prolasso di cupola: lps vs vaginale
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Paolo Cortese, Federica Sanfilippo
Prolasso di cupola:LPS vs vaginale
Serati et al, Int Urogynecol J, 2015
Via vaginale vs via laparoscopica
La colposacropessia addominale (LPT/LPS) è considerato il trattamento gold standard per il prolasso di cupola vaginale
l’approccio vaginale è attualmente il più comune e l’80-90% degli interventi sono eseguiti per questa via
Non richiede sempre anestesia generale
Riduce il rischio di recidiva del prolasso
Migliora la soddisfazione della paziente
Riduce i tempi chirurgici
Minori perdite ematiche intraoperatorie
Minori complicanze intraoperatorie
Più rapida ripresa lavorativa della paziente
Possibilità di correzione senza uso di protesi e quindi zero rischio di erosione
Riduce la durata di ospedalizzazione
Curva di apprendimento più rapida e maggior riproducibilità
Minori costi
Maggiore possibilità di correggere tutti i difetti associati
Migliora l’abitabilità vaginale
Gli studi che comparano via vaginale e via laparoscopica…
Obiettivi: determinare gli effetti dei differenti tipi di chirurgia per il POP
56 trial clinici randomizzati – 5954 pazientiMaher et al., Cochrane review, 2013
Maher, 2011LPS vs riparazione protesica vaginale
Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti, qualità di vita, complicanze
e tasso di reintervento
108 donne con prolasso di cupola post-isterectomia di grado ≥ 2
Trial clinico randomizzato
N=53Sacrocolpopessia LPS
Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti,
qualità di vita, complicanze e tasso di reintervento
N=55Mesh vaginale totale (Prolift)
Follow up di 2 anni
Maher et al., AJOG, 2011
- Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivo, minor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS
Risultati di Maher, 2011
• durata intervento• perdite ematiche durante
l’intervento• durata ospedalizzazione• più rapido ritorno alle attività
quotidiane• soddisfazione delle pazienti con
scala VAS• Tasso di cura oggettivo 77% vs 55%
(p<0.001)• Tasso di reintervento 5% vs 22%
(p=0,006)
Outcomes perioperatori
Maher et al, AJOG, 2011
Punto C più alto con LPSMaher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
TVL più lunga con LPS
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
Punto Ba più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
Punto Bp più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
Valutazione POP-Q
Maher et al, AJOG, 2011
Nessuna differenza per rischio di esposizione della meshMaher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- I dati sono al momento insufficienti per fornire una guida alla pratica clinica
- C’è una generale mancanza di dati sui costi della chirurgia
Conclusioni
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivoMinor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS
Di quanto migliora il tasso di cura?
Esiste un rischio di erosione della mesh non evitabile (soprattutto nei prolassi di alto grado)
Akyol et al, J Ob Gyn Res, 2014
Aumenta la durata dell’intervento
Ha una curva di apprendimento lenta: sono necessari circa 60 interventi per limitare le complicanze
Non tutte le pazienti possono affrontare un intervento lungo e un’anestesia generale
Pochissimi centri disponibili per l’apprendimento dei chirurghi in un periodo di tempo ragionavole
Richiede un’anestesia generale
Deprest et al, Int J Urogyn, 2014
BMI elevato è l’unico fattore clinico associato ad un aumentato rischio di conversione intraoperatoria
È fondamentale la selezione delle pazienti e il counseling preoperatorio
Linder et al, Int J Braz Urol, 2015
Viene riportata l’insorgenza ex novo di disordini della minzione, della defecazione e di dolore pelvico; ciò può essere dovuto alla compromissione intraoperatoria del plesso ipogastrico superiore
Occorre utilizzare una tecnica nerve-sparing
Sarlos et al, AJOG, 2015
- 77% vs 55% - Follow up di 2 aa
- 96% a 1 anno- 94% a 7 anni
Tassi di cura
Maher et al, AJOG, 2011
Aksakal et al, Min Chir, 2014
Tassi di cura
Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011
Nella maggior parte dei lavori in letteratura si considera recidiva quando il prolasso è ≥ stadio 2
Tuttavia la vera recidiva è correlata al sintomo
Una donna può avere una recidiva anatomica senza avere una recidiva funzionale
In questi casi si può soprassedere al re-intervento
Cosa si intende per recidiva?
La recidiva è il prolasso che supera l’imene…
Tassi di recidiva
Incidenza di prolasso vaginale anteriore dopo colposospensione al sacrospinoso
Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011
Asse vaginale
La sacrocolpopessia sembra mantenere un asse vaginale più fisiologico rispetto alla colposospensione ai sacrospinosi
La sacrocolpopessia sembra essere superiore alla colposospensione ai sacrospinosi riguardo alla lunghezza vaginale: 11,3 vs 8,2 cm
RCOG Guidelines, 2007
Given et al, AJOG, 1993
Erosione mesh
E’ il vero problema della sacrocolpopessia!
Dopo 60 mesi di follow up il tasso è 8,7 – 9%
Ganatra et al, Eur Urol, 2009 – Deprest et al, J Urol, 2009 – Assia et al, J Min Inv Gyn, 2008
Nella maggior parte dei casi il prolasso pelvico può essere trattato con successo senza l’uso di una mesh
La rimozione della mesh può essere impossibile e i sintomi permanenti!
Per via vaginale la chirurgia fasciale è sicuramente la nostra stella polare, ma la chirurgia protesica può essere un’opzione importante, se usata con indicazioni corrette ma soprattutto dai chirurghi giusti
Hefni et al, AJOG, 2003
equivalente ad una mestruazione un pò abbondante!
174 donne con prolasso di utero/cupola di grado ≥ 2, sottoposte a chirurgia di ricostruzione del pavimento pelvico
Studio retrospettivo
N=120Approccio vaginale
Paragonare l’approccio laparoscopico con quello vaginale, in particolare riguardo agli
outcomes clinici
N=54Approccio LPS
Park et al., Int J Med Sci, 2014
- Minor tasso di ricorrenza/reintervento, minor tempo di cateterizzazione, maggior durata di intervento con LPS
- NB: l’approccio per via vaginale prevede solo una colposospensione sec. McCall
Park et al, Int J Med Sci, 2014
Park et al, Int J Med Sci, 2014
Park et al, Int J Med Sci, 2014
Park et al, Int J Med Sci, 2014
Approccio chirugico al POP
… qualsiasi sia la via scelta, il chirurgo pelvico DEVE
riparare gli eventuali difetti associati della parete vaginale anteriore e posteriore
- ripristinare l’anatomia di tutti i segmentivaginali interessati
- ricostruire una normale lunghezza vaginale- ripristinare o mantenere una normale funzione:
- vescicale- intestinale- sessuale
- ottenere risultati stabili e duraturi nel tempo
… al fine di:
Maher et al, Cochrane Review, 2013
L’approccio laparoscopico al POP
tutti i segmenti vaginali interessati
La via vaginale è vincente per costo totale e durata intervento
Wright et al, JSLS, 2012
Per valutare obiettivamente i tassi di cura occorre guardare con attenzione che tipo di interventi vengono confrontati (ceci e patate)
Conclusioni
Pochi studi in letteratura che comparano la correzione del prolasso di cupola laparoscopica vs vaginale
Vero che la lps dà migliori risultati anatomici, ma ricordiamoci che il tasso di reintervento su una corretta chirurgia vaginale è < 3% (soprattutto recidive sul segmento anteriore)Indiscutibili i vantaggi della via vaginale in termini di durata di intervento, curva di apprendimento, costi, tipo di anestesia
Maggiori controindicazioni anestesiologiche e generali per perseguire la via lps
Tempi di ripresa dell’attività quotidiana e/o lavorativa?
Maggiori complicanze legate all’uso obbligatorio della mesh per la via laparoscopica
Lunghezza vaginale (3cm!) e perdite ematiche (90 cc!) possono essere un criterio di scelta?
Ospedalizzazione e cateterizzazione?
Conclusioni
Allora via vaginale o via laparoscopica?
Fialkow et al, Int Urogynecol J, 2008
Lifetime risk of surgical management for POP
… ricordandosi …
Il chirurgo intelligente deve modulare l’intervento in base alle evidenze della letteratura
e contestualmente alle esigenze della paziente
… che la chirurgia vaginale è l’unica via che distingue il ginecologo dal chirurgo
… di non essere l’unico depositario della verità assoluta,soprattutto quando mancano i risultati di evidenza clinica
In attesa di dati conclusivi i fattori da tenere in considerazione nella scelta
del trattamento potrebbero essere:
- desiderio della paziente- età e condizioni generali
- grado del prolasso
… quello che importa è la soddisfazione
delle pazienti!!
… poichè non tutte le pazienti sono uguali, la scelta chirurgica deve essere di volta in volta
PERSONALIZZATA E CONCORDATA con la paziente
