casadio V., Calistry D., Salvi S. et al. Urine cell-free DNA integrity as a marker for early prostate cancer diagnosis: a pilot study // Biomed. Res. Int. — 2013. — Vol. 2013. — Article Id 270457.

19. Cherepanova A.V., Bushuev A.V., Duzhak T.G. et al. Ku protein as the main cellular target of cell-surface-bound circulating DNA// Expert Opin. Biol. Ther. — 2012. — Vol. 12 (Suppl. 1). — P. 35–41.

20. Cherepanova A.V., Bushuev A.V., Vlassov V.V., Laktio-nov P.P. Cell-surface-bound DNA inhibits poly (I:C)-activat-


680

ed IL-6 and IL-8 production in human primary endothelial cells and fibroblasts // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 207–211.

21. Chorbian S., Ardekani A.M. Non-invasive detection of esophageal cancer using genetic changes in circulating cell-free DNA // Avicenna J. Med. Biotechnol. — 2012. — Vol. 4. — P. 3–13.

22. DeVos T., Tetzner R., Model F. et al. Circulating methylated SEPT9 DNA in plasma is a biomarker for colorectal cancer // Clin. Chem. — 2009. — Vol. 55. — P. 1337–1346.

23. Diehl F., Li M., Dressman D. et al. Detection and quantification of mutants in the plasma of patients with colorectal tumors // Proc. Natl Acad. Sci. USA. — 2005. — Vol. 102. — P. 16368–16373.

24. Dobrzycka B., Terlicowski S.J., Kinalski M. et al. Circulating free DNA and p53 antibodies in plasma of patients with ovarian epithelial cancers // Ann. Oncol. — 2011. — Vol. 22. — P. 1133–1140.

25. Fan H.C., Blumenfeld Y.J., Chitkara U. et al. Noninvasive diagnosis of fetal aneuploidy by shotgun sequencing DNA from maternal blood // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2008. — V. 105. — P. 16266–16271.

26. Fehr Y., Holdenrieder S., Hoffman R.T. et al. Circulating nucleosomes in cancer patients with liver metastases undergoing selective internal radiation therapy using Yttrium-90 labelled microspheres // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 91–96.

27. Fleischhaker M., Schmidt B. Circulating nucleic acids (CNAs) and cancer — a survey // Biochim. Biophis. Acta. — 2007. — Vol. 1775. — P. 181–232.

28. Gahan P.B. Biology of circulating nucleic acids and possible roles in diagnosis and treatment in diabetes and cancer // Infect. Disord. Drug Targets. — 2012. — Vol. 12. — P. 360–370.

29. Gahan P.B., Stroun M. The virtosome — a novel cytosolic informative entity and intercellular messenger // Cell Biochem. Funct. — 2010. — Vol. 28. — P. 529–538.

30. Garcia-Olmo D., Garcia-Olmo D.C., Ontanon J. et al. Tumor DNA circulating in the plasma might play a role in metastasis. The hypothesis of the genometastasis // Histol. Histopatol. — 1999. — Vol. 14. — P. 1159–1164.

31. Garcia-Olmo D.C., Dominguez C., Garcia-Arranz M. et al. Cell-free nucleic acids circulating in the plasma of colorectal cancer patients induce the oncogenic transformation of susceptible cultured cells // Cancer Res. — 2010. — Vol. 70. — P. 560–567.

32. Garcia-Olmo D.C., Picazo M.G., Toboso I. et al. Quantitation of cell-free DNA and RNA in plasma during tumor progression in rats // Mol. Cancer. — 2013. — Vol. 12:8.

33. Holdenrieder S., Stiber P. Clinical use of circulating nucleosomes // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 2009. — Vol. 46. — P. 1–24.

34. Kohles N., Nagel D., Jungst D. et al. The course of circulating nucleosomes in liver cancer patients undergoing transarterial chemoembolization therapy // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 73–78.

35. Korshunova Y., Maloney R.K., Lakey N. et al. Massive parallel bisulphate pyrosequencing reveals the molecular

complexity of breast cancer-associated cytosine-methylation patterns obtained from tissue and serum DNA // Genome Res. — 2008. — Vol. 18. — P. 19–29.

36. Kostyuk S.V., Ermakov A.V., Alekseeva A.Y. et al. Role of extracellular DNA oxidative modification in radiation induced bystander effects in human endotheliocytes // Mutat. Res. — 2012. — Vol. 729. — P. 52–60.

37. Kuhlmann J.D., Schwarzenbach H., Wimberger P. et al. LOH at 6q and 10q in fractionated circulating DNA of ovarian cancer patients is predictive for tumor cell spread and overall survival // BMC Cancer. — 2012. — Vol. 12:325.

38. Lander E.S., Linton L.M., Birren B. et al. Initial sequencing and analysis of the human genome // Nature. — 2001. — Vol. 409. — P. 860–921.

39. Lehner J., Stötzer O.J., Ferschibg D.M. et al. Plasma DNA integrity indicates response to neoadjuvant chemotherapy in patients with locally confined breast cancer // Int. J. Clin. Pharm. Ther. — 2013. — Vol. 51. — P. 59–62.

40. Lo Y.M., Zhang J., Leung T.N. et al. Rapid clearance of fetal DNA from maternal plasma // Am. J. Hum. Genet. — 1999. — Vol. 64. — P. 218–224.

41. Morozkin E.S., Loseva E.M., Morozov I.V. et al. A comparative study of cell-free apoptotic and genomic DNA using FISH and massive parallel sequencing // Expert Opin. Biol. Ther. — 2012. — Vol. 12 (Suppl. 1). — P. 11–17.

42. Murtaza M., Dawson S.J., Dana W.Y. et al. Non-invasive analysis of acquired resistance to cancer therapy by sequencing of plasma DNA // Nature. — 2013. — Vol. 497. — P. 108–112.

43. Ponomareva A.A., Rykova E.Y., Cherdyntseva N.A. et al. Concentration and distribution of single-copy β-actin gene and LINE-1 repetitive elements in blood of lung cancer patients // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 41–45.

44. Serrano-Heras G., Garcia-Olmo D., Garcia-Olmo D.C. Microvesicles circulating in plasma of rats contain DNA. Are these small vesicles a main sours of cell-free DNA in plasma? // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 234–244.

45. Shinozaki M., O’Day S.J., Kitago M. Utility of circulating B-RAF DNA mutation in serum for monitoring melanoma patients receiving biochemotherapy // Clin. Cancer Res. — 2007. — Vol. 13. — P. 2068–2074.

46. Stroun M., Anker P., Lyautey J. et.al. Isolation and characterization of DNA from the plasma of cancer patients // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. — 1987. — Vol. 23. — P. 707–712.

47. Stroun M., Lyautey J., Lederrey C. et al. Alu repeat sequences are present in increased proportions compared to a unique gene in plasma/serum DNA: evidence for a preferential release from viable cells? // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2001. — Vol. 945. — P. 258–264.

48. Tamkovich S.N., Cherepanova A.V., Kolesnikova E.V. et al. Circulating DNA and DNase activity in human blood // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2006. — Vol. 1075. — P. 191–196.

49. Thompson C.B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease // Science. — 1995. — Vol. 267. — P. 1456–1462.

50. Tillo D., Hughes T.R. G+C content dominates intrinsic nucleosome occupancy // BMC Bioinformatics. — 2009. — Vol. 10:442.


681

51. Trejo-Becerril C., Perez-Cardenas E., Taja-Chayeb L. et al. Cancer progression mediated by horizontal gene transfer in an in vivo model // PLoS One. — 2012. — Vol. 7:e52754.

52. Van der Vaart M., Semenov D.V., Kuligina E.V. et al. Advanced analysis of human plasma circulating DNA sequence produced by parallel tagged sequencing on the 454 platform // Circulating Nucleic Acids in Plasma and Serum / Ed. by P.B. Gahan. — Dordrecht, Heidelberg, London, New York: Springer, 2011. — P. 35–40.

53. Van Helden P.D. Potential Z-DNA-forming elements in serum DNA from human systemic lupus erythematosus // J. Immunol. — 1985. — Vol. 134. — P. 177–179.

54. Vasilyeva I.N. Low-molecular-weight DNA in blood plasma as an index of the influence of ionizing radiation // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2001. — Vol. 945. — P. 221–228.

55. Vasilyeva I.N., Zinkin V.N. The value of blood plasma low-molecular-weight DNA for diagnostics of pathological

processes of different genesis // Biochemistry Suppl. Ser. B: Biomed. Chem. — 2012. — Vol. 6, No. 3. — P. 278–287.

56. Vasioukhin V., Anker P., Maurice P. et al. Point mutations of the N-ras gene in the blood plasma DNA of patients with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukaemia // Br. J. Haematol. — 1994. — Vol. 86. — P. 774–779.

57. Vladimirov V.G., Belokhvostov A.S., Sherlina S.S. et al. Extracellular DNA level in the blood of irradiated rats // Int. J. Radiat. Biol. — 1992. — Vol. 62. — P. 667–671.

58. Zaichik A.Sh., Churilov L.P., Utekhin V.J. Autoimmune regulation of genetically determined cell functions in health and disease // Pathophysiology. — 2008. — Vol. 15. — P. 191–207.

Поступила в редакцию 20.05.2013


682

Рассматриваются роль, функции и симп-томы поражения ретикулярной формации головного мозга при опухолевом процессе в центральной нервной системе. Приводятся сведения по первичным опухолям головного мозга, метастатическому поражению струк-тур ретикулярной формации, паранеопласти-ческим энцефалитам с задействованием рети-кулярной формации.

Ключевые слова: ретикулярная формация, опухоли мозга, паранеопластический энцефа-лит

В настоящее время в связи с реализацией На-ционального приоритетного проекта «Здоровье» удалось достичь некоторого увеличения сред-ней продолжительности жизни населения на-шей страны и улучшить качество оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи; тем не менее, сохраняется тенденция к росту выявляемых онкологических заболеваний [1]. Несмотря на введение современных методов скрининга и визуализации, у большинства па-циентов при установлении диагноза констати-руются III–IV стадии процесса. Немалое число онкологических больных продолжают погибать от прогрессирования процесса в течение пер-вых 3–5 лет наблюдения и у значительной ча-сти из них обнаруживаются признаки местного рецидива.

На фоне популяционного роста онкологи-ческой заболеваемости неизбежно увеличилось и число больных с опухолевым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Дан-ная группа больных по клинической картине и прогнозу стоит отдельно от всех остальных онкобольных. Причина этому — своеобразная клиническая картина и патосимптоматика. ЦНС играет важную роль в попытке организма ком-пенсировать протекающие в нем патологические процессы. Важнейшим интегративным образо-ванием головного мозга является ретикулярная формация (РФЦ). Общепризнанной является ее регуляторная роль, которую она играет в дея-тельности ЦНС.

Поражение РФЦ ствола мозга приводит к развитию уникальных, специфических сим-птомов. При новообразованиях возможны три основных механизма поражения ЦНС: за счет роста первичной опухоли ствола мозга, за счет метастазирования экстракраниальных опухолей и вследствие паранеопластического энцефалита. Симптомы поражения РФЦ при всех этих трех типах поражения сходны между собой, однако, частота и выраженность изменений варьирует.

Изолированное выпадение функции отдель-ных ядер РФЦ встречается в клинике редко. Крупный очаг в области РФЦ, как правило, захватывает несколько важных центров и дает картину нескольких синдромов, обычно отража-ющих поражение восходящей активирующей си-стемы. Тремя основными синдромами являются нарколепсия/катаплексия, синдромы периодиче-ской спячки и Клейне-Левина.

Нарколепсия/катаплексия, также называе-мая синдромом Желино, — своеобразное рас-стройство. Пациент с нарколепсией испытывает внезапную неудержимую тягу ко сну, который продолжается от нескольких минут до несколь-ких часов. Катаплексия — состояние слабости и полного паралича, провоцируемое эмоциональ-ными воздействиями [25,27]. Иногда у пациен-тов встречается так называемое автоматическое поведение, когда после приступа нарколепсии или катаплексии в течение некоторого времени деятельность происходит в полубессознательном состоянии [21].

При катаплексии нет подергиваний мышц и не наступает потеря сознания. Среди других симптомов встречаются гипногогические гал-люцинации и сонный паралич. Гипногогиче-ские галлюцинации, как правило, сопровождают фазу быстрого сна. Некоторые авторы обращают большое внимание на преходящую диплопию, иногда предшествующую развитию приступов нарколепсии; этот симптом не относится к об-лигатным при данном заболевании, но наблюда-ется часто [23,28].

Синдром периодической спячки (летарги-ческий синдром) заключается в развитии при-

© В.Б. Войтенков, А.В. Карташев, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.831-006

В.Б.Войтенков1, А.В. Карташев2

ДИСФУНКЦИЯ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОМ

ПОРАЖЕНИИ ЦНС1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА,

2 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»Минздрава России, Санкт-Петербург


683

ступов сна продолжительностью до нескольких суток. Развитие летаргического синдрома описа-но при герпетическом энцефалите [28], а также ряде энцефалитов другой этиологии. Энцефа-лит Экономо одним из основных клинических проявлений имеет летаргический синдром. При синдроме Клейне-Левина развиваются гиперфа-гия, гиперсексуальность и гиперсомния. Этот синдром относительно редок (на настоящий момент имеется описание около 200 случаев).

Помимо трех комплексных синдромов по-ражения РФЦ имеются также специфические симп томы, также встречающиеся в клини-ке. Поражение ретикулярной формации моста и среднего мозга связаны с развитием глазод-вигательных нарушений: опсоклонуса, наруше-ний саккадических движений. Считается, что горизонтальные нарушения взора отражают за-интересованность ретикулярной формации мо-ста, а вертикальные — нарушения ретикулярной формации среднего мозга.

Более редким синдромом при поражении ре-тикулярной формации являются центральный гиповентиляционный синдром, или «проклятие Ундины», заключающийся в исчезновении ав-томатического контроля дыхательного ритма. Иногда он встречается и в нейроонкологической практике.

Терминальная стадия многих заболеваний проявляется симптомами компрессии распо-ложенных в продолговатом мозгу дыхатель-ного и сосудодвигательных центров РФЦ, что дает различные виды патологического дыха-ния вплоть до центральной остановки дыхания и центральную же остановку сердечно-сосуди-стой деятельности.

Таким образом, к основным выявляемым в клинике симптомам поражения РФ можно отнести глазодвигательные расстройства, опсо-клонус/миоклонус, центральный гиповентиля-ционный синдром, синдромы нарколепсии/ка-таплексии, летаргии и синдром Клейне-Левина. В литературе имеется достаточное количество описаний почти всех этих состояний, возникаю-щих в нейроонкологической практике. Описаний синдрома Клейне-Левина при опухолевых про-цессах в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Поражение ретикулярной формации первичными опухолями

Для первичных опухолей мозга (в частности) астроцитом, характерен периваскулярный рост. Это может обуславливать своеобразную симпто-матику, связанную с ростом опухоли, по мере ее проникновения в различные стволовые структу-ры. При периваскулярном росте вокруг сосудов,

кровоснабжающих РФЦ, опухоль может прояв-ляться в виде симптомов, имитирующие само-стоятельные заболевания, например, нарколеп-сию с катаплексией.

Первичные опухоли продолговатого мозга весьма редки; гистологически подтвержденные глиобластомы этой локализации, например, опи-саны в 5 клинических случаях [5]. Чаще всего первичные глиомы ствола мозга развиваются в мосте. В педиатрической практике принци-пиальных отличий этого распределения не на-блюдается: у детей глиомы также чаще всего поражают мост мозга [2]. При глиомах ствола описано поражение РФЦ, судя по всему, с по-ражением голубого пятна, так как в одном из случаев развился выраженный синдром сонного апноэ; при МРТ исследовании была выявлена астроцитома ствола с поражением задней части продолговатого мозга и моста. После хирурги-ческого удаления опухоли выраженность дыха-тельных нарушений резко уменьшилась [13].

Имеется описание случая ганглиоглиомы у 4-летней девочки. При этом было выявлено патологическое образование, вовлекавшее в про-цесс мозжечок и мост мозга, что сочеталось с нарушением газового состава крови и пери-одическими нарушениями дыхания в виде двух вдохов, разделенных 8–10 секундной паузой, т.е. патологическим дыханием Биота. Наступали эти нарушения сразу же после отхода ко сну [17].

Есть сведения о развития краниофарингиомы у новорожденного, приведшей к полному апноэ с момента рождения, с последующим исчезнове-нием данного симптома при декомпрессионной операции [6]. Также можно привести пример 24-летнего пациента, у которого развились на-рушения сна (беспокойство, внезапные ночные пробуждения), энурез, патологическая дневная сонливость. Были выявлены цианоз, неправиль-ный ритм дыхания с постоянно меняющейся частотой дыхательных движений и объемом вдоха. Далее развились четыре эпизода полной остановки дыхания, один из которых перешел в коматозное состояние. Это состояние, харак-теризовавшееся как глубокая кома, внезапно сменилось бодрствованием. При МРТ был вы-явлен очаг повышенной плотности в области дна четвертого желудочка с его деформацией. Был установлен диагноз фибриллярной астро-цитомы. Радикальное лечение не проводилось, и впоследствии пациент умер при явлениях на-рушения сердечной деятельности [29].

Опухоли ствола мозга могут проявляться в виде симптома нарколепсии. Из 116 описан-ных к 2008 г. случаев нарколепсии 33 были обусловлены опухолями ЦНС [21]. Например, у 36-летнего мужчины с типично катаплектиче-скими состояниями была выявлена глиобластома,


684

затронувшая таламус и гипоталамус с распро-странением в продолговатый мозг и нисходящие пути ретикулярной формации [26].

Еще один случай, описанный в литературе [22], это наблюдение первичной B-клеточной лимфомы, проявившейся у 30-летнего пациента повышенной сонливостью и катаплексией. Вы-шеуказанные симптомы полностью редуцирова-лись на фоне химиолучевого лечения. Судя по всему, у данного пациента имело место про-растание опухоли в стволовые структуры мозга с заинтересованностью ретикулярной формации либо ее связей.

M. Anderson и M. Salmon [4] описывают слу-чай микроглиомы ствола мозга, проявившейся катаплексией. У 23-летнего пациента развилась диплопия при усталости, затем стробизм и дву-сторонний птоз. Нарушился ритм сна — ночью имела место упорная бессонница, днем насту-пала повышенная сонливость с внезапными за-сыпаниями продолжительностью до 30 минут. В течение следующих двух месяцев начал часто проявляться синдром сонного паралича, продол-жительностью до 30 секунд. Далее присоедини-лись полидипсия и полиурия, а также катаплек-сия: при внезапном шуме или шоке полностью пропадал тонус мышц и пациент падал на зем-лю, сознание при этом сохранялось. Наконец, при взгляде вниз у пациента начало проявляться иллюзорное ощущение вращения окружающей обстановки (осциллопсия).

При неврологическом осмотре имели место двусторонний вертикальный нистагм, птоз, би-латеральный парез приведения и парез конвер-генции, правый зрачок был больше левого с со-хранностью реакции на свет и аккомодацию. Оперативное лечение не применялось, и че-рез 2 месяца наступил летальный исход. При аутопсии была выявлена микроглиома на дне третьего желудочка, с пролиферацией по ходу сосудов и с поражением центральной части мо-ста, правой черной субстанции, голубого пятна и глазодвигательных ядер. Продолговатый мозг затронут не был.

В данном случае можно наблюдать редкое со-четание большого числа известных симптомов поражения РФЦ моста и среднего мозга с раз-витием характерных глазодвигательных наруше-ний, расстройств сна и бодрствования, а также признаков поражения голубого пятна.

В качестве примера другого изолированного поражения ретикулярной формации моста мож-но привести описание случая [8]. У пациента с пилоцитарной астроцитомой развились неча-стые, но повторяющиеся катаплектические ата-ки, фрагментация сна. Еще одним из примеров может служить клинический случай, описанный N. Washio и др. [31]: у 16-летней девочки посте-

пенно (в течение 4 лет) развился парез горизон-тального взора, затем появилась вертикальная осциллопсия. При МРТ была выявлена кавер-нозная ангиома дорзальной части моста. У па-циентки имело место билатеральное поражение РФ моста. Кроме глазодвигательных нарушений, другой симптоматики выявлено не было.

Описана локализация опухоли (астроцито-мы) в среднем мозгу в substantia grisea centralis [2]. У больной имели место глазодвигательные, пирамидные и координаторные нарушения; на-рушений уровня сознания, миоклонусов и на-рушения режима сна/бодрствования не описано. Имеется также единичное описание у 50-летней пациентки нарколепсии, обусловленной субэпен-димомой дна четвертого желудочка [20]. Нарко-лепсия в данном случае наблюдалась в течение нескольких лет, диагноз был поставлен случай-но при аутопсии.

Поражения ретикулярной формации метастатической природы

Метастатическое поражение головного мозга как результат гематогенной диссеминации встре-чается приблизительно у 15% больных раком и составляет 20–30% всех интракраниальных но-вообразований [10]. Наиболее распространен-ными нозологическими формами, которые ме-тастазируют в центральную нервную систему, являются рак легкого (чаще всего бронхогенная карцинома) и рак молочной железы. У 70% больных с метастатическим поражением голов-ного мозга «нелегочного происхождения» одно-временно имеются метастазы в легкие. Обычно метастазирование происходит интраваскулярно, однако имеют место случаи и прямого проник-новения в ЦНС и диффузное распространение по поверхности мозга. Как правило, метастазы обнаруживаются на границе между белым и се-рым веществом, в области замедления кровотока и уменьшения количества сосудов.

Метастазы в ствол мозга встречаются в 5% случаев метастатического поражения ЦНС [10]. Имеются сведения о метастазах в ЦНС, про-явившихся поражением структур РФЦ [15]. Глазодвигательными нарушениями, в частно-сти полным отсутствием саккад в правом глазу, проявился солитарный метастаз рака молочной железы в структуры РФЦ моста у 51-летней па-циентки [12].

При метастазировании бронхогенной карци-номы в область моста у 59-летнего пациента развились прогрессирующий правосторонний гемипарез, диплопия при взгляде направо, парез приведения левого глаза с появившимися затем левосторонней межъядерной офтальмоплегией и левосторонним парезом лицевого нерва. За по-


685

следующие два месяца развился двусторонний горизонтальный парез взора с подергиваниями глаз. Летальный исход наступил по причине бронхопневмонии. По данным патоморфологи-ческого исследования, были обнаружены пер-вичная бронхогенная карцинома с метастазами в печень, а также ее метастаз в покрышку моста, с более выраженным распространением в левую сторону. Поражены были структуры от верхней части продолговатого мозга до голубых пятен включительно, наибольший диаметр опухоль имела в средней части моста. Отмечалось полное исчезновение РФЦ моста слева [23]. Летаргиче-ским синдромом в сочетании с общемозговой симптоматикой проявился понтинный метастаз бронхогенной карциномы у 57-летнего пациента [11]. Также у него наблюдались паралич взора в правую сторону, правосторонний гемипарез и паралич левого лицевого нерва.

Имеются отдельные описания метастазов в продолговатый мозг, давших картину по-ражения ретикулярного дыхательного центра. Так, у 67-летнего пациента с бронхиальной карциномой развились понижение уровня со-знания до спутанности, головные боли и про-грессирующая гиперкапническая дыхательная недостаточность. При полном сознании на-блюдались спонтанные изменения частоты дыхания от брадипноэ до тахипноэ, вплоть до развития дыхательного ацидоза. Отмечался левосторонний симптом Горнера. Затем посте-пенно началось повышение артериального дав-ления до 206/122 мм.рт.ст. и учащение пульса до 118 уд/мин. Пациент умер при явлениях на-растающего поражения верхнего мотонейрона. МРТ выявила крупный метастаз в продолго-ватый мозг, который, несомненно, и обусловил характерные признаки поражения дыхательного и сосудодвигательного центров [7].

Следует отметить, что метастазы в ствол мозга дают картину поражения РФЦ реже, чем первич-ные опухоли. Например, в серии из 393 случаев метастазов в ствол не было ни одного описания случая расстройства сна/бодрствования, миокло-нуса либо опсоклонуса и всего 3 случая глазод-вигательных расстройств, которые могли быть отнесены к ретикулярным [14].

Паранеопластические энцефалиты

Паранеопластические энцефалиты — свое-образные состояния, обусловленные аутоиммун-ным поражением ЦНС за счет антител к нервной ткани, вырабатываемым опухолевыми клетками. Описаны различные формы паранеопластиче-ских энцефалитов, в частности лимбический и стволовой. При этой форме заболевания ЦНС структуры РФЦ поражаются достаточно часто.

Так, ряд авторов [19] описывают случай стволового паранеопластического энцефалита на фоне мелкоклеточной карциномы легкого с вы-работкой антинейрональных антител ANNA-1, вызвавшего «флюктуирующую кому», централь-ный гиповентиляционный синдром с быстрым прогрессированием до острой дыхательной не-достаточности. При патоморфологическом ис-следовании были обнаружены очаги в ядрах РФ ствола, в частности дыхательном центре.

Еще одним примером служит публикация [18], в которой приводится описание случая па-ранеопластического энцефалита (с выявленны-ми анти-Ма2 антителами), возникшего на фоне интратубулярной тестикулярной карциномы. У 35-летнего пациента развились прогрессиру-ющая потеря памяти, панические атаки, тре-вожность, спутанность и зрительные галлюци-нации. Неврологически очаговой симптоматики выявлено не было. Затем у пациента появились чрезмерная сонливость днем и катаплексия, про-явившаяся в виде коротких эпизодов полного обездвиживания при эмоциональных проявлени-ях. При полисомнографии были выявлены два эпизода наступления фазы быстрого сна. Нар-колептические расстройства нарастали, но по-сле удаления опухоли они существенно умень-шились в выраженности.

Имеются сведения о том, что опухоль почек может проявляться синдромом опсоклонус-мио-клонуса [30]. Можно предполагать, что в та-ких случаях имеет место паранеопластический энцефалит с преимущественным поражением РФЦ. Подобные же соображения высказываются A. Aggarwal и D. Williams [3]. В описываемом ими случае у 70-летнего мужчины с карцино-мой поджелудочной железы развился гемипарез, атаксия и выраженный опсоклонус. Состояние впоследствии ухудшалось и пациент умер при явлениях остановки дыхания. Прижизненная МРТ не выявила никаких специфических из-менений со стороны ствола мозга, но патомор-фологическое исследование показало наличие воспалительных изменений в верхней части про-долговатого мозга, обоих таламусах и среднем мозгу.

Сходные симптомы наблюдались у двух па-циентов с карциномой легких [32]. В рамках паранеопластического энцефалита развились опсоклонус и торсионный нистагм; состояние ухудшалось, пока не наступил летальный исход; при патоморфологическом исследовании были обнаружены очаги поражения substantia grisea centralis, черной субстанции, медиального колен-чатого тела и интерстициального ядра Кахаля.

В рассматриваемой J. Dalmau и др. [9] серии из 34 случаев паранеопластического энцефалита с анти-Ма2-антителами у 32% пациентов раз-


686

вились избыточная дневная сонливость, соче-тавшаяся в двух случаях также с нарколепсией и катаплексией и снижением уровня гипокретина в ликворе. Глазодвигательные нарушения имели место у 92% пациентов. Основной формой рака в серии была тестикулярная карцинома. О па-ранеопластическом энцефалите с анти-Ма2-антителами, проявившемся гиперсонливостью, левосторонним птозом и вертикальным паре-зом взора, сообщают I. Rojas-Marcos и др. [24]. В описываемом ими случае у 71-летнего муж-чины энцефалит развился на фоне бронхогенной карциномы.

Описан случай энцефалита при мелкоклеточ-ном раке легких с единственными выявленными очагами в голубых пятнах с двух сторон [16]. У 61-летнего пациента постепенно в течение 14 мес. развились увеличение продолжитель-ности ночного сна, периодически возникающие галлюцинации, снижение памяти и повышенная фоточувствительность. Сонливость и нарушения памяти неуклонно нарастали. В неврологиче-ском статусе имели место анизокория и атаксия. В дальнейшем у пациента развились гипотермия и центральный гиповентиляционный синдром: значительное снижение дыхательной активности вплоть до полного апноэ при способности вы-полнять глубокие дыхательные движения по ко-манде. Пациент умер при явлениях дальнейшего прогрессирования дыхательных нарушений. При патоморфологическом исследовании отмечалось снижение количества нейронов в обоих гиппо-кампах. Наиболее выраженные изменения имели место в области ромбовидной ямки (голубоватое пятно): практически полное отсутствие нейро-нов и формирование внеклеточных депозитов и глиоза.

В рассмотренных нами случаях обращает на себя внимание то, что паранеопластический энцефалит часто является МРТ-негативным. Также следует отметить, что поражение РФЦ при паранеопластическом энцефалите наступа-ет, значительно чаще, чем в случае с большин-ством вирусных энцефалитов (за исключением энцефалита Экономо и энцефалита Бикерстаф-фа). Разные авторы указывают, что при развитии у пациента специфической симптоматики пора-жения РФЦ (нарушения режима сна/бодрствова-ния, нарколепсии, катаплексии) необходимо про-водить исключение онкологической патологии, которая часто в рамках паранеопластического энцефалита дает эти симптомы [24].

Таким образом, поражение РФЦ мозга в он-кологической практике встречается в достаточ-но большом количестве случаев. Большой инте-рес представляет то, что поражение некоторых структур РФЦ, в частности ядер моста мозга, в одних случаях дает полный нарколептический/

каталептический синдром, в других проявляется глазодвигательными нарушениями или миокло-нус/опсоклонусом, а в части случаев практиче-ски никак не проявляется. Это может быть об-условлено, во-первых, разной латеральностью расположения очагов и особенностями строения РФЦ в каждом конкретном случае. Кроме того, для некоторых опухолей характерен обволаки-вающий рост, при котором отдельные нейроны и группы нейронов длительно сохраняют жизне-способность, даже будучи полностью окружены опухолевыми клетками.

Важным клиническим симптомом являет-ся паранеопластический энцефалит: при по-явлении у «здорового» пациента признаков нарколепсии/катаплексии, а также миоклонуса и других специ фических симптомов поражения ретикулярной формации рекомендуется полное онкологическое обследование на предмет ис-ключения опухолей, часто дающих поражение ЦНС с такой симптоматикой. Нередко подоб-ные нарушения встречаются при бронхогенных и тестикулярных карциномах. Следует отметить то, что МРТ головного мозга может не выявить паранеопластические изменения, причем, ко-личество МРТ-негативных случаев, по данным разных авторов, доходит до 20%.

Все вышеприведенные сведения, на наш взгляд, указывают на необходимость принимать во внимание возможность поражения РФЦ ство-ла головного мозга при новообразованиях раз-личной природы, Часто именно признаки этого поражения являются первыми клиническими симптомами, требующими внимания клинициста и начала онкологического обследования.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках Госконтракта № 16.552.11.7021 с использовани-ем оборудования ЦКП «Биотехнологический центр исследования экспрессии генома» ФГБУ «РНЦРХТ Минздрава РФ».


1. Мерабишвили В.М. Выживаемость и погодичная ле-тальность контингентов онкологических больных Санкт-Петербурга // Злокачественные новообразова-ния в России в 2000 году. Ред. В.И.Чиссов, В.В. Ста-ринский. — М., 2002. — С. 245–262.

2. Шамаев М.И., Ващенко А.В. Микротопография опу-холей стволовых отделов головного мозга у детей // Укр. нейрохирург. журнал. — 2006. — №2. — С. 70–76.

3. Aggarwal A., Williams D. Opsoclonus as a paraneoplastic manifestation of pancreatic carcinoma // J Neurol Neuro-surg Psychiatry. — 1997. — Vol. 63. — №5. — P. 687–688.

4. Anderson M., Salmon M.V. Symptomatic cataplexy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry . — 1977. — Vol. 40. — P. 186–191.

5. Chotai S.P., Moon H.J., Kim J.H., Kwon T.H. Primary glio-blastoma multiforme of medulla oblongata: Case report


687

and review of literature // Asian J Neurosurg. — 2012. — Vol. 7. — № 1. — P. 36–38.

6. Clarke D.B., Farmer J.P., Montes J.L., et al. Rouleau G. Newborn apnea caused by a neurofibroma at the cra-niocervical junction // Can J Neurol Sci. — 1994. — Vol. 21. — №1. — P. 64–66.

7. Corne S., Webster K., McGinn G., Walter S., Younes M. Medullary metastasis causing impairment of respiratory pressure output with intact respiratory rhythm // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 159. — № 1. — P. 315–320.

8. D’Cruz O.F., Vaughn B.V., Gold S.H., Greenwood R.S. Symptomatic cataplexy in pontomedullary lesions // Neu-rology. — 1994. — Vol. 44. — № 11. — P. 2189-2191.

9. Dalmau J., Graus F., Villarejo A., et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis // Brain. — 2004. — Vol. 127. — № 8. — P. 1831-1844.

10. Delattre J.Y., Krol G., Thaler H.T., Posner J.B. Distribu-tion of brain metastases // Arch. Neurol. — 1988. — Vol. 45. — P. 741–744.

11. Derby B.M., Guiang R.L. Spectrum of symptomatic brain-stem metastasis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1975. — Vol. 38. — P. 888–895.

12. Han S.B., Kim J.H., Hwang J.M. Presumed Metastasis of Breast Cancer to the Abducens Nucleus Present-ing as Gaze Palsy // Korean J Ophthalmol. — 2010. — Vol. 24.—№ 3. — P. 186–188.

13. Hui S.H.L., Wing Y.K., Poon W., et al. Alveolar hypoven-tilation syndrome in brainstem glioma with improvement after surgical resection // Chest. — 2000. — Vol. 118. — P. 266–268.

14. Hunter K.M., Rewcastle N. B. Metastatic neoplasms of the brain stem // Can. Med. Assoc. J. — 1968. — Vol. 98. — № 1. — P. 1–7.

15. Kaneko-Ohtaki A., Machida S., Sugawara T., Kurosaka D. Ophthalmoplegia associated with transorbital penetrating brainstem injury by broken fishing pole // Clin. Ophthal-mol. — 2011. — Vol. 5. — P. 927–929.

16. Kaplan A.M., Itabashi H.H. Encephalitis associated with carcinoma. Central hypoventilation syndrome and cyto-plasmic inclusion bodies // J. Neurol. Neurosurg Psychia-try. — 1974. — Vol. 37. — № 10. — P. 1166–1176.

17. Kuna S.T., Smickley J.S., Murchison L.C. Hypercarbic periodic breathing during sleep in a child with a central nervous system tumor // Am. Rev. Respir. Dis. — 1990. — Vol. 142. — № 4. — P. 880–883.

18. Landolfi J.C., Nadkarni M. Paraneoplastic limbic enceph-alitis and possible narcolepsy in a patient with testicu-lar cancer: case study // Neuro-Oncology. — 2003. — Vol. 5. — No. 3. — P. 214–216.

19. Lee K.S., Higgins M.J., Patel B.M., Larson J.S., Rady M.Y. Paraneoplastic coma and acquired central alveolar

hypoventilation as a manifestation of brainstem encepha-litis in a patient with ANNA-1 antibody and small-cell lung cancer // Neurocrit. Care. — 2006. — Vol. 4. — № 2. — P. 137–139.

20. Ma T.K., Ang L.C., Mamelak M., Kish S.J., Young B., Lewis A.J. Narcolepsy secondary to fourth ventricular subep-endymoma // Can J Neurol Sci. — 1996. — Vol. 23. — № 1. — P. 59–62.

21. Nishino S. Clinical and Neurobiological Aspects of Nar-colepsy // Sleep Med. — 2007. — Vol. 8. — № 4. — Р. 373–399.

22. Onofrj M., Curatola L., Ferracci F., Fulgente T. Narcolepsy associated with primary temporal lobe B-cell lymphoma in a HLA DR2 negative subject // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry.— 1992. — Vol. 55. — P. 852–853.

23. Pierrot-Deseilligny C., Goasguen J., Chain F., Lapresle J. Pontine metastasis with dissociated bilateral horizon-tal gaze paralysis // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. — 1984. — Vol. 47. — № 2. — P. 159–164.

24. Rojas-Marcos I., Graus F., Sanz G., et al. Hypersomnia as presenting symptom of anti-Ma2-associated encepha-litis: Case study // Neuro-Oncology. — 2006. — Vol. 9. — № 1. — P. 75–77.

25. Sadowski S. Post-traumatic cataplexy // Can. Med. As-soc. J. — 1982. — Vol. 126. — № 10. — P. 1150–1152.

26. Stahl S.M., Layzer R.B., Aminoff M.J., et al. Continuous cataplexy in a patient with a midbrain tumor: the limp man syndrome // Neurology. — 1980. — Vol. 30. — No. 10. — P. 1115–1118.

27. Symonds C. Cataplexy and other related forms of sei-zure // Can. M.A.J. — 1954. — Vol. 70. — P. 621-628.

28. Toth C., Harder S., Yager J. Neonatal herpes encephalitis: a case series and review of clinical presentation // Can. J. Neurol. Sci. — 2003. — Vol. 30. — № 1. — P. 36–40.

29. Valente S., De Rosa M., Culla G., et al. An uncom-mon case of brainstem tumor with selective involve-ment of the respiratory centers // Chest. — 1993. — Vol. 103. — № 6. — P. 1909–1910.

30. Vigliani M., Palmucci L., Polo P., et al. , Paraneoplastic opsoclonus-myoclonus associated with renal cell carci-noma and responsive to tumour ablation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2001. — Vol. 70. — № 6. — P. 814–815.

31. Washio N., Suzuki Y., Yamaki T., et al. Vertical-torsional os-cillations and dissociated bilateral horizontal gaze palsy in a patient with a pontine cavernous angioma // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 283–285.

32. Wong A.M., Musallam S., Tomlinson R.D., et al. Opsoc-lonus in three dimensions: oculographic, neuropathologic and modelling correlates // J. Neurol. Sci. — 2001. — Vol. 189. — P. 71–81.



688

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.006.576.7

Р.А. Зуков, Ю.А. Дыхно, Т.Г. Рукша, О.К. Полякова

TSPO: СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ, ЛИГАНДЫ, ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университетимени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, Красноярск

В обзоре рассмотрены современные пред-ставления о строении, функциях, лигандах внутриклеточного белка-транслокатора с мо-лекулярной массой 18 кДа. Особое внимание уделено особенностям экспрессии данного белка у пациентов с различными злокаче-ственными новообразованиями, а также воз-можному применению данного белка как мо-лекулярной мишени в диагностике и терапии онкологических заболеваний.

Translocator protein (TSPO) — внутриклеточ-ный транспортный белок (ранее известный как периферический бензодиазепиновый рецептор (ПБР)) с молекулярной массой 18 кДа, лока-лизующийся преимущественно на внешней ми-тохондриальной мембране. В настоящее время TSPO рассматривается как белок «домашнего хозяйства», house-keeping protein, участвующий во многих процессах, касающихся фундамен-тальных аспектов жизнедеятельности клеток [33, 57]. Впервые ПБР описан C. Braestrup и R.F. Squires в 1977 г. [8]. По мере накопле-ния знаний о его функции и строении, стало понятно, что эта внутриклеточная структура не всегда трактуется исследователями однознач-но. Одни авторы [43] под ПБР подразумевали только транспортный белок, другие [21, 37] — комплекс, состоящий из 3-х компонентов: белка-транслокатора — TSPO (18 кДа), потенциал-за-висимого анионного канала — VDAC (32 кДа) и транслокатора адениновых нуклеотидов — ANT (30 кДа). В 2006 г. ведущие специалисты из большинства стран мира достигли согласия в терминологии — транспортный белок с моле-кулярной массой 18 кДа был назван «translocator protein» с акронимом TSPO [46].

Особенности строения и функций TSPO были изучены с помощью его лигандов, которые традиционно подразделяются на два типа: анта-гонисты и агонисты. К антагонистам относится 7-chloro-5-(4-chloro-phenyl)-1,3-dihydro-1-methyl-2H-1,4-benzodiazepin-2-one (Ro5-4864) — первый изученный лиганд TSPO. Доказано седативное, противосудорожное и анксиолитическое дей-ствие лиганда в моделях на экспериментальных животных [7, 19]. Другим антагонистом TSPO яв-

ляется 1-(2-chlorophenyl)-N-methyl-N-(1-methyl-propyl)-3-isoquinolinecarboxamide (PK-11195), показавший свое выраженное селективное дей-ствие в клетках человека и крыс [31]. PK-11195 связывается исключительно с TSPO, в отличие от других лигандов: бензодиазепинов, Ro5-4864, флунитразепама, AHN-086, которые также свя-зываются с VDAC и ANT [57]. К белковым аго-нистам TSPO относят антралин — 16 кДа по-липептид, активно связывающий как TSPO, так и дегидропиридин-чувствительные кальциевые каналы [37], а также ингибитор связывания диа-зепама (DBI) — нейропептид с молекулярным весом 11 кДа, стимулирующий стероидогенез in vivo [44]. К небелковым агонистам относят целый ряд средств. DAA-1097 и DAA-1106 — селективные агонисты TSPO, обладающие выра-женным анксиолитическим действием, доказан-ным на экспериментальных животных [41, 42]. Кроме того, меченные формы DAA-1106 хорошо отображают уровень TSPO в тканях тела и го-ловном мозге, что используется в клинической практике для мониторинга прогрессирования нейродегенеративных изменений при болезни Альцгеймера [26]. XBD-173 — анксиолитиче-ское средство, действующее как селективный агонист TSPO. XBD-173 регулирует производ-ство нейроактивных стероидов в головном мозге человека, а его меченные формы используют-ся для оценки распределения рецепторов TSPO в ткани головного мозга [12, 39]. FGIN-127, FGIN-143 — анксиолитические средства, сти-мулирующие синтез нейроактивных стероидов [22] и обладающие проапоптотическим дей-ствием [55]. SSR-180, SSR-575 — селективные агонисты TSPO с антиапоптотическим действи-ем, обладающие кардио- и нейропротективным эффектом [18, 55].

У человека и животных TSPO обнаружен не только в стероид-продуцирующих тканях (надпочечнике, яичнике, яичке), но и во многих других — почках, сердце, легких, печени, слюн-ных железах, радужной оболочке и целиарном теле, лимфоцитах, нейтрофилах, тромбоцитах, глиальных клетках [20, 21, 57]. Внутриклеточ-ная локализация TSPO связана преимуществен-но с митохондриями, но при этом данный белок


689

также выявлен в аппарате Гольджи, лизосомах, пероксисомах, ядре и плазматической мембране [2, 55].

Молекула TSPO включает в себя пять спи-ральных структур, пронизывающих внешнюю митохондриальную мембрану, при этом она мо-жет определяться в различных формах — вне связи с другими белками [55], несколько моле-кул TSPO могут быть связаны с одним VDAC [47], в комплексе — TSPO, VDAC и ANT [21, 56], а также в сочетании указанного комплек-са с различными белками, например, киназами и белками семейства bcl-2 [15, 58]. Именно эти многокомпонентные комплексы реализуют боль-шинство наиболее изученных функций TSPO. Так, комплекс TSPO, VDAC и ANT является основой митохондриальной неспецифической Са2+-индуцируемой и циклоспорин-чувстви-тельной поры (МРТР — mitochondria permeability transition pore), которая формируется на вну-тренней мембране митохондрий при достижении сверхпороговых концентраций кальция в мито-хондриях. Формирование МРТР рассматривают как начальную стадию апоптоза. При этом осо-бую роль TSPO в формировании МРТР, а, следо-вательно, и апоптозе, доказывают эксперименты, выполненные на мышах с нокаутными генами VDAC и ANT. Оказалось, что эти два белка (без TSPO) не формируют структуру поры [11, 32, 55]. Впервые связь TSPO с апоптозом в клинике продемонстрировали Y. Tanimoto и соавт., когда селективный лиганд TSPO — РК 11195 инду-цировал развитие апоптоза в тимоцитах крыс [55]. В последующих исследованиях доказано проапоптотическое действие различных концен-траций РК 11195 более чем на 20 видов клеток: кардиомиоциты [10], клетки поджелудочной же-лезы [35], рака пищевода [51], глиомы головного мозга [11], нейробластомы [23] и т.д.

Хорошо изученной функцией TSPO являет-ся участие данного белка в транспорте низко-молекулярных клеточных метаболитов через внешнюю митохондриальную мембрану, в том числе холестерина, что является ключевым эта-пом в синтезе стероидных гормонов [29]. Сте-роидные гормоны у животных и человека син-тезируются в надпочечниках, гонадах, головном мозге и плаценте. Первым этапом синтеза сте-роидных гормонов является транспортировка холестерина от внутриклеточных депо к наруж-ной митохондриальной мембране [43,57]. Ос-новную роль на этом этапе играет steroidogenic acute regulatory protein (StAR). Действие StAR происходит исключительно на наружной ми-тохондриальной мембране, при формировании внутримитохондриальных форм его участие в стероидогенезе прекращается [59]. В отношении транспортной активности StAR различными ис-

следователями приводятся разные данные. Одни [53] считают, что одна молекула StAR транспор-тирует одну молекулу холестерина, другие [54] полагают, что это соотношение 1:1,8, третьи [3] приводят данные о том, что активированная 30-кДа форма StAR связывает до 400 молекул холестерина в минуту. Следующим этапом яв-ляется погружение холестерина в наружную ми-тохондриальную мембрану и его перемещение к внутренней митохондриальной мембране. Да-лее холестерин преобразуется в прегненолон под действием фермента семейства цитохромов — Р450scc и вспомогательных электрон-транспор-тирующих белков, локализующихся на матрич-ной поверхности внутренней митохондриальной мембраны. Синтезированный прегненолон пере-мещается из митохондрий в эндоплазматический ретикулум клетки, где подвергается фермента-тивному воздействию, являющемуся оконча-тельным этапом синтеза стероидных гормонов [50]. Таким образом, в стероидогенезе TSPO вы-полняет роль белка-транспортера, осуществляю-щего транспортировку холестерина от внешней митохондриальной мембраны к внутренней [46], что было подтверждено высоким уровнем TSPO в стероид-продуцирующих тканях [21, 47].

Подтверждением важной роли TSPO в мито-хондриальном транспорте холестерина служит эксперимент, заключавшийся в разрушении гена TSPO в клетках Лейдига, что привело к наруше-нию транспортировки холестерина в митохон-дрии и, как следствие, блокированию синтеза стероидов в этих клетках [45]. Кроме того, по-казано, что TSPO может содержаться в клетке не только в виде 18 кДа форм, но и в виде 36-, 54-, 72 кДа гомополимеров [17]. Исследователи считают такую полимеризацию TSPO динами-ческим процессом, связанным с его стероид-продуцирующей функцией [29]. Так, в экспе-рименте F. Delavoie F. и соавт. [15] инкубация с хорионическим гонадотропином клеток Лей-дига приводила к полимеризации TSPO и, как следствие, повышенной продукции стероидных гормонов. Вместе с тем высокие уровни поли-мерных форм TSPO обнаружены в ряде опухо-левых клеток, в частности при высокоинвазив-ном раке молочной железы. Предполагается, что высокий уровень полимеров TsPO может быть связан с активацией метаболизма холестерина в опухолевых клетках [14, 21].

Функция стероидогенеза частично связана и с другой функцией TSPO — участие в им-мунном ответе. Хорошо известно, что стеро-идные гормоны активируют макрофаги, также как и продукцию большого количества эффек-торных молекул. Кроме того, описана роль сте-роидов в воспалении и стресс-адаптации орга-низма. Другие исследования показали, что TSPO


690

присутствует в большинстве клеток иммунной системы. При этом иммуномодулирующее дей-ствие данного белка может быть опосредовано через стресс-индуцированную иммунодепрес-сию или апоптоз иммунных клеток [25, 36, 38].

Немаловажным с клинической точки зрения является тот факт, что TSPO экспрессируется не только в нормальных клетках, но и в опухо-левых. Повышенные уровни экспрессии рецеп-тора были обнаружены в клетках рака молоч-ной железы, толстой кишки и предстательной железы, причем наиболее это было выражено в опухолях и линиях раковых клеток, облада-ющих высоким злокачественным потенциалом [24, 32]. Имеются и некоторые специфические особенности экспрессии рецептора при различ-ных опухолях. Так, уровень экспрессии TSPO значительно повышен при PIN, первичном раке простаты и метастазах по сравнению с нормаль-ной тканью простаты и доброкачественной ги-перплазией предстательной железы. Кроме того, уровень TSPO коррелирует с прогрессированием рака простаты, поскольку уровень белка прямо пропорционально повышается с ростом баллов по шкале Gleason и распространенностью опу-холи [16]. В исследовании S. Galiègue и соавт. [21] у больных раком молочной железы, поми-мо значительного повышения экспрессии TSPO в опухолевых клетках по сравнению с нормаль-ной тканью молочной железы, показана отри-цательная корреляция между уровнем TSPO и безрецидивной выживаемостью у пациенток без метастазов в лимфоузлы [20]. У больных колоректальным раком доказано прогностиче-ское значение гиперэкспрессии TSPO у больных с III стадией заболевания; в то же время при IV стадии заболевания такой корреляции не вы-явлено [33, 34].

Как отмечалось ранее, при развитии злокаче-ственных новообразований регистрируется повы-шение уровня TSPO в опухолевых клетках. Одна-ко при злокачественных новообразованиях кожи нами было выявлено снижение уровня данного белка у больных меланомой и плоскоклеточным раком кожи [49]. Необходимо отметить, что эти результаты совпали с данными других исследо-ваний, показавшими, что только при 3-х типах злокачественных новообразований регистрирует-ся снижение уровня TSPO — при раке печени, надпочечников и кожи [24]. Подобные измене-ния могут быть связаны либо с непонятными до сих пор особенностями функционирования TSPO при данной патологии или с конформационны-ми перестройками рецептора, изменяющими его степень связывания с антителами.

Стоит отметить, что, несмотря на наличие достаточного количества убедительных дан-ных об изменении уровней TSPO при многих

видах злокачественных новообразований, роль TSPO в канцерогенезе остается невыяснен-ной. Предполагается, что TSPO может служить транспортером холестерина в опухолевые клет-ки, которые, как известно, обладают высокой способностью к аккумуляции и метаболизму последнего, что может быть обусловлено как повышением пластических процессов в опухо-левых клетках, так и изменениями механизмов передачи сигнала в клетку через биологические мембраны [6]. С другой стороны, показано, что уровень TSPO модулируется митоген-активируе-мыми протеинкиназами, МАРК-сигнальным ме-ханизмом, активация которого происходит при развитии ряда онкологических заболеваний [5]. В связи с этим можно предположить, что TSPO участвует в МАРК-опосредованных нарушениях регуляции пролиферации клеток. Поэтому пред-ставляется важной оценка особенностей функ-ционирования TSPO в новообразованиях, при которых мутации генов МАРК имеют ключевое значение с позиции возможного использования TSPO в качестве терапевтической мишени. По-мимо этого, роль TSPO в канцерогенезе может осуществляться при участии последнего в регу-ляции МАРК-опосредованного стероидогенеза. Известно, что стероидные гормоны могут из-менять уровень клеточной пролиферации, регу-лировать выраженность апоптоза, а также про-грессию и метастазирование опухолевых клеток и, таким образом, патологическая гиперакти-вация МАРК может приводить к повышению синтеза стероидных гормонов, в свою очередь, выступающих в качестве регуляторов вышеука-занных патологических процессов [28].

С развитием ядерной медицины появилось новое направление исследований в отношении применения TSPO для молекулярного биоимид-жинга — прижизненной регистрации в тканях патологических изменений. В частности, мечен-ные лиганды TSPO показали свою эффектив-ность для детекции in vivo глиомы головного мозга, а также рака молочной железы в условиях применения позитронно-эмиссионной томогра-фии на экспериментальных моделях [1]. TSPO может также использоваться в качестве маркера для оценки эффективности экспериментальной терапии in vivo в доклинических испытаниях противоопухолевых препаратов, в первую оче-редь, при опухолях головного мозга [10].

Практическое значение имеет и воздействие лигандов TSPO на опухолевые клетки. РК 11195 может проявлять синергетический эффект в от-ношении опухолевых клеток при воздействии на них различных противоопухолевых препаратов. Так, в клеточной линии U 937 (лимфобластома человека) РК 11195 усиливал проапоптотическое действие противоопухолевых препаратов — ло-


691

нидамина и арсенита [30,48]. РК 11195 усили-вал проапоптотический эффект дексаметазона и этопозида [52], дауномицина при воздействии на ML-1 (миелоидные лейкемические клетки) [4]. Проапоптотический синергетический эф-фект РК 11195 обнаружен при воздействии не только препаратов, но и различных видов об-лучения — ультрафиолетового и рентгеновско-го [40]. Подобно РК 11195, лиганд Ro 5-4864 вызывал апоптоз в крысиных тимоцитах [52]. Ro 5-4864 продемонстрировал проапоптотиче-ский эффект в клетках аденокарциномы ободоч-ной кишки со 2-ой степенью клеточной анапла-зии [34]. B. Chelli и соавт. [11] в исследованиях на клетках глиомы крыс С6 доказали, что по-сле воздействия Ro 5-4864 или РК 11195 про-исходит апоптотическая гибель клеток за счет фрагментации ДНК и уплотнения хроматина. Ro 5-4864 оказывал проапоптотический эффект на клетки нейробластомы [23]. При этом необходи-мо отметить, что концентрации лигандов TSPO в исследованиях, демонстрирующих проапопто-тический эффект были практически одинаковы. Ro 5-4864, подобно другим лигандам TSPO, индуцирует действие различных препаратов — дексаметазона и этопозида в тимоцитах [52], колхицина в клетках мозжечка [27], антител к CD-95 [13] и т.д. В связи с вышесказанным становится очевидным тот факт, что изучение синергетических проапоптотических эффектов лигандов TSPO при лечении ряда злокачествен-ных новообразований позволит уменьшить дозы противоопухолевых препаратов, а также повы-сить эффективность проводимой терапии.

Таким образом, TSPO — белок-транслокатор с молекулярной массой 18 кДа, основные функ-ции которого связаны с регуляцией стероидоге-неза, иммунного ответа, стресс-адаптации, кле-точной пролиферации и апоптоза. Особенности экспрессии, распределения TSPO при различных злокачественных новообразованиях, а также дей-ствия его высокоаффинных лигандов позволяют рассматривать данный белок как перспективную молекулярную мишень в диагностике и лечении онкологических заболеваний.

Литература

1. Alana M., Kassiou S., Kassiou M. The translocator pro-tein // J. Nucl. Med. — 2011. — Vol. 52. — P. 677–680.

2. Anholt R.R.H., Pedersen P.L., De Souza E.B., Snyder S.H. The peripheral-type benzodiazepine receptor: localization to the mitochondrial outer membrane // J. Biol. Chem. — 1986. — Vol. 261. — P. 576–583.

3. Artemenko I.P., Zhao D., Hales D.B., Jefcoate C.R. Mito-chondrial processing of newly synthesized StAR, but not total StAR, mediates cholesterol transport to cytochrome P450 side chain cleavage enzyme in adrenal cells // J. Biol. Chem. — 2001. — Vol. 276. — P. 46583–46595.

4. Banker D.E., Cooper J.J., Fennell D.A. et al. PK11195, a peripheral benzodiazepine receptor ligand, chemosen-sitizes acute myeloid leukemia cells to relevant therapeu-tic agents by more than one mechanism // Leuk. Res. — 2002. — Vol. 26. — P. 91–106.

5. Batarseh A., Li J., Papadopoulos V. Protein kinase C epsi-lon regulation of translocator protein (18 kDa) Tspo gene expression is mediated through a MAPK pathway target-ing STAT3 and c-Jun transcription factors // Biochem. — 2010. — Vol. 49. — P. 4766–4778.

6. Batarseh A., Papadopoulos V. Regulation of translocator protein 18kDa (TSPO) expression in health and disease states // Molec. Cell. Еndocrinol. — 2010. — Vol. 327. — P. 1–12.

7. Bormann J., Ferrero P., Guidotti A., Costa E. Neuropep-tide modulation of GABA receptor C1- channels // Regu-latory Peptides. — 1985. — Vol. 4. — P. 33–38.

8. Braestrup C., Squires R.F. Specific benzodiazepine recep-tors in rat brain characterized by high-affinity (3H)diaz-epam binding // PNAS. — 1977. — Vol. 74. — P. 3805–3809.

9. Buck J.R., McKinley E.T., Hight M.R., Fu A. Quantitative, preclinical PET of translocator protein expression in gli-oma using 18F-N-fluoroacetyl-N-(2,5-dimethoxybenzyl)-2-phenoxyaniline // J. Nucl. Med. — 2011. — Vol. 52. — P. 107–114.

10. Chelli B., Falleni A., Salvetti F. et al. Peripheral-type ben-zodiazepine receptor ligands: mitochondrial permeability transition induction in rat cardiac tissue // Biochem. Phar-macol. — 2001. — Vol. 61. — P. 695–705.

11. Chelli B., Lena A., Vanacore R. et al. Peripheral benzodi-azepine receptor ligands: mitochondrial transmembrane potential depolarization and apoptosis induction in rat C6 glioma cells // Biochem. Pharmacol. — 2004. — Vol. 68. — P. 125–134.

12. Da Settimo F., Simorini F., Taliani S. et al. Anxiolytic-like effects of N,N-dialkyl-2-phenylindol-3-ylglyoxylamides by modulation of translocator protein promoting neurosteroid biosynthesis // J. Med. Chem. — 2008. — Vol. 51. — P. 5798–5806.

13. Decaudin D., Castedo M., Nemati F. et al. Peripheral benzodiazepine receptor ligands reverse apoptosis resis-tance of cancer cells in vitro and in vivo // Cancer Res. — 2002. — Vol. 62. — P. 1388–1393.

14. Delavoie F., Li H., Hardwick M. et al. In vivo and in vitro peripheral-type benzodiazepine receptor polymerization: functional significance in drug ligand and cholesterol binding // Biochem. — 2003. — Vol. 42 — P. 4509–4519.

15. Dolder M., Wendt S., Wallimann T. Mitochondrial creatine kinase in contact sites: interaction with porin and adenine nucleotide translocase, role in permeability transition and sensitivity to oxidative damage // Biol. Signals Recept. — 2001. — Vol. 10. — P. 93–111.

16. Fafalios A., Akhavan A., Parwani A.V. et al. Translocator protein blockade reduces prostate tumor growth // Clin. Cancer Res. — 2009. — Vol. 15. — P. 61–77.

17. Favreau F., Rossard L., Zhang K. et al. Expression and modulation of translocator protein and its partners by hy-poxia reoxygenation or ischemia and reperfusion in por-cine renal models // Amer. J. Physiol. Renal Physiol. — 2009. — Vol. 297. — P. 177–190.

18. Ferzaz B., Brault E., Bourliaud G. et al. SSR180575 (7-chlo-ro-N,N,5-trimethyl-4-oxo-3-phenyl-3,5-dihydro-4H-pyrid-azino[4,5-b]indole-1-acetamide), a peripheral benzodi-


692

azepine receptor ligand, promotes neuronal survival and repair // J. Pharmacol. Experim. Therapeuts. — 2002. — Vol. 301. — P. 1067–1078.

19. File S.E., Pellow S. Ro5-4864, a ligand for benzodiazepine micromolar and peripheral binding sites: antagonism and enhancement of behavioural effects // Psychopharma-col. — 1983. — Vol. 80. — P. 166–170.

20. Galiègue S., Casellas P., Kramar A. et al. Immunohisto-chemical assessment of the peripheral benzodiazepine re-ceptor in breast cancer and its relationship with survival // Clin. Cancer Res. — 2004. — Vol. 10. — P. 2058–2064.

21. Gavish M., Bachman I., Shoukrun R. et al. Enigma of the peripheral benzodiazepine receptor // Pharmacol. Rev. — 1999. — Vol. 51. — P. 629–650.

22. Guillon J., Boulouard M., Lelong V. et al. Synthesis and preliminary behavioural evaluation in mice of new 3-aryl-3-pyrrol-1-ylpropanamides, analogues of FGIN-1-27 and FGIN-1-43 // J. Pharmacy and Pharmacol. — 2001. — Vol. 53. — P. 1561–1568.

23. Ha J.H., Lee J.T., Cho I.H. et al. Upregulation of PBR mRNA expression in human neuroblastoma cells by fla-vonoids // Phytomedicine. — 2007. — Vol. 14. — P. 232–235.

24. Han Z., Slack R.S., Li W., Papadopoulos V. Expression of peripheral benzodiazepine receptor (PBR) in human tumors: relationship to breast, colorectal, and prostate tumor progression // J. Recept. Signal Transduct. Res. — 2003. — Vol. 23. — P. 225–238.

25. Hicsonmez G. The effect of steroid on myeloid leukemic cells: the potential of short-course high-dose methylpred-nisolone treatment in inducing differentiation, apoptosis and in stimulating myelopoiesis // Leuk. Res. — 2006. — Vol. 30. — P. 60–68.

26. Ji B., Maeda J., Sawada M. et al. Imaging of periph-eral benzodiazepine receptor expression as biomarkers of detrimental versus beneficial glial responses in mouse models of Alzheimer’s and other CNS pathologies // J. of Neuroscience. — 2008. — Vol. 28. — P. 12255–12267.

27. Jorda E.G., Jimenez A., Verdaguer E. et al. Evidence in favour of a role for peripheral-type benzodiazepine re-ceptor ligands in amplification of neuronal apoptosis // Apoptosis. — 2005. — Vol. 10. — P. 91–104.

28. Kabat C.C., Etgen A.M., Rohan T.E. Do steroid hormones play a role in the etiology of glioma? // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2010. — Vol. 19. — P. 2421–2427.

29. Lacapere J.J., Papadopoulos V. Peripheral-type benzodi-azepine receptor: structure and function of a cholesterol-binding protein in steroid and bile acid biosynthesis // Steroids. — 2003. — Vol. 68. — P. 569–585.

30. Larochette N., Decaudin D., Jacotot E. et al. Arsenite in-duces apoptosis via a direct effect on the mitochondrial permeability transition pore // Exp. Cell Res. — 1999. — Vol. 249. — P. 413–421.

31. Le Fur G., Perrier M.L., Vaucher N. et al. Peripher-al benzodiazepine binding sites: effect of PK 11195, 1-(2-chlorophenyl)-N-methyl-N-(1-methylpropyl)-3-iso-qui-nolinecarboxamide: I. In vitro studies; II. In vivo stud-ies // Life Sci. — 1983. — Vol. 32. — P. 1839–1856.

32. Li W., Hardwick M.J., Rosenthal D. et al. Peripheral-type benzodiazepine receptor overexpression and knockdown in human breast cancer cells indicate its prominent role in tumor cell proliferation // Biochem. Pharmacol. — 2007. — Vol. 73. — P. 491–503.

33. Maaser K., Grabowski P., Sutter A.P. et al. Overexpression of the peripheral benzodiazepine receptor is a relevant prognostic factor in stage III colorectal cancer // Clin. Cancer Res. — 2002. — Vol. 8. — P. 3205–3209.

34. Maaser K., Hopfner M., Jansen A. et al. Specific ligands of the peripheral benzodiazepine receptor induce apoptosis and cell cycle arrest in human colorectal cancer cells // Brit. J. Cancer. — 2001. — Vol. 85. — P. 1771–1780.

35. Marselli L., Trincavelli L., Santangelo C. et al. The role of peripheral benzodiazepine receptors on the function and survival of isolated human pancreatic islets // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 151. — P. 207–214.

36. Mastorakos G., Pavlatou M., Diamanti-Kandarakis E., Chrousos G.P. Exercise and the stress system // Hor-mones (Athens). — 2005. — Vol. 4. — P. 73–89.

37. McEnery M.W., Snowman A.M., Trifiletti R.R., Snyder S.H. Isolation of the mitochondrial benzodiazepine receptor: association with the voltage-dependent anion channel and the adenine nucleotide carrier // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1992. — Vol. 89. — P. 3170–3174.

38. Miller L., Hunt J.S. Sex steroid hormones and macro-phage function // Life Sci. — 1996. — Vol. 59. — P. 1–14.

39. Miyoshi M., Ito H., Arakawa R. et al. Quantitative analysis of peripheral benzodiazepine receptor in the human brain using PET with 11C-AC-5216 // J. Nucl. Med. — 2009. — Vol. 50. — P. 1095–1101.

40. Okaro A.C., Fennell D.A., Corbo M. et al. PK11195, a mi-tochondrial benzodiazepine receptor antagonist, reduces apoptosis threshold in Bcl-X(L) and Mcl-1 expressing human cholangiocarcinoma cells // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P. 556–561.

41. Okubo T., Yoshikawa R., Chaki S. et al. Design, synthe-sis and structure-affinity relationships of aryloxyanilide derivatives as novel peripheral benzodiazepine receptor ligands // Bioorganic & Medicinal Chemistry. — 2004. — Vol. 12. — P. 423–438.

42. Okuyama S., Chaki S., Yoshikawa R. et al. Neurophar-macological profile of peripheral benzodiazepine receptor agonists, DAA1097 and DAA1106 // Life Sci. — 1999. — Vol. 64. — P. 1455–1464.

43. Papadopoulos V. In search of the function of the periph-eral-type benzodiazepine receptor // Endocr. Res. — 2004. — Vol. 30. — P. 677-684.

44. Papadopoulos V., Amri H., Boujrad N. et al. Peripheral benzodiazepine receptor in cholesterol transport and ste-roidogenesis // Steroids. — 1997. — Vol. 62. — P. 21–28.

45. Papadopoulos V., Amri H., Li H. et al. Targeted disruption of the peripheral-type benzodiazepine receptor gene in-hibits steroidogenesis in the R2C Leydig tumor cell line // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol. 272. — P. 32129–32135.

46. Papadopoulos V., Baraldi M., Guilarte T.R. et al. Transloca-tor protein (18kDa): new nomenclature for the peripheral-type benzodiazepine receptor based on its structure and molecular function // Trends Pharmacol. Sci. — 2006. — Vol. 27. — P. 402–409.

47. Papadopoulos V., Boujrad N., Ikonomovic M.D. et al. Topography of the Leydig cell mitochondrial peripheral-type benzodiazepine receptor // Mol. Cell Endocrinol. — 1994. — Vol. 104. — P. 5-9.

48. Ravagnan L., Marzo I., Costantini P. et al. Lonidamine triggers apoptosis via a direct, Bcl-2- inhibited effect on the mitochondrial permeability transition pore // On-cogene.— 1999. — Vol. 18. — P. 2537–2546.


693

49. Ruksha T.G. Steroidogenesis-related proteins expression in skin cells // Tsitologiia (Цитология). — 2009. — Vol. 51. — P. 940–944.

50. Simpson E.R., Waterman M.R. Regulation by ACTH of ste-roid hormone biosynthesis in the adrenal cortex // Can. J. Biochem. Cell Biol. — 1983. — Vol. 61. — P. 692–707.

51. Sutter A.P., Maaser K., Hopfner M. et al. Specific ligands of the peripheral benzodiazepine receptor induce apop-tosis and cell cycle arrest in human esophageal cancer cells // Int. J. Cancer. — 2002. — Vol. 102. — P. 318–327.

52. Tanimoto Y., Onishi Y., Sato Y., Kizaki H. Benzodiazepine receptor agonists modulate thymocyte apoptosis through reduction of the mitochondrial transmembrane potential // Jpn. J. Pharmacol. — 1999. — Vol. 79. — P. 177–183.

53. Tsujishida Y., Hurley J.H. Structure and lipid transport mechanism of a StAR-related domain // Nat. Struct. Biol. — 2000. — Vol. 7. — P. 408–414.

54. Tuckey R.C., Headlam M.J., Bose H.S., Miller W.L. Trans-fer of cholesterol between phospholipids vesicles mediat-ed by the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) // J. Biol. Chem. — 2002. — Vol. 277. — P. 47123–47128.

55. Veenman L, Gavish M. The peripheral-type benzodiaze-pine receptor and the cardiovascular system. Implications

for drug development // Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 110. — P. 503–524.

56. Veenman L., Leschiner S., Spanier I. et al. PK11195 at-tenuates kainic acid-induced seizures and alterations in peripheral-type benzodiazepine receptor (PBR) com-ponents in the rat brain // J. Neurochem. — 2002. — Vol. 80. — P. 917–927.

57. Veenman L., Papadopoulos V., Gavish M. Channel-Like Functions of the 18-kDa Translocator Protein (TSPO): Regulation of Apoptosis and Steroidogenesis as Part of the Host-Defense Response // Curr. Pharm. Des. — 2007. — Vol. 13. — P. 2385–2405.

58. Vyssokikh M.Y., Brdiczka D. The function of complexes between the outer mitochondrial membrane pore (VDAC) and the adenine nucleotide translocase in regulation of energy metabolism andapoptosis // Acta. Biochim. Pol. — 2003. — Vol. 50. — P. 389–404.

59. West L.A., Horvat R.D., Roess D.A. et al. Steroidogenic acute regulatory protein and peripheral-type benzodiaze-pine receptor associate at the mitochondrial membrane // Endocrinology. — 2001. — Vol. 142. — P. 502–505.



694

Обзор литературы посвящен современным представлениям о роли стволовых клеток в канцерогенезе, метастазировании злокаче-ственных опухолей.

Ключевые слова: стволовые раковые клет-ки, хемокины

В течение многих десятилетий основной тео рией инициации и прогрессии рака счита-лась концепция множественных мутаций в нор-мальной соматической клетке, которые приводят к повышенной пролиферации, ингибированию дифференцировки и апоптоза. Каждая мутация ведет к прогрессирующей дедифференцировке, включающую потерю ткань специфических при-знаков и приобретение более примитивного фе-нотипа [17].

Современные исследования показывают, что данная модель канцерогенеза является слиш-ком упрощенной. Гипотеза «стволовых раковых клеток» получила особый интерес в последние годы [21]. Данная теория основывается на том, что клетки в опухоли организованы по анало-гичной с нормальной тканью структурой и со-держат небольшой пул клеток, ответственных за формирование опухоли и ее рост. Эти клет-ки, названные стволовыми раковыми, обладают несколькими ключевыми свойствами нормаль-ных ткань-коммитированных стволовых клеток, включая неограниченный пролиферативный потенциал, медленную репликацию, резистент-ность к токсичным ксенобиотиками, высокую репаративную способность и возможность да-вать дочерние дифференцирующиеся клетки [64]. Раковые стволовые клетки найдены в раз-личных злокачественных опухолях, включая мо-лочную железу, головной мозг, предстательную железу, толстую кишку, поджелудочную железу, меланому, множественную миелому [13, 18, 20, 34, 39, 60].

В настоящее время известно несколько сиг-нальных путей, которые удерживают стволовые клетки (в том числе раковые) в недифферен-цированном состоянии. Одним из таких путей

© Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 612.113-616.006

Г.А. Раскин1, Р.В. Орлова2, А.Э. Протасова2,С.В. Петров3, А.К. Иванова2, К.М. Пожарисский1

РОЛЬ СТВОЛОВЫХ РАКОВЫХ КЛЕТОК, ХЕМОКИНОВ И ИХ РЕЦЕПТОРОВ В КАНЦЕРОГЕНЕЗЕ, РЕЦИДИВИРОВАНИИ

И МЕТАСТАЗИРОВАНИИ ОПУХОЛЕЙ1Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,

2Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург,3Казанский государственный медицинский университет

является wnt-1 — связанный киназный каскад. Wnt-1 — ассоциированый с мембраной глико-протеин, играющий ключевую роль в клеточной адгезии. Показано, что при ингибировании wnt-1 в клеточных линиях рака молочной железы клет-ки теряют свойства стволовых, заключающиеся в способности формирования сфер и выработки альдегиддегидрогеназы [12]. Другие наиболее из-ученные пути — это Notch и Hedgehog. Notch — семейство трансмембранных белков, содержащие повторяющиеся внеклеточные последовательно-сти — домены EGF и DSL. Эти белки принимают участие в латеральном ингибировании и эмбри-огенезе [72]. Hedgehog — семейство секретиру-емых белков, играющих ключевую роль в мор-фогенезе органов и тканей [73]. В канцерогенезе киназные каскады Wnt-1, Notch и Hedgehog могут нарушаться на различных уровнях.

В 2003 г. M. Al-Hajj и соавт. [4] впервые определили опухоль-образующие клетки в раке молочной железы, используя поверхностные антигены CD44 и CD24. В 2007 г. C. Ginestier и соавт. [23] нашли, что альдегиддегидрогеназа 1 (ALDH) является более предпочтительным мар-кером стволовых раковых клеток молочной же-лезы, так как меньшее количество таких клеток необходимо для развития опухоли у мышей, чем при использовании клеток, экспрессирующих CD44, но отрицательных по CD24. В популяции опухолевых клеток доля стволовых клеток очень низка и составляет 0,1–1% [62] (рис. 1)1. В то же время показано, что стволовые раковые клетки резистентны к неблагоприятным воздействиям (в частности, они оказались устойчивыми к па-клитакселу, доксорубицину, 5-фторурацилу, пре-паратам платины [22, 24, 36]).

По-видимому, этим объясняется возникно-вение рецидивов новообразований после про-

1 При исследовании аденокарциномы толстой кишки с использованием

двойного иммуногистохимического окрашивания на ALDH1 и Ki-67 мы вы-

явили, что пролиферация позитивных на ALDH-1 раковых клеток (т. е. ство-

ловых клеток) значительно ниже, чем общей популяции опухолевых клеток

(5% и 50% соответственно, рис. 2).


695

веденной химиотерапии с полным клиническим и патологическим регрессом опухоли, так как цитостатики уничтожают основной пул проли-ферирующих клеток, но не способны к такому действию на стволовые раковые клетки, которые в дальнейшем восстанавливают опухолевый кле-точный пул.

Успехи в иммуногистохимической идентифи-кации стволовых клеток позволяют определить их роль в эффективности химиотерапии и вы-живаемости больных. В частности, показано, что более высокая экспрессия ALDH1 связана с резистентностью к химиотерапии и низкой вы-живаемостью [40, 62]. Также обнаружено, что раковые клетки молочной железы, экспрессиру-ющие ALDH1, чаще лишены рецепторов эстро-генов и имеют низкий индекс Ki-67 [40], что объясняет резистентность данных клеток к ци-тостатикам.

Согласно современной теории канцерогенеза, стволовым раковым клеткам приписывают веду-щую роль в развитии рецидивов и метастазов. Для того, чтобы произошло метастазирование, должно произойти несколько последовательных событий. Вначале стволовая раковая клетка должна покинуть первичную опухоль и про-никнуть в периферическую кровь или лимфу. Данный процесс имеет схожие черты с хоумин-гом нормальных стволовых клеток. И в том, и в другом случае стволовые клетки чувстви-тельны к градиенту хемоаттрактантов, который направляет их в орган-мишень. При получении данного сигнала стволовые клетки активно при-крепляются к эндотелию и пенитрируют стен-ку микрососуда при помощи металлопротеиназ [47]. На новом месте стволовые клетки должны внедриться в окружающие ткани, которые за-щитят их от апоптоза и позволят произвести регенерацию поврежденной ткани (нормальные

клетки) или сформировать метастатический очаг (раковые клетки) [31].

Поддержку роли стволовых клеток в экспери-ментальном канцерогенезе кишечника К.М. По-жарисский и сотр. сформулировали в следую-щих положениях [1–3]:1. Кишечный эпителий относится к быстро об-

новляющимся тканям, а первые опухолевые очаги при повторных введениях 1,2-диметил-гидразина (ДМГ) появляются через 2–3 мес. За этот период происходит многократная смена эпителиальных клеток. Следователь-но, источником развития опухолей должны являться персистирующие клеточные эле-менты, способные «хранить в памяти» кан-церогенные воздействия. Такими клетками могут быть стволовые энтероциты, кото-рые располагаются в донных отделах крипт и в силу этого не участвуют в общем по-токе эпителиальных клеток в направлении поверхностных слоев слизистой оболочки, где последние слущиваются в просвет киш-ки. При воздействии ДМГ на стволовые эн-

Рис. 1. Схема цитологического состава опухоли, согласно стволо-воклеточной концепции канцерогенеза. Основную массу состав-ляют пролиферирующие опухолевые клетки на разных ступенях дифференцировки (светлые круги). Стволовые раковые клетки

обозначены черным цветом, их минимальное количество. Крапча-тые-клетки-предшественники, происходящие из стволовых рако-вых, которые дают начало всей остальной клеточной популяции

Рис. 2. Пролиферация по Ki-67 в аденокарциноме толстой кишки в позитивных на ALDH-1 раковых клетках (предположительно

стволовые раковые клетки, красное окрашивание) в сравнении с общей популяцией опухолевых клеток


696

тероциты, вероятно, происходит изменение их наследственных черт и они постоянно продуцируют клетки с нарушенными свой-ствами. При этом следует иметь ввиду, что канцерогенное вещество ускоряет обновле-ние основной массы пролиферирующих эн-тероцитов. Последнее обстоятельство дела-ет еще менее вероятным возможность того, что источником развития опухолей являются пролиферирующие нестволовые клетки [52].

2. Трансформация энтероцитов, выявленная по отсутствию репрессии синтеза ДНК в клетках, которые продолжают делиться за пределами зоны пролиферации в криптах кишечника, является довольно редким со-бытием. Следовательно, за нее ответственна относительно малочисленная популяция кле-ток, которой являются стволовые энтероци-ты, а не основная масса пролиферирующих нестволовых клеток.

3. По параметрам кинетики клеточных попу-ляций крупные инвазивные аденокарциномы близки клеткам донной части крипт толстой кишки, где располагаются стволовые энтеро-циты [51].

4. Локальная интенсификация пролиферации кишечного эпителия, обусловленная хро-ническим неспецифическим повреждением слизистой оболочки, приводит к резкому учащению развития опухолей в этом месте. Усиленная пролиферация энтероцитов вряд ли может быть связана с уменьшением дли-тельности митотического цикла нестволовых клеток, так как скорость их размножения очень высока в нормальных условиях. Она, вероятна, обусловлена вступлением в мито-тический цикл большего числа стволовых клеток кишечного эпителия. На основании этого можно заключить, что акцепторами канцерогенных воздействий являются ство-ловые энтероциты [50].

5. К такому же выводу можно прийти на ос-новании имеющейся корреляции между ча-стотой развития опухолей в определенных сегментах кишечника и численностью ство-ловых клеток, их пролиферативным пулом и длительностью их жизненного цикла в этих участках кишечного тракта. Так, нисходящая кишка, где опухоли развиваются у крыс со 100% частотой при воздействии ДМГ, харак-теризуется большей численностью стволовых клеток, более высоким пролиферативным пу-лом и более коротким жизненным циклом их по сравнению с повздошной кишкой, кото-рая практически опухолями не поражается. Таким образом, особенности кинетики попу-ляций энтероцитов являются местным эндо-генным фактором в канцерогенезе [52].

Метастазирование злокачественных опухо-лей — процесс, в котором селективность ор-ганов как объектов возникновения вторичных очагов, главным образом, обусловлена экспрес-сией определенных факторов. Эти факторы под-держивают основные этапы, необходимые для успешного метастазирования, включая адгезию опухолевых клеток к стенкам микрососудов, экс-травазацию в таргетную ткань и миграцию [11]. Орган обеспечивает условия, которые оптималь-ны для роста строго специфичных опухолевых клеток. Такое распределение метастазов опухо-лей различных локализаций впервые было опи-сано S. Paget [45] и названо как «семя и почва», подразумевая, что различные органы обеспечи-вают оптимальные условия роста для метастазов определенных форм злокачественных опухолей. Возможность раковых клеток к проникновению в эти органы достигается через хемотаксичные факторы, специфичные для каждой из них [17]. Из разнообразных компонентов, регулирующих органо-селективность (органо-специфичность), главная роль в данном процессе была отведена хемокинам и их рецепторам [11].

Хемокины — суперсемейство малых (8–10 kD) белков, которые играют ведущую роль в регулировании лейкоцитарного движения и экстравазации через люминальную поверх-ность эндотелиальных клеток в очаги вос-паленных тканей [8, 53, 57]. Суперсемейство хемокинов включает, как минимум, 20 рецеп-торов и 40 лигандов. Хемокиновые лиганды разделены на 4 категории в зависимости от экспрессии C, CC, CXC или CX3C аминокис-лотных последовательностей в N домене. CXC хемокины связываются с семейством G белков Serpentine, которые были названы CXC хемо-киновые рецепторы (CXCR) [49, 53]. К насто-ящему времени идентифицировано 6 таких ре-цепторов [41–43]. CXCL12 (stromal cell-derived factor-1, SDF-1) — член CXC хемокинового семейства, который ответственен за хемотак-сис CD34+ гематопоэтических стволовых кле-ток, мегакариоцитов, B- и Т-лимфоцитов [38]. SDF-1 связывается с CXC хемокиновым рецеп-тором 4 (CXCR4). CXCR4 первоначально от-крыт как ко-рецептор для лимфотропизма ВИЧ, а SDF-1 в качестве его лиганда [38]. Несмотря на то, что изначально хемокины были открыты как молекулы, отвечающие за активацию и ми-грацию клеток иммунного ответа, в настоящее время показано, что их функции обеспечивают не только хемотаксис лейкоцитов [27]. В эн-дотелиальных клетках CXC хемокины воздей-ствуют на клеточную миграцию и вследствие этого могут функционировать как ангиогенные/ ангиостатические факторы, оказывающие влия-ние на опухолевый рост и неоангиогенез [28].


697

Внимание исследователей было обращено к экспрессии хемокиновых рецепторов на рако-вых клетках, так как процесс метастазирования похож на перемещение лейкоцитов. CXC хемо-киновый рецептор 4 (CXCR4) был первым ис-следован в качестве хемокинового рецептора, связанного с метастазированием рака молочной железы в легкие и лимфоузлы [19, 26] (рис. 3).

Рис. 3. Предполагаемый механизм метастазирования.Черным цветом отмечены стволовые раковые клетки (ALDH1 по-зитивные), часть из них экспрессирует CXCR4. За счет механиз-

ма, близкого к хемотаксису, раковые клетки мигрируют в сторону высокой концентрации SDF-1 — лиганда для CXCR4 — в легкие

и лимфоузлы.

с низким уровнем в первичной опухоли [34]. Интересно, что в течение нормального развития SDF-1/CXCR4-взаимодействие вовлечено в ор-ганогенез [68]. Показано, что «нормальная» ло-кализация CXCR4 — это трансмембранная или цитоплазматическая [54], однако в немелкокле-точном раке легкого обнаружено, что в 27% встречается ядерная реакция (всегда умеренная или сильная), причем оказалось, что пациенты с высоко-позитивной ядерной реакцией имели значительно лучшую выживаемость в сравне-ние с опухолями с цитоплазматической реакци-ей [61, 65]. Авторы высказали предположение о нецелесообразности применения химиоте-рапии при ранних стадиях немелкоклеточно-го рака легкого в случае высоко-позитивной ядерной реакции [61]. Другие исследователи, которые принимали экспрессию CXCR4 за по-зитивную, если 1% и более опухолевых клеток имели окрашивание, не нашли корреляции с от-даленными метастазами и экспрессией CXCR4 в раке молочной железы во всех случаях, кроме метастазов в кости [19].

Добавление веществ, нейтрализующих SDF-1 в экспериментальных моделях, приводило к по-давлению метастазирования в печень, легкие, костный мозг, надпочечники, головной мозг [48]. Подобные результаты были опубликованы по поводу кистозной аденокарциномы головы и шеи. Авторы показали, что высокий уровень экспрессии CXCR4 связан с метастазами в лим-фатические узлы и легкие; в то же время, низкая экспрессия CXCR4 коррелирует с отсутствием метастазирования [71] (рис.4).

Недавно CXCR4 был определен как ключе-вая молекула в формировании перитонеального канцероматоза рака желудка [29]. Лигандом для CXCR4 является CXCL12 (stromal cell-derived factor-1, SDF-1), именно их взаимодействие счи-тается в настоящее время критичным в мета-статическом процессе [7]. Данное явление было доказано в экспериментах in vitro и in vivo в дополнение к ретроспективным клиническим исследованиям. В настоящее время известно, что высокая экспрессия SDF-1 отмечается в легких, печени, костном мозге, головном мозге и лимфатических узлах [69]. В раковых клетках молочной железы сигналинг через CXCR4 или CCR7 индуцирует полимеризацию актина, фор-мирование псевдоподий и индуцирует хемотак-сис и инвазию. In vivo нейтрализация взаимо-действия SDF-1/CXCR4 значительно нарушает метастазирование клеток рака молочной железы в регионарные лимфоузлы и легкие. Было пока-зано, что высокий уровень CXCR4 наблюдается в опухолях с метастазами в лимфоузлы, а вы-сокий уровень экспрессии лигандов рецептора (SDF-1 и CCL21) — в метастазах в сравнении

Рис. 4. Схема метастазирования.Стволовые раковые клетки с экспрессией CXCR4 вначале удержи-

ваются нормальной тканью с высокой концентрацией SDF-1.При достижении определенного размера опухоли,

CXCR4-позитивные раковые стволовые клетки начинают притяги-ваться высокой концентрацией SDF-1 в органах мишенях.


698

Подавление экспрессии CXCR4 в раке пред-стательной железы приводило к уменьшению апоптоза в первичной опухоли [59]. В раке яичника антагонист CXCR4 приводил к тормо-жению раковых клеток в фазе G2/M, что сопро-вождалось в итоге гибелью опухолевых клеток [32].

Относительно недавно было выявлено, что экспрессия функционального CXCR4 выяв-ляется на поверхности многих видов ткань-комитированных стволовых клеток [55], в част-ности, нейрогенных [9, 33, 70], миокардиальных [16, 30], эндотелиальных [46, 66, 67], сетчатки [14], также как и примордиальных герминоген-ных клеток [6]. Более того, было показано, что экспрессия CXCR4 имеется и в плюрипотентных эмбриональных мышиных клетках [31]. Таким образом, CXCR4 может считаться универсальным маркером различных стволовых клеток, начиная с полипотентной эмбриональной и заканчивая популяцией стволовых клеток различных тканей. В поддержку ведущей роли CXCR4 в движении стволовых клеток во время развития, поврежде-ния тканей и регенерации выступает тот факт, что экспрессия CXCR4 регулируется на молеку-лярным уровне несколькими транскрипционны-ми факторами, которые задействованы в разви-тии органов и в ответе на повреждение тканей [31]. M. Kucia и соавт. [31] доказали, что экс-прессия CXCR4 регулируется в различных тка-нях PAX генами (paired-box transcription factors) [35, 56]. Секвенирование промотора CXCR4 выявило несколько предполагаемых Pax-ген — связанных последовательностей, а иммунопре-ципитация хроматина подтвердила, что Pax — гены связаны с промотором CXCR4 [63]. Было показано, что 9 различных генов Pax (Pax 1–9) связываются со схожими последовательностя-ми ДНК. Поскольку экспрессия этих генов ор-гано-специфическая, было предположено, что в различных ткань-комитированных стволовых клетках различные Pax гены могут регулировать экспрессию CXCR4 на ткань-специфический манер (например, Pax 1 — в остеобластных стволовых клетках, Pax 3 — в нервном гребне и скелетных мышцах, Pax 5 — в предшествен-никах В-лимфоцитов и т. д.). Это позволяет гарантировать развивающийся ответ стволовых клеток на SDF-1 градиент и соответствующее их движение в течение органогенеза. Интересно, что Pax гены аберрантно экспрессируются в не-которых опухолях, которые также имеют высо-кую экспрессию CXCR4, (в частности, таких как рабдомиосаркома и мелкоклеточный рак легкого [10]). Кроме Pax генов, экспрессию CXCR4 так-же могут усиливать транскрипционные факторы, связанные с гипоксией или повреждением тка-ней, такие как NF-κB [26], HIF-1 [58], глюкокор-

тикостероиды [15], VEGF [44]. Таким образом, гипоксия и повреждение ткани может вызывать усиление экспрессии СXCR4 в стволовых клет-ках как обычных, так и раковых [31].

Другая наиболее изученная пара хемоки-нов — CCL21/CCR7 — считается ответственной за метастазирование некоторых раков в лимфа-тические узлы [68].

F. Andre и соавт. [5] при изучении мета-статического рака молочной железы пришли к выводу, что экспрессия CXCR4 связана с ме-тастазированием в печень, CX3C1 — с метаста-зированием в головной мозг, CCR6 — в плевру, а CCR7 — в кожу.

Таким образом, выявление маркеров ство-ловых раковых клеток (ткань-комитированных) комбинированное их исследование с рецептора-ми к хемокинам позволит более точно опреде-лить прогноз заболевания, скорректировать ле-чение.


1. Пожарисский К.М. Опухоли кишечника, индуцирован-ные у крыс 1,2 — диметилгидразином // Вопр. он-кол. — 1972. — Т.1 8. — №1. — С. 64–71.

2. Пожарисский К.М. Экспериментальный анализ мор-фогенеза и патогенеза эпителиальных опухолей ки-шечника // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Л. — 1978. — 27 с.

3. Пожарисский К.М., Климашевский В.Ф., Гущин В.А. Изменения кинетики популяций энтероцитов в про-цессе развития опухолей кишечника у крыс // Цито-логия. — 1977. — №7. — С. 768–780.

4. Al-Hajj M., Wicha M.S., Benito-Hernandez A. et al. Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells // Proc Natl Acad Sci USA. — 2003. — Vol. 100. — P. 3983–3988.

5. Andre F., Cabioglu N., Assi H., Sabourin J.C. Expression of chemokine receptors predicts the site of metastatic re-lapse in patients with axillary node positive primary breast cancer // Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17. — P. 945–951.

6. Ara T., Nakamura Y., Egawa T. et al. Impaired coloniza-tion of the gonads by primordial germ cells in mice lack-ing a chemokine stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) // Proc Natl Acad Sci USA. — 2003. — Vol. 100. — P. 5319–5323.

7. Arya M., Ahmed H., Silhi N. et al. Clinical importance and therapeutic implications of the pivotal CXCL12-CXCR4 (chemokine ligand-receptor) interaction in cancer cell mi-gration // Tumour Biol. — 2007. — Vol. 28. — P. 123–131.

8. Baggiolini M. Chemokines and leukocyte traffic // Na-ture. — 1998. — Vol. 392. — P. 565–568.

9. Bagri A., Gurney T., He X. et al. The chemokine SDF-1 regulates migration of dentate granule cells // Develop-ment. — 2002. — Vol. 129. — P. 4249–4260.

10. Barr F.G. Gene fusions involving PAX and FOX family members in alveolar rhabdomyosarcoma // Oncogene. — 2001. — Vol. 20. — P. 5736–5746.

11. Ben-Baruch A. Organ selectivity in metastasis: regulation by chemokines and their receptors // Clin. Exp Metasta-sis. — 2008. — Vol. 25. — P. 345–56.


699

12. Choi A.R., Park J.R., Kim R.J. et al. Inhibition of Wnt1 expression reduces the enrichment of cancer stem cells in a mouse model of breast cancer // Biochem Biophys Res Commun. — 2012. — Vol. 425. — P. 436–442.

13. Collins A.T., Berry P.A., Hyde C. et al. Prospective identi-fication of tumorigenic prostate cancer stem cells // Can-cer Res. — 2005. — Vol. 65. — P. 10946–10951.

14. Crane I.J., Wallace C.A., McKillop-Smith S. et al. CXCR4 receptor expression on human retinal pigment epithelial cells from blood-retina barrier leads to chemokine secre-tion and migration in response to stromal cell-derived fac-tor // J. Immunol. — 2000. — Vol. 165. — P. 4372–4378.

15. Curnow S.J., Wloka K., Faint J.M. et al. Topical gluco-corticoid therapy directly induces up-regulation of func-tional CXCR4 on primed T lymphocytes in the aqueous humor of patients with uveitis // J Immunol. — 2004. — Vol. 172. — P. 7154–7161.

16. Damas J.K., Eiken H.G., Oie E. et al. Myocardial expres-sion of CC- and CXC-chemokines and their receptors in human end-stage heart failure // Cardiovasc Res. — 2000. — Vol. 47. — P. 778–787.

17. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer: Princi-ples and Practice of Oncology — 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins — 2001. — P. 3056.

18. Dontu G., Al-Hajj M., Abdallah W.M. et al. Stem cells in normal breast development and breast cancer // Cell Pro-liferat. — 2003. — Vol. 36. — P. 59–72.

19. Fabrice A., Weiya X., Conforti R. et al. CXCR4 expression in early breast cancer and risk of distant recurrence // Oncologist. — 2009. — Vol. 14. — P. 1182–1188.

20. Fang D., Nguyen T.K., Leishear K. et al. A tumorigenic subpopulation with stem cell properties in melanomas // Cancer Res. — 2005. — Vol. 65. — P. 9328–9337.

21. Foreman K.E., Rizzo P., Osipo C., Miele L. The cancer stem cell hypothesis // Cancer Drug Discovery and De-velopment: Stem Cells and Cancer / Eds. R.G. Bagley, B.A. Teicher. — Springer Dordrecht. — 2009. — P. 3–14.

22. Ghods A.J., Irvin D., Liu G. et al. Spheres isolated from 9L gliosarcoma rat cell line possess chemoresistant and ag-gressive cancer stem-like cells // Stem Cells. — 2007. — Vol. 25. — P. 1645–1653.

23. Ginestier C., Hur M.H., Charafe-Jauffret E. et al. ALDH1 is a marker of normal and malignant human mammary stem cells and a predictor of poor clinical outcome // Cell Stem Cell — 2007. — Vol. 1. — P. 555–567.

24. Haraguchi N., Utsunomiya T., Inoue H. et al. Characteriza-tion of a side population of cancer cells from human gas-trointestinal system // Stem Cells. — 2006. — Vol. 24. — P. 506–513.

25. Hashimoto K., Shimizu C., Tsuda H. et al. Immunohisto-chemical detection of breast cancer stem cells in hor-mone receptor-positive breast cancer and their role in response to endocrine therapy and clinical outcome // Oncology. –2012. — Vol. 82. — P. 168–174.

26. Helbig G., Christopherson K.W., Bhat-Nakshatri P. et al. NF-κB promotes breast cancer cell migration and me-tastasis by inducing the expression of the chemokine receptor CXCR4 // J Biol Chem. — 2003. — Vol. 278. — P. 21631–21638.

27. Jordan N.J., Kolios G., Abbot S.E. et al. Expression of functional CXCR4 chemokine receptors on human colonic epithelial cells // J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104. — P. 1061–1069.

28. Keane M.P., Arenberg D.A., Moore B.B. et al. CXC che-mokines and angiogenesis/angiostasis // Proc. Nat. Acad. Science USA. — 1998. — Vol. 110. — P. 288–296.

29. Koizumi K., Hojo S., Akashi T. et al. Chemokine receptors in cancer metastasis and cancer cell-derived chemokines in host immune response // Cancer Science. — 2007. — Vol. 98. — P. 1652–1658.

30. Kucia M., Dawn B., Hunt G. et al. Cells expressing early cardiac markers reside in the bone marrow and are mo-bilized into the peripheral blood after myocardial infarc-tion // Circulat Res. — 2004. — Vol. 95. — P. 1191–1199.

31. Kucia M., Reca R., Miekus K. et al. Trafficking of normal stem cells and metastasis of cancer stem cells involve similar mechanisms: pivotal role of the SDF-1-CXCR4 axis // Stem Cells. — 2005. — Vol. 23. — P. 879–894.

32. Kwong J., Kulbe H., Wong D. et al. An antagonist of the chemokine receptor CXCR4 induces mitotic catastrophe in ovarian cancer cells // Mol Cancer Therapy. — 2009. — Vol. 8. — P. 1893–1905.

33. Lazarini F., Tham T.N., Casanova P. et al. Role of the al-pha-chemokine stromal cell-derived factor (SDF-1) in the developing and mature central nervous system // Glia. — 2003. — Vol. 42. — P. 139–148.

34. Li C., Heidt D.G., Dalerba P. et al. Identification of pan-creatic cancer stem cells // Cancer Res. — 2007. — Vol. 67. — P. 1030–1037.

35. Libura J., Drukala J., Majka M. et al. CXCR4-SDF-1 sig-naling is active in rhabdomyosarcoma cells and regu-lates locomotion, chemotaxis, and adhesion // Blood. — 2002. — Vol. 100. — P. 2597–2606.

36. Liu G., Yuan X., Zeng Z. et al. Analysis of gene expres-sion and chemoresistance of CD133+ cancer stem cells in glioblastoma // Mol Cancer. — 2006. — Vol. 5. — P. 67–71.

37. Liu Y., Ji R., Li J. et al. Correlation effect of EGFR and CXCR4 and CCR7 chemokine receptors in predicting breast cancer metastasis and prognosis // J Exper Clin Cancer Res. — 2010. — Vol. 29. — P. 16–23.

38. Luster A.D. Chemokines: chemotactic cytokines that mediate inflammation. // New Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 436–445.

39. Matsui W., Huff C.A., Wang Q. et al. Characterization of clonogenic multiple myeloma cells // Blood. — 2004. — Vol. 103. — P. 2332–2336.

40. Morimoto K., Kim S.J., Tanei T. et al. Stem cell marker aldehyde dehydrogenase 1-positive breast cancers are characterized by negative estrogen receptor, positive hu-man epidermal growth factor receptor type 2, and high Ki67 expression // Cancer Sci. — 2009. — Vol. 100. — P. 1062–1068.

41. Murphy P.M. International Union of Pharmacology. XXX. Update on chemokine receptor nomenclature // Pharma-col. Revision. — 2002. — Vol. 54. — P. 227–229.

42. Murphy P.M. The molecular biology of leukocyte che-moattractant receptors // Ann. Review Immunology. — 1994. — Vol. 12. — P. 593–633.

43. Murphy P.M., Baggiolini M., Charo I.F. et al. International Union of Pharmacology. XXII. Nomenclature for chemo-kine receptors // Pharmacol. Rev. — 2000. — Vol. 52. — P. 145–176.

44. Okuda K., Sasaki H., Dumontet C. et al. Expression of ex-cision repair cross-complementation group 1 and class III beta-tubulin predict survival after chemotherapy for


700

completely resected non-small cell lung cancer // Lung Cancer. — 2008. — Vol. 62. — P. 105–112.

45. Paget S. The distribution of secondary growths in cancer of the breast // Lancet. — 1889. — Vol. 1. — P. 99–101.

46. Peichev M., Naiyer A.J., Pereira D. et al. Expression of VEGFR-2 and AC133 by circulating human CD34(+) cells idetifies a population of functional endothelial pre-cursors // Blood. — 2000. — Vol. 95. — P. 952–958.

47. Petit I., Szyper-Kravitz M., Nagler A. et al. G-CSF induces stem cell mobilization by decreasing bone marrow SDF-1 and up-regulating CXCR4 // Natl. Immunol. — 2002. — Vol. 3. — P. 687–694.

48. Phillips R.J., Burdick M.D., Lutz M. et al. The Stromal derived factor-1/CXCL12-CXC chemokine receptor 4 bio-logical axis in non–small cell lung cancer metastases / // Amer. J. Resp and Crit Care Med. — 2003. — Vol. 167. — P. 1676–1686.

49. Power C.A., Wells T.N. Cloning and characterization of hu-man chemokine receptors // Trends Pharmac Sci. — 1996. — Vol. 17. — P. 209–213.

50. Pozharisski K.M. The significance of nonspecific injury for colon carcinogenesis in rats // Cancer Res. — 1975. — Vol. 35. — P. 3824–3830.75.

51. Pozharisski K.M. Morphology and morphogenesis of ex-perimental epithelial tumors of the intestine // J. Natl. Canc. Inst. — 1975. — Vol. 54. — P. 1115–1135.76.

52. Pozharisski K.M., Klimashevski V.F., Gushchin V.A. Study of kinetics of epithelial cell populations in normal tis-sues of the rat’s intestines and in carcinogenesis // Exp. Path. — 1980. — Vol. 18. — P. 387–413.74.

53. Premack B.A., Schall. Chemokine receptors: gateways to inflammation and infection // Nat. Med. — 1996. — Vol. 2. — P. 1174–1178.

54. Ptasznik A., Urbanowska E., Chinta S. et al. Crosstalk between BCR/ABL oncoprotein and CXCR4 signaling through a Src family kinase in human leukemia cells // J Exp Med. — 2002. — Vol. 196 — P. 667–678.

55. Ratajczak M.Z., Kucia M., Reca R. et al. Stem cell plas-ticity revisited: CXCR4-positive cells expressing mRNA for early muscle, liver and neural cells «hide out» in the bone marrow // Leukemia. — 2004. — Vol. 18. — P. 29–40.

56. Reca R., Jankowski K., Przybylski G. et al. CXCR4 is a PAX family transcription factor regulated gene // Blood. — 2004. — Vol. 104. — P. 3521–3527.

57. Rossi D., Zlotnik A. The biology of chemokines and their receptors // Ann Review Immun. — 2000. — Vol. 18. — P. 217–242.

58. Schioppa T., Uranchimeg B., Saccani A. et al. Regulation of the chemokine receptor CXCR4 by hypoxia // J Exp Med. — 2003. — Vol. 198. — P. 1391–1402.

59. Singh S., Bond V.C., Powell M. et al. CXCR4-gp120-IIIB interactions induce caspase-mediated apoptosis of pros-tate cancer cells and inhibit tumor growth // Mol Cancer Ther. — 2009. — Vol. 8 — P. 178–184.

60. Singh S.K., Hawkins C., Clarke I.D. et al. Identification of human brain tumour initiating cells // Nature. — 2004. — Vol. 432. — P. 396–401.

61. Spano J.P., Andre F., Morat L. et al. Chemokine receptor CXCR4 and early-stage non-small cell lung cancer: pat-tern of expression and correlation with outcome // Ann Oncol. — 2008. — Vol. 15. — P. 613–617.

62. Tanei T., Morimoto K., Shimazu K. et al. Association of breast cancer stem cells identified by aldehyde de-

hydrogenase 1 expression with resistance to sequential Paclitaxel and epirubicin-based chemotherapy for breast cancers // Clin Cancer Res. — 2009. — Vol. 15. — P. 4234–4241.

63. Tomescu O., Xia S.J., Strezlecki D. et al. Inducible short-term and stable long-term cell culture systems reveal that the PAX3-FKHR fusion oncoprotein regulates CXCR4, PAX3, and PAX7 expression // Lab Invest. — 2004. — Vol. 84. — P. 1060–1070.

64. Visvader J.E., Lindeman G.J. Cancer stem cells in solid tumours: accumulating evidence and unresolved ques-tions // Nat Rev Cancer. — 2008. — Vol. 8. — P. 755–768.

65. Wagner P.L., Hyjek E., Vazquez F.M. et al. CXCL12 and CXCR4 in adenocarcinoma of the lung: Association with metastasis and survival // J Thor Cardiovascular Surg. — 2009. — Vol. 137. — P. 615–621.

66. Wojakowski W., Tendera M., Michalowska A. et al. Mobi-lization of CD34/CXCR4+, CD34/CD117+, c-met+ stem cells, and mononuclear cells expressing early cardiac, muscle, and endothelial markers into peripheral blood in patients with acute myocardial infarction // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 3213–3220.

67. Yamaguchi J., Kusano K.F., Masuo O. et al. Stromal cell-derived factor-1 effects on ex vivo expanded endothelial progenitor cell recruitment for ischemic neovasculariza-tion // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 1322–1328.

68. Zlotnik A. Chemokines and cancer // Int J Cancer. — 2006. — Vol. 119. — P. 2026–2029.

69. Zlotnik A. Involvement of chemokine receptors in organ-specific metastasis // Contrib Microbiol. — 2006. — Vol. 13. — P. 191–199.

70. Zou Y., Kottmann A.H., Kuroda M. et al. Function of the chemokine receptor CXCR4 in haematopoiesis and in cer-ebellar development // Nature. — 1998. — Vol. 393. — P. 595–599.

71. Zushi Y., Noguchi K., Hashitani S. et al. Relations among expression of CXCR4, histological patterns, and metastat-ic potential in adenoid cystic carcinoma of the head and neck // Inter J Oncol. — 2008. — Vol. 33. — P. 1133–1139.

72. Lindsell CE, Shawber CJ, Boulter J, Weinmaster G (1995). Jagged: a mammalian ligand that activates Notch1 // Cell. — Vol. 80 (6). — P. 909–910.

73. Takebe N, Harris PJ, Warren RQ, Ivy SP. Targeting can-cer stem cells by inhibiting Wnt, Notch, and Hedgehog pathways. // Nat Rev Clin Oncol. — 2011 — Vol. 8 (2) — P. 97–106.


701

Несмотря на кратное снижение за последние 40–50 лет уровней заболеваемости раком желуд-ка населения во многих странах мира, это зло-качественное новообразование остается ведущей патологией в Японии, Корее, Белоруссии, Китае, Португалии, России, Литве, Эстонии, Латвии, Бразилии и ряде других территорий [15].

Рак желудка относится к локализациям опу-холей с высоким уровнем летальности. На пер-вом году наблюдения погибает от 60 до 70% вновь выявленных больных [6]. Наблюдаемая пятилетняя выживаемость в большинстве евро-пейских стран не превышает 20%, а относитель-ная — 30% (Eurocare-3, Eurocare-4) [19, 24, 25]. Методология расчета показателей выживаемости на популяционном уровне широко представлена в печати [1, 3–12, 14, 16–25].

Нам приходилось неоднократно обращать внимание на то, что при сравнении данных выживаемости на популяционном уровне не-обходимо пользоваться (наряду с показателями наблюдаемой) относительной выживаемостью и совершенно недопустимо за 5-летнюю выжи-ваемость принимать удельный вес накопленных за пять и более лет контингентов онкологиче-ских больных (ф. № 35).

Удельный вес накопленных контингентов боль-ных раком желудка, состоящих под наблюдением 5 и более лет, в среднем по России в 2011 году составлял 53,9% [13]. В Тверской области его величина составила 70,8%. На 11 администра-тивных территориях России удельный вес боль-ных раком легкого, состоящих под наблюдением 5 и более лет, составляет свыше 60%. Однако, это показатель удельного веса структуры нако-пленных контингентов больных раком желудка (в том числе со значительным числом умерших больных), а не выживаемость, тем более, что он-кологам в течение последних двух лет на многих территориях сложно получить персонифициро-ванную информацию о смерти заболевших.

В табл. 1 показано распределение удельных весов по стадиям заболевания раком желудка на-селения России и Санкт-Петербурга [13].

То, что данные, включенные в государствен-ную отчетность, характеризующие удельный вес

©В.М. Мерабишвили, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.33-006.6

В.М. Мерабишвили

ДИНАМИКА НАБЛЮДАЕМОЙ И ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

(ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Источниксведений

Стадии Без указа-ния стадии

I II III IV

Россия (ф. № 35) 8,4 18,9 26,3 41,4 5,1

Санкт-Петербург (ф. № 35)

7,9 16,4 39,8 27,6 8,3

По БД ПРР 4,9 12,8 33,6 34,5 14,2

локализованных форм рака желудка, завышены, хорошо известно. Из представленных данных (на основе принятых форм государственной от-четности — ф. № 35) эта величина в среднем по России — 27,3%, по Санкт-Петербургу — 24,3%. Из табл. 1 следует, что удельный вес больных, выявленных в ранних стадиях забо-левания, по отчетным материалам (ф. № 35) в сравнении с распределением, проведенным на основе регистрационных карт, введенных в базу данных популяционного ракового регистра (БД ПРР), в полтора раза больше.

Когда оценка деятельности онкологической службы проводится на основе расчета показате-ля выживаемости с учетом стадии заболевания, совершенно очевидно, что выявленных ранних форм рака желудка еще меньше (не более 15%) (рис. 1).

Все представленные аналитические показатели выживаемости исчислены на основе материалов базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, тщательно прослежена судь-ба больных и осуществлен расчет показателей выживаемости по международным стандартам. Из приложенной к рис. 1 таблицы видно, что 5-летняя наблюдаемая и относительная величина выживаемости больных раком желудка в Санкт-Петербурге, исчисленная на основе сведений о 8476 больных, составляет 19–26%, а среди пациентов, учтенных с IV стадией заболевания эта величина колеблется в пределах 5–7%.

Совершенно наглядны ошибки в диагности-ке ранних стадий. Многие больные (более 50% и среди мужчин, и среди женщин со II стадией

Т а б л и ц а 1 .

Распределение больных раком желудка по стадиямзаболевания в процентах (2011 г.)

СТАТИСТИКА


702

опухолевого процесса) погибают в течение 5 лет [4, 5]. На основе БД ПРР нами исчислена в ди-намике с 1995 по 2009 гг. медиана кумулятив-ной наблюдаемой выживаемости (период, за ко-торый погибает половина пациентов). Для рака

желудка этот период равен 7 месяцам (6,8 ме-сяцев для мужчин и 7,4 месяцев для женщин) без посмертно учтенных больных и 5,7 месяцев с учетом посмертно выявленных больных (и для мужчин, и для женщин).

Рис. 1. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных (%) раком желудка (С16) с учетом стадии заболевания 2001–2005 гг.Санкт-Петербург. БД ПРР.

Период

I II III IV Без указания Всего

207 556 1479 1611 558 4411

НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ

1 87,9 93,1 68,3 72,6 46,2 49,0 10,9 11,5 17,8 19,1 34,5 36,6

3 77,8 91,8 46,2 54,8 26,9 31,9 5,9 7,0 11,3 13,5 22,1 26,2

5 69,1 90,8 40,8 53,9 21,7 28,8 5,6 7,5 10,3 13,9 19,0 25,2

Мужчины

Женщины

Период

I II III IV Без указания Всего

205 529 1365 1314 652 4065

НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ НВ ОВ

1 93,2 96,6 70,7 74,3 43,4 46,1 11,5 12,1 20,5 22,3 35,5 37,6

3 83,4 93,1 50,6 58,0 25,4 29,9 5,4 6,3 12,3 15,4 23,1 26,9

5 80,5 97,8 44,9 56,8 21,3 28,1 5,1 6,5 10,5 15,6 20,4 26,5


Сравнительные данные 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных раком желудка (С16)в Санкт-Петербурге и в среднем по Европе (Eurocare-3; Eurocare-4)

I периодВыживаемость (%)

Наблюда-емая

Относи-тельная

Мужчины

Санкт-Петербург (1994–1997) 20,2 26,8

Eurocare-3 (1990–1994) 17,0 22,0

Женщины

Санкт-Петербург (1994–1997) 21,1 27,9

Eurocare-3 (1990–1994) 20,0 26,0

II периодВыживаемость (%)



Мужчины

Санкт-Петербург (1998–2000) 17,5 23,6

Eurocare-4 (1995–1999) 17,6 22,9

Женщины

Санкт-Петербург (1998–2000) 18,4 23,8

Eurocare-4 (1995–1999) 19,9 25,8

III период

Выживаемость (%)



Мужчины

Санкт-Петербург (2001–2005) 19,0 25,2

Женщины

Санкт-Петербург (2001–2005) 20,4 26,5


703

На основе табл. 2 можно проследить динами-ку выживаемости больных раком желудка за три периода наблюдения в сравнении со среднеев-ропейскми показателями. Установлен небольшой положительный сдвиг уровня выживаемости. Важно обратить внимание на то, что показате-ли 5-летней наблюдаемой и относительной вы-живаемости в среднем по Европе (программы Eurocare-3, Eurocare-4) [5–7,19,24,25] и по Санкт-Петербургу практически не различаются.

Нами изучен объем оказанной помощи боль-ным раком желудка, подлежащих радикально-му лечению (2004–2009 гг.). Из общего числа мужчин — 2835 пациентов, подлежащих ради-кальному лечению, его получили 1635 человек

(57,7%). Из общего числа женщин этой группы (2773 пациентки), радикальное лечение полу-чили 1357 человек (48,9%). Среди лиц старше 80 лет — только 12–15% (табл. 3, 4) [6].

В табл. 5 представлена динамика кумулятив-ных показателей наблюдаемой и относительной выживаемости больных раком желудка (жите-лей Санкт-Петербурга) в целом и отдельно для мужчин и женщин. Общее число наблюдений составило 30 000, в том числе 15291 мужчина и 14709 женщин. Исчислена динамика однолет-ней выживаемости с 1994 по 2010 г., пятилет-ней — с 1994 по 2006 г., десятилетней — с 1994 по 2001 г. При расчетах выживаемости боль-ных раком желудка по каждому году отдельно

Т а б л и ц а 3

Распределение больных, подлежащих специальному лечению и получивших его в 2004–2009 гг., по возрастным группам.Желудок (С16). Мужчины. Санкт-Петербург (БД ПРР)

Всего % 70–79 лет % 80+ %

Подлежало специальному лечению 2835 100,0 913 100,0 320 100,0

Проведено специальное лечение 1635 57,7 421 46,1 49 15,3

Отказались от специального лечения 387 13,7 138 15,1 44 13,8

Имели противопоказания к проведению лечения 813 28,7 354 38,8 277 70,9


Распределение больных, подлежащих специальному лечению и получивших его в 2004–2009 гг., по возрастным группам.Желудок (С16). Женщины. Санкт-Петербург (БД ПРР)


Кумулятивные показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%).1994–2010 гг. Желудок (С16) Санкт-Петербург

Всего % 70–79 лет % 80+ %

Подлежало специальному лечению 2773 100,0 1011 100,0 732 100,0

Проведено специальное лечение 1357 48,9 468 46,3 87 11,9

Отказались от специального лечения 370 13,3 151 14,9 126 17,2

Имели противопоказания к проведению лечения 1046 37,7 392 38,8 519 70,9

Всего (наблюдаемая выживаемость)

Дата уста-новления диагноза

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Абсолют-ное число больных

1963 2007 1985 2028 1930 1969 1764 1755 1696 1698 1699 1628 1631 1580 1544 1565 1558

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 37,0 33,2 35,0 35,4 31,4 32,3 32,4 34,4 35,4 37,1 36,2 31,5 37,7 33,8 37,3 32,8 35,6

2 29,6 23,5 24,5 25,5 22,9 24,0 23,0 26,1 27,3 26,1 26,4 23,4 28,9 24,3 27,7 24,7

3 25,9 20,4 20,9 22,2 19,7 20,5 20,1 23,2 23,8 22,3 22,6 20,8 25,3 21,2 24,1

4 23,7 18,4 18,5 20,1 18,1 18,2 18,3 20,9 22,1 20,3 20,5 19,5 23,7 19,5

5 22,7 17,0 17,3 19,0 17,1 17,0 17,7 20,4 20,7 19,1 19,4 18,7 22,5

6 22,0 16,3 16,4 18,0 16,5 16,0 17,2 19,4 20,0 18,4 19,1 18,2

7 21,2 15,8 15,7 17,6 16,2 15,7 16,4 19,0 19,2 18,1 18,4

8 20,8 15,4 15,2 17,2 15,7 15,4 15,8 18,8 18,9 17,8

9 20,6 15,3 14,9 16,6 15,3 15,2 15,5 18,5 18,4

10 20,3 15,0 14,7 16,6 15,0 14,9 15,2 18,3

Оба пола


704

Всего (относительная выживаемость)


1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 39,3 35,4 37,0 37,4 33,3 34,2 34,4 36,4 37,5 39,4 38,3 33,5 39,9 35,7 39,4 34,7 37,8

2 33,2 26,3 27,2 28,2 25,4 26,7 25,7 29,1 30,6 29,2 29,5 26,1 32,0 26,7 30,6 27,4

3 30,6 23,9 24,4 25,9 23,1 24,0 23,7 27,2 28,2 26,2 26,5 24,3 29,5 24,5 28,1

4 29,5 22,6 22,8 24,8 22,5 22,6 22,8 26,0 27,6 25,3 25,3 24,0 29,0 23,7

5 29,8 22,0 22,8 24,9 22,5 22,3 23,3 26,7 27,4 25,1 25,4 24,4 29,2

6 30,6 22,4 22,9 25,1 23,2 22,3 23,9 27,0 28,1 25,7 26,4 25,1

7 31,6 23,2 23,6 26,3 24,4 23,4 24,1 28,1 28,8 26,9 27,2

8 33,4 24,3 24,6 27,6 25,3 24,5 24,7 29,6 30,3 28,3

9 35,9 26,1 26,0 28,6 26,4 25,8 25,8 31,2 31,8

10 38,5 27,6 27,6 30,8 27,9 27,1 27,1 33,2



1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


993 1033 986 1023 975 994 853 884 867 915 900 845 853 815 781 789 785

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 38,6 33,6 34,9 34,7 32,7 30,3 31,5 34,7 34,0 36,5 35,5 31,4 36,7 31,6 34,8 35,6 36,6

2 30,9 23,9 24,6 25,9 23,7 22,0 22,6 25,3 26,2 26,4 25,1 23,7 26,7 22,1 25,0 27,0

3 26,3 20,4 21,6 21,9 20,4 19,2 19,3 22,8 22,3 22,2 22,4 20,7 23,4 19,4 21,7

4 23,8 18,0 18,9 19,9 18,6 17,1 17,7 20,0 20,8 20,3 20,1 19,1 21,5 17,7

5 22,4 16,5 17,8 18,6 17,6 16,0 17,0 19,5 19,6 19,1 18,8 18,0 20,2

6 21,6 15,9 16,5 17,3 16,8 15,2 16,7 18,7 18,7 18,2 18,4 17,3

7 20,7 15,5 15,7 16,6 16,4 14,8 15,7 18,5 17,5 17,9 17,8

8 20,1 15,2 15,2 16,1 15,8 14,3 15,0 18,4 17,3 17,5

9 20,1 15,0 14,9 15,4 15,2 14,0 14,7 18,1 16,7

10 19,6 14,6 14,6 15,4 14,9 13,6 14,3 17,8

Мужчины



1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 41,2 35,8 36,9 36,7 34,6 32,2 33,5 36,6 36,1 38,8 37,7 33,3 38,8 33,4 36,7 37,6 38,7

2 34,7 26,8 27,2 28,8 26,6 24,7 25,3 28,4 29,4 29,6 28,2 26,4 29,7 24,4 27,8 30,0

3 31,1 24,0 25,2 25,7 24,3 22,8 22,9 27,2 26,5 26,3 26,4 24,3 27,3 22,5 25,5

4 29,5 22,3 23,3 24,8 23,5 21,5 22,5 25,2 26,2 25,4 25,1 23,5 26,5 21,5

5 29,3 21,7 23,3 24,6 23,8 21,3 23,0 26,2 26,2 25,3 24,8 23,4 26,4

6 29,9 22,1 22,9 24,5 24,4 21,5 24,0 26,6 26,6 25,6 25,8 23,8

7 30,6 22,8 23,2 25,3 25,8 22,2 24,2 27,9 26,5 26,7 26,5

8 31,6 23,9 24,0 26,4 26,8 22,8 24,7 29,6 27,9 27,7

9 33,9 25,3 25,4 27,2 27,8 23,7 25,9 31,0 28,9

10 35,7 26,4 26,7 29,2 29,5 24,5 27,1 32,7


705

(а не в сгруппированном виде) положительных тенденций не выявлено.

Наблюдаемая 5-летняя выживаемость боль-ных, леченных в специализированных онко-логических учреждениях в Санкт-Петербурге (2002–2005 гг.) по сравнению с леченными в хи-рургических стационарах общей лечебной сети, составила для мужчин соответственно 29,9% и 27,0%, для женщин — 36,4% и 27,7% (рис. 2). В хирургических стационарах общей лечебной сети пролечено больных данной группы практи-чески в 2 раза больше, чем в специализирован-ных онкологических учреждениях (1242 и 2342 соответственно) [6].

Погодичная летальность на каждом году наблюдения в течение 5 лет прослеживания судеб больных показана на рис. 3. Важно об-ратить внимание на то, что в первый год на-блюдения погибает более 60% больных среди мужчин и женщин. На пятом году наблюдения среди оставшихся в живых летальность снижа-ется до 4–5% [6].



1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


970 974 999 1005 955 975 911 871 829 783 799 783 778 765 763 776 773

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 35,3 32,8 35,1 36,2 30,2 34,5 33,3 34,1 36,8 37,9 36,9 31,7 38,9 36,2 39,8 30,0 34,7

2 28,3 23,1 24,4 25,0 22,0 26,0 23,4 26,9 28,5 25,8 27,8 23,1 31,3 26,5 30,4 22,4

3 25,5 20,4 20,1 22,7 19,0 21,8 20,9 23,5 25,5 22,3 22,9 20,9 27,4 23,1 26,6

4 23,7 18,8 18,2 20,4 17,7 19,4 18,9 21,9 23,4 20,3 20,9 19,9 26,0 21,4

5 23,0 17,5 16,9 19,5 16,5 18,1 18,3 21,2 21,9 19,0 20,2 19,5 25,0

6 22,3 16,8 16,3 18,8 16,2 16,8 17,7 20,1 21,4 18,6 19,8 19,2

7 21,7 16,2 15,8 18,7 16,0 16,7 17,0 19,5 21,0 18,3 19,1

8 21,5 15,7 15,3 18,4 15,6 16,6 16,5 19,1 20,5 18,1

9 21,2 15,7 14,9 17,9 15,4 16,5 16,2 18,9 20,2

10 21,1 15,6 14,7 17,8 15,1 16,3 16,0 18,7

Женщины



1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Пе

ри

од

наб

люд

ен

ия

1 37,4 34,9 37,2 38,3 32,0 36,2 35,3 36,1 39,0 40,2 39,1 33,6 41,1 38,2 42,1 31,7 36,9

2 31,6 25,7 27,2 27,7 24,2 28,6 26,1 29,7 31,8 28,7 30,9 25,7 34,5 29,2 33,5 24,8

3 30,0 23,8 23,7 26,1 21,8 25,2 24,4 27,3 30,0 26,1 26,7 24,4 31,8 26,6 30,8

4 29,5 23,0 22,3 24,8 21,5 23,7 23,1 26,7 29,1 25,1 25,6 24,5 31,7 25,9

5 30,4 22,4 22,2 25,1 21,2 23,4 23,6 27,3 28,7 24,9 26,0 25,5 32,3

6 31,2 22,9 23,0 25,8 22,0 23,2 23,8 27,4 29,7 25,9 27,1 26,6

7 32,8 23,8 23,9 27,3 23,0 24,6 24,1 28,2 31,2 27,3 28,1

8 35,4 24,8 25,2 28,8 23,7 26,1 24,7 29,6 32,8 28,9

9 38,1 26,9 26,5 30,1 24,9 27,8 25,8 31,4 34,9

10 41,6 29,0 28,5 32,3 26,2 29,6 27,1 33,6

Рис. 2. Показатели 5-летней наблюдаемой выживаемости он-кологических больных (рак желудка) Санкт-Петербурга, лечив-

шихся в специализированных онкологических учреждениях (Nc) и стацио нарах общей лечебной сети (Nо). 2002–2005 гг.

29,9

36,4

27,0 27,7

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Мужчины ЖенщиныСпециализированные онкологические учрежденияСтационары общей лечебной сети


706

Добавим, что во втором выпуске подготов-ленной нами двухтомной монографии «Выжива-емость онкологических больных» (2011) деталь-но прослежена динамика всех видов показателей выживаемости больных раком желудка, вклю-чая стадию, возраст больных, гистологическую структуру и объем проводимого специального лечения для больных, подлежащих радикально-му лечению [5, 6].

Можно заключить, что улучшение социально-экономических условий оказывает существенное влияние на снижение заболеваемости населения различных стран раком желудка, однако, успехи в лечении больных более чем скромные. Рак же-лудка остается тяжелейшей патологией, что под-тверждается, как следует из настоящей работы, и данными онкологической статистики.

Литература

1. Березкин Д.П. Методы изучения выживаемости онко-логических больных. Метод. рекоменд. Л.: — 1982. — 24 с.

Женщины

65,6

26,3

12,99,2

5,5

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

0

64,5

25,3

12,87,6 4,4

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

%

Рис. 3. Погодичная летальность онкологических больных.Желудок (С16). Санкт-Петербург (2001–2005 гг.)

Мужчины

годы

годы

Период наблюдения

Годы Мужчины Женщины

Число больных

Леталь-ность


Леталь-ность

1 4411 65,6±0,7 4064 64,5±0,8

2 1515 26,3±0,7 1436 25,3±0,7

3 1116 12,9±0,6 1072 12,8±0,7

4 972 9,2±0,6 935 7,6±0,6

5 883 5,2±0,6 864 4,4±0,6

2. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / Ред. В.И. Чис-сов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: 2013. — С. 289.

3. Иванов О.А., Сухарев А.Е., Старинский В.В., Его-ров С.Н. Метод обработки базы данных онкологи-ческих больных (выживаемости). Метод. рекоменд. № 97/85. М.: — 1997. — С. 23.

4. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. СПб.: 2006. — С. 440.

5. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, часть I. СПб.: 2011. — С. 332.

6. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, часть II. СПб.: 2011. — С. 408.

7. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Пе-тербуга (оперативная отчетность за 2010 год, углу-бленная разработка базы данных регистра по между-народным стандартам) Ежегодник Популяционного ракового регистра (№17). / Под ред. Ю.А. Щербука, А.М. Беляева. СПб.: 2011. — С. 336.

8. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (тра-диционные методы, новые информационные техноло-гии). Руководство для врачей. Часть I. СПб.: 2011. — С. 221.

9. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (тра-диционные методы, новые информационные техноло-гии). Руководство для врачей. Часть II. СПб.: 2011. — С. 248.

10. Мерабишвили В.М., Цветкова Т.Л., Апалькова И.В., Резникова Т.В. Методология расчета показателей вы-живаемости онкологических больных на популяцион-ном уровне. // Онкологическая статистика (традици-онные методы, новые информационные технологии). Руководство для врачей. Часть II. СПб.: 2011. — С. 112–127.

11. Напалков Н.П.. Березкин Д.П. Принципы и методы изучения выживаемости онкологических больных. // Вопр. онкол. — 1982. — №8. — С. 10–13.

12. Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В., Методы расчета показателей выживаемости // Злокачествен-ные новообразования в России в 2003 году (заболе-ваемость и смертность) / Ред. В.И. Чиссов, В.В. Ста-ринский, Г.В. Петрова. М.: 2005. — С. 246–254.

13. Состояние онкологической помощи населению Рос-сии в 2011 году. / Ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: 2012. — С. 240.

14. Цветкова Т.Л., Мерабишвили В.М., Апалькова И.В., Резникова Т.В. Методика расчета показателей выжи-ваемости. // Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, часть I. / СПб.: 2011. — С. 32–43.

15. Cancer incidence in five continents. Vol. IX // IARC. Sci. Publ. № 160. Lyon. — 2008. — P. 837.

16. Cancer Registration Principles and Methods. / Ed. O.M. Jensen, D.M. Parkin, R. Maclennan et al. IARC. Scientific Publ. №95. Lyon. — 1991. — P. 296.

17. Ederer F. A simple method for determining standard errors of survival rates with tables. // J. Chron. Dis. 1960. — Vol. 11. — P. 632–645.

18. Ederer F. The relative survival rate: a statistical meth-odology // J. Nat. Cancer Instit — 1961. — Vol. 6. — P. 101–121.

19. Eurocare-4. Survival of Сancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. M. Sant, C. Al-leman, M. Santaquilani et al. // Europ. J. Cancer — 2009. — Vol. 45. — P. 931–991.


707

20. Hakulinen T. On long-term relative survival rates // J. Chronic Dis. 1977. — Vol. 30. — P. 431–443.

21. Hakulinen T., Abeywichkrama K.H. A computer program package for relative survival analysis // Comput. Program. Biomed. — 1985. — Vol. 19. — P. 197–207.

22. Parkin D., Hakulinen T. Analysis of survival. // Cancer Re-sistration: Principles and Methods IARC, Sci. Publ. № 95. Lyon. — 1991. — P. 159–176.

23. Statistical Methods in cancer research. Vol. 1 — The anal-ysis of case-control studies. / Ed. N.E. Breslow, N.E. Day. IARC Scientific Publ. №32, Lyon. — 1980. — P. 343.

24. Survey of Cancer patients in Europe: the Eurocare-3. St-ady Ed. F.Berrino at al. // Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14. Supplement 5. Oxford press.

25. Verdecchia A., Francisci S., Brenner H. et al. Recent can-cer survival in Europe: a 2000-2002 period analysis of Eu-rocare-4 data // Lancet Oncol. — 2007. — Vol. 8 (9). — P. 784–796.



708

В статье проанализированы данные реги-стра рака в сибирском мегаполисе за период 1988–2011 гг. Заболеваемость и смертность от рака желудка за этот период снизились, однако частота его выявления в IV клини-ческой стадии не уменьшилась и составля-ет более половины всех случаев. Мужчины подвержены раку желудка чаще, чем женщи-ны, особенно в старших возрастных группах. Предлагается стратегия раннего выявления предраковых состояний желудка с помощью доступного по стоимости неинвазивного те-ста, основанного на современных российских технологиях.

Ключевые слова: рак желудка, заболева-емость, смертность, профилактика, регистр рака.

По данным мировой литературы, в распро-страненности некоторых модифицируемых фак-торов риска рака за последние десятилетия про-изошли положительные изменения. Это касается питания, физической активности, повышения интереса к здоровому образу жизни, уменьше-ния курения, улучшения диагностики и лечения хронических заболеваний, являющихся пред-раковыми, введения более строгих нормативов оценки продуктов питания и окружающей сре-ды. Возможно, это является причиной того, что на протяжении последних 20 лет наблюдается снижение заболеваемости раком дистальных от-делов желудка (РЖ) в развитых странах. В стра-нах Западной Европы показатель заболеваемо-сти РЖ (мировой стандарт) снизился у мужчин с 36,8/100000 в 1995 г. до 15,1/100000 в 2008 г., у женщин — с 17/100000 до 7,3/100000, а смерт-ность в те же годы — у мужчин с 26,5/100000 до 11,9/100000, у женщин с 12,3/100000 до 5,7/100000 [9, 11]. Вклад РЖ в заболева-емость ЗНО в Европе в 1990 г. составил 7% у мужчин и 5% у женщин [8], в 2008 — 5,5% и 5,1% соответственно [11]. В России в 2010 г. показатель заболеваемости РЖ (мировой стан-дарт) снизился на 22–23% по сравнению с 2000 г. (у мужчин с 33,3/100000 до 25,9/100000, у женщин с14,4/100000 до 11,2/100000), смерт-

ность — на 26–27% (у мужчин с 30,4/100000 до 22,4/100000, у женщин с 12,6/100000 до 9,2/100000) [3].

В России наблюдаются как положительные тенденции в распространенности факторов риска рака органов пищеварения, так и отрицательные. Положительные — изменение характера питания, улучшение возможностей диагностики и лечения хронических болезней. Отрицательные — вы-сокое распространение курения и употребления алкоголя среди молодых лиц, высокая частота избыточной массы тела и ожирения, ухудшение качества атмосферного воздуха в населенных пунктах повсеместно [6], недоступность квали-фицированного лечения предраковых заболева-ний для части населения в силу социально-эко-номических причин, а также слабая тенденция снижения H. pylori-инфицированности населе-ния [4]. Данные о связи РЖ и H. pylori, микро-организма, вызывающего хронический гастрит у большинства инфицированных, многочислен-ны и хорошо известны, а в 2005 г. это открытие было отмечено нобелевской премией в области медицины и биологии. Убедительно доказано, что у инфицированных лиц значительно повы-шен риск развития предраковых заболеваний желудка и РЖ. Показано также, что устранение H. pylori со слизистой (эрадикация) приводит к снижению риска РЖ [18].

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) считается ведущим предраковым состоянием желудка и морфологическим предшественни-ком РЖ. Как показали исследования P. Correa и M.B. Piazuelo [10], формирование интести-нального РЖ закономерно протекает через ряд последовательных дискретных морфологиче-ских стадий: поверхностный гастрит, атрофи-ческий гастрит, метаплазия кишечного типа, прогрессирующая дисплазия и рак in situ, за-вершающийся инвазивным раком. Указанный процесс охватывает обычно период в 20-30 лет. Поэтому не случайно своевременный скрининг атрофического гастрита, особенно на неметапла-стической стадии, с последующей эрадикацией H. pylori, признается перспективной стратегией профилактики РЖ, а на метапластической ста-

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.33-006.6

Т.Г. Опенко1, О.В. Решетников1, С.А. Курилович1, 2, Г.И. Симонова1

РАК ЖЕЛУДКА В НОВОСИБИРСКЕ НА РУБЕЖЕ ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ (ТРЕНДЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ, ВОЗМОЖНОСТИ

ПРОФИЛАКТИКИ)1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии» СО РАМН,

2 ФГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет», Новосибирск


709

дии — замедляет ее прогрессирование [14]. Об-наруженные предраковые изменения могут быть излечены неинвазивными или малоинвазивными способами, вследствие чего возможно снижение заболеваемости РЖ.

Неинвазивные методы выявления изменений, предшествующих РЖ, язвенной болезни и ХАГ известны и широко применяются в развитых странах. Например, с целью ранней диагности-ки ХАГ 2 десятилетия назад была разработана «ГастроПанель» (Biohit, Финляндия) для опре-деления маркеров атрофии слизистой оболочки разных отделов желудка — пепсиногена I (ПГI), пепсиногена II (ПГII) и гастрина-17 (Г-17), а также антител к H. pylori [12].1

Цель настоящего исследования: изучить тренды заболеваемости и смертности от рака желудка по данным популяционного регистра рака г. Новосибирска в период 1988–2011 гг. и оценить возможности неинвазивной диагно-стики предраковых заболеваний желудка для формирования групп риска РЖ.

Материалы и методика

Источник данных о РЖ — популяционный регистр рака НИИ терапии СО РАМН, который действует с 1 января 1988 г. по настоящее время (руководитель регистра — д.м.н., проф. Г.И. Симонова). Регистр охватывает террито-рию двух типичных районов Новосибирска с населением 345000 человек или ¼ часть всех жителей города. Это по-зволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию Новосибирска.

Регистр рака в указанный период формировался по официальным документам: извещениям о впервые выявленных случаях ЗНО (ф.№281), контрольным кар-там диспансерного наблюдения (ф.№030-6/y), записям в журналах учета диспансерных больных, врачебным сви-детельствам о смерти (ф.№106/у-84). Критерии включения в регистр рака: впервые выявленные случаи ЗНО (под-класс по МКБ-10 «Злокачественные новообразования») у лиц, постоянно проживающих на территории регистра. Критерий достоверности данных — морфологическая ве-рификация диагноза (85–92% в 2000-2011 гг.). На момент проведения исследования в регистре рака содержалось 28834 записей.

Рассчитаны скользящие средние показатели заболе-ваемости и смертности (в 3-летних интервалах) у лиц до 45 лет, 45-59 лет, 60-74 лет и 75 лет и старше, средний возраст выявления и смерти от РЖ, вклад РЖ в струк-туру заболеваемости ЗНО, распределение по стадиям РЖ (в 1997–2011 гг.).

Кроме того, у лиц, обследованных в НИИ терапии СО РАМН по программе HAPIEE (n≈10000, 2003–2005 гг.), по данным регистра рака идентифицированы выявленные в дальнейшем случаи РЖ. Проведено тестирование хра-нившихся в условиях глубокой заморозки сывороток крови этих людей на серологические маркеры РЖ с помощью диагностических наборов «ГастроПанель» (Biohit, Финлян-дия). В качестве контроля использовали образцы сыворот-ки крови лиц, сходных по возрасту и полу, но без указаний на РЖ. Методология была подробно описана ранее [5].

Для оценки биомаркеров ХАГ использовали критерии, принятые для «Гастропанели», а именно уровень пепсино-генов (ПГI < 30 мкг/л, ПГII < 3 мкг/л, соотношение ПГI/ПГII < 3) и наличие антител к H. pylori [12]. Использовали недавно предложенную классификацию предраковых со-стояний желудка ABCD, учитывающую определение в сы-воротке титра антител к H. pylori (наличие или отсутствие инфекции) и концентрации пепсиногенов ПГI/ПГII [15].

В соответствии с этой классификацией при тестиро-вании сыворотки крови для определения концентрации пепсиногенов и наличия антител к H. pylori выделяются 4 группы: A — Нормальный уровень ПГ, отсутствие антител

к H. pylori (здоровые)B — Нормальный уровень ПГ, наличие антител к H. pylori

(ХАГ легкой формы или отсутствует)C — Сниженный уровень ПГ, наличие антител к H. pylori

(ХАГ выраженный) D — Сниженный уровень ПГ, отсутствие антител

к H. pylori (тяжелый ХАГ с распространенной ки-шечной метаплазией)

Программа исследования рассмотрена и одобрена коми-тетом по этике НИИ терапии СО РАМН, каждый пациент подписал бланк информированного согласия. Статистиче-ский анализ проведен с помощью программы SPSS 9.0. Значимость различий между средними оценивали по кри-терию Стьюдента (для нормального распределения призна-ков), также использован непараметрический критерий Кра-скела-Уоллиса. Для оценки различий в долях использовали критерий χ2. Для исключения влияния кофакторов прово-дили множественный логистический регрессионный анализ. Критерий статистической значимости — уровень p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В регистре рака имеется 2728 записей о впервые выявленных случаях рака желудка (9,5% от всех злокачественных новообразова-ний — ЗНО). Из них морфологически верифи-цировано 1093 (40%). В период 2000–2011 гг. выявлено 1212 случаев РЖ и верифицировано 963 (79,5%). Из них, согласно морфологической классификации Японской ассоциации по раку желудка (1998), выделено дифференцирован-ных аденокарцином — 469 (49%), низкодиф-ференцированных аденокарцином — 326 (34%) и прочих типов опухолей — 27 (3%). Верифи-цированы как РЖ, но не уточнены морфоло-гически — 141 (14%). Возраст при выявлении РЖ различался: у лиц с дифференцированными аденокарциномами он составил 65,7 лет, низ-кодифференцированными — 63,6 лет, р=0,020, у лиц с прочими типами опухолей — 60,5 лет, значимость различий с дифференцированными аденокарциномами р=0,035, с низкодифферен-цированными различия незначимы (р=0,25). Соот ношение между морфологическими типами опухолей желудка на протяжении 2000–2011 гг. существенно не менялось, за исключением того, что уменьшился вклад опухолей с неточно обо-значенной морфологической принадлежностью

1 Для читателя могут представить интерес исследования системы «пепсиноген-пепсин» при хроническом гастрите и раке желудка, проводившиеся В.П. Калиновским и соавт. в течение двух десятилетий и отраженные, в частности, на страницах «Вопросов онкологии» (прим. ред.).


710

(с 18% в 2000 г. до 8% в 2011 г.), что свиде-тельствует об улучшении патоморфологической идентификации ЗНО в Новосибирске за послед-нее десятилетие.

За период 1988–2011 гг. вклад РЖ в структуру всех ЗНО уменьшился в 2 раза: у мужчин с 16,4% в 1988–90 гг. до 8,3% в 2009–11 гг., у женщин — с 12,7% до 6,1%, р < 0,05. Учитывая большой период наблюдения можно обоснованно предпо-ложить, что уменьшение доли РЖ в структуре ЗНО носит неслучайный характер. Это может быть связано со снижением заболеваемости РЖ, ростом заболеваемости другими ЗНО, или той и другой причинами одновременно.

Возрастная структура впервые выявленного РЖ за этот период тоже изменилась. Увеличи-лась доля лиц в возрасте старше 75 лет (с 19% в 1988–90 гг. до 27% в 2009–11 гг.) и уменьши-лась — в возрасте 45–59 лет (с 32% до 26%) и 60–74 лет (с 50% до 40%). Лица моложе 45 лет на всем протяжении наблюдения состав-ляют 5–7% от общего количества заболевших РЖ. Средний возраст выявления РЖ увеличился у лиц обоего пола: у мужчин с 60,7 лет в 1988–

1990 гг. до 64,0 лет в 2009–2011 гг. (р=0,006), у женщин — с 66,1 до 68,4 лет (р=0,093).

Долевой вклад стадий РЖ (по 4-х стадийной клинической классификации) проанализирован за период с 2000 по 2011 гг. Выявлены некоторые изменения (рис. 1). Так, несколько уменьшилась доля III-IV стадий РЖ, увеличилась — I-II-й, однако, несмотря на положительную тенденцию, более чем у половины лиц (58–64%) отмечается IV клиническая стадия РЖ и, соответственно, неблагоприятный прогноз.

За период наблюдения показатели заболевае-мости РЖ снизились в два раза (рис. 2). Смерт-ность от РЖ тоже уменьшилась, у мужчин — с 37/100000 в 1993 г. до 19/100000 в 2009–11 г. (в 1,95 раза); у женщин — с 14/100000 до 10/100000 (в 1,4 раза). Эпидемиологические исследования всегда выявляли у женщин бо-лее благоприятные тенденции заболеваемости и смертности от общих с мужчинами злокаче-ственных опухолей. Однако в последние годы у женщин наблюдается рост заболеваемости всеми ЗНО, в то время как у мужчин можно говорить о стабилизации показателей. Можно

Рис. 1. Стадии рака желудка в Новосибирске, 1997–2011 гг., оба пола, в процентах

19

8

2828

353435

42

5858

121414

1616

222425

2024

2628

31

37

10910121314

0

10

20

30

40

50

60

1988-90 1991-93 1994-96 1997-99 2000-02 2003-05 2006-08 2009-11

на 1

00 0

00 ж

ител

ей

Мужчины, заболеваемость

Женщины, заболеваемостьМужчины, смертность

Женщины, смертность

Рис. 2. Заболеваемость и смертность от РЖ в Новосибирске в 1988–2011 гг. (на 100 000 жителей, мировой стандарт)


711

предположить, что распространение в женской среде мужских поведенческих стереотипов (ку-рение, употребление крепких спиртных напит-ков, приобретение «мужских» профессий и др.) приводит к снижению естественного уровня иммунной защиты и в результате к развитию злокачественных опухолей.

При анализе заболеваемости по полу и воз-растным группам обнаружена некоторая зако-номерность (рис. 3). Про увеличение частоты возникновения рака желудка с возрастом и про более высокую заболеваемость у мужчин из-вестно давно. Нарастание градиента заболева-емости между мужчинами и женщинами опи-сано впервые: в возрастной группе 45–59 лет заболеваемость у мужчин выше в 1,2 раза, в 60–74 лет — в 1,7 раза, а в возрасте 75 лет и старше — в 3,3 раза.

Выше обсуждались убедительные данные о зависимости заболеваемости РЖ от уровня ин-фицированности населения H. pylori и повыше-нии риска РЖ [18]. Однако, в популяции Новоси-бирска инфицированность среди лиц обоего пола одинакова [19], а разница в частоте возникнове-ния РЖ у мужчин и женщин — существенна.

Причины таких половых различий на первый взгляд очевидны: представители сильного пола меньше следят за своим здоровьем, чаще нару-шают диету, злоупотребляют алкоголем, курят, работают на вредных производствах и др. Экс-пертами ВОЗ указывается, что курение увеличи-вает риск развития РЖ. Известно, что никотин вызывает сужение сосудов слизистой желудка, усиливает секрецию желудочных желез, приво-дит к ускорению эвакуации пищи из желудка, угнетает секрецию поджелудочной железы. Все эти нарушения, особенно в условиях H. pylori-инфицирования, потенцируют скорость прокан-церогенных изменений и развитие РЖ. В недав-нем исследовании подтверждено, что курение и употребление алкоголя, как факторы риска РЖ, имеют бóльшее значение для мужчин, чем

для женщин [2]. Это подтверждается и тем, что в молодом возрасте, когда заболевают преиму-щественно наследственно-обусловленным раком, заболеваемость одинакова у мужчин и женщин и не снизилась за четверть века. При сходной генетической предрасположенности мужчин и женщин и примерно одинаковой инфициро-ванности H. pylori, у мужчин экспозиция к сре-довым и поведенческим факторам риска больше, и их эффекты с годами кумулируются.

Таким образом, несмотря на существенное снижение заболеваемости и смертности от РЖ за два десятка лет на рубеже тысячелетий, про-блема его диагностики на ранних стадиях оста-ется весьма актуальной. При этом в последние десятилетия появилась концепция о предрако-вых заболеваниях желудка, и, самое главное, появилась возможность их неинвазивной диаг-ностики в условиях организованного или теку-щего скрининга.

Распространенность ХАГ существенно раз-личается в разных регионах планеты, что обу-словлено социально-экономическими факторами, особенностями питания, этнической принадлеж-ностью и др. В последнее время эпидемиоло-гические исследования проводятся с исполь-зованием определения сывороточного уровня пепсиногенов (ПГ). Пепсиногены — функци-онально неактивные белки-предшественники фермента пепсина, который образуется из них в присутствии соляной кислоты желудочного сока. В организме человека синтезируются два профермента пепсина: пепсиноген I (ПГI) и пеп-синоген II (ПГII). Они различаются молекуляр-ной массой, последовательностью аминокислот, физической конформацией молекул, антигенны-ми детерминантами, а также преимущественной продукцией их в разных отделах желудка, что позволяет исследовать морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка.

Установлено, что определение уровня ПГ в крови является надежным маркером атрофиче-

4,0

301

211

753,7

91122

61

1,21,1

3,3

1,7

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

≤45 лет 45-59 лет 60-74 лет 75 лет и ст.

на 1

0000

0

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

соот

нош

ение

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ соотношение

Рис. 3. Заболеваемость РЖ в разных половозрастных группах (на 100 000 жителей, мировой стандарт)


712

ских и метапластических изменений в слизистой оболочке желудка [7]2. Более того, в последние годы подтверждено, что низкий уровень пепси-ногенов может быть предсказателем РЖ в раз-ных популяциях Европы и Азии. Проспектив-ные исследования продемонстрировали, что т.н. «серологическая биопсия» показывает надежные результаты в выявлении не только предраковых состояний, но и РЖ [16].

При сопоставлении серологических маркеров ХАГ и частоты выявления РЖ в новосибирской взрослой популяции риск РЖ был существенно выше при наличии низкого уровня ПГ (табл. 1). При этом у лиц с нормальным уровнем ПГ риск РЖ был в 3 раза выше среди инфицированных H. pylori по сравнению с неинфицированными. Однако частота выявления РЖ была пример-но одинакова независимо от наличия или от-сутствия антител к H. pylori в группах C и D, то есть у лиц с выраженным атрофическим га-стритом.

Группа Пепсиногены (ПГI/ПГII)

Антителак H. pylori

Частота РЖ (%)

A Норма Нет 9,1

B Норма Есть 27,6

C Низкий Есть 55,0

D Низкий Нет 57,1

Кси-квадрат Пирсона = 8,86, p = 0,031.


Классификация ABCD и риск РЖ

Различия в риске РЖ между группами A и B (с нормальным уровнем пепсиногенов, но с раз-ными показателями инфицирования H. pylori) существенны: наличие H. pylori увеличивает риск троекратно (табл. 1).

Группа C по всей видимости была инфици-рована H. pylori в детстве, поэтому многолетний воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки привел к цепной реакции, описываемой как каскад Correa; а у лиц группы D отсутствие призна-ков хеликобактерной инфекции лишь подтверж-дает данные об исчезновении микроорганизма из атрофически-метапластической слизистой [13].

Таким образом, в проведенном исследова-нии найдено, что заболеваемость и смертность от РЖ на протяжении почти четверти века сни-жаются, однако доля IV клинической стадии остается очень высокой и составляет почти 60%. У мужчин старше 45 лет заболеваемость РЖ выше, чем у женщин, и этот разрыв увели-чивается с возрастом. Первичная профилактика

РЖ, которая включает диагностику и лечение предраковых заболеваний, в частности, ХАГ, по-прежнему актуальна. Поэтому раннее выяв-ление ХАГ, проводимое с использованием но-вых отечественных иммуноферментных систем, представляется крайне важным. Есть основания включить в перечень обязательных обследова-ний в рамках профилактических осмотров серо-логическую диагностику предраковых заболева-ний желудка, начиная с возраста 40 лет, 1 раз в 3–5 лет и на основании полученных результа-тов формировать группы риска РЖ.

Благодарность Авторы выражают благо-дарность сотрудникам ЗАО «Вектор-Бест» С.А. Кротову, В.А. Кротовой и сотрудникам лаборатории клинических биохимических и гор-мональных исследований терапевтических забо-леваний (рук. лаб. д.м.н. Ю.И. Рагино) за про-ведение серологического исследования. Часть исследований была поддержана грантами фон-да Wellcome Trust (064947/Z/01/Z; 081081/Z/06/Z), NIA (1R01 AG23522).


1. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенден-ции, социально-экономический ущерб, продолжитель-ность жизни). М.; ВОНЦ АМН СССР. — 1992. — 308 с.

2. Ассесорова Ю.Ю. Сравнительная оценка потребления алкоголя и табачных продуктов как факторов риска возникновения рака желудка среди мужского и жен-ского населения Республики Узбекистан // Вопр. он-кол. — 2012. — Т. 58. — С. 616–619.

3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. — 2012. — С. 260.

4. Решетников О.В., Курилович С.А., Кротов С.А., Кротова В.А. Мониторинг инфекции, вызываемой Helicobacter pylori, в Новосибирске // Журн. микробиол. — 2008. — № 1. — С. 99–100.

5. Решетников О.В., Опенко Т.Г., Симонова Г.И. и др. Риск развития рака желудка в зависимости от серо-логических маркеров атрофического гастрита: попу-ляционное исследование // Вопр. онкол. — 2012. — Т. 58. — С. 644–648.

6. Тенденции и динамика загрязнения природной сре-ды Российской Федерации на рубеже XX-XXI веков // Федеральная служба по гидрометеорологии и мони-торингу окружающей среды / Под. ред. А. Израэля. М. — 2007. — С. 65.

7. Аgréus L., Kuipers E.J., Kupcinskas L. et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stom-ach-specific plasma biomarkers // Scand. J. Gastroen-terol. — 2012. — Vol. 47. — P. 136–147.

8. Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer inci-dence and mortality in the European Union: cancer reg-

2 см. примечание на стр. 709


713

istry data and estimates of national incidence for 1990 // Eur. J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. — P. 1075–1077.

9. Bray F., Sankila R., Ferlay J., Parkin D.M. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995 // Eur. J. Cancer. — Vol. 38. — 2002. — P. 99–166.

10. Correa P., Piazuelo M.B. The gastric precancerous cas-cade // J. Dig. Dis. — 2012. — Vol. 13. — P. 2–9.

11. GLOBOCAN 2008 // http://globocan.iarc.fr/Factsheets/populations/graphs/bc9941.png

12. http://www.biohit.com13. Kokkola A., Kosunen T.U., Puolakkainen P. et al.

Spontaneous disappearance of Helicobacter pylori antibodies in patients with advanced atrophic corpus gastritis // APMIS. — 2003. — Vol. 111. — P. 619–624.

14. Malferthеiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — Vol. 61. — P. 646–664.

15. Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum

pepsinogen levels — «ABCD method» // Proc. Jpn. Acad. Ser. B. Phys. Biol. Sci. — 2011. — Vol. 87. — P. 405–414.

16. Mizuno S., Miki I., Ishida T. et al. Prescreening of a high-risk group for gastric cancer by serologically determined Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis // Dig Dis Sci. — 2010. — Vol. 55. — P. 3132–3137.

17. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002 // CA. Cancer. J. Clin.- 2005. — Vol. 55. — P. 74–108.

18. Peek R.M., Crabtree J.E. Helicobacter infection and gastric neoplasia // J. Pathol. — 2006. — Vol. 208. — P. 233–248.

19. Reshetnikov O.V., Haiva V.-M., Granberg C. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in Siberia // Helicobacter. — 2001. — Vol. 6. — P. 331–336.

20. Watabe H., Mitsushima T., Yamaji Y. et al. Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 764–768.


714

А. Клинические исследования

Антидиабетический бигуанид метформин привлекает к себе внимание с точки зрения возможности его использования в предупреж-дении и терапии онкологических заболева-ний. Накапливающиеся сведения указывают на избирательность действия этого препа-рата, однако, фармакогенетические подходы к оценке этой проблемы у онкологических больных ранее не применялись. Обследова-но свыше 150 постменопаузальных женщин, подразделенных на четыре группы: с соче-танием нелеченной злокачественной опухоли и сахарного диабета 2 типа (СД2), с онколо-гическим заболеванием без диабета, с СД2 без онкологического заболевания и здоровые без онкопатологии и диабета. Изучено носи-тельство генетических полиморфизмов двух типов: а) «стандартных» (С), названных так поскольку в отношении них уже име-лись сведения о связи, преимущественно, с метаболическим ответом на метформин, и б) «ассоциированных» (A), применитель-но к которым связь с потенциальной реак-цией на метформин может быть заподозре-на. В случае С-полиморфизмов склонность к возможному ответу на метформин у он-кологических больных без диабета наилуч-шим образом характеризовало носительство вариантов гена серин/треониновой киназы STK11. Исследование в этой же группе по-лиморфизмов транспортера органических катионов OCT1_rs622342 и OCT1_R61C об-наружило результаты, сигнализирующие о противоположной направленности эффекта метформина при использовании этих марке-ров. При оценке А-полиморфизмов выявле-на тенденция к более частому носительству варианта GC гена рецепторов окисленных липопротеинов OLR1_G501C у больных СД2 (с онкопатологией и без нее), носящих «мет-формин-позитивный» вариант OCT1_R61C. Носители потенциально «метформин-позитив-ных» полиморфных вариантов OCT1_R61Cи OCT1_rs622342 характеризовались более

выраженной инсулинорезистентностью, в то время как аналогичного характера подгруп-па носителей полиморфизмов генов STK11 и C11orf65 — умеренно сниженной эстради-олемией. Пришли к выводу о том, что боль-ные диабетом, страдающие и не страдающие онкологическим заболеванием, по генетиче-ским критериям потенциальной чувстви-тельности к метформину отличаются между собой меньше, чем от онкологических боль-ных без диабета. Предиктивная эффектив-ность С-критериев, не исключено, может быть повышена путем их сочетания с оцен-кой А-полиморфизмов и некоторых гормо-нально-метаболических параметров.

Ключевые слова: рак, диабет, метформин, чувствительность

Тот факт, что частота распространения диа-бета и нередко сопутствующего ему ожирения неуклонно приобретает характер эпидемии [4, 12, 17], вызывает у многих экспертов беспокой-ство по поводу возможного воздействия этих процессов на количественную и качественную характеристику структуры онкологической за-болеваемости. На практике, при более тща-тельном рассмотрении связь сахарного диабета с онкопатологией существенно варьирует в за-висимости от типа диабета, вида новообразо-вания, пола больных и ряда других факторов. Среди последних немаловажную роль играет учет того, какого рода антидиабетические пре-параты использовались в терапии диабета [2, 10, 12, 24]. В лечении, прежде всего, сахарного диабета 2 типа (СД2) видное место занимают бигуаниды, в настоящее время представленные метформином. Роль последнего как модифика-тора общей и онкологической заболеваемости и смертности пока окончательно не выяснена [6, 8], что может быть обусловлено избиратель-ностью его действия по отношению и к отдель-ным индивидуумам, и к вовлекаемым метаболи-ческим и иным процессам, и к тканям-мишеням [2, 24, 25].

© Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.379-006.6

Л.М. Берштейн, Д.А. Васильев, А.Г. Иевлева, Е.Н. Имянитов

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОНСТИТУТИВНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К МЕТФОРМИНУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ И НЕ СТРАДАЮЩИХ ДИАБЕТОМ

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ


715

Индивидуальные (от человека к человеку) особенности терапевтического действия мет-формина достаточно хорошо известны, что под-тверждается, в частности, давно сложившимся мнением о большей эффективности этого препа-рата как средства лечения СД2 у людей с избы-точной массой тела [20], хотя иногда приводятся примеры и обратного характера [22]. С другой стороны, по отношению к возможной вариабель-ности действия метформина в последние годы все чаще говорится о значении его концентра-ции в крови и скорости/интенсивности утили-зации в тканях, существенное влияние на что могут оказывать характерологические свойства генома, являющиеся предметом фармакогенети-ки [2, 7, 8, 25].

Следует отметить, что исследования, где фармакогенетический подход к оценке вари-абельности в действии метформина исполь-зовался в условиях клиники, до настоящего времени выполнялись относительно нечасто (а применительно к онкологическим больным, по сути, не использовались) и концентрирова-лись, по большей части, вокруг полиморфизмов транспортера 1 органических катионов (organic cation transporter 1, или OCT1) [7, 15, 27]. Дан-ный белок экспрессируется в некоторых тканях (особенно интенсивно — в печени), а метфор-мин принадлежит к числу его субстратов и, со-ответственно, «взаимодействием» OCT1 и мет-формина в существенной степени определяется и фармакокинетика препарата.

После того, как было показано, что у мы-шей, лишенных гена OCT1 (нокаутных по это-му гену), снижен захват метформина в печени, была высказана идея о наличии связи между носительством отдельных полиморфизмов OCT1 и непостоянством ответа на метформин, что, в целом, было подтверждено несколькими ис-следованиями [7, 9, 15, 27, 29]. Помимо этого, стали высказываться и все чаще высказываются мнения о том, что «фармакогенетическая зави-симость» эффекта метформина вряд ли опреде-ляется лишь только особенностями гена OCT1, и подход к решению этой проблемы должен носить мультигенный характер [9, 25]. Ограни-чиваясь лишь наиболее важными примерами, можно указать на то, что, действительно, кро-ме гена OCT1, связь с метаболическим ответом на метформин выявлена при диабете, в част-ности, у носителей полиморфных вариантов гена С11orf65 (rs11212617), локализующегося недалеко от гена атаксии-телеангиэктазии ATM [13], а также у больных поликистозом яичников при анализе полиморфизмов гена STK11 [19], кодирующего онкосупрессорный белок LKB1. При выпадении функции последнего недоста-точно активируется аденозинмонофосфаткиназа

(AMPK) — фермент, регулирующий клеточную энергетику как нормальных, так и трансформи-рованных клеток [16]. В свою очередь, дефи-цит связки LKB1-AMPK нередко удается скор-ректировать назначением активаторов AMPK, включая метформин [8, 16, 24], чем определя-ется и значимость оценки полиморфизмов гена STK11 [19].

В дополнение мы предположили, что возможно существование полиморфизмов, которые могут со-четаться/быть ассоциированы (А-полиморфизмы) с носительством более известных и только что перечисленных (условно «стандартных», С) ге-нетических маркеров ответа на метформин. С учетом вышесказанного и недостатка соот-ветствующей информации основная задача на-стоящего исследования сводилась к тому, чтобы впервые у онкологических больных, страдающих и не страдающих диабетом, сравнить частоту носительства полиморфизмов С-генов, указыва-ющих на потенциальную возможность позитив-ного или ослабленного эффекта метформина [7, 13, 19, 29]. Интерес к онкологическим больным, не страдающим диабетом, связан с тем, что уже достаточно давно [1, 3, 11] и нередко в последнее время говорится о необходимости оценки оправ-данности использования бигуанидов и у такой группы пациентов [4, 14, 25]. Кроме того, оце-нивалось, сочетаются ли и как предполагаемые генетические А-маркеры (сопряженные с риском развития нарушенной толерантности к глюкозе, метаболического синдрома, некоторых злокаче-ственных новообразований [5, 18, 28]) с упомя-нутыми С-маркерами, а также имеются ли какие-либо особенности гормонально-метаболического статуса у женщин с различным индивидуальным ответом на метформин по данным выполнявше-гося генетического анализа.

Материалы и методы

Группа обследованных включала в себя 156 женщин в возрасте от 43 до 88 лет с длительностью менопаузы не менее одного года. Привлеченный контингент состоял из больных с сочетанием СД2 и недавно выявленного зло-качественного новообразования — главным образом, рака толстой кишки, молочной железы или эндометрия (n=64, ср. возраст 62,5±1,1 года), 23 больных с онкологическим заболеванием без признаков СД2 (ср. возраст 59,7±2,0), больных СД2 без онкологических заболеваний (n=32, ср. возраст 62,0±1,5) и 37 здоровых женщин (ср. возраст 57,1±1,1 гг.). В объединенной группе больных диабетом (n=96) в 65 случаях СД2 был выявлен впервые, а 31 наблю-дение составили больные СД2, получавшие тот или иной вариант антидиабетической терапии (24 — с сочетанием диабета и онкологического заболевания и 7, страдавшие только диабетом). В той же объединенной группе больных СД2 у 35 женщин имелись кровные родственники, страдав-шие диабетом. Никто из онкологических больных никакой специфической противоопухолевой терапии до момента обследования не получал.


716

В ходе исследования анализу подвергнуты, прежде всего, полиморфизмы «стандартных» (С) генов, в отно-шении которых имелись сведения о связях с ответом на метформин (см. текст выше). К этой группе отнесены по-лиморфные варианты генов транспортера 1 органических катионов OCT1 (R61C_rs12208357 и интронный вариант A>C_rs622342), серин-треониновой киназы B1, т. е. STK11/LKB1, и гена C11orf65 (rs11212617), локализующего, о чем уже говорилось во «Введении», в том же локусе, что и ген ATM. Помимо этих четырех полиморфизмов, исследовано такое же количество полиморфизмов генов, условно обо-значенных как «ассоциированные» (A). В эту группу вош-ли полиморфизмы сопряженного с процессом репарации ДНК гена 8-оксигуанин-ДНК-гликосилазы, OGG1Ser326Cys (rs1052134), гена рецепторов окисленных липопротеинов низкой плотности, OLR1_G501C (rs1053646), гена ре-цепторов лептина, LEPR_Gln223Arg (rs1137101) и гена половые гормоны связывающего глобулина, ПГСГ_T>C (rs6257). ДНК выделялась соль-хлороформным методом из лейкоцитов периферической крови. Генотипирование образцов проводилось при помощи аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени на приборе «iQ iCycler» («Bio-Rad») с использо-ванием интеркалирующего красителя SYBR Green I. В со-став реакционной смеси входили: 1 ед. акт. «hot-start» Taq-полимеразы «Thermostar», однократный ПЦР буфер, 50 нг ДНК, 1.5–3.0 мМ MgCl2, по 200 мкМ каждого из дезоксинуклеотидтрифосфатов (dATP, dCTP, dGTP, dTTP), 100 нМ каждого праймера, 0.2 мкл 20-кратного раство-ра SYBR-Green I. Реакция начиналась с фазы активации Taq-полимеразы (95°С, 7 мин.). Последующие 45 циклов ПЦР состояли из фаз денатурации (95°С, 30 сек.), отжига (60°С–66°С, 60 сек.) и элонгации (72°С, 60 сек.).

Помимо генетического анализа, у 65 больных СД2 (из них 40 с недавно выявленным онкологическим заболе-ванием и 25 — без онкопатологии) до начала какой-либо антидиабетической терапии и после 10–12-часового ноч-ного голодания определяли уровень гликемии и гликили-рованного гемоглобина, производили оценку липидемии, инсулинемии и эстрадиолемии и рассчитывали индекс ин-сулинорезистентности [21].

Статистическую обработку полученных данных осу-ществляли с помощью пакета прикладных программ SigmaPlot for Windows и Statistica 8.0, сравнивая распре-деление генотипов между группами с помощью χ-квадрат критерия Пирсона (χ2 с одной степенью свободы). Со-поставление гормонально-метаболических показателей в отдельных группах (M±m) осуществлялось на основе t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался рав-ным 0.05.

Результаты и обсуждение

Частота обнаружения полиморфных вари-антов генов, сопряженных с потенциальным ответом на метформин и обозначенных как «стандартные» (С), представлена в табл. 1. У больных СД2, страдающих или не страда-ющих злокачественными новообразованиями, различий в носительстве вариантов этих генов найдено не было. В то же время, по носитель-ству полиморфизма OCT1_R61C обе подгруппы больных диабетом от онкологических больных без диабета отличались весьма заметно. При этом, тенденция к более частому по сравнению со здоровыми женщинами носительству «мет-формин-позитивного» варианта C11orf65 была отмечена только у больных СД2 без онкопа-тологии (χ2 2,18). Потенциальную склонность к ответу на метформин у онкологических боль-ных без диабета наилучшим образом характе-ризовало носительство вариантов генов STK11 и OCT1_rs622342 (табл. 1).

Выяснилось также, что у больных семейным СД2 по сравнению с онкологическими больными без диабета и здоровыми женщинами в качестве маркера потенциального снижения чувствитель-ности к метформину можно рассматривать ред-кое носительство генотипа GG STK11 (5,7±4,0% против 21,7±4,2% и 18,9±6,4%; χ2, соответствен-но, 2,89 и 3,36; p 0.09 и 0.07).

При анализе полиморфизмов, обозначенных нами как «ассоциированные» (A), достоверные различия были выявлены только при сравнении данных у онкологических больных, страдаю-щих СД2, с одной стороны, и онкологических больных без диабета, с другой (табл. 2). Так, в первой из этих групп по сравнению со вто-рой носительство варианта AG гена рецепторов лептина было заметно более редким (χ2 6,74; p 0.01), а носительство генотипа TC гена по-ловые гормоны связывающего глобулина, ПГСГ (rs6257) — более частым (χ2 4,53; p 0.03).


Частота (в %) обнаружения у обследуемых женщин «стандартных» (С) генотипов,указывающих на потенциальную направленность ответа на метформин

Группы женщин OCT1 R61C (СТ+ТТ)1

OCT1 rs622342 (СС)1

STK11(GG)2

C11orf65 near ATM (СС)2

ОБ, страдающие СД2 (64) 12,5±4,13 14,1±4,2 14,1±4,2 20,3±5,0

Больные СД2 без онкопатологии (32) 9,4±5,13 15,6±6,4 12,5±5,9 31,3±8,1

Объединенная группа больных СД2 (96) 11,5±3,23 14,6±3,4 13,5±3,5 24,0±4,3

ОБ, не страдающие СД2 (23) 34,8±9,9 4,3±3,9 21,7±4,2 21,7±4,2

Здоровые (37) 18,9±6,3 16,2±6,0 18,9±6,4 16,2±6,0

Примечания: ОБ — онкологические больные; СД2 — сахарный диабет 2 типа или нарушенная толерантность к глюкозе; в скобках — число наблюдений

1 Генотипы — маркеры потенциально ослабленного ответа на метформин;2 Генотипы — маркеры потенциального позитивного ответа на метформин;3 Отличие от группы онкологических больных, не страдающих диабетом, достоверно (χ2 5,40–7,52; p<0.01–0.02); дополнительные сведения — в тексте


717

Оценка А-полиморфизмов в подгруппах жен-щин-носительниц «стандартных» генотипов, ха-рактеризующихся потенциально различающимся ответом на метформин, обнаружила тенденцию к более частому носительству варианта GC гена рецепторов окисленных липопротеинов OLR1_G501C в группе диабетиков-онкологиче-ских больных (χ2 2,59; p 0.11) и объединенной группе больных СД2 (χ2 2,87; p 0.09), носящих «метформин-позитивный» вариант OCT1_R61C по сравнению с «метформин-негативным» вари-антом того же гена (табл. 3). Похожее заключе-ние может быть сделано в отношении варианта TC гена ПГСГ_rs6257 применительно к его ком-бинации с генотипами OCT1_rs622342 (χ2 2,17 и 3,04; p 0.14 и 0,08). С другой стороны, в объе-диненной группе больных диабетом генотип AG рецепторов лептина LEPR_Gln223Arg в «мет-формин-позитивной» подгруппе носителей по-лиморфизма OCT1_R61C встречался достоверно реже, чем в «метформин-негативной» (χ2 4,71),

что у больных с комбинацией «диабет+рак» было выражено в несколько меньшей степени, χ2 2,90 (табл. 3).

В случае носительства потенциально «мет-формин-позитивных» вариантов полиморфизма OCT1_R61C или OCT1_rs622342 у больных с только что выявленным СД2 как с онкологи-ческим заболеванием, так и без него, обнаружи-лось достоверное увеличение индекса инсули-норезистентности по сравнению с носителями «метформин-негативных» генотипов (соответ-ственно, 5,18±0,74 усл. ед. vs 3,23±0,27 усл. ед., p 0.04 при сочетании онкопатологии и СД2 и 5,29±0,77 vs 3,31±0,66, p 0.05 при заболева-нии только СД2). Другой обнаруженной осо-бенностью оказалась умеренная тенденция к снижению уровня эстрадиолемии, которая была присуща носителям «метформин-пози-тивных» вариантов второй изученной пары С-генов, а именно STK11 (63,7±14,2 пМ/л про-тив 118,6±50,9 пМ/л у «метформин-негатив-


Частота выявления (%) «ассоциированных» полиморфных генотипов у женщин-онкологических больных,страдающих и не страдающих диабетом

Группы женщин OGG1 Ser326Cys rs1052134 (CG+GG)

OLR1 G501C rs11053646 (GC)

LEPR Gln223Arg rs1137101 (AG)

ПГСГ, T>C rs6257 (TC)

ОБ, страдающие СД2 (64) 12,5±4,13 14,1±4,2 14,1±4,2 20,3±5,0

Больные СД2 без онкопатологии (32) 46,9±8,8 21,9±7,2 59,4±8,7 12,5±5,9

Объединенная группа больных СД2 (96) 36,5±4,8 18,7±4,0 51,0±5,11 15,6±3,72

ОБ, не страдающие СД2 (23) 39,1±10,1 21,7±8,4 78,3±8,4 0

Здоровые (37) 29,7±7,5 24,3±7,0 43,2±8,11 27,0±7,22

Примечания: расшифровку сокращений см. в тексте; ПГСГ — половые гормоны связывающий глобулин

1,2) Отличие от группы онкологических больных достоверно (p, соответственно, 0,05 и 0,01)


Распределение (в %) «ассоциированных» (А) генотипов в группах постменопаузальных женщин —носительниц «стандартных» генетических маркеров ответа на метформин

А-гено-типы

Группыбольных

Варианты «стандартных» генотипов, ассоциированные с потенциально позитивным (+)или негативным (–) ответом на метформин

OCT1 R61C (+)CC

OCT1 R61C (–) СТ+ТТ

OCT rs622342 (+)AC+AA

OCT rs622342 (–)CC

C11Orf65 (+) СС

C11Orf65 (–) AA

OGG1 Ser326Cys (CG+GG)

ОП+СД2 (64) 31,6±6,2 (56) 25,0±11,3 (8) 30,3±6,1 (55) 33,3±15,7 (9) 8,3±7,5 (12)3 36,5±6,9 (52)

СД2, все (96) 38,4±5,2 (85) 18,2±11,5 (11) 32,5±5,2 (82) 57,1±13,2 (14) 30,4±8,6 (22) 37,8±5,5 (74)

OLR1 G501C (GC)

ОП+СД2 (64)) 19,3±5,2 (56)1 0 (8) 17,9±5,1 (55) 11,1±10,2 (9) 23,1±11,5 (12) 15,4±4,8 (52)

СД2, все (96) 20,9±4,3(85)1 0 (11) 20,5±4,3 (82) 7,1±6,8 (14) 26,0±9,2 (22) 16,2±4,2 (74)

LEPR Gln223Arg (AG)

ОП+СД2 (64) 42,1±6,5 (56) 75,0±15,2 (8) 50,9±6,8 (55) 22,2±13,8 (9) 33,3±13,6 (12) 50,0±6,9 (52)

СД2, все (96) 46,5±5,4 (85)1 81,8±11,5 (11) 51,8±5,4 (82) 42,8±13,2 (14) 39,1±10,2 (22) 54,1±5,9 (74)

ПГСГ, rs6257 (TC)

ОП+СД2 (64) 16,0±4,8 (56) 25,0±15,2 (8) 20,0±5,4 (55) 0 (9) 25,0±12,5 (12) 15,4±4,8 (52)

СД2, все (96) 15,3±3,9 (85) 18,2±11,5 (11) 18,3±4,1 (82)2 0 (14) 18,2±8,1 (22) 14,9±4,1 (74)

Примечания: ОП — онкопатология (нелеченные больные с недавно выявленным злокачественным новообразованием, преимущественно, раком молочной железы, эндометрия, толстой кишки); СД2 — сахарный диабет 2 типа; СД2, все — объединенная группа больных диабетом, имеющих или не имеющих онкологическое заболеваний; ПГСГ — половые гормоны связывающий глобулин; в скобках — число наблюдений

Дополнительная информация о степени выраженности различий в случаях, маркированных надстрочными знаками 1, 2, 3, представлена в тексте раздела «Результаты и обсуждение».


718

ной» подгруппы) и C11orf65 (соответственно, 51,0±13,3 пМ/л и 94,5±27,4 пМ/л).

Обсуждая полученные результаты, следует еще раз напомнить, что интерес к метформину как к средству лечения сахарного диабета отме-чается на протяжении многих лет, что дополни-тельно подогревается сведениями о его возмож-ном противоопухолевом действии, причем, не только у людей, страдающих СД2 [1, 6, 11, 14, 24, 25]. Постепенное признание вариабельности и, не исключено, селективности эффектов этого препарата [1, 8, 24, 25] заставляет искать ин-дивидуальные маркеры, способные предсказать степень потенциальной чувствительности или, напротив, резистентности к данному средству. В этом плане привлекательным (как и в иных случаях т.н. персонализированной медицины) выглядит изучение фармакогенетики бигуани-да, которое, пока приобрело лишь относитель-но умеренный размах [7, 9, 13, 15, 19, 27], а у онкологических больных, страдающих или не страдающих диабетом, ранее не проводилось. Между тем, носительство однонуклеотидных по-лиморфизмов (SNPs), сопряженных с метаболиз-мом метформина или другими его свойствами, может рассматриваться как маркер и реального (что нуждается в дополнительном анализе [9, 27, 29]), и потенциального (как в настоящей работе) ответа на этот лекарственный препарат.

На основании анализа полученных резуль-татов, выяснилось, что больные диабетом, как имеющие, так и не имеющие злокачественных новообразований, по генетическим критериям потенциальной чувствительности к метформину отличаются между собой, в целом, меньше, чем от онкологических больных без диабета. При-чины этого пока не совсем понятны и, соответ-ственно, сам данный аспект проблемы заслу-живает дополнительного изучения. Оказалось также, что отдельные полиморфизмы, характе-ризующие, по данным литературы [7, 13, 19, 27], возможность ответа на метформин и отнесенные нами к числу «стандартных» (С), при сравнении их в одном исследовании могут выявляться в одних и тех же группах женщин с различной частотой (см., например, в табл. 1 частоту об-наружения вариантов OCT1_R61C и OCT1_rs 622342, казалось бы, родственных друг другу). Не исключено в связи с этим, что для пред-сказания ответа на метформин в зависимости от обследуемого контингента, включая онколо-гических больных, окажется необходимым ис-пользовать не одинаковые, а различные фар-макогенетические маркеры. Соответственно, не стоит сбрасывать со счетов ту пользу, которую в данном отношении может принести использо-вание «стандартных» и «ассоциированных» ге-нетических маркеров в их сочетанном варианте,

о чем свидетельствуют и результаты настоящей работы (табл. 3).

Более выраженная инсулинорезистентность у носителей «метформин-позитивных» поли-морфных вариантов генов OCT1_R61C и OCT1_rs622342, выявившаяся в проведенном иссле-довании, представляется логичной и, отчасти, обсуждалась ранее применительно к неонкологи-ческим больным [7]. В то же время, отсутствие такой особенности у носителей аналогичных «по функции» вариантов генов STK11 и C11orf65 и, в то же время, обнаружение у них наклон-ности к гипоэстрогенемии, помимо иных веро-ятных объяснений, напоминает о способности метформина не только к антидиабетическому, но и к другим эффектам, в частности, к влия-нию в определенных условиях на эстрогенсин-тетазную (ароматазную) активность [26]. Такое заключение отчасти поддерживается и тем, что у страдающих диабетом онкологических больных, равно как и в объединенной группе больных СД2, с носительством некоторых потенциально «мет-формин-позитивных» стандартных генотипов мо-гут комбинироваться определенные полиморфные варианты гена половые гормоны связывающего глобулина (табл. 3), вовлеченные в модификацию как уровня свободного эстрадиола в крови, так и риска развития диабета [18]. Эти наблюдения, как представляется, находятся в ряду мотивов, оправдывающих сравнительный анализ фармако-генетических маркеров чувствительности к мет-формину одновременно с позиций не только его антиметаболического, но и эстрогенмодулирую-щего и антибластомогенного действия, чему ранее внимания практически не уделялось.

Несмотря на относительно небольшое число пробандов в некоторых подгруппах, представ-ленные результаты представляются важными, заслуживающими внимания и стимулирующими дальнейшую работу в этом направлении у онко-логических и неонкологических больных, вклю-чая оценку не только потенциальных, но и ре-альных эффектов метформина в сопоставлении с результатами параллельно проводимого фарма-когенетического анализа.

Благодарность: Работа частично поддер-жана РФФИ (грант № 12-04-00084) и грантом Министерства образования и науки РФ (грант № 14.512.11.0041).


1. Берштейн Л.М. Бигуаниды: экспансия в практическую онкологию (прошлое и настоящее). СПб: Эскулап. 2010. — С. 143.

2. Берштейн Л.М. Диабет, ожирение и онкологическая заболеваемость: риски и антириски // Сахарный диа-бет. — 2012. — N 4. — С. 81–88.


719

3. Дильман В.М., Берштейн Л.М., Цырлина Е.В. и др. О коррекции эндокринно-обменных нарушений у он-кологических больных. Эффект бигуанидов (фенфор-мина и адебита), мисклерона и дифенина // Вопр. онкол. — 1975. — Т. 21 (11). — С. 33-39.

4. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Са-харный диабет. — 2011. — N 1. — С. 15–18.

5. Улыбина Ю.М., Имянитов Е.Н., Васильев Д.А., Бер-штейн Л.М. Полиморфные маркеры генов, определя-ющих нарушения жироуглеводного обмена и инсули-норезистентность, у онкологических больных // Мол. биол. — 2008. — T. 42 (6). — C. 947–956.

6. Anisimov V.N. Metformin for aging and cancer prevention //Aging (Albany NY). — 2010. — Vol. 2 (11). — P. 760–774.

7. Becker M.L., Visser L.E., van Schaik R.H. et al. Genetic variation in the organic cation transporter 1 is associated with metformin response in patients with diabetes mel-litus // Pharmacogenomics J. — 2009. — Vol. 9 (4). — P. 242–247.

8. Berstein L.M. Metformin in obesity, cancer and aging: ad-dressing controversies // Aging (Albany NY). — 2012. — Vol. 4 (5). — P. 320–329.

9. Christensen M.M, Brasch-Andersen C., Green H. et al. The pharmacogenetics of metformin and its impact on plasma metformin steady-state levels and glycosyl-ated hemoglobin A1c // Pharmacogenet. Genomics. — 2011. — Vol. 21 (12). — P.837–850.

10. Currie C.J., Poole C.D., Evans M. et al. Mortality and other important diabetes-related outcomes with insulin vs other antihyperglycemic therapies in type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. — Vol. 98 (2). — P. 668–677.

11. Dilman V.M., Berstein L.M., Yevtushenko T.P. et al. Pre-liminary evidence on methabolic rehabilitation of cancer patients // Arch.Geschwulstf. — 1988. — Vol. 58 (3). — P. 175–183.

12. Giovannucci E., Harlan D.M., Archer M.C. et al. Diabe-tes and cancer: a consensus report // Diabetes Care. 2010. — Vol. 33 (7). — P. 1674–1685.

13. GoDARTS and UKPDS Diabetes Pharmacogenetics Study Group; Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Zhou K. Bellenguez C, Spencer CC. et al. Common variants near ATM are associated with glycemic response to metformin in type 2 diabetes // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 43 (2). — P. 117–120.

14. Goodwin PJ, Stambolic V, Lemieux J et al. Evalua-tion of metformin in early breast cancer: a modification of the traditional paradigm for clinical testing of anti-cancer agents // Breast Cancer Res Treat. — 2011. — Vol. 126 (1). — P. 215–120.

15. Graham G.G., Punt J., Arora M. et al. Clinical pharma-cokinetics of metformin // Clin Pharmacokinet. 2011. — Vol. 50 (2). — P. 81–98.

16. Hardie D.G. Adenosine monophosphate-activated protein kinase: a central regulator of metabolism with roles in diabetes, cancer, and viral infection // Cold Spring Harb Symp Quant Biol. — 2011. — Vol. 76. — P. 155–164.

17. Lam D.W., LeRoith D. The worldwide diabetes epidem-ic // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. — 2012. — Vol. 19 (2). — P. 93–96.

18. Le T.N., Nestler J.E., Strauss J.F. 3rd, Wickham E.P. Sex hormone-binding globulin and type 2 diabetes mellitus //

Trends Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 23 (1). — P. 32–40.

19. Legro R.S., Barnhart H.X., Schlaff W.D. et al. Ovulatory response to treatment of polycystic ovary syndrome is associated with a polymorphism in the STK11 gene // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93 (3). — P. 792–800.

20. Loh K.C., Leow M.K. Current therapeutic strategies for type 2 diabetes mellitus // Ann Acad Med. (Singapore) — 2002. — Vol. 31 (6). — P. 722–730.

21. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plas-ma glucose and insulin concentrations in man. Diabetolo-gia. 1985. — 28 (7). — Р. 412–419.

22. Ong C.R., Molyneaux L.M., Constantino M.I. et al. Long-term efficacy of metformin therapy in nonobese individu-als with type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29 (10). — P. 2361–2364.

23. Pacanowski M.A., Hopley C.W., Aquilante CL.Interindividual variability in oral antidiabetic drug disposition and re-sponse: the role of drug transporter polymorphisms // Expert Opin Drug Metab Toxicol.- 2008. — Vol. 4 (5). — P. 529–544.

24. Pollak M.N. Investigating metformin for cancer preven-tion and treatment: the end of the beginning // Cancer Discov. — 2012. — Vol. 2 (9). — P. 778–790.

25. Quinn B.J., Kitagawa H., Memmott R.M. et al. Reposi-tioning metformin for cancer prevention and treatment // Trends Endocrinol Metab. — 2013. — Vol. 24 (9). — P. 469–480.

26. Rice S., Elia A., Jawad Z. et al. Metformin Inhibits Follicle-Stimulating Hormone (FSH) Action in Human Granulosa Cells: Relevance to Polycystic Ovary Syndrome // J Clin Endocrinol Metab. — 2013. — Vol. 98 (9). — Р.1491–1500.

27. Shu Y., Sheardown S.A., Brown C. et al. Effect of ge-netic variation in the organic cation transporter 1 (OCT1) on metformin action // J Clin Invest. — 2007. — Vol. 117 (5). — P. 1422–1431.

28. Thameem F., Puppala S., Lehman D.M. et al. The Ser(326)Cys Polymorphism of 8-Oxoguanine Glycosylase 1 (OGG1) Is Associated with Type 2 Diabetes in Mexican Americans // Hum. Hered. — 2010. — Vol. 70 (2). — P. 97–101.

29. Zolk O. Disposition of metformin: variability due to poly-morphisms of organic cation transporters // Ann Med. 2012. — Vol. 44 (2). — P. 119–129.

L.M.Berstein, D.A.Vasilyev, A.G.Iyevleva, E.N.Imyanitov

GENETIC TESTING OF CONSTITUTIVE SENSITIVITY TO METFORMIN IN CANCER PATIENTS WITH AND WITHOUT DIABETES

N.N. Petrov Research Institute of Oncology, St.Petersburg

Metformin (MF) belongs to the most popular andidiabetic medicines and is considered to possess a selective antineo-plastic action. This selectivity at least partly may be explained by the certain features of MF pharmacogenetics. More than 150 postmenopausal females divided into 4 groups (cancer +diabetes type 2 (DM2); cancer without DM2; DM2 without


720

cancer, and healthy) were studied. Genetic polymorphisms of the two groups of genes — entitled on the basis of the rela-tion to potential MF effect as a ‘standard’ (S) or ‘associated’ (A) — were under investigation. Among S-markers a most in-formative in regard of MF response prediction appeared to be polymorphisms of OCT1-R61C organic cation transporter pro-tein 1 gene and serin/threonine kinase STK11. In the group of A-polymorphisms the GC genotype of oxidized lipoprotein receptor OLR1_G501C demonstrated tendency to the combina-tion with ‘MF-positive’ variant of OCT1_R61C. The carriers of the latter were characterized with insulin resistance while carriers of STK11 variants — with lower blood estradiol level. Postmenopausal diabetics with as well as without cancer, differ in genetic markers of potential response to metformin less than they differ from cancer patients without DM2.



721

Проанализированы результаты комбини-рованного лечения с предоперационной тер-мохимиолучевой терапией (ТХЛТ) 28 боль-ных местнораспространенным раком гортани (Т3-4N0-3M0). Лучевую терапию (ЛТ) в СОД 32 Гр проводили 5 раз в нед. с расщепле-нием дневной дозы радиации на две фрак-ции (интервал 4 ч) по схеме «1 Гр+1 Гр», а в дни проведения локальной гипертермии (ЛГТ) — по схеме «1 Гр+3 Гр». ЛГТ в ко-личестве 3–4 сеансов осуществляли 2 раза в нед. перед 2-ой фракцией ЛТ. Курс по-лихимиотерапии назначался одновременно с ЛТ и ЛГТ. Через 2–3 нед. после завершения курса ТХЛТ больных оперировали. Органо-сохраняющие операции проведены 10 (56%) пациентам из 18. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением у 21 (75%) пациента. Кумулятивная 5-летняя общая вы-живаемость в целом по группе (T3-4N0-3) со-ставила 89%, для больных без регионарных метастазов (Т3-4N0) — 100%. Безрецидивная выживаемость в эти сроки для пациентов с первичной опухолью Т3 равнялась 94%, Т4 — 90%. Рецидивы метастазов развились у 20% больных. Предоперационная ТХЛТ является высокоэффективным методом лече-ния местнораспространенного рака гортани и не приводит к развитию тяжелых послео-перационных осложнений.

Ключевые слова: рак гортани, комбиниро-ванное лечение, лучевая терапия, гипертер-мия, полихимиотерапия

Основным методом лечения местнораспро-страненного рака гортани является хирургиче-ский с пред- или послеоперационной лучевой терапией. Результаты такого лечения во многом определяются локализацией опухоли, распро-страненностью опухолевого процесса, объемом оперативных вмешательств. Пятилетняя безре-цидивная выживаемость при этом колеблется в пределах 60–85% [1, 5, 11]. Однако хирур-гические вмешательства на гортани значитель-но ухудшают качество жизни больных, отяго-

щая перспективы их социальной реабилитации. В этой связи активно разрабатываются как тех-ника органосберегающих операций, улучшаю-щих качество жизни больных [7, 12, 13, 15], так и дополнительные методы воздействия на но-вообразования, позволяющие повысить общую и безрецидивную выживаемость. К ним отно-сятся гипертермия и химиотерапия, обладающие самостоятельным повреждающим и радиосенси-билизирующим действием на опухоль, что по-зволило повысить эффективность лечения раз-личных опухолей, в том числе и рака гортани [2, 3, 4, 9, 10, 14].

Целью работы являлось изучение результатов комбинированного лечения больных местнора-спространенным раком гортани при одновре-менном применении предоперационной лучевой терапии, полихимиотерапии и локальной гипер-термии (термохимиолучевая терапия — ТХЛТ).

Материалы и методика.

Исследование основывается на результатах лечения 28 больных местнораспространенным раком гортани (Т3-4N0-3M0). Характеристика пациентов и опухоли по основным прогностическим признакам приведена в табл. 1. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологическим иссле-дованием биопсийного и операционного материала.

Лучевую терапию (ЛТ) проводили 5 раз в нед. с рас-щеплением дневной дозы радиации на две фракции (с ин-тервалом 4 ч) по схеме «1 Гр+3 Гр» в дни проведения локальной гипертермии (понедельник, четверг или втор-ник, пятница) , в остальные дни — по схеме «1 Гр+1 Гр» до СОД 32 Гр (1-й этап).

Локальную гипертермию (ЛГТ) в количестве 3–4 сеан-сов осуществляли перед второй дневной фракцией ЛТ, про-веденной в эти дни по схеме «1 Гр+3 Гр». Нагрев прово-дили ёмкостным методом на установке «Супертерм ЭП-40» (40,68 МГц) с одновременным захватом первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

Температуру в опухоли контролировали с помощью многоканальной оптико-волоконной системы термометрии. Датчик температуры вводили в опухоль между подъязыч-ной костью и двугранным краем щитовидного хряща по-сле инфильтративной анестезии 0,5% раствором новокаи-на. В зависимости от конфигурации и объема тканей шеи, а также общего состояния больного температура в опухоли колебалась от 41,3 до 43,3°С, продолжительность сеан-са — от 40 до 70 мин.

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК616.22-006.6;615.832;615.28

О.К. Курпешев, В.Г.Андреев, В.А. Панкратов, И.А. Гулидов, А.В. Орлова

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ

ТЕРМОХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск


722

Полихимиотерапию (ПХТ) проводили в начале ТХЛТ по схеме: винкристин (1,4 мг/м2 в 1 день), цисплатин (20 мг/м2 — 2, 3, 4 дни), блеомицетин (10 мг/м2 — 5, 6 дни), циклофосфан (200 мг/м2 — 7, 8 дни). Оператив-ное лечение (2 этап) в разном объеме осуществляли через 2–3 нед. после завершения 1-го этапа лечения.

Непосредственные результаты ТХЛТ оценивали по реак-ции опухоли (по версии RECIST 1.1 [6]), лучевым реакциям окружающих опухоль нормальных тканей и характеру за-живления послеоперационных ран и осложнений. Отдален-ные результаты лечения изучали по 5-летней общей и без-рецидивной выживаемости. Учитывая, что уровни данных показателей в наблюдаемые сроки были выше 50%, вместо медианы рассчитывали среднюю продолжительность време-ни их проявления. Расчет кривых выживаемости проводили методом Kaplan-Meier [8]. Статистические различия между кривыми выживаемости оценивали с помощью Log-Rank теста. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica, версия 6.0 (StatSoft, Inc.).

Результаты и обсуждение.

После 1-го этапа лечения (СОД 32 Гр) ранние лучевые реакции на слизистой оболочке гортани проявились в виде островкового или сливного пленчатого эпителиита у 2 (7%) и 26 (93%) боль-ных соответственно. Лучевая реакция кожи в виде выраженной эритемы имела место у 16 (57%) па-циентов. Следует отметить, что островковый эпи-

телиит развился у 1 из 2 больных, которым было проведено по 3 сеанса ЛГТ и у 1 из 26 больных, получивших по 4 сеанса ЛГТ.

В течение двух недель после первого этапа лечения непосредственная реакция опухоли про-явилась регрессией различной степени выражен-ности, в целом оцененная как неполный ответ.

Предоперационная ТХЛТ позволила осуще-ствить органосохраняющие операции 12 (43%) больным: 10 (56%) пациентам из 18 с Т3 и 2 (20%) из 10 с категорией Т4. Соответствен-но, ларингэктомии выполнена 8 (44%) больным с Т3 и 8 (80%) — с Т4. В послеоперационном периоде раны зажили первичным натяжением у 21 (75%) пациента. Из 16 больных с ларингэк-томией у 7 (44%) развился некроз мягких тка-ней передней поверхности шеи с образованием глоточного свища. У 6 пациентов они закрылись самостоятельно.

В течение 5 лет рецидив первичной опухоли диагностирован у 2 (7%) пациентов с категори-ей Т3 и Т4. При этом, больному с Т3-стадией после ТХЛТ была выполнена передне-боковая резекция гортани, а со стадией Т4 — расширен-ная ларингэктомия с круговой резекцией глотки. Рецидивы метастазов в регионарных лимфоуз-лах развились у 2 (20%) больных из 10, исходно имевших метастазы.

Кривые кумулятивной общей и безреци-дивной выживаемости по стадиям заболевания представлены на рис. 1 и 2, соответственно. Кумулятивная общая 5-летняя выживаемость в целом по группе (T3-4N0-3) составила 89,3%, со средней продолжительностью жизни 55,1 мес. (рис. 1). Анализ выживаемости отдельно для больных с отсутствием регионарных метата-зов или наличием их показал, что при Т3-4N0 в эти сроки наблюдения были живы все, в то время как с Т3-4N1-3 выживаемость снизилась до 70% (p=0,016). Средняя продолжительность жизни пациентов для этих подгрупп в изучен-ном промежутке времени (5 лет) равнялась 60,0 и 46,0 мес., соответственно.

В течение 5-летнего срока наблюдения куму-лятивная безрецидивная выживаемость (рис. 2) для всей группы в целом (Т3-4) составила 93%, для больных со стадией Т3 — 94%, Т4 — 90% (со средним сроком продолжительности безре-цидивного периода равным 53, 57 и 47 мес., со-ответственно). Различия между группами были незначимы, p>0,05.

В итоге, изучена эффективность комбиниро-ванного лечения больных с местно-распрастра-ненным раком гортани при предоперационном использовании одновременно с лучевой терапией локальной гипертермии и полихимотерапии. Как выяснилось, термохимиолучевая терапия не при-водит к развитию тяжелых лучевых реакций или


Характеристика больных, опухоли и методик лечения

Характеристика Количество боль-ных, абс.(%)

Количество больных 28 (100,0)

Пол: м/ж 27 (96,4)/1( 3,6)

Средний возраст (диапазон), год 52 (34–70)

Распределение по категориям T и N:T3 N0

T3 N1–2

T4 N0

T4 N1–2

T4 N3

153361

Локализация первичной опухоли: - срединный вестибулярный отдел - срединный подскладочный отдел- распространение на соседние органы

22 (78,6)1 (3,6)

5 (17,8)

Подвижность гортани:- сохранена- ограничена- неподвижна

2 (7,1)10 (35,7)16 (57,1)

Гистология:-плоскоклеточный неороговевающий-плоскоклеточный ороговевающий

7 (25,0)21 (75,0)

Форма роста первичной опухоли:- эндофитная- экзофитная- смешанная

9 (32,1)5 (17,9)

14 (50,0)23 (82,1)

СОД 32 Гр 28 (100,0)

Полихимиотерапия:Винкристин, 1,4 мг/м2

Цисплатин, 20 мг/м2

Блеомицин, 10 мг/м2

Циклофосфан, 200 мг/м2

1 день2, 3, 4 дни

5, 6 дни7, 8 дни

Количество сеансов ЛГТ:34

2 (7,1%)26 (92,9%)


723

послеоперационных осложнений. Данный метод позволяет провести органосохраняющие опера-ции у 43% больных местнораспространенным раком гортани: у 56% со стадией Т3 и у 20% — со стадией Т4. Общая 5-летняя выживаемость для всей группы в целом составила 89%, без регионарных метастазов (Т3-4N0) — 100%, с метастазами (Т3-4N1-3) — 70%. Безрецидив-ная выживаемость в эти сроки для всех больных равнялась 93%, с категорией первичной опухоли Т3 — 94%, Т4 — 90%. Полученные данные пре-восходят результаты лечения с применением од-ной только предоперационной лучевой терапии или химиолучевой терапии [1, 5, 10, 11], что свидетельствует о перспективности дальнейших исследований по термохимиолучевой терапии больных местнораспространенным раком горта-ни и продолжения работы в этом направлении.


1. Алферов В.С. Органосохраняющее лечение рака гор-тани // Мат. V Росс. онкол. конф. — 2000. — С. 80–81.

2. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбини-рованное лечение рака гортани. М. — 1998. — С. 115.

3. Курпешев О.К., Цыб А.Ф., Мардынский Ю.С. и др. Локальная гипертермия в лучевой терапии злокаче-ственных опухолей (экспериментально-клиническое исследование). Обнинск. — 2007. — С. 219.

4. Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л. Современные воз-можности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки // Сиб. онкол. журнал. 2007. — № 4 (24). — С. 127–132.

5. Cosetti M., Yu G.P., Schantz S.P. Five-year survival rates and time trends of laryngeal cancer in the US population // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2008. — Vol. 134. — No. 4. — P. 370–379.

6. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (v. 1.1) // Eur. J. Cancer. — 2009. — Vol. 45. — P. 228–247.

7. Foote R.L., Foote RT., Brown P.D. et al. Organ preserva-tion for advanced laryngeal carcinoma // Head Neck. — 2006. — Vol. 28. — P. 689–696.

8. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from in-complete observations // J. Amer. Stat. Ass. — 1958. — Vol. 53. — P. 457–81.

9. Kaur P., Hurwitz M.D., Krishnan S., Asea A. Combined Hyperthermia and Radiotherapy for the Treatment of Can-cer // Cancers. — 2011.– P. 3799–3823.

10. Majem M., Mesia R., Mañós M. et al. Does induction che-motherapy still have a role in larynx preservation strat-egies? The experience of Institut Catala d’Oncologia in stage III larynx carcinoma // Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116. — P. 1651–1656.

11. Spriano G., Antognoni P., Sanguineti G. et al. Laryngeal long-term morbidity after supraglottic laryngectomy and postoperative radiation therapy // Am. J. Otolaryngol. — 2000. — Vol. 21. — 1. — P. 14–21.

12. Terrell J.E., Fisher S.G., Wolf G.T. Long-term quality of life after treatment of laryngeal cancer. The Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1998. — Vol. 124. — P. 964–971.

13. Tufano R.P., Stafford E.M. Organ preservation surgery for laryngeal cancer // Otolaryngol. Clin. North. Amer. — 2008. — Vol. 41. — P. 741–755.

14. Van der Zee J., Vujaskovic Z., Kondo M., Sugahara T. Part I. Clinical Hyperthermia. The Kadota Fund International Forum 2004 — Clinical group consensus // Int. J. Hy-pert. — 2008. — Vol. 24. — P. 111–122.

15. Yeager L.B., Grillone G.A. Organ preservation surgery for intermediate size (T2 and T3) laryngeal cancer // Otolar-yngol. Clin. Noth Amer. — 2005. — Vol. 38. — P. 11–20.

О.К. Kurpeshev, V.G. Andreev, V.А. Pankratov,I.А. Gulidov, А.V. Orlova

THE RESULTS OF COMBINED TREATMENT FOR LOCALLY ADVANCED CANCER

OF THE LARYNX USING PREOPERATIVE THERMOCHEMORADIOTHERAPY

Medical Radiological Research Center of Russian Ministry of Health, Obninsk

This paper analyzes the results of combined treatment with preoperative thermochemoradiotherapy in 28 patients with lo-cally advanced laryngeal cancer (T3-4N0-3M0). Radiation

Рис. 1. Общая выживаемость

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Срок наблюдения, мес.

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Общ

ая в

ыж

ивае

мос

ть, %

T3-4N0 (n=18)

T3-4N0-3 (n=28)

T3-4N1-3 (n=10)

0 10 20 30 40 50 60 70

Срок наблюдения, мес.

85%

90%

95%

100%

Общ

ая в

ыж

ивае

мос

ть, %

T3 (n=18)

T3-4 (n=28)

T4 (n=10)

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость


724

therapy (RT) 32 Gy was carried out 5 times a week with splitting the daily dose of radiation on the 2 factions (interval 4 hours) on a «1 Gy+1 Gy,» in the days of the local hyper-thermia (LGT) — on a «1 Gy+3 Gy». LGT in an amount of 3-4 sessions was performed two times a week before the 2nd fraction of RT. The course of polychemotherapy was ad-ministered concurrently with RT and LGT. In 2-3 weeks after completion of the course thermochemoradiotherapy patients were operated. Organ-saving operations were performed 10 (56%) of 18 patients with primary tumors categories T3 and 2 (20%) of 10 with T4. Postoperative wounds healed by fi rst intention in 21 (75%) patients. The cumulative 5-year overall survival in the whole group (T3-4N0-3) was 89%, for patients without regional metastases (T3-4N0) — 100%. Relapse-free survival time for those patients with a primary tumor T3 equaled 94%, T4 — 90%. Relapse metastases occurred in 20% of patients. Thus, preoperative thermochemoradiotherapy is a highly effective method of treatment for locally advanced cancer of the larynx and does not lead to the development of severe postoperative complications.



725

© Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, №6УДК 616-006.61;617.51

Д.Ю. Семин, Ю.С. Мардынский, В.С. Медведев, И.А. Гулидов,П.А. Исаев, Д.Н. Дербугов,В.В. Полькин, М.У. Раджапова, С.В. Васильков

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОВРЕМЕННОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РЕЖИМАХ НЕТРАДИЦИОННОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Проведен анализ эффективности лечения 257 больных плоскоклеточным раком сли-зистой оболочки полости рта и ротоглотки. Использованы два метода облучения в ком-бинации с одновременной полихимиотерапи-ей: стандартная лучевая терапия (2 Гр 5 раз в неделю) и лучевая терапия в режимах нетрадиционного фракционирования с не-равномерным дроблением ежедневной дозы на две фракции (1 Гр + 1,5 Гр или 1 + 2 Гр с 4-х часовым интервалом) до очаговой дозы 60 Гр. Химиолучевая терапия с дроблением дозы оказалась более эффективна, чем стан-дартное химиолучевое лечение по частоте объективных ответов опухоли и регионар-ных метастазов при отсутствии увеличения количества ранних лучевых реакций и позд-них лучевых повреждений. Дистанционная лучевая терапия в режимах нетрадиционно-го фракционирования с одновременным по-лихимиотерапевтическим воздействием поз-воляет существенно улучшить результаты общей пятилетней выживаемости по срав-нению с методикой традиционного фракци-онирования — 60,4±4,5%, 63,3±8,2% против 27,6±10,2%, соответственно (p<0,05).

Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, одновременная хи-миолучевая терапия, дробление дневной дозы облучения.

Дистанционная лучевая терапия в режимах традиционного фракционирования обычно ис-пользуется при лечении пациентов с неболь-шой опухолью органов полости рта и ротоглот-ки, ограниченной слизистой оболочкой (T1-T2), с хорошими результатами окончательного из-лечения до 70–90%. Однако поражение подле-жащих мышечных и костных тканей опухолями малых размеров приводит к менее удовлетво-рительным результатам и снижает вероятность излечения до 50–70% после применения толь-ко конвенционального облучения [7]. Результа-

ты лучевой терапии в режимах традиционного фракционирования в случаях местнораспростра-ненного опухолевого процесса, как правило, еще менее обнадеживающие. Так, по весьма опти-мистичным оценкам ряда исследователей при-менение обычной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 70 Гр позволяет достичь прием-лемого уровня локально-регионарного контроля лишь в 30–50% случаев распространенного рака органов головы и шеи с результирующими по-казателями пятилетней выживаемости в 30% [8, 11]. Анализ многочисленных данных литерату-ры убедительно демонстрирует преимущество измененных режимов фракционирования дозы перед стандартным режимом облучения. При адекватно подобранном варианте дробления дозы удается добиться существенного повыше-ния эффективности облучения без усиления лу-чевых реакций нормальных тканей и повышения очаговой дозы [1–5, 9, 12, 13]. В то же время, отсутствие единого подхода к выбору того или иного режима фракционирования требует даль-нейшего изучения этой перспективной методики лучевого воздействия.

Целью исследования являлась разработка эф-фективных методов химиолучевой терапии, на-правленных на оптимизацию схем и улучшение результатов лечения больных плоскоклеточным раком органов орофарингеальной области.


В данном исследовании приводится анализ результа-тов лечения 257 больных раком слизистой оболочки по-лости рта и ротоглотки, которое выполнялось в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами совместно с отделением дистанционной лучевой терапии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России в период с ноября 1999 г. по июнь 2011 г. Основную часть больных — как мужчин, так и женщин — представляли лица в возрасте старше 40 лет (90,1%). По морфологической структуре у 184 (53,8%) больных на-блюдалась картина плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки с ороговением, у 66 (19,3%) — плоско-клеточного неороговевающего и у семи (2,3%) — низко-


726

дифференцированного плоскоклеточного рака. Наиболее часто новообразования поражали ротоглотку — 92 (35,8%), различные отделы языка — 80 (31,1%), дно полости рта — 74 (28,8%) и реже ткани нижней губы и слизистую обо-лочку щеки — 2 (0,8%) и 9 (3,5%), соответственно.

Для анализа результатов изучаемых методик комби-нированного воздействия были сформированы две основ-ные группы пациентов (I и II). I (контрольная) группа — 40 больных, получивших дистанционную лучевую терапию в режиме традиционного фракционирования (2 Гр пять раз в неделю) в самостоятельном варианте до суммарной оча-говой дозы (СОД) 60 Гр в комбинации с одновременной полихимиотерапией. Вторая (II) группа — 217 больных, ко-торым проводилась дистанционная лучевая терапия в режи-мах нетрадиционного фракционирования с неравномерным дроблением ежедневной дозы на две фракции (1 и 1,5 Гр или 1 и 2 Гр) с четырехчасовым интервалом до СОД 60 Гр в комбинации с одновременной полихимиотерапией. Более чем у половины пациентов [151 (58,8%) наблюдение] диаг-ностированы местнораспространенные, соответствующие символу T3 и T4, и рецидивные [23 (8,9%) наблюдения] опухоли. Метастазы в лимфатические узлы шеи до лечения выявлены у 114 (44,4%) больных, причем, более чем у по-ловины из них (80 пациентов) степень распространения метастатического поражения соответствовала символу N2. С учетом выбранного режима фракционирования дистан-ционной лучевой терапии больные во второй группе были разделены на две подгруппы. Облучение в режиме нетра-диционного фракционирования с неравномерным дробле-нием дневной дозы на две фракции по 1 и 1,5 Гр проведено 173 пациентам (подгруппа IIa), в режиме по 1 и 2 Гр — 44 пациентам (подгруппа IIb). Дистанционное облучение лимфатических узлов шеи у всех больных проводили в традиционном режиме фракционирования до СОД 44 Гр (в диапазоне 40-46 Гр). Дистанционная лучевая терапия в статическом режиме осуществлялась на гамма-терапевти-ческих установках «Рокус-АМ» и «Агат». Поля облучения формировались стандартно — два боковых противолежа-щих щечно-подчелюстных поля с включением в облуча-емый объем первичной опухоли и лимфатических узлов первого регионарного барьера, а также и переднее прямое поле с экранированием гортани. Границы и размеры полей подбирались индивидуально в зависимости от локализации и степени распространенности первичной опухоли и реги-онарных метастазов.

Во всех группах проводилось два цикла полихимиотера-пии препаратами цисплатин и 5-фторурацил одновременно с проведением лучевой терапии. В первый день лечения, до начала лучевой терапии, внутривенно на фоне гипер-гидратации вводили цисплатин из расчета 100 мг на м2 площади поверхности тела в течение 20-30 минут. Затем больному начинали внутривенное введение 5-фторурацила в дозе 3000 мг непрерывно в течение 72 час при помощи инфузионного шприцевого насоса. Цикл полихимиотера-пии повторяли на 22-й день облучения.

Лучевые реакции, а также частота и тяжесть осложне-ний и лучевых повреждений изучались в динамике по шка-ле CTCAE v.3,0–4,0. Результаты лечения больных оценива-лись с учетом непосредственного эффекта и общего ответа на лечение (сумма полных и частичных регрессий) пер-вичного опухолевого очага и регионарных метастазов со-гласно «Критериям оценки ответа при солидных опухолях» (RECIST), версии 1.1 (2009) [10]. Клиническую регрессию оценивали объективным, эндоскопическим, рентгенологи-ческим (компьютерная томография) или ультразвуковым методами. Статистический анализ данных проводился ме-тодами описательной статистики, частотного и корреля-ционного анализа, анализа выживаемости (метод Каплан-Мейера, метод Кокса). Результаты считались статистически значимыми при уровне доверительной вероятности меньше

0,05 (р≤0,05). Использовался статистический пакет SPSS, версия 18.0 (SPSS Inc.).


Поскольку основной целью лучевой терапии злокачественных новообразований является раз-рушение опухоли с минимальным воздействи-ем на окружающие ткани, а эффективность лечения оценивается не только по результатам резорбции опухоли, но и по степени лучевых реакций окружающих тканей, особое внимание в исследовании уделяли оценке сопутствую-щих комплексной терапии побочных явлений и поздних осложнений. Так, в процессе прове-дения дистанционной лучевой терапии в груп-пе II явления мукозита 2 степени отмечались у 114 (52,5%) больных на 12–14 день лучевой терапии. Развитие сливного мукозита 3-й сте-пени отмечено у 77 (35,5%) пациентов. Лишь в одном наблюдении (0,5%) тяжесть лучевой реакции соответствовала мукозиту 4-й степени. В контрольной (I) группе в ходе проведения лу-чевой терапии явления островкового и сливного эпителиита (мукозит 2 и 3 степени) отмечались у 33 (82,5%) больных на 12–14 день лучевой терапии. На фоне симптоматического лечения сглаживание симптомов, сопровождающих му-козиты, происходило на 4–14 сутки. При анализе течения лучевых реакций в контрольной и ис-следуемой (II) группе не выявлено статистиче-ски достоверных различий (p>0,05) в степени выраженности, характере и продолжительно-сти реактивных изменений слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Основные периоды развития и регрессии мукозитов практически были равноценны. Более чем у 70% пациентов (194 наблюдения) после завершения курса облу-чения отмечались эпидермиты, эритема и алопе-ция первой степени (по классификации CTCAE) в проекции полей облучения. Таким образом, переносимость лучевой терапии в режиме уско-ренного фракционирования с дневным дробле-нием дозы в сочетании с одновременной химио-терапией оказалась вполне удовлетворительной.

Во всех наблюдениях, независимо от локали-зации и степени распространенности опухоли, а также выбранного метода лечения отмечен клинический эффект в виде полной/частичной регрессии или стабилизации опухоли, исчез-новения или уменьшения болевого синдрома, улучшения общего состояния. Полная регрессия первичного опухолевого очага зарегистрирована у 204 (79,4%), частичная — у 51 (19,8%) и ста-билизация у двух (0,8%) больных. Общий ответ на лечение составил 99,2%. Для оценки эффек-тивности изучаемых методик был проведен ана-лиз различных факторов, оказывающих возмож-


727

ное влияние на непосредственные результаты лечения. Помимо подсчета собственно процента полных и частичных регрессий, принимался во внимание такой параметр как их количествен-ное соотношение. По нашему мнению, подоб-ный критерий позволяет более детально оценить непосредственный ответ опухолевого процесса на оказываемое воздействие. Выявлено, что со-отношение полных и частичных ответов на ле-чение со стороны первичной опухоли при плос-коклеточных низкодифференцированных раках оказалось лучше, чем при высокодифферен-цированных (86,4% / 12,1% и 76,1% / 23,4%, соответственно). В то же время, соотношение полных и частичных регрессий регионарных ме-тастазов при низкодифференцированных раках было примерно сопоставимо — 47,2% / 50,0%, а при высокодифференцированных опухолях полная регрессия метастазов отмечалась почти в два раза реже, чем частичная (38,4% / 61,6%, соответственно), р<0,05. Не удалось выявить значимой корреляции между непосредственны-ми результатами лечения и таким фактором, как локализация новообразования (р>0,05). Соотно-шение полных и частичных регрессий первич-ного очага при всех поражениях было приблизи-тельно одинаковым. При этом отмечен лучший показатель отношения регрессий со стороны опухолей ротоглотки (84,8% / 14,4%), и хуже — при раках слизистой оболочки дна полости рта и языка (78,4% / 21,6% и 78,8% / 21,6%, со-ответственно). Показатель соотношения полных и частичных регрессий регионарных метаста-зов оказался достоверно хуже при локализации первичной опухоли в области языка — 23,1% / 76,9%, p≤0,05. При этом соотношение полных и частичных регрессий регионарных метастазов рака ротоглотки и дна полости рта оказалось практически на одном уровне — 50,9% / 47,4% и 55,6% / 44,4%, соответственно.

Степень распространения первичного оча-га достоверно влияла на ближайшие результа-ты лечения. Уровень непосредственного ответа местнораспространенных (T3-T4) и рецидивных новообразований был значимо хуже, чем при начальных стадиях (T1-T2). Так, если полных регрессий при ограниченных опухолях (T1-T2) удалось достичь более чем в 90% случаев, то при распространенных (T4) и рецидивных про-цессах уровень полных регрессий не превышал 77% (p≤0,05). Существенное влияние на непо-средственные результаты лечения оказывало наличие регионарных метастазов. При единич-ных метастазах на стороне поражения (N1) соотношение полных и частичных ответов на химиолучевую терапию оказалось на уровне 58,8% / 38,2%. При множественном поражении лимфатических узлов (N2b) оно было значимо

хуже (p≤0,05) — 32,5% / 67,5%. Помимо этого не удалось добиться полной регрессии метаста-зов в лимфатические узлы при их размерах бо-лее 6 см (N3).

При анализе непосредственных результатов лечения больных второй группы принимался во внимание тот факт, что пациенты были разде-лены на две подгруппы согласно выбранному режиму фракционирования дистанционной лу-чевой терапии. Соотношение полных и частич-ных регрессий в изучаемых подгруппах было практически одинаковым — 80,9% / 17,9% (подгруппа Ia) и 88,6% / 11,4% (подгруппа Ib), соответственно (р>0,05). Достоверно лучшие показатели соотношения полных и частичных регрессий со стороны первичного опухолевого очага получены в группе II по сравнению с кон-трольной (р=0,05). То есть, полные регрессии наблюдались значимо чаще у больных, полу-чавших лучевую терапию в режиме ускорен-ного фракционирования (II группа), по срав-нению с показателями больных, облучавшихся в режиме традиционного фракционирования (контрольная группа) — 82,5% / 16,6% против 62,5% / 37,5%, соответственно. Схожие резуль-таты отмечены при анализе непосредственных результатов лечения регионарных метастазов. Соотношение полных и частичных регрессий пораженных лимфатических узлов так же было значимо лучше во II группе — 50,0% / 48,9%, чем в контрольной (I) — 15,0% / 45,0%, соответ-ственно (р=0,05). Полученные данные позволили констатировать, что степень непосредственного ответа на лечение как первичной опухоли, так и регионарных метастазов, существенно зави-села от выбранного режима фракционирования. Полные регрессии регистрировались достоверно чаще в группе больных, получивших лучевую терапию в режимах нетрадиционного фракцио-нирования (II группа).

Анализ отдаленных результатов был прове-ден вначале для всей совокупности клинических наблюдений, а затем с учетом выбранного вари-анта лучевого воздействия. Помимо этого, мы попытались выявить основные факторы, оказы-вающие наиболее значимое влияние на исходы лечения, а, значит, и на показатели локально-ре-гионального контроля, общей и безрецидивной выживаемости. Для проведения многомерного анализа пациенты были категоризированы со-гласно таким факторам как распространенность первичного очага, наличие и размеры регионар-ных метастазов, ответ опухоли на лечение, сте-пень выраженности лучевой реакции в процессе облучения. Многофакторная модель пропорцио-нальных рисков Кокса и лог-ранк тест были ис-пользованы для проверки каждого из выбранных потенциальных факторов прогноза. Статистиче-


728

ская значимость была определена как р<0,05. Медиана продолжительности динамического наблюдения за больными в изучаемых группах составила 25,5 месяцев (в среднем 33,7±1,4 ме-сяца, диапазон от 8 до 129 месяцев). Показате-ли общей пятилетней выживаемости и среднего времени дожития пациентов в изучаемой группе (II) более чем в два раза превышали показатели выживаемости больных в контрольной группе — 61,1±4,0% и 72,8±3,6 мес. против 27,6±10,2% и 32,4±5,9 мес., соответственно (p<0,05) (рис. 1).

Достоверной зависимости отдаленных ре-зультатов лечения от локализации опухоли во всех исследуемых группах не выявлено (p>0,05). Паци енты с различной локализацией новообра-зований демонстрировали близкие показатели общей выживаемости в течение пяти лет. Вместе с тем, максимальная пятилетняя выживаемость отмечалась при локализации первичного очага в области ротоглотки — 68,9±5,6%. При раке языка и дна полости рта общая пятилетняя вы-живаемость составила 51,6±7,1% и 53,9±7,7%, соответственно (p>0,05). Поражение слизистой оболочки щеки приводило к неблагоприят-ным результатам независимо от варианта ле-чения — пятилетняя выживаемость составила лишь 25,0±15,3% с медианой времени дожития 14,0±2,1 мес., но из-за небольшой численности наблюдений различия статистически недосто-верны.

Значимость такого фактора, как степень рас-пространенности опухолевого процесса, отмечен-ная при анализе непосредственных результатов лечения, нашла подтверждение и при сопостав-лении показателей общей выживаемости. Паци-енты с начальными стадиями первичного очага демонстрировали достоверно лучшую пятилет-нюю выживаемость (p<0,05). Так, при опухолях,

соответствующих символу Т2, выживаемость составила 74,3±6,6%, при Т3 и Т4 — 60,4±8,8% и 47,5±6,9%, соответственно. Наличие и степень распространения регионарных метастазов при оценке до начала лечения также значимо влияли на отдаленные результаты. Во всех группах по-казатели общей пятилетней выживаемости боль-ных без метастазов были лучше — 63,7±4,9% против 51,7±5,6% у пациентов с наличием мета-стазов (p<0,05). Установлена связь между объе-мом метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленными результа-тами лечения. Общая выживаемость больных с двухсторонними метастазами (N2с) составила лишь 27,7±13,6% с медианой времени дожития 25,0±2,9 мес., в то время как выживаемость больных с множественным, но односторон-ним поражением (N2b) была почти в два раза выше — 51,0±9,1% (p<0,05).

Наиболее значимо показатели выживаемости зависели от степени регрессии опухоли. У па-циентов, имевших после завершения химиолу-чевой терапии полную регрессию первичного очага, показатели общей пятилетней выживае-мости оказались практически в три раза выше по сравнению с показателями больных с частич-ной регрессией — 63,4±5,0% против 18,8±6,0%, соответственно (p<0,05) (рис. 2). При этом сред-нее время дожития пациентов, полностью отве-тивших на лечение, более чем в три раза пре-вышало время дожития пациентов с неполной регрессией — 80,2±3,6 против 25,9±4,6 мес., со-ответственно. Общая пятилетняя выживаемость тех больных, у которых в результате химиолуче-вой терапии достигнута полная регрессия мета-стазов в регионарные лимфатические узлы, так-же оказалась выше показателей выживаемости больных с частичной регрессией — 60,6±9,7% против 40,4±7,0%, соответственно (p<0,05).

выж

ива

ни

е II группа

контрольная группа

месяцы наблюдения

Рис. 1. Общая пятилетняя выживаемость больныхв контрольной (I) и II группах

выж

ива

ни

е

полная регрессия

частичная регрессия

месяцы наблюдения

Рис. 2. Общая пятилетняя выживаемость больных в обеихисследованныхгруппах в зависимости от степени регрессии

первичного опухолевого очага


729

Особую значимость представляют выявлен-ная в контрольной (I) и II группах зависимость отдаленных результатов лечения от реакции местных тканей на оказываемое химиолучевое воздействие и выбранной методики облучения. У пациентов с мукозитами 3-й и 2-й степени пя-тилетняя выживаемость была выше, чем у па-циентов с мукозитами 1-й степени (64,9±6,3%, 56,9±5,2% против 39,8±10,5%, соответственно) (p≤0,05). Применение методики нетрадицион-ного фракционирования в группе II (1+1,5 Гр в подгруппе IIa или 1+2 Гр в подгруппе IIb) позволило достичь значимо лучших результа-тов общей выживаемости, чем в случаях вы-бора режима традиционного фракционирования (контрольная группа) — 60,4±4,5% и 63,3±8,2% против 27,6±10,2%, соответственно (p<0,05). Иными словами, интенсификация режима хи-миолучевой терапии привела к существенному терапевтическому выигрышу и являлась значи-мым предик тором отдаленных результатов ле-чения.

Безрецидивная пятилетняя выживаемость оказалась достоверно лучше в подгруппах боль-ных второй группы, получавших лучевую тера-пию в режимах измененного фракционирова-ния — 52,5±4,3% и 53,5±9,4% против 20,8±8,6% в контрольной группе (p<0,05). Степень рас-пространенности первичного очага оказывала влияние и на показатели безрецидивной выжи-ваемости. Во II группе при ограниченных (T2) новообразованиях безрецидивная выживаемость была лучше, чем при местнораспространен-ных (T3 и T4) — 71,2±6,7% против 53,5±8,0% и 44,7±6,7%, соответственно (p<0,05). В кон-трольной группе пятилетняя безрецидивная вы-живаемость больных с местнораспространен-ными опухолями составила только 16,7±15,2% (p<0,05). Показатели безрецидивной выжива-емости оказались хуже в случаях рецидивных опухолей — всего лишь 8,7±8,2% с медианой времени безрецидивного дожития 12,0±2,7 мес. в группе II. В контрольной (I) группе этот по-казатель оказался еще ниже — медиана време-ни безрецидивного дожития составила только 9,8±4,2 мес.

Влияние на отдаленные результаты степени регрессии опухоли после завершения лечения подтверждено и в отношении показателей без-рецидивной выживаемости. Пациенты с полной регрессией первичной опухоли демонстрировали статистически значимо лучшую безрецидивную выживаемость в течение пяти лет по сравнению с больными, у которых была достигнут частич-ный регресс — 74,0±3,3% против 40,1±9,1%, со-ответственно (p<0,05).

Современные схемы комбинированного лече-ния плоскоклеточного рака головы и шеи сопро-

вождаются усилением сопутствующей токсично-сти, а более широкое использование сочетанного облучения и химиотерапевтических агентов приводит к увеличению числа осложнений [6, 7, 14]. Поэтому изучение частоты и степени тяжести осложнений, возникающих после про-ведения химиолучевой терапии, представляет значительный интерес. Те или иные местные лучевые осложнения имели место в 25 (9,7%) наблюдениях. Клиническая картина лучевых повреждений слизистой оболочки и мягких тка-ней полости рта и ротоглотки у наблюдаемых больных была разнообразна. Она проявлялась от ксеростомии до эрозий и лучевых язв, вовле-кающих в процесс подлежащие мышцы. У боль-шинства больных осложнения были диагности-рованы в ближайшие 12 мес. после окончания лечения и в одном наблюдении в течение тре-тьего года наблюдения. Остеонекрозы нижней челюсти возникли у 19 (5,6%) больных. У всех пациентов имело место сочетание лучевого по-вреждения нижней челюсти и слизистой обо-лочки альвеолярного отростка. В зависимости от локализации первичной опухоли остеомиели-ты нижней челюсти возникали чаще у больных после лечения рака дна полости рта (16,9%), чем после лечения опухолей других локализа-ций. Это обусловлено, по-видимому, близостью нахождения опухолевого очага по отношению к нижней челюсти.

Основными проявлениями токсичности были тошнота и рвота. Слабая и умеренная тошнота (1–2 степени) отмечена у 81 (31,5%) больных. Слабая и умеренная рвота (1–2 степени — от одного до пяти раз в сутки) наблюдалась у 69 (26,9%) пациентов, сильная рвота (3-й сте-пени — более шести раз в сутки) отмечалась у четырех (1,6%) больных. В процессе лечения у больных всех исследуемых групп выявлялись нарушения состава периферической крови. Сред-ние показатели количества лейкоцитов, эритро-цитов и концентрации гемоглобина у всех боль-ных до начала лечения составляли 6,6±0,1×109/л, 4,5±0,01×1012/л и 136,7±1,1 г/л, соответственно. Непосредственно после завершения химиолуче-вой терапии отмечено незначительное снижение этих показателей до величин — 5,1±0,2×109/л, 4,0±0,04×1012/л и 123,4±1,1 г/л, соответственно. В процессе динамического наблюдения у всех больных наблюдалось восстановление нормаль-ных показателей состава периферической кро-ви до нормальных значений без лекарственной коррекции. В целом, из представленных данных следует, что частота и степень тяжести токсиче-ских проявлений свидетельствуют о достаточной толерантности так называемых «критических» органов и систем к изучаемым методикам одно-временной химиолучевой терапии.


730

В итоге, есть основания заключить, что дис-танционная лучевая терапия в режимах нетра-диционного фракционирования (1+1,5 Гр или 1+2 Гр) с одновременным полихимиотерапев-тическим воздействием позволяет существенно улучшить результаты общей пятилетней выжи-ваемости больных плоскоклеточным раком ор-ганов орофарингеальной области по сравнению с методикой традиционного фракционирования, являясь при этом достаточно безопасным — в отношении наблюдаемой токсичности — ме-тодом лечения.


1. Алиева С.Б. Химиолучевая терапия больных местно-распространенным плоскоклеточным раком головы и шеи // Практ. онкол. — 2008. — Т. 9. — № 1. — С. 27–30.

2. Гладилина И.А., Алиева Б.М., Голдобенко Г.В. Отда-ленные результаты мультифракционированного об-лучения больных раком гортаноглотки III–IV стадии заболевания // Вопр. онкол. — 2000. — Т 46. — № 1. — С. 44–49.

3. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Совре-менные возможности лучевой терапии злокачествен-ных опухолей // Росс. онкол. журнал. — 2000. — № 1. — С. 48–55.

4. Иванов В.К., Мардынский Ю.С. Математическое мо-делирование и оптимизация лучевой терапии зло-качественных новообразований // Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбиниро-ванном лечении злокачественных новообразований (25-летний опыт): научно-практическая конференция (16–17 апр. 2008 г., Обнинск). — 2008. — С. 59.

5. Antognoni P., Corvo R., Zerini D. et al. Altered fractionation radiotherapy in head and neck cancer: clinical issues and pitfalls of «evidence-based medicine» // Tumori. — 2005. — Vol. 91. — P. 30–39.

6. Bentzen S.M., Trotti A. Evaluation of early and late toxici-ties in chemoradiation trials // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25. — P. 4096–4103.

7. Chin D., Boyle G.M., Porceddu S. et al. Head and Neck cancer: past, present and future // Exp. Rev. Anticancer Ther. — 2006. — Vol. 6 (3). — P. 1111–1118.

8. Corvò R. Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma // Radiother. Oncol. — 2007. — Vol. 85 (1). — P. 156–170.

9. Gregoire V., Maingon P. Intensity Modulated Radiation Therapy in head and neck squamous cell carcinoma: state of art and future challenges // Cancer Radiother. — 2005. — Vol. 9. — P. 42–50.

10. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New re-sponse evaluation criteria in solid tumours: revised RE-

CIST guideline (version 1.1) // Eur. J. Cancer. — 2009. — Vol. 45 (2). — P. 228–247.

11. Laskar S.G., Agarwal J.P., Srinivas C. et al. Radiothera-peutic management of locally advanced head and neck cancer // Expert. Rev. Anticancer. Ther. — 2006. — Vol. 6 (3). — P. 405–417.

12. Leborgne F., Zubizarreta E., Fowler J. et al. Improved results with accelerated hyperfractionated radiotherapy of advanced head and neck cancer// Int. J. Cancer. — 2000. — Vol. 90 (2). — P. 80–91.

13. Mendenhall W.M., Amdur R.J., Palta J.R. Intensity-mod-ulated radiotherapy in the standard management of head and neck cancer: promises and pitfalls // J. Clin. On-col. — 2006. — Vol. 24 (17). — P. 2618–2623.

14. Machtay M., Moughan J., Trotti A., et al. Factors associat-ed with severe late toxicity after concurrent chemoradia-tion for locally advanced head and neck cancer: an RTOG analysis // J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 26 (21). — P. 3582–3589.

D.Yu.Semin, Yu.S.Mardynsky, V.S.Medvedev, I.А.Gulidov, P.А.Isaev, D.N.Derbugov, V.V.Polkin, М.U.Radjapova,

S.V.Vasilkov

IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS OF SIMULTANEOUS CHEMORADIOTHERAPY

IN NON-TRADITIONAL MODES OF FRACTIONATION IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OROPHARYNGEAL

SQUAMOUS CELL CARCINOMA


The analysis of the effectiveness of treatment was carried out in 257 patients with squamous cell carcinoma of the mu-cous membranes of the oral cavity and oropharynx. There were used two methods of irradiation in combination with concur-rent polychemotherapy: standard radiotherapy (2 Gy 5 times a week) and radiation therapy in non-traditional modes of frac-tionation with uneven crushing of daily dose into two frac-tions (1 Gy + 1.5 Gy or 1 Gy + 2 Gy with 4-hour intervals) to a focal dose of 60 Gy. Chemoradiotherapy with crushing dose was more effective than standard chemoradiotherapy in frequency of objective tumor responses and regional metastases in the absence of increasing the number of early radiation reac-tions and late radiation damages. External beam radiotherapy in non-traditional modes of fractionation with simultaneous polychemotherapy exposure can signifi cantly improve the re-sults of the overall fi ve-year survival compared with conven-tional fractionation technique — 60,4 ± 4,5%, 63,3 ± 8,2% vs 27,6 ± 10,2 %, respectively.



731

Произведена качественная и количествен-ная иммуногистохимическая оценка экспрес-сии Bcl-2 у 140 больных раком легкого (РЛ): 57 пациентов с паранеопластическим ревма-тологическим синдромом (ПНРС) и 83 — без проявлений данного синдрома. Установлено, что у категории больных РЛ с проявлениями ПНРС значительно реже отмечается экспрес-сия Bcl-2, а также наблюдается достоверно более низкий средний уровень экспрессии Bcl-2 в отличие от больных РЛ без симпто-мов данного синдрома. Возникновение ПНРС у больных РЛ ведет к понижению опухолевой экспрессии Bcl-2, что свидетельствует о более высокой злокачественности и агрессивности опухолей.

Ключевые слова: рак легкого, протеин Bcl-2, экспрессия, паранеопластический ревмато-логический синдром

Апоптоз представляет собой физиологиче-ский процесс гибели клеток, направленный на поддержание клеточного гомеостаза в различ-ных тканях. Не исключается, что опухолевый рост может быть связан с дисбалансом между пролиферацией клеток и их запрограммирован-ной гибелью [2, 6].

В регуляции процессов апоптоза участвует множество различных факторов, в том числе биологические маркеры процесса клеточной ги-бели: ген р53 и белок Bcl-2 [16]. Bcl-2 (В-cell lymphoma/leukemia-2) в настоящее время счита-ют одним из основных ингибиторов или нега-тивных регуляторов апоптоза. Кодирующий его ген впервые описан на фоне хромосомной транс-локации в В-клеточной фолликулярной лимфоме человека [13], локализуется в 18-й хромосоме. Этот ген кодирует образование белка, накапли-вающегося в митохондриях. Bcl-2 контролирует проницаемость митохондриальной мембраны, тем самым, регулируя клеточную смерть. Он также предотвращает выход цитохрома С из ми-тохондрий и связывает фактор, активирующий апоптоз — APAF1, что ведет к ингибированию каспаз. Кроме того, Bcl-2 связан со стволовыми

клетками, коммитирующими дифференцировку и морфогенез. Уменьшение концентрации Bcl-2 приводит клетки к апоптозу [7, 12].

Bcl-2 — протеин служит фактором выжива-ния клетки, защищая ее от программированной гибели, и проявляет онкогенный эффект, так как угнетает апоптоз. Этот белок экспрессируется рядом гемопоэтических клеток, малигнизиро-ванным и несвязанным с опухолью эпителием. С другой стороны, сверхэкспрессия Bcl-2 защи-щает клетки от гибели, но это не приводит к бессмертию нормальных клеток и не является причиной их опухолевой трансформации. Гете-рогенность экспрессии Bcl-2 в опухолях предпо-лагает разные пути регуляции гена [3, 15].

Белок Bcl-2 также связан с резистентностью опухоли к терапии. К тому же, экспрессия белка, ассоциированная с предраковыми поражениями, чаще всего связана с ранней стадией образова-ния опухоли. Нарушение регуляции экспрессии Bcl-2 наблюдается у больных острым миелолей-козом и множественной миеломой. Исследова-ниями последних лет доказано прогностическое значение экспрессии Bcl-2 для таких опухолей, как неходжкинская лимфома, тимома, плоско-клеточная карцинома, рак молочной железы, желчного пузыря, гортани, легкого (РЛ) [5, 8, 10, 14].

С РЛ связано большое количество различ-ных паранеопластических синдромов. В кли-нической практике очень частыми бывают различные ревматологические проявления, ко-торые объединяют термином паранеопласти-ческий ревматологический синдром (ПНРС). Спектр симптомов и симптомокомплексов дан-ного синдрома самый разнообразный — от ло-кальных (артралгии или артриты) к системным воспалительным реакциям. Найболее типичным и частым проявлением паранеопластического синдрома ревматологической группы считается гипертрофическая остеоартропатия — синдром Мари-Бамбергера [9, 11].

Интересными в данной ситуации являются изменения различных молекулярно-генетиче-ских маркеров, особенно тех, которые имеют

©С.А. Лысенко, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.24.006.6

С.А. Лысенко

ВЛИЯНИЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГОРЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО НА ОПУХОЛЕВУЮЭКСПРЕССИЮ BCL-2

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Украина


732

прогностическое значение. Следует отметить, что до сих пор не проводилось исследования экспрессии Bcl-2 у больных РЛ с проявлениями ПНРС. Известно лишь об общих исследованиях экспрессии данного протеина у больных РЛ, ее связи со степенью злокачественности, распро-страненностью процесса, прогнозом и выжива-емостью больных [1, 4, 5, 8].

Цель настоящего исследования — изучение экспрессии Bcl-2 у больных РЛ при наличии у них проявлений ПНРС.


Для исследования использованы фрагменты опухолей 140 больных РЛ, которые находились на лечении в Винниц-ком областном клиническом онкологическом диспансере в 2011–2012 гг. Первая группа — операционный или био-псийный материал 57 больных РЛ с проявлениями ПНРС, вторая группа — фрагменты опухолей 83 больных РЛ без данного синдрома. Среди всех больных, опухоли которых исследовали, было 122 (87,1%) мужчины и 18 (12,9%) жен-щин. Возраст пациентов колебался от 40 до 78 лет.

Больные обеих групп были обследованы клиническим, как одним из самых известных способов диагностики ПНРС у больных злокачественными опухолями, в част-ности и РЛ. Он базируется на оценке ревматологического синдрома с помощью объективного обследования и евро-пейского опросника с определением индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Автором получено согласие Этического Комитета ВНМУ им. Н.И. Пирогова на проведение такого рода ис-следований.

Опухолевый материал фиксировали в 10,0% раство-ре нейтрального забуференного формалина и заключали в парафин. Гистологическое исследование проводили на срезах толщиной 4–5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином.

Определение экспрессии белка Bcl-2 проводили на де-парафинированных срезах с предварительной демаскиров-кой антигена в цитратном буфере (рH 6,0) на водяной бане на протяжении 30 мин. Оценку результатов иммуногисто-химической окраски и фотографирование проводили с по-мощью светового микроскопа (увеличение �100 и �400). В качестве первичных антител использовали моноклональ-ные антитела (клон 124) фирмы «DAKO Cytomation», Да-ния. Для визуализации продуктов реакции использовали систему EnVision+ (DAKO) и хромоген DAB+ (DAKO).

Иммуногистохимическую реакцию оценивали по на-личию мембраноцитоплазматического окрашивания. При этом количество положительных клеток подсчитывали в зонах, содержащих их максимальное количество. Уровень экспрессии Bcl-2 определяли по соотношению окрашенных хромогеном DAB+ ядер к неокрашенным в 10 полях зре-ния и выражали в процентах. При этом подсчитывали ко-личество позитивно окрашенных клеток, приходящееся на 800–1000 опухолевых клеток. Мембраноцитоплазматиче-ское окрашивание меньше чем в 10% клеток оценивалось как отрицательная реакция, больше чем в 10% клеток — как положительная реакция.

Cтатистическую обработку количественных показате-лей проводили с использованием параметрического крите-рия Стьюдента. Для проверки достоверности различий зна-чений признаков в группах использовали точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 (95% точности). В работе использовали ком-пьютерное програмное обеспечение «Biostat» и «Exсel 7.0».


С I стадией РЛ было 33 пациента (23,6%), II стадию диагностировали у 47 (33,6%) и III стадию — у 60 (42,8%) больных.

По гистологическим формам исследуемые опухоли распределились следующим образом (рис. 1): немелкоклеточный РЛ (111 случа-ев — 79,3%), мелкоклеточный РЛ (29 случа-ев — 20,7%). В 36 случаях немелкоклеточно-го РЛ наблюдались аденокарциномы (25,7%) и в 75 случаях — плоскоклеточный рак (53,6%).

22,8

29,8

47,4

19,322,9

57,8

20,7

25,7

53,6

РЛ с ПНРС,%

РЛ безПНРС, %

Всего, %

Мелкоклеточный

Аденокарцинома

Плоскоклеточный

Рис. 1. Распределение больных РЛ по наличию ПНРСи гистологической форме

В первой группе больных плоскоклеточный рак составлял 47,4%, аденокарцинома — 29,8% и мелкоклеточный рак — 22,8%. Во второй группе больных немелкоклеточный рак встре-чался в 80,7% по отношению ко всем больным без ПНРС, а мелкоклеточный — в 19,3%. Среди немелкоклеточных вариантов плоскоклеточный рак был в 57,8%, аденокарцинома наблюдалась в 22,9%.

В целом экспрессия онкопротеина Bcl-2 (табл. 1) отмечалась у 54 больных (38,6% от об-щего количества всех больных РЛ — 140 слу-чаев). Установлено, что при мелкоклеточном РЛ опухолевая экспрессия Bcl-2 наблюдалась реже, чем при немелкоклеточном: у 10 больных (34,5%) из 29. При немелкоклеточном РЛ экс-прессия Bcl-2 обнаружена в опухолевых клетках 44 больных (39,6% ).

Частота экспрессии онкопротеина Bcl-2 у больных РЛ с ПНРС (рис. 2) составляет 28,1%


733

и соответственно, ниже в 1,63 раза, чем у боль-ных РЛ без ПНРС (рис. 3), у которых этот по-казатель — 45,8%, разница между группами ста-тистически значима (точный критерий Фишера, р<0,05).

Как видно из таблицы 1, у больных мелко-клеточным РЛ с ПНРС экспрессия Bcl-2 наблю-далась у 30,8% (4 случая из 13), у больных без ПНРС она составила 37,5% — разница между группами статистически недостоверна (р>0,1).

Случаи немелкоклеточного РЛ у боль-ных с ПНРС с выявленной экспрессией Bcl-2 (12 больных, 21,1% ко всем больным первой группы) по гистологическим типам опухолей распределились следующим образом: 4 адено-карциномы (7,0%) и 8 плоскоклеточных карци-ном (14,0%). Среди больных немелкоклеточным РЛ без ПНРС опухолевая экспрессия Bcl-2 была отмечена у 32 пациентов (38,6% случаев ко всем больным второй группы). Среди них наблюда-лось 11 аденокарцином (13,3%) и 21 плоскокле-точная карцинома (25,3%).

Существенная разница в экспрессии Bcl-2 в опухолевых клетках больных РЛ двух групп ассоциировалась с аденокарциномой (рис. 4). Число аденокарцином у больных РЛ с проявле-ниями ПНРС (4 случая) и выявленной экспрес-сией Bcl-2 по отношению ко всем аденокарци-номам первой группы (17 случаев) составило 23,5%, что в 2,46 раза меньше чем аденокарци-ном с экспрессией Bcl-2 (57,9%) у больных без ПНРС, р<0,05) (табл.1).

Статистически недостоверным было различие в опухолевой экспрессии Bcl-2 между больными первой и второй групп (р>0,1) при плоскокле-точном раке (см. табл.).

У больных РЛ с ПНРС частота экспрессии Bcl-2 составила 52,3±6,9%. В то же время у боль-ных РЛ без проявлений ПНРС этот показатель был значительно выше — 73,4±7,4%, р<0,05.

Проведенные нами исследования дают воз-можность утверждать, что экспрессия Bcl-2 при РЛ зависит как от клинических характеристик


Экспрессия Bcl-2 у больных РЛ в зависимости от наличия ПНРС и гистологической формы

* — р<0,05 относительно первой исследуемой группы.

Гистологическая форма

Экспрессия Bcl-2

Больные с ПНРС (первая группа)

Больные без ПНРС (вторая группа)

Абс. число

Частота экспрессии,

%

Абс. число

Частота экспрессии,

%

Мелкоклеточный 3 23,1 5 31,3

Аденокарцинома 4 23,5 11 57,9*

Плоскоклеточный 9 33,3 22 45,8

Всего 16 28,1 38 45,8*

больного, в частности от наличия ПНРС, так и от гистологического типа опухоли. Так, у ка-тегории больных РЛ с проявлениями ПНРС зна-чительно реже отмечается экспрессия Bcl-2, чем у больных РЛ без симптомов ПНРС. Это свиде-тельствует о наличии у данных пациентов потен-циально более высокоагресивных опухолей. По-ниженная экспрессия Bcl-2, как отмечают многие

Рис. 2. Слабая экспрессия Bcl-2 в клеткахплоскоклеточного РЛ с ПНРС �400

Рис. 3. Высокая экспрессия Bcl-2 в клеткахплоскоклеточного РЛ без проявлений ПНРС �400

Рис. 4. Bcl-2-негативные опухолевые клетки


734

исследователи [5, 8], служит негативным прогно-стическим фактором для больных РЛ. У боль-ных РЛ с ПНРС наблюдается снижение степени выраженности экспрессии Bcl-2, по сравнению с пациентами без данного синдрома. Этот факт также свидетельствует о более высокой злокаче-ственности РЛ у больных с проявлениями ПНРС.

В итоге, выявлена существенная разница в экспрессии Bcl-2 в клетках аденокарцином легкого у пациентов в сочетании с ПНРС и аде-нокарциномах у больных без данного синдро-ма. Полученные результаты дают возможность предположить взаимную связь пониженной экс-прессии Bcl-2 и симптомов ПНРС при аденокар-циномах, что способствует суммации их высоко-злокачественных потенциалов.

Выводы

1. Частота экспрессии Bcl-2 у больных РЛ с проявлениями ПНРС в 1,63 раза меньше, чем у аналогических больных без ПНРС.

2. Пониженная экспрессия белка Bcl-2 в опухо-левых клетках больных РЛ с проявлениями ПНРС чаще наблюдается при аденокарцино-мах и выявляется в 2,46 раза реже, чем экс-прессия Bcl-2 в опухолевых клетках адено-карцином у больных без ПНРС.

3. Определение экспрессии Bcl-2 у больных РЛ может способствовать определению степени злокачественности новообразования, более эффективной оценке прогноза, индивидуали-зации лечения больных.

Перспективным для дальнейших исследова-ний в данном направлении может быть иммуно-гистохимическое определение экспрессии таких молекулярных маркеров как Е-кадгерин, топо-изомераза 2α в опухолевых клетках больных РЛ с проявлениями ПНРС.


1. Лактионов К.К., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. Прогностические и предсказывающие факторы у больных немелкоклеточным раком легкого // Практ. онкол. — 2006. — № 3. — С. 145–153.

2. Молекулярная диагностика опухолей: фундаменталь-ные основы и практическое применение // Под ред. С.П. Осинского, Д.Ф. Глузмана, Й. Клиффа и др. — Киев: «ДІА». — 2007. — С. 248.

3. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека // Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райх-лина. — Казань. — 2004. — С. 456.

4. Севостьянова Н.В., Малкова E.M., Чойнозов E.Л. и др. Осо-бенности экспрессии молекулярно-биологических марке-ров пролиферации и апоптоза у больных раком легкого // Бюлл. Сиб. Отд. РАМН. — 2004. — Т. 112. — С. 49–53.

5. Соболева Ю.В. Сравнительный анализ взаимодей-ствия процессов пролиферации, апоптоза и межкле-

точной адгезии при центральном и периферическом плоскоклеточном раке легкого // Тихоок. мед. журн. — 2009. — №. 1. — С. 33–34.

6. Adams J.M., Cory S. The Bcl-2 apoptotic switch in cancer development and therapy // Oncogene. — 2007. — Vol. 26. — P. 1324–1337.

7. Brunelle J.K., Letai A. Control of mitochondrial apoptosis by the Bcl-2 family // J. Cell Sci. — 2009. — Vol. 122. — P. 437–441.

8. Chiappori A.A., Schreeder M.T., Moezi M.M. et al. A phase I trial of pan-Bcl-2 antagonist obatoclax administered as a 3-h or a 24-h infusion in combination with carboplatin and etoposide in patients with extensive-stage small cell lung cancer // Br. J. Cancer. — 2012. — Vol. 106. — P. 839–845.

9. Gheita T.A., Ezzat Y., Sayed S. et al. Musculoskeletal manifestations in patients with malignant disease // Clin. Rheumatol. — 2010. — Vol. 29. — P. 181–188.

10. Hussein M.R. Alterations of p53 and Bcl-2 protein expres-sion in the laryngeal intraepithelial neoplasia // Cancer Biol. Ther. — 2005. — Vol. 4. — P. 213–217.

11. Jesus G., Barcelos A., Neves C. et al. Rheumatic mani-festations and neoplasms // J. Acta Reumatol. Port. — 2006. — Vol. 31. — P. 305–321.

12. Kang M.H., Reynolds C.P. Bcl-2 inhibitors: targeting mi-tochondrial apoptotic pathways in cancer therapy // Clin. Cancer Res. — 2009. — Vol. 15. — P. 1126–1132.

13. Oki Y., Copeland A., Hagemeister F. et al. Experience with obatoclax mesylate (GX15-070), a small molecule pan-Bcl-2 family antagonist in patients with relapsed or refrac-tory classical Hodgkin lymphoma // Blood. — 2012. — Vol. 119. — P. 2171–2172.

14. Smilek P., Dusek L., Vesely K. et al. Correlation of expres-sion of Ki–67, EGFR, cerbB–2, MMP–9, p53, bcl–2, CD34 and cell cycle analysis with survival in head and neck squamous cell cancer // J. Exp. Clin. Cancer Res. — 2006. — Vol. 25. — P. 549–555.

15. Weyhenmeyer B., Murphy A.C., Prehn J.H.M., Murphy B.M. Targeting the anti-apoptotic BCL-2 family members for the treatment of cancer // Exp. Oncol. — 2012. — Vol. 34. — P. 192–199.

16. Youle R.J., Strasser A. The BCL-2 protein family: opposing activities that mediate cell death // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. — 2008. — Vol. 9. — P. 47–59.

S.А.Lysenko

EFFECT OF PARANEOPLASTIC RHEUMATIC SYNDROME IN LUNG CANCER PATIENTS ON

TUMOR EXPRESSION OF BCL-2

N.I.Pirogov Vinnitsa National Medical University, Ukraine

A qualitative and quantitative immunohistochemical evaluation of expression of oncoprotein Bcl-2 in 140 patients with lung cancer (LC) was performed: 57 patients with para-neoplastic rheumatic syndrome (PNRS) and 83 — without symptoms of the syndrome. It was established that in the group of lung cancer patients with manifestations of PNRS the ex-pression of Bcl-2 was rarely observed, and the average level of expression of Bcl-2 was much lower when compared to similar patients with lung cancer but without symptoms of the given syndrome. The presence of PNRS in patients with lung cancer leads to reduced tumor expression by Bcl-2, indicating a higher malignancy and aggressive nature of the tumors.



735

Проведено исследование прогностической роли плотности микрососудов в опухолях больных с I–II стадией НМКРЛ с июня 2008 г. по июнь 2011 г. Определение микрососудистой плотности с помощью маркера CD31 было проведено у 114 пациентов. ПМС опухоли зна-чимо коррелировал с размером новообразова-ния: так, при опухоли более 3 см в диаметре содержание микрососудов составило 68,7±3,1 (95% ДИ, 62,5–74,9), при меньшем размере опухоли — 48,6±4,5 (95% ДИ, 39,1–58,2). Не-зависимыми прогностическими маркерами у больных с I-II стадией НМКРЛ после хи-рургического лечения являются гистологи-ческий тип опухоли (HR=2,97, p=0,003), раз-мер опухоли (HR=4,5, p<0,001), и количество микрососудов в опухоли (HR=3,2, p=0,001).

Ключевые слова: рак легкого, плотность микрососудов опухоли, CD31, CL34, выжива-емость, прогноз

J. Folkman и соавт. [5] одними из первых ука-зали, что для роста и развития новообразования необходимо развитие новых, питающих опухоль сосудов. Было высказано предположение, что блокирование факторов, вызывающих неоангио-генез, может приводить к опухолевой регрессии. Таким образом, это явилось началом эры иссле-дования микрососудов опухоли, факторов, вызы-вающих неоангиогенез и препаратов, способных блокировать эти факторы. Впервые плотность микрососудов (ПМС) в опухоли легких иммуно-гистохимически определили Macchiarini и соавт. [10] в 1992 г., используя антитела к фактору Вил-лебранда, CD31, CD34. В последующем было показано, что неоангиогенез начинается при раз-мере опухоли 1–2 мм, это влияет на опухолевый рост и прогрессию [2, 9, 18]. В связи с тем, что необходим поиск маркеров прогноза у больных с немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ), для выявления группы пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания, а также группы пациентов, чувствительных к адъювант-ной химиотерапии, было проведено ряд исследо-ваний по изучению прогностической роли ПМС

опухоли. Для подсчета количества микрососудов используются маркеры, связывающиеся с эн-дотелиальными клетками: фактор VIII, CD31, CD34, CD105 [8]. Наиболее часто используются маркеры CD31, CD34. CD31 — член семейства иммуноглобулинов с молекулярной массой 130 кДа. CD34 — трансмембранный гликопротеид, который находится на поверхности лейкоцитов, эндотелиальных клеток, стволовых клеток. Мо-лекулярная масса CD34 составляет 110 кДа [12, 16, 17]. В связи с тем, что прогностическая цен-ность ПМС опухоли остается противоречивой, нами проведена работа по изучению прогно-стической роли уровней развития ангиогенеза в немелкоклеточном раке лёгкого (НМКРЛ) I–II стадии. Изучение прогностической роли ПМС именно у больных с І–ІІ стадиями НМКРЛ свя-зано с тем, что данная работа является частью исследования, посвященного индивидуализации назначения адъювантной полихимиотерапии у больных с НМКРЛ на основании выделения группы больных с неблагоприятным прогнозом.


Исследование проведено с июня 2008 г. по июнь 2011 г. Определение микрососудистой плотности проведе-но у 114 пациентов. Среди них было 96 мужчин (84,2%) и 18 женщин (15,8%). Средний возраст больных составил 61,0 год (95% ДИ, 59,5-62,5). Всем пациентам выполнено радикальное хирургическое вмешательство с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследовани-ем опухоли. По гистологическому строению опухоли, па-циенты распределились следующим образом: у 42 больных выявлены аденокарциномы и у 72 пациентов плоскоклеточ-ный рак лёгкого.

ПМС определяли иммуногистохимически с использо-ванием маркера CD31, который селективно маркирует эн-дотелиальные клетки кровеносных сосудов. Для подсчета микрососудов использовали метод Босари [1], каждый срез анализировали под малым увеличением (об. �40) для опре-деления полей с наибольшей концентрацией микрососудов. Далее выбирали 3 поля с наибольшей концентрацией ми-крососудов и подсчитывали микрососуды при увеличении �200 (площадь поля зрения 0,739 мм2). Учитывали среднее значение 3-х полей зрения. Большие сосуды с содержанием эритроцитов исключали из подсчета. Препараты оценива-лись двумя патоморфологами. Единицей измерения плот-ности микрососудов считали среднее количество микро-

© Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.24-006.6-089-037

Колесник А.П., Шевченко А.И., Туманский В.А., Евсеев А.В., Шишкин М.А.

ВЛИЯНИЕ ПЛОТНОСТИ МИКРОСОСУДОВ В ОПУХОЛИ НА ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ С I-II СТАДИЕЙ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯЗапорожский государственный медицинский университет, Украина


736

сосудов в участках их наивысшей плотности в 3-х полях зрения при увеличении �200.

Статистическую обработку данных проводили в системе Statistica 6.0. Для оценки связи между клинико-патологиче-скими параметрами и/или метастазами использовался тест хи-квадрат. Анализ выживаемости проводили, используя метод Каплана-Майера. Влияние факторов на выживаемость оценивали с помощью Кокс-регрессии. Статистически зна-чимым считали уровень различий при индексе р<0,05.

Результаты

В среднем количество микрососудов в опу-холях пациентов составило 65,9±2,8 (95% ДИ, 60,4–71,5) (рис. 1 и 2).

При оценке связи между различными клини-ко-морфологическими характеристиками и ми-крососудистым руслом опухоли не отмечено корреляции количества микрососудов с возрас-том, полом пациентов, критериями рT/рN, лока-лизацией, гистологическим типом и дифферен-цировкой опухоли (р>0,05). Однако отмечается значимая связь размера первичной опухоли и количества микрососудов (р=0,007). При увели-

чении размера опухоли увеличивается количе-ство микрососудов (табл. 1).

Рис. 1. Низкая экспрессия CD31 в опухоли больныхс І–ІІ стадией НМКРЛ

Рис. 2. Высокая экспрессия CD31 в опухоли больныхс І–ІІ стадией НМКРЛ


Связь клинико-морфологических факторов с плотностью микрососудов в опухоли

Характеристика Экспрессия CD31 р

М±m ДИ 95%

Возраст

39–50 (n=12) 80,8±8,6 61,9–99,7

0,2551–60 (n=47) 64,4±4,1 56,1–72,6

61–70 (n=36) 61,9±4,4 52,9–70,9

71–80 (n=19) 68,1±8,9 49,3–86,9

Пол

Мужчины (n=96) 66,5±2,8 60,9–72,10,09

Женщины (n=18) 62,8±9,8 42,1–83,6

Гистология

аденокарцинома (n=42) 68,9±6,0 56,8–81,10,53

плоскоклеточный (n=72) 64,2±2,8 58,7–69,7

Дифференцировка

G1 (n=26) 77,9±7,2 63,1–92,6

0,86G2 (n=65) 62,3±3,0 56,3–68,4

G3 (n=23) 62,7±7,1 48,1–77,5

pT

T1 (n=11) 61,4±10,4 38,2–84,7

0,14T2 (n=100) 66,3±3,0 60,3–72,2

T3 (n=3) 72,3±8,4 36,4–108-3

pN

N0 (n=85) 62,9±2,7 57,7–68,30,34

N1 (n=29) 74,7±7,7 58,9–90,5

Локализация

Периферический (n=66) 66,8±4,3 58,2–75,50,69

Центральный (n=48) 64,8±3,1 58,5–71,0

Размер опухоли

3 см 68,7±3,1 62,5–74,90,007

<3 см 48,6±4,5 39,1–58,2

Рис. 3. Выживаемость больных с 63 и <63 микрососудовв опухоли


737

Важнейшим критерием прогностического значения маркера является связь с выживаемо-стью пациентов. При анализе выживаемости нами отмечено, что наибольшая разница в вы-живаемости больных отмечается между паци-ентами с содержанием микрососудов в опухоли ≥63 и <63 (Log-rank=0,0001) (рис. 3).

Как видно из представленного графика, 25-й процентиль выживания для пациентов с боль-шим количеством микрососудов в опухоли (≥63 микрососудам) составил 11 мес., медиана выживаемости 21,3 мес. У пациентов с низким содержанием микрососудов в опухоли (менее 63 микрососудов) 25-й процентиль выживания составил 32,7 мес., медиана выживаемости не достигнута.

Для многофакторного анализа прогности-ческой значимости клинико-морфологических факторов использовали модель Кокс-регрессии (данные представлены в табл. 2). Как видно из таблицы, независимыми прогностическими мар-керами у больных с I-II стадией НМКРЛ после хирургического лечения являются гистологиче-ский тип опухоли (HR=2,97, p=0,003), размер опухоли (HR=4,5, p<0,001) и количество микро-сосудов (HR=3,2, p=0,001).

*vs — против


Прогностическое значение клинико-морфологических харак-теристик пациентов

Фактор Категория Hazard ratio Значение p

Возраст от 42 до 77 лет 0,18 0.86

Пол м vs ж 0,63 0.53

Гистологияплоскоклеточный

рак vs неплоскокле-точный рак

2,97 0,003

G G1 vs G2 0,03 0.96

T T1 vs T2-3 0,49 0,62

N N0 vs N1 1,03 0,29

Локализация центральный vs периферический 0,34 0,73

Размеропухоли от 1,5 до 14 см 4,5 0,000005

CD31 от 14 до 156 микрососудов 3,2 0,001

Giatromanolaki и соавт. [7] впервые исследова-ли и показали значимую связь между уровнем микрососудов опухоли, определенную с помо-щью маркера CD31, и выживаемостью больных с НМКРЛ. Fontanini и соавт. [6] показали, что уровень микрососудов в опухоли, определенный с помощью CD31, повышается от злокачествен-ной опухоли «in situ» до инвазивной карциномы.

Для определения микрососудов опухоли воз-можно использование таких маркеров как: фак-тор VIII, CD31, CD34, CD105 [8, 13]. В изу-ченной нами литературе нет данных о различии уровня плотности микрососудов в опухоли, определенных с помощью различных маркеров (фактор VIII, CD31, CD34, CD105). Лишь в ра-боте T. Donnem и соавт. [3] указано на отсут-ствие корреляции между уровнем микрососудов и экспрессией VEGF.

Остается неполностью изученным вопрос о методе оценки плотности микрососудов и ин-терпретации этих данных. Fontanini и соавт. [6]разделили пациентов с различным уровнем плотности микрососудов в опухоли на 5 кате-горий: 1–10 микрососудов, 11–20 микрососудов, 21–30 микрососудов, 31–40 микрососудов, более 41 микрососудов. Matsuyama и соавт. [11] ука-зывают на прогностическую значимость уровня микрососудов в опухоли, равную 71±47 (М±m). Так, у больных с уровнем микрососудов до 71 отмечается благоприятный прогноз, а при уров-не больше или равном 71 микрососудам опу-холи — прогноз не благоприятный. В нашем исследовании среднее количество микрососудов в опухолях пациентов составило 65,9±2,8 (95% ДИ, 60,4–71,5), что согласуется с данными пре-дыдущих работ.

Не отмечено связи количества микрососу-дов в опухоли с возрастом, дифференцировкой, гистологическим типом опухоли [2]. В нашей работе также не выявлено корреляции количе-ства микрососудов в опухоли с возрастом, по-лом пациентов, критериями рT/рN, локализаци-ей, гистологическим типом и дифференцировкой опухоли (р>0,05). Однако отмечается значимая связь размера первичной опухоли и количества микрососудов (р=0,007).

Прогностическое значение ПМС остает-ся противоречивым. Так, I. Milas и соавт. [12] не отметили прогностической значимости им-муногистохимического определения МПС с по-мощью CD34 у больных с НМКРЛ и связи дан-ного показателя с риском развития метастазов в головной мозг [12]. Другие исследователи ука-зывают на независимую прогностическую зна-чимость ПМС опухоли. Так, J.F. Guo и соавт. [8] отмечают, что определение ПМС в опухоли с использованием CD31 коррелирует с возрас-том пациентов, полом, гистологической формой

Таким образом, повышенный риск прогрес-сирования заболевания отмечается у больных с плоскоклеточным раком, размером опухоли более 3 см и содержанием более 63 микросо-судов в опухоли.

Обсуждение:

Первые данные о корреляции уровня микро-сосудов в опухоли и прогрессирования НМКРЛ были получены Macchiarini и соавт. [10].


738

новообразования. Пациенты с низким значением ПМС опухоли имели худший прогноз в сравне-нии с больными, у которых отмечено высокое значение ПМС [8]. К. Matsuyama и соавт. [11] также отмечает прогностическую значимость ПМС в опухоли, причем количество микросо-судов коррелирует с развитием отдаленных, но не регионарных метастазов. Y. Ohta и соавт. [15] указывают на важную прогностическую роль уровня микрососудов в опухоли, особенно для больных с I стадией НМКРЛ после оператив-ного лечения. Независимыми прогностическими маркерами у больных с I–II стадией НМКРЛ по-сле хирургического лечения, по данным нашего исследования, являются гистологический тип опухоли (HR=2,97, p=0,003), размер опухоли (HR=4,5, p<0,001) и количество микрососудов в опухоли (HR=3,2, p=0,001), что согласуется с данными I.G. Duarte и соавт. [4], которые ука-зывают, что опухолевый ангиогенез может быть маркером риска рецидива после хирургического лечения. Другие исследователи указывают, что количество микрососудов значимо влияет на вы-живаемость; худшая выживаемость отмечается у больных с высоким уровнем микрососудов в опухоли в сравнении с больными, у которых определяется низкое количество микрососудов (5-летняя выживаемость 72,2% против 86,4%) [2, 6, 13, 18]. На современном этапе развития онкологии необходима разработка биологиче-ской классификации рака лёгкого [14] и марке-ры плотности микрососудов могут быть вклю-чены в панель факторов, определяющих прогноз у больных с НМКРЛ.

Выводы:

ПМС опухоли значимо коррелирует с разме-ром новообразования. Так, при опухоли более 3 см в диаметре содержание микрососудов соста-вило 68,7±3,1 (95% ДИ 62,5–74,9), при меньшем размере опухоли — 48,6±4,5 (95% ДИ 39,1–58,2). Независимыми прогностическими маркерами у больных с I–II стадией НМКРЛ после хирур-гического лечения являются гистологический тип опухоли (HR=2,97, p=0,003), размер опухо-ли (HR=4,5, p<0,001) и ПМС новообразования (HR=3,2, p=0,001).

ПМС может использоваться для выделения прогностически неблагоприятной группы боль-ных, которым возможно проведение дополни-тельного адъювантного лечения для улучшения выживаемости.


1. Bosari S., Lee A.K., DeLellis R.A.. et al. Microvessel quan-titation and prognosis in invasive breast carcinoma // Hum. Pathol. — 1992. — Vol. 23. — P. 755–761.

2. Cox G, Jones J L, Andi A, et all. A biological staging model for operable non-small cell lung cancer // Tho-rax. — 2001. — Vol. 56. — P. 561–566.

3. Donnem T., Al-Saad S., Al-Shibli K. et all. Inverse prog-nostic impact of angiogenic marker expressionin tumor cells versus stromal cells in non-small cell lung cancer // Clin Cancer Res. — 2007. — Vol. 13. — P. 6649–6657.

4. Duarte I.G., Bufkin B.L., Pennington M.F. et al. Аngiogenesis as a predictor of survival after surgical re-section for stage I non-small-cell lung cancer // J Thorac Cardiovasc Surg. — 1998. — Vol. 115. — P. 652–659.

5. Folkman J, Merler E, Abernathy C, Williams G. Isolation of a tumor factor responsible for angiogenesis // J Exp Med. 1971. — Vol. 133. — P. 275–288.

6. Fontanini G., Lucchi M., Vignati S. et al. Angiogenesis as a prognostic indicator of survival in non-small-cell lung carcinoma: a prospective study // J Nat Cancer Inst. — 1997. — Vol. 89. — P. 881–886.

7. Giatromanolaki A., Koukourakis M.I., Theodossiou D., et al. Comparative evaluation of angiogenesis assessment with anti-factor-VIII and anti-CD31 immunostaining in non-small cell lung cancer // Clin Cancer Res. — 1997. — Vol. 3. — P. 2485–2492.

8. Guo J.F., Higashi K., Ueda Y. et al. Microvessel density: correlation with 18F-FDG uptake and prognostic impact in lung adenocarcinomas // J Nucl Med. — 2006. — Vol. 47. — P. 419–425.

9. Kakolyris S., Giatromanolaki A., Koukourakis M. et al. Assessment of vascular maturation in non-small cell lung cancer using a novel basement membrane com-ponent, LH39: correlation with p53 and angiogenic fac-tor expression // Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. — P. 5602–5607.

10. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ. et al. Relation of neovascularization to metastasis of non–small-cell lung cancer // Lancet 1992. — Vol. 340. — P. 145–146.

11. Matsuyama K., Chiba Y., Sasaki M. et al. Tumor angiogen-esis as a prognostic marker in operable non–small cell lung cancer // Ann Thorac Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 1405–1409.

12. Milas I., Komaki R., Hachiya T., et al. Association of VEGF, CD-34, E-cadherin and MMP-9 expression of the primary non-small cell lung cancer lesion with brain metastatic lesion // Proc Amer Assoc Cancer Res. — 2004. — Vol. 45. — Abst. #1919.

13. Mineo T.C., Ambrogi V., Baldi A. et al. Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34, and CD105 expression and tumour vessel invasion after radical surgery for IB–IIA non-small cell lung cancer // J Clin Pathol. — 2004. — Vol. 57. — P. 591–597.

14. Nia P.S., Marck E.V., Weyler J., Schil P.V. Prognostic value of a biologic classification of non-small-cell lung cancer into the growth patterns along with other clinical, patho-logical and immunohistochemical factors // Europ. J Car-dio-thoracic Surgery. — 2010. — Vol. 38. — P. 628–636.

15. Ohta Y., Tomita Y., Oda M. et al. Tumor angiogenesis and recurrence in stage I non-small cell lung cancer // Ann Thorac Surg. — 1999. — Vol. 68. — P. 1034–1038.

16. Pusztaszeri M.P., Seelentag W., Bosman F.T. Immuno-histochemical expression of endothelial markers CD31, CD34, von Willebrand factor, and Fli-1 in normal human tissues // J Histochem Cytochem. — 2006. — Vol. 54. — P. 385.

17. Singhal S., Vachani A., Antin-Ozerkis D. et al. Prognostic implications of cell cycle, apoptosis, and angiogenesis


739

biomarkers in non-small cell lung cancer: A Review // Clin Cancer Res. — 2005. — Vol. 11. — P. 3974–3986.

18. Tanaka F., Otake Y., Yanagihara K. et al. Evaluation of an-giogenesis in non-small cell lung cancer: comparison between Anti-CD34 antibody and anti-CD105 antibody // Clin Cancer Res. — 2001. — Vol.7. — P. 3410–3415.

А.P.Kolesnik, А.I.Shevchenko, V.А.Tumansky, А.V.Evseev, M.A.Shishkin

THE INFLUENCE OF MICROVESSEL DENSITY IN THE TUMOR ON THE PROGNOSIS IN PATIENTS WITH STAGE I-II NON-SMALL CELL LUNG CANCER AFTER SURGICAL

TREATMENT

State Medical University, Chair of OncologyZaporozhye, Ukraine

A study of the prognostic role of microvessel density in tumors of patients with stage I-II non-small cell lung can-cer (NSCLC) was performed from June 2008 to June 2011. Determination of microvessel density using the marker CD31 was conducted in 114 patients. Microvessel density was sig-nifi cantly correlated with tumor size: so at greater than 3 cm in diameter, the content of microvessels was 68,7 ± 3,1, with a smaller tumor size — 48,6 ± 4 ,5. Independent prognostic markers in patients with stage I-II NSCLC after surgery are histological type (HR = 2,97), tumor size (HR = 4,5), and the number of microvessels in tumor (HR = 3,2).



740

Проведен проспективный анализ результа-тов комбинированного лечения 22 пациентов с центральным НМКРЛ II–III стадии (по-ражение главных бронхов или нижних отде-лов трахеи), которые исходно расценивались как нерезектабельные или неоперабельные (12 больных по функциональным соображе-ниям не могли перенести пневмонэктомию, а у 10 противопоказанием к первичной опе-рации было вовлечение в опухоль дисталь-ных отделов трахеи), но были оперированы после предоперационного лечения. Комбини-рованное лечение включало предоперацион-ную эндобронхиальную ФДТ и химиотерапию с последующей операцией и интраоперацион-ной ФДТ краев резекции. ФДТ проводилась с использованием хлорина Е6 (Радахлорин) и светом длиной волны 662 нм. Общая ча-стота ремиссий после неоадьювантного ле-чения составила 82%, эндоскопическая ре-миссия отмечена у 21 из 22 больных (95%). Десяти больным произведена пневмонэк-томия, 12 — лобэктомия. 19 оперативных вмешательств расценены как радикальные (R0-86%), три — как микроскопически не-радикальные (R1-14%). Степень лимфоген-ного метастазирования рN0 диагностирова-на у 6 больных (27%), рN1 — у 14 (64%) и рN2 — у двух больных (9%). Операционная летальность 5%.

В отдаленном периоде в течение всего периода наблюдения ни у одного пациента не отмечено развития локального рециди-ва. Годичная выживаемость составила 95%, 3-летняя — 91%. ФДТ может играть важную роль в комбинации с хирургическим лече-нием НМКРЛ и позволяет уменьшить объем резекции у части исходно нерезектабельных или неоперабельных больных.

Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, фотодинамическая терапия, эндо-бронхиальная, интраоперационная

Рак легкого — основная причина смер-ти от онкологических заболеваний у мужчин и женщин [7]. В большинстве наблюдений толь-

ко радикальное хирургическое вмешательство позволяет рассчитывать на излечение. К сожа-лению, на момент диагностики у трети больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) име-ют место нерезектабельная стадия заболевания или существенное снижение функциональных резервов, при которых радикальное хирургиче-ское лечение не может быть выполнено. В связи с этим актуальным остается вопрос об увеличе-нии числа пациентов, которые могут быть опе-рированы радикально.

Одним из путей решения этой проблемы яв-ляется предоперационное лечение. С 1990-х го-дов множество исследований неоадьювантной химиотерапии представили небольшое улуч-шение выживаемости по сравнению с только хирургическим лечением [5, 11, 13]. Однако убедительных сведений о том, что в результа-те проведения предоперационной химиотерапии нерезектабельная или неоперабельная (по функ-циональным соображениям) опухоль может стать резектабельной или операбельной до настоящего времени нет [3, 4].

В единичных зарубежных исследованиях по-казано, что применение предоперационной эндо-бронхиальной фотодинамической терапии (ФДТ) может способствовать повышению операбельно-сти за счет уменьшения объема резекции [8, 10, 12]. ФДТ основана на свойстве фотосенсибилиза-торов избирательно накапливаться в опухолевой ткани. Последующее облучение патологического очага светом, имеющим длину волны, соответ-ствующую спектру поглощения фотосенсибилиза-тора, запускает фотохимическую реакцию с гене-рацией синглетного кислорода, который вызывает ряд структурных изменений в опухоли и гибель опухолевых клеток [6]. Доказано, что ФДТ позво-ляет достичь лечебного эффекта как при ранних формах центрального рака легкого, так и при за-пущенных стенозирующих опухолях [2, 3].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность комбинированного лечения ис-ходно нерезектабельного и неоперабельного НМКРЛ, включающего предоперационную эндо-бронхиальную и интраоперационную ФДТ, про-водимую с целью уменьшения объема резекции.

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.24-006.6:615.831

А.Л. Акопов, А.А. Русанов, И.В. Чистяков, М.А. Уртенова,Н.В. Казаков, А.В. Герасин, Г.В. Папаян

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ

РАКЕ ЛЕГКОГО ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»


741


Проведен проспективный анализ результатов лечения 22 больных центральным НМКРЛ II-III стадии с поражени-ем главных бронхов или дистальной части трахеи, которым проведена предоперационная эндобронхиальная ФДТ и хи-миотерапия с последующей операцией и интраоперацион-ной ФДТ. На момент включения в исследование больные расценивались как нерезектабельные или функционально неоперабельные: 12 из них по функциональным соображе-ниям не могли перенести пневмонэктомию, а у оставшихся 10 противопоказанием к первичной операции было вовле-чение в опухоль дистальных отделов трахеи.

Пациенты характеризовались компенсированной функ-цией сердечно-сосудистой системы, удовлетворительными гематологическими и биохимическими показателями для проведения ФДТ, химиотерапии и последующей операции. Показатели внешнего дыхания соответствовали, как мини-мум, возможности выполнения лобэктомии.

В качестве предоперационной химиотерапии больные получали паклитаксел (200 мг/м2, вводимый внутривенно в течение 3 ч.) и карбоплатин (AUC<6 внутривенно в те-чение ч.) каждые 21 день в течение трех циклов. Доза препарата могла меняться в соответствии с проявлением специфической токсичности.

Эндобронхиальная ФДТ проводилась под местной ане-стезией с использованием фотосенсибилизатора второго поколения хлорина Е6 (Радахлорин®, ООО «Рада-фарма», РФ) в дозе 1 мг/кг массы тела и светом длиной волны 662 нм. Облучение проводилось путем подведения светово-да с диффузором цилиндрической формы к опухоли через рабочий канал фибробронхоскопа, через 2 ч. после начала внутривенного введения фотосенсибилизатора (длитель-ность инфузии 30 мин.) до достижения суммарной дозы облучения 150 Дж/см2, за 24–48 ч. до начала очередного курса химиотерапии.

Через 2 недели после третьего введения противоопу-холевых препаратов проводилось повторное исследование больных для оценки эффективности лечения и резекта-бельности (операбельности) [14]. Эндоскопическая полная ремиссия диагностировалась при исчезновении признаков эндобронхиального роста опухоли; частичная ремиссия имела место при уменьшении протяженности опухоли или степени стеноза бронха более чем на 50%; прогрессирова-ние отмечалось при увеличении экзофитной части опухо-ли на 25%; минимальные изменения характера экзофитной опухоли расценивались как эндоскопическая стабилизация.

Хирургическое вмешательство проводилось в течение 3–6 недель после последнего цикла химиотерапии при на-личии ответа (полная или частичная ремиссия) на прово-димое лечение. После введения больного в наркоз и инту-бации трахеи начиналось внутривенное капельное введение раствора фотосенсибилизатора. Параллельно начиналось выполнение самого оперативного вмешательства. После макроскопически полного удаления легкого или части лег-кого с опухолью, не ранее чем через 2 ч. после начала ин-фузии фотосенсибилизатора, стерильный световод с диф-фузором в виде линзы на конце, соединенный с источником лазерного излучения, подводился через торакотомную рану на расстояние 5–7 мм от зоны облучения (открытая куль-тя бронха, участки возможного метастазирования в сре-достение, другие края резекции). Физические параметры интраоперационной и эндобронхиальной ФДТ были одина-ковы. После завершения сеанса облучения производилось ушивание культи бронха вручную атравматической нитью. В дальнейшем оперативное вмешательство завершалось по стандартной схеме. Адьювантная противоопухолевая тера-пия не проводилась.

Срок наблюдения за больными составил от 6 до 57 мес. (в среднем, 31 мес.). Каждые шесть месяцев после опе-

рации пациентам проводились клиническое исследование, компьютерная томография и фибробронхоскопия (ФБС).


В общей сложности предоперационная ФДТ в сочетании с химиотерапией проведена 27 боль-ным, исходно признанным нерезектабельными или неоперабельными. 22 из них (81%) в после-дующем произведены резекционные хирургиче-ские вмешательства. Они и составили материал настоящего исследования.

Клиническая характеристика больных пред-ставлена в табл. 1.


Клиническая характеристика больных

Признак Показатель (n=22)

Средний возраст, лет (интервал) 62±5 (44–72)

Общее состояние (ECOG), 0:1:2 15:4:2

Стадия, IIA:IIB:IIIA:IIIB 2:2:7:11

Вариант НМКРЛ • Плоскоклеточный• Аденокарцинома• Крупноклеточный

1552

Все пациенты были лицами мужского пола. Средний возраст больных составил 64 года (от 44 до 77 лет). Плоскоклеточный рак легко-го был у 15 больных (68%), аденокарцинома — у 5 (23%) и у 2 пациентов — крупноклеточный рак (9%). Распределение больных по стадиям было следующим: cIIа стадия — 2 больных (Т2N0M0 — 2), cIIб — 2 больных (T3N0M0), cIIIа стадия — 7 больных (T3N1M0 — 4, T3N2M0 — 3) и cIIIб стадия — 11 больных (Т4N0M0 — 4, T4N1M0 — 4, T4N2M0 — 3).

Проксимальная граница опухоли, по резуль-татам ФБС, локализовалась в правом главном бронхе в четырех наблюдениях, в левом главном бронхе — в восьми, на уровне бифуркации тра-хеи — в шести (из них в пяти первичной опухо-лью поражалось левое легкое), нижних 1–3 ко-лец трахеи — в четырех наблюдениях (из них в трех — слева). Полная окклюзия главного бронха с ателектазом соответствующего легкого имела место у пяти больных.

У 12 функционально неоперабельных боль-ных средний уровень ОФВ1 составил 32% от должного (от 24% до 44%). Несмотря на то, что рак легкого был центральным и обтурация крупных бронхов, несомненно, сама по себе влияла не снижение функциональных показа-телей, выполнение пневмонэктомии было приз-нано нецелесообразным, в том числе, в связи с наличием выраженных эмфизематозных из-менений в контрлатеральном легком (7 больных)


742

или снижением фракции изгнания правого желу-дочка (5 больных).

86% больным проведены все планируемые курсы химиотерапии. У 3 больных химиотера-пия было прервана по причине развития неже-лательных явлений. Нейтропения 3–4 степени была у 23% больных. Анемия и тромбоцитопе-ния развились у 4 пациентов.

Продолжительность 1 сеанса ФДТ составля-ла от 9 до 14 мин. Осложнений во время про-ведения эндобронхиальной ФДТ не было. Ни у одного больного не отмечено повышения свето-чувствительности кожи или глаз. У 2 пациентов в течение первых суток после сеансов ФДТ раз-вилось кровохарканье, купированное консерва-тивно.

Общая частота ремиссий, оцениваемая по ре-зультатам повторной компьютерной томографии, составила 82%. Полных ремиссий не зафиксиро-вано. У 4 пациентов имела место стабилизация. Эндоскопическая ремиссия отмечена у 21 из 22 больных (95%) (табл. 2). У 12 функционально неоперабельных больных, которым исходно не-обходимо было выполнить пневмонэктомию, признаков опухолевого поражения главных бронхов после ФДТ и химиотерапии выявлено не было. Из 10 больных с исходным опухоле-вым поражением трахеи удалось добиться пол-ного макроскопического (по результатам ФБС) исчезновения опухолевых элементов в трахее у 9. Более того, у 7 пациентов (32%) при ФБС полностью отсутствовали признаки центральной опухоли.

Среди 12 больных с низкими функциональ-ными резервами значение показателя ОФВ1 вы-росло у всех за счет восстановления проходимо-сти главных бронхов, в среднем, с 32% до 42% от должного.

Как отмечено выше, всем 22 пациентам про-изведены резекции легких: 9 больным произ-ведена пневмонэктомия (у 8 из них — слева), 1 больному — правосторонняя пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, 3 больным — нижняя билобэктомия справа, 8 — нижняя ло-бэктомия слева, 1 — нижняя лобэктомия справа. Трем пациентам произведены бронхопластиче-ские вмешательства, 3 — ангиопластические. Особенностью оперативных вмешательств при

проведении интраоперационной ФДТ являлось максимально позднее пересечение легочной артерии и бронхиальных артерий; тщательный гемостаз; ушивание культи бронха узловыми швами или наложение бронхиального или со-судистого анастомоза только после проведения сеанса ФДТ. Технических сложностей по время проведения интраоперационной ФДТ не отмече-но, длительность ее составила от 10 до 14 мин.

После планового патоморфологического ис-следования удаленных препаратов 19 оператив-ных вмешательств расценены как радикальные (R 0–86%), 3 — как микроскопически нера-дикальные (R 1–14%). Макроскопически нера-дикальных резекций не было. У всех больных с признаками R1 резекций были обнаруженные при плановом гистологическом исследовании комплексы опухолевых клеток в крае резекции бронха. Степень лимфогенного метастазирова-ния рN0 диагностирована у 6 больных (27%), рN1 — у 14 (64%) и рN2 — у 2 больных (9%).

В раннем послеоперационном периоде арит-мия имела место у 3 пациентов (15%). У 1 боль-ного развилась частичная несостоятельность трахеобронхиального анастомоза, он умер на двадцатые сутки после операции от массивного желудочного кровотечения.

В отдаленном периоде в течение всего перио-да наблюдения ни у одного пациента не отмече-но развитие локального рецидива. Годичная вы-живаемость составила 95%, трехлетняя — 91%.

Обсуждение

Целый ряд проспективных рандомизирован-ных исследований установил тенденцию к улуч-шению выживаемости при применении предопе-рационной химиотерапии по сравнению с только хирургическим лечением при III стадии НМКРЛ [5, 11, 13].

Нет, однако, согласия в вопросе, который является одним из основных для хирургов — достигается ли путем проведения предопера-ционной химиотерапии увеличение резекта-бельности и операбельности. Примерно треть больных НМКРЛ III стадии характеризуются нерезектабельной местнораспространенной опу-холью или не могут перенести хирургическое вмешательство по функциональным сообра-жениям (т.е., являются неоперабельными) [1]. Теоретически, часть таких больных могла бы быть успешно оперирована после соответству-ющей предоперационной подготовки, например, путем уменьшения необходимого объема резек-ции в случае непереносимости пневмонэктомии.

В настоящей работе оценивается возможность расширения контингента оперируемых больных НМКРЛ путем применения ФДТ на предопера-


Частота клинических и эндобронхиальных ремиссийпосле неоадьювантного лечения

Ремиссия Клиническая Эндобронхиальная

Полная 0 32%

Частичная 82% 63%

Стабилизация 18% 5%

Прогрессирование 0 0%


743

ционном и интраоперационном этапе в качестве компонента комбинированного лечения. При этом принципиально важным является достиже-ние радикальности хирургического вмешатель-ства, несмотря на уменьшение объема удаляемой части легкого или трахеобронхиального дерева.

Механизм ФДТ неоднократно описан, хотя полного понимания лечебного фотодинамиче-ского эффекта в онкологии в настоящее время нет [16]. ФДТ характеризуется целым рядом преимуществ. Лечение может проводиться амбу-латорно; возможно сочетание с традиционными противоопухолевыми методами; ФДТ применима и в случаях, когда другие методы уже не эффек-тивны; мутации, развитие которых существен-но сказывается на эффективности химио- или лучевой терапии, не влияют на эффективность ФДТ; минимальна или отсутствует токсичность лечения. Несмотря на эти преимущества, огра-ничения ФДТ связываются традиционно со светочувствительностью, риском применения метода при вовлечении в опухоль крупных со-судов, зависимостью эффекта от локализации и степени распространения опухоли [9]. Часть этих ограничений, как показывают и результаты настоящего исследования, решаются благодаря разработке в последние годы новых фотосенси-билизаторов [15].

Эндобронхиальная ФДТ за рубежом применя-лась и ранее с целью уменьшения объема пред-полагаемой резекции. Мы обнаружили лишь 3 такие работы, 2 из Японии, опубликованные еще в конце прошлого века [8, 10], и 1 из США [12]. В последней работе ФДТ и химио- или лу-чевая терапия использовались в качестве индук-ционного лечения у 41 больного НМКРЛ, 78% из которых характеризовались III стадией забо-левания. 57% больных, исходно расцененных как нерезектабельные, подвергнуты в последующем хирургическому лечению, а 27% больных, кото-рые нуждались в пневмонэктомии, произведены лобэктомии [12]. Следует однако отметить, что в исследовании не уделено достаточно внимания степени радикальности проведенных резекций.

Когда опухоль поражает главный бронх или трахею, край резекции зачастую располагается очень близко к границе роста опухоли. Макро-скопическое исчезновение опухоли из крупных бронхов после предоперационного лечения не может гарантировать от наличия клеток опухо-ли в слизистой оболочке, подслизистом слое или в перибронхиальных лимфатических сосудах. В таких случаях возникают клинические ситуа-ции, когда при плановом патоморфологическом исследовании, заключение которого получают обычно через несколько дней после оператив-ного вмешательства, в крае резекции выявляется наличие комплексов опухолевых клеток. Именно

для предупреждения подобных драматичных как для пациента, так и для хирурга клинических ситуаций может быть показано проведение ин-траоперационной ФДТ, способствующей допол-нительной гибели опухолевых клеток [3].

Представленное исследование свидетельству-ет о том, что ФДТ может играть важную роль в комбинации с хирургическим лечением НМКРЛ и позволяет уменьшить объем резекции у части исходно нерезектабельных или неоперабельных больных. Применение ФДТ на предоперацион-ном этапе, наряду с химиотерапией, позволило достичь уменьшения распространенности опу-холевого процесса и выполнить операцию мень-шего объема, чем это было необходимо исходно. Интраоперационная ФДТ, в свою очередь, могла способствовать элиминации опухолевых клеток из края резекции (культи) бронхов, о чем сви-детельствуют отсутствие в отдаленном периоде местных рецидивов и сравнительно высокая 3-летняя выживаемость.

Полученные результаты должны оцениваться критически с учетом относительно небольшого числа пациентов, включенных в исследование.

Авторы надеются, что представленное иссле-дование позволит повысить интерес специали-стов к применению метода ФДТ в лечении рака легкого и другой онкологической патологии.


1. Акопов А.Л., Левашев Ю.Н. Эксплоративные торако-томии: причины неоперабельности первичного рака легкого // Вопр. онкол. — 2002. — Т. 48. — С. 78–83.

2. Арсеньев А.И., Канаев С.В., Барчук А.С. и др. Опыт эндотрахеобронхиальных операций в комбинации с химиолучевыми методами при лечении распростра-ненного немелкоклеточного рака легкого // Вопр. он-кол. — 2007. — Т. 53. — С. 461–467.

3. Гельфонд М.Л. Фотодинамическая терапия в онколо-гии // Практ. онкол. — 2007. — № 4. — С. 204–210.

4. Соколов В.В., Телегина Л.В., Филоненко Е.В. и др. Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая те-рапия у больной с множественными карциноидами гортани, трахеи и бронхов // Росс. онкол. журн. — 2006. — № 4. — С. 45–46.

5. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIA non-small cell lung cancer // J Clin Oncol. — 2001. — Vol. 20. — Р. 247–253.

6. Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, et al. Pho-todynamic therapy // J Natl Cancer Inst. — 1998. — Vol. 90. — Р. 889–905.

7. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008 // CA Cancer J Clin. — 2008. — Vol. 58. — Р. 71–96.

8. Konaka C, Usuda J, Kato H. Preoperative photodynamic therapy for lung cancer // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2000. — Vol. 101. — Р. 486–489.

9. Moghissi K, Dixon K, Stringer M, et al. The place of bron-choscopic photodynamic therapy in advanced unresect-


744

able lung cancer: experience of 100 cases // Europ J Cardiothorac Surg. — 1999. — Vol. 15. — Р. 1–6.

10. Okunaka T, Hiyoshi T, Furukawa K, et al. Lung cancers treated with photodynamic therapy and surgery // Diagn Ther Endosc. — 1999. — Vol. 5. — Р. 155–160.

11. Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, et al. Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small cell lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial // Lung Cancer. — 1999. — Vol. 47. — Р. 7–14.

12. Ross P, Jr, Grecula J, Bekaii-Saab T, et al. Incorporation of photodynamic therapy as an induction modality in non-small cell lung cancer // Lasers Surg Med. — 2006. — Vol. 38. — Р. 881–889.

13. Roth J, Atkinson E, Fossella F, et al. Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing peri-operative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small cell lung cancer // Lung Cancer. — 1998. — Vol. 21. — Р. 1–6.

14. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guide-lines to evaluate the response to treatment in solid tu-mors // J Natl Cancer Inst. — 2000. — Vol. 92. — Р. 205–216.

15. Usuda J, Ichinose S, Ishizumi T, et al. Outcome of pho-todynamic therapy using NPe6 for bronchogenic carcino-mas in central airways >1.0 cm in diameter // Clin Cancer Res. — 2010. — Vol. 16. — Р. 2198–2204.

16. Vrouenraets MB, Visser GW, Snow GB, van Dongen GA. Basic principles, applications in oncology and improved selectivity of photodynamic therapy // Anticancer Res.- 2003. — Vol. 23. — Р. 505–522.

А.L. Akopov, А.А. Rusanov, I.V. Chistyakov, М.А. Urtenova, N.V. Kazakov,А.V. Gerasin, G.V. Papayan

APPLICATION OF PHOTODYNAMIC THERAPY TO REDUCE THE AMOUNT

OF RESECTION FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER

I.P. Pavlov State Medical University, St. Petersburg

A prospective analysis of results of combined treatment of 22 patients with central stage II–III non-small cell lung cancer (NSCLC) was performed (the defeat of the main bron-chi or lower parts of the trachea), which initially had been re-garded as unresectable or inoperable (12 patients for functional reasons could not pass pneumonectomy, and in 10 patients a contraindication to primary surgery was the involvement of the distal trachea in tumor), but underwent surgery after preoperative treatment.Combination therapy included preopera-tive endobronchial photodynamic therapy (PDT) and chemo-therapy followed by surgery and intraoperative PDT resection margins. PDT was carried out with the use of chlorine E6 (Radachlorin) and light wavelength of 662 nm. Overall re-sponse rate after neoadjuvant treatment was 82 %, endoscopic remission was observed in 21 of 22 patients (95%). 10 pa-tients underwent pneumonectomy, 12 — lobectomy. 19 surgi-cal interventions were regarded as radical (R0–86%), 3 — as microscopically non-radical (R1–14%). Degree of lymphatic metastasis spreading pN0 was detected in 6 patients (27 %), pN1 — in 14 (64%) and pN2 — in 2 patients (9 %). Surgical lethality was 5%. In the late time of the whole observation pe-riod none of the patients developed local recurrence. One-year survival was 95%, 3-year — 91%. PDT can play an important role in combination with surgical treatment for NSCLC and reduces the amount of resection in part of initially unresectable or inoperable patients.



745

В работе предпринят клинико-генетиче-ский анализ из 24 российских пациентов с ат-тенуированной формой САТК. На основании полученных клинико-генетических данных определен алгоритм лечебных мероприятий у данной категории больных — от динами-ческого наблюдения или эндоскопической по-липэктомии до выполнения обширных резек-ций толстой кишки в ситуациях, связанных с развитием рака, увеличением интенсивности роста полипов или появлением ворсинчатых новообразований. У части пациентов обна-ружены молекулярно-генетические причины возникновения ослабленной формы САТК.

Ключевые слова: ослабленная форма САТК, лечебная тактика, ген APC

В процессе изучения семейного аденомато-

за толстой кишки четко выявлено разнообразие клинических проявлений этого наследственного заболевания [12]. Установлено, что наибольше число случаев САТК приходится на так называ-емые классическую и тяжелую формы аденома-тоза, лечебная тактика при которых, достаточ-но хорошо отработана: удаление всей толстой кишки предпринимают до развития рака — при классической форме до 30–35 лет, при тяже-лой — до 20–25 лет. Однако в результате нако-пления клинического опыта было установлено, что существует определенная группа больных, составляющая 10%–15% от всех пациентов с се-мейным аденоматозом, у которых заболевание протекает менее агрессивно [3]. Эта форма ха-рактеризуется началом клинических проявлений в возрасте после 35–40 лет, значительно мень-шим числом толстокишечных полипов, распола-гающихся преимущественно в правых отделах ободочной кишки, более поздними сроками их озлокачествления — как правило, после 50 лет. Данный вариант течения заболевания получил название ослабленной или аттенуированной формы семейного аденоматоза.

Несмотря на пристальное внимание исследо-вателей к проблеме лечения семейного адено-матоза, общепринятой точки зрения на выбор лечебной тактики при ослабленном варианте развития заболевания до настоящего времени

не выработано. Так, В. Gentner и соавт. [7] реко-мендует динамическое наблюдение с эндоскопи-ческой полипэктомией, а колэктомию предпри-нимает лишь при развитии рака. К. Poovorawan и соавт. [17] удаляют толстую кишку до насту-пления озлокачествления полипов при увеличе-нии интенсивности их роста и появлении вор-синчатых аденом. Е. Contessini-Avesani и соавт. [5] считают возможным сохранять прямую киш-ку с формированием илеоректального анастомо-за у пациентов с количеством полипов в прямой кишке менее 20. В отличии от них Е. Neal и со-авт.[14] настаивают на обязательном удалении прямой кишки с формированием тонкокишеч-ных резервуаров или илеостомы по Бруку.

Следует подчеркнуть, что большое значение в диагностике и определении тактики лечения семейного аденоматоза имеют молекулярно-ге-нетические факторы. Для классической и тяже-лой форм аденоматоза установлено, что наслед-ственные мутации расположены в центральных участках гена АРС. При ослабленной форме заболевания характерно расположение мутаций по краям гена APC [12]. В отечественной лите-ратуре опубликованы лишь единичные генети-ческие исследования об особенностях ослаблен-ной формы аденоматоза [1, 2].

Малое число наблюдений с изученными мо-лекулярно-генетических причин развития осла-бленной формы аденоматоза у российских па-циентов и противоречия при выборе лечебной тактики у данной категории больных делают эту проблему весьма актуальной.

Материал и методика

В настоящее время Центр колопроктологии МЗ РФ об-ладает опытом наблюдения за 1487 больными семейным аденоматозом толстой кишки, находившимися на стацио-нарном обследовании и лечении за период с 1980 по 2012 г.

Генетическое тестирование внедрено нами в практику с 2000 г., и, к настоящему времени оно выполнено 156 боль-ным.

Клинико-инструментальное обследование заключалось в изучении семейного анамнеза и истории заболевания, общем осмотре, эндоскопическом обследовании толстой кишки с множественной биопсией новообразований тол-стой кишки, ирригоскопии, гастродуоденоскопии, УЗИ брюшной полости и КТ. Большое значение придается

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.006.5-0567.08

А.М. Кузьминов, С.А. Фролов, И.Ю. Сачков, Ю.Ю. Чубаров,Н.И. Поспехова, А.С. Цуканов, Ю.А. Шелыгин

ОСЛАБЛЕННАЯ ФОРМА СЕМЕЙНОГО АДЕНОМАТОЗА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» Минздрава России, Москва


746

клинико-биохимическим анализам с целью определения степени метаболических нарушений.

Молекулярно-генетическое исследование включало в себя выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациентов, амплификацию кодирующих экзонов гена APC, электрофорез амплифицированных фрагментов, секвенирование образцов, детектированных в качестве из-мененных.


Из 156 больных аденоматозом, прошедших комплексное обследование, включающее генети-ческое тестирование, ослабленная форма заболе-вания диагностирована у 24 (15,4%) пациентов. Классическая и тяжелая формы были установле-ны у 60,9% и 23,7%, соответственно.

Основанием для включения больных в груп-пу аттенуированного аденоматоза послужило сочетание двух и более из нижеперечисленных критериев, характеризующих ослабленную фор-му заболевания: 1. Развитие клинических проявлений после 35–

40 лет2. Характер поражения толстой кишки аденома-

тозными полипами с преимущественным по-ражением правых отделов в количестве менее 100 штук.

3. Наличие одного или более родственников, с диагностированными полипами или раком толстой кишки, развившемся на фоне множе-ственных полипов.

4. Выявление первичной злокачественной опу-холи толстой кишки у больных старше 50 лет на фоне не менее 5 полипов.Из 24 больных, отнесенных к ослабленной

форме семейного аденоматоза, мужчин было 14 (58,3%), женщин — 10 (41,7%). Возраст па-циентов на момент установления диагноза ва-рьировал от 34 до 72 лет и в среднем соста-вил 43,1+6,2 лет. Наличие семейного анамнеза в этой группе пациентов, являющихся пробан-дами, было выявлено у всех 24 человек. Уста-новлено, что в общей сложности у этих больных имелось по 1–2 родственника с диагностирован-ными полипами толстой кишки, либо раком на фоне множественных полипов.

Основными клиническими признаками адено-матоза в группе больных ослабленной формой явилось наличие так называемого «колитического синдрома», характеризующегося учащением сту-ла до 3–4 раз в сутки, примесью крови и слизи в кале, болями в животе. Следует подчеркнуть, что проявления ослабленной формы аденоматоза характеризуются стертой и лишь периодически возникающей, как правило, в 4–5 декадах жизни, клинической картиной, не вызывающей насторо-женности не только у самих больных, но и даже врачей, на протяжении длительного времени.

Установлено, что клинические признаки за-болевания у 19 человек (79%), т. е. у подавля-ющего числа больных ослабленной формой аде-номатоза появились после 35 лет (рис. 1).

При этом учащение стула до 3–4 раз в сут-ки отмечали 6 больных, примесь крови и слизи в кале — 8 пациентов, боли в животе — 11 че-ловек. Лишь у 5 пациентов одновременно присут-ствовали все признаки «колитического синдрома».

Именно стертость первых клинических про-явлений в этой группе пациентов, не смотря на наличие семейного анамнеза, приводила к опре-деленным затруднениям при установлении пра-вильного диагноза.

Иллюстрацией этому является тот факт, что практически у половины больных, 11 (45,8%) человек, полипы были выявлены при профи-лактических осмотрах или при обследованиях по поводу иных заболеваний. Самостоятельно обратились к врачам, имея характерные жало-бы, 10 (41,7%) больных. Лишь у 3 (12,5%) па-циентов диагноз заболевания был установлен на доклинической стадии, при профилактиче-ском обследовании, как родственников больных семейным аденоматозом, включенных в Регистр.

Установлено, что для изучаемой группы па-циентов наиболее характерным было преимуще-ственное поражение полипами правых отделов ободочной кишки, включающих слепую, восхо-дящую и проксимальную треть поперечной обо-дочной кишки, отмеченное более чем у половины пациентов — 17 (70,8%) человек (рис.2). Даже при поражении полипами всех отделов толстой кишки у 5 из 7 (29,2%) пациентов, основная их масса также локализовалась в правых отделах.

Из 24 больных ослабленной формой аденома-тоза у 15 (62,5%) человек число полипов не пре-вышало 50, а у 9 человек варьировало от 50 и бо-лее, но не превышало 100. При этом у 6 (25%) на фоне аденоматозных полипов имелись единич-

Возраст


Рис. 1. Распределение больных по возрасту появленияпервых жалоб


747

ные ворсинчатые новообразования, диагностиро-ванные на момент установления диагноза.

В группе больных ослабленной формой адено-матоза злокачественная трансформация полипов, диагностирована у 9 (37,5%) из 24 пациентов. Практически у трети пациентов — 7 (29,2%), диагноз рака был установлен на момент пер-вичного обращения с локализацией опухо-ли у 5 больных в правых отделах ободочной кишки, у 1 пациента — в сигмовидной кишке, у 1 в нижнеампулярном отделе прямой кишки. У 2 (8,3%) пациентов — злокачественная опу-холь толстой кишки развилась через 5 и 8 лет от момента установления диагноза и была выяв-лена при диспансерном наблюдения, не смотря на проводимое регулярное, с интервалом в 1 год, эндоскопическое удаление полипов, превышаю-щих размеры 0,5 см.

У 1 из наблюдаемых пациентов, диагноз ос-лабленной формы аденоматоза был установлен в возрасте 47 лет, с числом полипов в пределах 50, расположенных в правых отделах ободочной кишки. При динамическом наблюдении прово-дилась полипэктомия с удалением всех полипов, превышающих 0,5 см. Спустя 5 лет от первой полипэктомии, при очередном обследовании, в возрасте 52 лет, у него был диагностирован рак проксимальной трети поперечной ободоч-ной кишки. Аналогичный анамнез заболевания

Рис. 2. Макропрепарат удаленной толстой кишки. Больной 53 лет. Д-з: ослабленная форма САТК

Рис. 3. Частота поражения отделов толстой кишки полипами у больных ослабленной формой аденоматоза

имелся у второго пациента с числом полипов, приближающимся к 100, и установленным диа-гнозом ослабленной формы САТК в возрасте 46 лет, у которого рак восходящей кишки раз-вился спустя 8 лет после начала динамическо-го наблюдения с выполнением полипэктомии. Обоим пациентам была выполнена колэктомия с формированием илеоректального анастомоза. Следует подчеркнуть, что у всех 9 больных со злокачественной трансформацией полипов рак диагностирован после 50 лет, а средний воз-раст возникновения рака толстой кишки соста-вил 56,4+7,43 лет (табл.1).

При проведении лабораторных обследований ни у одного из 24 пациентов с ослабленным вариантом течения аденоматоза нами не было выявлено метаболических нарушений.

Правые отделы

Все отделы


Возраст развития рака толстой кишки у больныхослабленной формой САТК


Возрастразвития рака толстой кишки

50–54 лет

55–59 лет

60–64 лет

65–69 лет

Старше 70 лет

9 чел. 4 чел. 3 чел. 1 чел. – 1 чел.

При молекулярно-генетическом обследовании 24 больных с клинической картиной ослаблен-ного аденоматоза мутации в гене АРС выявлены лишь у 6 (25%) человек, а у 18 (75%), отобран-ных в эту группу на основании характерных кли-нических критериев и наличия наследственного анамнеза, мутации в гене АРС выявить не уда-лось. При этом у 4 из 6 больных с выявленны-ми изменениями в гене АРС был диагностиро-ван рак толстой кишки, а число полипов у всех этих пациентов превышало 50. Среди 18 АРС негативных пациентов у 5 (27.7%) выявлен рак толстой кишки на фоне 10–30 толстокишечных полипов. У 13 больных этой подгруппы, без раз-вития рака, у 10 пациентов имелось менее 50, а у 3 пациентов более 50 толстокишечных полипов.

Анализируя спектр и частоту мутаций в АРС гене у 6 больных с выявленными генетически-ми изменениями в нем, установлено, что мута-ции у большей части пациентов локализовались в 15 экзоне и по концам этого гена (рис. 4).

Рис. 4. Локализация выявленных мутаций в гене АРС


748

Четыре мутации представляли собой мис-сенс-варианты: S2621C (в гомозиготном состоя-нии), T1556S, P1780S и T2160A и только 2 явля-лись стоп-кодонами: Q247X и S1503X. Ни одной делеции в гене APC у пациентов с ослабленной формой заболевания обнаружено не было.

Характер лечебных мероприятий у больных ослабленной формой САТК был достаточно раз-нообразен и включал в себя вмешательства, вы-полненные как в специализированных лечебных учреждениях, так и в стационарах общего про-филя (табл. 2).


Лечебные мероприятия у больных ослабленной формой семейного аденоматоза

У 2 пациентов, ранее перенесших в других учреждениях правостороннюю гемиколэктомию и госпитализированных в ГНЦК по поводу множественных ворсинчатых опухолей для ре-шения вопроса об эндоскопической полипэкто-мии, нами был установлен диагноз ослабленной формы аденоматоза. Это послужило поводом для выполнения этим пациентам субтотальной резекции толстой кишки с формированием иле-оректального анастомоза. В сроки наблюдения за ними от 2 до 5 лет роста полипов в сохра-ненной прямой кишке не отмечено.

За одним больным в возрасте 52 лет, пере-несшим по месту жительства правостороннюю гемиколэктомию ведется динамическое наблю-дение с выполнением полипэктомии на протя-жении 4 лет в связи с отсутствием ворсинча-тых опухолей и небольшим, не более 10, числом полипов оставшихся отделах толстой, размеры которых не превышают 0,5 см.

Характер лечебных мероприятий у больных ослабленной формой САТК

Число боль-ных (n=24)

Динамическое наблюдение 1

Эндоскопическая полипэктомия 9

Сегментарные резекции толстой кишки по поводу рака на фоне множественных полипов 6

Субтотальные резекции толстой кишки по по-воду рака на фоне множественных полипов 2

Субтотальные резекции толстой кишки по поводу интенсивного роста полипов или ворсинчатых опухолей

5

Колпроктэктомия 1

Один больной ослабленной формой адено-матоза, у которого, при профилактическом об-следовании, в возрасте 42 лет выявлено 20 по-липов в ободочной кишке, размеры которых не превышают 0,5 см, находится на динами-ческом диспансерном наблюдении в течение 3 лет с проведением регулярной колоноскопии 1 раз в полгода. У 9 пациентов с числом по-липов, не превышающим 30, на протяжении от 2 до 5 лет проводится регулярное, каждые 6 мес., эндоскопическое исследование толстой кишки с выполнением эндоскопического удале-ния полипов, размеры которых начинают превы-шать 0,5 см. Изначально сегментарные резекции были выполнены по месту жительства 6 боль-ным по поводу рака толстой кишки на фоне множественных полипов (табл.3). Впоследствии из этих 6 человек, 2 пациента, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию и 1 больной после резекции сигмовидной кишки, были го-спитализированы в ГНЦК с развившимся ме-тахронным раком поперечной ободочной киш-ки и восходящей кишки, соответственно. Этим 3 пациентам установлен диагноз ослабленной формы семейного аденоматоза толстой кишки и была выполнена субтотальная резекция тол-стой кишки с формированием илеоректально-го анастомоза. При дальнейшем наблюдении за этими больными в сроки от 2 до 5 лет раз-вития полипов в прямой кишке не отмечено.


Лечебные мероприятия у больных, ранее перенесшихсегментарные резекции толстой кишки в другихлечебных учреждениях по поводу рака на фоне

множественных полипов

Лечебные мероприятия Число боль-ных (n=6)

Субтотальная резекция толстой кишки по поводу метахронного рака 3

Субтотальная резекция толстой кишки по поводу интенсивного роста полипов или ворсинчатых опухолей

2

Динамическое наблюдение с полипэктомией из оставшихся отделов толстой кишки 1

У 2 больных с установленным при первич-ном обращении в клинику диагнозом ослаблен-ной формы семейного аденоматоза лечение на-чато с эндоскопической полипэктомии. Однако при динамическом наблюдении, спустя 5 и 8 лет от начала мониторинга констатировано развитие рака восходящей кишки, что послужило поводом для выполнения субтотальной резекции толстой кишки с формированием илеоректального ана-стомоза. При дальнейшем наблюдении за ними от 1 года до 3 лет роста полипов в сохраненной прямой кишке не выявлено.

У 5 пациентов поводом для выполнения суб-тотальной резекции толстой кишки с формиро-ванием илеоректального анастомоза послужил интенсивный рост полипов с появлением вор-синчатых новообразований, диагностированных в процессе динамического наблюдения. Эти больные прослежены в сроки от 1 года до 4 лет. При этом у 2 из них отмечено появление еди-ничных полипов в сохраненной прямой кишке, размеры которых не превышают 0,5 см. Еще у 1 пациента с ослабленной формой аденоматоза выполнена колпроктэктомия в связи с развитием рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.


749

Обсуждение

Таким образом, наш опыт наблюдения за больными семейным аденоматозом, позволя-ет согласиться с мнением К. Heinimann и соавт. [9] о клиническом разнообразии этого заболе-вания, проявляющимся в сроках появления пер-вых жалоб, различном характере поражения тол-стой кишки полипами, возрасте развития рака и наличии метаболических нарушений. Также как и большинство авторов, на основании этих критериев, мы выделяем 3 клинические формы семейного аденоматоза: классическая, тяжелая и ослабленная [1, 3, 9, 11].

Клиническими исследованиями установлено, что у каждой формы семейного аденоматоза имеются не только определенные клинические проявления, но и характерное местоположение мутаций в гене АРС, предопределяющих разви-тие различных форм заболевания [1, 15].

По нашим данным, из 24 генетически обсле-дованных нами пациентов с ослабленной формой САТК, мутации выявлены у 6 (25%), а 18 (75%) человек оказались АРС — негативными пациен-тами. Однако, несмотря на отсутствие мутаций в гене АРС, наличие семейного анамнеза, в сово-купности с данными клинико-инструментального обследования, позволяет нам считать их больны-ми ослабленной формой аденоматоза, вызванным изменениями, возможно, в других генах, напри-мер, в недавно открытом MYH гене. Такого же мнения придерживается и JP Terdiman, именуя такое состояние «MYH-зависимым аденомато-зом», являющегося наследуемым заболеванием, и, следовательно, требующим пожизненного мо-ниторинга пациентов и дальнейшего изучения его генетических аспектов [18]. В то же время с классической и агрессивной формой течения САТК число АРС-положительных больных ока-зывается значительно выше и достигает, по дан-ным различных авторов, 50–75% [5, 9].

Нами установлено, что в отличие от клас-сической и агрессивной форм, при которых мутации располагаются в самых центральных участках кодирующей области АРС гена, для его ослабленного варианта, характерные мутации, как правило, располагаются по концам гена.

Из 156 наших больных САТК, прошедших генетическое тестирование, у 60,9% заболева-ние протекало в классической форме, у 23,7% в тяжелой и у 15,4% — в ослабленной форме. Последняя группа больных как наименее иссле-дованная подверглась нами детальному изуче-нию. Средний возраст этих пациентов на мо-мент установления диагноза ослабленной формы САТК составил 43,1±6,2 лет и значительно пре-восходил возраст установления диагноза при классической и агрессивной формах аденомато-

за, равный, по данным различных авторов, 18–20 годам и 12–15 годам соответственно [1, 16].

J Wijnen и соавт. [19] считают характерным для этой формы аденоматоза наличие семейно-го анамнеза, что нашло подтверждение у всех наших пациентов. Наличие семейного анамнеза указывает на необходимость включения их в Ре-гистр семейного аденоматоза, с последующим активным вызовом их родственников на обсле-дование, с обязательным проведением им гене-тического тестирования, что позволяет выявлять заболевание на доклинических стадиях.

S Fresciuttini и соавт. [6] характеризуют осла-бленную форму семейного аденоматоза появле-нием первых жалоб, носящих, к тому же стер-тый характер, в возрасте после 30–35 лет, что полностью совпадает и с нашими данными, сви-детельствующими о появлении первых жалоб по-сле 35 лет у 79% наблюдаемых нами пациентов.

Результаты наших исследований подтвержда-ют сведения литературы, что при данной форме семейного аденоматоза в большинстве наблюде-ний (83,3%) имеется поражение правых отделов ободочной кишки [2, 7, 13].

Рак толстой кишки развился у 37,5% наших пациентов, причем у 2-х из них, злокачественная опухоль диагностирована в процессе мониторин-га, при сроках наблюдения 5 и 8 лет от момента установления диагноза, не смотря на регулярную эндоскопическую полипэктомию. Средний воз-раст развития рака составил 56,4+7,43 года, что соответствует данным A.L. Knudsen, S. Bulow [10] о более поздних по сравнению с классиче-ской формой аденоматоза, сроках малигнизации полипов при ослабленном варианте аденоматоза. Тем не менее, мы полагаем, что именно высокая склонность полипов к малигнизации и при осла-бленной форме аденоматоза требует, как и при других формах аденоматоза, пожизненного мо-ниторинга этих больных.

Как и другие исследователи, мы не выяви-ли значительных метаболических нарушений у больных с ослабленной формой заболевания, что не позволяет считать этот признак одним из критериев этого варианта течения болезни [4].

В отличие от Е. Contessini-Avesani и соавт. [5], считающих, что вне зависимости от вари-анта клинического течения аденоматоза, следует выполнять обширные резекции толстой кишки или даже колпроктэктомию, мы полагаем, что лечение больных с ослабленной формой аде-номатоза, можно начинать с динамического наблюдения и эндоскопической полипэктомии, с учетом позднего развития рака и отсутстви-ем метаболических нарушений. Так, 10 (41,7%) из 24 наших больных находятся под динамиче-ским наблюдением от 2 до 5 лет. У 9 из них периодически выполняется эндоскопическая


750

полипэктомия в связи с увеличением размеров полипов, а у 1 пациента наблюдается стабилиза-ция процесса в течение 3 лет, что не требовало эндоскопической санации.

Мы согласны с мнением M.D. Giráldez Jiménez [8], считающим, что при интенсивном росте полипов, появлении ворсинчатых новооб-разований, еще до развития рака, необходимо выполнять обширные резекции толстой кишки не взирая на возраст пациентов.

Выполнение сегментарных резекций по пово-ду развившегося рака у данной категории паци-ентов, нецелесообразно и противопоказано, так как сопряжено с высоким риском возникновения метахронных опухолей в сохраняемых сегмен-тах толстой кишки, что отмечено у 3 из 6 ранее оперированных подобным образом пациентов.

Вопрос о сохранении анальной дефекации ре-шается с больными индивидуально: при отсут-ствии или наличии единичных полипов в прямой кишке, размерами менее 0,5 см, мы считаем воз-можным и оправданным выполнение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза.

В том случае, если в прямой кишке имеется более 10 полипов размерами более 0,5 см. или ворсинчатые новообразования, операцией вы-бора следует считать полное удаление толстой кишки с формированием тонкокишечных ре-зервуаров или постоянной илеостомы по Бруку, предварительно обсудив с больными изменение качества их жизни после выполнения подобных оперативных вмешательств.


1. Кузьминов А.М., Карпухин А.В., Сачков И.Ю. и др. Кли-нико-генетические взаимосвязи и их роль в опреде-лении лечебной тактике при семейном аденоматозе толстой кишки // Колопроктология. — 2010. — № 1. — С. 24–29.

2. Кузьминов А.М., Карпухин А.В., Сачков И.Ю. и др. Кли-нико-генетические характеристики и лечебная тактика при ослабленной форме семейного аденоматоза тол-стой кишки // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2011. — №3. — С. 78–85.

3. Campbell W.J., Spence R.A.J., Parks T.G. Familial adenomatous polyposis // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 1722–1733.

4. Chen R., Axell L., Klein C. Attenuated familial adenomatosis polyposis // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25. — P. 724–725.

5. Contessini-Avesani E., Botti F., Negri C. et al. Familial adenomatous polyposis. Surgical treatment: when and how // Tech. Coloproctol. — 2004. — Vol. 8 (suppl. 2). — P. 309–314.

6. Fresciuttini S., Gismondi V., Scarsello E. et al. Different expressivity of two adjacent mutations of the APC gene // Tumori. — 1999. — Vol. 85. — P. 28–31.

7. Gentner B., Kraus C., Schwab D. et al. A case of attenu-ated familial adenomatous polyposis coli (AFAP) // Gas-troenterol. — 2005. Vol. 43. P. 591–595.

8. Giráldez Jiménez M.D. Should total colectomy be recom-mended in patients with attenuated familial polyposis? // Gastroenterol Hepatol. — 2009. — Vol. 32. — P. 116–117.

9. Heinimann K., Mullhaupt B., Weher W. et al. Phenotypic differences in familial adenomatous polyposis based on APC gene mutation status // Gut. — 1998. — Vol. 43. — P. 675–679.

10. Knudsen A.L., Bülow S., Tomlinson I. et al. Attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP) Results from an international collaborative study // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 243–249.

11. Leppert M., Burt R., Hughes J.P. Genetic analysis of an inherited predisposition to colon cancer in a family with a variable number of adenomatous polyps // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322. — P. 904–908.

12. Liu X., Shan X., Friedl W. et al. Analysis of germline mu-tations in the APC gene in familial adenomatous polypo-sis patients// Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. — 2005. — Vol.22. — P.261-264.

13. Lynch H.T., Watson P. AFAP: variety is the spice of life // Gut. — 1998. — Vol. 43. — P. 451–452.

14. Neal E. Colonic Adenomatous Polyposis Syndromes: Clin-ical Management // Clin Colon Rectal Surg. — 2008. — Vol. 21.— P. 256–262.

15. Nieuwenhuis M.H., Bülow S., Björk J. et al. Genotype predicting phenotype in familial adenomatous polyposis: a practical application to the choice of surgery // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1259–1263.

16. Petersen G.M. Knowledge of the adenomatous polyposis gene and its clinical application // Ann. Med. — 1994. — Vol. 26. — P. 205–208.

17. Poovorawan K., Suksawatamnuay S., Sahakitrungruang C. et al. Colon cancer prevention by detection of APC gene mutation in a family with attenuated familial adeno-matous polyposis. //Asian Pac J Cancer Prev. — 2012. — Vol. 13. — P. 5101–5104.

18. Terdiman J.P. MYH-associated disease: attenuated adeno-matous polyposis of the colon is only part of the story // Gastroenterology. — 2009. — Vol. 137. — P. 1883–1886.

19. Wijnen J., Vasen H., Khan M. et al. Clinical findings with implications for genetic testing in families with cluster-ing of colorectal cancer // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 511–518.

А.М.Kuzminov, S.А.Frolov, I.Yu. Sachkov, Yu.Yu.Chubarov, N.I.Pospekhova, А.S.Tsukanov, Yu.А.Shelygin

THE WEAKENED FORM OF FAMILY ADENOMATOSIS: CLINICAL

AND GENETIC CHARACTERISTICS AND TREATMENT POLICY

State Research Center of Coloproctology, Moscow

Clinical and genetic analysis of 24 Russian patients with attenuated form of family colon adenomatosis was undertak-en. On the basis of obtained clinical and genetic data it was defi ned the algorithm of therapeutic measures in this group of patients — from dynamic monitoring or endoscopic pol-ypectomy to performing extensive resections of the colon in situations associated with cancer development, an increase of the intensity of growth of polyps or an appearance of villous lesions. Some of the patients had molecular-genetics causes of a weakened form of family adenomatosis.



751

Мутации KRAS у больных с метастатиче-ским колоректальным раком (КРР) являются негативным маркером эффективности анти-EGFR терапии и имеют прогностическое зна-чение. Генотипирование KRAS проводилось в материале от больных с метастатическим КРР. Мутации KRAS определяли в опухоле-вой ДНК из архивных биопсий 573 пациен-тов, используя полугнездовой вариант ПЦР и секвенирование. Мутации во 2 экзоне гена KRAS выявлены в 36,3% случаев КРР, при этом чаще у женщин (41,1%), чем у мужчин (31,2%, р=0,015). Выявлено 8 типов KRAS мутаций, наиболее часто встречаются замены G12D (33,7%), G12V (32,7%) и G13D (12,5%). Обнаружены различия в частоте и спектре мутаций KRAS в КРР разной локализации; в опухолях прямой кишки доминирует мута-ция G12V (39%). У российских больных КРР наблюдается более высокая частота мутации G12V и более низкая частота мутации G13D, чем у пациентов из Европы, что, не исключе-но, следует учитывать при оценке ответа па-циентов с КРР с различным мутантным ста-тусом KRAS на химио- и таргетную терапию.

Ключевые слова: ген KRAS, колоректаль-ный рак, спектр мутаций

Колоректальный рак (КРР) занимает одно из лидирующих мест в России и мире среди при-чин онкологической заболеваемости и смертно-сти. Несмотря на постоянное совершенствование химиотерапии, продолжительность жизни боль-ных c метастазирующим КРР остается короткой. В последние время вошли в практику препараты на основе моноклональных антител — цетукси-маб (Эрбитукс, моноклональные химерные анти-тела человек-мышь IgG1) и панитумумаб (Век-тибикс, человеческие моноклональные антитела IgG2κ), мишенью которых является рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). У паци-ентов с метастатическим КРР и диким типом KRAS терапия первой линии цитостатиками (FOLFOX или FOLFIRI) в сочетании с цетук-симабом или панитумумабом увеличивает ответ, выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость больных [21]. Несмотря на инак-

тивацию EGFR моноклональными антителами, у больных с мутациями KRAS или BRAF имеет место независимая активация KRAS-MAPK ка-скада; поэтому необходимым условием примене-ния таргетной терапии препаратами цетуксимаб и панитумумаб является отсутствие мутантного KRAS у больных КРР [1].

Развитие колоректального рака рассматрива-ют как многоступенчатый процесс накопления генетических нарушений [24]. Мутация KRAS является одним из ранних генетических наруше-ний и ключевых событий для прогрессии адено-мы в рак [22]. Мутации вызывают усиление свя-зывания ГТФ и снижение ГТФ-азной активности KRAS, что приводит к постоянной активации передачи сигнала, в частности, на BRAF, PI3K и др. мишени [23]. 95–97% мутаций локализова-ны в кодонах G12 и G13 во втором экзоне гена KRAS, кодирующем ГТФ-связывающую петлю, и большинство исследований ограничиваются анализом именно этих мутаций [19]. Соответ-ствие данных об обнаружении мутаций KRAS в первичном колоректальном раке и метастазах наблюдается в 92–96% случаев [6, 17], что по-зволяет использовать архивные образцы первич-ной опухоли для обнаружения мутации у боль-ных метастатическим КРР.

KRAS также вовлечен в процессы инва-зии и метастазирования, и выявление мутаций KRAS часто рассматривается как негативный прогностический фактор при КРР [3, 9]. Тип аминокислотной замены в 12 и 13 положении белка KRAS влияет на силу связывания ГТФ. В группе наиболее распространенных мутаций мутация G12V ассоциирована со значительно более высокой смертностью от колоректального рака [9]. Больные КРР с различными мутациями KRAS отличаются по ответу на химио- и таргет-ную терапию [8, 20]. Особый интерес представ-ляет ассоциация мутации KRAS с локализацией опухоли, полом, возрастом и этнической принад-лежностью пациентов КРР [4, 16].

В настоящей работе впервые проведен анализ частоты и спектра мутаций гена KRAS у боль-шой группы российских больных с метастати-ческим КРР.

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК616.35-006.6

Н.Н. Мазуренко, И.М. Гагарин, И.В.Цыганова,В.В. Мочальникова, В.В. Бредер, В.А. Горбунова

ЧАСТОТА И СПЕКТР МУТАЦИЙ KRAS В МЕТАСТАТИЧЕСКОМКОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, Москва


752


Определение мутаций в гене KRAS проводили на ар-хивном материале 573 больных с метастатическим КРР, которые поступили в 2009-2011гг. в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и другие клиники. Пересмотр препаратов, морфологическая характеристика и гистоло-гическая верификация опухолевой и нормальной ткани проведены в отделении патологической анатомии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Мутации в гене KRAS исследовали в препаратах ДНК, полученных с помощью протеиназы К из опухоле-вых клеток после макродиссекции депарафинизированных срезов опухолевых биопсий. Мутации определяли в полу-гнездовой ПЦР с праймерами, выбранными в результате биоинформационного анализа, сначала ко 2 экзону KRAS (Ex2KRAS_for 5’-ATGACTGAATATAAACTTGTGG-3’, Ex2KRAS_rev 5’-TTATCTGTAT CAAAGAATGGT-3’), а за-тем с праймерами, позволяющими получить более ко-роткие перекрывающиеся ПЦР-продукты (Ex2KRAS_for 5’-ATGACTGAATATAA ACTTGTGG-3’, Ex2KRASsh_re 5’-TGCATATTAAAACAAGATTTACC-3’). Продукты ПЦР после разделения и очистки секвенировали на ABI PRISM 3100-Avant с помощью реактивов ABI PRISM® BigDye™ Terminator Vol.3.1.


Характеристика 573 больных КРР, которым проводили тестирование мутации гена KRAS, представлена в табл. 1. При этом не выявле-но различий по возрасту и полу; 84% больных КРР были старше 50 лет. Различий в частоте КРР у мужчин и женщин в возрастных группах не наблюдалось. Локализация опухоли была из-вестна для 449 больных: частота КРР возрастала в ряду: слепая кишка (7,6%), ободочная (18,3%), сигмовидная (31,4%) и прямая кишка (42,8%). Для 124 случаев точная локализация КРР не-известна, из них в 107 случаях исследовали первичную опухоль, а в 17 — метастазы КРР. В материале от 13 больных КРР параллельно с первичной опухолью исследовали метастазы.

Анализ мутаций полугнездовым вариантом ПЦР с прямым секвенированием ДНК из пер-вичной опухоли позволил выявить мутации в 12 и 13 кодонах экзона 2 KRAS у 204 из 556 (36,7%) больных КРР. Как отмечалось, в 13 случаях были исследованы первичная опухоль и местастаз(ы): мутации выявлены у 6 пациентов как в опухоли, так и в метастазе; у одного больного при иссле-довании первичной опухоли и трех метастазов мутация обнаружена только в одном из трех ме-тастазов. У 17 больных исследовали только ме-тастазы, мутации выявлены в 4 случаях. Таким образом, при анализе метастазов мутации вы-явлены у 33,3% (10/30) больных КРР. Суммарно мутации во 2 экзоне KRAS выявлены в 36,3% (208/573) случаевКРР.

Мутации KRAS в КРР у женщин встречались чаще (122/297, 41,1%), чем у мужчин (86/276, 31,2%), р=0,015. Частота мутации KRAS в КРР

у больных в возрасте до 50 лет была несколько ниже (33,3%, 30/90), чем после 50 лет (38,1%, 170/446). Среди больных КРР до 70 лет мута-ции KRAS чаще выявлены у женщин; при этом достоверные различия отмечены только в воз-растной группе 61–70 лет (р=0,016). Напротив, у больных старше 70 лет мутации чаще встре-чались у мужчин (р=0,012) (рис.1).

Спектр мутаций во 2 экзоне гена KRAS пред-ставлен в табл.2; для сравнения приведены дан-ные нескольких исследований других авторов [5, 10, 12, 15, 16]. 86,5% мутаций выявлено в 12 ко-доне (180/208) и 13,5% — в 13 кодоне KRAS. Наиболее часто встречаются мутации G12D (33,7% всех мутаций KRAS), G12V (32,7%) и G13D (12,5%). Мутация G12V в результате трансверсии (GGT>GTT, замена гуанина на ти-мин) максимально усиливает сродство ГТФ-азы KRAS к ГТФ и характеризует наиболее агрес-сивный фенотип в культурах опухолевых кле-ток [2]. Как видно из данных, представленных в табл. 2, частота мутации G12V у российских больных КРР значительно выше (32,7%), чем у пациентов из Европы и Северной Америки (18–26%), тогда как мутация G13D встречается


Характеристика 573 больных КРР, тестированныхна мутацию KRAS

Клинические характеристики n

Пол МужчиныЖенщины

276 (48,2%)297 (51,8%)

Средний возраст Мужчины (16–81)Женщины (30–78)

57 лет59 лет

Локализация КРР известна (n=449)

Слепая кишкаОбодочная кишкаСигмовидная кишкаПрямая кишка

34 (7,6%)82 (18,3%)

141 (31,4%)192 (42,8%)

Локализация КРР неизвестна (n=124)

Толстая кишкаМетастазы в печень

10717

20,0

26,1

35,2

28,8

50,9

43,8

36,639,2

48,2

24,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

< 40 41-50 51-60 61-70 > 70Возраст

%

мужчиныженщины

Рис. 1. Частота мутаций KRAS в колоректальном ракеу больных разного пола и возраста.


753

существенно реже (12,5%), чем в указанной по-пуляции (20–29%).

Интерес представлял также анализ частоты и спектра мутаций в КРР различной локализа-ции. Точная локализация известна для 449 слу-чаев КРР, суммарно мутации выявлены в 38,1% опухолей, частота мутаций KRAS в различных отделах толстой и прямой кишки колебалась от 35 до 40% (табл. 3). В то же время, спектр мутаций KRAS существенно отличался в опухо-лях проксимального и дистального отделов тол-стой кишки. В опухолях слепой кишки обнару-жены два типа мутации KRAS — G12D (83%) и G12A, в ободочной кишке — пять мутаций, причем, преобладают мутации G12D (41%) и G13D (28%), вызванные транзициями (GGT>GAT, замена гуанина на аденин). В сиг-мовидной кишке наблюдается шесть типов му-таций и растет частота мутаций G12V (30%), G12C и G12S, вызванных трансверсиями (заме-на гуанина на тимин или цитозин). В опухолях прямой кишки выявлено 7 мутаций; преоблада-ют трансверсии, причем мутация G12V (39%) встречается чаще, чем G12D (24%).

Следует отметить, что тестирование больных КРР на мутации KRAS входит в число необхо-димых исследований перед назначением терапии моноклональными антителами против EGFR [1, 18]. Согласно опросам зарубежных врачей, число больных метастатическим КРР, которым проведено тестирование мутации KRAS воз-росло с 3% в 2008 г. до 47% в 2009 г. и 69% в 2011 г. [7]. По данным этих авторов, частота

мутаций KRAS в КРР варьирует в зависимости от стран и расы пациентов и растет в ряду: Азия (24%), Европа (36%), Латинская Амери-ка (40%). По другим данным, частота мутаций в гене KRAS у представителей стран Азии, Ав-стралии, США и Канады составляет 28–35% [9, 12, 16, 19]. В странах Европы, по данным раз-ных авторов, частота мутаций KRAS варьирует в пределах 35–45% [10, 19]. Несмотря на то, что в последнее время разработано много но-вых методов тестирования мутаций, более 80% анализов мутаций KRAS проводится прямым секвенированием [7, 19].

Тестирование опухолевой ДНК методом по-лугнездовой ПЦР с последующим секвениро-ванием позволило, по нашим данным, выявить мутации KRAS у 36,7% больных метастатиче-ским КРР. При исследовании метастазов мута-ции выявлены в 33,3%, что может быть связано с гетерогенностью опухолей или небольшим ко-личеством случаев. Метод полугнездовой ПЦР позволяет определить мутации не менее чем в 5% мутантной ДНК [5], тогда как прямое сек-венирование определяет мутацию не менее, чем в 20% клеток [19].

Частота мутаций KRAS в ткани КРР у рос-сийских женщин оказалась достоверно выше, чем у мужчин (р=0,015). Данные литературы по этому вопросу противоречивы. По данным многоцентрового исследования RASCAL, раз-личия в частоте мутаций в опухолях КРР в за-висимости от стадии, размера, пола, возраста и географического положения не выявлены, что


Частота и спектр мутаций KRAS в 573 случаях колоректального рака

Страна, ссылка кол-вослучаев

КРР

%мутаций

Частота отдельных мутаций (%) во 2 экзоне KRAS

G12D G12V G13D G12C G12A G12S G12R G13С

Россия 573 36,3% 33,7 32,7 12,5 3,4 8,7 7,2 0,9 0,9

Нидерланды [5] 737 37% 28,5 26,6 22,0 6,4 6,1 6,1 2,7 0,4

Франция [10] 992 41,8% 37,5 18,7 20,8 8,5 5,7 4,9 2,3 0,8

Канада [12] 508 35% 31,6 18,0 29,2 11,8 5,1 4,5 0 0

Германия [14] 201 36,3% 34,2 17,8 20,5 8,2 8,2 9,6 1,4 0

США [15] 1413 31,8% 32,0 22,5 21,5 9,7 6,5 3,9 0,7 0,4


Спектр мутаций KRAS у 449 больных с различной локализацией

Локализацияопухоли

n Мутации KRAS Число случаев

Число % G12D G12V G13D G12C G12A G12S G13R G13С

Слепая кишка 34 12 35,3 10 2

Ободочная кишка 82 33 40,2 14 6 9 1 3

Сигмовидная кишка 141 55 39,0 21 17 4 1 8 2 2

Прямая кишка 192 71 37,0 17 28 9 4 5 6 2

ВСЕГО 449 171 38,1 36,3% 29,8% 12,9% 2,9% 9,3% 6,4% 1,1% 1,1%


754

может быть связано со сбором информации из большого числа клиник разных стран, использо-вавших также и разные методы анализа мутаций [3]. Испанские, японские и китайские исследова-тели наблюдали более высокую частоту мутаций в опухолях у женщин [6, 9, 19], хотя различия не всегда статистически достоверны.

Анализ частоты мутаций KRAS в различных возрастных группах больных КРР показал, что частота мутаций выше в опухолях у женщин в возрасте до 70 лет, тогда как после 70 лет мутации чаще в опухолях у мужчин (рис. 1). Это коррелирует с данными норвежских исследова-телей, которые показали, что KRAS-мутации до-стоверно реже встречаются у мужчин до 40 лет, чем у женщин с опухолями ободочной киш-ки, но в старшем возрасте мутации у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Обратная зависимость наблюдалась у больных с раком прямой кишки. Авторы считают, что при этом активированы различные, в том числе, КRAS-независимые, сигнальные пути.

Частота мутаций KRAS у российских боль-ных КРР соответствует данным литературы, однако, выявлены отличия в спектре мутаций: у российских пациентов наблюдается более вы-сокая частота мутации G12V (32,7%) и более низкая частота мутаций G13D (12,5%), чем у ев-ропейских и северо-американских больных [5, 10, 12, 15, 16].

Важные выводы получены при анализе спек-тра мутаций KRAS в различных отделах тол-стой и прямой кишки. Число типов мутаций KRAS возрастает от двух в слепой кишке до семи в прямой кишке. При этом меняется спектр мутаций KRAS: мутация G12D составляет 83% в слепой кишке и падает до 24% в прямой киш-ке, но при этом растет процент мутаций G12V, G12С за счет трансверсии. Именно мутация G12V у больных раком прямой кишки встреча-ется чаще других. Повышенную частоту мута-ции G12V при раке прямой кишки наблюдали и голландские исследователи [5].

Мутация G12V характеризует наиболее агрес-сивный фенотип опухоли в культурах клеток [2]. Использование микроаррей-техники показало, что в клетках колоректального рака Сolo 741 с мутацией G12V нарушена экспрессия генов, связанных с клеточным циклом, апоптозом и ме-таболизмом азота, что изменяет выживаемость и пролиферацию клеток по сравнению с диким типом KRAS. В клетках колоректального рака с мутацией G12D имеются другие функциональ-ные изменения, связанные с организацией хро-матина и клеточной адгезией, и не затронуты гены, связанные с апоптозом [11]. Мутация G12V связана с плохим прогнозом КРР у человека [9], в частности, она ассоциирована с 50%-ным уве-

личением риска рецидива или смерти пациентов КРР со стадией Duke C [3]. Предполагают, что варианты мутаций KRAS при КРР обусловлены особенностями питания; так, трансверсию G>T, вызывающую мутацию G12V, связывают с вы-соким уровнем потребления жиров [18].

В последние время возник интерес к иссле-дованию ответа больных КРР с различными му-тациями KRAS на химио- и таргетную терапию. Мышиные клетки колоректального рака с мута-цией G12V KRAS нечувствительны к цетукси-мабу, тогда как с мутацией G13D — чувстви-тельны [2]. Пациенты с КРР и мутацией G13D хуже отвечают на первую линию химиотерапии, чем больные с другими мутациями KRAS [8], хотя это не подтвердилось при лечении окса-липлатином [14]. Впервые различия в ответе больных на цетуксимаб в комбинации с хими-отерапией или в монорежиме в зависимости от типа мутации (улучшение общей и безрецидив-ной выживаемости у больных с мутаций G13D) выявили W. De Roock и соавт. в 2010г. [8]. Pетроспективный анализ ответа 1378 пациентов в исследованиях CRYSTAL и OPUS показал, что добавление цетуксимаба к химиотерапии досто-верно улучшает безрецидивную выживаемость и опухолевый ответ, но не общую выживаемость больных КРР с мутацией G13D по сравнению с пациентами с мутацией в кодоне G12 KRAS [15]. В трех рандомизированных ретроспектив-ных исследованиях по лечению КРР панитуму-мабом это наблюдение не подтвердилось, хотя и были выявлены отличия в ответе больных с разными мутациями KRAS [14]. По последним данным, статистически значимое улучшение об-щей выживаемости при лечении панитумумабом в сочетании с FOLFOX наблюдается у больных КРР, в опухолях которых отсутствуют мутации во 2, 3 и 4 экзонах генов KRAS и NRAS [13].

Очевидно, необходимы дальнейшие исследо-вания роли и значения вариантов мутаций ге-нов RAS в канцерогенезе КРР и ответе больных на лечение, однако, уже сегодня для проведе-ния индивидуализированной терапии больных КРР важно иметь данные о статусе гена KRAS в опухолевой ткани.


1. Allegra C.J., Jessup J.M., Somerfield M.R. et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: testing for KRAS gene mutations in patients with meta-static colorectal carcinoma to predict response to anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy // J. Clin. Oncol. — 2009. — № 27. — Р. 2091–2096.

2. Al-Mulla F., Milner-White E.J., Going J.J. et al. Structural differences between valine-12 and aspartate-12 Ras pro-teins may modify carcinoma aggression // J. Pathol. — 1999. — Vol. 187. — Р. 433–438.

755

3. Andreyev H. J. N., Norman A.R., Cunningham D. et al. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the ‘RASCAL II’ study // Br. J. Cancer. — 2001. — Vol. 85. — P. 692–696.

4. Breivik J., Meling G.I., Spurkland A. et al. K-ras mutation in colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location // Br. J. Cancer. — 1994. — Vol. 69 — P. 367–371.

5. Brink, A.F. de Goeij, M.P. Weijenberg, et al. K-ras oncogene mutations in sporadic colorectal cancer in The Netherlands Cohort Study // Carcinogen-esis. — 2003. — Vol. 24. — Р. 703–710

6. Cejas P., López-Gómez M., Aguayo C. et al. KRAS mutations in primary colorectal cancer tumors and related metastases: a potential role in prediction of lung metastasis // PLoS ONE. — 2009. — Vol. 4. — е 8199.

7. Ciardiello F., Tiepar S., Normanno N. et al. Uptake of KRAS mutation testing in patients with metastat-ic colorectal cancer in Europe, Latin America and Asia // Target Oncol. — 2011 — Vol. 6 — P. 133–145.

8. De Roock W., Jonker D.J., Di Nicolantonio F., et al. Association of KRAS p.G13D mutation with outcome in patients with chemotherapy refractory meta-static colorectal cancer treated with cetuximab // JAMA. — 2010. — Vol.304. — P. 1812–1820.

9. Imamura Y, Morikawa T, Liao X, et al. Specific mu-tations in KRAS codons 12 and 13, and patient prognosis in 1075 BRAF wild-type colorectal can-cers // Clin Cancer Res. — 2012. — Vol. 18. — P. 4753–4763.

10. Lamy A, Blanchard F, Le Pessot F. et al. Metastatic colorectal cancer KRAS genotyping in routine prac-tice: results and pitfalls // Mod. Pathol. — 2011. — Vol. 24. — P. 1090–1100.

11. Monticone M, Biollo E, Maffei M. et al. Gene ex-pression deregulation by KRAS G12D and G12V in a BRAF V600E context // Mol.Cancer. — 2008. — Vol. 16. — №7. — P. 92.

12. Ogino S., Jeffrey A. Meyerhardt J.A. et al. KRAS mutation in stage III colon cancer and clinical out-come following inter group trial CALGB 89803 // Clin Cancer Res. — 2009 — Vol. 15 — P. 7322–7329.

13. Oliner K.S., Douillard J-Y., Siena S. et al. Analysis of KRAS/NRAS and BRAF mutations in the phase III PRIME study of panitumumab plus FOLFOX ver-sus FOLFOX as first-line treatment for metastatic colorectal cancer // ASCO 2013, Permanent Ab-stract ID: 3511.

14. Peeters M., Douillard J.Y. Van Cutsem E. et al. Mu-tant KRAS codon 12 and 13 alleles in patients with metastatic colorectal cancer: assessment as prog-nostic and predictive biomarkers of response to pa-nitumumab // J. Clin. Oncol. — 2013. — Vol. 31. — P. 759–765.

15. Reinacher-Schick A., Schulmann K., Modest D.P. et al. Effect of KRAS codon 13 mutations in patients with advanced colorectal cancer (advanced CRC) under oxaliplatin containing chemotherapy. Results from a translational study of the AIO colorectal study group // BMC Cancer. — 2012. — Vol. 12. — P. 349.

16. Samowitz W.S., Curtin K., Schaffer D. et al. Rela-tionship of Ki-ras mutations in colon cancers to tu-mor location, stage and survival: A population based

study // Cancer Epidemiol. Biomarkers and Preven-tion. — 2000. — Vol. 9. — P. 1193–1197.

17. Santini D., Loupakis F., Vincenzi B. et al. High con-cordance of KRAS status between primary colorec-tal tumors and related metastatic sites: implications for clinical practice // Oncologist. — 2008. — Р. 1270–1275.

18. Slattery M.L., Curtin K., Anderson K. et al. Associations between dietary intake and Ki-ras mutations in colon tumors: a population-based study // Cancer Res. — 2000. — Vol. 60. — P. 6935–6941.

19. Tan C., Du Х. KRAS mutation testing in metastatic colorec-tal cancer //World J. Gastroenterol. — 2012 — Vol. 18.— P. 5171–5180.

20. Tejpar S., Celik I., Schlichting M. et al. Association of KRAS G13D tumor mutations with outcome in patients with metastatic colorectal cancer treated with first-line chemotherapy with or without cetuximab // J. Clin. On-col.— 2012. — Vol. 30. — P. 3570–3577.

21. Van Cutsem E, Köhne C.H., Hitre E. et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorec-tal cancer // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — №14. — P. 1408–1417.

22. Velho S., Moutinho C., Cirnes L. et al. BRAF, KRAS and PIK3CA mutations in colorectal polyps and cancer: Pri-mary or secondary genetic events in colorectal carcino-genesis? // BMC Cancer. — 2008. — Vol. 8. — P. 255.

23. Vetter, I.R. A. Wittinghofer. The guanine nucleotide-bind-ing switch in three dimensions // Science. — 2001. — Vol. 294. — P. 1299–1304

24. Vogelstein B., Fearon E.R., Hamilton S.R. et al. Genet-ic alterations during colorectal-tumor development // N. Engl. J. Med. — 1988. — Vol. 319. — Р. 525–532.

N.N. Mazurenko, I.М. Gagarin, I.V. Tsyganova, V.V. Mochalnikova, V.V. Breder, V.А.Gorbunova

THE FREQUENCY AND SPECTRUM OF KRAS MUTATIONS IN METASTATIC COLORECTAL

CANCER

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center Moscow

KRAS mutations in patients with metastatic colorectal can-cer (CRC) are a negative marker of the effectiveness of anti-EGFR therapy and have prognostic signifi cance. KRAS ge-notyping was performed in the material from patients with metastatic CRC. KRAS mutations were determined in tumor DNA from archival biopsies of 573 patients using PCR and sequencing. Mutations in the exon 2 of the KRAS gene were detected in 36.3% of cases of CRC, while often in women (41.1%) than in men (31.2%). There were identifi ed eight types of KRAS mutations, the most frequent — replacement of G12D (33,7%), G12V (32,7%) and G13D (12,5%). There were revealed differences in the frequency and spectrum of KRAS mutations in CRC of various locations; in tumors of the rectum dominated mutation G12V (39%). The Russian CRC patients fi nd out a higher frequency of mutations G12V and a lower frequency of mutations G13D, than patients from Europe and it should be taken into account when assessing the response of CRC patients with different mutant KRAS status on chemotherapy and targeted therapy.



756

Для 83 больных ВПЧ16-раком шейки мат-ки (РШМ) I-III стадий проведены сравни-тельный анализ первичного ответа опухоли на терапию, клинического исхода заболева-ния на сроках 3–5 лет после окончания ради-кального курса лечения и оценка возможного вклада в эти показатели физического стату-са вируса. Показано, что в группе пациен-тов с «высокоинтегрированной» ДНК вируса (степень интеграции >50%) на ранних сроках наблюдения несколько преобладает доля пол-ной регрессии опухоли по сравнению с груп-пой, объединяющей больных с эписомальной и «низкоинтегрированной» формой вируса, а на отдаленных сроках (3–5 лет) в 1-ой группе статистически значимо чаще наблю-дается неблагоприятный исход заболевания. Эта закономерность справедлива для опу-холей I–III стадий и для менее распростра-ненных — I–II стадий. Предполагается, что интеграция ДНК ВПЧ16 в клеточный геном может служить независимым фактором про-гноза клинического исхода РШМ.

Ключевые слова: рак шейки матки, про-гноз, вирус папилломы человека, интеграция ДНК ВПЧ

Вирус папилломы человека высокого канце-рогенного риска (ВКР), этиологический фактор РШМ, может персистировать в инфицированных клетках в эписомальной, смешанной или пол-ностью интегрированной форме. В настоящее время считается общепризнанным, что интегра-ция ДНК ВПЧ в ДНК клетки-хозяина является ключевым моментом опухолевой трансформа-ции клеток. Однако, роль физического статуса вируса (эписомальная или интегрированная фор-ма) в прогнозе уже состоявшегося РШМ до сих дискутируется в литературе. В ранней работе [22] показано, что безрецидивная выживаемость больных РШМ I-IV стадии, инфицированных ВПЧ ВКР, статистически значимо ниже в тех случаях, когда вирус определяется в 100%-инте-грированной форме. В целом ряде других работ показано также, что первичный ответ опухоли на радиационную терапию и клинический ис-

ход заболевания РШМ, ассоциированного с ВПЧ ВКР в эписомальной форме, лучше по сравне-нию с соответствующими заболеваниями, где вирус обнаружен в смешанном (эписомальная + интегрированная форма) или полностью ин-тегрированном состоянии, однако различия, как правило, статистически незначимы [10, 11, 16]. По данным других авторов [4], физический ста-тус ВПЧ ВКР не имеет прогностического зна-чения для эффективности лечения РШМ. Среди возможных причин противоречивости получен-ных результатов следует отметить малый объём выборок обследованных больных, их гетероген-ность по клинико-морфологическим показателям и методам лечения. Кроме того, молекулярно-биологические результаты экспериментальных исследований [5–7, 12, 13] позволяют предпо-ложить, что интеграция ДНК ВПЧ в клеточный геном может приводить к разным последствиям в отношении долговременных результатов ле-чения и непосредственной реакции опухоли на воздействие. В этой связи целью настоящей ра-боты явилось изучение возможной корреляции физического статуса вируса с первичным отве-том на лечение и клиническим исходом заболе-вания у пациентов с инвазивным РШМ, инфици-рованных вирусом папилломы 16 типа, наиболее распространенным среди ВПЧ ВКР.

Материал и методика

Исследуемую группу составили 83 первичные боль-ные ВПЧ16-положительным гистологически верифициро-ванным РШМ. Степень распространенности опухолевого процесса оценивали с использованием ультразвукового ме-тода исследования (УЗИ) с допплеровским картированием, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Основным методом лечения являлась сочетанная лучевая терапия. Больным с местно-распростра-ненными формами заболевания проводили химиолучевое лечение препаратами платины и фторурацила. Эффектив-ность первичного ответа опухоли на терапию оценивали по степени ее регрессии спустя 3 мес. после окончания курса лечения, анализ отдаленных результатов проводили на сро-ках наблюдения 3, 4 и 5 лет по окончании радикального курса терапии. Информация о состоянии больных получена для 51 (61%) человека спустя 3 г., для 44 (53%) — спустя 4 г. и для 39 (47%) спустя 5 лет.

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 618.146.616.006-578.827

В.И. Киселева, Л.И. Крикунова, Л.С. Мкртчян, Л.В. Любина, Г.П. Безяева,Л.В. Панарина, А.С. Саенко , И.А. Замулаева

ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА 16 ТИПА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск


757

У больных до начала лечения брали соскобы эпите-лиальных клеток из цервикального канала и наружной поверхности шейки матки (ШМ), а также соответствую-щие биоптаты опухоли. Выделение ДНК из полученных образцов и последующую ее амплификацию проводили с использованием комплектов реагентов «ДНК-сорб В», «ДНК-сорб С», реагентов «АмплиСенс ВПЧ ВКР–скрин» и «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-FL» (ФГУН ЦНИИ эпиде-миологии Роспотребнадзора России). Анализ физического статуса ВПЧ16 (эписомальная или интегрированная форма) проводили с использованием TagMan-технологии в формате мультиплекс-ПЦР в режиме реального времени на ”iCycler iQ” (“BioRad”, США) и “Rotor Gene” (“Corbett Research”, Австралия). В одной пробирке амплифицировали участки генов Е2 и Е7 вируса и клеточного гена β-глобина каж-дый образец — в трех повторах. Одновременно в каждом опыте амплифицировали стандартные образцы с известной концентрацией ДНК ВПЧ16 и ДНК β-глобина человека. Количество геномных эквивалентов Е7, Е2 и β-глобина рассчитывали по калибровочным кривым, полученным на стандартных образцах в соответствии с программами ам-плификаторов. Степень интеграции ДНК ВПЧ оценивали по соотношению количества геномных эквивалентов Е7/Е2 вируса с помощью разработанного нами алгоритма с учетом стандартного отклонения и коэффициента вариации данных (ген Е7 присутствует в обеих формах вируса, ген Е2 в процессе интеграции вирусной ДНК в клеточный ге-ном разрушается и регистрируется только в эписомальной форме ВПЧ) [1].

Статистический анализ результатов проводили в соот-ветствии с критериями Фишера и Спирмана. Оценку без-рецидивной выживаемости больных выполняли методом Каплан-Мейера. Сравнение этого показателя в группах с различными стадиями заболевания и различным физиче-ским статусом ВПЧ16 проводили в соответствии с крите-рием log-rank.


Из 83 больных инвазивным ВПЧ16-по-ложительным РШМ интегрированная форма ДНК ВПЧ16 обнаружена у 36 человек (43,4%), из них в 14 случаях — 100%-ная интеграция и в 22 — частичная. У 47 пациенток (56,6%) ДНК вируса выявлена в эписомальной форме (табл. 1).

Как следует из табл. 1, в группе с интегриро-ванной ДНК отмечено преобладание плоскокле-точного неороговевающего РШМ по сравнению с группой, где вирус находится в эписомальной форме (р=0,1). Интеграция ДНК ВПЧ16 выявле-на примерно с одинаковой частотой на ранних (I–II) и на распространенных (III–IV) стадиях рака (52,8% и 47,2% соответственно). Поскольку у больных с IV стадией РШМ исход заболевания определяется, главным образом, распространен-ностью процесса, такие больные были исключе-ны из дальнейшего анализа.

Изучение непосредственных результатов ле-чения показало, что полная регрессия опухоли по окончании курса терапии чаще встречает-ся у больных с интегрированной ДНК ВПЧ16 по сравнению с пациентами, у которых вирус-ная ДНК представлена в эписомальной форме (табл. 2). В то же время анализ отдаленных ре-зультатов показал тенденцию более высокой ча-стоты рецидивов/прогрессирования заболевания и смертности больных в группе с интегрирован-ной ДНК ВПЧ по сравнению с «эписомальной»


Распределение больных РШМ I–IV стадий в соответствии с клинико-морфологическими характеристиками опухоли,

состоянием больных после лечения и физическим статусом ВПЧ16

Клинико-морфологи-ческая характеристика опухоли и возраст больных

Физический статус ВПЧ16

Интегрирован-ная форма n=36

Эписомальная форма n=47

Плоскоклеточный ракОроговевающийНеороговевающийАденокарциномаПрочие

5 (13,4%)27 (75,0)–4 (11,1%)

13 (27,7%)28 (59,6%)1 (2,1%)5 (10,6%)

СтадииIIIIIIIV

9 (25,0%)10 (27,8%)12 (33,3%)5 (13,9%)

4 (8,5%)24 (51,1%)18 (38,3%)1 (2,1%)


Сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения больных РШМ I–III стадийв соответствии с физическим статусом ВПЧ16

Стадия заболевания и результаты лечения

Физический статус ВПЧ16 Уровень значимости (р) по критерию

ФишераИнтегрированная форма n=31

Эписомальная форма n=46

СтадииI II III

9 (29,0%)10 (32,3%)12 (38,7%)

4 (8,7%)24 (52,2%)18 (39,1%)

–

Регрессия опухолиПолнаяЧастичная + б/эффекта

17 (54,8%)14 (45,2%)

18 (39,1%)28 (60,9%)

0,1

Исх

од

заб

оле

ван

ия

на

сро

ках

3 г.РемиссияПрогрессир., летальный

11 (61,1%)7 (38,9%)

23 (82,1%)5 (17,8%)

0,1

4 г.РемиссияПрогрессир., летальный

11 (61,1%)7 (38,9%)

20 (76.9%)6 (23,1%)

0,2

5 л.РемиссияПрогрессир., летальный

9 (60,0%)7 (40,0%)

17 (73,9%)6 (26,1%)

0,2


758

(р=0,1 через 3 г. и р=0,2 через 4 и 5 лет после окончания основного курса лечения). Приме-чательно, что в обеих группах доля пациентов с III стадией заболевания практически одинакова.

Если ограничить выборку больными с услов-но высокой степенью интеграции ДНК (>50%) различия в безрецидивной выживаемости по сравнению с «эписомальной» группой стано-вятся статистически значимыми практически на всех этапах анализа (р=0,02; 0,06 и 0,02 со-ответственно через 3, 4 и 5 лет после терапии, критерий Фишера). Из 8 пациентов с «низко-интегрированной» ДНК ВПЧ16 (<50%) у 5 на-блюдалась ремиссия заболевания на сроке 5 лет после лечения, для остальных 3 сведения об от-даленных результатах отсутствуют.

Оценка клинического исхода заболевания ме-тодом Каплан-Мейера показала, что среди боль-ных РШМ I-III стадии в группе с высокоинте-грированной (> 50%) ДНК ВПЧ16 (23 человека) 5-летняя безрецидивная выживаемость состав-ляет 55%, а в группе, объединяющей опухоли только с эписомальной и низкоинтегрированной (<50%) ДНК вируса (54 человека), этот показа-тель составляет 86% (рис. 1). Различия стати-стически значимы (р=0,02).

Относительный шанс неблагоприятного ис-хода заболевания у больных РШМ I–III стадии с высокоинтегрированной ДНК ВПЧ в 5–6 раз выше, чем у остальных больных (табл. 3). Вы-явленные закономерности сохраняют тенденцию и на более ранних стадиях заболевания — I–II (р=0,1) (рис. 1, табл. 3).

При сравнении непосредственных и отда-ленных результатов лечения больных РШМ с высокой степенью интеграции ДНК вируса в клеточный геном, оказалось, что частота небла-гоприятного исхода заболевания не коррелирует со степенью регрессии опухоли (табл. 4).


Относительный шанс неблагоприятного исходазаболевания в группе больных РШМ 1–3 стадиис высокой степенью интеграции вируса (>50%)

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 6550

60

70

80

90

100

Вы

жив

аем

ость

, %

Сроки наблюдения, месяцы

(А) - I+III стадии заболевания, р=0,02

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 6550

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Вы

жив

аем

ость

, %

Сроки наблюдения, месяцы

(В) - I + II стадии заболевания, р=0,1

Рис.1. Безрецидивная выживаемость больных РШМ с —о— высокоинтегрированной ДНК ВПЧ (степень интеграции >50%) и с —x— эписомальной+низкоинтегрированной ДНК вируса ( степень интеграции < 50%) I+III (А) и I+II стадий (В).

Ста-дия забо-лева-ния

Время после окон-чания терапии

Относительный шанс небла-гоприятного исхода заболе-вания OR

Уровень значи-мости по критерию Фишера Р

Довери-тельный интервал

I–III

3 г. 6,8 0,01 1,6; 29,0

4 г. 4,9 0,03 1,2; 20,3

5 л. 6,4 0,02 1,6; 34,5

I–II

3 г. 5,3 0,12 0,7; 40,6

4 г. 5,0 0,13 0,6; 38,9

5 л. 6,8 0,09 0,8; 57,4

Эти результаты являются предварительными из-за небольшого числа случаев и требуют про-верки на большей выборке больных, учитывая важное клиническое значение такого анализа. В группе больных с эписомальной и низкоинте-грированной ДНК ВПЧ неблагоприятный исход заболевания коррелирует с частичной регрес-сией опухоли на ранних сроках лечения (табл. 4). В целом, результаты сопоставления ближай-ших и отдаленных результатов лечения больных с различным физическим статусом ВПЧ16 сви-детельствуют о том, что эффективность терапии в разные сроки после её окончания зависит от разных факторов, связанных с интеграцией ви-русной ДНК в клеточный геном.

Как уже было отмечено выше, в ряде работ предполагается возможная корреляция между физическим статусом ВПЧ ВКР, эффективно-стью противоопухолевой терапии и клиническим исходом заболевания, однако данные по этому поводу неоднозначны.

В основе предположения о наличии такой корреляции находятся молекулярно-биологиче-


759

ские данные экспериментальных исследований. В частности было установлено, что интеграция ДНК ВПЧ 16 типа в клеточный геном сопрово-ждается разрушением открытой рамки считыва-ния Е1 и делецией вирусного гена Е2, что приво-дит к потере его функциональной активности как негативного регулятора транскрипции вирусных онкогенов Е6/Е7. Белковые продукты указанных онкогенов инактивируют клеточные белки р53, pRb и тем самым нарушают механизмы апоп-тоза и контроля клеточного цикла, что способ-ствует повышению резистентности опухолевых клеток к повреждающим воздействиям [5, 6, 12]. Кроме того, показано, что Е6 онкопротеин увеличивает экспрессию гена эксцизионной ре-парации нуклеотидов ERCC1, что также приво-дит к повышению резистентности опухолевых клеток к действию ионизирующего излучения и алкилирующих агентов [7]. С другой стороны, известно, что тот же онкопротеин Е6 способен увеличивать апоптотическую гибель клеток под влиянием ряда противоопухолевых химиопрепа-ратов и ионизирующего излучения, например, за счет повышения экспрессии и функциональ-ной активности Cdc2, играющего важную роль в контроле клеточного цикла [13, 17]. Таким образом, в экспериментальных условиях отме-чается сложный и неоднозначный характер вли-яния на радио- и химиочувствительность клеток вирусных онкопротеинов, количество которых зависит от интеграции ДНК ВПЧ в клеточный геном. Логично полагать, что подобная проти-воречивость результатов сравнения первичного ответа на лучевую терапию опухолей с разным физическим статусом ВПЧ возможна и in vivo.

В последние годы получены многочисленные данные о влиянии интеграции ДНК ВПЧ на кле-точный геном. Выявлено более 250 сайтов инте-грации ДНК вируса в ДНК клетки-хозяина [15, 23]. Показано, что интеграция вируса происхо-дит не случайным образом, затрагивает преиму-щественно хрупкие участки, точки транслокации и транскрипционно-активные участки хроматина, гены, вовлеченные в процесс опухолевой транс-

формации клеток [9, 18, 21] и может изменять их экспрессию. Так, например, наиболее извест-ный сайт интеграции ВПЧ находится вблизи локуса MYC. Интеграция вируса в этот локус коррелирует с повышенным уровнем экспрес-сии MYC и амплификацией протонкогена c-myc [18]. Вблизи сайтов интеграции ВПЧ располо-жено значительное число последовательностей, кодирующих miRNAs [3, 15, 20], которые свя-заны с такими важными процессами регуляции, как пролиферация, дифференцировка и апоптоз, а в опухолевых клетках их регулирующая функ-ция часто нарушена [2, 8]. Интеграция ВПЧ в гены опухолевых супрессоров — ген ZBTB7C и ген цинковых пальцев приводит к полной по-тере их функциональной активности [14, 19].

В целом анализ данных литературы дает ос-нование полагать, что изменения клеточного ге-нома, вызванные интеграцией ВПЧ, могут быть значимы не только в процессе трансформации клеток и канцерогенезе РШМ, но также могут повышать агрессивность уже возникшей опу-холи и, таким образом ухудшать отдаленные результаты лечения. Действительно, по нашим данным, безрецидивная выживаемость больных в группе с «высокоинтегрированной» (степень интеграции >50%) ДНК вируса на всех этапах исследования (спустя 3, 4 и 5 лет после окон-чания основного курса лечения) статистически значимо ниже по сравнению с соответствующим показателем в группе, объединяющей пациентов с эписомальной и «низкоинтегрированной» ДНК ВПЧ16. Особенно важно, что в этих группах не установлено статистически значимых раз-личий непосредственной реакции опухоли ШМ на лечение. Более того, в группе с «высокоин-тегрированной» ДНК вируса на ранних сроках наблюдения преобладает доля полной регрессии опухоли. Выявленные закономерности справед-ливы как для опухолей I–III стадий, так и для менее распространенных — I–II стадий. В со-ответствии с полученными данными, можно по-лагать, что интеграция ДНК ВПЧ16 в клеточный геном является независимым фактором прогно-


Первичный ответ на противоопухолевую терапию и клинический исход заболевания у больных РШМв соответствии с физическим статусом ДНК ВПЧ16

ДНК ВПЧ16 Стадия заболе-

вания

Регрессияопухоли

3–4 г после лечения 5 л после лечения

Ремиссия Прогрессир.+ умерли

Ремиссия Прогрессир.+ умерли

высокоинтегри-рованная

I–III ПолнаяЧастичная

3 (50%)3 (50%)

4 (57%)3 (43%)

2 (50%)2 (50%)

4 (57%)3 (43%)

I–II ПолнаяЧастичная

3 (60%)2 (40%)

2 (67%)1 (33%)

2 (50%)2 (50%)

2 (67%)1 (33%)

эписомальн.+ низкоинтегри-рованная

I–III ПолнаяЧастичная

14(48%)11(52%)

0 (0%)6 (100%)

12 (45%)10 (55%)

0 (0%)6 (100%)

I–II ПолнаяЧастичная

12(60%)8 (40%)

0 (0%)2 (100%)

10 (56%)8 (44%)

0 (0%)2 (100%)


760

за клинического исхода РШМ и может служить одним из критериев выбора тактики лечения заболевания. При этом особого внимания, по-видимому, заслуживает период после проведе-ния основного курса терапии.


1. Куевда Д.А., Ермакова Н.В., Шипулина О.Ю. и др. Вы-сокая вирусная нагрузка и интеграция ВПЧ в геном человека как молекулярные маркеры диспластиче-ских изменений шейки матки // Сб. трудов 6-ой все-российской научно-практической конференцию. — М. 2007. — Т. III. — С. 130–132.

2. Calin GA, Sevignani C, Dumitru C et al. Human microRNA genesare frequently located at fragile sites and genomicregionsinvolved in cancers // Proc Natl Acad Sci USA. — 2004. — Vol. 101. — P. 2999–3004.

3. Calin GA, Groce GM. MicroRNAs and chromosomal abnormalities in cancer cells // Jncogene. — 2006. — Vol. 25. — P. 6202–6210.

4. Dabic MM, Nola M, Tomicic I. et al. Adenocarcinoma of uterine: prognostic significance of clinicopathologic parameters, flow cytometry analysis and HPV infection // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2008. — Vol. 87. — P. 366–372.

5. Gammoh N, Isaacson E, Tomaic V. et al. Inhibition of HPV-16 E7 oncogenic activity by HPV-16 E2 // Oncogene. — 2009. — Vol. 28. — P. 2299–2304.

6. Hamid NA, Brown C, Gaston K. The regulation of cell pro-liferation by the papillomavirus early proteins // Cell Mol Life Sci. — 2009. — Vol. 66. — P. 1700–1717.

7. Hampson L, El Said Abd el Hady, Moore JV. et al. The HPV 16 E6 and E7 proteins and the radiation resistance of cervical carcinoma // FASEB J. — 2001. — Vol. 15. — P. 1445–1463.

8. Iorio MV, Croce CM. MicroRNAs in cancer: small mole-cules with a huge impact // 2009. — J Clinical Oncol. — Vol. 27. — P. 5848–5856.

9. Kraus I, Driesch C, Vinokurova S et al. The majority of viral-cellular fusion transcripts in cervical carcinomas contrascribe cellular sequences of known or predicted genes // Cancer Res. — 2008. — Vol. 68. — P. 2514–2522.

10. Lindel K, Burri HU, Altermatt HJ. et al. Human papilloma-virus status in advanced cervical cancer predictive and prognostic significance for curative radiation treatment // Int J Gynecol Cancer. — 2005. — Vol. 15. — P. 278–284.

11. Lindel K, de Villers EM, Burri P. et al. Impact of viral E2-status on outcome after radiotherapy for patients with human papilloma 16-positive cancer of the uterine cer-vix // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2006. — Vol. 65. — P. 760–765.

12. Lindel K, Rieken S, Daffinger S. et al. The transcriptional regulator gene E2 of the Human Papillomavirus (HPV) 16 influences the radiosensitivity of cervical keratinocytes // Radiat Oncol. — 2012. — Vol. 7. — P. 187–197.

13. Liu ZG, Zhao LN, Liu YW. et al. Activation of Cdc2 Con-tributes to Apoptosis in HPV E6 Expressing Human Ke-ratinocytes in Response to Therapeutic Agents // J Mol Biol. — 2007. — Vol. 374. — P. 334–345.

14. Liu Z, Yang X, Li Z et al. CASZ1, a candidate tumor-su-pressor gene, suppresses neuroblastoma tumor growth through reprogramming gene expression // Cell Death Differ. — 2011. — Vol. 18. — P. 1174–1183.

15. Matovina M, Sabol I, Grubisic G et al. Identification of human papillomavirus type 16 integration sites in high-grade precancerous cervical lesions // Gynecol Oncol. — 2009. — Vol. 113. — P. 120–127.

16. Nambaru L, Meenakumari B, Swaminathan R et al. Prog-nostic Significance of HPV Physical Status and Integra-tion Sites in Cervical Cancer // Asian Pacific J Cancer Prevent. — 2009. — Vol. 10. — P. 355–360.

17. Pang E, Delic NC, Hong A et al. Radiosensitization of oropharyngeal squamous cell carcinoma cells by human papillomavirus 16 oncoprоtein E6*1 // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2011. — Vol. 79. — P. 860–865.

18. Peter M, Rosty C, Couturier J et al. MYC activation asso-ciated with the integration of HPV DNA at the MYC locus in genital tumors // Oncogene. — 2006. — Vol. 25. — P. 5985–5993.

19. Schmitz M, Driesch C, Beer-Grondke K et al. Loss of gene function as a consequence of human papillomavirus DNA integration // Int.J.Cancer. — 2012. — Vol. 131. — P. E593–E602.

20. Schmitz M, Driesch C, Jansen L et al. Non-Random In-tegration of the HPV Genome in Cervical Cancer // PLoS one. — 2012. — Vol. 7. — P. e39632–e39641.

21. Thorland EC, Myers SL, Gostout BS et al. Commom frag-ile sites are preferential targets for HPV16 integrations in cervical tumors // Oncogene. — 2003. — Vol. 22. — P. 1223–1237.

22. Vernon S, Unger E, Miller D et al. // Association of hu-man papillomavirus type 16 integration in the E2 gene with poor disease-free survival from cervical cancer // Int. J. Cancer (Pred. Oncol.). — 1997. — Vol. 74. — P. 50–56.

23. Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebei Doeberitz M. Systematic review of genomic integration sites of human papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and inva-sive cancer of the female lower genital tract // Cancer Res. — 2004. — Vol.64. — P. 3878–3884.

V.I.Kiseleva, L.I. Krikunova, L.S.Mkrtchan,L.V. Lyubina, G. P.Bezyaeva, L.V.Panarina,

A.S.Saenko, I.A.Zamulaeva.

THE SIGNIFICANCE OF PHYSICAL STATUS OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS TYPE 16 FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS

OF INVASIVE CERVICAL CANCER TREATMENT


For the 83 patients with HPV16-cancer of the cervix (cervi-cal cancer) I–III stages it was performed a comparative analysis of primary tumor response to therapy, the clinical outcome of the disease for 3–5 years after radical treatment and an evalu-ation of the possible contribution in these rates of the physical status of the virus. It was shown that total tumors regression in the early stages of the observation predominate in patients with «high-integrated» virus DNA (the degree of integration > 50%) of compared with a group of patients with episomal and «low-integrated» form of the virus, but in a distant periods (3-5 years) in the fi rst group predominate an adverse outcome of disease. This pattern is true for tumors of stage I–III, and for less common — I–II stages. It is assumed that the integration of HPV16 DNA into the cellular genome may serve as an independent predictor of clinical outcome of cervical cancer.



761

Иммунологические биочипы (иммуноби-очипы) на основе антител — тест-системы, позволяющие одновременно определять в ис-следуемом материале наличие различных антигенов. Биочип данного класса обычно представляет собой пластину (подложку), на которой в строго определенных участках иммобилизованы молекулы антител с из-вестной специфичностью. Преимуществом использования биочипов является возмож-ность определения большого числа анти-генов при очень низком расходе антител. Биочипы могут применяться для решения многих задач, в том числе, для иммунофе-нотипирования опухолевых клеток. Приво-дятся результаты апробации биочипов, из-готовленных в лабораторных условиях, для определения поверхностных антигенов кле-ток у больных хроническим лимфолейкозом. Показано хорошее соответствие результатов иммунофенотипирования клеток больных хроническим лимфолейкозом с применением биочипов с данными проточной цитофлуори-метрии.

Ключевые слова: иммунологические био-чипы, поверхностные антигены клеток, им-мунофенотипирование, хронический лимфо-лейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) является одной из наиболее распространенных лимфопролиферативных опухолей. Иммунохи-мическая верификация диагноза ХЛЛ основы-вается на установлении типичного иммунофе-нотипа неоплазированных лимфоцитов (CD19+, CD5+, CD23+, CD20+/–, CD22-/+, CD10–, низ-кий уровень экспрессии поверхностных мо-лекул иммуноглобулинов (sIg), клональность по легким цепям иммуноглобулинов) [1]. Тем не менее, опухолевые клетки могут экспресси-ровать на своей поверхности и другие молекулы из большого числа известных CD-антигенов, ко-торые также могут иметь диагностическое зна-чение. В связи с этим представляется перспек-тивным применение технологий, позволяющих

расширить спектр одновременно определяемых антигенов.

В настоящее время иммунофенотипирование клеток осуществляют с использованием им-мунофлуоресцентных, иммуноцитохимических (иммуноферментных) методов, а также метода проточной цитофлуориметрии. Все они являют-ся дорогостоящими, требуют высокого расхода антител и позволяют одновременно определять лишь небольшое число антигенов.

Этих недостатков лишен метод анализа, основанный на использовании биочипов, по-зволяющих одновременно определять десятки поверхностных антигенов (на разных клетках) при крайне низком расходе антител [2–7]. Тест-система данного класса представляет собой подложку, на которой в строго определенных тестовых участках («пятнах») иммобилизованы молекулы антител, специфичных к поверхност-ным антигенам клеток. В процессе проведения анализа биочип инкубируют с суспензией иссле-дуемых клеток, которые оседают на поверхно-сти биочипа. Клетки, несущие на себе определя-емые антигены, связываются со специфичными к ним антителами, иммобилизованными в те-стовых участках. Несвязавшиеся с антителами клетки удаляют при последующей отмывке био-чипа. При определенных условиях проведения анализа плотность связывания клеток в области тестовых участков оказывается пропорциональ-ной концентрации клеток, имеющих данные антигены.

Цель работы заключается в том, чтобы про-демонстрировать практическую применимость и перспективность использования биочипов в диагностике ХЛЛ.


В исследование было включено 75 пациентов, страда-ющих ХЛЛ [в стадии А — 32 пациента (42,7%), в стадии В — 30 (40,0%), в стадии С — 13 (17,3%) (классификация Binet, 1977]. Возраст обследованных пациентов колебался в пределах 44–86 лет (в среднем — 67,3±1,2 гг.), среди больных было 36 мужчин и 39 женщин. Диагноз был уста-новлен в соответствии с клиническими и лабораторными

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК616.155.392:616-006

А.В. Шишкин1, Н.Г. Овчинина1, С.С. Бессмельцев2, А.В. Козлов3

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОЧИПОВ ДЛЯ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА1 ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия,

2 Российский НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт- Петербург, 3 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт- Петербург


762

критериями [1], в том числе подтверждался характерным иммунофенотипом клеток (CD19+, CD5+, CD23+, CD10–) по данным проточной цитофлуориметрии.

У всех 75 больных было проведено иммунофенотипи-рование лимфоцитов с помощью оригинальных иммуно-биочипов. Параллельно в те же сроки у 21 пациента было выполнено иммунофенотипирование клеток с помощью проточной цитофлуориметрии (проточный цитофлуори-метр — FACS Canto II, Becton Dickinson, США), при этом (в несколько этапов) анализировалось от 8 до 13 антигенов в клетках каждого пациента.

Контрольная группа была представлена 15 практиче-ски здоровыми донорами, среди которых было 8 мужчин и 7 женщин. Определение поверхностных антигенов у кле-ток данной группы людей проводилось только с использо-ванием биочипов.

Панель биочипов включала мышиные моноклональ-ные антитела (IgG), специфичные к следующим поверх-ностным антигенам лейкоцитов человека: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD9, CD10, CD11a, CD11b, CD16, СD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD27, CD29, CD31, CD36, CD38, CD41, CD44, CD45, CD45RA, CD56, CD71, CD72, CD95, CD98, HLA-DR, sIgM. Использовались подложки из прозрачного химически стойкого пластика. Биочипы были изготовлены путем нанесения капель растворов антител объемом 0,25 мкл в строго определенные участки подложек и последующей инкубации при 100% влажности в течение 1 часа при комнатной температуре. При этом происходила иммобилизация молекул антител на поверхности подложки за счет адсорбции. Затем биочипы были высушены, по-мещены в герметичные емкости и заморожены при –26°С. В таком виде они могли храниться в течение нескольких месяцев.

Непосредственно перед исследованием биочип размо-раживали, закрепляли в кювете, ополаскивали раствором (10 г/л) бычьего сывороточного альбумина (BSA) в фос-фатном буфере (PBS) и проводили трехкратную отмывку 0,05% раствором детергента Tween-20 в PBS при переме-шивании. Далее биочип инкубировали с раствором BSA в PBS при комнатной температуре в течение 1 часа при перемешивании и вновь проводили трехкратную отмывку раствором детергента и ополаскивание буферным раство-ром.

В кювету с биочипом вносили суспензию мононукле-аров, выделенных из периферической крови на градиенте плотности (фиколл-урографин; плотность 1077 г/мл) и ре-суспендированных в растворе, содержащем 0,1% сухого мо-лока, 15-20% (по объему) инактивированной нагреванием человеческой сыворотки и 1,5 ммоль/л этилендиаминоте-траацетата натрия (ЭДТА) в PBS. Выполняли инкубацию в течение 60-90 минут без перемешивания. Для удаления не связавшихся клеток биочип несколько раз ополаскивали PBS. Качество отмывки контролировали с помощью микро-скопа. Отмывка считалась выполненной качественно, если клетки отсутствовали в фоновых участках.

Сразу же после завершения отмывки биочип со свя-занными клетками фиксировали метанолом в течение 12 минут, высушивали на воздухе и окрашивали по Романов-скому-Гимзе, размещали на предметном стекле и готовили из него микропрепарат.

Каждый тестовый участок фотографировали при малом (�80, рис. 1-а) и большом (�1000, рис. 1-б) увеличении микроскопа. При изучении микрофотографий, сделанных на большом увеличении, оценивали морфологию клеток. Микро фотографии, сделанные на малом увеличении, ис-пользовались для определения плотности связывания кле-ток — отношения количества клеток к площади поверх-ности, на которой они связались. Плотность связывания клеток в области пятен с антителами, специфичными к антигену CD45, принимали за 100%. Исходя из этого,

выражали в процентах плотность связывания клеток в дру-гих пятнах биочипа. Ранее было показано, что получаемые значения относительной плотности связывания клеток чис-ленно соответствуют фактическому процентному содержа-нию в образце клеток, имеющих соответствующие анти-гены [2, 3].

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Biostat-2008.


С помощью биочипов были, как отмечалось выше, изучены лимфоциты 15 практически здоровых людей, а также 75 пациентов, стра-

Рис. 1. Микрофотографии клеток, связавшихся с биочипом.а) Тестовый участок («пятно») со связавшимися клетками.

Увеличение �80.б) Лимфоциты больного ХЛЛ, связавшиеся в области тестового

участка с антителами, специфичными к антигену CD19.Увеличение �1000. Окраска по Романовскому-Гимзе.

а

б


763

дающих ХЛЛ. Параллельно с определением по-верхностных антигенов проводили окрашивание и морфологическое исследование тех же клеток. Субстрат опухоли был представлен морфологи-чески зрелыми малыми лимфоцитами (см. рис. 1-б.), которые экспрессировали антигены CD5, CD19, CD23.

При оценке среднего содержания субпопуля-ций клеток получены значения, представленные в табл. 1.


Содержание лимфоцитов (%), экспрессирующих определя-емые поверхностные антигены, у больных ХЛЛ и здоровых

людей.

Опреде-ляемыеантигены

Больные ХЛЛ (n=75)

Контрольная группа (n=15)

Достовер-ность раз-

личий

CD2 14,4±1,3 79,7±1,9 р <0,001

CD3 15,5±1,4 68,2±1,7 р <0,001

CD4 8,4±0,8 44,7±2,3 р <0,001

CD5 85,6±1,7 71,7±2,8 р <0,001

CD7 10,5±1,1 74,1±2,5 р <0,001

CD8 7,6±0,8 26,9±1,3 р <0,001

CD9 46,7± 4,0 11,1±1,3 р <0,001

CD10 1,0±0,2 6,1±1,5 р <0,001

CD11а 41,3±3,7 94,0±1,6 р <0,001

CD11b 23,9±2,5 27,2±2,4 р >0,05

CD16 4,8±0,4 12,0±1,0 р <0,001

CD19 80,6±1,3 11,1±1,5 р <0,001

CD20 76,5±1,9 12,1±1,9 р <0,001

CD21 65,7±2,9 11,3±1,5 р <0,001

CD22 53,2±3,4 11,7±1,7 р <0,001

CD23 68,7±2,2 2,2±0,4 р <0,001

CD27 60,2±3,9 56,2±1,8 р >0,05

CD29 83,2±2,2 59,3±3,0 р <0,001

CD31 77,6±2,5 23,2±3,8 р <0,001

CD36 16,2±2,6 7,7±1,9 р >0,05

CD38 35,1±3,6 33,7±3,5 р >0,05

CD44 98,4±0,5 99,3±0,3 р >0,05

CD45RA 84,4±1,5 71,7±2,8 р <0,001

CD56 2,3±0,5 9,8±1,0 р <0,001

CD71 12,2±2,9 3,4±0,4 р >0,05

CD72 50,3±4,0 9,2±1,7 р <0,001

CD95 28,3±3,5 39,0±5,8 р >0,05

CD98 67,7±3,8 39,0±6,6 р<0,05

HLA-DR 78,0±2,1 21,3±1,9 р <0,001

IgM 1,3±0,4 3,0±1,2 р >0,05

с применением биочипов позволяет с уверенно-стью выявлять различия в содержании клеток, экспрессирующих различные антигены.

Одновременно у 21 больного нами было про-ведено сопоставление результатов, полученных с использованием биочипов, с данными опре-деления некоторых антигенов методом проточ-ной цитофлуориметрии. При иммунофенотипи-ровании методом проточной цитофлуориметрии проводилось одновременное определение толь-ко 3–4 антигенов. Поэтому анализ выполнялся в несколько этапов. При использовании био-чипов определялось значительно большее чис-ло антигенов, что позволяло проводить анализ в один этап. Примеры исследования клеток двух больных приводятся на рис. 2.

Исследование корреляционной зависимости результатов, полученных с помощью обоих ме-тодов у каждого пациента, выявило достовер-ную (р<0,01) позитивную сильную взаимос-вязь (табл. 2). Различия между результатами, полученными с помощью биочипов и проточ-ной цитофлуориметрии, были недостоверными (р>0,05).

Таким образом, результаты определения им-мунофенотипа опухолевых лимфоцитов у боль-


Сравнение результатов иммунофенотипирования клеток больных ХЛЛ с помощью биочипов и проточной

цитофлуориметрии

№ Коэффициент Спирмена (R)

Уровеньзначимости (р)

Количество антигенов,

по которым проводилось

сравнение

1 0,9476 0,000009 12

2 0,8949 0,001114 10

3 0,9481 0,000029 11

4 0,9063 0,000119 12

5 0,8928 0,006807 8

6 0,8810 0,000755 11

7 0,9192 0,000455 10

8 0,9439 0,000129 10

9 0,9612 0,000002 12

10 0,9388 0,000057 11

11 0,9581 0,000178 9

12 0,8986 0,000169 12

13 0,9403 0,000005 13

14 0,9908 0,000000 12

15 0,8632 0,001293 11

16 0,7397 0,009261 12

17 0,9562 0,000001 13

18 0,9579 0,000001 13

19 0,8532 0,000837 12

20 0,8468 0,016197 8

21 0,9700 0,000065 9

У здоровых людей и больных ХЛЛ содер-жание в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD9, CD10, CD11a, CD16, СD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD29, CD31, CD45RA, CD72, CD98, HLA-DR, достоверно различалось (табл. 1). Соотвественно, анализ


764

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD

2

CD

3

CD

4

CD

5

CD

7

CD

8

CD

9

CD

10

CD

11a

CD

11b

CD

16

CD

19

CD

20

CD

21

CD

22

CD

23

CD

27

CD

29

CD

31

CD

36

CD

38

CD

41

CD

44

CD

45

CD

45R

A

CD

56

CD

71

CD

72

CD

95

CD

98

HLA

-DR

IgM

Антиген

Сод

ерж

ание

кле

ток

(%)

Анализ на биочипе Проточная цитофлуориметрия

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD

2

CD

3

CD

4

CD

5

CD

7

CD

8

CD

9

CD

10

CD

11a

CD

11b

CD

16

CD

19

CD

20

CD

21

CD

22

CD

23

CD

27

CD

29

CD

31

CD

36

CD

38

CD

41

CD

44

CD

45

CD

45R

A

CD

56

CD

71

CD

72

CD

95

CD

98

HLA

-DR

IgM

Антиген

Сод

ерж

ание

кле

ток

(%)

Анализ на биочипе Проточная цитофлуориметрия

ных ХЛЛ, полученные с помощью обоих ме-тодов хорошо совпадали друг с другом. Как известно, метод проточной цитофлуориметрии в настоящее время высоко стандартизирован и широко используется в различных областях медицины, в частности, в онкогематологии, при диагностике ХЛЛ и других опухолей лимфо-пролиферативных тканей. Тем не менее, по на-шему мнению, использование биочипов может служить важным дополнением при проведении иммунофенотипирования, поскольку за счет воз-можности одновременного определения больше-го набора антигенов метод позволяет выявить индивидуальные особенности иммунофенотипа опухолевых клеток у каждого больного.

Другим достоинством использования био-чипов является возможность визуализации кле-ток, экспрессирующих определяемые антигены. В данном случае это подтвердило, что связав-шиеся с биочипом опухолевые клетки принад-лежат к лимфоидному ряду (см. рис. 1-б) и по-зволило отличить их от других типов клеток, которые присутствовали в исследуемом матери-але. Кроме того, подобные исследования могут выполняться даже с использованием наиболее доступного общелабораторного оборудования.

После проведения официальных испытаний и внедрения в широкую практику, тест-системы данного класса можно будет использовать в тех лабораториях, которые не располагают доро-гостоящими проточными цитофлуориметрами. Методика проведения анализа с помощью био-чипов достаточно проста. Себестоимость ана-лиза при использовании описанного варианта методики в несколько раз ниже по сравнению с проточной цитофлуориметрией.

Достоинством метода проточной цитофлу-ориметрии является возможность определения ко-экспрессии нескольких антигенов на каждой отдельно взятой клетке. При анализе с помощью биочипов множество антигенов одновременно определяется на разных клетках, но на каждой отдельно взятой клетке по факту ее связывания в том или ином тестовом участке может быть определен только один антиген. Тем не менее, ко-экспрессия антигенов на связанных с био-чипом клетках может быть установлена различ-ными способами, например путем их дополни-тельной обработки флуоресцентно-меченными антителами [2, 3, 4, 7] или антителами, конъ-югированными с молекулами ферментов или другими метками.

Рис. 2. Примеры исследования клеток больных ХЛЛ с использованием биочипов и методом проточной цитофлуориметрии.а) больная К., 78 лет; б) больной Г., 58 лет

а

б


765


1. 1. Атлас. Опухоли лимфатической системы. Под ред. А.И. Воробьева и А.М. Кременецкой. — М.: НЬЮДИАМЕД, 2007. — С. 294.

2. 2. Шишкин А.В., Шмырев, И.И., Кузнецова С.А.и др. Иммунологические биочипы для параллельного опре-деления поверхностных антигенов и морфологиче-ского исследования клеток // Биол. мембраны. — 2008. — № 4. — С. 277–284.

3. 3. Шишкин А.В. Иммунологические биочипы для ис-следования клеток. Собственный опыт разработки. Некоторые новые подходы к проведению анализа- Saarbrucken, Lambert Academic Publishing & Co. KG. — 2010. — С.158.

4. 4. Belov L, de la Vega O, dos Remedios C.G. et al. Im-munophenotyping of leukemias using a cluster of differ-entiation antibody microarray // Cancer Res. — 2001. — Vol. 61. — P. 4483–4489.

5. 5. Campbell C.J., O’Looney N., Chong Kwan M. et al. A cell interaction microarray for blood phenotyping // Anal. Chem. — 2006. — Vol. 78. — P. 1930–1938.

6. 6. Chang T.W. Binding of cells of distinct antibodies coat-ed on solid surface // J. Iimmunol. Methods. — 1983. — Vol. 65. — P. 217–223.

7. 7. Ellmark P., Belov L., Huang P. et al. Multiplex detec-tion of surface molecules on colorectal cancers // Pro-teomics. — 2006. — Vol. 6. — P. 1791–1802.

А.V. Shishkin1, N.G. Ovchinina1,S.S. Bessmeltsev2, А.V. Kozlov3

THE USE OF BIOCHIPS FOR IMMUNOMORPHOLOGICAL DIAGNOSIS

OF CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA1 State Medical Academy, Izhevsk2 Research Institute of Hematology

and Blood Transfusion, St. Petersburg3 I.I. Mechnikov North-West State Medical

University, St. Petersburg

Immunological biochips (immunobiochips) based on anti-bodies — test-systems, allowing simultaneously to determine an existence of different antigens in the material. Biochip of this class is usually a plate (substrate), on which antibody molecules with known specifi city are immobilized within well-defi ned areas. The advantage of the use of biochips is the abil-ity to defi ne a large number of antigens at very low fl ow rates of antibodies. Biochips can be used for many tasks, includ-ing immunophenotyping for tumor cells. There are presented the results of testing of biochips made in laboratory condi-tions to determine surface antigens of cells in patients with chronic lymphocytic leukemia. It is showed a good agreement between the results of immunophenotyping of cells in chronic lymphocytic leukemia patients with the use of biochips with data of fl ow cytometry.


766

Б. Экспериментальные исследования

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Изучалась роль VEGFA в индукции зло-качественной гемангиоэндотелиомы (ГАЭ) в бессосудистой ткани почечной капсулы (ПК) мышей. Экспрессия мРНК VEGFA и его ре-цептора Flk1 в ПК и почках у самцов мы-шей линий СВА и C57Bl/6 исследовалась на разных сроках введения химического канце-рогена 1,2-диметилгидразина (ДМГ), который индуцирует с высокой частотой ГАЭ ПК у самцов СВА, а у линии C57Bl/6 с низкой ча-стотой. В почках мышей-самцов обеих линий на всех сроках наблюдалась выраженная экс-прессия как VEGFA, так и Flk1, но линейных различий не обнаружено. В ПК этих мышей экспрессии исследуемых генов обнаружено не было. Лишь на последнем сроке канце-рогенеза в ПК резистентной линии C57Bl/6 и в ГАЭ ПК линии СВА появилась слабая экспрессия мРНК VEGFA, но мРНК Flk1 не экспрессировалась. Подобный профиль экс-прессии характерен, скорее, для перицитов и макрофагов, но не для клеток эндотелия, что указывает либо на происхождение ГАЭ ПК из неэндотелиальных клеток, либо на атипию эндотелиальных клеток-предшественников этой опухоли.

Ключевые слова: 1,2-диметилгидразин, зло-качественная гемангиоэндотелиома, фиброз-ная почечная капсула, VEGFA, Flk1, мышь

Под действием химического канцерогена ДМГ у мышей самцов линии СВА в высоком проценте случаев возникают злокачественные гемангиоэндотелиомы почечной капсулы (ГАЭ ПК, синонимы ангиосаркома ПК, парареналь-ная ангиосаркома) [22]. Существуют резко вы-раженные различия в частоте ГАЭ ПК у мышей разного пола и линий. У самцов линий СВА ча-стота этих опухолей достигает 70–100%, а у ли-ний С57В1/6 и С3НА возникают редко (4–7%), также ГАЭ ПК не индуцируются у самок [4]. Андрогенная зависимость ГАЭ ПК подтверж-дена экспериментами, в которых показано, что предварительная кастрация самцов полностью

тормозит индукцию ГАЭ ПК, а введение тесто-стерона (Те) восстанавливает частоту этих опу-холей, вызванных ДМГ. У овариэктомированных самок СВА одновременное действие ДМГ и Те вызывает развитие этих опухолей в высоком проценте случаев (до 100%) [5, 6].

Эта модель удобна, и успешно используется в исследованиях гормональной чувствительно-сти опухолей и индивидуальной (линейной) чув-ствительности к действию химических канцеро-генов. Экспериментальная ГАЭ ПК представляет большой интерес для изучения сосудистых но-вообразований и их гистогенеза. Показана адек-ватность этой модели соответствующим опухо-лям человека [2, 14].

Необычность этой ГАЭ в том, что она воз-никает в бессосудистой ткани — фиброзной ПК. Фиброзная ПК (capsula fi brosa) представляет со-бой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Она состоит из тяжей клеток, анастомозирующих между собой, в ней также присутствуют пучки коллагеновых волокон и многочисленные тучные клетки.

Молекулярно-генетические механизмы, при-водящие к образованию эндотелиальной опухоли в бессосудистом органе, остаются совершенно неизвестными. Наиболее вероятным фактором, участвующим в образовании сосудистых струк-тур, является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF или VEGFA) — один из ключевых фак-торов ангиогенеза как в эмбриональном, так и в раннем постнатальном периодах развития. Этот фактор также является одним из основных регуляторов неоангиогенеза опухолей. Показа-но, что уровень экспрессии VEGF коррелирует с количеством кровеносных сосудов в опухолях самой различной локализации, а также с мета-стазированием и прогнозом развития заболева-ния. В настоящее время описаны 2 рецептора VEGFR, передающие сигналы VEGFA внутрь клетки. Основным функциональным рецептором этого фактора роста считается VEGFR2/Flk1. Этот рецептор является высокоспецифичным для клеток эндотелия, он запускает пролифера-

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 616.681.006.6

О.В. Морозова, А.Ф. Карамышева, Д.А. Шавочкина

ЭКСПРЕССИЯ VEGFA В ПРОЦЕССЕ ИНДУКЦИИ 1,2-ДИМЕТИЛГИДРАЗИНОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМЫ ПОЧЕЧНОЙ КАПСУЛЫ У МЫШЕЙНИИ канцерогенеза ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва


767

тивные процессы и стимулирует проявление хе-мотаксиса эндотелиальными клетками [1, 13]. В отличие от VEGFR2/Flk1, рецептор VEGFR1 не является высокоспецифичным для клеток эндо-телия, его экспрессия обнаружена также в моно-цитах и макрофагах [8, 18].

Известно, что в эндотелиальных опухолях че-ловека экспрессируется VEGFA и VEGFR2 [20]. В процессе возникновения и роста ГАЭ ПК, безусловно, принимают участие и другие фак-торы, но нам представлялось интересным вы-яснить, какова роль VEGFA в образовании ГАЭ ПК. Кроме ПК, мы выбрали объектом наших исследований почку, так как этот орган также затронут действием ДМГ.


В эксперименте использованы 3-месячные мыши, 18 самцов линии СВА и 18 самцов линии C57Bl/6, полу-ченные из питомника «Столбовая» РАМН. Мыши содержа-лись в стандартных условиях вивария РОНЦ.

Водный раствор ДМГ («Fluka») вводили подкожно 1 раз в неделю в дозе 8 мг/кг массы тела в течение 15 не-дель. Для контроля были использованы интактные мыши 7 самцов СВА и 8 самцов C57Bl/6, от которых было полу-чено 7 и 8 образцов почечной ткани для выделения РНК. В связи с малым количеством ткани, для выделения РНК образцы ПК в каждой линии были объединены. Опытные мыши были забиты на 2-х сроках: после 16 недель с начала введения ДМГ (неделю спустя после последней инъекции) и на 36 неделе (срок появления ГАЭ ПК). В первую се-рию опыта (16 недель после начала введения ДМГ) было взято 8 образцов ткани почек и объединенный образец ПК от 5 самцов СВА и 10 образцов ткани почек и объеди-ненный образец ПК от 5 самцов C57Bl/6. На 36 неделе опыта образцы ткани почек получили от 4 самцов СВА и 5 самцов C57Bl/6. ПК линии C57Bl/6 были объединены. Опухолевая ткань ГАЭ ПК линии СВА была объединена в 2 образца. Мышей умерщвляли наркозным эфиром. Поч-ки экспериментальных животных брали для микроскопиче-ского исследования. Почки фиксировали в 10% нейтраль-ном формалине, затем обезвоживали в спиртовой проводке, заливали в гистомикс. Срезы толщиной 5 мкм красили ге-матоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе Leica DM LB 2.

Выделение РНК. Для выделения тотальной РНК из тка-ни использовали реагент Trizol («Sigma», USA), выделение РНК проводили в соответствии со стандартным протоколом фирмы »Sigma». Кусочки ткани замораживали при темпе-ратуре жидкого азота, растирали в ступке и гомогенизиро-вали в стеклянном гомогенизаторе с добавлением реагента Trizol из расчета 1 мл приблизительно на 100–150 мкг тка-ни. К полученному лизату ткани добавляли 200 мкл хлоро-форма на 1 мл Trizol, тщательно перемешивали, оставляли при комнатной температуре на 5 мин. и центрифугировали (15 мин при 12000g, 4°С). После центрифугирования от-бирали супернатант и добавляли к нему 500 мкл изопро-панола («Sigma», USA). Пробирки несколько раз аккуратно переворачивали и оставляли при комнатной температуре на 15 мин., после этого центрифугировали (10 мин при 12000g, 4°С). Осадок промывали 75% этанолом и раство-ряли в стерильной воде («Микроген», Россия). Качество полученной РНК определяли по характеру полос рибосо-мальной РНК путем электрофореза в 1% агарозном геле. Концентрацию РНК оценивали с помощью измерений

на спектрофотометре (Spectrophotometer ND 1000 «Thermo-Fisher Scientifi c, Inc.») при длине волны 260 нм. Образцы РНК хранили при –20°С.

Реакция обратной транскрипции. Реакционная смесь для синтеза кДНК VEGFA и Flk1 содержала 2 мкг то-тальной клеточной РНК, 0,1 мкг «случайных» праймеров (гексануклеотидов) (Литех, Россия), по 0,25 мМ каждого из dNTP (Силекс, Россия), 2,5 ед. ингибитора РНКаз (Хе-ликон, Россия), 2 мМ дитиотритол (ДТТ) (Sigma), 50 ед. обратной транскриптазы MMLV (Promega, США). Объем смеси составлял 25 мкл. Синтез кДНК с матрицы РНК проводили при 42°С, 50 мин. Реакцию останавливали при помощи нагревания до 95°С в течение 10 мин.

Полимеразная цепная реакция. Реакционная смесь для наработки продуктов ПЦР содержала 1 мкл раство-ра кДНК; 2 нг/мкл каждого из специфических праймеров; по 0,05 мМ каждого из dNTP (Силекс, Россия); 2,5 мкл 10-кратного Taq-буфера (Силекс, Россия); 1,25 ед. Taq-полимеразы (Силекс, Россия) и Н2О до конечного объ-ема 25 мкл. Нуклеотидные последовательности прайме-ров, использованных для амплификации кДНК VEGFA, Flk1 и взятого в качестве внутреннего контроля GAPDH, а также количество циклов амплификации и Tm приведены в табл. 1. Праймеры для VEGF-A были подобраны таким образом, что выявляли 2 транскрипта: VEGFA120 (304 пн) и VEGFA164 (436 пн). Реакцию амплификации проводили на амплификаторе «Biometra T3 Thermocycler» по следу-ющей схеме: денатурация — 95°С, 50 сек; отжиг прайме-ров — Tm, 50 сек; синтез — 72°С, 50 сек.

Продукты реакции ОТ-ПЦР анализировали с помощью электрофореза в 2% агарозном геле с добавлением 0,5 мкг/мл бромистого этидия. Размеры фрагментов оценивали в соответствии с расположением полос маркерной ДН К. Гель фотографировали при ультрафиолетовом возбуждении с помощью цифровой камеры «Samsung CCTV LENZ».

Назва-ние

Нуклеотиднаяпоследовательность

Tm Кол-во циклов

VEGF-A forward TGCGGATCAAACCTCACCAA

640°C 28VEGF-A reverse CCTCCGGACCCAAAGTGCT

Flk1 forward GTCCGAATCCCTGTGAAGTATCTC

550°C 27Flk1 reverse CTTCTTCTAGCTGCCAGTACCACT

GAPDH forward GCCAAGGTCATCCATGACAACTTTGG

630°C 22GAPDH reverse GCCTGCTTCACCACCTTCTTGATGTC


Нуклеотидные последовательности праймеров


При исследовании экспрессии мРНК VEGFA и Flk1 во всех образцах почек интактных сам-цов как чувствительной к индуцируемому ДМГ канцерогенезу линии СВА, так и резистентной линии C57Bl/6 мы наблюдали активную экс-прессию VEGFA и его рецептора (рис. 1). Сто-ит отметить, что данный профиль экспрессии в почках обеих линий не изменился под дей-ствием ДМГ на 16 и на 36 неделе опыта.

В образцах ПК интактных самцов СВА и C57Bl/6 мРНК VEGFA и Flk1 не экспресси-


768

нейных различий в профиле экспрессии мРНК Flk1 и VEGFA.

Наблюдаемый нами в индуцированных ДМГ ГАЭ ПК профиль экспрессии (отсутствие экс-прессии мРНК Flk1 и появление экспрессии мРНК VEGFA) не соответствует клеткам эндо-телия. Экспрессия рецептора Flk1 характерна и высоко специфична для клеток эндотелия. В то же время, возможность экспрессии VEGFA клетками эндотелия долгое время подвергалась сомнению, поскольку такая экспрессия приво-дила бы к возникновению аутокринной сигналь-ной регуляции их размножения. В настоящее время предполагается, что клетки эндотелия экспрессируют VEGFA, хотя и на достаточно низком уровне, и это обеспечивает их выжива-емость [16].

Изменения, происходящие в ПК на разных сроках ДМГ канцерогенеза, подробно описа-ны К.М. Пожарисским и соавт. [3]. Эти авто-ры пришли к выводу, что в почечной капсуле под действием ДМГ образуются эндотелиальные структуры. Это происходит вследствие раскры-тия просветов в тяжах клеток, образующих пет-листую сеть в фиброзной ПК, и интрацитоплаз-матического образования сосудистых просветов. В почке под действием ДМГ также происходят изменения, характеризующиеся резко выражен-ным полнокровием и миграцией элементов кро-ви в ПК, что, в свою очередь, может оказывать влияние на ДМГ канцерогенез почечной капсулы.

К.М. Пожарисский и соавт. полагают, что на ранних этапах ГАЭ ПК были представлены образованными de novo в бессосудистом органе клетками эндотелия, которые уже обладали яв-ной атипией, свойственной опухолевым клеткам. Возможно, что наблюдавшийся в нашей работе нетипичный для клеток эндотелия профиль экс-прессии мРНК VEGFA и Flk1 объясняется ати-пией вновь образованного эндотелия. В связи с этим возникает вопрос, из каких клеток может происходить образовавшийся в ПК эндотелий. Как полагают К.М. Пожарисский и соавт., вновь образованный эндотелий с признаками неопла-стической атипии происходит из плюрипотент-ных мезенхимальных клеток.

Действительно, существуют данные, свиде-тельствующие о том, что клетки метанефриче-ской мезенхимы при определенных условиях проявляют некоторые свойства клеток эндотелия и потенциально способны дифференцироваться в зрелые эндотелиальные клетки [23]. Есть также данные о том, что моноциты обладают способ-ностью к трансдифференцировке в клетки эндо-телия под действием плейотропина, секретиру-емого фактора дифференцировки, обладающего, в том числе, ангиогенными свойствами [12, 19]. Однако во всех этих работах одним из призна-

Рис. 2. Экспрессия мРНК Flk1, VEGF-A и GAPDH в ПК интактных мышей самцов линий CBA и C57Bl (контроль), и на разных сроках

после начала введения ДМГ. Каждый из образцов представляет собой объединенный материал ПК, полученный от нескольких

мышей (см. пояснения в тексте)

Рис. 3. Злокачественная гемангиоэндотелиома почечной капсулы, индуцированной ДМГ у самца СВА. Окраска гематоксилином

и эозином, увеличение �100

ровалась. Через 16 недель опыта (после 15 вве-дений ДМГ) экспрессия мРНК Flk1 в ПК обеих линий не обнаруживалась. А в ПК линии СВА был выявлен слабый сигнал м-РНК VEGFA (рис.2). На 36-й неделе эксперимента у самцов линии СВА было обнаружено 2 случая опухоли ПК, которые гистологически были верифици-рованы как ГАЭ (рис.3). На этом сроке в ПК резистентной линии C57Bl/6 и в опухолях ГАЭ ПК линии СВА наблюдалась слабая экспрессия мРНК (рис.2). Однако мРНК Flk1 и на этом сро-ке эксперимента ни в ПК резистентной линии C57Bl/6, ни в ГАЭ ПК у СВА не экспрессирова-лась. В нашем эксперименте ни в контрольных, ни в опытных группах не было выявлено ли-

Рис. 1. Экспрессия мРНК Flk1, VEGF-A и GAPDH в почках интактных мышей самцов линий CBA и C57Bl (контроль),

и на разных сроках после начала введения ДМГ. Для первых 2-х сроков (контроль и 16 недель) на рисунке приведена

экспрессия 5 типичных образцов


769

ков трансдифференцировки исследуемых клеток в клетки эндотелия являлось появление в них экспрессии VEGFR2/Flk1 [17].

Большой интерес исследователей в послед-нее время привлекают еще одни клетки мезен-химального происхождения — перициты. Пери-циты — плюрипотентные клетки, находящиеся в тесном контакте с клетками эндотелия и яв-ляющиеся одной из важнейших составляющих стенки сосудов. Перициты активно участвуют в формировании сосудистой системы, контро-лируя, в том числе, пролиферацию и миграцию клеток эндотелия [15]. Известно, что перициты экспрессируют VEGFA и рецептор VEGFR1 [7, 10, 11, 21].

Наблюдаемый в нашей работе профиль экс-прессии генов в ПК при воздействии ДМГ (VEGFA+/Flk1-) характерен, скорее, для перици-тов и макрофагов, но не для клеток эндотелия, что не согласуется с предположением о проис-хождении ГАЭ ПК из клеток эндотелия. Недавно появились интересные данные, касающиеся про-исхождения инфантильной гемангиомы (Infantile hemangioma, или IH) [22]. Авторы работы вы-делили стволовые клетки, дающие рост инфан-тильной гемангиоме, и показали, что эти клетки при определенных условиях могут дифференци-роваться как в клетки эндотелия, так и в пери-циты.

В связи с этим, в дальнейшем представляет-ся интересным исследовать экспрессию некото-рых других маркеров, в том числе, рецептора VEGFR1, а также характерных для перицитов маркеров NG2 (Neural glial antigen-2), PDGFR-β (Platelet Derived Growth Factor Receptor-β), α-SMA (α-smooth muscle actin) [9].


1. Введение в молекулярную медицин. / Под ред. М.А. Пальцева. М.: «Медицина». — 2004.

2. Пожарисский К.М., Кыштообаева А.Ш. , Климашев-ский В.Ф., Чемерис Г.Ю. Морфология эксперимен-тальной злокачественной гемангиоэндотелиомы // Вопр. онкол. — 1990. — Т. 36. — С. 321–327.

3. Пожарисский К.М., Кыштообаева А.Ш. , Климашев-ский В.Ф. и др. Морфогенез и гистогенез экспери-ментальной злокачественной гемангиоэндотелиомы // Вопр.онкол. — 1990. — Т. 36. — С. 440–448.

4. Турусов В.С., Ланко Н.С. Параренальная ангиосарко-ма как проявление полового диморфизма в канце-рогенезе // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1979. — № 7. — С. 74–75.

5. Турусов В.С., Чемерис Г.Ю. Влияние кастрации и ли-нии мышей на индукцию параренальных ангиосарком и аденом почек 1,2-диметилгидразином // Вопр. он-кол. — 1982. — №3. — С. 82–83.

6. Чемерис Г.Ю. Влияние половых гормонов на индукцию ангиосарком почечной капсулы у мышей // Экспер. онкол. — 1989. — № 2. — С. 71–72.

7. Amadio M, Osera C, Lupo G, et all. Protein kinase C activation affects, via the mRNA-binding Huantigen R/ELAV protein, vascular endothelial growth factor expres-sion in a pericytic/endothelial coculture model // Molecu-lar Vision. — 2012. — Vol. 18. — P. 2153–2164.

8. Barleon B, Sozzani S, Zhou D. et al. Migration of human monocytes in response to vascular endothelial growth factor (VEGF) is mediated via the VEGF receptor flt-1 // Blood. — 1996. — Vol. 87. — P. 3336–3343.

9. Boscolo E, Stewart CL, Greenberger S. et al. JAGGED1 signaling regulates hemangioma stem cell-to pericyte/vascular smooth muscle cell differentiation // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2011. — Vol. 31. — P. 2181–2192.

10. Cai J, Hong Y, Weng C, Tan C. et al. Androgen stimu-lates endothelial cell proliferation via an androgen recep-tor/VEGF/cyclin A-mediated mechanism // Am J Physiol Heart Circ Physiol. — 2011. — Vol. 300. — P. H1210–H1221.

11. Cao R, Xue Y, Hedlund EM. et al. VEGFR1–mediated peri-cyte ablation links VEGF and PlGF to cancer-associated retinopathy // PNAS. — 2010. — Vol. 107. — P. 856–861.

12. Chen H, Campbell RA, Chang Y. et al. Pleiotrophin pro-duced by multiple myeloma induces transdifferentiation of monocytes into vascular endothelial cells: a novel mechanism of tumor-induced vasculogenesis // Blood. — 2009. — Vol. 113. — P. 1992–2002.

13. Ferrara N., Gerber HP., Le Couter J. The biology of VEGF and its receptors // Nat Med. — 2003. — Vol. 9. — P. 669–676.

14. IARC Scientific Publications № 111 Pathology of Tumours in Laboratory Animals, VolumeII –Tuomours of the mouse. Second edition / Ed. by V.S. Turusov and U.Mohr, IARC.- Lyon, France. — 1994. — P. 360–361.

15. Kutcher ME, Herman IM. The pericyte: Cellular regulator of microvascular blood flow // Microvasc Res. — 2009. — Vol. 77. — P. 235–246.

16. Lee S, Chen TT, Barber CL, et all. Autocrine vegf signaling is required for vascular homeostasis // Cell. — 2007. — Vol. 130. — P. 691–703.

17. Maharaj AS, Saint-Geniez M, Maldonado AE, D’Amore PA. Vascular endothelial growth factor localization in the adult //Am J Pathol. — 2006. — Vol.168. — P. 639–648.

18. Murakami M, Zheng Y, Hirashima M. et al. VEGFR1 tyro-sine kinase signaling promotes lymphangiogenesis as well as angiogenesis indirectly via macrophage recruitment // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2008. — Vol. 28. — P. 658–664.

19. Sharifi BG, Zeng Z, Wang L. et al. Pleiotrophin induces transdifferentiation of monocytes into functional endo-thelial cells //Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2006. — Vol. 26. — P. 1273–1280.

20. Suhail Al-Salam, Nahed Balalaa, Issam Faour. et al. HIF-1α, VEGF and WT-1 are protagonists in bilateral pri-mary angiosarcoma of breast: a case report and review of literature // Int J Clin Exp Pathol. -2012. — Vol. 5. — P. 247–253.

21. Talavera-Adame D, Ng TT, Gupta A. et al. Characteriza-tion of microvascular endothelial cells isolated from the dermis of adult mouse tails // Microvasc. Res. — 2011. — Vol. 82. — P. 97–104.

22. V.S.Turusov, G.Y.Chemeris and Y.D.Parfenov. Pararenal angiosarcoma induced in male mice by 1,2-dimethylhy-drazine — a model for studying the role of androgens


770

in chemical carcinogenesis // Carcinogenesis. — 1985. — Vol. 6. — P. 325–331.

23. Usui J, Yamada R, Kanemoto K. et al. Murine metaneph-ric mesenchyme possesses characteristics of vascular endothelial cells in vitro // Nephron Exp Nephrol. — 2006. — Vol. 102. — P. e93–e98.

О.V. Morozova, А.F. Karamysheva, D.А. Shavochkina

EXPRESSION OF VEGFA DURING 1,2-DIMETHYLHYDRAZINE INDUCTION

OF MALIGNANT HEMANGIOENDOTHELIOMA OF RENAL CAPSULE IN MICE

Research Institute of Carcinogenesis N.N. BlokhinRussian Cancer Research Center, Moscow

There was examined the role of VEGFA in the induc-tion of malignant hemangioendothelioma (HAE) in the non-vascular tissue of renal capsule (RC) in mice. Expression mRNA VEGFA and its receptor Flk1 in RC and the kidneys in male mice of CBA and C57Bl/6 lines was studied at dif-ferent stages of the administration of a chemical carcinogen 1,2-dimethylhydrazine (DMH), which induced HAE of PC in CBA males with a high frequency, and in C57Bl/6 line — with a low frequency. In the kidneys of male mice of both lines at all stages there was observed signifi cant expression both VEGFA and Flk1 but no linear differences were found. In RC of these mice expression of studied genes were not found. Only at the last stage of carcinogenesis in RC of resistant line C57Bl/6 and in HAE of RC of line CBA there was appeared weak expression of mRNA VEGFA but mRNA Flk1 was not expressed. A similar profi le of expression is appropriate more for pericytes and macrophages but not endothelial cells indicat-ing either on the origin of HAE RC from non-endothelial cells or on atypia of endothelial cells — progenitors of this tumor.



771

© Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 612.112.3: 599.323.4-006:612.084

С.М. Мирошниченко, Г.А. Коваленко, Н.И. Цирельников, Л.Е. Панин

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ МАКРОФАГОВ МЫШЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИНИИ A/SN И БЕЛЫХ БЕСПОРОДНЫХ

ФГБУ «НИИ биохимии» СО РАМН, Новосибирск

Проведены исследования функциональ-ного состояния перитонеальных макрофа-гов белых беспородных мышей (Б/б), устой-чивых к онкопатологии и мышей линииA/Sn, склонных к развитию онкологических заболеваний. Обнаружено, что при индукции асептического воспаления (вызванного вве-дением крахмала) хемотаксис макрофагов онкологической линии снижен в 2,5–3 раза, способность к адгезии снижена в 1,5–2 раза по сравнению с макрофагами контрольной группы (Б/б). Окраска на F- актин цитоскеле-та клеток, показала, что при адгезии на суб-страт, при межклеточных контактах, а также при инкубации макрофагов с ретиноевой кис-лотой клетки контрольной группы образуют филоподии. Макрофаги A/Sn при воздействии ретиноевой кислотой образуют псевдоподии. Макрофаги той и другой группы мышей яв-ляются продуцентами эндонуклеаз. Одина-ковая активность этих ферментов обеспечи-валась вдвое меньшим количеством клеток у мышей линии А/Sn.

Ключевые слова: макрофаги, мыши линии A/Sn , белые беспородные мыши, цитоскелет, адгезия, хемотаксис, F-актин, эндоДНКаза.

Характерной особенностью мышей линии A/Sn является высокая частота возникновения различных форм спонтанных новообразований в возрасте 1–1,5 года и гибель животных в ран-нем возрасте от воспалительных заболеваний [5]. На фоне генетических дефектов, обуслов-ливающих онкопатологию, мыши данной линии обнаруживают резистентность к Micobacteria — tuberculesis [11]. Миелоидные клетки принима-ют участие во врожденном и приобретенном иммунитете. Общей чертой этих клеток яв-ляется их способность к миграции и адгезии. Динамические перестройки цитоскелета сопро-вождают хемотаксис, адгезию, фагоцитоз, меж-клеточные взаимодействия, экспрессию генов, апоптоз [13,16,18]. Нарушения любой из этих функций вносит свой вклад в развитие и про-грессирование рака. [9] Если для осуществления противоинфекционного ответа важны нейтрофи-лы и макрофаги, формирующие первую линию

защиты, то в противоопухолевом иммунитете ключевая роль принадлежит макрофагам и ден-дритным клеткам [2, 15]. Макрофаги вовлечены в процесс распознавания и элиминацию чуже-родных агентов. Именно эндоДНКазы обеспе-чивают элиминацию всего чужеродного или ставшего таковым, собственного генетического материала. Биохимическим маркером апоптоза считают активацию нуклеаз, когда начинается фрагментация геномной ДНК [20]. Одной из функций нуклеаз, является неспецифическая гу-моральная защита от инфекций различной при-роды [3].

Исследования дефектов функционирования макрофагов, выяснение причин возникновения онкологических заболеваний дают возможность найти пути их терапии.


В работе использовали самцов белых беспородных (Б/б) мышей (контрольная группа) и мышей линии A/Sn в возрасте 2–3 мес. из питомника ИЦИГ СО РАН. В 3 не-зависимых экспериментах использовали по 4 мыши в каж-дой группе. Перитонеальные макрофаги выделяли по стан-дартной методике. Через 4 суток, после введения крахмала, животных умерщвляли декапитацией под легким эфирным наркозом. Аликвоты лаважа окрашивались трипановым си-ним, клетки живые и погибшие подсчитывали в камере Горяева. Клетки по 2,4 млн. высаживали на чашки Пе-три. После 2-х ч. в адгезии сливали инкубационную среду, к макрофагам добавляли по 4 мл свежей икубационной среды и оставляли в СО2 инкубаторе на 6 ч, 18 ч, 24 ч. Все процедуры по получению макрофагов, определению их эндоДНКазной активности проводили по описанной ранее методике [1].

В ходе эксперимента, для цитохимических исследова-ний, в чашки Петри помещали покровные стекла для ад-гезии клеток на них. Во все временные точки (0 ч, , 72 ч, 7 сут.) прилипший к стеклам пул клеток окрашивали по Романовскому-Гимза и на F-актин.

Для окраски на F-актин цитоскелета макрофагов стекла фиксировали в 2% растворе параформальдегида (SIGMA) 15 мин., инкубировали с 0,2% TritonX-100 в PBS 2 мин., 15минут инкубация с rhodamine phaloidin(Invitrogen) 1:100 в PBS. Сканировали и фотографировали стекла в центре коллективного пользования ИЦИГ СО РАН на микроскопе AxiosKор2plus (Zeiss), камера AxioCamHRc (Zeiss). Ин-дукцию реорганизации цитоскелета макрофагов проводи-ли ATRA(полностью транс — ретиноевая кислота) 10-7М в ростовой среде. ATRA( SIGMA) предварительно раство-ряли в диметилсульфоксиде до конценрации 10-2М.


772

Результаты и обсуждения

В данном эксперименте исследовали жизне-способность, функционирование перитонеаль-ных макрофагов в течение 7 суток и активность эндонуклеаз в течение 24 ч. у мышей линииA/Sn и Б/б. На рис.1 представлено изменение активности Mg2+-зависимой эндоДНКазы при 0 ч. в инкубации клеток (сразу после адгезии), затем через 6 ч., 18 ч. и через 24 ч. инкубации макрофагов при рН 8,3; 7,2 и 5,0 . Эндонукле-азная активность в 0 ч. высокая и одинакова у макрофагов мышей Б/б и A/Sn (в 0 точке пробы разводились в 2 раза). Однако при окра-шивании макрофагов A/Sn и Б/б азур-эозином было обнаружено, что при одинаковой плотно-сти посадки клеток в системе in vitro, у линии A/Sn адгезированных клеток оказалось в два раза меньше, чем у мышей Б/б. (рис. 2а, б). При сравнении эндоДНКазной активности при щелочном и нейтральном рН макрофагов A/Sn с контрольными, у A/Sn отмечено повышение активности на 18–24% после 18 ч. культивиро-вания и затем к 24 ч. активность фермента пони-жалась. В остальном динамика эндоДНКазной активности была сходна с таковой у макрофагов Б/б. Активность кислых нуклеаз была одинако-вой у A/Sn и в контрольных макрофагах, но как показано выше, обеспечивался этот уровень ак-тивности вдвое меньшим количеством клеток. Существенную роль в формировании ответа на любое агрессивное воздействие играют лизосо-мы. Так кислые нуклеазы лизосом вызывают аутолиз клетки при ее повреждении [12].

Ядерная каспаза-активируемая ДНКаза (CAD) принимает участие в апоптозе клеток [20]. И нами отмечена повышенная гибель кле-ток A/Sn в течении первых суток инкубации по сравнению с контролем. Это, вероятно, и явля-ется одной из причин повышения нуклеазной активности адгезированных макрофагов A/Sn. Возможно, повышенная нуклеазная активность макрофагов мышей линии A/Sn отражает вяло текущий воспалительный процесс. Образование 2–3 ядерных гигантских клеток (см. рис. 2в), при 7 дневном культивировании, хотя и явля-ется компенсаторным процессом, направленным на уничтожение чужеродного агента, но и свиде-тельствует о хроническом течении воспалитель-ного ответа, который является одним из факто-ров онкологического риска [7].

На индукцию асептического воспаления мыши А/SN отвечают сниженным в 2,5 раза притоком макрофагов в перитонеальную по-лость по сравнению с контрольными мышами Б/б. В 3 независимых экспериментах в лаваже Б/б было 1,6млн.±0,4млн. мф/мл, у А/SN — 0,5млн.±0,06млн.мф/мл. Клетки перитонеального

Рис 1. Активность Mg2+ — эндоДНКазы в макрофагах мышей ли-нии A/SN и Б/б при инкубации клеток перитонеальных макрофа-

гов при pH 8.3, 7.2 и 5.0.По оси абсцисс отложено время инкубации, по оси ординат —

% перехода суперскрученной ДНК плазмиды в кольцевую.Контроль — термостатированная ДНК плазмиды Bluescript.Достоверное отличие по сравнению с контролем ( р<0,002)

0ч. 6ч. 18ч. 24ч.0

102030405060708090

МФ при рН 7,2

% п

ерех

ода

0ч. 6ч. 18ч. 24ч.0

10

20

30

40

50

60

70


Контроль МФ ББ МФ Asn

Контроль МФ ББ МФ Asn

% п

ерех

ода

время инкубации


Контроль МФ ББ МФ Asn0ч. 6ч. 18ч. 24ч.

0

20

40

60

80

100

120



% п

ерех

ода

эксудата мышей А/SN были гетерогенны по раз-меру и содержали островки слипшихся клеток. Перитонеальный эксудат мышей Б/б был более однотипен и не содержал слипшихся клеток.

Макрофаги Б/б были количественно адгези-рованы, супернатант содержал незначительное количество клеток, большая часть которых была погибшей, (окрашивалась трипановым синим), окраска на F-актин практически отсутствовала. Не адгезированный пул клеток А/SN содержал как окрашенные трипановым синим погибшие клетки, так и мелкие клетки 8-10μм имеющие окраску на F-актин, при витальной окраске акридиновым оранжевым плавающие клетки имели вид живых. Таким образом, перитонеаль-ный эксудат мышей А/SN содержит клетки с на-


773

рушенной адгезией к субстрату и конгломераты слипшихся клеток — скорее всего у данных мы-шей есть нарушения в экспрессии адгезионных молекул.

Процесс распластывания клеток является результатом последовательной разборки цито-скелета и следующей за ней стадией сборки с полимеризацией актина на краях клетки. Распла-стывающаяся клетка имеет филаподии, складки клеточного края, различные выпячивания по-верхности, что помогает ей контактировать с субстратом и другими клетками [4,6]. В наших исследованиях в 0 точке, после 2-часовой ад-гезии клеток, макрофаги Б/б из суспензионного состояния переходят к адгезированному, образуя филоподии, точки контакта с субстратом, име-ют слегка поляризованную форму, актин ярко выражен (рис. 3а) Макрофаги А/Sn после двух часов адгезии недостаточно распластаны клетки округлые, выглядят рыхлыми, филлоподий нет (рис. 3б).

В качестве индуктора реорганизации цито-скелета использовали ATRA. Ретиноевая кис-лота является индуктором дифференцировки бластных клеток. Этот процесс сопровождает-ся увеличением количества молекул адгезии на бластных клетках, поляризацией клеток и ре-организацией актинового цитоскелета [14, 17]. ATRA, добавленная в среду для культивирова-ния в период адгезии, стемулировала распла-стывание и поляризацию клеток с образованием филоподий у макрофагов Б/б в 0 точке (рис. 4а). Воздействие ATRA на макрофаги Б/б в течении 7 суток увеличивало количество филоподий по всей поверхности клеток, регулировало плот-ность макрофагов в монослое (рис. 4б).

Распластывание макрофагов A/SN в присут-ствии ATRA в течение 72 ч. происходило без образования филоподий , но с полимеризацией актина на краях широких протрузий (рис. 4в). При инкубации с ATRA в течение 7 суток ма-крофаги A/SN образовывали микровыросты цитоплазмы (рис. 4г). В наших исследованиях в ходе эксперимента получали также перитоне-альные макрофаги без предварительной стиму-ляции крахмалом. Такие макрофаги A/Sn и Б/б имели сходный фенотип при культивировании в течении 72 часов.(рис. 5а,в) Добавление ATRA в культуральную среду стимулировало образо-вание филоподий у макрофагов Б/б (рис. 5б), макрофаги A/Sn были поляризованы и образо-вывали длинные псевдоподии (рис. 5г).

Клетки моноцитарно-макрофагальной си-стемы выполняют в организме ряд функций: уничтожают чужеродные вещества и участвуют в механизмах включения и регуляции иммунно-го ответа. В первом случае это неспецифическое

Рис. 2. Перитонеальные макрофаги A/SN и Б/б окраска по Рома-новскому-Гимза, объектив �40, увеличение 400.

а, б — клетки инкубировались в течении 18 часов после адгезии. а — макрофаги Б/б;

б — макрофаги A/SN(стрелками показаны погибшие клетки);в — макрофаги A/SN при инкубации в течении 7 суток, в моно-

слое макрофагов гигантские 2–3-х ядерные клетки

а

б

в


774

Рис. 3. Перитонеальные макрофаги мышей линии A/SN и Б/б (0 точка, после 2 ч. адгезии),окраска актиновых структур родамин-фаллоидином. Флуорисцентная микроскопия, объектив �100, увеличение 1000.

а — макрофаги Б/б, клетки имеют актин богатые контакты с субстратом; б — макрофаги A/Sn, рыхлая структура F-актина

б

б

г

а

а

в

Рис. 4. Перитонеальные макрофаги A/SN и Б/б, инкубация с ATRA 10-7M,окраска актиновых структур родамин-фаллоидином. Флуорисцентная микроскопия, объектив �100.

а — макрофаги Б/б, 0 точка (адгезия в присутствии ATRA 10-7M) — поляризация клеток, активное образование филоподий,б — макрофаги Б/б, инкубация с ATRA 10-7 М в течении 7 суток, многочисленные филоподии в виде ворсинок, подобные ворсинки на-блюдаются по всей поверхности клеток; в — макрофаги A/Sn, инкубация с ATRA 10-7М в течении 72 часов, поляризация клеток, актин

богатые протрузии; г — макрофаги A/SN, инкубация с ATRA 10-7M в течении 7 суток — образование микровыростов цитоплазмы


775

распознавание вторгшегося агента, основанное на адгезионных контактах [2].

Можно предположить, что опухолевые клет-ки у мышей А/SN могут плохо распознавать-ся клетками иммунной системы за счет нару-шения экспрессии некоторых молекул адгезии у макрофагов. Известно, что семейство малых GTPas регулирует процессы реорганизации цитоскелета и тем самым управляет адгезией и миграционным поведением клеток. При этом Rho и Cdc42 GTPазы регулируют образование ламелоподий и филоподий соответственно [21]. Ответом на воздействие ретиноевой кислоты

является, Cdc42 опосредованное, образование филоподий [10]. В наших исследованиях у ма-крофагов A/SN явно снижена (изменена) способ-ность отвечать подобным образом. Сниженный хемотаксис у A/SN может быть опосредован не только нарушением представительства молекул адгезии на их поверхности, но и нарушением именно направленной миграции клеток. Извест-но, что за направленную миграцию отвечают Rho GTPазы Cdc42, Rac1 [8]. Созревание и диф-ференцировка миелоидных клеток сопровожда-ется изменениями в экспрессии малых GTPаз, при этом развитие моноцитов в направлении

Рис. 5. Перитонеальные макрофаги (без стимуляции крахмалом) A/SN и Б/б.Окраска актиновых структур родамин-фаллоидином. Флуорисцентная микроскопия, объектив �100, увеличение 1000.

а — Макрофаги Б/б, 72 часа культивирования — актин богатые контакты с субстратом, протрузии;б — Макрофаги Б/б, инкубация с ATRA 10-7M в течении 72 часов — многочисленные актин богатые филоподия подобные ворсинки;

в — Макрофаги A/Sn, 72 часа культивирования — ярко выраженные актин богатые протрузии и контакты с субстратом;г — макрофаги A/Sn , инкубация с ATRA 10-7М—активное образование длинных псевдоподий

ба

гв


776

зрелых дендритных клеток сопровождается ро-стом числа маркеров — Rac1, Cdc42 [19]. В по-следнее время уделяют много внимания полу-чению дендритных клеток и противоопухолевой терапии на их основе [15]. Наблюдаемые нами изменения миграции, адгезии и реорганизации цитоскелета у макрофагов A/SN позволяют предположить наличие нарушений в экспрес-сии малых GTPаз, которые контролируют эти процессы. Rho GTPазы играют ключевую роль в регуляции многих клеточных функций, связан-ных со злокачественной трансформацией, и ча-сто рассматриваются в качестве объектов для противоопухолевой терапии [9]. Мыши линии A/SN интересны в качестве модели для таких исследований.


1. Дударев А.Н., АнтиповаЕ.Н., Коваленко Г.Ф., Усынин И.Ф. ЭндоДНКазная активность перитонеальных ма-крофагов // Бюллетень СО РАМН — 2007. — №5. — C. 99–101.

2. Зубова С.Г., Окулов В.Б. Роль молекул адгезии в про-цессе распознавания чужеродных и трансформиро-ванных клеток макрофагами млекопитающих // Успехи соврем. Биол. — 2001. — Т. 121. — С. — 59–66.

3. Коваленко Г.А. Индукция ДНКазной активности в сы-воротке крови как механизм резистентности к ин-фекциям в организме человека и животного // Вест. РАМН. — 2001. — № 2. — C. 25–28

4. Пинаев Г.П. Сократительные системы клетки: от мы-шечного сокращения к регуляции клеточных функ-ций // Цитология — 2009. — Т. 51. — №3. — С. 172–180.

5. Харьковская Н.А., Краснова Т.А., Клепиков Н.Н., Он-кологическая и генетическая характеристика мышейA/SN// Экспер. Онкол. — 2000. — № 22. — С. 157–159.

6. Шутова М.С., Александрова А.Ю. Сравнительное ис-следование распластывания номальных и трансфор-мированных фибробластов. Роль полимеризации ми-крофиламентов и актин- миозинового сокращения // Цитология — 2010 — Т. 52. — № 1. — С. 41–51.

7. Щепеткин И. А. Макрофагальные поликарионы // Успехи физиол. наук — 2000. — Т. 31. — С. 14–31.

8. Barry I. Hudson, Anastasia Z. Kalea Interaction of the RAGE cytoplasmic domain with diaphanous -1is required for ligand-stimulated cellular migration though activation of Rac1 and Cdc42 // J. Biol. Chem. — 2008. — Vol. 283. — P. 34457–34468.

9. Ellenbroek S.I., Collard J.G. Rho GTPases: functions and association with cancer // Clin. Exp. Metastasis — 2007. — Vol. 24. — P. 657–672.

10. Endo M., Antonyak M.A., Cerione R.A. Cdc42-mTOR sig-naling pathway controls Hes5 and Pax6 expresssion in retinoic acid-dependent neural differentiation // J. Biol. Chem. — 2009. — Vol. 284. — P. 5107–5118.

11. Eruslanov E.B., Lyadova I.V., Kondratieva T.K. et al. Neu-trophil responses to mycobacterium tuberculosis infection in genetically susceptible and resistant mice // Infect. Im-mun. — 2005. — Vol. 3 — P. 1744–1753.

12. Eskelinen E.L., Saftig P. Autophagy: a lisosomal degrada-tion pathway a central role in health and disease // Bio-chim. Biophys. Acta — 2009. — Vol. 1793. — P. 664–673.

13. Fazal F.,Minhajuddin M., Bijli K.M. et al. Evidence for ac-tin cytoskeleton-dependent and independent for RelA/p65 nuclear translocation in endothelial cells // J. Biol. Chem. — 2007. — Vol.282. — P. 3940–3950.

14. Olins A.L., Herrmann M., Lichter P. Retinoic acid differen-tiation of HL-60 cells promotes cytoskeletal polarization // Exp. Cell Res . — 2000. — Vol. 125 — P. 130–142.

15. Palucka K., Banchereau I. Cancer immunotherapy via dendritic cells // Nat. Rev. Cancer — 2012. — Vol. 12. — P. 265–277.

16. Parent C.A. Making all the right moves: chemotaxis in neutrophils and Dictyostelium // Curr. Opin Cell Biol. — 2004. — Vol. 16. — P. 4–13.

17. Rego E.M., Desantis G.C. Diferentiation syndrome in pro-myelocytic leukemia clinical presentation, pathogenesis and treatment.// Mediterr. J. Hematol. Infect . Dis. — 2011-3 (1): е2011048/doi:10.4084/MJHID.2011.048.

18. Robin C., Laura M. Phagocytosis and actin cytoskeleton // J. Cell Science — 2001. — Vol. 114. — P. 1061–1077.

19. Suzanne F.G. van Helden, Eloise C. Anthong, Rob and PeterI. Horijk . Rho GTFase expression in human myeloid cells // PLOS ONE — 2012-7 (8): e42563.doi:10.1371/journal.pone 0042563.

20. Widlak P., Garrard W.T. Ionik and cofactor requirements for the activity of the apoptosis endonuclease DFF40/CAD // Mol. Cell. Biochem. — 2001. — Vol. 218. — P. 125–130.

21. William E. Allen, Daniel Zicha, Anne J. Ridley et. al. A role for Cdc42 in macrophage chemotaxis // J. Cell Biol. — 1998. — Vol. 141. — P.1147–1157.

S.M. Miroshnichenko, G.A. Kovalenko, N.I. Tsyrelnikov, L.E. Panin

COMPARATIVE ANALYSIS OF MORPHOFUNCTIONAL INDICATORS

OF PERITONEAL MACROPHAGES IN MICE OF THE CANCER LINE A/SN AND WHITE

OUTBRED MICE

Research Institute of Biochemistry, Siberian Branch of RAMS, Novosibirsk

A study of the functional state of peritoneal macrophages was conclucted of white outbred mice (W/o) which were resis-tant to cancer pathology as well as the mice of the A/sn line prone to development of cancer diseases. It was reveald that due to induction of aceptic infl amention ( induced by starch administration), chemotaxis of macrophages of the oncological line was 2.5–3 times reduced and capacity to adhesion was 1.5–2 times lower than capacity of macrophages of the con-trol group (W/o). The paint on F-actin of cytoskeletone in cells showed that cells of the control group form fi lopodia as a result of adgesion to the substrate, during intercellular contacts as well as during macrophage incubation with retinoic acid. Macrophages A/sn can form pseudopodia when exposed to retinoic acid. Macrophages of both groups of mice were shown to be producer of endonucleases. The same activity of these enzymes was provided by the number of cells which was 1.5–2 times fewer in mice of the A/sn line.



777

В связи с биохимическими особенностя-ми токсического действия фторацетата на энергетику и метаболизм клеток, в том чис-ле опухолевых, представлялось интересным провести тестирование фторацетата натрия (ФАН) на противоопухолевую активность in vivo. Установлено, что ФАН статистически значимо тормозит рост рака Эрлиха. В экспе-риментах с аутохтонными индуцированными бенз(а)пиреном подкожными опухолями ФАН не активен в режиме монотерапии, но усили-вает противоопухолевый эффект циклофосфа-мида, статистически значимо повышая долю опухолей с не изменившимся или уменьшив-шимся объемом и продолжительность этого эффекта. Полученные данные дают основа-ния для дополнительного изучения механиз-ма противоопухолевого эффекта фторацетата натрия.

Ключевые слова: фторацетат натрия, про-тивоопухолевая активность, рак Эрлиха, ин-дуцированные саркомы.

Несмотря на значительное количество приме-няемых в клинике противоопухолевых средств, поиск новых лекарственных препаратов являет-ся одним из приоритетных направлений экспе-риментальной онкологии. Как правило, высокая активность противоопухолевого препарата тесно связана с его высокой токсичностью. Такие пре-параты не могут быть эффективно использова-ны для терминальных пациентов, получивших 2 и более курсов традиционной химиотерапии. Кроме того, наличие токсичности за счет воздей-ствия на общие с опухолью мишени в организме больного ограничивает использование цитоста-тиков в адекватных дозах, что ускоряет развитие резистентности [1]. На протяжении последних 40 лет, со времени опубликования пионерских работ J. Folkman [4, 7], внимание исследовате-лей привлекает другое направление воздействия на опухолевый рост — влияние на опухолевый ангиогенез. Однако эффект препаратов анти-ангиогенного спектра действия обратим, более того, эти препараты могут увеличивать агрес-сивность опухоли и скорость её диссеминации

[6, 11]. Многие противоопухолевые препараты воздействуют на клетки не избирательно, по-ражая и эндотелий сосудов. Этот факт лежит в основе метрономной химиотерапии, которая предполагает использование сравнительно ма-лых доз на протяжении длительного времени с меньшими побочными эффектами [12].

Подавляющее большинство противоопухоле-вых препаратов ингибирует синтез ДНК опухоле-вых и нормальных клеток. В то же время имеется ряд других молекулярных мишеней для антинео-пластиков, связанных, в частности, с энергетикой и метаболизмом клеток. Исследование механизма токсического действия фторацетата — метаболи-ческого яда, избирательно ингибирующего акони-тазу, тормозящего дыхание и анаболические про-цессы — послужило основанием для проведения исследований его противоопухолевой активности. Фторацетат натрия (ФАН) вызывает дисбаланс ионов в клетках, осмотический дисбаланс и дефи-цит АТФ вследствие блокады митохондриальной аконитазы; накапливающийся цитрат хелатирует кальций, блокирует фосфофруктокиназу и, как следствие, гликолиз [8, 9]. Ранее в эксперимен-тах in vitro нами было показано влияние ФАН на уровень пиридиновых нуклеотидов в митохон-дриях, мембранный потенциал и гомеостаз каль-ция в клетках эндотелия и асцитной карциномы Эрлиха [2,14].

Цель настоящей работы состояла в иссле-довании действия ФАН на рост перевиваемых и канцероген-индуцированных новообразований in vivo.


Исследование выполнено на 87 мышах-самках SHR возрастом 3–3,5 мес., разведение которых поддерживается в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Животных содержали в стандартных пластмассовых клетках типа Т2 при темпе-ратуре 21–23°С и световом режиме 12 ч свет—12 ч темнота (12С:12Т). Мыши получали стандартный гранулированный корм («Лабораторкорм», Москва) и воду без ограничения.

В работе на перевиваемых опухолях был использован рак Эрлиха — штамм перевиваемых опухолей мышей, широко применяющийся в онкологических исследованиях. Рак Эрлиха перевивали рандомизированным на 2 груп-пы 27 мышам SHR под кожу правого бока в количестве

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК 661-006-092.9:599.323.4

И.В. Аникин1, Н.В. Гончаров2, М.Л. Тындык1, Н.Г. Войтенко2, Г.Б. Плисс1,М.А. Забежинский1, И.Г. Попович1, В.Н. Анисимов1

ВЛИЯНИЕ ФТОРАЦЕТАТА НАТРИЯ НА РОСТ СОЛИДНОГО РАКА ЭРЛИХА И АУТОХТОННЫХ САРКОМ МЫШЕЙ

1 ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, 2 Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург


778

107 клеток в 0,2 мл физиологического раствора (ФР) хло-ристого натрия . Спустя 72 ч. после перевивки опухоли контрольным животным начинали вводить ФР 14 раз вну-трибрюшинно ежедневно, а подопытным — ФАН (Chem Service Inc., США), разведенный в ФР в дозе 1,25 мг/кг внутрибрюшинно 14 раз ежедневно.

Измерения размеров опухолей проводили два раза в неделю. Объем опухоли рассчитывали по формуле: V=(a*b2)/2, где а — больший, b — меньший линейный размер узла. Эффективность терапии оценивали по тормо-жению роста опухоли. Процент торможения роста рассчи-тывали по формуле: (VК-VО)/VК*100%, где VК — средний объем опухоли в контрольной группе, а VО — средний объем опухоли в опытной группе.

Учитывая, что опухоли человека, за исключением хорион эпителиомы, являются аутохтонными, были постав-лены также эксперименты по оценке влияния ФАН на рост индуцированных бенз(а)пиреном сарком у мышей как в ре-жиме монотерапии, так и в комбинации с известным про-тивоопухолевым препаратом циклофосфамидом (Endoxan). Индукцию сарком проводили согласно общепринятой ме-тодике введением 2 мг бенз(а)пирен (Fluka, Швейцария) мышам в 0,2 мл растительного масла под кожу правого бока. По мере появления опухолей и достижения ими раз-мера около 10 мм в диаметре (в среднем через 2,5–4,5 мес. после введения канцерогена) животных распределяли на контрольную и подопытные группы. Контрольным мышам вводили ФР, а подопытным — раствор ФАН в ФР. Из-мерение объема опухолей проводили один раз в неделю. Реакцию каждой опухоли на препарат оценивали индиви-дуально по объему опухолей. При этом отмечали частоту новообразований, объем которых оставался равен исходно-му или становился меньше.

Циклофосфамид (Endoxan, Baxter, Германия) в дозе 200 мг/кг однократно и фторацетат натрия в дозах 0,5 и 1 мг/кг вводили внутрибрюшинно, режим введения ука-зан в табл. 1.

При статистическом анализе полученных данных для сравнения объемов опухоли у животных двух групп ис-пользовали критерии t Стьюдента, для сравнения числа животных с замедлением роста опухоли — точный метод Фишера. Для обработки результатов использовали про-граммы MS Excel и Statistica.


Результаты изучения влияния ФАН на рост рака Эрлиха представлены в табл. 1.

Как можно судить по данным, представлен-ным в табл. 1, ФАН умеренно, но статистиче-

ски значимо тормозил рост рака Эрлиха. Мак-симальный эффект наблюдался через 13 дней после перевивки (56%), но даже через 26 дней торможение роста опухоли составило 42%.

Несмотря на очевидные удобства работы с перевиваемыми опухолями они имеют также ряд недостатков, а именно: а) высокий процент ложноположительных данных и, соответственно, невысокую степень предсказательности резуль-татов, полученных на перевиваемых опухолях, для клиники; б) каждый штамм перевиваемой опухоли есть в сущности одна индивидуаль-ная опухоль, растущая на разных животных, а в случае использования животных инбредных линий — фактически на одном и том же живот-ном, что приводит к тестированию практически всех исследуемых субстанций только на огра-ниченном числе индивидуальных опухолей; в) на рост перевиваемой опухоли может ока-зывать огромное влияние изменение трансплан-тационного иммунитета хозяина, что приводит к получению ложноположительных результатов; г) критерии, используемые в эксперименталь-ной онкологии для оценки активности в опытах на перевиваемых опухолях (процент торможения роста опухоли и процент увеличения продолжи-тельности жизни животных), существенно отли-чаются от критериев, используемых в клинике (процент ремиссий и их длительность).

Указанных недостатков лишены аутохтон-ные опухоли животных, как спонтанные, так и индуцированные канцерогенами. Каждая ау-тохтонная опухоль индивидуальна и обладает, в определенных пределах, своей скоростью ро-ста. Аутохтонные опухоли значительно более дифференцированы и значительно медленнее ра-стут, чем перевивные. Наконец, они идентичны по гистогенезу опухолям человека аналогичной локализации. Еще в 60-х годах прошлого века высказывалось предположение, что результаты терапевтических экспериментов, проведенных на аутохтонных опухолях животных, почти иде-ально должны соответствовать клиническим на-


Влияние фторацетата натрия (ФАН) на рост солидного рака Эрлиха

ПараметрыДень после перевивки

0 13 17 22 26

Контроль — физиологический раствор NaCl

Число животных 14 14 11 11 11

Объем опухоли, мм3 (M±m) 0 1271±149 2330±149 4887±539 6440±600

ФАН, 1,25 мг/кг внутрибрюшинно, 14 раз

Число животных 13 13 12 9 8

Объем опухоли, мм3 (M±m) 0 563±92* 1534±240* 2939±676* 3760±1069

Торможение роста опухоли 56% 34% 40% 42%

* — р < 0,05 по сравнению с контролем


779

блюдениям, что нашло затем полное подтверж-дение во многих лабораториях [3, 5, 10, 13].

Результаты эксперимента с индуцированны-ми опухолями представлены в табл. 2.

В отличие от эксперимента с перевиваемым раком Эрлиха, в опыте с индуцированными сар-комами ФАН в режиме монотерапии не был ак-тивен, что подтверждает важность проведения исследований новых препаратов на аутохтонных моделях. В то же время в комбинации с цикло-фосфамидом ФАН статистически значимо уве-личивал относительное число опухолей с умень-шившимся объемом и продолжительность этого эффекта. Так, при введении ФАН в дозе0,5 мг/кг в сочетании с циклофосфамидом в 1,4 раза возрос процент опухолей с неизменив-шимся или уменьшившимся объемом, тогда как продолжительность эффекта возросла в 2,4 раза. При использовании ФАН в дозе 1 мг/кг в со-четании с циклофосфамидом процент опухолей с неизменившимся или уменьшившимся объ-емом возрос в 1,8 раз, а продолжительность эффекта — в 1,9 раз.

Полученные данные дают основания для более серьезного изучения фторацетата натрия в онкологии. Сочетанное использование токси-ческих препаратов, имеющих различные моле-кулярные мишени, может существенно повы-сить противоопухолевый эффект, притом что токсический эффект такого комплекса не будет превышать суммы токсических эффектов его компонентов. Дальнейшие исследования долж-ны быть направлены на изучение молекулярно-го механизма противоопухолевого эффекта ФАН и экспериментальную разработку более адекват-ного режима введения ФАН в сочетании с тра-диционными противоопухолевыми препаратами.


1. Жуков Н.В. Современное состояние антиангиогенной терапии. Целевая терапия без мишени? // Практ. он-кол. — 2007. — Т. 8. — № 3. — С. 164–172.

2. Зинченко В.П., Гончаров Н.В., Теплова В.В. и др. Из-учение взаимосвязи внутриклеточных сигнальных

и метаболических путей при ингибировании митохон-дриальной аконитазы фторацетатом // Цитология — 2007. — Т. 49. — С. 1041–1050.

3. Amberger H. Different autochthonous models of colorec-tal cancer in the rat // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1986. — Vol. 111. — P. 157–159.

4. Cavallo T., Sade R., Folkman J., Cotran R.S. Tumor an-giogenesis. Rapid induction of endothelial mitoses dem-onstrated by autoradiography // J. Cell Biol. — 1972. — Vol. 54. — N. 2. — P. 408–420.

5. Cheng L., Ramesh A.V., Flesken-Nikitin A. et al. Mouse models for cancer stem cell research // Toxicol. Pathol. — 2010. — Vol. 38. — P. 62–71.

6. Ebos J.M., Lee C.R., Cruz-Munoz W. et al. Accelerated metastasis after short-term treatment with a potent in-hibitor of tumor angiogenesis // Cancer Cell. — 2009. — Vol. 15. — P. 232–239.

7. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams G. Isolation of a tumor factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med. — 1971. — Vol. 133. — P. 275–288.

8. Goncharov N.V., Jenkins R.O., Radilov A.S. Toxicol-ogy of fluoroacetate: a review, with possible directions for therapy research // J. Appl. Toxicol. — 2006. — Vol. 26. — P. 148–161;.

9. Goncharov N., L. Glashkina, E. Savelieva et al. Fluoro-acetate // R.C. Gupta (Ed.) Handbook of the Toxicol-ogy of Chemical Warfare Agents. Elsevier Inc., Oxford, 2009. — Р. 177–198.

10. Iyengar S., Houvras Y., Ceol C.J. Screening for melanoma modifiers using a zebrafish autochthonous tumor mod-el // J. Vis. Exp. — 2012. — Vol. 69: e50086.

11. Pàez-Ribes M., Allen E., Hudock J. et al. Antiangiogenic therapy elicits malignant progression of tumors to in-creased local invasion and distant metastasis // Cancer Cell. — 2009. — Vol. 15. — P. 220–231.

12. Pasquier E., Kieran M.W., Sterba J. et al. Moving forward with metronomic chemotherapy: meeting report of the 2nd International Workshop on Metronomic and Anti-An-giogenic Chemotherapy in Paediatric Oncology // Transl. Oncol. — 2011. — Vol. 4. — P. 203–211.

13. Zeller W.J., Berger M.R. Chemically induced autochtho-nous tumor models in experimental chemotherapy // Behring Inst. Mitt. — 1984. — Vol. 74. — P. 201–208.

14. Zinchenko V.P., Goncharov N.V., Teplova V.V. et al. Polarographic and spectroscopic studies of the effects of fluoroacetate/fluorocitrate on cells and mitochondria // Spectroscopy Int. J. — 2007. — Vol. 21. — P. 121–134.


Влияние фторацетаат натрия (ФАН), циклофосфамида и их комбинации на рост индуцированных сарком у мышей

Группа Число животных

Количество и % опухолей с неизменив-шимся или уменьшившимся объемом

Средняя продолжитель-ность эффекта, недели

Контроль, физраствор 10 0 –

ФАН 0,5 мг/кг, 5 раз в неделю, 15 раз 5 0 –

ФАН 1 мг/кг, 5 раз в неделю, 15 раз 5 0 –

Циклофосфамид 200 мг/кг, 1 раз 20 10 (50%) 1,1±0,10

Циклофосфамид 200 мг/кг, 1 раз +ФАН 0,5 мг/кг, 5 раз в неделю, 15 раз 10 7 (70%) 2,6±0,37*

Циклофосфамид 200 мг/кг, 1 раз +ФАН 1 мг/кг, 5 раз в неделю, 15 раз 10 9 (90%)* 2,1±0,41*

* — отличие от группы, получавшей только циклофосфамид (р<0,05)


780

I.V. Anikin1, N.V. Goncharov2, M.L. Tyndyk1, N.G. Voitenko2, G.B. Pliss1, M.A. Zabezhinski1,

I.G. Popovich1, V.N. Anisimov1

EFFECT OF SODIUM FLUOROACETATE ON EHRLICH SOLID TUMOR

AND AUTOCHTHONOUS SARCOMA GROWTH IN MICE

1N.N. Petrov Research Institute of Oncology 2I.M.Sechenov Institute of Evolutionary Physiology and

Biochemistry, St. Petersburg, Russia

Due to biochemical characteristics of toxic action of fl u-oroacetate on energetics and metabolism of cells, including tumor cells, it was interesting to testify sodium fl uoroacetate (SFA) for its antitumor activity in vivo. We have estimated that SFA signifi cantly inhibits growth of Ehrlich tumor carcinoma. In experiments with autochthonous induced by benzo[a]pyrene subcutaneous tumors, SFA was not active in monotherapy re-gime, though potentiated antitumor effect of cyclophospha-mide, signifi cantly increasing the relative number of mice with stabilized or decreased tumor volume as well as the duration of this effect. The data obtained render basis for additional studies of mechanism of antitumor effect of SFA.


781

ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Проведен анализ эффективности дистан-ционной лучевой терапии (ДЛТ) медуллярной карциномы щитовидной железы (МКЩЖ) у 38 больных. На первом этапе комбиниро-ванного лечения лучевая терапия (ЛТ) была проведена в клинике МРНЦ девяти (24%) больным: у пяти из них по окончании лече-ния была установлена частичная регрессия опухоли, у четырех — стабилизации процес-са. У 27 (71 %) больных ДЛТ проводилась на втором этапе лечения. Полная регрессия в этой группе была достигнута у 2 (при ис-пользовании метода бустирования), частич-ная — у 7, стабилизация — у 5. Еще у двух пациентов (5 %) в послеоперационном пери-оде в связи с наличием костных метастазов и метастазов в легких был проведен курс лучевой терапии с паллиативной целью. До-полнительно оценена динамика уровня ти-реокальцитонина (ТКТ) у больных до и по-сле лечения. Рецидива заболевания отмечено не было, если уровень ТКТ нормализовался, независимо от того дополнялась ли операция ДЛТ, или нет.

Ключевые слова: медуллярная карцинома щитовидной железы, лучевая терапия

Медуллярная карцинома не захватывает ра-диоактивный йод, поскольку С-клетки гистоге-нетически относятся к нейродерме. Поэтому из методов лучевого лечения этой патологии щито-видной железы (ЩЖ) возможно использование только дистанционной лучевой терапии. Однако, по мнению ряда исследователей, ДЛТ практи-чески неэффективна при МКЩЖ [13]. Другие авторы, на основании применения послеопера-ционного курса ДЛТ больным с МКЩЖ с по-ложительным эффектом, утверждают обратное [14].

Теоретическим обоснованием к применению дополнительных способов лечения при МКЩЖ служит тот факт, что пациенты с местно-рас-пространенными опухолями живут в среднем не

более 3 лет [8]. J. Brierley и E. Sherman счи-тают, что показания к наружному облучению при МРЩЖ такие же, как и при дифферен-цированных формах рака [3]. Кроме того, при повышении уровня кальцитонина (ТКТ) после хирургического лечения иногда рекомендуется облучение области шеи и зон регионарного мета-стазирования МКЩЖ. Несмотря на сомнитель-ную эффективность, дистанционное облучение следует использовать при невозможности при-менения, или при отсутствии эффекта от других методов лечения [9, 14]. Некоторые отечествен-ные авторы считают, что лучевое лечение по по-воду МКЩЖ всегда показано до операции. Так, по данным А.И. Пачеса, в группе из 37 боль-ных у 25 (67,5%) к концу предоперационного облучения отмечено уменьшение размеров опу-холевых образований, но лишь у шести (16,2%) больных более чем на 50% [1]. Вопрос о при-менении дистанционной гамма-терапии при МКЩЖ в послеоперационном периоде до на-стоящего времени остается открытым.

Наружное облучение в послеоперацион-ном периоде считается оправданным при вы-ходе МКЩЖ за пределы ЩЖ и при наличии регионарных метастазов [7, 14]. В частности, J. Brierly использует в этих случаях ДЛТ сум-марной очаговой дозой (СОД) 40–50 Гр, фракци-ями по 2 Грэя (Гр) 5 раз в неделю [3]. Другие авторы полагают, что ее проведение вообще не-целесообразно [2]. Многие исследователи при-меняют дистанционную гамма-терапию даже в начальных стадиях заболевания, мотивируя это сложностью хирургической обработки пу-тей регионарного метастазирования. Между тем, при владении методикой иссечения клетчатки шеи при метастазах в регионарные лимфоузы МКЩЖ достигается хирургическая абластика. Рутинное использование облучения после опе-рации в некоторых клиниках уже не применяют. A. Mazzaferri считает, что послеоперационная дистанционная гамма-терапия при этом небла-гоприятно влияет на прогноз [5]. V. Stanković

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК616.441-006-073.75

П.А. Исаев, А.А. Ильин, В.С. Медведев, Д.Ю. Семин, В.В. Полькин,Д.Н. Дербугов, С.В. Васильков, М.У. Раджапова, И.В. Чеботарева

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕДУЛЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ*

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

* В связи с неоднозначной оценкой в литературе роли дистанционной лучевой терапии медуллярной карциномы щитовидной железы (что отмечают сами авторы) статья печатается в дискуссионном порядке


782

полагает, что облучение не влияет на течение МКЩЖ [11]. В то же время, при остаточной опухоли МКЩЖ имеет смысл проводить лу-чевую терапию [4]. В случае отдаленных ме-тастазов облучение дает определенный эффект, особенно в отношении костных метастазов с па-тологическими переломами, компрессией спин-ного мозга и выраженным болевым синдромом [6]. Дистанционное облучение отдаленных ме-тастазов еще более обосновано при их быстром росте [12].

Материалы и методы.

Лучевой терапии подвергнуто 38 больных МКЩЖ. Лечение осуществляли на гамма-терапевтических установ-ках «РОКУС» и «АГАТ Р», электронотерапию на аппарате «МИКРОТРОН». Топометрическая подготовка пациента к дистанционному облучению заключалась в определении локализации, размеров опухоли и оценке взаимоотноше-ния с соседними анатомическими структурами (КТ,МРТ). На основании рентгенограмм и томограмм изготавливали индивидуальные топометрические карты поперечного се-чения на уровне расположения опухоли. Проекцию опу-холевого очага наносили на кожу и формировали поля об-лучения, отступя от границ опухоли на 2 см. Облучение проводили с противолежащих полей размером от 6�6 см до 10�12 см, с включением в облучаемый объем одновре-менно опухолевого очага и верхнего барьера регионарного лимфатического оттока. При асимметрично расположенных небольших новообразованиях лучевое лечение проводи-ли с одного поля. Использование линейных ускорителей с энергией фотонного пучка 4–10 МэВ уменьшало геоме-трическую полутень, улучшая при этом глубинное распре-деление дозы.

Показаниями к лучевой терапии являлись большая распространенность опухоли (обширность местного и ре-гионарного процесса), ее нерадикальное удаление (не-возможность удаления всей ее ткани), неуверенность в радикальности хирургического лечения, необходимость устранения симптомов (при воздействии на область отда-ленных метастазов).

С целью достижения уменьшения объема опухолевых образований и повышения вероятности их резектабельно-сти на дооперационном этапе лучевая терапия была прове-дена у 9 пациентов (24%). При учете международной клас-сификации рака щитовидной железы рTNM (UICC/AJCC, 6-я редакция 2002 г.) [10] во всех этих случаях имела место III–IV стадия опухолевого процесса; в группе было пять мужчин и четыре женщины в возрасте от 22 до 67 лет (45,7 ± 4,3 лет). У всех при пальпации определялись мно-жественные опухолевые узлы, сливающиеся в конгломерат, отмечалось вовлечение в процесс сосудисто–нервного пуч-ка. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) размеры узлов варьировали от 1 до 7,5 см (3,4 ± 1,6 см); они локализова-лись они преимущественно на боковой поверхности шеи. В силу этих обстоятельств проведение лучевой терапии на первом этапе лечения можно было считать единствен-но возможным лечебным мероприятием и позволяло на-деяться на регрессию или стабилизацию роста опухолевых узлов, улучшение общего состояния, снятие болевого син-дрома, а в ряде случаев на переход неоперабельных форм опухоли в операбельные.

У 27 (71 %) больных, 17 женщин и 10 мужчин, в воз-расте от 24 до 55 лет (41,8 ± 1,9 лет) ДЛТ проводилась на втором этапе лечения, из них в 22 наблюдениях ЛТ была проведена после хирургического лечения в связи с неуве-

ренностью в его радикальности. Большинство пациентов в этой группе имели распространенные формы заболевания, в 68% (15 больных) III–IV стадии. В зону облучаемых тканей включалась область ложа ЩЖ и бокового лимфо-коллектора шеи. СОД колебалась от 44 до 60 Гр. Как до-полнительный этап лечения, лучевая терапия в послеопе-рационном периоде была выполнена в пяти наблюдениях на область остаточной опухолевой ткани. Курс ЛТ прово-дился по традиционной методике суммарной очаговой до-зой 60 Гр с использованием бустирования (концентрации полей) на остаточную опухолевую ткань у двух больных, а в остальных трех наблюдениях — на ложе ЩЖ и зоны регионарного лимфоотока.

В дополнение, в анализируемой нами группе двум больным (мужчине 32 лет и женщине 56 лет), с паллиа-тивной целью в послеоперационном периоде был проведен курс симптоматической лучевой терапии разовой очаговой дозой 5 Гр, через день — до СОД 25 Гр на отдаленные костные метастазы (DIII–DIV и DXII–LIII позвонки).

Длительность наблюдения за пациентами варьировала от одного года до десяти лет (3,1 ± 0,4 лет). У всех боль-ных до и после лечения определялся уровень кальцитони-на (ТКТ). Исследование концентрации ТКТ в сыворотке крови выполнялось иммуннорадиометрическим методом с использованием наборов ELSA-hCT фирмы CIS-bio International (Франция). Исследование проводилось в ду-блях, чувствительность метода составляла 0,5 пг/мл, диа-пазон нормальных значений варьировал от 0 до 10 пг/мл. Статистический анализ данных проводился методом опи-сательной статистики, частотного и корреляционного ана-лиза, анализа выживаемости (метод Каплан-Мейера, метод Кокса). Результаты считались статистически значимыми при уровне значений меньше 0,05 (р<0,05). Использовался статистический пакет SPSS, версия 18.0 (SPSS Inc.).


Непосредственные результаты облучения на дооперационном этапе лечения оценивались только после того, как больные получали оча-говую дозу 40 Гр. В шести случаях наблюда-лась регрессия опухоли (в пяти случаях на 50% и в одном на 75%). Через четыре недели после окончания лучевого лечения этим больным были выполнены хирургические вмешательства в объ-еме, запланированном на дооперационном этапе. Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях мы не отмечали особых сложностей в выполнении операций.

Еще у трех больных, несмотря на достиг-нутую стабилизацию опухолевого процесса (опухоль уменьшилась в объеме на треть), со-хранялось сращение с соседними органами, и проведение хирургического лечения было не-возможно. Этим больным ДЛТ была продолже-на до 60 Гр, на фоне чего отмечались лучевые реакции в виде интенсивной эритемы и сухого эпидермита. В ходе последующего наблюдения у всех больных, у которых не было выполне-но хирургическое вмешательство, через менее чем три месяца от начала лучевой терапии от-мечено прогрессирование заболевания. Больные умерли через два, три и шесть месяцев после


783

проведенного лечения. Уровень ТКТ в сыворот-ке крови до проведения ЛТ колебался от 1051 до 2176 пг/мл (1757,5 ± 247 пг/мл). После про-веденной ДЛТ уровень ТКТ продолжал оставать-ся на высоких значениях, от 867 до 2546 пг/мл (в среднем 1580 ± 387 пг/мл), p>0,05.

Из шести пациентов, у которых ДЛТ была дополнена хирургическим вмешательством в сроки от четырех месяцев до одного года (5,5 ± 2,3 месяцев), также во всех случаях отме-чен рецидив заболевания. Трое больных умерли от прогрессирования метастатического процес-са в течение первого года. Еще трое больных живы и продолжают наблюдаться (длительность наблюдения три, четыре и пять лет).

Как дополнительный этап лечения, лучевая терапия в послеоперационном периоде (о чем го-ворилось выше) была выполнена в пяти наблю-дениях на область остаточной опухолевой ткани. У всех этих больных уровень ТКТ колебался от 200 до 1314 пг/мл (в среднем 857 ± 243 пг/мл). Курс лучевой терапии проводился по традици-онной методике с использованием метода бусти-рования (концентрации полей) на остаточную опухолевую ткань у двух больных, а в осталь-ных трех наблюдениях — на ложе ЩЖ и зоны регионарного лимфоотока. У первых двух паци-ентов из этой группы отмечена полная регрессия опухоли, а уровень ТКТ крови нормализовался, p<0,05. У трех больных после кратковременной стабилизации был констатирован продолженный рост МКЩЖ. Уровень ТКТ после лучевой те-рапии достоверно не изменился по отношению к уровню ТКТ до лучевой терапии, составляя в среднем 1093,5 ± 238,5 пг/мл, p>0,05.

Таким образом, из 14 больных, кому лучевая терапия проводилась непосредственно на опухо-левую ткань в проекции ложа ЩЖ и зон реги-онарного лимфооттока, на первом и на втором этапах комбинированного лечения полная ре-грессия была достигнута у 14% (двух) больных, частичная у 50% (семи) больных, стабилизация еще у 36 % (пяти) больных. Общий ответ на ле-чение, то есть сумма полных и частичных ре-грессий составила, таким образом, 64 %.

Несмотря на нормализацию уровня ТКТ крови после операции, ДЛТ была проведена по традиционной методике у 10 из 22 больных. Ни у кого из них после проведенного лечения не было выявлено рецидива МКЩЖ. Уровень ТКТ после проведенного лучевого лечения про-должал оставаться на нормальных значениях, p>0,05. У 12 больных ДЛТ была проведена по-сле операции на фоне высоких значений уровня ТКТ. Концентрация ТКТ у них колебалась от 266 до 2643 пг/мл (в среднем 1289,5 ± 377 пг/мл). У этих больных высокие значения ТКТ сохра-нялись и после курса ДЛТ, p>0,05. Рецидив за-

болевания в этой группе был выявлен в десяти случаях: у восьми больных в регионарных лим-фоузлах в сроки от трех месяцев до пяти лет (2,7 ± 1,1 лет) и у двух больных через два и три года после операции в оставшейся ткани ЩЖ. В последующем отдаленные метастазы в этой группе были выявлены у трех больных. Умерли от прогрессирования метастатического процесса в ближайшие полгода двое и один больной — через четыре года.

В группе, где ЛТ проводилась с паллиативной целью на отдаленные костные метастазы, у од-ного пациента удалось купировать болевой син-дром, но у другого боли стали более интенсив-ными. При анализе данных рентгенологического исследования до и после проведенной лучевой терапии с паллиативной целью существенных изменений размеров метастазов не отмечалось. Высокий уровень ТКТ крови сохранялся как до курса лучевой терапии (9760 и 13151 пг/мл), так и после него (8932 и 12466 пг/мл, p>0,05). Оба пациента погибли от генерализации опухо-левого процесса через полтора и шесть месяцев после проведенного лечения.

В заключение можно прийти к выводу о том, что лучевая терапия в лечении МКЩЖ имеет ограниченное значение и может служить лишь дополнением к основному — хирургическому методу лечения. Оправдано проведение неоадъю-вантной ЛТ на этапе комбинированного лечения при запущенных опухолях. Однако для оконча-тельных выводов о влиянии подобного лечения на выживаемость требуется более длительное наблюдение. Проведение дистанционной гамма-терапии методом бустирования (концентрации полей) на остаточную ткань МКЩЖ на втором этапе комбинированного лечения позволяет до-стичь регрессии опухоли. Использование ДЛТ в послеоперационном периоде в связи с непол-ной уверенностью в радикализме хирургическо-го вмешательства и в профилактических целях нецелесообразно.

ЛИРЕРАТУРА

1. Пачес А.И. Пропп Р.М. Рак щитовидной железы // Мо-сква, «Медицина». — 1995–372 с.

2. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Газизова Д.О. Факторы клинического прогноза медуллярного рака щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. — 2011. — Т. 4. — С. 48–53.

3. Brierley J., Sherman E. The role of external beam radiation and targeted therapy in thyroid cancer // Semin. Radiat. Oncol. — 2012 — Vol. 22. — P. 254–262.

4. Dequanter D., Lothaire P. Medullary thyroid cancer: surgical results and prognostic factors // Rev. Med. Liege. — 2010– Vol. 65. — P. 450–452.

5. Mazzaferri E.L., de los Santos E.T., Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management //


784

Med. Clin. North. Am. — 1988 — Vol. 72. — P. 1177–1211.

6. Oshiro C., Kamigaki S., Arai T. et al. A case of thyroid medullary carcinoma with multiple painful bone metastases successfully treated with strontium-89 chloride // Gan To Kagaku Ryoho. — 2012 — Vol. 39. — P. 951–953.

7. Panigrahi B., Roman S.A., Sosa J.A. Medullary thyroid cancer: are practice patterns in the United States discordant from American Thyroid Association guidelines? // Ann. Surg. Oncol. — 2010 — Vol. 17. — P. 1490–1498.

8. Roman S., Lin R., Sosa J.A. Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases // Cancer. — 2006 — Vol. 107. — P. 2134–2142.

9. Schwartz D.L., Rana V., Shaw S. et al. Postoperative radiotherapy for advanced medullary thyroid cancer-local disease control in the modern era // Head Neck. — 2008 — Vol. 30. — P. 883–888.

10. Sobin L., Wittekind C. (eds.) TNM classification of malignant tumors, 6th edition // New York: Wiley-Liss. — 2002–239 p.

11. Stanković V., Borojević N., Dzodić R., Golubicić I. Medullary carcinoma of the thyroid gland: effect of postoperative transcutaneous radiotherapy on local control and results of treatment // Acta. Chir. Iugosl. — 2003 — Vol. 50. — P. 125–130.

12. Strasser J.F., Raben A., Koprowski C. The role of radiation therapy in the management of thyroid cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2008 — Vol. 17. — P. 219 — 232.

13. Sugawara M., Ly T., Hershman J.M. Medullary thyroid cancer-current treatment strategy, novel therapies and perspectives for the future // Horm. Cancer. — 2012 — Vol. 3. — P. 218–226.

14. Terezakis S.A., Lee N.Y. The role of radiation therapy in the treatment of medullary thyroid cancer // J. Natl. Compr. Canc. Netw. — 2010 — Vol. 8. — P. 532–540.

15. Voutilainen P.E., Multanen M., Haapiainen R.K. et al. Long term prognosis of medullary thyroid carcinoma in 39 patients // Ann. Chir. Gynaecol. — 2000 — Vol. 89. — P. 292–297.

P.A. Isaev, A.A. Ilyin, V.S. Medvedev, D.Yu. Semin, V.V. Polkin, D.N. Derbugov, S.V. Vasilkov,

M.U. Rajapova, I.V. Chebotareva

RADIATION THERAPY FOR MEDULLARY THYROID CARCINOMA


The paper analyzes the effectiveness of external beam radiation therapy of medullary thyroid cancer in 38 patients. The radiation therapy of the fi rst phase combined therapy was performed in 9 (24 %) patients: after treatment, 5 patients had a partial response, 4 — stabilization. The radiation therapy of the second phase combined therapy was performed in 27 (71%) patients: after treatment, 2 patients had a complete response (booster method), 5 — partial response, 4 — stabilization. External beam therapy has been performed in 2 (5 %) patients with palliative and symptomatic goals. Additionally has been estimated level of calcitonin in patients after combined treatment. The calcitonin level becomes normal without radiation therapy. Therefore, exposure for medullary thyroid carcinoma is questionable (exception for cases gain exposure to the rest of the tumor).


785

ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ

Синдром Каудена — это аутосомно-доми-нантное заболевание, проявляющееся мно-жественными гамартомами и повышенным риском доброкачественных и злокачествен-ных новообразований. Кумулятивная вероят-ность развития рака различной локализации у больных с данным синдромом достигает 89%. Рак молочной и щитовидной желез — как наиболее часто встречаемые злокаче-ственные заболевания из диагностируемых у больных с синдромом Каудена — определяет-ся, соответственно, в 22-80% и 7-35% наблю-дений. Представлены литературные данные о критериях диагностики синдрома Каудена, а также об объеме и сроках скрининга различ-ных злокачественных новообразований. В ка-честве иллюстрации приведено собственное наблюдение за больной с синдромом Каудена, у которой в возрасте 11 лет выявлены множе-ственные фолликулярные аденомы щитовид-ной железы, в 15 — фиброаденома молочной железы и в 26 лет — папиллярный рак щи-товидной железы.

Синдром Каудена (Cowden) (синдром множе-ственных гамартом, синдром множественных га-мартом и неоплазии) — аутосомно-доминантное заболевание с вариабельной экспрессивностью генов, которое проявляется множественными гамартомами всех трех зародышевых листков и повышенным риском злокачественных новооб-разований. Кумулятивная вероятность развития рака различной локализации при длительности жизни 70 лет у больных с данным синдромом, достигает 89% [18]. Синдром был впервые опи-сан Costello в 1940 г. [19], однако свое название получил позже, в 1963 г., по фамилии 20-летней больной Rachel Cowden, с полным симптомо-комплексом заболевания [14].

Частота встречаемости синдрома составляет 1:200 000 населения [8]. У 80% пациентов выяв-лены мутации гена-супрессора опухолей PTEN, располагающегося на длинном плече 10 хромо-сомы, в локусе 10q23.3 [24]. В настоящий мо-мент идентифицировано более 80 вариантов му-таций этого гена [5]. В подгруппе больных, где не выявлена мутация в гене PTEN, обнаружены хромосомные перестройки и мутации в PTEN промотере [6].

В 1997 г. Международным консорциумом по изучению синдрома Каудена были опублико-ваны критерии диагностики этого заболевания [10]. К патогномоничным симптомам отнесены изменения кожи и слизистых. Наиболее важны-ми диагностическими критериями являются рак молочной железы и щитовидной железы (ЩЖ), опухоли мозжечка (Lhermitte-Duclos disease), макроцефалия (≥97 перцентили, 58 см для взрослых женщин, 60 см для мужчин). К ми-нимальным диагностическим критериям относят различные тиреоидные заболевания (аденомы или многоузловой зоб), фиброзно-кистозную мастопатию, желудочно-кишечные гамартромы, фибромы, липомы, различные опухоли органов малого таза; снижение интеллекта (незначитель-ное, IQ≤75), аутизм.

Диагноз устанавливается при наличии следу-ющих патогномоничных признаков: у больного имеется 6 и более папиллом кожи лица и 3 или более из них являются трихолеммомами; при наличии папиллом кожи лица и слизистых полости рта; папиллом слизистой полости рта и периферического гиперкератоза; 6 или более гиперкератом ладонно-подошвенных зон. Под-тверждением наличия синдрома также может быть: наличие двух больших диагностических признаков, при условии, что одним из них явля-ется макроцефалия или болезнь Лермитт-Дукло-са; наличие одного большого и трех минималь-ных признаков; наличие четырех минимальных признаков [10].

Высыпания на коже у больных с синдромом Каудена представлены трихолеммомами — па-пулами, похожими на плоские бородавки или другие доброкачественные опухоли придатков кожи, которые выявляются более чем у 90% пациентов [4]. Локализация высыпаний — во-круг глаз, носа, рта, на губах в области спаек, на верхней части щек, ушных раковинах. Цвет папул неотличим от окружающей кожи и ва-рьирует от телесно-розового до коричневого. На слизистой десен, губ и неба могут выяв-ляться беловатые папулы, с гладкой поверхно-стью, размером 1–3 мм, которые, иногда слива-ясь, придают слизистой вид булыжной мостовой [13]. У больных встречаются папилломы языка и слизистой щек; иногда диагностируют пло-скоклеточный рак языка и слизистой полости

©Коллектив авторов, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, № 6УДК616.006.6

А.А. Ильин, С.В. Васильков, Д.Ю. Семин, В.С. Медведев

СИНДРОМ КАУДЕНАФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г. Обнинск


786

рта. Гиперплазия десен может сопровождаться гиперкератозом или паракератозом поверхност-ного эпителия, либо генерализованным гипер-кератозным папилломатозом губ, слизистых рта и глотки [1]. На тыльной поверхности кистей и предплечий нередко выявляются плоские оро-говевающие папулы. На ладонях и подошвах стоп могут располагаться точечные участки ги-перкератоза. По данным морфологического ис-следования, более 50% трихолеммом на коже лица и все образования слизистой полости рта являются фибромами, а все высыпания на коже рук и ног — гиперкератозом [15].

Для больных с синдромом Каудена харак-терны так называемое птичье лицо, гипопла-зия верхней и нижней челюстей, кифосколиоз, асимметрия грудной клетки, преждевременное выпадение зубов, гипоплазия мягкого неба, складчатый язык, аденоиды, хронически-ре-цидивирующий синусит и ринофарингит [1]. На туловище, лице, руках и ногах отмечается гипертрихоз, который может усиливаться после менархе [1].

Патология молочных желез в виде фиброз-но-кистозной мастопатии и/или фиброаденом выявляются примерно у 75% пациенток. Рак молочной железы является, как отмечалось, наи-более часто диагностируемым злокачественным заболеванием у больных с синдромом Каудена и определяется у 22–80% женщин [5, 20]. В 50% наблюдений опухоли билатеральны. Манифеста-ция опухолевого процесса происходит обычно в возрасте 38–46 лет [3,22], однако описан слу-чай выявлений заболевания у больной 14-летне-го возраста. Кроме того, сообщается о несколь-ких случаях развития рака молочной железы у мужчин [7].

У 75% пациентов с синдромом Каудена выяв-ляется, как уже говорилось, различная патология ЩЖ. Наиболее часто диагностируются многоуз-ловой зоб, хронический тиреоидит и С-клеточная гиперплазия [9]. Несколько реже выявляются фолликулярные аденомы и рак ЩЖ. Опухоли чаще множественные. Рак ЩЖ диагностируется у 7–35% пациентов с данным синдромом [15, 23]. Карциномы имеют преимущественно фол-ликулярное строение — фолликулярный РЩЖ или фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ [12]. Наиболее часто опухолевый процесс манифестирует после 18 лет, средний возраст диагностики заболевания составляет 37 лет [17], однако в литературе есть сообщения о выявле-нии рака ЩЖ у детей в возрасте 7 и 12 лет [21].

У больных с синдромом Каудена, помимо рака молочной железы и ЩЖ, описано и воз-никновение широкого спектра злокачественных новообразований других локализаций: рака тол-стого кишечника, который выявляется прибли-

зительно у 5% больных [2, 11], почек — у 4%, эндометрия — у 5%, яичников, легких, кожи, мозга, языка, печени, желчного пузыря, подже-лудочной железы, а также остеосарком и липо-сарком [25]. Средний возраст манифестации рака колоректальной области составляет 50 лет. Рак эндометрия диагностируется у женщин старше 30–40 лет, рак почек у больных старше 40 лет.

Из доброкачественных новообразований наи-более часто диагностируются полипы желудка, тонкого и толстого кишечника (у 22% пациен-тов), реже аденомы паращитовидных желез, ли-помы, опухоли мозга и гемангиомы [25].

Высокий риск развития опухолевой патоло-гии у больных послужил причиной того, что в настоящее время начата разработка рекомен-даций по скринингу злокачественных новооб-разований у пациентов с синдромом Каудена [16]. Для ранней диагностики рака молочной железы физикальное обследование пациенток рекомендуется начинать с 18-летнего возраста, а с 25-летнего возраста осмотры проводить каж-дые 6–12 месяцев. С 35 лет (либо на 5–10 лет раньше возраста, когда у кого-то из членов се-мьи было зарегистрированного возникновение рака молочной железы) предложено выполнять регулярные мамографические исследования или МРТ.

Скрининг рака ЩЖ, (привлекая УЗИ) реко-мендуется начинать с 18 лет. Учитывая высо-кий риск рака колоректальной области, больным с синдромом Каудена в возрасте 35 лет реко-мендуется проведение колоноскопии. В после-дующем исследование рекомендуется повторять каждые 5–10 лет при отсутствии патологии и чаще — при выявлении полипов кишечника. Рекомендуется и ежегодный осмотр у дермато-лога. Учитывая риск развития рака эндометрия, необходимо ознакомить пациенток с симптома-ми, при возникновении которых необходимо не-замедлительно обратиться к врачу для проведе-ния углубленного обследования.

В качестве иллюстрации хотим привести соб-ственное наблюдение развития фолликулярного варианта папиллярного рака ЩЖ, множествен-ных фолликулярных аденом, многоузлового зоба и фиброаденомы молочной железы у больной с синдромом Каудена.

Клиническое наблюдение. Больная Х. впервые госпитализирована в клинику МРНЦ в 1997 г. в возрасте 11 лет с направительным диагно-зом многоузловой зоб, подозрение на фолли-кулярную опухоль ЩЖ. В анамнезе у бабушки по материнской линии рак кишечника, у матери и брата папилломатоз кожи. В возрасте шести лет у пациентки выявлен папилломатоз небных дужек. В семь лет выполнены удаление папил-лом и тонзилэктомия. В 1997 г. при осмотре


787

в школе выявлены узлы в ЩЖ. Выполнена ТАБ, по данным цитологического исследования вы-сказано подозрение на фолликулярную опухоль ЩЖ. При обследовании в клинике, по данным УЗИ в обеих долях изо- и гипоэхогенные оваль-ные узлы размером от 2 до 3 см. По данным гор-монального исследования — эутиреоз. На неб-ной дужке слева беловатые папулы, кроме того, вегетативные разрастания в ложе тонзилярных миндалин. Больной проведено хирургическое лечение — выполнена резекция правой доли и нижней трети левой доли ЩЖ. По данным морфологического исследования, диагностиро-ваны три фолликулярные аденомы ЩЖ имею-щие нормо- и микрофолликулярное строение. В одной из аденом отмечалось наличие про-лиферации опухолевых клеток с формировани-ем псевдососочковых структур. После выписки из отделения больной проводилась заместитель-ная гормональная терапия.

Через два года во время контрольного об-следования при УЗИ в оставшейся ткани левой доли ЩЖ выявлен гипооэхогенный узел до 1 см в диаметре. Произведена ТАБ. По данным цито-логического исследования — картина подозри-тельна на фолликулярную опухоль ЩЖ. Боль-ной было проведено повторное хирургическое лечение — удаление оставшейся ткани левой доли ЩЖ. По данным гистологического иссле-дования, диагностирован узловой зоб с дистро-фическими изменениями эпителия фолликулов. В возрасте 15 лет у больной выявлено образо-вание в левой молочной железе, которое было удалено хирургически. При морфологическом исследовании диагностирована интраканалику-лярная фиброаденома на фоне фиброзной ма-стопатии.

В ноябре 2012 г. при УЗИ обнаружены узел в остаточной ткани правой доли ЩЖ и увеличе-ние паравазального лимфатического узла справа. Произведена ТАБ узла ЩЖ, по данным цито-логического исследования высказано подозрение на папиллярный рак ЩЖ. В декабре 2012 г. боль-ная была госпитализирована в клинику МРНЦ. При УЗИ в ложе правой доли ЩЖ в остаточной тиреоидной ткани определялся узел до 2,5 см в диаметре. В верхней трети шеи справа под со-судистым пучком два лимфатических узла раз-мерами до 1 см. В молочных железах признаки кистозно-фиброзной мастопатии. По данным цитологического исследования узла ЩЖ полу-чена картина новообразования ЩЖ с кистозной дегенерацией, нельзя исключить фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ; при исследо-вании материала из лимфатического узла ци-тограмма рака ЩЖ, вероятно фолликулярного. При общем осмотре обращало на себя внимание наличие полиповидных образований на мягкой

небной дужке, лице, в паховых и подмышечных областях, кистях рук. Была произведена биоп-сия. По данным гистологического исследования биоптата слизистой полости рта, кожи лица и паховой области, — фибропапилломмы, кожи кистей рук — гиперкератоз.

При осмотре отоларинголога — помимо па-пиллом мягкой небной дужки отмечено нали-чие экзофитных бугристых разрастаний в ложе правой миндалины, распространяющихся на бо-ковую стенку глотки. Для верификации диагноза выполнена биопсия. По данным гистологиче-ского исследования, — фрагменты миндалины, в меньшем фрагменте картина лейкоплакии, в большем — миндалина покрыта плоским многослойным неороговевающим эпителием, с очагами его гиперплазии в глубине; среди лимфоидных элементов очагов плоского эпите-лия с участками ороговения и двумя роговыми жемчужинами и отсутствием вертикальной ани-зоморфности — картина подозрительна на рак, но не более того: нет митозов, полиморфизма и гиперхромии ядер (гипреплазия лимфоидной ткани). При повторной консультации отоларин-гологом установлен диагноз: папиломатоз мяг-кой небной дужки, гипертрофия лимфоидной ткани ротоглотки, лейкоплакия. Рекомендовано динамическое наблюдение.

При ЭГДС и колоноскопии органической патологии в желудке и толстом кишечнике не выявлено. Больной было выполнено удаление остаточной тиреоидной ткани, дополненное мо-дифицированным фасциально-футлярным иссе-чением клетчатки шеи справа. По результатам гистологического исследования диагностирован фолликулярный вариант папиллярного рака, опу-холь была частично инкапсулирована. В окружа-ющей ткани ЩЖ выявлено наличие многоузло-вого активно пролиферирующего зоба. В одном из семи лимфатических узлов обнаружен мета-стаз папиллярного рака ЩЖ. У больной диа-гностирован синдром Каудена, папиллярный рак ЩЖ рТ1N1bM0, многоузловой зоб. Проведена радиойодтерапия. В настоящий момент данных за рецидив и прогрессирование заболевания нет, больная находится под наблюдением онколога.


1. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блиннико-ва О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетиче-ское консультирование. М: Практика; 1996. — С. 410.

2. Bosserhoff A.K., Grussendorf-Conen E.I., Rübben A. et al. Multiple colon carcinomas in a patient with Cowden syndrome // Inter. J. Mol. Med. — 2006. — Vol. 18. — N 4. — Р. 643–647/

3. Brownstein M.H., Wolf M., Bikowski J.B. Cowden’s disease: a cutaneous marker of breast cancer // Cancer. — 1978. — Vol. 41. — P. 2393–2398.


788

4. Brownstein M.H., Mehregan A.H., Bikowski J.B. et al. The dermatopathology of Cowden’s syndrome // Br J Derma-tol. — 1979. — Vol. 100. — P. 667–673.

5. Bussaglia E., Pujol R.M., Gil M.J. et al. PTEN mutations in eight Spanish families and one Brazilian family with Cowden syndrome // J Invest Dermatol. — 2002. — Vol. 118. — P. 639–644.

6. Eng C. Cowden syndrome // J Genet Counseling. — 1997. — Vol. 6. — P. 181–192.

7. Fackenthal JD, Marsh DJ, Richardson AL, et al. Male breast cancer in Cowden syndrome patients with germline PTEN mutations // J Med Genet. — 2001. — Vol. 38. — P. 159–164.

8. Farooq A., Walker L.J., Bowling J., Audisio R.A. Cowden syndrome // Cancer Treat Rev. — 2010. — Vol. 36. — P. 577–583.

9. Harach H.R., Soubeyran I., Brown A. et al. Thyroid patho-logic findings in patients with Cowden disease // Ann Di-agn Pathol. — 1999. — Vol. 3. — Р. 331–340.

10. Hildenbrand C., Burgdorf W.H., Lautenschlager S. Cowden Syndrome: diagnostic skin signs // Dermatol-ogy. — 2001. — Vol. 202. — P. 362–366.

11. Hover A.R., Cawthern T., McDanial W. Cowden disease. A hereditary polyposis syndrome diagnosable by muco-cutaneous inspection // J Clin Gastroenterol. — 1986. — Vol. 8. — P. 576–579.

12. Laury A.R., Bongiovanni M., Tille J.C. et al. Thyroid pa-thology in PTEN-hamartoma tumor syndrome: character-istic findings of a distinct entity // Thyroid. — 2011. — Vol. 21. — P. 135–144.

13. Lindor N. M., Greene M. H. The Concise Handbook of Family Cancer Syndromes // Journal of the National Can-cer Institute. — 1998. — Vol. 90. — N14. — P. 1039–1071.

14. Lloyd K.M. II, Dennis M. Cowden’s disease. A possible new symptoms complex with multiple system involve-ment // Ann Intern Med. — 1963. — Vol. 58. — P. 136–142.

15. McGarrity T.J., Wagner Baker M.J., Ruggiero F.M. et al. GI polyposis and glycogenic acanthosis of the esopha-gus associated with PTEN mutation positive Cowden syndrome in the absence of cutaneous manifesta-tions // Am J Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98. — P. 1429–1434.

16. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/Famil-ial High Risk Assessment: Breast and Ovarian. — 2012. — Vol. 1. — P. Cowd-1-Cowd-A. http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/genetic_familial.pdf

17. Ngeow J., Mester J., Rybicki L.A. et al. Incidence and clinical characteristics of thyroid cancer in prospec-tive series of individuals with Cowden and Cowden-like syndrome characterized by germline PTEN, SDH, or KLLN alterations // J Clin Endocrinol Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. E2063–2071.

18. Riegert-Johnson D.L., Gleeson F.C., Roberts M. et al. Cancer and Lhermitte-Duclos disease are common in Cowden syndrome patients // Hered Cancer Clin Pract. — 2010. — Vol. 8. — P. 1–6.

19. Scheper M.A., Nikitakis N.G., Sarlani E. et al. Cowden syndrome: report of a case with immunohistochemical analysis and review of literature // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. — 2006. — Vol. 101. — P. 625–631.

20. Schrager C.A., Schneider D., Gruener A.C. et al. Clinical and pathological features of breast disease in Cowden’s syndrome: An underrecognized syndrome with an in-creased risk of breast cancer // Hum Pathol. — 1998. — Vol. 29. — P. 47–53.

21. Smith JR, Marqusee E, Webb S et al. Thyroid nodules and cancer in children with PTEN hamartoma tumor syn-drome // J Clin Endocrinol Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 34–37.

22. Starink T.M., van der Veen J.P., Arwert F. et al. The Cowden syndrome: a clinical and genetic study in 21 patients // Clin Genet. — 1986. — Vol. 29. — P. 222–233.

23. Tan M.H., Mester J., Ngeow J. et al. Lifetime cancer risks in individuals with germline PTEN mutations // Clin Cancer Res. — 2012. — Vol. 18. — Р. 400–407.

24. Waite K.A., Eng C. Protean PTEN: form and function // Am J Human Genet. — 2002. — Vol. 70. — P. 829–844.

25. Zhou X.P., Waite K.A., Pilarski R. et al. Germline PTEN promoter mutations and deletions in Cowden/Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome result in aberrant PTEN pro-tein and dysregulation of the phosphoinositol-3-kinase/Akt pathway // Am J Hum Genet. — 2003. — Vol. 73. — P. 404–411.

Поступила в редакцию 21.08. 2013

789

I. Передовая статья

1. Семиглазов В.Ф. Новые подходы к лечению рака мо-лочной железы. 3, 288–291.

2. Гранов А.М., Тютин Л.А., Станжевский А.А., Станжев-ская Т.И., Пожарисская М.К. Российскому научно-му центру радиологии и хирургических технологий Минздрава России — 95 лет. История, настоящее, перспективы развития. 4, 411–420.

3. Давыдов М.И., Голанов А.В., Канаев С.В., Косты-лев В.А., Матякин Г.Г., Мардынский Ю.С., Паньшин Г.А., Ткачев С.И. , Хмелевский Е.В., Юрьева Т.В. Ана-лиз состояния и концепция модернизации радиаци-онной онкологии и медицинской физики в России. 5, 529–538.

II. Обзоры

4. Карачун А.М., Беляев А.М., Пелипась Ю.В. Эволюция взглядов на классификацию рака желудка. 1, 7–17.

5. Арсеньев А.И., Бейнусов Д.С., Левченко Е.В., Бар-чук А.С., Новиков С.Н., Канаев С.В., Барчук А.А., Га-гуа К.Э., Тарков С.А., Нефедов А.О., Мамонтов О.Ю., Левченко Н.Е., Соколова Ю.В. Рентгеновская и эмис-сионная компьютерная томография в диагностике рака легкого. 1, 18–24.

6. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Моисеенко Ф.В., Богданов А.А., Бойцов В.В., Вязьмин С.В., Гораб Д.Н., Чубенко В.А., Брежнев Н.В., Лукьянчикова В.С., Дуби-на М.В. Экспрессионный анализ и его клиническое ис-пользование при опухолях молочной железы. 1, 25–29.

7. Бит-Сава Е.М., Белогурова М.Б., Имянитов Е.Н., Баландов С.Г., Корнюшин О.В., Борисов М.К. Ме-тоды хирургической профилактики рака молочной железы и рака яичников у носителей BRCA мута-ций. 2, 5–11.

8. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., Алентов И.И., Кор-неева И.А., Новикова Е.Г. Серологические опухоле-ассоциированные маркеры СА125 и НЕ4 у больных раком яичников. 2, 12–21.

9. Карташев А.В., Войтенков В.Б., Киселева Л.Н. Транс-краниальная магнитная стимуляция в диагностике глиом головного мозга. 2, 22–26.

10. Михнин А.Е., Фролова О.С. Опухоли скрытой пер-вичной локализации с изолированными метастазами в лимфатических узлах шеи: проблемные вопросы. 2, 27–33.

11. Виноградская Г.Р. Белок Р73 в канцерогенезе и отве-те на протиовоопухолевую терапию. 2, 34–40.

12. Берштейн Л.М. Эндокринология рака молочной же-лезы как гетерогенного заболевания: десятилетие после Миллениума. 3, 292–298.

13. Ермаченкова А.М. Минимальный рак молочной желе-зы: некоторые прогностические признаки. 3, 299–301.

14. Анисимов В.Н., Виноградова И.А., Букалев А.В., Бо-рисенков М.Ф., Попович И.Г., Забежинский М.А., Пан-

ченко А.В., Тындык М.Л., Юрова М.Н. Световой де-синхроноз и риск злокачественных новообразований у человека: состояние проблемы. 3, 302–313.

15. Тютин Л.А., Станжевский А.А., Панфиленко А.Ф., Костеников Н.А., Илющенко Ю.Р. Возможности ис-пользования методов молекулярной визуализации с комплексом современных радиофармацевтических препаратов в нейроонкологии. 4, 421–427.

16. Таразов П.Г. Артериальная радиоэмболизация зло-качественных опухолей печени микросферами ит-трия-90. 4, 428–434.

17. Лебединец А.А., Школьник М.И. Патофизиологиче-ское обоснование эффективности консервативной немедикаментозной терапии недержания мочи после радикальной простатэктомии. 4, 435–443.

18. Леенман Е.Е., Мухина М.С. Клеточное микроокруже-ние злокачественных опухолей и его значение в их прогнозе. 4, 444–452.

19. Иванов С.Д. Предсказание эффективности экспе-риментальной лучевой терапии глиом при введении ионов железа. 4, 453–159.

20. Корман Д.Б. Средства альтернативной лекарственной терапии рака: PC-SPЕS-противоопухолевые свойства и механизмы действия. 5, 539–547.

21. Скородумова Л.О., Мураев А.А., Володина Е.В., Иванов С.Ю., Гнучев Н.В., Георгиев Г.П., Ларин С.С. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: клас-сификация, гистопатология, методы диагностики и лечения. 5, 548–554.

22. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Онкофертильность: возможность сохранения репродуктивной функции у онкологических больных. 5, 555–564.

23. Васильева И.Н., Беспалов В.Г. Роль внеклеточной ДНК в возникновении и развитии злокачественных опухолей и возможности ее использования в диа-гностике и лечении онкологических заболеваний. 6, 673–681.

24. Войтенков В.Б., Карташев А.В. Дисфункция рети-кулярной формации при опухолях головного мозга и паранеопластическом поражении ЦНС. 6, 682–687.

25. Зуков Р.А., Дыхно Ю.А., Рукша Т.Г., Полякова О.К. TSPO: строение, функции, лиганды, особенности экс-прессии при злокачественных новообразованиях. 6, 688–693.

26. Раскин Г.А., Орлова Р.В., Протасова А.Э., Петров С.В., Иванова А.К., Пожарисский К.М. Роль стволовых раковых клеток, хемокинов и их рецепторов в кан-церогенезе, рецидивировании и метастазировании опухолей. 6, 694–700.

III. Статистика

27. Мерабишвили В.М. Заболеваемость, смертность и анализ эффективности организации онкологиче-ской помощи больным раком пищевода. 1, 30–40.

СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙПОРЯДКОВЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

УКАЗАТЕЛИ К ТОМУ 59 ЖУРНАЛА «ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ», 2013


790

28. Калинкин Д.Е., Карпов А.Б., Тахауов Р.М., Хлынин С.М., Самойлова Ю.А., Ширяева И.В., Бульдович Д.Б., Ку-бат И.И., Мешалкина М.И., Ковальчук Е.В. Риск раз-вития злокачественных новообразований у персона-ла радиационно-опасных производств (на примере персонала Сибирского химического комбината). 1, 41–46.

29. Мерабишвили В.М. Динамика наблюдаемой и отно-сительной выживаемости больных раком пищевода (популяционное исследование). 2, 41–46.

30. Мерабишвили В.М. Эпидемиология и выживаемость больных раком молочной железы. 3, 314–319.

31. Мерабишвили В.М. Аналитическая эпидемиология рака желудка. 5, 565–570.

32. Мерабишвили В.М. Динамика наблюдаемой и от-носительной выживаемости больных раком желудка (популяционное исследование). 6, 701–707.

33. Опенко Т.Г., Решетников О.В., Курилович С.А., Си-монова Г.И. Рак желудка в Новосибирске на рубеже тысячелетий (тренды заболеваемости и смертности, возможности профилактики). 6, 708–713.

IV. Оригинальные статьи, краткие сообщения, доклады и демонстрации на заседаниях Научного общества

онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области

А. Клиника, диагностика, лечение, профилактика, некоторые вопросы

патогенеза опухолей человека, организация онкологической помощи

34. Локшина А.А., Гафтон Г.И., Мищенко А.В., Семе-нов И.И. Роль спиральной компьютерной томографии в планировании хирургических вмешательств при не-органных забрюшинных опухолях. 1, 47–51.

35. Канаев С.В., Новиков С.Н., Криворотько П.В., Се-миглазов В.Ф., Крживицкий П.И., Жукова Л.А., Семенов И.И., Семиглазова Т.Ю., Негусто-ров Ю.Ф. Комбинированное использование сцин-тиграфии с 99mTc-технетрилом и эхографии в диагностике метастатического поражения лимфа-тических узлов у больных раком молочной железы. 1,52–58.

36. Криворотько П.В. Диагностическая значимость мам-мографии и маммосцинтиграфии при мультицентрич-ном раке молочной железы. 1, 59–64.

37. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Бочкарева Н.В., Кондакова И.В. Особенности гормонального и энер-гетического баланса у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия на фоне метаболи-ческого синдрома. 1, 65–71.

38. Афанасьева О.И., Разова О.А., Уткина Е.А., Афана-сьева М.И., Дмитриева О.А., Жаринов Г.М., Тавака-лян Н.С., Некласова Н.Ю., Никитина Н.А., Покров-ский С.Н. Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли и показатели липидного обмена как возмож-ные прогностические факторы у больных раком пред-стательной железы. 1, 72–77.

39. Костромина Е.В., Берштейн Л.М., Васильев Д.А., Рад-жабова З.А-Г., Красильникова Л.А. Сопоставление результатов эластографии с гормонально-метаболи-

ческим статусом больных при диагностике новообра-зований щитовидной железы. 1, 78–82.

40. Панфиленко А.Ф., Яковлев С.А., Поздняков А.В., Тютин Л.А., Щербук А.Ю. МРТ с динамическим кон-трастным усилением при опухолях головного мозга. 1, 83–88.

41. Трусилова Е.В., Бесова Н.С., Багрова С.Г., Горбунова В.А., Стилиди И.С., Неред С.Н. Результаты комби-нированного лечения больного диссеминированным раком желудка. Описание случая. 1, 123–125.

42. Кулева С.А. Замедленная элиминация метотрексата после высокодозной инфузии. 1, 126–131.

43. Щерба С.Н., Половинкин В.В. Способ снижения гной-но-септических осложнений со стороны промежност-ной раны после цилиндрической экстралеваторной экстирпации прямой кишки, выполненной онкологи-ческим больным. 1, 132–133.

44. Ершов В.А., Ильинская Е.В. Капсидный белок L1 ВПЧ 16 генотипа в измененном цервикальном эпителии. 2, 47–51.

45. Сачивко Н.В., Жаврид Э.А., Баранов Е.В., Коленик О.А. Интерлейкин-2 (Ил-2) в первой линии химиоте-рапии В-клеточных неходжкинских лимфом. 2, 52–58.

46. Филатова Л.В., Плотникова А.А., Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю. Эффективность и токсичность про-грамм MOPP, ABVD, BEACOPP-базовый у первичных пациентов лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом. 2, 59–65.

47. Шатохина С.Н., Захарова Н.М., Дедова М.Г., Самбу-лов В.И., Шабалин В.Н. Морфологический маркер прогрессии новообразования при раке гортани. 2, 66–70.

48. Зотов С.П., Терешин О.С., Цейликман Э.Г., Чернов С.В., Фокин А.В. 30-летние наблюдения за пациен-том с раком прямой кишки, перенесшим резекцию брюшной аорты при удалении метастазов 24 года назад. 2, 126–127.

49. Непомнящая Е.М., Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Альникин А.Б. Базальноклеточный рак кожи спосо-бен метастазировать в регионарные лимфоузлы. 2, 128–130.

50. Полысалов В.Н., Попов С.А., Гапбаров А.Ч., Дол-гих С.Д., Кудряшов А.А. Сложности диагностики и особенности хирургического лечения при гигант-ской внеорганной опухоли брюшной полости (де-монстр.). 2, 135.

51. Решетов А.В., Лазарев С.М., Руткин И.О., Ломте-ва Е.Ю., Николаев Г.В., Митрофанова Л.Б., Анто-нова И.В., Какышева О.Е. Случай мультидисципли-нарного лечения редкой злокачественной опухоли легкого (бластомы) и ее отдаленных метастазов (де-монстр.). 2, 135.

52. Роман Л.Д., Лукьянчук Р.М., Смирнов А.А., Ткачен-ко О.Б., Трушникова Н.А., Кинзерский А.А., Семе-нихин Д.В. Малоинвазивные методы лечения эпи-телиальных новообразований желудочно-кишечного тракта (докл.). 2, 136

53. Карачун А.М., Гладышев Д.В., Пелипась Ю.В., Доман-ский А.А., Лебедев К.К., Беляев А.М., Моисеев М.Е. Опыт успешного лечения гигантских опухолей слепой кишки (демонстр.). 2, 137.

54. Левченко Е.В., Щербаков А.М., Дворецкий С.Ю., Тю-ряева Е.И., Карелов А.Е., Раджабова З.А., Комаров И.В., Семенова А.И. Успешное применение комплекс-


791

ного химиолучевого и оперативного лечения рака пи-щевода (демонстр.). 2, 137.

55. Карачун А.М., Гладышев Д.В., Пелипась Ю.В., Али-ев И.И., Сапронов П.А., Моисеев М.Е. Радикальные эндовидидеохирургические вмешательства в хирур-гии солидных опухолей желудочно-кишечного тракта (докл.). 2, 138.

56. Божок А.А., Топузов Э.Э., Семиглазов В.Ф., Кли-мов Н.А., Касянова М.Н., Овсяников А.А. Возможно-сти хирургического лечения при диссеминированном раке молочной железы. 3, 320–327.

57. Канаев С.В., Криворотько П.В., Новиков С.Н., Семи-глазов В.Ф., Семиглазова Т.Ю., Туркевич Е.А., Жуко-ва Л.А., Климашевский В.Ф., Иванцов А.О., Донских Р.В., Клименко В.В., Брянцева Ж.В. К вопросу о воз-можности применения маммосцинтиграфии для кон-троля эффективности неоадъювантной полихимиоте-рапии больных раком молочной железы. 3, 328–333.

58. Литвяков Н.В., Гарбуков Е.Ю., Слонимская Е.М., Цы-ганов М.М., Денисов Е.В., Вторушин С.В., Христен-ко К.Ю., Завьялова М.В., Чердынцева Н.В. Связь безметастатической выживаемости больных раком молочной железы и вектора изменения экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости в опухоли при проведении неоадъювантной химио-терапии. 3, 334-340.

59. Семиглазов В.Ф., Божок А.А., Семиглазова Т.Ю., Васильев А.Г., Манихас А.Г., Семиглазов В.В., Бес-сонов А.А., Николаев К.С. HER2 — позитивный рак молочной железы: стандартное и двойное таргетное лечение. 3, 341–346.

60. Насхлеташвили Д.Р., Горбунова В.А., Москвина Е.А. Современные возможности таргетной терапии в ле-чении больных раком молочной железы с гиперэк-спрессией Her-2/neu и c метастатическим пораже-нием головного мозга. 3, 347–351.

61. Берштейн Л.М., Васильев Д.А., Бояркина М.П., Тур-кевич Е.А., Дашян Г.А., Порошина Т.Е., Цырлина Е.В., Коваленко И.М., Крюкова О.Г. Семейный диабет и его последствия у онкологических больных. 3, 352–357.

62. Николаев К.С. Клинико-морфологические особенно-сти рака молочной железы у мужчин. 3, 358–362.

63. Семиглазова Т.Ю., Клименко В.В., Филатова Л.В., Чубенко В.А., Криворотько П.В., Иванов В.Г., Тур-кевич Е.А., Иванцов А.О., Новиков С.Н., Семигла-зов В.В., Донских Р.В., Моисеенко Ф.В., Бусько Е.А., Брянцева Ж.В., Осипов М.А., Гершанович М.Л., Имя-нитов Е.Н., Семиглазов В.Ф. Маркеры эффективности предоперационной таксансодержащей химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы. 3, 363–368.

64. Черенков В.Г., Петров А.Б., Васильева Т.М., Строжен-ков М.М. Возможности ремаксола для профилактики токсических гепатитов при химиотерапии онкологи-ческих больных. 3, 369–374.

65. Мельников Д.Ю., Пушина И.В., Лагерева Ю.Г., Бей-кин Я.Б., Иванова И.Ю. Иммунологические различия тринегативного и люминального А рака молочной же-лезы. 3, 390–392.

66. Гранов А.М., Тютин Л.А., Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Андабеков Т.Т., Мостова Н.А., Шатик С.В., Ко-стеников Н.А., Зайцев В.В., Тлостанова М.С., Стан-жевский А.А., Панфиленко А.А., Арзуманов А.А., Метелев В.В., Илющенко Ю.Р. Первый опыт при-

менения позитронной эмиссионной томографии с 11С-холином при раке предстательной железы (РПЖ). 4, 460–464.

67. Гранов А.М., Шалек Р.А., Карлин Д.Л., Виногра-дов В.М., Ялыныч Н.Н., Пушкарева Т.В., Заргаро-ва О.П., Герасимов С.В., Кошкин Ю.А. Результаты протонной радиохирургии эндоселлярных аденом гипофиза. 4, 465–469.

68. Ходжибекова М.М. Информативность позитронной эмиссионной томографии с 18F-ФДГ в диагности-ке и стадировании больных лимфомой Ходжкина. 4, 470–474.

69. Шутко А.Н., Акушевич И.В., Екимова Л.П., Мус В.Ф., Сокуренко В.П., Юркова Л.Е., Матюрин К.С. Меха-низм противоопухолевого действия тотального/суб-тотального облучения в нетуморицидных дозах ра-диации. 4, 475–478.

70. Юркова Л.Е., Шутко А.Н. Оценка терапевтических возможностей системной лучевой терапии как ком-понента комбинированного лечения распространен-ного рака яичников. 4, 479–482.

71. Воробцова И.Е., Коузова Е.Д., Колесникова И.С. Сравнительная оценка информативности UroVysion и AURKA FISH анализов клеток осадка мочи для диа-гностики рака мочевого пузыря. 4, 483–486.

72. Карташев А.В., Виноградов В.М., Войтенков В.Б. Первый опыт оценки моторных путей и центрального торможения у больных злокачественными глиомами головного мозга при подготовке к конформной луче-вой терапии. 4, 487–490.

73. Насыров А.Р., Пирцхалава Т.Л., Коровина Я.В. Эф-фективность комбинации системной и регионарной химиотерапии в лечении пациентов метастатическим колоректальным раком после внепеченочного про-грессирования заболевания. 4, 491–497.

74. Курпешев О.К., Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гули-дов И.А., Орлова А.В. Консервативное термохими-олучевое лечение местно-распространенного рака гортани. 5, 571–574.

75. Чойнзонов Е.Л., Спирина Л.В., Кондакова И.В., Шиш-кин Д.А., Чижевская С.Ю. Экспрессия транскрип-ционных факторов NF-kB HIF-1 в плоскоклеточных карциномах головы и шеи: связь с прогнозом забо-левания. 5, 575–579.

76. Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А., Кашников В.Н., Фро-лов С.А., Любченко Л.Н., Шубин В.П., Карпухин А.В., Музаффарова Т.А., Поспехова Н.И. Молекулярно-ге-нетическое исследование наследственной предрас-положенности к диффузному раку желудка у россий-ских пациентов. 5, 580–584.

77. Мухтарулина С.В., Каприн А.Д., Асташов В.Л., Бо-бин А.Н., Ушаков И.И., Асеева И.А. Варианты строе-ния сосудов забрюшинного пространства у больных раком шейки матки ранних стадий, перенесших си-стематическую парааортально-тазовую лимфадис-секцию. 5, 585–590.

78. Друй А.Е., Цаур Г.А., Шориков Е.В., Попов А.М., Пле-ханова О.М., Тупоногов С.Н., Савельев Л.И., Цви-ренко С.В., Фечина Л.Г. Методы выявления и про-гностическое значение увеличения генетического материала короткого плеча хромосомы 2 и делеции короткого плеча хромосомы 1 у пациентов с нейро-бластомой. 5, 591–598.

79. Наврузов С.Н., Полатова Д.Ш., Гельдиева М.С., Нури-ева Э.И. Возможности изучения основных цитокинов


792

иммунной системы у больных с остеогенной сарко-мой. 5, 599–602.

80. Отт П.А., Привалов А.В., Важенин А.В., Надвико-ва Е.А., Лукина Е.Ю., Комиссаров А.В., Заболотская Е.Г. Непосредственные результаты комбинирован-ного лечения интраоперационной лучевой терапией сарком мягких тканей. 5, 603–605.

81. Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Тузиков С.А., Муса-баева Л.И. Результаты комбинированного лечения рака легкого III стадии с использованием интраопе-рационной лучевой терапии. 5, 606–610.

82. Крживицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н., Жуко-ва Л.А., Криворотько П.В., Пономарева О.И., Негу-сторов Ю.Ф. Использование ОФЭКТ-КТ с меченны-ми 99mТс фосфатами у больных с подозрением на метастатическое поражение скелета при планарной остеосцинтиграфии. 5, 611–618.

83. Карачун А.М., Левченко Е.В., Пелипась Ю.В., Дво-рецкий С.Ю., Раджабова З.А., Петрова Е.А. Первый опыт миниинвазивных вмешательств в хирургии рака пищевода. 5, 642–644.

84. Левченко Е.В., Проценко С.А., Новик А.В., Семено-ва А.И., Раджабова З.А., Мищенко А.В., Мельник Л.И., Климашевский В.Ф., Левченко Н.Е. Случай успешного лечения несеминомной герминогенной опухоли сре-достения (демонстр.). 5, 661.

85. Носов А.К., Гафтон Г.И., Петров С.Б., Левченко Е.В., Мамижев Э.М., Новиков Р.В., Рева С.А. Возможности хирургического лечения больных герминогенными опухолями яичка (докл.). 5, 661.

86. Проценко С.А., Семенова А.И., Телетаева Г.М., Но-вик А.В., Комаров Ю.И., Носов А.К., Левченко Е.В., Гафтон Г.И., Мельник Л.И., Семенов И.И., Климашев-ский В.Ф. Лечение больных распространенными гер-миногенными опухолями яичка (докл.). 5, 662.

87. Берлев И.В., Некрасова Е.А., Урманчеева А.Ф., Мак-симов С.Я., Хаджимба А.В. Лапароскопическая хи-рургия рака тела матки (докл.). 5, 664.

88. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Максимов С.Я., Хад-жимба А.В., Некрасова Е.А. Лапароскопия в хирургии рака шейки матки (докл.). 5, 665

89. Цыпурдеева А.А., Беженарь В.Ф, Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р. Лапароскопия в диагностике и лече-нии злокачественных опухолей яичников (докл.). 5, 665.

90. Берштейн Л.М., Васильев Д.А., Иевлева А.Г., Имя-нитов Е.Н. Генетическая оценка конститутивной чув-ствительности к метформину онкологических боль-ных, страдающих и не страдающих диабетом. 6, 714–720.

91. Курпешев О.К., Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гулидов И.А., Орлова А.В. Результаты комбинированного ле-чения местнораспространенного рака гортани с ис-пользованием предоперационной термохимиолуче-вой терапии. 6, 721–724.

92. Семин Д.Ю., Мардынский Ю.С., Медведев В.С., Гу-лидов И.А., Исаев П.А., Дербугов Д.Н., Полькин В.В., Раджапова М.У., Васильков С.В. Непосредственные и отдаленные результаты одновременной химиолу-чевой терапии в режимах нетрадиционного фракци-онирования при лечении больных плоскоклеточным раком орофарингеальной области. 6, 725–730.

93. Лысенко С.А. Влияние наличия паранеопластического ревматологического синдрома у больных раком лег-кого на опухолевую экспрессию BCL-2. 6, 731–734.

94. Колесник А.П., Шевченко А.И., Туманский В.А., Евсе-ев А.В. Влияние плотности микрососудов в опухоли на прогноз у больных с I–II стадией немелкоклеточно-го рака легкого после проведенного хирургического лечения. 6, 735–739.

95. Акопов А.Л., Русанов А.А., Чистяков И.В., Уртено-ва М.А., Казаков Н.В., Герасин А.В., Папаян Г.В. При-менение фотодинамической терапии с целью умень-шения объема резекции при немелкоклеточном раке легкого. 6, 740–744.

96. Кузьминов А.М., Фролов С.А., Сачков И.Ю., Чуба-ров Ю.Ю., Поспехова Н.И., Цуканов А.С., Шелы-гин Ю.А. Ослабленная форма семейного аденома-тоза: клинико-генетические особенности и лечебная тактика. 6, 745–750.

97. Мазуренко Н.Н., Гагарин И.М., Цыганова И.В., Мо-чальникова В.В., Бредер В.В., Горбунова В.А. Частота и спектр мутаций KRAS в метастатическом колорек-тальном раке. 6, 751–755.

98. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С., Любина Л.В., Безяева Г.П., Панарина Л.В., Саенко А.С., За-мулаева И.А. Значение физического статуса вируса папилломы человека 16 типа для прогнозирования эффективности лечения инвазивного рака шейки матки. 6, 756–760.

99. Шишкин А.В., Овчинина Н.Г., Бессмельцев С.С., Коз-лов А.В. Использование биочипов для иммуномор-фологической диагностики хронического лимфолей-коза. 6, 761–765.

Б. Экспериментальные исследования

100. Аникин И.В., Попович И.Г., Тындык М.Л., Забежин-ский М.А., Юрова М.Н., Скулачев В.П., Анисимов В.Н. Действие производного пластохинона SkQ1на канце-рогенез в мягких тканях, индуцированный бенз(а)пи-реном. 1, 89–93.

101. Богатыренко Т.Н., Куроптева З.В., Сашенкова Т.Е., Байдер Л.М., Коновалова Н.П. Использование ги-дроксамовых кислот и нитрата натрия для усиле-ния противоопухолевого действия циклофосфана. 1, 94–98.

102. Моисеева И.Я., Ионичева Л.В., Никишин С.А., Зи-новьев А.И., Небольсин В.Е. Модификация гемато-супрессивного действия ионизирующего излучения дикарбамином. 1, 99–104.

103. Моисеева И.Я., Зиновьев А.И., Ионичева Л.В., Ники-шин С.А., Небольсин В.Е. Сравнительное исследова-ние гематопротекторной эффективности дикарбамина и лейкостима в условиях экспериментального радиа-ционного повреждения системы крови. 2, 71–77.

104. Шевцов М.А., Шатик С.В., Токарев А.В., Мостова М.И., Тютин Л.А., Бычкова Н.В., Михрина А.Л., Онохин К.В., Мешалкина Д.А., Романова И.В., Савченко О.Н., Ива-нова А.А., Абкин С.В., Хачатрян В.А., Гужова И.В., Маргулис Б.А. Биораспределение рекомбинантного белка теплового шока rhHSP70 в моделях интракрани-альной глиомы С6 у крыс породы Wistar и подкожной меланомы B16/F10 у мышей линии C57BL/6. 2, 78–83.

105. Моисеева И.Я., Ионичева Л.В., Никишин С.А., Роди-на О.П., Водопьянова О.А., Небольсин В.Е. Сравни-тельное исследование миелопротекторного эффекта дикарбамина и лейкостима в условиях эксперимен-тального пострадиационного костномозгового син-дрома. 4, 498–503.


793

106. Коновалова Н.П., Выстороп И.В., Сашенкова Т.Е., Климанова Е.Н., Мищенко Д.В., Аллаярова У.Ю., Гончарова С.А., Раевская Т.А., Якущенко Т.Н., Чер-няк А.В. Циклические гидроксамовые кислоты, как хемосенсибилизаторы цитостатической терапии. 5, 619–621.

107. Рыбалкина Е.Ю., Стромская Т.П., Овчинников Л.П., Ставровская А.А. Связь внутриклеточной локализа-ции белка YB-1 в культурах клеток опухолей челове-ка с множественной лекарственной устойчивостью. 5, 622–627.

108. Морозова О.В., Карамышева А.Ф., Шавочкина Д.А. Экспрессия VEGFA в процессе индукции 1,2-диме-тилгидразиномзлокачественной гемангиоэндотелио-мы почечной капсулы у мышей. 6, 766–770.

109. Мирошниченко С.М., Коваленко Г.А., Цирельников Н.И., Панин Л.Е. Сравнительный анализ морфофунк-циональных показателей перитонеальных макрофа-гов мышей онкологической линии А/Sn и белых бес-породных. 6, 771–776.

110. Аникин И.В., Гончаров Н.В., Тындык М.Л., Войтенко Н.Г., Плисс Г.Б., Забежинский М.А., Попович И.Г., Ани-симов В.Н. Влияние фторацетата натрия на рост со-лидного рака Эрлиха и аутохтонных сарком мышей. 6, 777–780.

V. Опыт работы онкологических учреждений

111. Спиженко Н.Ю., Лучковский С.Н., Чеботарева Т.И., Карнаухова А.А., Бобров О.Е., Бурик В.М. Преимуще-ства расчета дозы методом Monte Carlo для лечения пациентов с опухолями легких, головы и шеи на ро-ботизированной системе CyberKnife®. 1, 105–108.

112. Ильин Н.В., Леенман Е.Е., Виноградова Ю.Н., Никола-ева Е.Н., Крицкая А.В., Червяков А.М. Опыт локальной лучевой терапии и тотального облучения поверхно-сти кожи электронным пучком у больных первичными В и Т-клеточными лимфомами кожи. 1, 109–113.

113. Тарков С.А., Михнин А.Е., Шелехова К.В., Фроло-ва О.С., Нефедов А.О. Особенности течения меланом кожи головы и шеи и факторы, влияющие на выжива-емость больных. 1, 114–117.

114. Черенков В.Г., Петров А.Б., Иванченко В.В., Твере-зовский С.А., Фрумкин Б.Б. Диагностика и методо-логическая верификация опухолевых заболеваний, выявляемых при маммографическом скрининге. 1, 118–122.

115. Васильченко И.Л., Виноградов В.М., Пастушенко Д.А., Осинцев А.М., Майтаков А.Л., Рынк В.В., Васильчен-ко Н.В. Использование локального индукционного на-грева в лечении злокачественных новообразований. 2, 84–89.

116. Канаев С.В., Новиков С.Н., Криворотько П.В., Семи-глазов В.Ф., Жукова Л.А., Крживицкий П.И. Мето-дические вопросы биопсии сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы. 2, 90–94.

117. Марасанов С.Б., Мохов Е.М., Гордеева О.А. Фармако-логическая коррекция психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы в послеопераци-онном периоде. 2, 95–99.

118. Раскин Г.А., Савостьянов Т.Ф. Опухоль тела матки, подобная опухоли полового тяжа яичника (клинико-морфологическое наблюдение). 2, 100–102.

119. Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Удальева В.Ю., Зенина М.Н., Мартынкевич И.С., Ругаль В.И., Абдул-кадыров К.М. Сочетание хронического миелолейко-за и множественной миеломы у одного больного. 2, 103–110.

120. Халимбекова Д.И., Ульрих Е.А., Мацко Д.Е., Урман-чеева А.Ф. Мезонефроидный (светлоклеточный) рак шейки матки. 2, 111–115.

121. Пестерева Е.В., Чулкова В.А., Виноградова Ю.Н., Ильин Н.В. Отношение к болезни пациентов злока-чественными лимфомами на различных этапах забо-левания. 2, 116–120.

122. Фридман М.В., Красько О.В., Маньковская С.В., Савва Н.Н., Демидчик Ю.Е. Увеличение объема вне-опухолевой тиреоидной ткани у детей и подрост-ков, оперированных по поводу папиллярного рака: факторы, ассоциированные с этим феноменом. 2, 121–125.

123. Бусько Е.А., Мищенко А.В., Семиглазов В.В., Табагуа Т.Т. Эффективность УЗИ и соноэластографии непаль-пируемых и пальпируемых образований молочной железы. 3, 375–381.

124. Захарова Н.А. Опыт реализации скрининговой про-граммы по ранней диагностике рака молочной желе-зы в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре. 3, 382–385.

125. Табагуа Т.Т., Семиглазов В.В., Бусько Е.А., Семиглазо-ва Т.Ю., Воротников В.В. Клинико-морфологические особенности и лечение долькового рака молочной железы. 3, 386–389.

126. Тлостанова М.С., Петрунькин А.М. Эффективность применения ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой в ди-агностике нейроэндокринных опухолей легких. 4, 504–507.

127. Виноградова Ю.Н. Современные технологии в луче-вой терапии неходжкинских лимфом. 4, 508–511.

128. Ломаков С.Ю. Оценка пациентами качества оказания специализированной помощи онкологическим боль-ным в Российском Научном Центре Радиологии и Хи-рургических Технологий (РНЦРХТ). 4, 512–516.

129. Корытова Л.И., Мешечкин А.В., Жабина Р.М., Мас-люкова Е.А., Сокуренко В.П. Эффективность кор-рекции гепатотоксичности при комбинированном химиолучевом лечении онкологических больных. 4, 517–519.

130. Корытова Л.И., Маслюкова Е.А., Корытов О.В., Гоп-та Е.В., Олтаржевская Н.Д., Коровина М.А. Исполь-зование гидрогелевых салфеток с 5-фторурацилом и альгинатом натрия «Колетекс-5-фтур» в целях ра-диомодификации у онкологических больных, получа-ющих лучевую терапию. 4, 520–523.

131. Измайлов Т.Р., Паньшин Г.А., Милюков С.М., Дацен-ко П.В. Оценка эффективности лучевой терапии гли-ом высокой степени злокачественности на основе модели ВДФ (время — доза — фракционирование). 5, 628–636.

132. Мочалова А.С., Королева И.А. Клинико-экономиче-ский анализ целесообразности использования Ди-карбамина® для профилактики токсических проявле-ний химиотерапии. 5, 637–641.

133. Исаев П.А., Ильин А.А., Медведев В.С., Семин Д.Ю., Полькин В.В., Дербугов Д.Н., Васильков С.В., Раджа-пова М.У., Чеботарева И.В. Лучевая терапия медул-лярной карциномы щитовидной железы. 6, 781–784.


794

VI. Лекции по онкологии

134. Щедрин Д.Е. Билатеральный рак молочной железы (эпидемиологические аспекты). 3, 393–396.

135. Щепотин И.Б., Зотов А.С., Любота Р.В., Аникусь-ко Н.Ф., Любота И.И. Роль подавления функции яич-ников в комплексной терапии больных раком молоч-ной железы в пременопаузе. 3, 397–404.

136. Канаев С.В., Новиков С.Н. Особенности высокодо-зной брахитерапии больных локализованным раком предстательной железы. 5, 645–650.

137. Демин Е.В., Чулкова В.А. Современный взгляд на про-блему раннего выявления рака. 5, 651–655.

138. Савина Н.П. Роль иммунологического гомеостаза при онкологической патологии. 5, 656–666.

139. Ильин А.А., Васильков С.В., Семин Д.Ю., Медве-дев В.С. Синдром Каудена. 6, 785–788.

VII. История онкологии

140. Плисс Г.Б., Забежинский М.А. Этапы становления и основные направления исследований в области первичной профилактики рака в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. 1, 134–143.

VIII. О новых книгах

141. Аничков Н.М. — Руководство по иммуногисто-хими-ческой диагностике опухолей человека / Под ред. С.В. Петрова и Н.Т. Райхлина. 4-е изд., доп. и пере-раб. — Казань. — 2012. — 624 с.

142. Щербаков А.М. — В.М. Мерабишвили. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй. — СПб. — 2011. Ч. I. 329 с., Ч. II 406 с.

IX. Хроника

143. Протоколы 492 и 493-го заседаний Научного обще-ства онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. 2, 135–138.

144. Протоколы 494 и 495 заседаний Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской обла-сти. 5, 661–666.

X. Юбилей

145. Проф. Г.Г. Матякин (К 70-летию со дня рождения). 5, 667.


795

Абдулкадыров К.М. 119Абкин С.В. 104 Акопов А.Л. 95 Акушевич И.В. 69 Алентов И.И. 8 Алиев И.И. 55 Аллаярова У.Ю. 106 Альникин А.Б. 49Андабеков Т.Т. 66 Андреев В.Г. 74, 91 Аникин И.В. 100, 110 Аникусько Н.Ф. 135 Анисимов В.Н. 14, 100, 110Аничков Н.М. 141Антонова И.В. 51 Арзуманов А.А. 66 Арсеньев А.И. 5 Асеева И.А. 77Асташов В.Л. 77 Афанасьева М.И. 38 Афанасьева О.И. 38 Багрова С.Г. 41 Байдер Л.М. 101 Баландов С.Г. 7 Баранов Е.В. 45 Барчук А.А. 5 Барчук А.С. 5 Беженарь В.Ф. 89 Безяева Г.П. 98 Бейкин Я.Б. 65 Бейнусов Д.С. 5 Белогурова М.Б. 7 Беляев А.М. 4, 53 Берлев И.В. 87, 88 Берштейн Л.М. 12, 39, 61, 90Бесова Н.С. 41 Беспалов В.Г. 23Бессмельцев С.С. 99, 119 Бессонов А.А. 59 Бит-Сава Е.М. 7 Бобин А.Н. 77 Бобров О.Е. 111 Богатыренко Т.Н. 101 Богданов А.А. 6 Божок А.А. 56, 59 Бойцов В.В. 6 Борисенков М.Ф. 14 Борисов М.К. 7Бочкарева Н.В. 37 Бояркина М.П. 61 Боярский К.Ю. 22 Бредер В.В. 97 Брежнев Н.В. 6 Брянцева Ж.В. 57, 63Букалев А.В. 14

Бульдович Д.Б. 28 Бурик В.М. 111Бусько Е.А. 63, 123, 125 Бычкова Н.В. 104 Важенин А.В. 80 Васильев А.Г. 59 Васильев Д.А. 39, 61, 90 Васильева И.Н. 23 Васильева Т.М. 64 Васильков С.В. 92, 133, 139 Васильченко И.Л. 115 Васильченко Н.В. 115Виноградов В.М. 67, 72, 115 Виноградова И.А. 14 Виноградова Ю.Н. 112, 121, Виноградская Г.Р. 11Водопьянова О.А. 105 Войтенко Н.Г. 110 Войтенков В.Б. 9, 24, 72 Володина Е.В. 21 Воробцова И.Е. 71 Воротников В.В. 125Вторушин С.В. 58Выстороп И.В. 106 Вязьмин С.В. 6 Гагарин И.М. 97 Гагуа К.Э. 5 Гайдуков С.Н. 22Гапбаров А.Ч. 50 Гарбуков Е.Ю. 58 Гафтон Г.И. 34, 85, 86Гельдиева М.С. 79 Георгиев Г.П. 21 Герасимов С.В. 67 Герасин А.В. 95 Гершанович М.Л. 46, 63 Гладышев Д.В. 53, 55 Гнучев Н.В. 21 Голанов А.В. 3 Гончаров Н.В. 110 Гончарова С.А. 106 Гопта Е.В. 130 Гораб Д.Н. 6 Горбунова В.А. 41, 60, 97 Гордеева О.А 117Гранов А.М. 2, 66, 67Гужова И.В. 104 Гулидов И.А. 74, 91, 92 Давыдов М.И. 3 Даценко П.В. 131Дашян Г.А. 61 Дворецкий С.Ю. 54, 83Дедова М.Г. 47 Демидчик Ю.Е. 122Демин Е.В. 137

Денисов Е.В. 58 Дербугов Д.Н. 92, 133 Джабаров Ф.Р. 49 Дмитриева О.А. 38Добродеев А.Ю. 81 Долгих С.Д. 50 Доманский А.А. 53 Донских Р.В. 57, 63 Друй А.Е. 78 Дубина М.В. 6Дыхно Ю.А. 25 Евсеев А.В. 94Екимова Л.П. 69 Ермаченкова А.М. 13Ершов В.А. 44 Жабина Р.М. 129 Жаврид Э.А. 45 Жаринов Г.М. 38 Жукова Л.А. 35, 57, 82, 116 Забежинский М.А. 14, 100, 110,

140 Заболотская Е.Г. 80Завьялов А.А. 81 Завьялова М.В. 58 Зайцев В.В. 66 Замулаева И.А. 98Заргарова О.П. 67 Захарова Н.А. 124Захарова Н.М. 47 Зельдович Д.Р. 89Зенина М.Н. 119 Зиновьев А.И. 102, 103 Зотов А.С. 135 Зотов С.П. 48Зуков Р.А. 25 Иванов В.Г. 63 Иванов С.Д. 19Иванов С.Ю. 21 Иванова А.А. 104 Иванова А.К. 26 Иванова И.Ю. 65Иванцов А.О. 57, 63 Иванченко В.В. 114 Иевлева А.Г. 90 Измайлов Т.Р. 131 Ильин А.А. 133, 139 Ильин Н.В. 112, 121 Ильинская Е.В. 44Илющенко Ю.Р. 15, 66Имянитов Е.Н. 7, 63, 90 Ионичева Л.В. 102, 103, 105 Исаев П.А. 92, 133 Казаков Н.В. 95 Какышева О.Е. 51Калинкин Д.Е. 28

ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ(ссылки даны на систематизированный порядковый указатель)


796

Канаев С.В. 3, 5, 35, 57, 82, 116, 136

Каприн А.Д. 77 Карамышева А.Ф. 108 Карачун А.М. 4, 53, 55, 83 Карелов А.Е. 54 Карлин Д.Л. 67 Карнаухова А.А. 111 Карпов А.Б. 28Карпухин А.В. 76 Карташев А.В. 9, 24, 72Касянова М.Н. 56 Кашников В.Н. 76 Кинзерский А.А. 52 Киселева В.И. 98 Киселева Л.Н. 9Климанова Е.Н. 106 Климашевский В.Ф. 57, 84, 86 Клименко В.В. 57, 63 Климов Н.А. 56 Коваленко Г.А. 109 Коваленко И.М. 61 Ковальчук Е.В. 28Козлов А.В. 99Коленик О.А. 45Колесник А.П. 94 Колесникова И.С. 71Коломиец Л.А. 37 Комаров И.В. 54 Комаров Ю.И. 86 Комиссаров А.В. 80Кондакова И.В. 37, 75Коновалова Н.П. 101, 106Корман Д.Б 20Корнеева И.А. 8 Корнюшин О.В. 7 Коровина М.А. 130Коровина Я.В. 73Королева И.А. 132Корытов О.В. 130 Корытова Л.И. 129, 130 Костеников Н.А. 15, 66 Костромина Е.В. 39 Костылев В.А. 3 Коузова Е.Д. 71 Кошкин Ю.А. 67Красильникова Л.А. 39Красько О.В. 122 Крживицкий П.И. 35, 82, 116Криворотько П.В. 35, 36, 57, 63,

82, 116 Крикунова Л.И. 98 Крицкая А.В. 112 Крюкова О.Г. 61Кубат И.И. 28Кудряшов А.А 50Кузьминов А.М. 96 Кулева С.А. 42Курилович С.А. 33

Куроптева З.В. 101 Курпешев О.К. 74, 91 Лагерева Ю.Г. 65 Лазарев С.М. 51 Ларин С.С. 21Лебедев К.К. 53 Лебединец А.А. 17 Левченко Е.В. 5, 54, 83, 84, 85, 86 Левченко Н.Е. 5, 84 Леенман Е.Е. 18, 112 Литвяков Н.В. 58 Локшина А.А. 34 Ломаков С.Ю. 128Ломтева Е.Ю. 51 Лукина Е.Ю. 80 Лукьянчикова В.С. 6 Лукьянчук Р.М. 52 Лучковский С.Н. 111 Лысенко С.А. 93Любина Л.В. 98 Любота И.И. 135Любота Р.В. 135 Любченко Л.Н. 76 Мазуренко Н.Н. 97 Майтаков А.Л. 115 Максимов С.Я. 87, 88 Мамижев Э.М. 85 Мамонтов О.Ю. 5 Манихас А.Г. 59 Маньковская С.В. 122 Марасанов С.Б. 117 Маргулис Б.А. 104Мардынский Ю.С. 3, 92Мартынкевич И.С. 119 Маршутина Н.В. 8Маслюкова Е.А. 129, 130 Матюрин К.С. 69Матякин Г.Г. 3 Мацко Д.Е. 120 Медведев В.С. 92, 133, 139 Мельник Л.И. 84, 86 Мельников Д.Ю. 65 Мерабишвили В.М. 27, 29, 30, 31,

32Метелев В.В. 66 Мешалкина Д.А. 104 Мешалкина М.И. 28 Мешечкин А.В. 129 Милюков С.М. 131 Мирошниченко С.М. 109 Митрофанова Л.Б. 51 Михнин А.Е. 10, 113 Михрина А.Л. 104 Мищенко А.В. 34, 84, 123 Мищенко Д.В. 106 Мкртчян Л.С. 98 Моисеев М.Е. 53, 55Моисеева И.Я. 102, 103, 105 Моисеенко Ф.В. 6, 63

Морозова О.В. 108 Москвина Е.А. 60Мостова М.И. 104 Мостова Н.А. 66Мохов Е.М. 117 Мочалова А.С. 132 Мочальникова В.В. 97 Музаффарова Т.А. 76 Мураев А.А. 21 Мус В.Ф. 69 Мусабаева Л.И. 81Мухина М.С. 18Мухтарулина С.В. 77 Наврузов С.Н. 79 Надвикова Е.А .80 Насхлеташвили Д.Р. 60 Насыров А.Р. 73 Небольсин В.Е. 102, 103, 105Негусторов Ю.Ф. 35, 82Некласова Н.Ю. 38 Некрасова Е.А. 87, 88 Непомнящая Е.М. 49 Неред С.Н. 41Нефедов А.О. 5, 113Никитина Н.А. 38 Никишин С.А. 102, 103, 105 Николаев Г.В. 51Николаев К.С. 59, 62Николаева Е.Н. 112 Новик А.В. 84, 86 Новиков Р.В. 85 Новиков С.Н. 5, 35, 57, 63, 82,

116, 136 Новикова Е.Г. 8Носов А.К. 85, 86 Нуриева Э.И. 79Овсяников А.А. 56Овчинина Н.Г. 99 Овчинников Л.П. 107 Олтаржевская Н.Д. 130 Онохин К.В. 104 Опенко Т.Г. 33 Орлова А.В. 74, 91Орлова Р.В. 26 Осинцев А.М. 115 Осипов М.А. 63 Отт П.А. 80 Панарина Л.В. 98 Панин Л.Е. 109Панкратов В.А. 74, 91 Панфиленко А.А. 15, 40, 66 Панченко А.В. 14 Паньшин Г.А. 3, 131 Папаян Г.В. 95Пастушенко Д.А. 115 Пелипась Ю.В. 4, 53, 55, 83Пестерева Е.В. 121 Петров А.Б. 64, 114 Петров С.Б. 85


797

Петров С.В. 26 Петрова Е.А. 83Петрунькин А.М. 126Пирцхалава Т.Л. 73 Плеханова О.М. 78 Плисс Г.Б. 110, 140 Плотникова А.А. 46Пожарисская М.К. 2Пожарисский К.М. 26Поздняков А.В. 40 Покровский С.Н. 38Полатова Д.Ш. 79 Половинкин В.В. 43Полысалов В.Н. 50 Полькин В.В. 92, 133 Полякова О.К. 25Пономарева О.И. 82 Попов А.М. 78 Попов С.А. 50 Попович И.Г. 14, 100, 110 Порошина Т.Е. 61 Поспехова Н.И. 76, 96Привалов А.В. 80 Протасова А.Э. 26 Проценко С.А. 84, 86 Пушина И.В. 65 Пушкарева Т.В. 67 Раджабова З.А. 39, 54, 83, 84 Раджапова М.У. 92, 133 Раевская Т.А. 106 Разова О.А. 38 Раскин Г.А. 26, 118 Рева С.А 85Решетников О.В. 33 Решетов А.В. 51 Родина О.П. 105 Розенко Л.Я. 49 Роман Л.Д. 52 Романенко Н.А. 119 Романова И.В. 104 Ругаль В.И. 119 Рукша Т.Г. 25 Русанов А.А. 95 Руткин И.О. 51 Рыбалкина Е.Ю. 107 Рыжкова Д.В. 66 Рынк В.В. 115 Савва Н.Н. 122 Савельев Л.И. 78 Савина Н.П. 138Савостьянов Т.Ф. 118Савченко О.Н. 104 Саенко А.С. 98 Самбулов В.И. 47 Самойлова Ю.А. 28 Сапронов П.А. 55 Сачивко Н.В. 45 Сачков И.Ю. 96 Сашенкова Т.Е. 101, 106

Семенихин Д.В. 52Семенов И.И. 34, 35, 86Семенова А.И. 54, 84, 86Семиглазов В.В. 6, 59, 63, 123,

125 Семиглазов В.Ф. 1, 6, 35, 56, 57,

59, 63, 116Семиглазова Т.Ю. 35, 46, 57, 59,

63, 125 Семин Д.Ю. 92, 133, 139 Сергеева Н.С. 8 Симонова Г.И. 33Скородумова Л.О. 21Скулачев В.П. 100 Слонимская Е.М. 58 Смирнов А.А. 52 Соколова Ю.В. 5Сокуренко В.П. 69, 129Спиженко Н.Ю. 111 Спирина Л.В. 75 Ставровская А.А. 107Станжевская Т.И. 2Станжевский А.А. 2, 15, 66 Стилиди И.С. 41 Строженков М.М. 64Стромская Т.П. 107 Табагуа Т.Т. 123, 125Тавакалян Н.С. 38 Таразов П.Г. 16Тарков С.А. 5, 113 Тахауов Р.М. 28 Тверезовский С.А. 114 Телетаева Г.М. 86 Терешин О.С. 48 Ткачев С.И. 3Ткаченко О.Б. 52 Тлостанова М.С. 66, 126 Токарев А.В. 104 Топузов Э.Э. 56 Трусилова Е.В. 41 Трушникова Н.А. 52 Тузиков С.А. 81 Туманский В.А. 94 Тупоногов С.Н. 78 Туркевич Е.А. 57, 61, 63 Тындык М.Л. 14, 100, 110 Тюряева Е.И. 54 Тютин Л.А. 2, 15, 40, 66, 104 Удальева В.Ю. 119 Ульрих Е.А. 120 Урманчеева А.Ф. 87, 88, 89, 120Уртенова М.А. 95 Уткина Е.А. 38 Ушаков И.И. 77 Фечина Л.Г. 78Филатова Л.В. 46, 63 Фокин А.В. 48Фридман М.В. 122 Фролов С.А. 76, 96

Фролова О.С. 10, 113Фрумкин Б.Б. 114Хаджимба А.В. 87, 88 Халимбекова Д.И. 120 Хачатрян В.А. 104 Хлынин С.М. 28 Хмелевский Е.В. 3Ходжибекова М.М. 68Христенко К.Ю. 58 Цаур Г.А. 78 Цвиренко С.В. 78 Цейликман Э.Г. 48 Цирельников Н.И. 109 Цуканов А.С. 76, 96 Цыганов М.М. 58 Цыганова И.В. 97 Цыпурдеева А.А. 89 Цырлина Е.В. 61 Чеботарева И.В. 133Чеботарева Т.И. 111 Червяков А.М. 112Чердынцева Н.В. 58Черенков В.Г. 64, 114 Чернов С.В. 48 Чернышова А.Л. 37 Черняк А.В. 106Чижевская С.Ю. 75Чистяков И.В 95 Чойнзонов Е.Л. 75 Чубаров Ю.Ю. 96 Чубенко В.А. 6, 63 Чулкова В.А. 121, 137 Шабалин В.Н. 47Шавочкина Д.А. 108Шалек Р.А. 67 Шатик С.В. 66, 104 Шатохина С.Н. 47 Шевцов М.А. 104 Шевченко А.И. 94 Шелехова К.В. 113 Шелыгин Ю.А. 76, 96 Ширяева И.В. 28 Шишкин А.В. 99 Шишкин Д.А. 75 Школьник М.И. 17, 66Шориков Е.В. 78 Шубин В.П. 76 Шутко А.Н. 69, 70 Щедрин Д.Е. 134Щепотин И.Б. 135 Щерба С.Н. 43 Щербаков А.М. 54, 142Щербук А.Ю. 40Юркова Л.Е. 69, 70 Юрова М.Н. 14, 100 Юрьева Т.В. 3Яковлев С.А. 40 Якущенко Т.Н. 106 Ялыныч Н.Н. 67


798

16 декабря на 90-м году жизни ушел из жиз-ни Михаил Лазаревич Гиршанович, руково-дитель отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии Российской Федерации, заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик Рос-сийской академии естественных наук, член Всемирного клуба петербуржцев, член ред-коллегии Всероссийского журнала «Вопросы онкологии», подполковник в отставке.

Михаил Лазаревич родился 18 сентября 1924 года и прошел славный жизненный путь. Закончив в 1947 году с отличием Военно-мор-скую медицинскую академию, он 14 лет про-служил в Главном госпитале Балтийского флота в Таллинне. Еще в период обучения он с увле-чением занимался научной работой на кафедре фармакологии под руководством талантливого ученого профессора Н.В. Лазарева, что сказа-лось в дальнейшем на всей его практической и научной деятельности. В 1954 г. без отрыва от основной работы в госпитале он блестяще защитил кандидатскую диссертацию по вопро-сам клинической фармакологии. Уже в этот период он интенсивно занимался научными ис-следованиями и без отрыва от основной служ-бы, в 1954 году, защитил кандидатскую дис-сертацию, посвященную вопросам клинической фармакологии. Благодаря своему авторитету клинициста и исследователя, он был избран председателем правления Военно-медицинского научного общества врачей Балтийского флота, являлся членом ученого Совета Института экс-периментальной и клинической медицины Ака-демии наук Эстонской ССР.

С 1961 года и до конца жизни Михаил Лаза-ревич работал в НИИ онкологии им. Н.Н. Петро-ва — сначала в должности младшего научного сотрудника, затем — заведующего отделением лекарственной терапии, позднее переимено-ванным в отдел терапевтической онкологии. В 1980 году он стал доктором медицинских наук, впоследствии получив звание профессо-ра. Им опубликовано более 600 печатных работ и 10 монографий, касающихся главных проблем клинической онкологии. Вся его научно-практи-ческая деятельность была посвящена клиниче-ским исследованиям в области новых методов лечения (химиотерапии) злокачественных ново-

ПРОЩАНИЕ С ЭПОХОЙ

образований, прежде всего, лимфом. Предло-женные им новые программы комбинированной химиотерапии и химиолучевого лечения лимфо-гранулематоза позволили значительно повысить эффективность лечения генерализованных форм заболевания, в т.ч. достигнуть успеха при ранее инкурабельных рецидивах и поражениях цен-тральной нервной системы путем применения в полихимиотерапии производных нитрозомо-чевины.

Под руководством М.Л. Гершановича были разработаны методологические подходы к спец-ифическим задачам клинической химиогормо-нотерапии рака, обеспечивающие безопасность больного, а также ряд препаратов для лечения опухолей. Результаты изучения осложнений те-рапии злокачественных опухолей, способов их предупреждения, коррекции и лечения были обобщены в одной из нашедших признание и не имевших аналогов монографии «Осложне-ния при химио- и гормонотерапии». М.Л. Гер-шанович фактически являлся родоначальником и первым исполнителем и руководителем меж-дународных программ по клиническим испыта-

Михаил Лазаревич Гиршанович


799

ниям в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, дав-шим старт такому виду исследований по всей стране.

Михаилом Лазаревичем создана научно-прак-тическая школа химиотерапевтов. Его ученики работают не только в России, но и за ее преде-лами. М.Л. Гершановича всегда отличали высо-кая ответственность за любое порученное дело, требовательность к себе, феноменальная память, необыкновенная интуиция, скромность и до-брожелательное отношение к людям, которые снискали ему всеобщее уважение и признатель-

ность. Он был большой эрудит и интеллектуал. Широко известна его привязанность к шахма-там: в 1978 году он руководил медицинским обеспечением команды гроссмейстера Анато-лия Карпова в матче на звание чемпиона мира по шахматам, проходившем в Багио.

Мы скорбим в связи с утратой выдающегося онколога современности и выражаем глубокое соболезнование родным и близким покойного.

Редколлегия журнала «Вопросы онкологии», сотрудники НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

Продолжается подпискана научно-практический рецензируемый журнал

«Вопросы онкологии»

Журнал был основан в 1955 году. Учредителем издания являетсяФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

В редколлегию и в редакционный совет входят известные ученые и врачи-онкологи Российской Федерации и ближнего зарубежья.

Главный редактор — д.м.н., профессор Сергей Васильевич Канаев

Журнал входит в международную систему цитирования PubMed и в рекомендованный ВАК РФ перечень научных журналов и изданий для опубликования основных научных

результатов диссертаций.Выходит 6 раз в год.

Подписаться на журнал можно в любом почтовом отделении. Подписной индекс по каталогу агентства «Роспечать» -

70152 (полугодовая подписка для физических лиц), 70277 (полугодовая подписка для юр. лиц) и

47487 (годовая подписка для всех)

2013

2013

70152

70152

«Вопросы онкологии”

«Вопросы онкологии”

× × ×

× × ×

problems in oncology voprosy onkologii ОСНОВАН В …пин (Киров), Л.Д. Роман...

Documents