protocolo de exploraciÓn biomecÁnica para la … · inervación motora función muscular nps...
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TRABAJO FIN DE GRADO EN PODOLOGIacuteA
PROTOCOLO DE EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA PARA LA
CONFECCIOacuteN DE ORTESIS EN PACIENTES CON NEUROPATIacuteA DEL
PERONEO COMUacuteN O SUS RAMAS TERMINALES
Biomechanical evaluation protocol for preparation of orthosis in patients with
common peroneal neuropathy or its terminal branches
Autora Andrea Martos de la Cruz
Tutora Esther Querol Martiacutenez Coacutedigo asignatura 360416
Curso 2016-2017
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2
IacuteNDICE
Resumen y palabras clave Abstract and keywords 3
Introduccioacuten y contextualizacioacuten 4
Objetivos 5
Material y meacutetodos 6
Resultados 7
Discusioacuten 18
Conclusioacuten 23
Bibliografiacutea 24
Anexo 1 27
3
RESUacuteMEN Y PALABRAS CLAVE ABSTRACT AND KEYWORDS
La disfuncioacuten del nervio peroneo es la
mononeuropatiacutea local maacutes frecuente de las
extremidades inferiores tanto en adultos
como en nintildeos El nervio peroneo comuacuten
(NPC) se lesiona con maacutes frecuencia que
cualquiera de sus ramas y la caiacuteda del pie
debido a la debilidad de la flexioacuten dorsal del
tobillo es la presentacioacuten cliacutenica maacutes comuacuten
El objetivo de este estudio es proporcionar un
protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica que
incluya la valoracioacuten muscular de
sensibilidad reflejos osteotendinosos y otras
pruebas de diagnoacutestico diferencial para
conseguir la prescripcioacuten del dispositivo
ortesico maacutes adecuado a eleccioacuten seguacuten la
localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica
Peroneal nerve dysfunction is one of the
common focal mononeuropathies in the
lower extremities occurring in both adults
and children The common peroneal nerve is
injured more frequently than either of its
branches alone and foot drop due to
weakness of ankle dorsiflexion is the most
common clinical presentation The purpose
of this study is intended to provide
guidelines for biomechanics evaluation
which includes motor examination sensory
disturbances reflexes and others differential
diagnosis tests for prescription of orthoses in
order to optimize the best therapeutic
outcomes according to the localization of
lesion will be the patientrsquos clinical
presentation
Palabras clave Nervio peroneo comuacuten
nervio peroneo superficial nervio peroneo
profundo pie caiacutedo exploracioacuten
biomecaacutenica tratamiento ortopodoloacutegico
Keywords Common peroneal nerve
superficial peroneal nerve deep peroneal
nerve drop foot biomechanics evaluation
podiatric orthopedics
Abreviaturas NPC (Nervio peroneo comuacuten) NPS (Nervio peroneo superficial) NPP
(Nervio peroneo profundo) NPPA (Nervio peroneo profundo accesorio) ECD (Extensor
corto de los dedos) DNPC (Disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten) PLL (Peroneo largo
lateral) PLC (Peroneo lateral corto) TA (Tibial anterior) ELH (Extensor largo del hallux)
ASA (Articulacioacuten subastragalina) ATPA (Articulacioacuten tibioperoneastragalina) AFO
(Ankle-foot-orthosis) SP (Soportes plantares) TP (Tibial posterior)
4
INTRODUCCIOacuteN Y CONTEXTUALIZACIOacuteN
El nervio peroneo comuacuten (NPC) se origina de las divisiones dorsales de los nervios
raquiacutedeos L4 L5 S1 S2 y S3 formando la parte externa del nervio ciaacutetico responsable
de la inervacioacuten motora de los compartimientos musculares anterior y lateral de la pierna
y del pie y tambieacuten del uacutenico muacutesculo situado en el dorso del pie el muacutesculo extensor
corto de los dedos (ECD) [1] Desde su origen en la regioacuten popliacutetea aunque se ha descrito
hasta un total de seis tipos de bifurcaciones y trifurcaciones a diferentes niveles del nervio
ciaacutetico [2] discurre por el borde posterior del tendoacuten del muacutesculo biacuteceps femoral en
direccioacuten al cuello del peroneacute tras perforar el septo intermuscular crural posterior
situaacutendose entre las fibras de origen del muacutesculo peroneo largo lateral (PLL)
Durante este trayecto proporciona dos ramas sensitivas el nervio cutaacuteneo lateral que
aporta sensibilidad a la cara posterolateral de la rodilla y pierna y la rama comunicante
peronea que se uniraacute al nervio cutaacuteneo sural medial para formar el nervio sural
Finalmente despueacutes de contornear el cuello del peroneacute el NPC se divide en sus dos ramas
terminales la rama lateral formada por el nervio peroneo superficial (NPS) y la rama
medial formada por el nervio peroneo profundo (NPP) Sin embargo hay estudios que
han mostrado variabilidad anatoacutemica en esta regioacuten indicando que en algunos casos la
ramificacioacuten ocurre hasta cinco centiacutemetros proximal a la articulacioacuten de la rodilla [3]
Inervacioacuten sensitiva
Inervacioacuten motora
Funcioacuten muscular
NPS
Regioacuten anterolateral de la
pierna dorso del pie y
dedos del 2ordm al 4ordm
PLL y peroneo lateral
corto (PLC)
Abduccioacuten flexioacuten plantar y
pronacioacuten del tobillo Proporciona
estabilidad del tobillo y del arco
interno
NPP Primer espacio
intermetatarsal
Tibial anterior (TA)
extensor largo de los
dedos (ELD) extensor
largo del hallux
(ELH) ECD y
peroneo tercius
Flexores dorsales del tobillo y los
muacutesculos maacutes mediales
contribuyen a la inversioacuten del pie
especialmente el TA mientras que
los maacutes laterales ayudan a la
eversioacuten
Tabla 1 Ramas terminales del NPC Inervacioacuten sensitiva y motora con su funcioacuten
muscular
5
La disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten (DNPC) es secundaria a un gran nuacutemero de
etiologiacuteas pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos las mononeuropatiacuteas con mayor
incidencia en lesiones de etiologiacutea traumaacutetica (laceracioacuten traccioacuten o compresioacuten) donde
destaca el traumatismo directo de la cabeza del peroneacute [3] otros ejemplos son personas
que mantienen las piernas cruzadas prolongadamente la posicioacuten en flexioacuten de cadera y
rodilla en un parto un tobillo inestable con excesiva inversioacuten del pie vulnerable a
esguinces de tobillo [3-6] Tambieacuten puede ser debido a una complicacioacuten de un quiste de
Baker un tumor (lipoma osteocondroma) o un quiste ganglionar tibiofibular [78] una
artroplastia de cadera y rodilla una paraacutelisis postoperatoria infartos del nervio
secundarios a vasculitishellip Por otro lado dentro las polineuropatiacuteas destacan las
enfermedades sisteacutemicas inflamatorias y metaboacutelicas como la diabetes la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth el Siacutendrome de Guillain-Barreacute amiloidosis etc
El tratamiento ortopodoloacutegico de eleccioacuten son las Ankle-foot orthosis (AFO) cuando la
afectacioacuten implica una debilidad de dorsiflexioacuten del tobillo Pero debido a la diversidad
cliacutenica que puede presentar esta neuropatiacutea se debe contemplar otros tratamientos como
soportes plantares (SP) o AFO podiaacutetricas Estas uacuteltimas introducidas en el antildeo 1997 y
conjugan las ventajas de una AFO estaacutendar y una SP capaz de compensar la posicioacuten del
retropieacute antepieacute y del primer radio adicionalmente de la articulacioacuten
tibioperoneastragalina (ATPA) [9]
OBJETIVOS
Objetivos principales
Realizar buacutesqueda bibliograacutefica de la neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas
terminales
Elaborar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten idoacutenea
de orteacutesis en pacientes con neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas terminales
Objetivo secundario
Relacionar los tratamientos ortopodoloacutegicos actuales con el protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica realizada
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2
IacuteNDICE
Resumen y palabras clave Abstract and keywords 3
Introduccioacuten y contextualizacioacuten 4
Objetivos 5
Material y meacutetodos 6
Resultados 7
Discusioacuten 18
Conclusioacuten 23
Bibliografiacutea 24
Anexo 1 27
3
RESUacuteMEN Y PALABRAS CLAVE ABSTRACT AND KEYWORDS
La disfuncioacuten del nervio peroneo es la
mononeuropatiacutea local maacutes frecuente de las
extremidades inferiores tanto en adultos
como en nintildeos El nervio peroneo comuacuten
(NPC) se lesiona con maacutes frecuencia que
cualquiera de sus ramas y la caiacuteda del pie
debido a la debilidad de la flexioacuten dorsal del
tobillo es la presentacioacuten cliacutenica maacutes comuacuten
El objetivo de este estudio es proporcionar un
protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica que
incluya la valoracioacuten muscular de
sensibilidad reflejos osteotendinosos y otras
pruebas de diagnoacutestico diferencial para
conseguir la prescripcioacuten del dispositivo
ortesico maacutes adecuado a eleccioacuten seguacuten la
localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica
Peroneal nerve dysfunction is one of the
common focal mononeuropathies in the
lower extremities occurring in both adults
and children The common peroneal nerve is
injured more frequently than either of its
branches alone and foot drop due to
weakness of ankle dorsiflexion is the most
common clinical presentation The purpose
of this study is intended to provide
guidelines for biomechanics evaluation
which includes motor examination sensory
disturbances reflexes and others differential
diagnosis tests for prescription of orthoses in
order to optimize the best therapeutic
outcomes according to the localization of
lesion will be the patientrsquos clinical
presentation
Palabras clave Nervio peroneo comuacuten
nervio peroneo superficial nervio peroneo
profundo pie caiacutedo exploracioacuten
biomecaacutenica tratamiento ortopodoloacutegico
Keywords Common peroneal nerve
superficial peroneal nerve deep peroneal
nerve drop foot biomechanics evaluation
podiatric orthopedics
Abreviaturas NPC (Nervio peroneo comuacuten) NPS (Nervio peroneo superficial) NPP
(Nervio peroneo profundo) NPPA (Nervio peroneo profundo accesorio) ECD (Extensor
corto de los dedos) DNPC (Disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten) PLL (Peroneo largo
lateral) PLC (Peroneo lateral corto) TA (Tibial anterior) ELH (Extensor largo del hallux)
ASA (Articulacioacuten subastragalina) ATPA (Articulacioacuten tibioperoneastragalina) AFO
(Ankle-foot-orthosis) SP (Soportes plantares) TP (Tibial posterior)
4
INTRODUCCIOacuteN Y CONTEXTUALIZACIOacuteN
El nervio peroneo comuacuten (NPC) se origina de las divisiones dorsales de los nervios
raquiacutedeos L4 L5 S1 S2 y S3 formando la parte externa del nervio ciaacutetico responsable
de la inervacioacuten motora de los compartimientos musculares anterior y lateral de la pierna
y del pie y tambieacuten del uacutenico muacutesculo situado en el dorso del pie el muacutesculo extensor
corto de los dedos (ECD) [1] Desde su origen en la regioacuten popliacutetea aunque se ha descrito
hasta un total de seis tipos de bifurcaciones y trifurcaciones a diferentes niveles del nervio
ciaacutetico [2] discurre por el borde posterior del tendoacuten del muacutesculo biacuteceps femoral en
direccioacuten al cuello del peroneacute tras perforar el septo intermuscular crural posterior
situaacutendose entre las fibras de origen del muacutesculo peroneo largo lateral (PLL)
Durante este trayecto proporciona dos ramas sensitivas el nervio cutaacuteneo lateral que
aporta sensibilidad a la cara posterolateral de la rodilla y pierna y la rama comunicante
peronea que se uniraacute al nervio cutaacuteneo sural medial para formar el nervio sural
Finalmente despueacutes de contornear el cuello del peroneacute el NPC se divide en sus dos ramas
terminales la rama lateral formada por el nervio peroneo superficial (NPS) y la rama
medial formada por el nervio peroneo profundo (NPP) Sin embargo hay estudios que
han mostrado variabilidad anatoacutemica en esta regioacuten indicando que en algunos casos la
ramificacioacuten ocurre hasta cinco centiacutemetros proximal a la articulacioacuten de la rodilla [3]
Inervacioacuten sensitiva
Inervacioacuten motora
Funcioacuten muscular
NPS
Regioacuten anterolateral de la
pierna dorso del pie y
dedos del 2ordm al 4ordm
PLL y peroneo lateral
corto (PLC)
Abduccioacuten flexioacuten plantar y
pronacioacuten del tobillo Proporciona
estabilidad del tobillo y del arco
interno
NPP Primer espacio
intermetatarsal
Tibial anterior (TA)
extensor largo de los
dedos (ELD) extensor
largo del hallux
(ELH) ECD y
peroneo tercius
Flexores dorsales del tobillo y los
muacutesculos maacutes mediales
contribuyen a la inversioacuten del pie
especialmente el TA mientras que
los maacutes laterales ayudan a la
eversioacuten
Tabla 1 Ramas terminales del NPC Inervacioacuten sensitiva y motora con su funcioacuten
muscular
5
La disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten (DNPC) es secundaria a un gran nuacutemero de
etiologiacuteas pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos las mononeuropatiacuteas con mayor
incidencia en lesiones de etiologiacutea traumaacutetica (laceracioacuten traccioacuten o compresioacuten) donde
destaca el traumatismo directo de la cabeza del peroneacute [3] otros ejemplos son personas
que mantienen las piernas cruzadas prolongadamente la posicioacuten en flexioacuten de cadera y
rodilla en un parto un tobillo inestable con excesiva inversioacuten del pie vulnerable a
esguinces de tobillo [3-6] Tambieacuten puede ser debido a una complicacioacuten de un quiste de
Baker un tumor (lipoma osteocondroma) o un quiste ganglionar tibiofibular [78] una
artroplastia de cadera y rodilla una paraacutelisis postoperatoria infartos del nervio
secundarios a vasculitishellip Por otro lado dentro las polineuropatiacuteas destacan las
enfermedades sisteacutemicas inflamatorias y metaboacutelicas como la diabetes la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth el Siacutendrome de Guillain-Barreacute amiloidosis etc
El tratamiento ortopodoloacutegico de eleccioacuten son las Ankle-foot orthosis (AFO) cuando la
afectacioacuten implica una debilidad de dorsiflexioacuten del tobillo Pero debido a la diversidad
cliacutenica que puede presentar esta neuropatiacutea se debe contemplar otros tratamientos como
soportes plantares (SP) o AFO podiaacutetricas Estas uacuteltimas introducidas en el antildeo 1997 y
conjugan las ventajas de una AFO estaacutendar y una SP capaz de compensar la posicioacuten del
retropieacute antepieacute y del primer radio adicionalmente de la articulacioacuten
tibioperoneastragalina (ATPA) [9]
OBJETIVOS
Objetivos principales
Realizar buacutesqueda bibliograacutefica de la neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas
terminales
Elaborar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten idoacutenea
de orteacutesis en pacientes con neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas terminales
Objetivo secundario
Relacionar los tratamientos ortopodoloacutegicos actuales con el protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica realizada
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
BIBLIOGRAFIA
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3
RESUacuteMEN Y PALABRAS CLAVE ABSTRACT AND KEYWORDS
La disfuncioacuten del nervio peroneo es la
mononeuropatiacutea local maacutes frecuente de las
extremidades inferiores tanto en adultos
como en nintildeos El nervio peroneo comuacuten
(NPC) se lesiona con maacutes frecuencia que
cualquiera de sus ramas y la caiacuteda del pie
debido a la debilidad de la flexioacuten dorsal del
tobillo es la presentacioacuten cliacutenica maacutes comuacuten
El objetivo de este estudio es proporcionar un
protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica que
incluya la valoracioacuten muscular de
sensibilidad reflejos osteotendinosos y otras
pruebas de diagnoacutestico diferencial para
conseguir la prescripcioacuten del dispositivo
ortesico maacutes adecuado a eleccioacuten seguacuten la
localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica
Peroneal nerve dysfunction is one of the
common focal mononeuropathies in the
lower extremities occurring in both adults
and children The common peroneal nerve is
injured more frequently than either of its
branches alone and foot drop due to
weakness of ankle dorsiflexion is the most
common clinical presentation The purpose
of this study is intended to provide
guidelines for biomechanics evaluation
which includes motor examination sensory
disturbances reflexes and others differential
diagnosis tests for prescription of orthoses in
order to optimize the best therapeutic
outcomes according to the localization of
lesion will be the patientrsquos clinical
presentation
Palabras clave Nervio peroneo comuacuten
nervio peroneo superficial nervio peroneo
profundo pie caiacutedo exploracioacuten
biomecaacutenica tratamiento ortopodoloacutegico
Keywords Common peroneal nerve
superficial peroneal nerve deep peroneal
nerve drop foot biomechanics evaluation
podiatric orthopedics
Abreviaturas NPC (Nervio peroneo comuacuten) NPS (Nervio peroneo superficial) NPP
(Nervio peroneo profundo) NPPA (Nervio peroneo profundo accesorio) ECD (Extensor
corto de los dedos) DNPC (Disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten) PLL (Peroneo largo
lateral) PLC (Peroneo lateral corto) TA (Tibial anterior) ELH (Extensor largo del hallux)
ASA (Articulacioacuten subastragalina) ATPA (Articulacioacuten tibioperoneastragalina) AFO
(Ankle-foot-orthosis) SP (Soportes plantares) TP (Tibial posterior)
4
INTRODUCCIOacuteN Y CONTEXTUALIZACIOacuteN
El nervio peroneo comuacuten (NPC) se origina de las divisiones dorsales de los nervios
raquiacutedeos L4 L5 S1 S2 y S3 formando la parte externa del nervio ciaacutetico responsable
de la inervacioacuten motora de los compartimientos musculares anterior y lateral de la pierna
y del pie y tambieacuten del uacutenico muacutesculo situado en el dorso del pie el muacutesculo extensor
corto de los dedos (ECD) [1] Desde su origen en la regioacuten popliacutetea aunque se ha descrito
hasta un total de seis tipos de bifurcaciones y trifurcaciones a diferentes niveles del nervio
ciaacutetico [2] discurre por el borde posterior del tendoacuten del muacutesculo biacuteceps femoral en
direccioacuten al cuello del peroneacute tras perforar el septo intermuscular crural posterior
situaacutendose entre las fibras de origen del muacutesculo peroneo largo lateral (PLL)
Durante este trayecto proporciona dos ramas sensitivas el nervio cutaacuteneo lateral que
aporta sensibilidad a la cara posterolateral de la rodilla y pierna y la rama comunicante
peronea que se uniraacute al nervio cutaacuteneo sural medial para formar el nervio sural
Finalmente despueacutes de contornear el cuello del peroneacute el NPC se divide en sus dos ramas
terminales la rama lateral formada por el nervio peroneo superficial (NPS) y la rama
medial formada por el nervio peroneo profundo (NPP) Sin embargo hay estudios que
han mostrado variabilidad anatoacutemica en esta regioacuten indicando que en algunos casos la
ramificacioacuten ocurre hasta cinco centiacutemetros proximal a la articulacioacuten de la rodilla [3]
Inervacioacuten sensitiva
Inervacioacuten motora
Funcioacuten muscular
NPS
Regioacuten anterolateral de la
pierna dorso del pie y
dedos del 2ordm al 4ordm
PLL y peroneo lateral
corto (PLC)
Abduccioacuten flexioacuten plantar y
pronacioacuten del tobillo Proporciona
estabilidad del tobillo y del arco
interno
NPP Primer espacio
intermetatarsal
Tibial anterior (TA)
extensor largo de los
dedos (ELD) extensor
largo del hallux
(ELH) ECD y
peroneo tercius
Flexores dorsales del tobillo y los
muacutesculos maacutes mediales
contribuyen a la inversioacuten del pie
especialmente el TA mientras que
los maacutes laterales ayudan a la
eversioacuten
Tabla 1 Ramas terminales del NPC Inervacioacuten sensitiva y motora con su funcioacuten
muscular
5
La disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten (DNPC) es secundaria a un gran nuacutemero de
etiologiacuteas pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos las mononeuropatiacuteas con mayor
incidencia en lesiones de etiologiacutea traumaacutetica (laceracioacuten traccioacuten o compresioacuten) donde
destaca el traumatismo directo de la cabeza del peroneacute [3] otros ejemplos son personas
que mantienen las piernas cruzadas prolongadamente la posicioacuten en flexioacuten de cadera y
rodilla en un parto un tobillo inestable con excesiva inversioacuten del pie vulnerable a
esguinces de tobillo [3-6] Tambieacuten puede ser debido a una complicacioacuten de un quiste de
Baker un tumor (lipoma osteocondroma) o un quiste ganglionar tibiofibular [78] una
artroplastia de cadera y rodilla una paraacutelisis postoperatoria infartos del nervio
secundarios a vasculitishellip Por otro lado dentro las polineuropatiacuteas destacan las
enfermedades sisteacutemicas inflamatorias y metaboacutelicas como la diabetes la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth el Siacutendrome de Guillain-Barreacute amiloidosis etc
El tratamiento ortopodoloacutegico de eleccioacuten son las Ankle-foot orthosis (AFO) cuando la
afectacioacuten implica una debilidad de dorsiflexioacuten del tobillo Pero debido a la diversidad
cliacutenica que puede presentar esta neuropatiacutea se debe contemplar otros tratamientos como
soportes plantares (SP) o AFO podiaacutetricas Estas uacuteltimas introducidas en el antildeo 1997 y
conjugan las ventajas de una AFO estaacutendar y una SP capaz de compensar la posicioacuten del
retropieacute antepieacute y del primer radio adicionalmente de la articulacioacuten
tibioperoneastragalina (ATPA) [9]
OBJETIVOS
Objetivos principales
Realizar buacutesqueda bibliograacutefica de la neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas
terminales
Elaborar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten idoacutenea
de orteacutesis en pacientes con neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas terminales
Objetivo secundario
Relacionar los tratamientos ortopodoloacutegicos actuales con el protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica realizada
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
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29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4
INTRODUCCIOacuteN Y CONTEXTUALIZACIOacuteN
El nervio peroneo comuacuten (NPC) se origina de las divisiones dorsales de los nervios
raquiacutedeos L4 L5 S1 S2 y S3 formando la parte externa del nervio ciaacutetico responsable
de la inervacioacuten motora de los compartimientos musculares anterior y lateral de la pierna
y del pie y tambieacuten del uacutenico muacutesculo situado en el dorso del pie el muacutesculo extensor
corto de los dedos (ECD) [1] Desde su origen en la regioacuten popliacutetea aunque se ha descrito
hasta un total de seis tipos de bifurcaciones y trifurcaciones a diferentes niveles del nervio
ciaacutetico [2] discurre por el borde posterior del tendoacuten del muacutesculo biacuteceps femoral en
direccioacuten al cuello del peroneacute tras perforar el septo intermuscular crural posterior
situaacutendose entre las fibras de origen del muacutesculo peroneo largo lateral (PLL)
Durante este trayecto proporciona dos ramas sensitivas el nervio cutaacuteneo lateral que
aporta sensibilidad a la cara posterolateral de la rodilla y pierna y la rama comunicante
peronea que se uniraacute al nervio cutaacuteneo sural medial para formar el nervio sural
Finalmente despueacutes de contornear el cuello del peroneacute el NPC se divide en sus dos ramas
terminales la rama lateral formada por el nervio peroneo superficial (NPS) y la rama
medial formada por el nervio peroneo profundo (NPP) Sin embargo hay estudios que
han mostrado variabilidad anatoacutemica en esta regioacuten indicando que en algunos casos la
ramificacioacuten ocurre hasta cinco centiacutemetros proximal a la articulacioacuten de la rodilla [3]
Inervacioacuten sensitiva
Inervacioacuten motora
Funcioacuten muscular
NPS
Regioacuten anterolateral de la
pierna dorso del pie y
dedos del 2ordm al 4ordm
PLL y peroneo lateral
corto (PLC)
Abduccioacuten flexioacuten plantar y
pronacioacuten del tobillo Proporciona
estabilidad del tobillo y del arco
interno
NPP Primer espacio
intermetatarsal
Tibial anterior (TA)
extensor largo de los
dedos (ELD) extensor
largo del hallux
(ELH) ECD y
peroneo tercius
Flexores dorsales del tobillo y los
muacutesculos maacutes mediales
contribuyen a la inversioacuten del pie
especialmente el TA mientras que
los maacutes laterales ayudan a la
eversioacuten
Tabla 1 Ramas terminales del NPC Inervacioacuten sensitiva y motora con su funcioacuten
muscular
5
La disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten (DNPC) es secundaria a un gran nuacutemero de
etiologiacuteas pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos las mononeuropatiacuteas con mayor
incidencia en lesiones de etiologiacutea traumaacutetica (laceracioacuten traccioacuten o compresioacuten) donde
destaca el traumatismo directo de la cabeza del peroneacute [3] otros ejemplos son personas
que mantienen las piernas cruzadas prolongadamente la posicioacuten en flexioacuten de cadera y
rodilla en un parto un tobillo inestable con excesiva inversioacuten del pie vulnerable a
esguinces de tobillo [3-6] Tambieacuten puede ser debido a una complicacioacuten de un quiste de
Baker un tumor (lipoma osteocondroma) o un quiste ganglionar tibiofibular [78] una
artroplastia de cadera y rodilla una paraacutelisis postoperatoria infartos del nervio
secundarios a vasculitishellip Por otro lado dentro las polineuropatiacuteas destacan las
enfermedades sisteacutemicas inflamatorias y metaboacutelicas como la diabetes la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth el Siacutendrome de Guillain-Barreacute amiloidosis etc
El tratamiento ortopodoloacutegico de eleccioacuten son las Ankle-foot orthosis (AFO) cuando la
afectacioacuten implica una debilidad de dorsiflexioacuten del tobillo Pero debido a la diversidad
cliacutenica que puede presentar esta neuropatiacutea se debe contemplar otros tratamientos como
soportes plantares (SP) o AFO podiaacutetricas Estas uacuteltimas introducidas en el antildeo 1997 y
conjugan las ventajas de una AFO estaacutendar y una SP capaz de compensar la posicioacuten del
retropieacute antepieacute y del primer radio adicionalmente de la articulacioacuten
tibioperoneastragalina (ATPA) [9]
OBJETIVOS
Objetivos principales
Realizar buacutesqueda bibliograacutefica de la neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas
terminales
Elaborar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten idoacutenea
de orteacutesis en pacientes con neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas terminales
Objetivo secundario
Relacionar los tratamientos ortopodoloacutegicos actuales con el protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica realizada
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5
La disfuncioacuten del nervio peroneo comuacuten (DNPC) es secundaria a un gran nuacutemero de
etiologiacuteas pudiendo clasificarlas en dos grandes grupos las mononeuropatiacuteas con mayor
incidencia en lesiones de etiologiacutea traumaacutetica (laceracioacuten traccioacuten o compresioacuten) donde
destaca el traumatismo directo de la cabeza del peroneacute [3] otros ejemplos son personas
que mantienen las piernas cruzadas prolongadamente la posicioacuten en flexioacuten de cadera y
rodilla en un parto un tobillo inestable con excesiva inversioacuten del pie vulnerable a
esguinces de tobillo [3-6] Tambieacuten puede ser debido a una complicacioacuten de un quiste de
Baker un tumor (lipoma osteocondroma) o un quiste ganglionar tibiofibular [78] una
artroplastia de cadera y rodilla una paraacutelisis postoperatoria infartos del nervio
secundarios a vasculitishellip Por otro lado dentro las polineuropatiacuteas destacan las
enfermedades sisteacutemicas inflamatorias y metaboacutelicas como la diabetes la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth el Siacutendrome de Guillain-Barreacute amiloidosis etc
El tratamiento ortopodoloacutegico de eleccioacuten son las Ankle-foot orthosis (AFO) cuando la
afectacioacuten implica una debilidad de dorsiflexioacuten del tobillo Pero debido a la diversidad
cliacutenica que puede presentar esta neuropatiacutea se debe contemplar otros tratamientos como
soportes plantares (SP) o AFO podiaacutetricas Estas uacuteltimas introducidas en el antildeo 1997 y
conjugan las ventajas de una AFO estaacutendar y una SP capaz de compensar la posicioacuten del
retropieacute antepieacute y del primer radio adicionalmente de la articulacioacuten
tibioperoneastragalina (ATPA) [9]
OBJETIVOS
Objetivos principales
Realizar buacutesqueda bibliograacutefica de la neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas
terminales
Elaborar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten idoacutenea
de orteacutesis en pacientes con neuropatiacutea del peroneo comuacuten o sus ramas terminales
Objetivo secundario
Relacionar los tratamientos ortopodoloacutegicos actuales con el protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica realizada
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
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21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
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22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
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Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6
MATERIAL Y MEacuteTODOS
La buacutesqueda bibliograacutefica se ha llevado a cabo hasta abril de 2017 mediante el motor de
buacutesqueda PubMed como base de datos principal debido a su libre acceso y su amplia
variedad de literatura biomeacutedica complementado con artiacuteculos de la revista de
Neurologiacutea la revista Espantildeola de Podologiacutea Google Acadeacutemico y un libro Ademaacutes
fue de ayuda la referencia bibliograacutefica de aquellos artiacuteculos que fueron seleccionados
previamente La palabra clave empleada para la buacutesqueda fue [ldquocommon peroneal
nerverdquo]
Se incluyeron artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica y de casos cliacutenicos completos en
castellano e ingleacutes publicados entre los uacuteltimos quince antildeos de pacientes humanos
adultos con DNPC o sus ramas terminales excepto un artiacuteculo publicado en el antildeo 1982
incluido por aportar informacioacuten de intereacutes La exploracioacuten biomecaacutenica y los
tratamientos ortopodoloacutegicos fueron las principales variables a estudiar Inicialmente
fueron identificados un total de 7889 artiacuteculos que tras aplicar los filtros de cribaje se
descartaron 7513 Se procedioacute a la lectura del resumen descartando 299 artiacuteculos por no
contener informacioacuten de intereacutes para la ejecucioacuten del trabajo y finalmente tras estudiar a
fondo cada uno de los artiacuteculos se escogieron un total de 16 considerados los maacutes
competentes debido a sus caracteriacutesticas
Fig 1 Diagrama de flujo que muestra el procedimiento de seleccioacuten de artiacuteculos
Artiacuteculos identificados
a traveacutes base de datos
principal (Pubmed)
(n = 7884)
Artiacuteculos descartados
tras aplicar los filtros
de cribaje
(n = 7513)
Artiacuteculos completos
potenciales para el
trabajo
(n = 77)
Artiacuteculos completos
incluidos en el trabajo
(n = 16)
Artiacuteculos descartados por
informacioacuten irrelevante
tras leer el resumen
(n = 299)
Identificacioacuten
Cribaje
Eleccioacuten
Inclusioacuten
Artiacuteculos adicionales
identificados a traveacutes
de otras fuentes
(n = 5)
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
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22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
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23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7
RESULTADOS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS RESULTADOS INCLUIDOS
Para asegurarnos una prescripcioacuten adecuada de cualquier tipo de ortesis debe ir precedida
de una exhaustiva exploracioacuten biomecaacutenica por lo que el estudio consta de un total de 16
artiacuteculos de los cuales ocho son casos cliacutenicos [457811171819] con una muestra que difiere
entre uno hasta cuatro individuos y otros ocho artiacuteculos de revisioacuten bibliograacutefica [131012-
16] ambos resumidos en la Tabla 2 Dentro los artiacuteculos de casos cliacutenicos todos los
autores realizan una valoracioacuten muscular mediante una escala especiacutefica o no y de
sensibilidad complementada en algunos casos con pruebas de diagnoacutestico diferencial En
relacioacuten a los reflejos osteotendinosos estos son evaluados excepto en cuatro artiacuteculos
[45817] y el tratamiento ortopodoloacutegico es presente en todos menos en otros cuatro
[781617] Por otro lado los artiacuteculos de revisioacuten detallan la presentacioacuten cliacutenica seguacuten el
nivel de lesioacuten mediante la descripcioacuten de la afectacioacuten sensitiva y muscular y ademaacutes
tres de ellos proponen el tratamiento ortopodoloacutegico [31416] Finalmente para facilitar la
comparacioacuten directa entre los resultados extraiacutedos anteriormente la Tabla 3 engloba las
diferentes caracteriacutesticas de cada artiacuteculo seguacuten el nivel de lesioacuten destacando las tres
variables que tienen maacutes divergencias entre los autores
Fig 2 Tipos de AFOs (A) Feacuterula soacutelida Rancho de los Amigos (B) Feacuterula
con articulacioacuten libre Tamarack (C) Feacuterula funcional Jousto (D) AFO
podiaacutetrica Richie Brace (Tomadas de KLM orthotics LAAR grupo
ortopeacutedico y ortopeacutedia teacutecnica Loacutepez)
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8
AUTORES
NIVEL DE LESIOacuteN
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
ESCALA
MUSCULAR
REFLEJO
OSTEOTENDINOSO
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
Vega et al [1]
(2006)
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
(Henry 1945)
Tanto si el nivel del
atrapamiento es proximal o
distal se evidenciaraacute la
alteracioacuten sensitiva
Atrapamiento proximal habraacute
afectacioacuten de los muacutesculos
peroneos que no apareceraacute en
el atrapamiento distal
-
-
-
NPP ldquoSiacutendrome del
Tuacutenel del Tarso
anteriorrdquo
(Mariacci 1968)
Atrapamiento distal
uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas
lateral y medial
Atrapamiento proximal causa
debilidad en la extensioacuten de
los dedos junto la alteracioacuten
sensitiva En el 28 de los
especiacutemenes puede
observarse el nervio peroneo
accesorio (NPPA) que
provocaraacute una cliacutenica distinta
-
-
-
Flanigan et
al [3] (2011)
NPC
Traumatismo directo
en la cabeza del
peroneacute
97 pacientes tienen el signo
de Tinel positivo El dolor no
es constante y depende de la
zona de lesioacuten La peacuterdida
sensitiva depende de la
variacioacuten anatoacutemica del
individuo
TA (partir desde su posicioacuten
neutra e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el
muacutesculo) y ECD puede
presentar relativo ahorro de la
eversioacuten marcha stepaage y
electromiograma de cabeza
corta biacuteceps femoral
-
-
AFO combinado con
elementos en el zapato
NPS
ldquoMononeuralgiardquo
Medio y tercio distal anterior
pierna y dorso del pie El
recorrido del nervio puede ser
palpado
ldquoManiobras de Styfrdquo y maacutes
recientemente el signo de
flexioacuten del 4ordm dedo para la
localizacioacuten del nervio
-
-
Elemento lateral en el
zapato para reducir el
varo
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
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29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9
NPP - ldquoSiacutendrome
Tuacutenel Tarso
Anteriorrdquo
Parestesia en dorso que se
irradia al 1ordm espacio
metatarsofalaacutengico
Debilidad ECD (palpar
mientras el paciente realiza
dorsiflexioacuten de los dedos)
-
-
Soportes plantares
biomecaacutenicos para
alinear el pie
Stoff et al [4]
(1982)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Signo de Tinel positivo en
cabeza del peroneacute La
sensibilidad dolorosa se
encuentra disminuida en zonas
inervadas por el NPS y NPP
ELH TA PLL y
gastrocnemios
Escala
cualitativa
-
AFO de polipropileno
Uacutebeda et al [5] (2016)
NPS NPC
(Esguince tobillo)
Peacuterdida de sensibilidad en la
cara externa de la pierna y
dorso del pie
Hipoestesia de los muacutesculos
inervados por ambas ramas
del NPC acompantildeada de
paresia de TA extensor largo
comuacuten de los dedos ELH
peroneos y ECD
2-35 Escala
de Daniels
-
Ortesis antiequino de
fibra de carbono
Anandkumar [7] (2012)
NPS
Sin alteracioacuten sensitiva El
inicio de dolor fue gradual del
tercio inferior de la cara lateral
pierna extendieacutendose hasta el
2ordm y 3ordm dedo Signo de Tinel
positivo arriba del maleacuteolo
lateral radiaacutendose hasta el pie
No debilidad muscular pero
presenta dolor a la
dorsiflexioacuten y eversioacuten
resistida de los peroneos Tres
maniobras de Styf para
evaluar posible atrapamiento
de NPS
-
Sin alteracioacuten reflejos y
raising test no provocoacute
siacutentomas pero siacute al
antildeadir flexioacuten e inversioacuten
plantar que al flexionar
rodilla persistioacute
descartando la causa de
tensioacuten muscularfascia
-
Zamrut et al [8] (2016)
NPC
Dolor leve irradiado desde la
rodilla al tobillo y con
entumecimiento en la cara
dorsal del pie Sensibilidad
disminuida en el primer
espacio intermetatarsal y signo
de Tinel positivo cerca de la
cabeza del peroneacute cuyo test
puede ser clave para el
Sin atrofia muscular del TA o
peroneos pero presenta
debilidad en la eversioacuten del
pie y la dorsiflexioacuten del
tobillo
-
-
-
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10
diagnoacutestico diferencial de
radiculopatiacuteas L4L5
Pineda et al [10] (2017)
NPC - Lesioacuten a nivel
del cuello del peroneacute
Lesioacuten en hueco popliacuteteo se
suma hipoestesia en cara
externa de rodilla por
compromiso rama cutaacutenea
lateral Paresia en inversioacuten
del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie
indicativo a lesioacuten proximal
El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de
cadera es indicativo a lesioacuten
maacutes proximal al NPC
-
-
-
NPP
Aacuterea hipoestesia en dorso del
1ordm espacio intermetatarsal
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del
pie y de los dedos
-
-
-
NPS
Hipoestesia de la cara externa
de la pierna y del dorso del pie
Paraacutelisis eversioacuten del pie
-
-
-
Stewart [11]
(2008)
NPC
Dorso del pie yo en la regioacuten
anterolateral de la pierna
ambos por lesioacuten del NPS En
lesiones parciales del nervio
normalmente afecta en el
dorso del pie y algunos dedos
Sin embargo hay casos en que
estos siacutentomas pueden estar
ausentes El signo de Tinel en
cabeza o cuello peroneal
puede dar positivo en
radiculopatiacutea L5 necesario
realizar la prueba de Lagravesegue
Muacutesculos gluacuteteos e
isquiotibiales gastrocnemio y
particularmente el muacutesculo
tibial posterior La cabeza
corta del biacuteceps femoral
requiere electromiograma
para su exploracioacuten
No especiacutefica Si el reflejo Aquiacuteleo estaacute
afectado posible
radiculopatiacutea L5 con
afectacioacuten de la raiacutez S1
adyacente o una lesioacuten
del plexo o nervio
ciaacutetico
AFO para mejorar la
marcha y evitar caiacutedas
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11
Murinova et
al [12] (2016)
Pearce et al [13] (2016)
NPC
Reproducir Signo de Tinel
presente el 97 de los casos
mientras se palpa lateralmente
la fosa popliacutetea y el peroneacute o
el tuacutenel fibular Se potencia el
dolor con PF e inversioacuten del
tobillo Dolor en borde lateral
de la fosa popliacutetea a nivel de la
liacutenea articular de la rodilla
coincidiendo con el nervio
cutaacuteneo lateral
ECD y TA La debilidad de
dorsiflexioacuten del tobillo
normalmente no presenta
dolor
-
-
-
NPS
Dolor regioacuten distal
anterolateral de la pierna
tobillo y dorso del pie En la
afectacioacuten distal solo habraacute un
cuadro sensitivo
Debilidad de eversioacuten del
tobillo en atrapamientos
severos ldquoManiobras de Styfrdquo
y plantarflexion pasiva el 4ordm
dedo para identificar el
nervio
-
-
-
NPP
Puede ser diagnosticado por la
ldquoprueba de compresioacutenrdquo
(presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras
se presiona el nervio)
Pedir previamente la
dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los
dedos mientras el explorador
palpa el ECD
-
-
-
Baima et al [14] (2008)
NPC yo sus ramas
terminales
Produce dolor en regioacuten lateral
de la pierna y dorso del pie
Puede ser palpado a nivel de la
cabeza del peroneacute y reproduce
parestesias en la regioacuten lateral
de la pierna y el pie
Los muacutesculos de la
extremidad deben ser
valorados Si la inversioacuten del
tibial posterior (TP) es deacutebil
la lesioacuten es maacutes proximal
Revela un patroacuten variable y
puede conducir a un deterioro
funcional de la marcha con
atrofia muscular Es esencial
mantener el rango de
-
La ausencia o
disminucioacuten del reflejo
Aquileo o rotuliano
sugiere afectacioacuten maacutes
proximal al NPC La
presencia del signo de
Babinksy es indicativo a
pie caiacutedo de origen
central
En debilidad de
extensores de los dedos
un calzado tipo balanciacuten
es suficiente En lesioacuten
del NPS se puede antildeadir
elemento lateral en el
calzado para prevenir la
supinacioacuten En lesioacuten
proximal del NPP se
prescribe AFO para la
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
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18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12
movilidad del tobillo para
evitar la contractura en
equinovaro
debilidad DF tobillo En
lesioacuten a nivel NPC
requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el
pie neutro
Masako et al [15] (2008)
La lesioacuten maacutes comuacuten
del NPC se localiza en
la cabeza peroneal
pero tambieacuten se puede
ubicar a nivel de la
pierna tobillo o del
pie
Presionar el nervio a nivel de
la cabeza del peroneacute puede
producir dolor y parestesias en
la distribucioacuten nerviosa (Signo
de Tinel)
Testar la dorsfilexioacuten
partiendo desde posicioacuten
neutra e invirtiendo a su vez
La eversioacuten del tobillo puede
ser normal ya que estos
muacutesculos pueden tener un
ahorro relativo de fuerza
Testar la inversioacuten del tobillo
realizando previamente un
movimiento pasivo en
dorsiflexioacuten para no iniciarlo
con el pie caiacutedo La cabeza
corta del biacuteceps femoral es el
uacutenico inervado por la divisioacuten
peroneal del nervio ciaacutetico La
marcha del paciente facilita el
diagnoacutestico de la debilidad
del tobillo
-
-
-
Marciniak [16] (2013)
NPC yo sus ramas
terminales
Suele localizarse en el dorso
del pie (NPS) yo en el primer
espacio intermetatarsal (NPP)
Sin embargo pueden estar
ausentes estos siacutentomas Si
afecta al nervio cutaacuteneo lateral
produce deacuteficit de sensibilidad
en la zona superior
posterolateral de la pantorilla
Debilidad de la dorsiflexioacuten
de tobillo y dedos (NPP) y
debilidad de eversioacuten (NPS)
Raramente la afectacioacuten del
NPS se encuentra de manera
aislada Cuando existe el
nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten
completa al ECD
-
-
Incluye un elemento
lateral en el calzado en
caso de lesioacuten del NPS
para controlar la
supinacioacuten y una AFO
cuando hay afectacioacuten
del NPC o del NPP
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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16 Marciniak C Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical
Correlates Phys Med Rehabil Clin NA 201324(1)121-137 doi 101016jpmr201208016
17 Kayal R Katirji B Atypical deep peroneal neuropathy in the setting of an accessory deep
peroneal nerve Muscle Nerve 2009 Aug40(2)313-5 doi 101002mus21324
18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13
En pacientes con atrapamiento
del NPS los siacutentomas se
extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de
las ramas afectadas El
siacutendrome del tuacutenel anterior
refiere al atrapamiento NPP
bajo el extensor inferior del
retinaacuteculo caracterizado por
tener mayor afectacioacuten
sensitiva que motora en el
primer espacio metatarsal
encontraremos un pie caiacutedo
con preservacioacuten de la
extensioacuten de los dedos En el
caso de haber perdido
completamente el
movimiento se debe prevenir
la deformidad en equino varo
Kayal et al [17] (2009)
NPPA
No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del
peroneacute Revela sensacioacuten de
pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal
La dorsiflexioacuten de tobillo muy
debilitada mientras la
extensioacuten de los dedos esta
preservada Es crucial conocer
esta variacioacuten anatoacutemica en la
evaluacioacuten cliacutenica debido a
que en el caso de preservacioacuten
completa o parcial del
muacutesculo ECD en una paraacutelisis
NPP debe alertar la presencia
de eacuteste nervio accesorio
Escala
Medical
Research
Council
(MRC) 15
Los reflejos son +2 y
simeacutetricos
-
Sinanovic et
al [18] (2013)
Siacutendrome del tuacutenel
anterior (NPP) con
presencia de variante
anatoacutemica (NPPA)
con inervacioacuten parcial
del ECD
Nervio derivado del NPS o sus
ramas que subministra
sensibilidad en el lado lateral
del tobillo y pie presente en el
28 de los especiacutemenes El
paciente refiere dolor en zona
dorsomedial del pie que se
irradia hasta el primer espacio
intermetatarsal pero no
Responsable en ocasiones de
la inervacioacuten total del ECD o
parcial con el NPP Presenta
atrofia leve del ECD Si existe
el NPPA en caso de lesioacuten
NPP hay debilidad de todos
los muacutesculos excepto ECD Si
la lesioacuten es distal al NPS soacutelo
hay alteracioacuten sensitiva pero
No utilizada
-
-
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
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28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
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29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14
presenta perdida de
sensibilidad (lesioacuten distal del
NPP) Agrada los siacutentomas al
hacer actividades
si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones
proximal NPS afecta
peroneos alteracioacuten sensorial
y si hay NPPA tambieacuten del
ECD
Hiramatsu
et al [19]
(2016)
NPP (Siacutendrome del
compartimento
lateral)
Afectacioacuten de sensibilidad en
aacuterea del NPP en cambio la
zona del NPS es normal
Debilidad TA y ELH y
muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser
causado por el siacutendrome del
CL secundario al rasgado
proximal del PLL por su
relacioacuten anatoacutemica con el
tuacutenel fibular
No especifica Se descarta afectacioacuten
maacutes proximal al resultar
negativo los reflejos
osteotendinosos y
raising test
AFO para la
deambulacioacuten
Tabla 2 Resumen artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15
NERVIO PERONEO COMUacuteN
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
NERVIO PERONEO PROFUNDO
ALTERACIOacuteN
SENSITIVA
Dorso del pie yo regioacuten anterolateral de la
pierna [51114] Dorso del pie (NPS) yo en el
primer espacio intermetatarsal (NPP) [16]
Dolor leve irradiado desde la rodilla al tobillo
y con entumecimiento en la cara dorsal del pie
y sensibilidad disminuida en el primer espacio
intermetatarsal [8]
Dolor en el borde lateral de la fosa popliacutetea a
nivel de la liacutenea articular de la rodillacara
externa de la rodillazona superior
posterolateral de la pantorrilla es debido a
compromiso del nervio cutaacuteneo lateral [101216]
Paresia en inversioacuten del pie hipoestesia borde
externo y de la planta del pie indicativo a
lesioacuten proximal [10]
Signo de Tinel (+) en cabeza del peroneacute [3481112141517] o cuello mientras se palpa
lateralmente la fosa popliacutetea y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular [12] ademaacutes se
potencia con PF e inversioacuten del tobillo [12]
Necesario realizar la prueba de Lagravesegue [9719]
Signo presente el 97 de los pacientes [312]
Signo de Tinel puede ser clave para el
diagnoacutestico diferencial de radiculopatiacuteas
L4L5 [8]
Medio y tercio distal pierna anterior y dorso
pie [37] Hipoestesia de la cara externa de la
pierna y del dorso del pie [10] Dolor regioacuten
distal anterolateral de la pierna tobillo y
dorso del pie [12]
En esguinces de tobillo el signo de Tinel es
positivo en cabeza del peroneacute [4]
En mononeuralgia el signo de Tinel positivo
arriba del maleacuteolo lateral irradiaacutendose hasta el
pie [7]
Los siacutentomas se extenderaacuten proximal o
distalmente dependiendo de las ramas
afectadas [17] Tanto proximal como distal se
evidenciaraacute [1] en la afectacioacuten distal solo
habraacute un cuadro sensitivo [112]
El recorrido del nervio puede ser palpado [3] es
uacutetil el signo plantarflexioacuten pasiva el 4ordm dedo
para identificar el nervio [312]
ldquoManiobras de Styfrdquo [3712]
Parestesia en dorso del pie que se irradia al 1ordm
espacio metatarsofalaacutengico [3] dolor en zona
dorsomedial del pie que se irradia hasta el primer
espacio metatarsal [18] aacuterea hipoestesia en dorso
del 1ordm espacio intermetatarsal [10] Revela
sensacioacuten de pinchazo en el primer espacio
intermetatarsal [18]
Atrapamiento distal uacutenicamente altera sus dos
ramas terminales sensitivas lateral y medial [1]
Puede ser diagnosticado por la ldquoprueba de
compresioacutenrdquo (presioacuten latero-lateral de las
cabezas metatarsales mientras se presiona el
nervio) [13]
El signo de Tinel al repercutir lateralmente el
ELH Puede ir acompantildeado con dolor en zona
anterior de tobillo y pie No hay signo de Tinel
alrededor de la cabeza del peroneacute [18]
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
16
Estos siacutentomas no son constantes y depende de
la zona de lesioacuten [314] o ausentes [91216]
AFECTACIOacuteN
MUSCULAR
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [3]
Sin atrofia muscular del TA o peroneos [8]
Debilidad de la dorsiflexioacuten de tobillo y dedos
(NPP) y debilidad de eversioacuten (NPS) [817]
TA Partir desde su posicioacuten neutra [315] e
invertir a su vez para probar oacuteptimamente el
muacutesculo [3] La debilidad de dorsiflexioacuten de
tobillo normalmente no presenta dolor [12]
Muacutesculos gluacuteteos e isquiotibiales
gastrocnemio y particularmente el muacutesculo
tibial posterior [11] La cabeza corta del biacuteceps
femoral requiere electromiograma para su
exploracioacuten [31115] El deacuteficit de extensioacuten
abduccioacuten o rotacioacuten de cadera es indicativo a
lesioacuten maacutes proximal al NPC [10] Los muacutesculos
de la extremidad deben ser valorados Si la
inversioacuten del tibial TP es deacutebil la lesioacuten es
maacutes proximal [14] testar la inversioacuten del tobillo
previamente se debe realizar un movimiento
pasivo [15]
Es esencial mantener el rango de movilidad
del tobillo para evitar la contractura en equino
varo [14] En el caso de haber perdido
completamente el movimiento se debe
prevenir la deformidad en equino varo [16]
Dolor a la dorsiflexioacuten y eversioacuten resistida de
los peroneos [7]
Paraacutelisis eversioacuten del pie [10] Debilidad de
eversioacuten del tobillo en atrapamientos severos [12]
Puede tener una eversioacuten normal debido a un
ahorro relativo de fuerza muscular [15]
Paraacutelisis de dorsiflexioacuten del pie y de los dedos [10] Atrapamiento proximal causa debilidad en
la extensioacuten de los dedos junto alteracioacuten
sensitiva [1]
Debilidad ECD (palpar el muacutesculo mientras el
paciente realiza dorsiflexioacuten de los dedos) [313]
Pedir previamente la dorsiflexioacuten del tobillo y
seguidamente extender los dedos mientras el
explorador palpa el ECD [13]
Cuando existe el nervio profundo accesorio y
eacuteste ofrece una inervacioacuten completa al ECD
encontraremos un pie caiacutedo con preservacioacuten de
la extensioacuten de los dedos [17] y si ofrece una
inervacioacuten parcial el paciente presenta atrofia
leve del ECD [18]
En el 28 de los especiacutemenes puede observarse
el NPPA que provocara una cliacutenica distinta [118]
Si existe el NPPA en caso de lesioacuten NPP hay
debilidad de todos los muacutesculos excepto ECD
Si la lesioacuten es distal al NPS soacutelo hay alteracioacuten
sensitiva pero si hay NPA tambieacuten estaraacute
afectado el ECD En lesiones proximal NPS
afecta peroneos alteracioacuten sensorial y si hay
NPPA tambieacuten del ECD [18]
Debilidad TA y ELH y muacutesculos peroneos La
paraacutelisis de NPP puede ser causado por el
siacutendrome del compartimento lateral secundario
al rasgado proximal del PLL por su relacioacuten
anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19]
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17
TRATAMIENTO
ORTOPODOLOacuteGICO
AFO combinado con elementos en el zapato [3]
AFO de polipropileno [4]
Ortesis antiequino de fibra de carbono para
facilitar el patroacuten de marcha y estabilizar [5]
AFO para mejorar la marcha y evitar caiacutedas [11]
En lesioacuten a nivel NPC requiere una AFO maacutes
soacutelida que mantenga el pie neutro [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
Antildeadir elemento lateral en el zapato para
reducir el varo [3]
Antildeadir elemento lateral en el calzado para
prevenir la supinacioacuten [14]
Antildeadir elemento lateral en el calzado en caso
de lesioacuten del NPS para controlar la supinacioacuten [16]
Soportes plantares biomecaacutenicos para alinear el
pie [3]
AFO para la debilidad DF tobillo y
deambulacioacuten (Lesioacuten proximal NPP) En
debilidad de extensores de los dedos un
calzado tipo balanciacuten es suficiente (Lesioacuten
distal NPP) [14]
AFO cuando hay afectacioacuten del NPC o del
NPP [16]
AFO para la deambulacioacuten [19]
Tabla 3 Relacioacuten de artiacuteculos seleccionados para la exploracioacuten biomecaacutenica
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
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23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18
DISCUSIOacuteN
La mononeuropatiacutea del NPC es la afectacioacuten maacutes frecuente de los miembros inferiores mientras
que la lesioacuten de sus ramas terminales de manera aislada es menos habitual Esta revisioacuten fue
realizada para redactar un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica para la confeccioacuten de ortesis en
pacientes afectos al NPC o sus ramas contemplando la prescripcioacuten tanto de soportes plantares
como AFOs y AFO podiaacutetricas a eleccioacuten seguacuten la localizacioacuten de la lesioacuten y su respectiva
presentacioacuten cliacutenica Los resultados obtenidos se centran principalmente en lesiones de etiologiacutea
traumaacutetica debido a la obtencioacuten de mayor nuacutemero de publicaciones donde se ha estudiado la
valoracioacuten muscular sensitiva y de reflejos osteotendinosos con otras pruebas de diagnoacutestico
diferencial A su vez la discusioacuten ofrece al lector el orden de ejecucioacuten del protocolo exploratorio
realizado seguacuten los autores finalmente resumido y complementado con cuadros en el Anexo 1
En primer lugar muchos de los artiacuteculos del estudio evaluacutean los muacutesculos que no estaacuten inervados
por el NPC debido a que el pie caiacutedo es una presentacioacuten cliacutenica que tiene en comuacuten con otras
neuropatiacuteas maacutes proximales es decir del nervio ciaacutetico mayor del plexo lumbosacro o de la raiacutez
nerviosa L5 [310111415] Seguacuten Stewart [11] los muacutesculos imprescindibles a valorar son los gluacuteteos
isquiotibiales gastrocnemios y particularmente el tibial posterior Masakado et al [15] y Baima et
al [14] solamente refieren explorar la inversioacuten del tibial posterior realizando previamente un
movimiento pasivo en dorsiflexioacuten para no iniciar la inversioacuten con el pie caiacutedo pudiendo dar la
impresioacuten de que el muacutesculo estaacute debilitado [15] mientras Pineda et al [10] consideran significativo
valorar si hay deficiencia en la extensioacuten abduccioacuten o rotacioacuten de la cadera Otros autores
consideran importante la valoracioacuten de la cabeza corta del biacuteceps femoral por ser el uacutenico muacutesculo
inervado por la divisioacuten peroneal del nervio ciaacutetico siendo testado mediante un electromioagrama
[31115] Otra forma de realizar un diagnoacutestico diferencial es mediante la prueba de reflejos
osteotendinosos [11141719] ademaacutes Baima et al [14] antildeade que el resultado positivo del signo de
Babinksy indica lesioacuten a nivel del Sistema Nervioso Central
La alteracioacuten sensorial maacutes comuacuten suele encontrarse en la regioacuten anterolateral de la pierna yo el
dorso del pie (NPS) [35710-1214] y en menor proporcioacuten en dorso del pie (NPS) irradiaacutendose o
exclusivamente al primer espacio intermetatarsal (NPP) [3101618] Solamente Zamrut et al [8] refiere
dolor desde la rodilla al tobillo con entumecimiento del dorso del pie y sensibilidad disminuida
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
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27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
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28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
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27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
19
del primer espacio intermetatarsal simultaacuteneamente En caso de paresia en inversioacuten del pie
hipoestesia en borde externo y de la planta del pie es indicativo a lesioacuten proximal [10] Otros tres
autores [101216] antildeaden que cuando la lesioacuten se ubica en el hueco popliacuteteo se suma hipoestesia en
la cara externa de la rodilla por compromiso de la rama cutaacutenea lateral siendo una neuropatiacutea
infrecuente y poco documentada [20] Por otro lado la mayoriacutea de pruebas diagnoacutesticas se basan en
la reproduccioacuten de parestesias y dolor debido a que estos siacutentomas se caracterizan por no ser
constantes [315] e incluso algunos autores coinciden en que pueden estar ausentes [91217] Entre las
pruebas destaca el Signo de Tinel en el cabeza o cuello peroneal [348111214151722] siendo positiva
cuando al golpear aparecen parestesias en el territorio de la distribucioacuten del nervio siendo presente
en el 97 de los pacientes [312] e incrementado al colocar el pie en inversioacuten y plantarflexioacuten por
compresioacuten del NPC [1222] y Murinova et al [12] palpan a su vez el hueco popliacuteteo y la zona superior
del peroneacute o el tuacutenel fibular Se ha descrito que a veces en pacientes con radiculopatiacutea L5 el signo
de Tinel puede resultar positivo y aunque Zamrut et al [8] consideran ser clave para el diagnoacutestico
diferencial Stewart [11] recomienda complementar la anterior prueba con el signo de Lasegravegue
tambieacuten realizado por otros dos autores [719] que indica si hay afectacioacuten de una raiacutez nerviosa (L5
o S1) o del nervio ciaacutetico [21] Durante la exploracioacuten Anandkumar [7] combina la prueba de
Lasegravegue con flexioacuten plantar e inversioacuten del pie para valorar el NPS con previa flexioacuten de rodilla
para descartar la tensioacuten muscular al resultar negativo la prueba estaacutendar la cual me recordoacute a la
realizada por Pahor et al [23] pero mediante Slump Test e inversioacuten del pie en pacientes con
esguinces de tobillo previos Otras pruebas que facilitan localizar el nivel de lesioacuten del nervio son
la flexioacuten plantar repetitiva con extensioacuten de la pierna para el NPC descrito por Iwamoto et al [22]
las tres maniobras de Styf [3712] para la mononeuralgia del NPS y la prueba de compresioacuten latero-
lateral con palpacioacuten del NPP pudiendo ser identificado previamente mediante la plantarflexioacuten
pasiva del 4ordm dedo [312] para el diagnoacutestico del Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [13]
En relacioacuten a la afectacioacuten motora los estudios basados en casos cliacutenicos evaluaron la fuerza
muscular mediante una puntuacioacuten numeacuterica (0-5) uno basado en la Escala MRC [17] Uacutebeda et al
[5] mediante la Escala de Daniels dos autores no especificaron [1119] Stoff et al [4] optaron por una
valoracioacuten cualitativa probablemente por la antiguumledad del artiacuteculo Sinanovic et al [18] y Zamrut
et al [8] no utilizaron ninguna escala Entre los muacutesculos de los compartimentos inervados por el
NPC los maacutes explorados por los autores son el TA y ECD motivo por el que este trabajo va a estar
maacutes centrado en estos muacutesculos y en tercera posicioacuten el ELH El muacutesculo TA va a estar debilitado
20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
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19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
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20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
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21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
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22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
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23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
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25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
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26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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20
cuando la lesioacuten se encuentra a nivel del NPC conjuntamente con la debilidad de los muacutesculos
peroneos o cuando la zona lesionada se localiza proximal al NPP de manera aislada Para valorar
el movimiento activo del TA se debe partir desde su posicioacuten neutra [315] e invertir a su vez para
probar oacuteptimamente el muacutesculo [3] manteniendo los dedos relajados Ademaacutes el anaacutelisis de la
marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a
que muestra un patroacuten de marcha de steppage en que el pie afectado se levanta excesivamente del
suelo durante la fase de oscilacioacuten con flexioacuten de cadera y rodilla [5151722] La debilidad de los
peroneos se valoran aplicando resistencia de la dorsiflexioacuten y eversioacuten en la base del primer
metatarsiano y medialmente a 45ordm de la tibia para evaluar simultaacuteneamente PLL y PLC [72414] y
mayoritariamente viene dada cuando hay afectacioacuten completa del NPC y en ocasiones cuando hay
atrapamientos severos del NPS [12] aunque seguacuten Masakado et al [14] y Flanigan et al [3] pueden tener
una eversioacuten normal debido a un ahorro relativo de fuerza muscular pero puede presentar dolor
en su recorrido [7] Entre las etiologiacuteas destacan cuando es debido al atrapamiento del nervio
descrito como mononeuralgia del NPS [1271012] o por traccioacuten del nervio en esguinces en inversioacuten
[45] diferenciaacutendose en que el primero resulta uacutenicamente positivo el Signo de Tinel arriba el
maleacuteolo peroneal y el segundo en la cabeza o cuello del peroneacute por afectacioacuten total del NPC al
traccionarse
Por uacuteltimo se encontraron un mayor nuacutemero de publicaciones en la afectacioacuten NPP de forma
aislada cuando es originado por el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior [131618] y ocasionalmente
puede ser causado por el siacutendrome del compartimento lateral secundario al rasgado proximal del
PLL debido a su relacioacuten anatoacutemica con el tuacutenel fibular [19] Los autores coinciden en que hay
mayor afectacioacuten a nivel distal del nervio con parestesias en el dorso irradiaacutendose hasta el primer
espacio intermetatarsal que motora y uacutenicamente tres artiacuteculos [1318] describen la debilidad del
ECD cuya palpacioacuten directa mientras el paciente realiza una dorsiflexioacuten activa de los dedos
puede ayudar a detectar su afectacioacuten [313] En relacioacuten a eacuteste muacutesculo con el NPPA [16-18]
determinaron que es crucial el conocimiento de esta variacioacuten anatoacutemica en la evaluacioacuten cliacutenica
Kayal et al [17] revelaron que en casos de dorsiflexioacuten muy deacutebil de la ATPA cuando la extensioacuten
de los dedos esta preservada es indicativo a presencia de NPPA con inervacioacuten total del ECD Otro
ejemplo es el caso cliacutenico de Sinanovic et al [18] paciente diagnosticada con Siacutendrome del Tuacutenel
Anterior con leve atrofia del ECD debido a que eacuteste recibe inervacioacuten parcial del NPPA
21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
BIBLIOGRAFIA
1 Vega J Golanoacute P Martiacutenez M Peacuterez-carro L Prado M De Neuropatiacuteas compresivas de tobillo
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12 Murinova N Chiu S Krashin D Karl H Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En
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25
13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
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Switzerland 2016 p 769-780 DOI 101007978-3-319-27482-9
14 Baima J Krivickas AEligL Evaluation and treatment of peroneal neuropathy Curr Rev
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15 Masakado Y Kawakami M Suzuki K Abe L Ota T Kimura A Clinical neurophysiology in
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16 Marciniak C Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical
Correlates Phys Med Rehabil Clin NA 201324(1)121-137 doi 101016jpmr201208016
17 Kayal R Katirji B Atypical deep peroneal neuropathy in the setting of an accessory deep
peroneal nerve Muscle Nerve 2009 Aug40(2)313-5 doi 101002mus21324
18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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21
Referente al objetivo secundario del trabajo siete de quince artiacuteculos han aportado informacioacuten de
intereacutes al tratamiento del NPC o sus ramas terminales a nivel ortopodoloacutegico [3-511141621] Los
autores coinciden en antildeadir un elemento lateral en el calzado en caso de lesioacuten del NPS para
controlar la supinacioacuten [31416] y un AFO antiequino cuando hay afectacioacuten del NPC o lesioacuten
proximal del NPP [451114-1621] En caso de debilidad uacutenicamente de la extensioacuten de los dedos por
lesioacuten distal del NPP un calzado resistente tipo balanciacuten [14] o un SP para evitar la excesiva traccioacuten
del nervio [314] puede ser suficiente Y solamente Flanigan et al [3] prescriben una AFO combinada
con elementos en el calzado en DNPC A contraposicioacuten Ceacutespedes et al [25] advierten la aparicioacuten
de uacutelceras por compresioacuten en taloacuten apoacutefisis estiloides y cabezas metatarsales en aquellos pacientes
tratados con AFO riacutegidas sugiriendo la aplicacioacuten de feacuterulas funcionales Jousto caracterizadas por
poder antildeadir un SP con materiales de amortiguacioacuten
Respecto las limitaciones del trabajo ninguacuten autor realiza una valoracioacuten articular de la ATPA o
de la ASA necesario para aplicar el tratamiento ortopodoloacutegico a pesar de que dos de ellos
consideran esencial mantener el rango de movilidad de la ATPA para evitar la deformidad en
equino varo [1416] Ademaacutes aunque las publicaciones son relativamente recientes cuando la lesioacuten
afecta al NPS proponen la modificacioacuten del calzado [31416] en vez de la confeccioacuten de SP Por este
motivo para poder completar la exploracioacuten biomecaacutenica una vez diagnosticado el nivel de lesioacuten
se antildeadioacute el artiacuteculo de Corteacutes [10] que valora la movilidad articular permisible de la ATPA de la
ST y el grado de estabilidad de la rodilla relacionaacutendolo con el tratamiento ortopodoloacutegico Como
liacuteneas futuras de investigacioacuten considero que se deberiacutean realizar maacutes estudios con evidencia
cientiacutefica para poder obtener conclusiones maacutes representativas de la eficacia de las AFO
podiaacutetricas ante las AFO estaacutendar
Finalmente la principal aplicacioacuten cliacutenica de esta revisioacuten bibliograacutefica es facilitar el diagnoacutestico
y el tratamiento ortopodoloacutegico al podoacutelogo ante la neuropatiacutea del NPC o sus ramas terminales
conseguido al ofrecer por un lado un protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica actualizado y extraiacutedo
de los resultados obtenidos del estudio y por otro lado al establecer una relacioacuten directa de la
presentacioacuten cliacutenica con el dispositivo orteacutesico maacutes oacuteptimo que abarca no uacutenicamente la
confeccioacuten de SP con el que habitualmente los podoacutelogos estaacuten acostumbrados a trabajar sino que
tambieacuten incluye AFO podiaacutetricas y AFO estaacutendar
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TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
BIBLIOGRAFIA
1 Vega J Golanoacute P Martiacutenez M Peacuterez-carro L Prado M De Neuropatiacuteas compresivas de tobillo
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18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
22
TRATAMIENTO ORTOPODOLOacuteGICO PARA DNPC yo SUS
RAMAS TERMINALES
Lesioacuten NPP y valorar presencia de NPPA
(Debilidad TA y ECD)
NPP a nivel distal (Debilidad del ECD)
Calzado robusto con suela tipo balanciacuten
SP para evitar la excesiva traccioacuten del
nervio y alinear
NPP a nivel proximal (Debilidad del TA y
ECD)
Pie equino flaacutecido (Alcanza los 10ordm de
dorsiflexioacuten)
Rodilla estable
AFO con asistencia dinaacutemica (tipo feacuterula
Jousto)
AFO con articulacioacuten libre (tipo feacuterula
Tamarack)
Rodilla inestableAFO soacutelida con
cobertura (tipo Rancho de los Amigos)
Pie equino espaacutestico
Incapacidad dorsiflexionar ATPA hasta la neutralidad
AFO soacutelida angulada maacutexima dorsiflexioacuten
con talonera
Alcanza la neutralidadAFO soacutelida neutra con
talonera
Lesioacuten NPS(Debilidad peroneos)
Pie invertido o retropieacute varo irreductible
SP con elemento de contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
SP con cuntildea pronadora posterior o completa
Lesioacuten NPC(Debilidad extensores
y evertores)
Incapacidad dorsiflexionar ATPAhasta la neutralidad
Pie invertido o retropie varo irreductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + contencioacuten lateral
Pie invertido o retropieacute varo reductible
AFO podiaacutetrica soacutelida angulada a maacutexima
dorsiflexioacuten con talonera + cuntildea pronadora
Alcanza la neutralidadAFO podiaacutetrica soacutelida neutra con talonera y elemento segun NPS
Alcanza los 10ordm dedorsiflexioacuten
Rodilla estableAFO podiaacutetrica con articulacioacuten libre +
elemento seguacuten NPS
Rodilla inestableAFO podiaacutetrica soacutelida
+ elemento seguacuten NPS
Fig 3 Diagrama de relacioacuten del protocolo de
exploracioacuten biomecaacutenica con el tratamiento
ortopodoloacutegico
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
BIBLIOGRAFIA
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an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
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24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
23
CONCLUSIOacuteN
1 Esta revisioacuten demuestra que a pesar de que la lesioacuten maacutes comuacuten del NPC se localiza en la
cabeza y cuello del peroneacute tambieacuten se han publicado artiacuteculos donde los pacientes presentan
dolor a nivel de la pierna tobillo o del pie debido a afectacioacuten parcial del nervio como son la
mononeuralgia del NPS y el Siacutendrome del tuacutenel tarsiano anterior pudiendo ser posibles
motivos de consulta podoloacutegica Asimismo es importante conocer las posibles variaciones
anatoacutemicas de dicho nervio destacando el NPPA ya que la cliacutenica que se obtendraacute en la
exploracioacuten es distinta y puede llevar a confusioacuten diagnoacutestica
2 El protocolo de exploracioacuten biomecaacutenica debe ir encaminada a descartar una neuropatiacutea maacutes
proximal y determinar si estamos en frente de una neuropatiacutea completa o parcial del NPC para
asiacute asegurar confeccionar el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado Para llevarlo a cabo se debe
incluir la valoracioacuten de la inversioacuten del muacutesculo TP y muacutesculos de la cadera si precisa el
reflejo Aquileo y rotuliano la prueba de Lasegravegue con otras pruebas de diagnoacutestico el signo de
Tinel la valoracioacuten muscular del TA y ECD principalmente y el ELH o peroneos si se
considera Antildeadir la relevancia de realizar una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un
electromiograma en especial para evaluar la cabeza corta del biacuteceps femoral
3 La prescripcioacuten del tratamiento ortopodoloacutegico maacutes adecuado va a diferir seguacuten el nivel de
lesioacuten el grado de estabilidad de la rodilla y el movimiento articular permisible de la ATPA y
la ASA con la finalidad de ayudar en la fase de oscilacioacuten de la marcha del paciente y prevenir
la deformidad del pie equino varo Se puede concluir que cuanto maacutes proximal se localice la
lesioacuten mayor afectacioacuten motora presentaraacute el paciente y consecuentemente tendraacute una marcha
maacutes descoordinada siendo necesario prescribir una AFO podiaacutetrica o una AFO estaacutendar con
cobertura de amortiguacioacuten en cambio cuando la lesioacuten es maacutes distal destacaraacuten las
alteraciones sensitivas respecto a la debilidad muscular de manera aislada y la confeccioacuten de
un SP con elementos de compensacioacuten adecuados o un calzado con suela tipo balanciacuten es
suficiente
24
BIBLIOGRAFIA
1 Vega J Golanoacute P Martiacutenez M Peacuterez-carro L Prado M De Neuropatiacuteas compresivas de tobillo
y pie Bases anatoacutemicas Ortho-tips 2006 2 (4) 305-320
2 Alem B Godefa Y Anatomical variation in bifurcation and trifurcations of sciatic nerve and
its clinical implications in selected university in Ethiopia BMC Res Notes 2015 Nov 28633
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3 Flanigan R DiGiovanni B (2011) Peripheral Nerve Entrapments of the Lower Leg Ankle
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5 UacutebedaI-Peacuterez de Heredia Aacute Sobraacute-Hidalgo G Esguince de tobillo de primer grado como
causa de paresia del nervio peroneo comuacuten Revista Andaluza de Medicina del Deporte
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6 Rodriacuteguez T Plaza S Peacuterez MI Castro SR Common peroneal nerve palsy after an
infrasindesmotic ankle fracture Case report Revista Trauma 24(4) 221-223 oct-dic 2013
7 Anandkumar S Physical therapy management of entrapment of the superficial peroneal nerve
in the lower leg A case report Physiother Theory Pract 2012 Oct28(7)552-61 doi
103109095939852011653709 Epub 2012 Feb 2
8 Access O An unusual cause of Foot Drop Peroneal extraneural ganglion cyst Pak J Med
Sci 2016 Jul-Aug32(4)1047-50 doi 1012669pjms3249998
9 Corteacutes J Podiaacutetricas AFO Biomecaacutenica en las afos Revista Espantildeola de Podologiacutea 2012
XXIII (5) 184-1942017(5)184-194
10 Pineda D Barroso F Chaacuteves H Cejas C High resolution 3T magnetic resonance neurography
of the peroneal nerve Radiologia 2014 Mar-Apr56(2)107-17 doi 101016jrx201311001
Epub 2014 Feb 5
11 Stewart JD Foot drop where why and what to do Pract Neurol 2008 Jun8(3)158-69 Doi
101136jnnp2008149393
12 Murinova N Chiu S Krashin D Karl H Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En
AM Trescot (ed) Peripheral Nerve Entrapments Clinical Diagnosis and Management
Springer International Publishing Switzerland 2016 p 745-768 DOI 101007978-3-319-
27482-9
25
13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
Entrapments Clinical Diagnosis and Management Springer International Publishing
Switzerland 2016 p 769-780 DOI 101007978-3-319-27482-9
14 Baima J Krivickas AEligL Evaluation and treatment of peroneal neuropathy Curr Rev
Musculoskelet Med 2008 Jun 1(2) 147ndash153 Published online 2008 Mar
11 doi 101007s12178-008-9023-6
15 Masakado Y Kawakami M Suzuki K Abe L Ota T Kimura A Clinical neurophysiology in
the diagnosis of peroneal nerve palsy Keio J Med 200857(2)84-89 doi102302kjm5784
16 Marciniak C Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical
Correlates Phys Med Rehabil Clin NA 201324(1)121-137 doi 101016jpmr201208016
17 Kayal R Katirji B Atypical deep peroneal neuropathy in the setting of an accessory deep
peroneal nerve Muscle Nerve 2009 Aug40(2)313-5 doi 101002mus21324
18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
24
BIBLIOGRAFIA
1 Vega J Golanoacute P Martiacutenez M Peacuterez-carro L Prado M De Neuropatiacuteas compresivas de tobillo
y pie Bases anatoacutemicas Ortho-tips 2006 2 (4) 305-320
2 Alem B Godefa Y Anatomical variation in bifurcation and trifurcations of sciatic nerve and
its clinical implications in selected university in Ethiopia BMC Res Notes 2015 Nov 28633
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and Foot Foot and Ankle Clinics 16(2) 255- 274
4 Stoff M D amp Greene a F (1982) Common peroneal nerve palsy following inversion ankle
injury a report of two cases Physical Therapy 62(10) 1463ndash4
5 UacutebedaI-Peacuterez de Heredia Aacute Sobraacute-Hidalgo G Esguince de tobillo de primer grado como
causa de paresia del nervio peroneo comuacuten Revista Andaluza de Medicina del Deporte
20178(2)86-91
6 Rodriacuteguez T Plaza S Peacuterez MI Castro SR Common peroneal nerve palsy after an
infrasindesmotic ankle fracture Case report Revista Trauma 24(4) 221-223 oct-dic 2013
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in the lower leg A case report Physiother Theory Pract 2012 Oct28(7)552-61 doi
103109095939852011653709 Epub 2012 Feb 2
8 Access O An unusual cause of Foot Drop Peroneal extraneural ganglion cyst Pak J Med
Sci 2016 Jul-Aug32(4)1047-50 doi 1012669pjms3249998
9 Corteacutes J Podiaacutetricas AFO Biomecaacutenica en las afos Revista Espantildeola de Podologiacutea 2012
XXIII (5) 184-1942017(5)184-194
10 Pineda D Barroso F Chaacuteves H Cejas C High resolution 3T magnetic resonance neurography
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12 Murinova N Chiu S Krashin D Karl H Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En
AM Trescot (ed) Peripheral Nerve Entrapments Clinical Diagnosis and Management
Springer International Publishing Switzerland 2016 p 745-768 DOI 101007978-3-319-
27482-9
25
13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
Entrapments Clinical Diagnosis and Management Springer International Publishing
Switzerland 2016 p 769-780 DOI 101007978-3-319-27482-9
14 Baima J Krivickas AEligL Evaluation and treatment of peroneal neuropathy Curr Rev
Musculoskelet Med 2008 Jun 1(2) 147ndash153 Published online 2008 Mar
11 doi 101007s12178-008-9023-6
15 Masakado Y Kawakami M Suzuki K Abe L Ota T Kimura A Clinical neurophysiology in
the diagnosis of peroneal nerve palsy Keio J Med 200857(2)84-89 doi102302kjm5784
16 Marciniak C Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical
Correlates Phys Med Rehabil Clin NA 201324(1)121-137 doi 101016jpmr201208016
17 Kayal R Katirji B Atypical deep peroneal neuropathy in the setting of an accessory deep
peroneal nerve Muscle Nerve 2009 Aug40(2)313-5 doi 101002mus21324
18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
25
13 Pearce B Brown M Part IX Lower Extremity En AM Trescot (ed) Peripheral Nerve
Entrapments Clinical Diagnosis and Management Springer International Publishing
Switzerland 2016 p 769-780 DOI 101007978-3-319-27482-9
14 Baima J Krivickas AEligL Evaluation and treatment of peroneal neuropathy Curr Rev
Musculoskelet Med 2008 Jun 1(2) 147ndash153 Published online 2008 Mar
11 doi 101007s12178-008-9023-6
15 Masakado Y Kawakami M Suzuki K Abe L Ota T Kimura A Clinical neurophysiology in
the diagnosis of peroneal nerve palsy Keio J Med 200857(2)84-89 doi102302kjm5784
16 Marciniak C Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical
Correlates Phys Med Rehabil Clin NA 201324(1)121-137 doi 101016jpmr201208016
17 Kayal R Katirji B Atypical deep peroneal neuropathy in the setting of an accessory deep
peroneal nerve Muscle Nerve 2009 Aug40(2)313-5 doi 101002mus21324
18 Sinanovic O Zukic S Šakic A Muftic M The accessory deep peroneal nerve and anterior
tarsal tunnel syndrome case report Acta Myol 2013 Oct32(2)110-112
19 Hiramatsu K Yonetani Y Kinugasa K et al Deep peroneal nerve palsy with isolated lateral
compartment syndrome secondary to peroneus longus tear a report of two cases and a review
of the literature J Orthop Traumatol 201617(2)181-185 doi101007s10195-015-0373-8
20 Pardal J Godes B Garciacutea S Rallo B Jerez P Marco J Atrapamiento del nervio peroneal
cutaacuteneo lateral de la pierna Comunicaciones breves Revista de Neurologiacutea 200439(5)494-
495
21 Wilton JP Lower Extremity Focused Neurologic Examination Clin Podiatr Med Surg 2016
doi 101016jcpm201512008
22 Iwamoto N Kim K Isu T Chiba Y Morimoto D Isobe M Repetitive Plantar Flexion Test as
an Adjunct Tool for the Diagnosis of Common Peroneal Nerve Entrapment Neuropathy World
Neurosurg 2016 86484-489 doi 101016jwneu201509080
23 Pahor S Toppenberg R An investigation of neural tissue involvement in ankle inversion
prains Manual Therapy (1996) 1(4) 192-197
24 Sarig-bahat H Krasovsky A Sprecher E Evaluation of Clinical Methods for Peroneal Muscle
Testing Physiother Res Int 2013 Mar18(1)55-62 doi 101002pri1534 Epub 2012 Aug 22
25 Cespedes TC Dorca A Concustell J Sacristan S Aplicacioacuten de las feacuterulas funcionales en las
marchas neuroloacutegicas Revista Espantildeola de Podologiacutea 1997 vol VIII nuacutem 8 p 426-431
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
26
26 John T Hansen Sistema muscular Netter cuaderno de anatomiacutea para colorear 2ordf edicioacuten
Barcelona Elsevier Masson Inc 2015 p 25-32
27 Bonilla E De Planell E Hidalgo I Laacutezaro JL Mosquera A Novel V Padroacutes C Guiacutea de
protocolos de pie diabeacutetico Consejo General de Colegios Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten
Mayo 2011
28 Bonilla E Fuentes M Lafuenta G Martiacutenez A Beleacuten A Peacuterez M Prat B Novel V Vergeacutes C
Guiacutea praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica Consejo General de Colegios
Oficiales de Podoacutelogos 1a Edicioacuten Diciembre 2010
29 Malanga GA Andrus S Nadler SF McLean J Physical examination of the knee a review of
the original test description and scientific validaty of common orthopedic test Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84 (2) 592-603
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
27
ANEXO 1
DATOS DEL PACIENTE
(Tomado y modificado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
EXPLORACIOacuteN BIOMECAacuteNICA Se procede a realizar un diagnoacutestico diferencial con
neuropatiacuteas proximales evaluando muacutesculos no inervados por el NPC [310111516] tambieacuten si hay
alteraciones de los reflejos osteotendinosos [9111416172022] y realizando la prueba de Lasegravegue [1119]
Apellidos Nombre Fecha
Edad Sexo V H Estado Civil Vive solo SI NO
Motivo de consulta
ESCALA DANIELS DE FUERZA MUSCULAR
(5) Movimiento con resistencia maacutexima
(4) Movimiento con resistencia parcial
(3) El movimiento puede vencer la reaccioacuten de
la gravedad
(2) Movimiento completo pero sin oposicioacuten ni
gravedad
(1) Contraccioacuten sin movimiento
(0) Ausencia de movimiento
ESCALA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
(5+) Clonus (ligera espasticidad) anormal
(4+) Hiperreflexia con clonus anormal
(3+) Hiperreflexia puede ser normal o anormal
(2+) Respuesta normal
(1+) Hiporreflexia puede ser normal o anormal
(0) Ausencia de respuesta anormal
INERVACIOacuteN DE LOS GLUacuteTEOS I D
NERVIO GLUacuteTEO SUPERIOR
Gluacuteteo medio 5 5
Gluacuteteo menor 5 5
NERVIO GLUacuteTEO INFERIOR Gluacuteteo mayor 5 5
RAMA PROPIA DEL PLEXO SACRO Piriforme 5 5
NERVIO OBTURADOR INTERNO
Obturador interno 5 5
Gemelo superior 5 5
NERVIO CUADRADO FEMORAL
Gemelo inferior 5 5
Cuadrado femoral 5 5
28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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______________________________________________________________________________
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28
INERVACIOacuteN DEL MUSLO I D
NERVIO CIAacuteTICO
Isquiotibiales
Semitendinoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Semimembranoso (Divisioacuten tibial) 5 5
Biacuteceps femoral Cabeza larga (Div Tibial) 5 5
Cabeza corta (Div Peroneal) 5 5
Aductor mayor del muslo (Div Tibial junto con N obturador) 5 5
NERVIO OBTURADOR
Aductor (L2-L4)
Aductor largo 5 5
Aductor corto 5 5
Aductor mayor 5 5
Graacutecil (L2-L3) 5 5
Obturador externo (L3-L4) 5 5
NERVIO FEMORAL
Sartorio 5 5
Cuaacutedriceps
femoral
Recto femoral 5 5
Vasto medial 5 5
Vasto intermedio 5 5
Vasto lateral 5 5
INERVACIOacuteN DE LA PIERNA Y PIE I D
NERVIO TIBIAL
Triacuteceps
sural
Gastrocnemios 5 5
Soacuteleo 5 5
Plantar delgado 5 5
Popliacuteteo 5 5
Flexor largo del hallux 5 5
Flexor largo de los dedos 5 5
Tibial posterior 5 5
PI PD
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquiacuteleo
Signo de Babinsky (+ o -)
Prueba de Lasegravegue (+ o -)
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
29
Una vez descartada la afectacioacuten de la musculatura proximal se prosigue a evaluar la sensibilidad
cutaacutenea y la fuerza muscular en la zona inervada por el NPC realizado por todos los autores y
algunos refieren tambieacuten testar la zona plantar y lateral del pie [10]
Con el paciente situado en sedestacioacuten y los ojos cerrados se realizan pruebas de sensibilidad
siendo de gran importancia para prevenir la progresioacuten de uacutelceras [21]
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
(Tomado de Guiacuteas de protocolos de pie diabeacutetico 2011)
A su vez se incluyen varias pruebas diagnoacutesticas para ubicar si la lesioacuten se localiza a nivel de la
cabeza del peroneacute de la pierna del tobillo o pie [34712141517181922]
NIVEL DE LESIOacuteN
IZQUIERDA DERECHA
Signo de Tinel (localizacioacuten tipo)
Compresioacuten lateral-lateral con
presioacuten en NPP
Prueba flexioacuten plantar repetitiva
activa con rodilla extendida (+ oacute -)
Normal Disminuido Ausente
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Sens Taacutectil
Sens Dolorosa
Sens Teacutermica
Sens Palesteacutesica Vibratoria Derecho Izquierdo
- Cabeza primer Metatarsiano (Cara Lateral)
- Cabeza Quinto Metatarsiano (Cara Lateral)
- Art Interfalaacutengica Primer dedo (Cara Dorsal)
NERVIO PERONEO COMUacuteN
Cabeza corta del biacuteceps femoral 5 5
NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL
Peroneo lateral largo 5 5
Peroneo lateral corto 5 5
NERVIO PERONEO
PROFUNDO
Tibial anterior 5 5
Extensor largo del hallux 5 5
Extensor largo de los dedos 5 5
Peroneo anterior 5 5
30
Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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Slump test (+ o -)
Maniobra de Styf (+ o -)
VALORACIOacuteN ARTICULAR EN DECUacuteBITO SUPINO Finalmente una vez sabemos si la
neuropatiacutea es completa en el recorrido del NPC o parcial afectando a una rama terminal de forma
aislada confeccionaremos el dispositivo orteacutesico maacutes adecuado siendo necesario valorar la
movilidad articular permisible de la TPA la estabilidad rotuliana y la articulacioacuten ST [10]
ARTICULACIOacuteN DE LA RODILLA
I D VN
Flexioacuten 120-150ordm
Extensioacuten 5-10ordm
Rotacioacuten internaexterna 1025ordm
Pruebas de estabilidad
de la rodilla (+ o -)
(Tomado de Physical
examination of the
knee 2003)
Estreacutes varovalgo (Ligamentos colaterales)
Sin bostezo
articular
Lachman (LCA)
Sin desplazamiento
anterior anormal
tibia
Cajoacuten posterior (LCP)
Sin desplazamiento
posterior anormal
tibia
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
ARTICULACIOacuteN TIBIOPERONEASTRAGALINA
I D VN
Flexioacuten dorsal con rodilla
extendida
10-15ordm
Flexioacuten dorsal con rodilla
flexionada
gt20ordm
Flexioacuten plantar con rodilla
extendida
1025ordm
(Tomado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
31
ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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ARTICULACIOacuteN SUBTALAR ARTICULACIOacuteN MEDIOTARSIANA
I D VN I D VN
Inversioacuten 30-35ordm 6-8ordm
Eversioacuten 15-20ordm 0ordm
Relacioacuten antepieacute-retropieacute Pie derecho
Pie izquierdo
Antepieacute
supinado
(Tomado y modificado de Guiacuteas praacutectica de protocolos de exploracioacuten y biomecaacutenica 2010)
PATROacuteN DE LA MARCHA El anaacutelisis de la marcha del paciente es uacutetil para diagnosticar la
debilidad de la dorsiflexioacuten del tobillo debido a que muestra un patroacuten de marcha de steppage
donde el pie afectado se levanta excesivamente del suelo durante la fase de oscilacioacuten con una
flexioacuten excesiva de cadera y rodilla [5151722]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los estudios de electrodiagnoacutestico (electromiografiacutea y de
conduccioacuten nerviosa) son de gran utilidad para corroborar los hallazgos cliacutenicos y determinar el
nivel de lesioacuten [4]
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