radiologia 06 - sistema esqueletico - medresumos

8/19/2019 Radiologia 06 - Sistema Esqueletico - Medresumos

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Arlindo Ugulino Netto € RADIOLOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2

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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO(Professora Mariana Muniz)

Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto protege os

órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dosmúsculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos noindivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistemade alavancas movimentadas pelos músculos.

O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes:€ Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo

eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da colunavertebral, e do tronco.€ Crânio = 22€ Coluna vertebral= 26€ Osso hióide = 01€ Ossículos da orelha = 06€ Costelas e Esterno = 25

€

Esqueleto apendicular : compreende a cintura escapular,formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formadapelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros(superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores).

€ Membro Superior = 64€ Membro Inferior = 62

A principal forma de classificar os ossos leva em consideraçãoo comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerandotambém influência que estas dimensões determinam na forma do osso.Assim são classificados os seguintes grupos:

€ Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimentosobre as outras dimensões. São constituídos por um corpocom uma escavação central, o canal medular; e duas

extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transiçãoentre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade,encontramos uma placa de crescimento que promove esteevento de forma longitudinal nos ossos longos.

€ Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembraum cubo.

€ Ossos Planos: há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastantedelgados.

Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais,apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento denovos grupos:

€ Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é oresultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo.

€

Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas pormucosa, e contendo ar no seu interior.€ Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser

classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular.€ Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de

um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supra-numerários.

Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planosortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, comoa axial e oblíqua) possam ser solicitadas.


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E STUDO R ADIOL•GICO E SQUEL‚TICO N ORMAL

COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral € uma estrutura segmentar que abrange

a regi•o cervical, o dorso (por‚•o torƒcica e lombar da colunavertebral), o sacro e o c„ccix. … definida por uma sucess•o deossos (v€rtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do pesocorporal, protege a medula espinal e participa no movimento docorpo e na postura, sustenta o cr†nio.

A coluna vertebral de um adulto € formada normalmentepor 33 vértebras organizadas em cinco regi‡es: 7 cervicais, 12torƒcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccˆgeas.

As v€rtebras s•o ossos irregulares que apresentam paraestudo anat‰mico um corpo, um arco (pedˆculos e l†minas) eprocessos. O corpo vertebral € a parte anterior do osso, maior,aproximadamente cilˆndrica, que confere resistŠncia ‹ coluna esustenta o peso do corpo.

O arco vertebral estƒ situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedˆculos e uma l†mina. Oarco vertebral e a superfˆcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucess•o desses forames forma o canalvertebral (canal medular), que cont€m a medula espinal e as raˆzes dos nervos espinais que dela emergem. Asincisuras vertebrais s•o entalhes observados em vistas laterais das v€rtebras acima e a baixo de cada pedˆculo. Osentalhes vertebrais superiores e inferiores de v€rtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais.

Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso(mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetam-se p„stero-lateralmente a partir da jun‚•o dos pedˆculos com a l†mina), quatroprocessos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada umsustentam uma face articular).

No esquema ao lado, temos:€ A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa „ssea da v€rtebra.€ B: pedˆculos, que conecta o corpo vertebral ‹s demais estruturas da l†mina

(ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpovertebral, aparecem na imagem semelhantemente a Œolhos das v€rtebras.

€ C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que searticulam com a v€rtebra acima e abaixo, respectivamente.

€ E: processo transverso€ F: processo espinhoso

Para um estudo mais detalhado da coluna,costuma-se dividi-la em trŠs colunas menores: a colunaanterior, desde o ligamento longitudinal anterior at€ 2/3do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpovertebral; a coluna m€dia, desde o inˆcio do 1/3 externodo corpo vertebral at€ o nˆvel do ligamento longitudinalposterior; e a coluna posterior, desde o ligamentolongitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso.

Esta divis•o € importante para avaliar, em casosde trauma de coluna, se a fratura € estƒvel ou instƒvel:quando a fratura atinge apenas uma das colunas, elatende a ser estƒvel. Quando ela atinge mais de uma das

colunas, a fratura passa a ser classificada como fraturainstƒvel e, devido a sua potencial capacidade de les•oda medula espinhal, n•o pode ser imobilizada.

Na radiografia simples, € possˆvel observar asv€rtebras relacionadas entre si. Na RNM, € possˆvelobservar os ligamentos da coluna (ligamentolongitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior,ligamento nucal, ligamentos intertransversƒrios,ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais,ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (†nulofibroso e nŽcleo pulposo).


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MÃO E PUNHOO carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o

punho, apresenta oito ossos que também podem servisíveis na radiografia simples. São eles, de lateral paramedial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileiraproximal), trapézio, trapezóide, capitato (o grande osso) ehamato (osso ganchoso).

Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o

metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numeradosem ordem crescente de lateral para medial (de modo que o1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5ºmetacarpal, com o dedo mínimo).

Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal,média e distal), com exceção do polegar, que apresentaapenas duas falanges (proximal e distal).

Vale conhecer ainda as articulações entre cadaconjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos asarticulações interfalangeanas (que podem ser proximal oudistal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges,encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. Aarticulação do punho se faz entre a face articular carpal dorádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o

escafóide e semilunar.OBS1: É sempre importante tomar conhecimento danomenclatura anatômica das articulações para determinar alocalização de uma luxação, por exemplo. A luxação, comosabemos, nada mais é que o deslocamento repentino eduradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos deuma articulação. Sucede quando uma f orça atuadiretamente ou indiretamente numa articulação,empurrando o osso para uma posição anormal.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ossohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Ossohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Osso


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OSSOS DO ANTEBRAÇOO antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais

lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duasextremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial daulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (queenvolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio).

A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa doosso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidadevoltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada parao plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso).

A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatadado osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que asaliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltadapara o plano lateral.

Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e como punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade maisvolumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram naconstituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádiocom a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição daarticulação do punho.

ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELOA articulação do cotovelo se faz pela

junção da tróclea umeral com a incisuratroclear da ulna e do capítulo umeral com afóvea da cabeça do rádio.

Para estudo radiológico, traçam-sealguns planos para testar a veracidade dacongruência ente estes ossos. Para estudo daarticulação do cotovelo, assim como para asarticulações do punho e dos dedos, faz-seduas incidências: AP e perfil.

A articulação do ombro (articulaçãoescapulo-umeral ou articulação gleno-umeral) envolve a esfera articular da cabeçado úmero com a cavidade glenoidal daescápula. Para estudo radiológico destaarticulação, diferentemente do que se usapara as demais já estudadas, faz-se apenasuma incidência AP realizando a rotaçãointerna e externa do braço, uma vez que aincidência em perfil em nada acrescenta para

o nosso estudo.Algumas estruturas são facilmente

identificadas, independente da rotação. Sãoelas:

€ Cabeça e colo anatômico do úmero€ Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à

diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos.€ Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral).€ Processo coracoide e acrômio da escápula.€ Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral.€ Clavícula e articulação acrômio-clavicular.


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PELVEA pelve óssea é constituída por

parte da coluna lombar, pelo sacro,cóccix e pelo osso do quadril(antigamente denominado de bacia,composto pelos seguintes ossos: ílio,ísquio e púbis).

As linhas sacrais que,funcionalmente, servem de fixaçãopara músculos do membro inferior, sãoimportantes para a avaliaçãoradiológica, uma vez que adescontinuidade das mesmas podecomprovar uma fratura importante.

A articulação sacro-ilíacatambém pode ser notada. Esta se fazpela junção da face auricular do ílio e aface auricular do osso sacro.

Pode-se observar ainda achamada articulação do quadril, que sefaz entre a cabeça do fêmur e oacetábulo do quadril.

As linhas traçadas para avaliara integridade óssea são as seguintes:

€ Linhas sacrais: traçadas apartir dos processostransversos das vertebraissacrais.

€ Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfisepúbica.

€ Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor.€ Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do

púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmurdescreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril.

Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada

região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso.

JOELHOO estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil.

Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífisedistal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite naincidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximalda tíbia (com sua tuberosidade).

TORNOZELO E PÉA articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na

incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinçãode alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral).

No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio emedial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medialpara lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é umaestrutura facilmente fraturada.


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Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo(ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extra-numerários por sobre os ossos metatarsais.

T RAUMATISMOS • SSEOS Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns

parâmetros para cada osso avaliado, tais como:€ Avaliação da forma e contornos dos ossos€ Avaliação da integridade da cortical óssea€ Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local

da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal,fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que ficaintrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.

€ Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentospodem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproximada linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quandogira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando asestruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4)distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral.


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€ Presença de alterações de partes moles€ Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.

As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De umaforma geral, a fratura forma uma solução de continuidade no osso. Esta solução pode apresentar-se na forma deuma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas).Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento dacortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).

Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do usode outros exames por imagem, tais como:

€ Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre aformação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos.Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área decaptação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado esteradiofármaco.

€ Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo,coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura.

€ Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das

estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidadearticular, etc.


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TIPOS DE FRATURASAs fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira:

€ Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meioexterior.

€ Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo.€ Fraturas completas: envolve as duas corticais ósseas.€

Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas.€ Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar

sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas.€ Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso.€ Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois).€ Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento

ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia.€ Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais

congruentes, menos lacerados e mais contínuos.€ Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as

estruturas vão se impactando uma sobre a outra.€ Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso

simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossosainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais

maleável.€ Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a

seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento;tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesãoatinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise,cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quantomaior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão.

€ Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como umtumor).

€ Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso,formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente podenem apresentar histórico de trauma.

€ Tocotraumatismos: são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada ofórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada.

€ Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ouimpacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem emmaratonas.

€ Fraturas por insuficiência: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, afratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres namenopausa.


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T UMORES • SSEOS Os tumores „sseos malignos podem ser primƒrios ou metastƒticos. Estes Žltimos s•o mais frequentes e,

comumente, oriundos da pr„stata, mama, tire„ide, pulm•o e rim. O diagn„stico dessas neoplasias deve basear-se naanamnese, exame fˆsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exameanatomopatol„gico.

Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor „sseo, € necessƒrio seguir umprotocolo para se observar as condi‚‡es que podem influenciar e contribuir no diagn„stico radiol„gico. … necessƒrioque se entenda que o radiologista n•o deve exercer o papel do patologista. A fun‚•o do m€dico radiologista € deinterpretar a les•o, associƒ-la a sua experiŠncia com descri‚•o da anatomia detalhada da regi•o lesionada e, sepossˆvel indicar algumas provƒveis hip„teses diagn„sticas. Contudo, € necessƒrio sempre buscar o diagn„sticodefinitivo que € dado somente pelo estudo histopatol„gico da les•o.

Para a avalia‚•o de les‡es tumorais „sseas e atribui‚•o de diagn„sticos por imagem, devemos levar emconsidera‚•o algumas caracterˆsticas clˆnicas inerentes ao paciente ou ‹ les•o, tais como:

€ Idade, sexo, ra‚a: s•o dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes emdeterminadas faixas etƒrias. O sexo e a ra‚a apresentam ainda rela‚•o com determinados tipo de les‡es„sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalŠncia de alguns tumores „sseos:

IDADE LES ES MAIS PREVALENTES1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares

10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos

30 40 Sarcoma; tumores de c€lulas gigantes; linfoma

>40 Mieloma; Condrossarcoma; Metƒstases

€ Hist„ria da doen‚a: importante para investigar a hist„ria da doen‚a para que se diferencie les•o benigna damaligna ou se hƒ hist„rico de les•o inflamat„ria.

€ Exame fˆsico€ Dados Laboratoriais€ Tratamentos jƒ realizados€ Exames anteriores€ Histologia: o diagn„stico definitivo dos tumores „sseos € exclusivamente histopatol„gico. Pode-se perceber

ainda, atrav€s da histologia, se o tumor € mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo,incidentalmente, apresentarƒ maiores chances de malignidade.

O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existŠncia ou n•o da les•o. Caso haja algumales•o que sugira um tumor „sseo, € dever do radiologista avaliar as caracterˆsticas de benignidade ou malignidade (emtermos de agressividade) da les•o. A partir desta anƒlise, indica-se ou n•o a bi„psia, exame responsƒvel pelo

diagn„stico definitivo da les•o. … necessƒrio ainda observar se hƒ alguma contradi‚•o entre o diagn„stico radiol„gico eo patol„gico.

MODALIDADES DE IMAGEMQuando se quer estudar possˆveis tumores „sseos, a radiografia convencional permanece como o m€todo

mais importante e inicial para a avalia‚•o dos tumores „sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para odiagn„stico. A RNM e a TC s•o utilizados para estadiamento ou para confirmar o que n•o foi visto ou do que ainda setem suspeitas.

Para avalia‚•o de tumores „sseos, temos disponˆveis as seguintes modalidades:€ Radiografia convencional: m€todo inicial e mais importante para avalia‚•o radiol„gica dos tumores „sseos.


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€ Tomografi a linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC.€ Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical

óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem umasensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função:

€ Realizar o estadiamento da lesão;€ Avaliar a extensão da lesão;€ Avaliar o estado da cortical óssea;€ Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;€

Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve)€ Controle de tratamento da lesão.

€ Ressonância magnética (RNM): indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um examecapaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. Éimportante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para oadvento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral,sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funçõesda RNM:

€ Indispensável para avaliação de tumores de partes moles€ Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos€ Invasão de partes moles€ Relação com estruturas com adjacentes€ Comprometimento articular € Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais.€ Controle de tratamento

€ Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simplesnormal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparadacom o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas defratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz dediferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como otecnécio.

€ Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples;€ Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas€ Diferencia mieloma de metástases.

€ Angiograf ia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partirdesta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumoresneovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia,venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores,determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter(braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locaisnecrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais evenosas. São, portanto, funções da angiografia:

€ Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial€ Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento)€ Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional€ Possibilidade de embolização

€ Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame porimagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de umpatologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, oradiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pelabiópsia.

CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEASQuando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie

todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnósticoradiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto deagressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor éprimário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração


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maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático(provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama).

O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão,devemos classificá-las em lesões blásticas, lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas aslesões.

€ Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (maisbrancas) devido à maior densidade local.

€ Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras)

devido à destruição óssea e desmineralização local.€ Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas.

Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto asua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemosconsiderar as seguintes características:

€ Localização€ Padrão de destruição óssea€ Matriz tumoral€ Resposta periosteal e tipo de reação€ Comprometimento de partes moles€ Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são

únicas ou múltiplas.

1. Padrão de destruição ósseaO padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral).

Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para opadrão de destruição óssea:

€ Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bemdefinidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quandonão existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C.

€ Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças.€ Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso.

2. Margens da lesãoDe acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de

agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) aograu 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.


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€ 1A € Padr•o geogr‚fico com margens esclerƒticas: as margens escleróticas apresentam-secomo lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas).Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma,que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Osprincipais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma,defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).

€ 1B € Padr•o geogr‚fico com margens n•o esclerƒticas: neste caso, não se observa asmargens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, aindapode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico. Ascondições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma,mieloma, metástases e condrossarcoma.

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1C € Padr•o geogr‚fico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas,embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma,fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos tercondições benignas, tais como TCG e infecções.

€ 2 € Padr•o em ru„do de tra…a: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade:condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna),linfoma.

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3 € Padr•o permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos equadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo,observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma.

OBS2: Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo

processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva.

3. Rea…•o Periosteal

Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, elelança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta

periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a nãopermitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles.Existem os seguintes tipos de resposta periosteal:

€ Compactada: refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam umabaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical.

€ Laminada: permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com umperiósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada.

€ Tri†ngulo de Codman: rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reaçãoperiosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida.

€ Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente.€ Cabelo eri…ado (hair-on-end ): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo.


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4. Comprometimento de partes molesÉ necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a

lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles.O melhor método para se avaliar este

tipo de comprometimento é, sem sombra dedúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM,pode-se observar a existência de uma massase estendendo até os músculos, feixesvasculonervosos, etc. Na radiografia simples,observa-se apenas um abaulamento de outrasestruturas radiopacas circunjacentes com

algum tipo de reação periosteal (como aespiculada em cabelo eriçado).

5. TrabeculaçõesA trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina

e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa egrosseira (fibroma condromixóide) e loculada (fibroma não-osteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático),estirada e radiada (hemangioma).

CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE

€ Lesões benignas: lesões bem definidas, compadrão geográfico e margens escleróticas, raçãoperiosteal sólida (compacta ou laminada), ausênciaou pobreza de comprometimento de partes moles.

€ Lesões malignas: reações periosteaisinterrompidas (triângulo de Codman e reaçõesespciuladas), padrão permeativo ou em ruído detraça, ruptura da cortical com comprometimento departes moles e presença da zona de transiçãolarga (dificulta a diferenciação dos limites do ossodoente e do osso são).


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INVESTIGAÇÃO DA L ESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕESDepois de encontrada a les•o e caracterizada quanto aos seus par†metros de malignidade e benignidade

(anatomia „ssea, estado da cortical, calcifica‚‡es, invas•o de partes moles), devemos reduzir, ent•o, a lista dediagn„sticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bi„psias e determinar o local onde dever•o serrealizadas.

O relat„rio radiol„gico deve constar os seguintes elementos:€ Descri‚•o da t€cnica do exame€ Qualidade e limita‚‡es do exame€ Sumƒrio da hist„ria clˆnica / hist„ria radiol„gica€ Descri‚•o dos achados radiol„gicos€ Impress•o diagn„stica€ Diagn„stico diferencial€ Recomenda‚‡es para investiga‚‡es adicionais

Comprovado o diagn„stico histopatol„gico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar poralguma conduta terapŠutica. … vƒlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagn„stico histol„gico consiste com odiagn„stico radiol„gico.

Devemos atentar ainda para as Don€t touch lesions, isto €, les‡es que n•o necessitam de biopsia ou detratamento.

O radiologista deve ter em mente ainda as principais complica‚‡es para as quais os tumores „sseos podemcursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doen‚a. S•o exemplos de complica‚‡es detumores „sseos:

€ Metƒstases€ Transforma‚•o maligna€ Fratura patol„gica€ DistŽrbio de crescimento „sseo€ Compress•o vƒsculo-nervosa

CASOS CLÍNICOS

Cisto ósseo: trata-se de uma les•o predominantemente lˆtica,com margens bem definidas (padr•o geogrƒfico). Podem existirƒreas com margens escler„ticas e n•o-escler„ticas, ausente derea‚•o periosteal. Pode haver algumas trab€culas em seuinterior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadiƒfise.

Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se poruma les•o lˆtica (aparece com aspecto escurecido),margens bem definidas (ainda que n•o sejamescler„ticas). Neste caso clˆnico, pode-se observarum aumento de tamanho da epˆfise proximal da

fˆbula, sendo, por esta raz•o, descrita como les•oinsuflante (por isso a denomina‚•o deŒaneurismƒtico). … uma les•o de curso benigno.


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Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing € osegundo tumor „sseo maligno mais comumna inf†ncia e na adolescŠncia. radiografiasimples, a les•o pode ser lˆtica, blƒstica oumista, com a presen‚a ou n•o do triangulo deCodman. Na tomografia, observa-se umales•o diafisƒria em aspecto de Œcasca decebola (diferentemente do aspecto de raiosde Sol do osteossarcoma). Neste caso emquest•o, percebe-se o triangulo de Codman,interrompendo a forma‚•o da rea‚•operiosteal. Ocorrendo, pois, fratura patol„gicasem uma descri‚•o precisa da les•o. Temp€ssimo progn„stico.

Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula „ssea deforma disseminada. No caso em quest•o, temos umpaciente idoso (66) com les‡es mŽltiplas no Žmero ecr†nio. Quando se fala em les‡es mŽltiplas, deve-sepensar sempre em mieloma ou metƒstase. A localiza‚•odesta les•o se dƒ principalmente em ossos chatos elongos. Na cintilografia „ssea, o mieloma n•o capta oradiofƒrmaco (ƒreas frias), diferentemente da metƒstase.

A clˆnica tamb€m pode auxiliar na diferencia‚•o: se opaciente n•o tiver um hist„rico de tumor conhecido,sugere-se mieloma. O mieloma mŽltiplo tem um bomprogn„stico.

Osteossarcoma: € o mais comum dos tumoresmalignos primƒrios dos ossos, acometendo,

principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fƒceisde tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquerosso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria dasvezes, acomete o Žmero e a tˆbia proximais e o fŠmurdistal. Tem preferŠncia pelo sexo masculino, incidindo,principalmente, em crian‚as e adultos jovens. A dor e/ouo aumento de volumes locais s•o os primeiros sintomas.No caso em quest•o, observam-se radiografias simplesem perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente,com 16 anos, apresente uma les•o em diƒfise do fŠmur.Por ter mais de 10 anos, jƒ se desconfia deosteossarcoma. A les•o possui ƒreas lˆticas e blƒsticas(mistas), com margem permeativa (n•o se pode definirclaramente onde termina e onde se inicia a les•o),

apresentando rea‚•o periosteal espiculada. A matriz €oste„ide, tipo blƒstica. Ocorre ainda invas•o de partesmoles (sutilmente observada no raio-X e ampla naRNM). Tem um p€ssimo progn„stico.

radiologia 06 - sistema esqueletico - medresumos

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