URGENCIAS PSIQUITRICASPsicofrmacos en urgencias peditricas1. INTRODUCCINEn pediatra es relativamente frecuente atender casos que acuden a consultar con carcter de urgencia y en los que de algn modo est implicado el uso de psicofrmacos. Puede tratarse de nios que estn recibiendo tratamiento con ellos y presentan algn problema o bien que hayan tenido contacto con ellos de forma errnea o accidental. Tambin puede suceder que ante el paciente que acude al servicio de urgencias nos planteemos la conveniencia de prescribirlos.El uso de psicofrmaco en la infancia siempre ha sido un tema controvertido y que ha despertado numerosas reticencias en cuanto a su eficacia y sus efectos secundarios reales o magnificados.A estas dificultades hay que aadir las limitaciones de investigacin en el campo de la infancia y la adolescencia. Por esto es importante conocer qu situaciones se nos pueden presentar en relacin con el uso de psicofrmacos en las urgencias peditricas.2. PSICOFRMACOS HABITUALES EN PSIQUIATRA INFANTILLos psicofrmacos utilizados y/o abusados son: psicoestimulantes, antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos y anticomiciales, generalmente en relacin con prescripciones mdicas previas.Adems, hay otros dos grupos de sustancias que son consumidas de forma espontnea y muchas veces negadas por nuestros pacientes : substancias psicoactivas (alcohol, cannabis, cocana alucingenos, inhalantes, drogas de diseo) y anabolizantes esteroideos, que sin ser estrictamente psicofrmacos tienen efectos sobre el estado de nimo y el comportamiento. En torno a ello hay un mundo de oferta, comercio, secretismo y falta de control que es preciso no olvidar cuando nos enfrentamos a un adolescente.En el Servicio de Urgencias nos podemos enfrentar a dos situaciones bsicas:2.1. Presencia de psicofrmacos en el paciente: Si el paciente ha tomado psicofrmacos previamente, el motivo de la consulta suele ser por la aparicin de efectos indeseables o por intoxicacin provocada por ingesta voluntaria o errnea.2.2. Necesidad de prescribirlos: hay que tener en cuenta en qu casos se deben recomendar, cuales son los frmacos indicados en cada caso y como se deben pautar. Es importante asegurarnos de que los padres entienden la necesidad de la medicacin, la forma y dosis de administracin y el beneficio teraputico en balance frente a los posibles efectos indeseables. El tiempo empleado en hacer esto nunca es superfluo.Cuando la intervencin realizada en urgencias no se trata de algo puntual que resuelve una situacin de crisis sino que se considera que precisar continuar la atencin, hay que encaminar el seguimiento mediante derivacin al dispositivo correspondiente. Cuando derivamos a un paciente de estas caractersticas conviene comprobar que llega al otro dispositivo.3. INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOSLas intoxicaciones pueden ser (tabla 1):3.1. Intoxicaciones Voluntariasa) Intento de suicidio: Ante un intento de suicidio hay que valorar la situacin clnica y pautar las medidas de atencin general. En una ingesta con fines autolticos hay que indagar qu sustancia se ingiri, ya que no siempre son psicofrmacos, utilizar emticos o lavado gstrico. Si la ingesta es de varias sustancias evaluar las posibles interacciones entre ellas. Solo se debe usar benzodiacepinas (BZD) si lo consideramos imprescindible y tener en cuenta posibles interacciones entre stas y las sustancias ingeridas. b) Consumo de psictropos: tratar de determinar cual es la sustancia consumida siendo lo ms frecuente que sea ms de una y tambin que se niegue el consumo.Las sustancias psicotropas ms habitualmente comprometidas en esta situacin y las medidas a adoptar en condiciones de urgencia seran:1. Alcohol: el paciente mostrar los sntomas caractersticos de una intoxicacin etlica, pudiendo ser la situacin de delirium. Se utilizaran BZD o neurolpticos con precaucin.2. Anfetaminas: se deber acidificar la orina para facilitar la eliminacin. Si presenta agitacin, se podr tratar con haloperidol (1-3 mg/dosis cada 4-8 horas i.m.) o clorpromacina(0.5-1.5 mgr/kg/dosis cada 6-8 horasi.m.). En caso de presentar hipertensin se usarn betabloqueantes adrenrgicos Y en caso de presentar convulsiones, se podr usar diacepam o clonacepam.3. Opiceos: se revertir su intoxicacin con naloxona a 0.01 mg/Kg. iv en bolo, a pasar en un minuto. Si no se obtiene respuesta, se podr administrar otra dosis 2-3 minutos despus, hasta dar una dosis mxima de 10 mg.4. Cannabis: se podrn usar benzodiacepinas o haloperidol. Se deber evitar el uso defenotiacinas por el riesgo de crisis colinrgica.5. Alucingenos: el tratamiento depender del tipo de alucingeno:- xtasis: atencin sintomtica. El efecto dura aproximadamente 4 horas.- LSD: si hay crisis de pnico, usar BZD. Los efectos del txico son de corta duracin.- Gamahidroxibutrico: realizar tratamiento sintomtico. Los efectos duran aproximadamente una hora.- Fenciclidina: acidificar la orina. Podrn usarse benzodiacepinas, y se deber evitar el uso de fenotiacinas por el riesgo de provocar hipotensin y/o convulsiones.3.2. Intoxicaciones InvoluntariasLos frmacos habitualmente implicados son:1. Ansiolticos: en caso de sobredosificacin de stos, observaremos somnolencia confusin, depresin respiratoria, ataxia...2. Antidepresivos: la intoxicacin ms fcil es la producida por el grupo de los tricclicos, apareciendo sntomas de cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) los sntomas de intoxicacin son inquietud, mana y trastornos gastrointestinales, si bien es ms difcil que exista riesgo vital.3. Neurolpticos: se apreciar sedacin, efectos anticolinrgicos, reacciones alrgicas y sntomas neurolgicos.En cualquiera de estos casos se debe retirar el frmaco.Cuando la dosificacin inadecuada es por accidente domstico, habr que vigilar las consecuencias de la ingesta, y si ha sido un error de administracin, retirar la medicacin y remitir con carcter preferente al mdico que hizo la prescripcin.Habr que tratar de aclarar si ha habido situaciones de descuido o de malos tratos evidentes.Cuando sospechamos malos tratos, adems de las medidas clnicas generales hay que tomar las medidas de proteccin social y/o legal oportunas. Tambin se debe pensar en la posibilidad de que se trate de un sndrome de Mnchaussen.4. EFECTOS INDESEADOS DE LOS PSICOFRMACOSEn ocasiones el psicofrmaco est adecuadamente prescrito, tanto porque es la eleccin teraputica en ese cuadro clnico, como porque la dosificacin es la apropiada, pero an as pueden aparecer efectos indeseados que pueden ser muy graves (tabla 2). Los efectos indeseados que implican mayor gravedad estn en relacin con losNeurolpticos, con los ISRS es menos frecuente que aparezcan y menos an que impliquen riesgo vital.4.1. NeurolpticosSndrome Neurolptico Maligno:Es la respuesta indeseada ms grave al tratamiento con neurolpticos. Muy poco frecuente pero potencialmente mortal (20%), requiriendo ingreso en UCI.Se inicia entre las 24-72 horas del inicio del tratamiento, siendo ms frecuente en varones.Tras su resolucin son frecuentes las secuelas neurolgicas y musculares.Los sntomas son: rigidez muscular, hipertermia, elevacin de la CPK, alteracin de la conciencia, disfuncin vegetativa (taquicardia, inestabilidad tensional, taquipnea, palidez, sudoracin profusa), leucocitosis y ms raramente rabdomiolisis. A veces el cuadro puede ser difcil de diferenciar de cuadros de afectacin primaria del SNC.El tratamiento implica una intervencin inmediata con vigilancia mdica intensiva (ingreso en UCI), interrupcin inmediata de los neurolpticos, medidas de soporte cardiorrespiratorio y rehidratacin. No hay acuerdo general acerca del tratamiento farmacolgico especfico, aunque se han utilizado frmacos agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y amantadina).Acatisia:Estado de inquietud psicomotriz que no permite al paciente permanecer sentado o quieto, mostrando gran agitacin. Puede aparecer a los pocos das de iniciar el tratamiento, en un 20-40% de los pacientes, especialmente si son neurolpticos de alta potencia o de accin prolongada.Es importante evitar confundirlo con ansiedad o inquietud psictica, ya que un aumento de la dosis agravara el cuadro.Se debe disminuir la dosis del neurolptico o sustituirlo por otro. Aadir antiparkinsonianos es poco efectivo, y aunque en adultos se han usado benzodiacepinas y betabloqueantes, en los nios no est totalmente probada su seguridad y eficacia.Parkinsonismo:Es mucho ms frecuente con los neurolpticos clsicos que con el uso de los atpicos y es menos frecuente que aparezca en nios de edad preescolar que en nios de edad escolar y en adolescentes.Se produce temblor distal y fino, acompaado de movimientos voluntarios, rigidez, movimiento en rueda dentada, marcha sin braceo, facies inexpresiva, babeo.El tratamiento se basa en reducir la dosis de neurolptico, antes de administrar antiparkinsonianos.Si el cuadro no cede, se pude administrar biperideno (2-6 mg/da), y si la sintomatologa es muy persistente se puede retirar totalmente el neurolptico para evitar la aparicin de diskinesias tardas.Distona aguda:Se producen contracciones mantenidas de diversos grupos musculares, ms frecuentemente de nuca, espalda, cara o boca. Tambin pueden aparecer torticolis, crisis oculogiras, distonas linguales y en los casos ms llamativos opisttonos y espasmos larngeos.Comienzan entre la primera hora y los primeros das del inicio del tratamiento con neurolpticos, y pueden durar desde minutos a varias horas. Es ms frecuente en pberes.El cuadro est ms en relacin con la susceptibilidad al producto que con la dosis, aunque si el paciente llevaba tiempo tomando dicho tratamiento, puede aparecer en relacin con modificacin de dosis o con cambios de frmaco.Tratamiento: difenhidramina (5 mgr/kg/dia cada 6 horas v.o.) o biperideno (5 mgr i.m.) y si no cede en 20 minutos, repetir la dosis. Diskinesia tarda:Consiste en movimientos anormales involuntarios de caractersticas coreiformes, atetsicos,distnicos, mioclnicos, sobre todo de cara, lengua y boca, pero tambin de cuello, torso y extremidades superiores e inferiores. Es ms frecuente en pacientes con retraso mental y autismo.Aparece en tratamientos prolongados, y a veces al reducir dosis o intentar retirar la medicacin aunque no parece haber relacin directa con que los tratamientos sean continuos o discontinuos.A veces se observan en pacientes que han recibido anticolinrgicos como correctores extrapiramidales, como consecuencia de haber estado bloqueados durante largo tiempo los receptores dopaminrgicos.Ante esta situacin, hay que reducir muy lentamente las dosis de neurolptico, aunque a veces mejoran con ligeros aumentos de dosis.4.2. ISRSLos efectos indeseados de los ISRS son poco frecuentes, y pueden ser gastrointestinales (diarreas, molestias gstricas), cardiovasculares (taquicardia, hipertensin), psquicos (pseudomana, logorrea, disforia, hiperactividad), disartria, cefalea.El efecto ms grave es el Sndrome Serotoninrgico:Aparece en pacientes tratados con este grupo teraputico, aproximadamente a los 10 das de empezado el tratamiento y se diagnostica por la presencia de 3 o ms de los siguientes sntomas:- Agitacin, hiperexcitacin y cambios en el estado mental- Mioclonas, hiperreflexia- Sudoracin, escalofros, temblor, diarreas- Incoordinacin, fiebreAnte esta situacin habr que descartar la presencia de infecciones, alteraciones metablicas, abuso de substancias y/o sndrome de abstinencia y retirar el frmaco.5. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN URGENCIAS PEDITRICASEl uso de psicofrmacos es la intervencin teraputica indicada en algunas situaciones que se presentan con relativa frecuencia en consultas peditricas de Urgencia, y en esos casos debemos elegir el ms idneo y pautar sus dosis con seguridad y confianza en nuestra intervencin teraputica, pues suelen ser situaciones que adems de atender al nio, por lo general tenemos que contener y calmar la angustia de los padres.5.1. Prescripcin por Cuadro Clnicoa) Crisis de agitacin psicomotriz y/o agresividad: la causa suele ser un brote esquizofrnico agudo o un trastorno de conducta con agresividad. En muchos casos ya vienen previamente medicados y solo se precisa ajustar la dosis. En esos casos, se debe prescribir un neurolptico sedante (haloperidol 5 mg im o clorpromacina 2-7 mg/Kg./da) y/o una benzodiacepina oral si es posible o im (diacepam 1-2 mg/da). Cuando el paciente est agitado hay que tener en cuenta algunas precauciones, valorar la necesidad de sujecin mecnica que evite auto o heterolesiones, vigilar posibles crisis hipotensivas y una vez superada la crisis sustituir el neurolptico sedante por uno de los atpicos.b) Mana: en los nios se manifiesta con irritabilidad, arrebatos de furia incontrolada, impulsividad, hiperactividad, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueo. La euforia, los delirios de grandiosidad, locuacidad, fuga de ideas...son ms propios de pberes y adolescentes. Si el paciente presenta un cuadro manaco, la eleccin ser un neurolptico sedante y un eutimizante (oxacarbamacepina, litio o valproico). Es muy importante en esta situacin diferenciarla de un TDAH pues administrar metilfenidato en un cuadro de mana lo empeora. c) Crisis de pnico: utilizar alprazolam 0.25-0.5 mg/8 horas.d) Agorafobia: en situacin de crisis administrar una benzodiacepina (alprazolam) y con posterioridad un ISRS.e) Cuadros graves de ansiedad: como primera intervencin usar BZD (alprazolam o lorazepam) y aadir despus un antidepresivo (tricclicos o ISRS).f) Trastorno por estrs postraumtico: administrar lorazepam o cloracepato dipotsico.g) Insomnio: aunque en si mismo no constituye una urgencia clnica podemos encontrar una demanda por insomnio de conciliacin, en cuyo caso se facilitar lorazepam y se derivar a la consulta de neurologa.5.2. Prescripcin por Grupos de Frmacosa) Ansiolticos: Aunque los ansiolticos son frmacos cuyo uso tratamos de evitar en la infancia, cuando son precisos hay que utilizarlos a las dosis adecuadas y buscando un tiempo mnimo de uso y retirndolos muy lentamente para evitar efectos rebote. Los de uso ms frecuente son:- Lorazepam: es de accin rpida y vida media corta. Es muy til en situaciones de deterioro fsico. Las dosis recomendadas son 1-3 mg/12 horas.- Cloracepato dipotsico: es poco relajante y tiene una vida media ms larga. Se puede administrar 5-6 mg/12 horas en nios mayores de 6 aos.- Alprazolam: tiene una vida media corta-intermedia, es muy eficaz, pero tiene mucha capacidad de habituacin, por lo que hay que ser cuidadoso en los casos en que lo prescribimos y sobre todo en el tiempo que lo mantenemos. La dosis es 0.25-0.5 mg/8 horas.b) Antidepresivos: es poco frecuente tener que prescribir este grupo farmacolgico en urgencias, pues si en una situacin de crisis apreciamos un cuadro depresivo, en ese momento es ms correcto prescribir un ansioltico y derivar con carcter preferente/urgente a Salud Mental Infantil. Si, ante la gravedad del cuadro, se considera necesario prescribir un antidepresivo hacerlo junto con una BZD y recordar:- Los ISRS tienen menos efectos indeseados que los tricclicos, tienen menos efectosanticolinrgicos y cardiovasculares. No son letales en sobredosis, pero su uso est limitado por la FDA (aunque estas normas van variando progresivamente).- Los tricclicos descienden el umbral convulsivogeno, y tienen efectos endocrinolgicos.Habr que valorar la cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Tener en cuentaque su intoxicacin puede ser letal.6. SITUACIONES ESPECIALES EN LA UTILIZACIN DE PSICOFRMACOS6.1. DueloAnte la reaccin emocional consecutiva a una prdida hay que reconocer y aceptar lo que es una respuesta vivencial adecuada. Contener la ansiedad y tristeza del nio (y de la familia) y ayudar a la expresin de sentimientos sin buscar la tranquilizacin a toda costa. En pocos casos ser oportuno y en menos an necesario el uso de BZD y eso de forma puntual.Ante estas situaciones tenemos que ser conscientes de la reaccin que nos produce a nosotros la demostracin del dolor del otro para poder controlar reacciones evasivas que a veces nos llevan a prescripciones farmacolgicas fciles que de algn modo nos ponen a salvo.6.2. Anorexia mentalCuando ingresa con carcter de urgencia un paciente con este diagnstico, generalmente es por descompensacin de constantes fsicas, no por el cuadro de anorexia en si mismo, por lo que el abordaje es la atencin inmediata a sus necesidades clnicas primarias e informarse de los aspectos psiquitricos del tratamiento que recibe, revisar dosis y cumplimiento. En caso de no tener atencin de salud mental, derivarla all para tratamiento. No suele ser imprescindible prescribir psicofrmacos en urgencias, siendo ms importante el diagnstico diferencial con anorexias secundarias.6.3. Intento de suicidioSi se trata de una ingesta nos remitimos a lo expuesto anteriormente. Si el intento de suicidio es de otro tipo (precipitacin, cortes) se proporcionarn las medidas de soporte general que sean precisas y se remitir en el momento que se pueda con carcter urgente/preferente a Salud Mental. Si se aprecia un grave cuadro depresivo se puede iniciar ya un tratamiento con un antidepresivo y una BZD y remitir lo antes posible a Salud Mental. Si el paciente est ingresado, hacer una interconsulta a Salud Mental cuando est en condiciones de poder comunicarse y si el paciente no precisa permanecer ingresado, asegurarnos de que acude al dispositivo.6.4. MaltratoEn caso de sospecha de malos tratos, incluida la sospecha de Sd. Mnchaussen, adems de lo expuesto sobe las medidas de exploracin general no hay que olvidar las medidas de carcter legal. En estos casos es tan importante la atencin del nio por parte de Salud Mental Infantil como la cobertura del caso por los Servicios Sociales de manera que diseemos una intervencin coordinada que proporcione una atencin integral que proteja eficazmente al nio.