rapport de certification cmpr le clousis · 2018. 5. 31. · cmpr le clousis 1 rue henry dunant...

CMPR LE CLOUSIS1 rue Henry Dunant

Bp 70185167 Saint Jean De Monts

MARS 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CMPR LE CLOUSIS / 850002403 / mars 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CMPR LE CLOUSIS / 850002403 / mars 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CMPR LE CLOUSIS / 850002403 / mars 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CMPR LE CLOUSIS

1 rue henry dunant

85167 Saint Jean De Monts

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750721334 CROIX ROUGE FRANCAISE98 rue didot

75694 Paris 14

Etablissement de santé 850002403 CMPR LE CLOUSIS1 rue henry dunant

Bp 70185167 Saint Jean De Monts

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 100 12

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VENDEE / PAYS DE LA LOIRE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention avec le Centre Hospitalier Départemental de la Roche sur Yon

Convention de coopération avec le Centre Hospitalier RégionalUniversitaire de NANTES

Convention de prestation de la SLAE ECLIN du Centre Hospitalier LoireVendée Océan (CHLVO)

Convention référent antibiothérapie

Convention avec le SSR Les MétivesConvention « INTERCLUD »


Convention avec COMETE – Chargé d’insertion ergonome

Convention avec association de patients « Association de Familles deTraumatisés Crâniens » de la Vendée

Convention avec la CARSAT des Pays de la Loire

Convention de réalisation des examens et analyses biologiques avec leCentre Hospitalier Loire Vendée Océan (CHLVO)

Convention de réalisation d’actes d’imageries médicales avec le CentreHospitalier Loire Vendée Océan (CHLVO)

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR enhospitalisation

complète

Affections dusystème nerveux

maladie deparkinson

Programmé. / SSRPersonne âgéede 75 ans


complète

Affections del'appareil

locomoteur:épaule.

Programmé SSRpersonne âgée de70 ans.


complète

réactivationphysique suite àdes lombalgies

opéré

Programmé / SSRPersonne âgéede 70 ans.


partielle

Restaurationfonctionnelle du

rachis.

Programmé / SSRAdulte de 47 ans.


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le CMPR Le Clousis, établissement SSR de la Croix Rouge Française, dispose d'une politique générale dumanagement de la qualité/gestion des risques et sécurité des soins qui reprend les objectifs stratégiques du Pôlesanitaire des établissements sanitaires du Pays de Loire de la Croix Rouge Française. Les objectifs stratégiquessont, eux mêmes, posés par le siège national de la Croix Rouges Française.Les grands axes sont :- pérénniser le fonctionnement par l'approche processus,- améliorer l'identification et la gestion des risques,- pérenniser une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles participative et opérationnelle,- garantir la sécurité, la gestion des crises et des vigilances règlementaires,- optimiser la performance du sytème de gestion documentaire,- développer une culture qualité dans l'établissement.Cette politique est en adéquation avec le nouveau projet médical qui porte sur la structuration des parcours patients.

Elle est validée par les différentes instances, en premier lieu par le COVIRISQ (Comité des vigilances et desrisques) par la CME et le Comité de Direction.

La politique d’amélioration de la qualité/gestion des risques et de la sécurité des soins intègre notamment lastratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise.

La stratégie de développement de l’EPP, résultat d’une concertation entre professionnels de santé et gestionnaires,est inscrite dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins autour de la réalisation d'EPP,sous la coordination de la commission EPP, sous commission de la CME.

On retrouve aussi au sein de la politique l'amélioration du parcours patient qui repose sur la mise en œuvre d'unCREX tranversal.

L’établissement promeut, dans sa politique, une logique d’organisation apprenante, de culture positive de l’erreur etde travail en équipe. La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la stratégie dedéveloppement de l’EPP, staffs cliniques (RMM) sont diffusés à l’ensemble des professionnels.

On retrouve donc une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans la démarche qualitéet sécurité des soins et une mobilisation de l’établissement dans l’élaboration du compte qualité.

La mise en œuvre de cette politique est traduite dans un Programme global d'Amélioration de la Qualité et de laSécurité des Soins (PAQSS) construit sur la logique du compte qualité.Les actions sont déclinées par processus et par thématique en lien avec le référentiel HAS. Le programme ainsiréalisé est unique pour l’établissement.On retrouve des actions couvrant :- l’analyse de la conformité à la réglementation,- l’analyse des événements indésirables et les REX via le CREX transversal,- les actions à mettre en place suite aux recommandations et décisions de la certification, les actions etrecommandations suite aux contrôles externes.Ce programme précise, pour chaque action :- les modalités de suivi,- les responsabilités pour chacune des actions (nomination d'un pilote),- la planification des actions,- la communication des résultats.

La méthode d'analyse des risques retenue par l'établissement est celle de l'analyse par processus. Elle a conduit,pour chaque processus, à la rédaction d'une carthographie des risques à priori et à postériori.

Le Programme d'Amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques (PAQSS) réajusté est présentéannuellement aux instances de l’établissement. La CME, conjointement avec le COVIRISQ, valide ce programmesur proposition de toutes les commissions concourants à la réalisation d'une partie du programme par thématique.

En conclusion, il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d’une identification du

b. Synthèse générale


contexte d’établissement et de ses missions. Cette stratégie validée par les instances concernées, est déclinée dansun programme d’action formalisé, priorisé et point d'entrée du compte qualité.

ORGANISATION INTERNE

C'est le directeur et le président de CME qui pilotent la stratégie du management de la qualité, gestion des risqueset de la sécurité des soins épaulés par la responsable qualité du pôle sanitaire Croix Rouges Pays de la Loire. Onretrouve une fiche de mission.Le pilotage stratégique est ensuite rélayé au niveau opérationnel par les deux responsables des soins, l'assistantequalité de l'établissement CMPR le Clousis, le coordonnateur des risques associés aux soins et les présidents/pilotes thématiques des differentes commissions.

La mise en œuvre de cette politique repose donc, d'une part sur le pilotage du plan d'action de chacun desprocessus coordonné par le COVIRISQ et d'autre part, au niveau transversal sur l'action des différentescommissions de la CME : la Commission EPP, la Cellule d'Identito-Vigilance, le Comité de Liaison AlimentationNutrition (CLAN) le Comité de Lutte Contre les Infections Nosomiales (CLIN), le Comité de Lutte contre la Douleur(CLUD), la Commission du Médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIMS), et sur l'action de la Commissiondes usagers (CDU) et du CHSCT.

Un responsable/pilote est désigné pour chaque processus du programme. Ses missions sont précisées dans unefiche de mission pilote groupe de travail. Ce dernier travaille en collaboration avec un groupe de professionnelscomposé de soignants et est accompagné dans son pilotage par la responsable qualité, l'assistante qualité et lesresponsables des soins qui représentent une véritable cheville ouvrière de la mise en oeuvre de la politique qualité.

La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée par un médecin qui disposed'une fiche de missions avec un temps dédié pour réaliser ces dernières.

Un CREX transversal est prévu. Il décide des analyses des causes profondes à mener lors de déclarationsd'événements indésirables et notamment les événements graves. En fonction de la thémathique de l'incident, unsous groupe de travail émanant du CREX effectue l'analyse et rend compte. Sa composition est pluriprofessionnelet dispose de toutes les expertises attendues.Il est prévu que l'analyse des événements indésirables graves s'effectue toujours avec les soignants présents lorsdu dysfonctionnement.Un CREX est prévu une fois par mois et plus en cas d'urgence.On retrouve un réglement interieur du CREX qui fixe ses missions et ses modalités de fonctionnement.

Au delà, des REX effectués après un événement grave, l'établissement dispose d'une organisation structurée de ladémarche EPP qui repose sur la commission EPP pour laquelle on retrouve un réglement interieur formalisé. Elleest présidée par un médecin avec une composition pluripofessionnelle et propose à la CME et au comité dedirection le programme EPP.

La coordination des dispositifs de vigilances, plan de gestion de crise global (plan blanc, plan bleu), plan de gestionde crise informatique, veille sanitaire est prévue sous la coordination du COVIRISQ. On retrouve un référent pourchacune des vigilances réglementaires nécessaires, compte tenu des missions de l'établissement.

Le système de gestion des plaintes et réclamations est organisé, des membres du COVIRISQ participent aussi à laCDU et la présence des représentants des usagers au sein des groupes de travail qualité gestion des risques facilitela compréhension des enjeux. Les plaintes sont également gérées comme un événement indésirable grave etpeuvent faire l'objet d'une recherche des causes profondes par le CREX.

La coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques est donc organisée.

Le CMPR le Clousis intègre, dans son programme de formation des sensibilisations à la démarche qualité -sécuritédes soins. Par ailleurs, la sensibilisation du personnel repose avant tout sur l'action structurée des responsables desoins.De plus, les membres de la commission EPP et les membres de la CME, sous la houlette du président, ont étéformé à la démarche EPP, RMM par les médecins du Centre Confluent autre établissement SSR du pôle sanitaire.

L’établissement a développé une stratégie de sa gestion documentaire. La gestion documentaire est informatisée etstructurée à l'aide d'un logiciel métier qui permet de centraliser les ressources documentaires (procédures,protocoles).Par ailleurs, le CMPR le Clousis s'est doté d'un répertoire informatisé sécurisé pour transmettre aux équipes lescomptes rendus des groupes de travail, le suivi des plans d’action du PAQSS, les cartographies des risques, lesrésultats des indicateurs et le suivi du programme EPP...


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La responsable des soins infirmiers et le responsable de la filiére de rééducation, avec pour objectif de donner dusens au plus proche du soin à la démarche institutionnelle, prévoient des réunions hebomadaires de reporting desdémarches institutionnelles épaulés par les référents thématiques et l'équipe qualité.

Les équipes avec les référents thématiques et les responsables des soins participent à l’élaboration des procédures,citons comme exemples celles sur la prévention des risques de fugue, sur la gestion des traitementsmédicamenteux par les patients et sur la définition des bonnes partiques de toilettes.

Un programme d'action d'EPP transversal, récent, est mené avec une forte mobilisation des équipes.

Par ailleurs, les équipes participent aussi à l’analyse des causes profondes et au traitement des événementsindésirables, citons l'analyse des déclarations de chute effectuée par les équipes.

Des audits/évaluations internes sont aussi organisés comme les audits/EPP du dossier patient, les audits deconformité du stockage des médicaments dans les chariots, celui sur la remise du livret de conseil aux patients.

La déclinaison de la démarche est tranversale car l'organisation de l'établissement est basée sur un modéletransversal où le personnel paramédical est polyvalent sur les 4 unités d'hospitalisation et tourne réguliérement. Lesmédecins ont des patients hospitalisés indifféremment dans toutes les unités de l'institution sans avoir deresponsabilité sur des unités spécifiques. Les professionnels connaissent parfaitement le programme institutionnelet ont largement participé à l'analyse des risques et à l'élaboration des comptes qualités.

Le dispositif d'identification des actions correctives avec les professionnels est opérationnel, citons celles menéespour améliorer le recueil de la personne de confiance ou celles sur le recueil de l'IMC.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences et effectifs sont adaptés aux risques identifiés et aux besoins des patients.L’équipe qualité sécurité des soins disposent de compétences nécessaires pour accompagner la démarche.

Les membres de l’équipe qualité participent aux instances et aux divers groupes de travail des commissions de laCME, faisant ainsi le reporting auprès du COVIRISQ et du comité de direction en assurant la coordination desactions décidées par les différentes commissions et les pilotes des processus.

Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient par lesresponsables des soins et la direction, dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents, grâce à lapolyvalence des professionnels adoptés par l'établissement.

Les membres du CREX sont formés à la méthode ALARM d'analyse des causes profondes et les médecins de laCME, à mettre en oeuvre des EPP et des staffs RMM.

Les documents utiles pour réaliser les missions sont accessibles. Le dispositif de gestion documentaire informatiséest accessible et connu des professionnels. Le système de mise à jour des documents informatisés sur la GED estopérationnel.Par ailleurs, les équipes accédent aisément au répertoire informatisé où les résultats des démarches qualitésgestion des risques sont archivés. Enfin, les agents rencontrés disent recevoir par mail toutes les nouvellesprocédures à mettre en oeuvre.Les professionnels ont donc accès aux documents qui les concernent en temps utile.

Le nombre d'ordinateurs est suffisant pour permettre à tous les professionnels d'accéder au système. Le logiciel degestion de la qualité fait l'objet d'un suivi et d'une maintenance.

En conclusion, les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les documents montrant le bon fonctionnement du processus sont disponibles (fiches d’événements indésirables,comptes rendus d'analyse d'événements indésirables graves REX, fiches liées aux vigilances,


tableau de bord des EPP, bilan d'activités des commissions et plan d'action) sur le répertoire informatisé à cetteeffet.

Les professionnels déclarent des événements indésirables grâce à un dispositif de gestion des évènementsindésirables informatisé (EI), approprié et opérationnel permettant une analyse des causes, notamment profondes,selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés.Ce dispositif connu des professionnels par déclaration informatisé reprend bien les étapes à suivre de la déclarationau suivi du plan d'action. On retrouve 314 EI déclarés depuis début 2017 pour 255 en 2016 avec 13% des EIrepertoriés dans la thématique événements indésirables associés aux soins.Les agents reçoivent un mail de réponse argumenté à leur déclaration.

Les vigilances fonctionnent et la veille sanitaire est effective au sein du CMPR du Cloutis.

La participation de la CDU à l’élaboration et à la mise en œuvre du PAQSS est effective. Les représentants desusagers participent au COVIRISQ. Les plaintes et réclamations sont donc exploitées en impliquant lesprofessionnels et les représentants des usagers.Le fonctionnement de la CDU est opérationnel selon un règlement intérieur formalisé. Elle se réunit 4 fois par an etles points abordés en instance sont en adéquation avec les nouvelles missions de la commission. Les représentantsdes usagers disent être reconnus et entendus au sein de l'institution.

Une démarche d’évaluation des risques, a priori, opérationnelle permettant la hiérarchisation des risques et ladétermination des modalités de traitement est en place au sein de l'institution, en temoignent les cartographies desrisques retrouvées pour chaque processus.

Le déploiement de la mise en œuvre des démarches d'EPP, staffs cliniques (RMM), REX et de patients traceurs estretrouvé avec un engagement effectif des professionnels. Citons comme exemple l'EPP sur la pertinence de laprescription chez le sujet âgé, l'audit en cours sur la mesure de la satisfaction au travail des agents, ou l'EPP sur laprise en charge des infections urinaires.L'établissement effectue également des audits externes, citons celui effectué sur la consommation des antibiotiquespar le pôle santé Croix Rouge du Pays de la Loire.

Le CMPR le Clousis participe, aussi à la semaine de la sécurité des patients, après la chambre des erreurs en 2016,2017 a été l'année "du pilulier des horreurs".

En conclusion, une déclinaison opérationnelle structurée du Programme d’Amélioration de la Qualité et de laSécurité des Soins global est retrouvée grâce à la mise en œuvre tranversale des programmes des commissions dela CME, des programmes issus du CREX, des suivis des indicateurs et des EPP.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

A l’échelle de l’établissement, la qualité et l’efficacité du management qualité gestion des risques est évalué àpériodicité définie : une fois par an en COVIRISQ avec un reporting en CME et en comité de direction et uneévaluation au fil de l'eau du programme est effectué par chacun des pilotes.

Chaque responsable de processus, président de commission de la CME, présente son évaluation sur la base durecueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues de l'avancée des groupes de travail.

On retrouve, comme pour chaque thématique du PAQSS, un tableau de bord de suivi qualité gestion des risquescomposé d'indicateurs spécifiques de processus et de résultats avec une cible chiffrée attendue, comme parexemple l'indicateur du taux de pertinence des séjours en SSR ou celui sur le nombre d'EPP en cours et enfin celuisur le nombre d'EPP en surveillance.

Le suivi des indicateurs obligatoires IQSS et Hôpital Numérique est également effectif. L'établissement réaliseégalement des campagnes IPAQSS en dehors des campagnes nationales avec une forte amélioration entre lacampagne nationale 2016 et les résutats hors protocole de 2017.

En conclusion, on retrouve :- une évaluation du système de management de la qualité et de la gestion des risques en fonction d'indicateursd'activité, de ressources et de résultat,- une évaluation de la satisfaction des usagers, en lien avec la CDU.

Le dispositif d'évaluation des risques liés aux pratiques professionnelles est opérationnel et l'efficacité des actionsmises en œuvre est mesurée suite aux évaluations réalisées.


De façon globale les résultats des évaluations menées sont analysés et permettent la définition d'actionsd’améliorations ciblées.

Ainsi, l’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de son programme sur labase d’outils identifiés (tableaux de bord, bilan d’activité, suivi des EPP et des REX).

Cette évaluation structurée est le point d'entrée du réajustement du compte qualité.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La politique générale de management de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la stratégie dedéveloppement de l’EPP sont révisées.

Le PAQSS est réajusté en fonction des résultats des évaluations. De nouveaux objectifs d’amélioration mesurablessont définis. L'efficacité des actions mises en œuvre est donc, de façon générale, mesurée suite aux évaluationsréalisées et conduisent au réajustement du PAQSS.

Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites. Cette diffusionrepose sur l'envoi de ces données individuellement par messagerie aux agents, après le reporting hebdomadaireeffectué par les responsables des soins, elle repose aussi sur le repertoire informatisé connu des agents rencontrésoù le résutat des évaluations des programmes d'action sont archivés.Les agents sont aussi destinataires, tous les trois mois, d'un journal qualité appelé "Point qualité" et un tableaud'affichage est à leur disposition dans le couloir des vestiaires.

Les résultats des indicateurs nationaux IQSS sont affichés à l'entrée, dans le hall du centre et à chaque étage viades écrans de communication à destination des usagers.

En conclusion, les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actionsinstitutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. Les représentants des usagerssont notamment informés des résultats et actions menées par l'intermédiaire de la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement.

On retrouve une politique droits des patients et bientraitance qui s'applique aux différents secteurs d'activités et quireprend les risques prioritaires identifiés. Les axes de cette politique sont en lien avec le projet médical.

Les dimensions de bientraitance, de dignité, d'intimité, de confidentialité, de respect des libertés individuelles sontreprises dans cette politique, qui est en phase avec les besoins des patients accueillis. Tous les projets en lien avecla thématique du respect des droits des patients sont présentés en CDU.

L'analyse des risques a été menée par la méthode de l'analyse des processus proposée par le réseau Qualisantérégional et répond aux attentes. Cette analyse des risques a abouti à la rédaction d'une carthographie des risques àpriori et à posteriori de la thématique.

Les mesures permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient sont identifiées.

De fait, il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins et d'une analysedes risques propres à l'établissement, en lien avec l'analyse des risques a priori, l'analyse des événementsindésirables et la gestion des plaintes.

Cette politique est validée par les instances, la CME et, en premier lieu, par la CDU.

Enfin, cette politique est déclinée dans un compte qualité spécifique où on retrouve une identification claire desrisques et un plan d'action structuré. Donc, un plan d’action sur la promotion des droits des patients, promotion de labientraitance, respect des libertés individuelles est retrouvé et intégré au Programme d'Amélioration de la Qualité etde la Sécurité des Soins (PAQSS). Ce programme précise, pour chaque action, les modalités de suivi, lesresponsabilités pour chacune des actions (nomination d'un pilote), la planification des actions dans des délais fixéset la communication des résultats.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. C'est le directeur du pôle sanitaired'établissements sanitaires des Pays de la Loire de la Croix Rouge également directeur du CMPR le Clousis, épaulépar le responsable des soins infirmiers du pôle qui copilote actuellement le processus. Le rôle et les responsabilitésdu pilote au sein du processus sont identifiés et formalisés dans une fiche de mission. On retrouve un fortpositionnement des usagers au niveau de l'établissement, avec un représentant des usagers qui a participé àl'élaboration du compte qualité et participe à des groupes thèmatiques.

Ce pilotage stratégique se décline ensuite au niveau de la proximité grâce au relai mis en place par la responsabledes soins infirmiers, le responsable de la filiére de rééducation et la responsable qualité du site.

Les formations des professionnels aux droits des patients bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, respect deslibertés individuelles sont intégrées au plan de formation institutionnel, avec une remontée des besoins organiséeavec les secteurs d'activité (ex : formations sur la communication au sein des soins, sur la problématique de laviolence lors des soins et l'accueil).On retrouve aussi un dispositif de formation-action qui repose sur des actions collectives internes.

Les processus indispensables à la mise en œuvre du respect des droits des patients sont identifiés et formalisés.La gestion des plaintes est organisée. Le dispositif de médiation médicale est prévu. Le dispositif d’information dupatient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée d'information en cas dedommage lié aux soins est formalisé ainsi que les modalités de signalement des cas de maltraitance.L'accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent sont formalisés.Il est prévu que chaque patient dispose d'un projet de soins individualisé dès son entrée avec une évaluation àperiodicité définie lors des staffs cliniques pluridisciplinaires. Pour les patients présentants des pathologiesneurologiques, avec une hospitalisation longue un projet spécifique est prévu appellé P3I : Plan d'InterventionInterdisciplinaire, Individualisé avec participation active de



l'entourage du patient.L’organisation permettant le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin est prévue.Ainsi, les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies. Ce sont les IDE qui informent le patient grâce à une plaquette élaborée en groupe.

On retrouve un programme de travaux et d'achat de matériel adapté aux besoins des patients.

Il est prévu que la dimension de respect des libertés individuelles soit systématiquement interrogée dans les projetsde soins et un juste équilibre entre la sécurité du patient et son droit à la déambulation est trouvé. Chaque patientdoit disposer d'une bracelet d'identitovigilance après son accord et les espaces de vie prévus favorisent ladéambulation. On retrouve une procédure qui gère le risque de fugue.

Au regard des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,..), lesressources matérielles (équipements, maintenance,..) et les ressources documentaires (procédures, protocoles,dispositif de gestion documentaire..) nécessaires.



Compte tenu des risques et besoins identifiés, le management de proximité des secteurs d'activité organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Cette déclinaison repose sur l'action de la responsable des soins infirmiers et du responsable de la filière derééducation, des médecins responsables de thématiques qui sont accompagnés par les pilotes des actions etépaulés par la responsable qualité et l'assistante qualité.

Au niveau institutionnel une large palette de professionnel et des repésentants des usagers ont participé à l'analysedes risques et les équipes connaissent les risques prioritaires du compte qualité. Les représentants des usagersparticipent aux différentes instances de l'établissement (CLAN, CLUD, CLIN) et disent être écoutés.

On retrouve aussi en transversal, au sein du CMPR le Clousis une démarche d'analyse des pratiquesprofessionnelles avec un CREX institutionnel où des REX sont décidées et au cours desquels la dimension decomportement et de relation avec les patients est discutée, citons l'EPP sur le regard croisé sur la bientraitance etcelle sur la contention et isolement en établissement de santé qui a conduit à l'élaboration de procédures de bonnespratiques à mettre en place. De plus les patients traceurs effectués par l'établissement ont permis la mise en placed'actions correctives notamment en ce qui concerne le recueil de la personne de confiance.

Les responsables des secteurs d'activité sensibilisent aussi les professionnels sur les risques identifiés ou sur lerespect des droits des patients lors d'événements indésirables et, hebdomadairement lors des réunions de servicessuivies d'un compte rendu de réunion, envoyé par mail à chaque professionnel. Les documents présentés sontégalement retrouvés dans la base documentaire répertoire, compte-rendu de réunion que tous les soignantsrencontrés par les experts visiteurs, connaissent.

Le management de proximité ou le responsable médical de secteur s'assure donc de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de dysfonctionnements etla communication est organisée.


Des actions de formation à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance sont mises enœuvre via un plan de formation. A ce jour, la moitié des soignants sont formés.

Une formation sur l'information en cas de dommage lié aux soins a été suivie par la responsable des soins infirmierset le président de la CME.

Les professionnels sont régulièrement sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives aupatient via un questionnaire réalisé lors des entretiens d'évaluation.

L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est en place. Elle repose sur l'informationcontenue au sein du livret d'accueil institutionnel, au sein des livrets d’accueil spécifiques a chaque modalité deprise en charge, et celle du tableau d'affichage à l'entrée de l'établissement ainsi que sur l'information portée par lesreprésentants des usagers qui ont la possibilité d'avoir des permanences au sein de l'établissement.


Les professionnels disposent des procédures et protocoles indispensables à la prise en charge des patients (citonscomme exemple la procédure sur les contentions et celle sur le signalement des actes de maltraitance) sur lelogiciel de gestion documentaire connu des équipes. Ces procédures et protocoles sont actualisés à périodicitédéfinie.

Les conditions matérielles sont assurées pour l’accueil des proches : lieu de convivialité et espaces de détente pourles familles sur chacun des étages d'hospitalisation et, plus particuliérement sur l'unité de prise en charge despatients en état végétatif chronique.

Les ressources matérielles font l'objet d'un plan de maintenance et de suivi.

L'architecture des bâtiments de 2006 intègre le respect de la dignité et de l’intimité ainsi que la liberté d'aller et veniravec de grands espaces de déambulation pour les patients. L'architecture du plateau de rééducation, quant à elle,permet un regard croisé des patients qui favorise le respect de chacun dans un espace bienveillant.

Les locaux d'hospitalisation permettent le respect de l'intimité et de la confidentialité de la vie du patient, car mêmesi on retrouve des chambres doubles, des paravents sont mis à disposition des professionnels pour assurer l'intimitéet la dignité des patients et les médecins recoivent les patients ou leur famille dans des bureaux et lors des visitesen chambre le patient voisin est prié de sortir de la chambre quand cela est possible.De plus, le personnel soignant veille à organiser les soins en fonction des horaires de prise en charge du patientvoisin sur le plateau de rééducation.Par ailleurs, chaque patient peut disposer d'une télévision avec un casque audio individuel.


La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient et/ou de son entourage concernant lesrestrictions de liberté font l’objet d’une concertation de l’équipe soignante intégrée et tracée.

Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite, réévaluée quotidiennement et les mesuresde contention proposées respectent totalement la dignité du patient. Une EPP a été menée sur les contentions etl'isolement au sein de l'institution avec mesures correctives.

Dans le cadre de la liberté d'aller et venir des patients, une démarche structurée respectant le consentement dupatient a abouti au port d'un bracelet d'identito-vigilance et sur l'expérimentation d'un procédè de géolocalisation dupatient.

L’accès aux secteurs d’hospitalisation est facilité (horaires de visites, etc.) pour l’entourage.

Les organisations et les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient.Pour les chambres à 2 lits les professionnels préservent le respect de la confidentialité des informations relativesaux patients en faisant les annonces dans des espaces réservés à cet effet.

Les soins, y compris les soins d’hygiène dans les chambres (toilette, recueil des selles et des urines…) sont réalisésdans le respect de la dignité et de l’intimité des patients.Les équipes soignantes s'adaptent aux attentes et aux habitudes de vie des patients, notamment pour les douchesoù l'aide peut avoir lieu à toute heure de la journée.Les soins de rééducation sur le plateau technique de rééducation respectent aussi totalement le respect de l'intimitéet de la dignité des patients. Les patients peuvent aussi avoir accès à des soins de socio-esthétiques.

La désignation de la personne de confiance par le patient est toujours tracée dans le dossier du patient. Le pland'action mis en oeuvre pour maîtriser le risque identifié au sein du compte qualité a été effectif et la mesure d'impacta permis d'améliorer significativement le taux de traçabilité de la personne de confiance avant la visite.

Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont connues des secteurs d'activités.

Une démarche structurée d'information en cas de dommage lié aux soins est mise en œuvre.

Les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipées sontmises en œuvre.

La participation du patient et, s’il y a lieu, de son entourage dans la construction, la mise en œuvre et la réévaluationdu projet personnalisé de soins est favorisée et tracée dans tous les services.

Le dispositif de gestion des plaintes est en place et son articulation avec la gestion des événements


indésirables est opérationnelle.

Le fonctionnement de la CDU est opérationnel. La CDU a présenté un programme d'action 2016/2017 composé de11 points, citons par exemple le projet signalitique qui a abouti à une signalétique au sol et l'objectif de promouvoirle respect des libertés individuelles qui a été encadré par une EPP et qui s'est finalisé par la réévaluation par lesprofessionels des procédures en place.

Les interfaces entre acteurs et entre secteurs sont opérationnelles, y compris avec la gestion des plaintes. Latraçabilité est assurée.

Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l'audit deprocessus.

C / EVALUER


On retrouve une évaluation périodique des actions du PAQSS sur la thématique respect des droits des patientsdans le cadre du dispositif institutionnel d’évaluation et de réajustement par le COVIRISQ (Comité des Vigilances etde la Gestion des Risques) en lien étroit avec la CDU et la CME. Les représentants des usagers sont informés. Ledispositif est structuré et repose sur un tableau de bord de suivi, point d'entrée du réajustement du compte qualitésur la thématique.

On retrouve également un tableau de bord de suivi d'indicateurs spécifiques aux droits des patients avec une ciblede résultat attendu par indicateur, la date de recueil et les modalités (audits des pratiques) par indicateur, citonscomme indicateur le nombre d'accord de patient à son projet thérapeutique.

Les modalités d’évaluation reposent bien sur l’implication des représentants des usagers et sont discutées au seinde la CDU qui priorise des actions du PAQSS au nombre de 11 pour l'année 2016/2017, comme la nécessitéd'améliorer le recueil de la personne de confiance à l'arrivée du patient.

Un point d'avancement de ces actions est réalisé annuellement en CDU.

L'évaluation de la satisfaction du patient et de son entourage est assurée par l'analyse des questionnaires de sortieperiodiquement (taux de retour est de 45%).

A / AGIR


La politique de promotion de la bientraitance et des droits des patients est réajustée en fonction du suivi du pland’action associé par le COVIRISQ, en lien direct avec la CME et la CDU. L'efficacité des actions mises en œuvre estdonc mesurée suite aux évaluations réalisées et conduisent au réajustement du PAQSS et du compte qualité.

Les supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne auprèsdes professionnels, grâce à la diffusion des comptes rendus de la CDU et des réunions organisées par lesresponsables des soins sur le répertoire informatique sécurisé à cet effet, connu des professionnels. Chaqueprofessionnel dispose d'une adresse mail et les résultats des évaluations leur sont envoyés par les responsables desoins.La communication des résultats s'effectue également en CDU, les comptes rendus observés en témoignent.

Enfin, l'établissement dispose d'un lettre qualité trimestrielle qui reprend les résultats des évaluations en cours.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le CMPR Le Clousis est un établissement de médecine physique et de réadaptation, du groupe "La Croix RougeFrançaise", disposant de 100 lits d’hospitalisation complète et de 12 places d’hospitalisation partielle, avec uneautorisation d'activité de soins de suite spécialisé pour les affections du système nerveux, de l’appareil locomoteuret d’activité non spécialisé sur une unité de 6 lits EVC / EPR.

La stratégie de l'établissement concernant le parcours patient déclinée dans les notes d'orientations 2017, a pris encompte les besoins de la population de son bassin définis dans les schémas de planification sanitaire.Ainsi, le nouveau projet médical 2015-2020 a identifié 3 axes stratégiques de développement en lien avec leparcours du patient :- la consolidation de son activité et le développement de sa filière neurologique, en lien avec la filière régionale(AVC, Parkinson, SEP),- l’amélioration de la qualité de prise en charge avec le développement de la filière ambulatoire,- le développement de l'activité de consultations externes de MPR, avec des projets transversaux comme la prise encharge de la spasticité et des patients douloureux chroniques.

Au sein de la structure, il existe 3 parcours de soin (Parcours EVC / EPR, Parcours Hospitalisation Complète (HC),Parcours Hospitalisation Temps Partiel (HTP)).

Après avoir mobilisé ses équipes pour la construction de la cartographie des risques, l'établissement a réalisé soncompte qualité de manière pluriprofessionnelle, après avoir priorisé ses risques selon la méthodologie HAS et lesavoir fait validés par ses instances institutionnelles dont le COVIRISQ.

Les risques prioritaires (au nombre de 23) ont incrémentés le compte qualité dont 4 sur le parcours EVC/EPR, 2 surle parcours HTP, 2 sur le parcours HC et 2 communs aux parcours HC et HPT (trouble de l’état nutritionnel, risquesuicidaire).

Au regard des différents risques identifiés, des objectifs d’amélioration ont été déclinés dans le compte qualités'articulant avec le PAQSS institutionnel, avec des plans d’action déclinés selon des échéances, des modalités desuivi et des pilotes désignés.


Une organisation interne a été mise en place pour décliner le processus "parcours patient". Le directeur et leprésident de la CME en sont les pilotes institutionnels, ils sont assistés au niveau opérationnel par 2 autresmédecins MPR, le responsable du service de rééducation et la responsable du service de soins.Les pilotes du processus se sont appuyés sur les ressources internes notamment celles des instances comme leCLAN, le CLUD et sur celles des professionnels du groupe parcours patient.Les responsabilités des pilotes ont été formalisées au sein d'une fiche de mission, validée par la direction.

L'établissement s'est organisé pour répondre aux besoins des professionnels en terme de matériel et équipements(programme d'achats, recours aux prestataires externes, soutien de l'équipe du service d'entretien assurant uneastreinte opérationnelle 7/7).Les ressources matérielles sont adaptées à la prise en charge des patients, accueillis dans un bâtiment mis enservice en 2007, composé de 3 services de 30 lits (dont 26 chambres particulières) et d'un service de 10 litscomprenant les 6 lits EVC/EPR et 4 chambres réservées à l'HTP.Le plateau technique se compose de salles réservées à des prises en charges individuelles et d'un plateau derééducation central.

Il existe une organisation interne permettant d'assurer l'adéquation des ressources et notamment, des compétences(qualitatives et quantitatives) aux besoins des prises en charge. Ainsi, l'organisation des ressources humainespermet d'assurer la permanence des soins (recrutement- remplacement, mode dégradé) et le développement descompétences professionnelles, en lien avec les différents parcours du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge, et les orientations stratégiques de l'établissement. De nombreuses formations sont proposées chaqueannée aux soignants.

Des règles de présence ainsi qu'un système de garde et astreintes sont définis pour assurer la permanence dessoins et la prise en charge des urgences vitales 24h/24 et l'orientation des personnes se présentant pour uneurgence.

L'accueil des nouveaux embauchés est organisé.



La gestion documentaire est informatisée, structurée, opérationnelle et accessible à l’ensemble des professionnels,avec des outils d'informations destinés aux patients (comme les supports information sur le traitement AVK).L’établissement s'est organisé pour mettre à disposition dans sa base documentaire informatique accessible àl'ensemble des professionnels, les protocoles et procédures utiles à leur activité, comme par exemple le protocolede prise en charge des patients atteints de SEP, les protocoles de prise en charge de la douleur, mais égalementdes procédures comme l'accueil des patients dans le service d'hospitalisation complète ou celle sur l'accueil et laprise en charge d'un patient EVC-EPR, et pour terminer celle sur l'organisation de la prise en charge du patient enhospitalisation de jour.

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre tous lessecteurs (et notamment entre l’équipe du prestataire externe de restauration et la diététicienne et/ou les IDE).

A l’issue de l’évaluation des parcours, une nouvelle organisation pluridisciplinaire autour de l'accueil et la prise encharge d'un patient ECV/EPR a été redéfinie. Il en a été de même pour le secteur HTP où il a été décidé de recruterune IDE « coordinatrice » pour optimiser le fonctionnement de la structure et améliorer la coordination interne entreles professionnels. Une charte de fonctionnement d'une part pour le secteur HTP et d'autre parts pour l'unitéECV/EPR sont retrouvées formalisées.Ainsi, l'établissement dispose donc d'organisation de prise une charge pour les personnes appartenant à unepopulation spécifique.

La fonction transport des patients est organisée (en interne par les brancardiers entre les secteurs soins /rééducation) et en externe (acquisition d’un parc de 2 véhicules pour répondre aux consultations externes, et auxbesoins par appel aux sous-traitants).

Les activités d’imagerie, d’analyse médicale sont externalisées (conventions avec le CH Loire Vendée Océan deChallans).

L'établissement s'est aussi organisé pour assurer la continuité et la sécurité des soins lors des sorties des patients(permissions, transferts et sorties définitives), en développant sa filière d'aval, le lien avec le réseau de sesassociations (CLIC, ADMR, AMAD...).La présence d'une assistante sociale à temps plein et l'étude des dossiers en amont, via le logiciel Trajectoire et lorsde la commissions de pré-admissions permettent de répondre à la prise en charge de personnes présentant desbesoins spécifiques, voir de les anticiper.



Les médecins et les responsables des secteurs rééducation et soins s'assurent de la mise en oeuvre effective desactions d’amélioration dans les prises en charge du patient dans les 4 unités de soins en hospitalisation complète eten hôpital de jour. Ils s'assurent également des conformités des pratiques au regard des risques identifiés, desévaluations, des indicateurs ou des évènements indésirables constatés. D'ailleurs, les professionnels sontencouragés à signaler les évènements indésirables à travers le formulaire de déclaration disponible dans le logicielde gestion documentaire.L'équipe qualité apporte son soutien logistique et méthodologique.

Les professionnels sont impliqués dans les groupes thématiques (douleur, nutrition, risque infectieux, bienveillance,EPP).Ils participent à l'élaboration ou l'actualisation des procédures, en particulier la révision des protocoles sur le risquesuicidaire et la crise suicidaire, l'optimisation de la traçabilité dans le dossier médical informatisé partagé deséléments constitutifs de la prise en charge du patient (synthèses, Projet de soins individualisés, bilans,transmissions ciblées, indicateurs liés au dépistage des troubles nutritionnels), mais aussi la réécriture du projet deservice et du projet de vie des patients en EVC / EPR, l'amélioration des pratiques via les EPP "patient traceur"/secteur, ou encore le souhait des IDE de réaliser une EPP sur les pansements et leur pertinence.

En vue d'optimiser le retour des informations aux professionnels, un plan de communication institutionnel a étéétabli, s'appuyant sur des personnes ressources et des circuits de diffusion, en particuliers les différentes réunionsinstitutionnels (staffs hebdomadaires), la base de gestion documentaire et les messageries intranet de chaqueprofessionnel.


Les ressources humaines nécessaires à la prise en charge des patients sont mises en place dans les unités desoins et sur le plateau technique. Les compétences ont été recherchées ou développées, les effectifs


sont disponibles dans les services et répondent aux besoins de l'activité et des spécificités des populations prisesen charge au sein de l'établissement. En particulier, en vue d’éviter l’épuisement psychologique des professionnelssur le secteur EVC/EPR, des dispositions ont été mises en place, avec une rotation des soignants tous les 6 mois etun binôme IDE/AS, lors des périodes de sous effectifs, des organisations en mode dégradé sont déclinées.

Certains praticiens ont mis à disponibilité leurs compétences spécifiques pour répondre à des besoins particuliers deprise en charge, en réalisant par exemple les injections de toxines botuliques, le remplissage des pompes àbaclofène ou des séances d'acupuncture. En cas de besoin spécifique, le patient est orienté vers un avis extérieurcompétent (bilan urodynamique, analyse de la marche, consultations spécialisées de neurologie, d'urologie).

Le suivi du plan de formation confirme l'effectivité des formations des professionnels selon les besoins et les typesde prises en charge. Les professionnels sont inscrits dans des plans de formation, après recueil de leur besoin lorsdes entretiens annuels (DPC, développement de compétences et acquisition de spécificités), notamment lesformations annuelles aux gestes d'urgences (AFGSU2), aux démarches ETP, ... .

La procédure en cas d'urgence vitale est disponible dans la gestion documentaire informatisée et affichée danschaque poste de soins, tout comme le tableau des gardes et des astreintes avec les numéros "appel médecins".

Sur le plateau technique de rééducation et dans les services de soins, les professionnels disposent des ressourcesmatérielles pour prendre en charge de façon adaptée le patient, en particulier pour les traitements nonmédicamenteux de la douleur, mais également de postes informatiques en nombre pour renseigner au fil de l'eau ledossier informatisé du patient ou accéder aux différents documents utiles à l'exercice de leur métier, disponibles etactualisés sur la base documentaire.

Le matériel de gestion d’une urgence vitale est opérationnel et disponible dans les 3 secteurs identifiés et leschambres sont équipées de rampe murale d'accès aux fluides.

Les locaux récents sont conformes aux attendus d'une prise en charge adéquate du patient (espaces "privés" dansles locaux de rééducation, salle de repos attenante au plateau technique de rééducation pour le secteurd'hospitalisation à temps partiel, salons visiteurs, cafétéria au rez de chaussée, espaces verts, couloirs larges avecsignalétiques adaptées).


Le dispositif d'admission des patients repose le plus souvent sur le logiciel "Trajectoire". La demande peut aussiarriver par fax ou courriers de médecins. En hôpital de jour, tous les patients sont vus en consultation préalable. Ilpeut également s'agir d'une suite d'hospitalisation complète. Le suivi des lits et des demandes d’admission estassuré lors des réunions quotidiennes de la commission d’admission, constituée d'un médecin, de la GAP, d'unresponsable des équipes (rééducation ou soins).

A l’arrivée, le patient est accueilli selon un dispositif d'accueil, comprenant la pose du bracelet d’identification et laremise du livret d’accueil. Une macro-cible d'entrée est ensuite renseignée par l'infirmière d'accueil et le patient estexaminé le jour même par le médecin référent, qui décline le projet thérapeutique personnalisé, concerté, intégrantla réflexion bénéfice-risque et l'accord du patient. La prise une charge du patient est donc établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de ses besoins dans un délai compatible avec les exigencesde la prise en charge.

L'ensemble des prescriptions est réalisé dès ce bilan initial, en particulier, la prescription médicamenteuse quiintègre un volet "autonomie à la gestion du traitement personnel", mais aussi la prescription nutritionnel,psychologique après évaluation du risque suicidaire. Le repérage des patients démunis est assuré dès la pré-admission et sinon le jour de l'arrivée et orienté vers l'assistante sociale. Le risque iatrogénique est prévenu chez lapersonne âgée.

Le recours aux soins de supports (équipe mobile de soins palliatifs, socioesthéticienne, pédicurie, coiffeur..) esteffectif. En cas de nécessité, des avis compétents sont recherchés à l'extérieur et la prise de rendez vous est géréesur l'agenda informatique du dossier du patient.

Le projet de soins personnalisé, concerté ou projet thérapeutique individualisé est réévalué en équipepluridisciplinaire, lors des staffs hebdomadaires dans les 4 secteurs d’hospitalisation. Dans certains cas, des tempsde synthèse sous forme de Plan d'Intervention Individualisé Interdisciplinaire (P3I) sont réalisés et leur nombre estsuivi annuellement en COVIRISQ.

Dans le secteur EVC/EPR, le projet personnalisé de soin est décliné sous la forme d'un projet de vie, réactualisé 3fois par an.


Le matériel pour la prise en charge des urgences vitales est opérationnel, la traçabilité de la vérification des 2chariots et du sac est assurée par les IDE tous les mois selon un roulement affiché sur un planning, avec vérificationdes péremptions tous les 3 mois et réapprovisionnement et mise en place de scellés après chaque utilisation. Leuremplacement est connu par l’ensemble des professionnels, en particulier par les rééducateurs rencontrés. Laprocédure en cas d'urgence est connue.

La prise en charge des troubles nutritionnels est effective (procédure "dépistage et prise en charge de ladénutrition), suivie par la diététicienne, qui a accès aux poids et à l'albuminémie des patients, dans les dossiersmédicaux informatisés, puis par le CLAN et le comité de restauration qui se réunissent au moins 2 fois par an. Lesorthophonistes sont associées à la prise en charge des patients présentant des troubles de la déglutition. Ledépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont donc tracés dans le dossier du patient.

L’établissement n’a pas de programme labellisé d’éducation thérapeutique, mais plusieurs démarches d’éducation àla santé sont en place :- nutritionnelle avec la démarche "améliorer son alimentation et maîtriser son poids"- physique avec le maintien ou la reprise de l'activité physique : programme RFR, activité physique et Parkinson,activités physiques et SEP,- médicamenteuse : AVK, gestion des médicaments pour les patients "autonome".

La sortie est préparée et organisée avec le patient et sa famille, l’assistante sociale et au besoin avec l’interventionde l’ergothérapeute pour une mise en situation à domicile. Le patient quitte l’établissement avec l’ensemble desdocuments nécessaires à la continuité de sa prise en charge et le courrier de sortie est adressé dans les délaisprescrits au médecin traitant, comme le confirme le résultat de l'indicateur IQSS.

La traçabilité de l'ensemble des informations utiles à l'articulation des activités de soins de suite et de réadaptationdans le projet de prise en charge du patient est effective et a été confirmée par les 4 patients traceurs.

C / EVALUER


Le dispositif de suivi en place est structuré dans un tableau de bord de suivi des indicateurs. Il comprend desindicateurs externes nationaux (DTN, TRE, DPA, dont le DEC) et des indicateurs internes (taux de projet de vieréalisés pour les patients EVC, nombre d’EI liés aux soins, satisfaction des patients).

L'établissement réalise annuellement une revue de pertinence des journées d'hospitalisation en SSR à partir d'uneEPP issue du travail du Réseau QUALIREL (structure d'appui qualité régionale).

L’évaluation des objectifs d'amélioration inscrits dans le PAQSS institutionnel est réalisée annuellement enCOVIRISQ, des seuils d'alerte ont été définis. Ces résultats sont présentés en instances, en particulier aux CMEpuis exploités pour identifier les actions correctives.

Plusieurs EPP "Parcours patients" ont été mises en place comme l'EPP "Préparation de la sortie du patient pris encharge pour un AVC", l'EPP "Patient traceur" et l'EPP "Pertinence de la prescription médicamenteuse chez le sujetâgé".

A / AGIR


Plusieurs actions d'amélioration ont été mises en place, couvrant l'ensemble des risques dits "prioritaires".

Parmi les différentes actions réalisées, l'échelle de Beck a été intégrée au DPI et les professionnels formés à sonutilisation et au repérage du risque suicidaire et de la douleur psychique. La procédure d'identification des patients àrisque de fugue a été réécrite. Sur le secteur d'hospitalisation à temps partiel, le livret d'accueil de l'HTP a été crééet la charte de fonctionnement formalisée, une réflexion reste en cours pour l'intégration d'une IDE référente.Sur le secteur EVC/EPR, un livret d'accueil a également été rédigé et une organisation pour répondre aux besoinsd'évaluation et de réévaluation du projet de vie mise en place.

Les objectifs d'amélioration sont intégrés et articulés avec le PAQSS institutionnel et les actions suivies


selon un dispositif structuré.

La communication aux professionnels des résultats et des actions d'amélioration institutionnelles, repose sur undispositif structuré (réunions, affichages, gestion documentaire, courriel, bulletins d'information).

L'information auprès des usagers se fait via les livrets d'accueil de chaque secteur, mais aussi lors des réunionsd'instances comme la CDU et par l'intermédiaire de l'affichage et d'une chaîne interne retransmise sur tous lespostes de TV des chambres et des espaces conviviaux.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CMPR Le CLOUSIS a élaboré une stratégie de gestion du dossier patient dont la révision est annuelle. Cettestratégie a été réalisée par un groupe de travail pluridisciplinaire consacré au « dossier patient ». Son élaborationest issue d’une identification des besoins, de l’exploitation de données issues d’évaluations (IPAQSS, indicateurs)ou des évènements indésirables, du respect des exigences règlementaires, ainsi que d’une analyse des risquesréalisée avec les professionnels de terrain à toutes les étapes de la gestion du dossier (de sa création à sonarchivage). Ces risques ont été, par ailleurs, hiérarchisés et comportent des dispositifs de maitrise.

Les objectifs de cette stratégie s’orientent autour de plusieurs axes qui sont la dématérialisation totale du dossierpatient unique, la traçabilité et l’exhaustivité des informations présentes dans le dossier, l’accès à son dossier par lepatient ainsi que le respect des règles de confidentialité.

Cette stratégie comporte des objectifs d’amélioration précis et mesurables.Ils sont déclinés dans un programme d’actions formalisé et priorisé, incluant des responsables, un échéancier et desmodalités de suivi. Validée par les instances concernées dont la CME, le COVIRISQ et la Commission Des Usagers(CDU), elle inclut des items en rapport avec la gestion des demandes d’accès du patient à son dossier médical.Le PAQSS, revu régulièrement par les pilotes du processus, s’articule avec les éléments du compte qualité.Cette stratégie et le plan d’action en lien avec la thématique sont communiqués aux professionnels parl’intermédiaire du logiciel de gestion documentaire, les cadres de santé des secteurs de soins et de rééducation.


Une organisation pour piloter le processus est en place. On retrouve autour des pilotes institutionnels qui sontl’adjointe de direction et le cadre de santé de rééducation, un groupe de travail pluridisciplinaire, dont les membressont issus des différents services. Ce groupe, qui se réunit régulièrement, associe des soignants, les responsablesde secteurs, l’adjointe de direction, l’informaticien et la technicienne d'information médicale.Les pilotes du processus voient leur rôle défini dans une fiche de mission dont ils ont connaissance. Ils ontégalement été formés à l’audit de processus.De plus, ce groupe de travail est épaulé par des référents métiers pour chaque catégorie professionnelle (médecin,soins infirmiers, pharmacie, admissions, rééducation, PMSI).

Les ressources humaines sont identifiées au regard des besoins, des risques et de la réglementation. Uneprocédure de « gestion des habilitations informatiques » ainsi qu’une procédure de « création de profil utilisateur »définissent les modalités d’ouverture et les droits d’accès au dossier patient.La formation des personnels à l’utilisation et à la gestion du dossier patient informatisé est organisée. Les référentsmétiers sont prévus pour former les nouveaux utilisateurs, dans leur catégorie professionnelle. Eux même ont étéformés par le prestataire du logiciel.

Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées dans des procédures et diffusées. Elles concernent lagestion du dossier patient, l’organisation et la tenue du dossier patient, son archivage, l’élimination des dossiersmédicaux.Des classeurs d’aide à l’utilisation du logiciel ont été élaborés par catégorie professionnelle. Ils sont prévus pour êtredisponibles dans les différents secteurs.

L'organisation de l’accès du patient à son dossier est définie conformément à la réglementation. Une procédure de« gestion des demandes d’accès au dossier médical » a été élaborée. Il est prévu que le patient soit informé de sesdroits à accéder à son dossier personnel via les différents livrets d’accueil des différents secteurs d’hospitalisation etun fascicule disponible dans les salles d’attente de l’établissement intitulé « accéder à vos documents médicaux ».

En cas de panne informatique, une procédure de fonctionnement en mode dégradé « gérer les donnéesadministratives, médicales et paramédicales en mode dégradé et retour à la normale dans Hôpital Manager » estformalisée, ainsi qu’un « plan de continuité et de reprise de service ».Un ensemble de mesures, telle que la mise en place d’ordinateurs récents, d’un second serveur, d’une doubleliaison internet, la réalisation automatique de copies et sauvegardes, permet également de limiter les problèmesinformatiques.



Les locaux et équipements informatiques sont prévus pour permettre la traçabilité, dans le dossier unique du patient,des éléments constitutifs des étapes de sa prise en charge et ce, en temps réel.

Au niveau des services de soins ainsi que sur le plateau technique de rééducation, il est prévu que lesprofessionnels puissent tous accéder aux données du patient hospitalisé.

L’existence d’un dossier patient unique, où l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge dupatient tracent leurs interventions, est prévue pour faciliter la concertation entre les professionnels et les différentssecteurs d’activité, incluant le laboratoire.



Au niveau des services de soins et du secteur de rééducation, les cadres de santé sont en charge de la déclinaisonde la démarche institutionnelle concernant les objectifs et plans d’actions élaborés par le groupe de travail sur ledossier patient.

Le personnel est régulièrement sensibilisé sur les risques identifiés sur l’ensemble du processus et les objectifs, parleur intermédiaire, ainsi que par les référents métiers de chaque catégorie professionnelle.

Les professionnels sont impliqués dans la déclaration des évènements indésirables en lien avec le dossier patientpour signaler tout dysfonctionnement. Ils sont également impliqués dans la réalisation d’audits selon la méthode dupatient traceur.

Les professionnels sont également impliqués dans l’évolution du logiciel du dossier patient unique car sonprestataire réalise, auprès des utilisateurs une enquête de satisfaction annuelle, destinée à améliorer l’outil.

Les cadres s’assurent également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et apportentles actions correctives nécessaires, en association avec les professionnels.Ils s’appuient pour cela sur les audits réalisés sur le modèle du patient traceur dont les résultats sont transmis auxéquipes.

Des actions de communication sont menées concernant cette thématique, notamment au moment des réunionshebdomadaires organisées par la cadre des secteurs de soins.


La mise en place d’un logiciel informatique du dossier patient unique est effective depuis février 2016. Ce logiciel estutilisé pour l’hospitalisation complète, comme pour l’hospitalisation de jour. Une passerelle existe avec le logiciel degestion administrative des patients, ainsi que le laboratoire d’analyse extérieur. Il persiste encore des documentspapiers. Certains de ces documents (comptes-rendus de consultations externes, lettres de médecins traitants…)sont scannés par le secrétariat médical et intégrés au dossier patient unique informatisé.

Les ressources humaines nécessaires à la gestion du dossier patient sont disponibles : pilotes de processus,référents métiers, service informatique, secrétaires médicales, vacations médecin DIM, ainsi que TIM. Lesprofessionnels concernés, dont l'ensemble des médecins, sont formés à la gestion du dossier patient informatisé parles référents métiers. Des rappels sur l'utilisation du logiciel sont régulièrement réalisé, notamment dans le cadredes évolutions du logiciel (intégration de données sur la réflexion bénéfice/risque, accord du patient, projet de soin).Les nouveaux arrivants paramédicaux sont formés dans le cadre des journées « doublées » par le personnel enplace et les référents métiers.

La documentation (procédures, protocoles, fiches techniques et guides d'utilisation) est disponible, accessible etactualisée dans l’ensemble des services grâce au logiciel de gestion documentaire.Les informations, utiles aux patients, et destinées à leur permettre d'accéder à leur dossier sont disponibles dans lesdifférents livrets d'accueil mis à disposition (hôpital de jour, hospitalisation complète, unité EVC-EPR), ainsi que lefascicule prévu à cet effet.

Les matériels nécessaires et notamment les postes informatiques, sont mis à la disposition des professionnels afinde leur permettre d’assurer la traçabilité immédiate des éléments de prise en charge dont l’administration desthérapeutiques. Une fermeture automatique de cession permet de sécuriser la confidentialité des données lorsqu’unposte informatique reste ouvert.

La maintenance des serveurs et les sauvegardes de données sont effectuées par l’intermédiaire de l’informaticiende la structure. La sécurité du système informatique, face à d’éventuelles attaques informatiques, est en place.


Les secrétariats médicaux, ainsi que les locaux d’archivage (dont les locaux intermédiaires), sont conformes à larèglementation. Les archives sont gérées par l’intermédiaire du logiciel de soins.


Les professionnels rencontrés connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et lesprocédures établis pour la gestion et la tenue du dossier patient.

L’accès au dossier patient informatisé unique pour l’ensemble des professionnels est effectif. La validationinformatique des actes réalisés se fait au plus près de leur réalisation, grâce aux ordinateurs mis à disposition.L’horodatage automatisé permet de tracer cette validation.La sécurisation du dossier patient est effective, avec l’accès par mot de passe personnel. La fermeture automatiquedes cessions permet de sécuriser l’accès aux données, ce qui a pu être constaté au décours de la visite.

Les documents papiers restants, utiles à la prise en charge du patient, tels les courriers d’entrée, sont identifiés etscannés par le secrétariat médical pour être introduits dans le DPI unique.

Le logiciel informatique du laboratoire est interfacé avec le dossier du patient informatisé, afin que les résultatsbiologiques arrivent directement dans le dossier personnel du patient.

La procédure de fonctionnement en mode dégradé, en cas de panne informatique, est connue des professionnels.

Lors de la sortie d’un patient à son domicile, un courrier est systématiquement envoyé au médecin traitant de celui-ci, dans les délais impartis. De même, lors des transferts de patients vers d’autres établissements, les élémentsconstitutifs du dossier sont transmis en temps utile, afin de permettre la continuité de la prise en charge.

La technicienne d'information médicale et les secrétaires médicales sont chargées de veiller à la conformité dudossier patient et à la présence de toutes les pièces nécessaires.

Les différents livrets d’accueil, destinés à informer les patients de leurs droits d’accès à leur dossier sont disponiblesdans les unités. Le délai de transmission du dossier au patient est conforme à la réglementation y compris pour lesdossiers de plus de 5 ans.

L’ensemble des patients traceurs réalisés dans le cadre de cette visite, ainsi que les différents audits de processuset visites de terrain, confirment la bonne tenue du dossier patient.

Les professionnels qui ont participé à l'identification des risques liés au processus et à la mise en œuvre du PAQSSrelatif au dossier du patient, sont fortement impliqués.

Les modalités de communication du dossier entre les professionnels permettent d'assurer la continuité de la priseen charge des patients.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement, au cours de l’année, l’évaluation de la gestion du dossier patient dans lecadre des indicateurs IPAQSS, d’indicateurs qu’il a mis en place (un tableau de bord a été élaboré), des indicateursHôpital Numérique.

Il a également été réalisé, en novembre 2016, un « recueil intermédiaire des IPAQSS », hors protocole HAS, afin demesurer l’impact des actions d’amélioration mises en place, concernant la tenue du dossier patient. Il a été constaté,dans le cadre de cette évaluation, une amélioration de l’indicateur sur la traçabilité de la mesure du poids à l’entréedu patient (de 50% à 100%).

L’établissement a également utilisé la méthode d’évaluation du « patient traceur » en 2017 afin de s’auto-évaluer,entre autre, sur la tenue du dossier patient.

L’organisation de l’accès du patient à son dossier, ainsi que le respect du délai pour la transmission du dossier sontévalués et suivis dans un « tableau de bord de suivi des demandes d’accès au dossier patient ». Ce tableau de bordest régulièrement présenté en CDU.

Les fiches d’évènements indésirables concernant les problématiques sur le thème du dossier patient sont analyséset les actions correctives identifiées.


Une enquête de satisfaction est également réalisée, tous les ans, par le prestataire du logiciel auprès de l’ensemblede ses utilisateurs au niveau national.

Le suivi et l'exploitation régulière de ces évaluations permet à l'établissement de définir ses plans d'actions et mettreen place des actions correctives immédiates, si besoin.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel. Le suivi dutaux de réalisation du plan d’action est assuré par les pilotes du processus et présenté aux instances dont leCOVIRISQ où siègent les représentants des usagers.

Certaines de ces actions, notamment celles concernant l’élaboration, la mise à jour et la diffusion de protocoles sontdéjà réalisées.

La communication des résultats et des plans d’actions, est réalisée auprès des professionnels, notamment lors desréunions de services par les cadres de santé et les référents métiers.

Les IPAQSS sont affichés dans les couloirs de l’établissement via des écrans d’information, à destination desusagers. Les représentants des usagers sont informés des indicateurs et des mesures d’amélioration.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CMPR Le CLOUSIS a identifié ses besoins et analysé ses risques liés à la prise en charge médicamenteuse. LeCOMEDIMS (COmité du MEdicament et DIspositifs Médicaux Stériles), ainsi qu’un groupe de travail pluriprofessionnel, incluant la pharmacienne, la préparatrice en pharmacie, des médecins, les cadres de santé, laresponsable qualité et des personnels soignants, ont participé à la définition de la politique du processus.Les risques identifiés, ont été hiérarchisés en fonction de leur fréquence, de leur gravité et de leur niveau demaîtrise.

L’analyse des risques a porté sur toutes les étapes de la prise en charge. L’établissement a également tenu comptedes résultats de ses indicateurs IPAQSS, d’indicateurs internes qu’il a développé, des audits et EPP qu’il réalise,des fiches d’événements indésirables, des exigences réglementaires, ainsi que du Contrat de Bon Usage desMédicaments 2015 – 2018, pour établir cette stratégie. Celle-ci tient compte des pathologies rencontrées, del’utilisation des médicaments à risques et de la population à risques accueillie, notamment les personnes âgées.

La stratégie est révisée annuellement. Les risques identifiés dans la cartographie des risques ont servi à alimenter lecompte qualité, et ont donné lieu à des objectifs d’amélioration, intégrés au PAQSS de l’établissement. L’étude derisques, ainsi que le plan d’amélioration, en lien avec la thématique, ont été présentés et validés par les instances,dont le COMEDIMS, la Commission Médicale d’Etablissement (CME), le Comité des VIgilences et des Risques(CoVIR) et la Commission Des Usagers (CDU).

L’établissement a également défini des modalités de communication sur la stratégie de la prise en chargemédicamenteuse, par l’intermédiaire des réunions de service hebdomadaires, des instances, du logiciel de gestiondocumentaire et des mails adressés directement sur les messageries professionnelles des soignants.

L’établissement est également référencé à l’Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et del’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) des Pays de la Loire.


L’établissement a mis en place une organisation pour assurer le pilotage et la mise en œuvre de la stratégie duprocessus, sous la responsabilité de la pharmacienne de la PUI et la Responsable du Système de Management dela Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse.

Les rôles et responsabilités des pilotes du processus sont formalisés par une fiche de mission. La pharmacienne à60% et la préparatrice en pharmacie à 85%, disposent de fiches de postes.Le COMEDIMS est actif et se réunit trois fois par an. Des référents COMEDIMS (médecin, préparatrice enpharmacie, pharmacienne, responsable qualité) sont en charge de facilité la transmission d’informations aux acteursde terrain.

La liste des prescripteurs habilités à prescrire sur l’établissement est établie et disponible au niveau de la PUI et surle logiciel de gestion documentaire.

Les ressources humaines sont identifiées et la permanence pharmaceutique organisée, avec la présence sur site dela pharmacienne tous les jours de la semaine. Son remplacement lors de ses absences est organisé et uneprocédure « continuité de soins en cas de fermeture de la PUI » est élaborée. Elle prévoit, en cas de besoin,l’utilisation par les soignants des armoires de réserve tampons, situées au sein des 4 infirmeries, ou à défautl’utilisation de l’armoire de 2ème urgence, ou l’appel aux officines de ville, ou l’appel à la pharmacie du CentreHospitalier de Challans.Des actions de formation sur le risque d’erreur médicamenteuse, entre autre, sont prévues. Il s’agit de formations enE-Learning pour le personnel paramédical, d’exercices pédagogiques type « piluliers des horreurs » dans le cadrede la semaine de sécurité du patient, ainsi que la remise d’un livret d’accueil spécifique au médicament pour lesnouveaux infirmiers. Les médecins sont sensibilisés au bon usage des antibiotiques. Il est prévu qu’ils puissent faireégalement appel à un médecin référent en infectiologie et antibiotiques du Centre Hospitalier de la Roche-sur-Yon,avec lequel l’établissement est conventionné.

L’établissement a élaboré un manuel qualité sur le management de la prise en charge médicamenteuse. Celui-cidécrit les règles et les documents mis en place pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse, à toutes les étapes de la prise en charge. Les règles ainsi que les supports nécessaires à laprescription médicamenteuse sont validés pour l’ensemble des prescripteurs et définies



dans la procédure « prescriptions médicales dans le dossier informatisé du patient ».

Une procédure « circuit du médicament, de la prescription médicale à l’administration aux patients » et uneprocédure « préparation des piluliers et administration des médicaments » ont été élaborées. Elles précisent lefonctionnement en dotation individuelle. Il est prévu que les traitements nominatifs soient préparés par la pharmaciede façon globale, hebdomadairement et que ce soient les infirmiers de nuit qui assurent la préparation quotidiennedes traitements. Le double contrôle est aussi organisé.Toutefois, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments ne sont pas totalementdéfinies. En effet, la procédure de préparation des piluliers ne prévoit pas qu’une fois les traitements préparés parles infirmiers de nuit, ceux-ci soient stockés dans une armoire sécurisée. Les investigations de terrain ont permis deretrouver, au sein des 4 secteurs de soins, des piluliers sur les paillasses et au niveau d’armoires non fermées àclef. A noter que les salles de soins où sont stockés ces traitements sont sécurisées par des digicodes.

Concernant les traitements personnels, une procédure « gérer les traitements personnels des patients », complétéepar celle concernant la « préparation des piluliers et administration des médicaments », détermine l’organisationdevant être mise en place. Elle prévoit que les traitements personnels des patients soient relevés par l’infirmier(e)dès l’entrée et stockés à la pharmacie.Les patients sont évalués quant à leur capacité à gérer leur traitement via un outil du logiciel du dossier patient. S’ilssont aptes à pouvoir gérer leur traitement, celui-ci leur sera fourni tous les jours pour une durée de 24 heures. Uneréévaluation de leur bonne gestion de leur traitement est réalisée à J3. Les médicaments à risques et les traitements« si besoin » restent, dans tous les cas, gérés par les infirmier(e)s. Cette pratique a pour but de maintenirl’autonomie du patient tout au long de son hospitalisation.Toutefois, et bien que les règles d’administration des médicaments soient définies, la modalité de traçabilité del'administration des médicaments en auto gestion par le patient n’est pas conforme. En effet, la procédure stipule,pour les patients en auto gestion de leur traitement, que les infirmier(e)s doivent valider dans le DPI la prise destraitements à postériori et cela, sans qu’elles n’aient pu en constater la prise, ce qui est contraire aux règles debonnes pratiques. Un des patients traceurs, réalisé par l’établissement, avait permis d’identifier ce risque. Un pland’action a été établi et un groupe de travail organisé afin de résoudre la problématique.

Des procédures « prescrire, réévaluer et dispenser des antibiotiques », « prescrire, dispenser et administrer desmédicaments stupéfiants », « dispenser des toxines botuliques », « utilisation du MEOPA », sont élaborées pour lagestion de ces traitements spécifiques. La liste des médicaments à risques est également élaborée.Une procédure spécifique quant à la gestion des traitements à piler est également établie.

Il est également prévu pour les patients, la mise à disposition de documents d’informations, tel que celui intitulé «mes médicaments », ou de livrets sur la gestion des molécules à risques, type AVK ou les anticoagulants orauxdirect.

L’ensemble des ressources documentaires (procédures et protocoles, livret thérapeutique, livret d’aide à laprescription…) en lien avec la thématique, est prévu pour être mis à disposition des soignants sur le logiciel degestion documentaire.

Au niveau de l’hospitalisation de jour, et étant donné que les patients viennent uniquement sur des demi-journées, iln’y a pas de dispensation de thérapeutique.

Les règles de transport, de rangement et de stockage, de contrôle de la température des réfrigérateurs destinés auxmédicaments, celles-ci font l’objet de procédures.

La continuité de la prise en charge médicamenteuse est organisée avec en interne le logiciel dossier patient uniquequi permet le partage d’information, en externe l’élaboration en systématique d’ordonnances de sortie, ainsi que larestitution du traitement personnel du patient avec explications sur les modifications qui ont été apportées, si c’est lecas.



La pharmacienne de l’établissement, la responsable qualité, ainsi que les membres du COMEDIMS et ses référentsse sont saisis des enjeux de la prise en charge médicamenteuse.

Avec l’aide de l’encadrement, ils sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ainsi que sur la stratégie etsa mise en œuvre opérationnelle.

Les équipes ont été sollicitées dans le cadre de l’analyse des risques. Les agents sont également


impliqués dans les évaluations et les actions d’amélioration : recueil d’indicateurs, audits, participation aux EPP,déclaration des évènements indésirables et analyse des causes profondes en CREX sur la prise en chargemédicamenteuse.

L’encadrement de proximité s’assure de la conformité des pratiques, du respect des procédures et des protocolespar rapport aux dispositions prévues (sécurisation des armoires à pharmacie et administration des thérapeutiques).

Les actions correctives font l’objet de communication via les messageries personnelles informatiques ainsi que lesréunions hebdomadaires organisées par la cadre de santé des secteurs de soins.


Les compétences et les effectifs de la pharmacie (0.6 ETP de pharmacien et 0.85 ETP de préparateur enpharmacie) permettent de répondre aux besoins des services.

Les professionnels des unités sont formés, tel que cela est prévu dans le plan de formation et par l’intermédiaire duE-Learning. A ce jour, 81% des infirmiers de l'établissement ont validé leur formation en E-Learning sur les AVK, parexemple.

Les professionnels ont à leur disposition sur le réseau informatique les documents utiles à la prise en chargemédicamenteuse. Les procédures, fiches techniques, livrets, outils d'aide à la prescription, listing des médicamentsà risques, validés et régulièrement mis à jour, sont disponibles.

L’ensemble des documents d’information sur la thématique du médicament, et à destination des patients, estdisponible dans les unités.

La PUI se compose d’un secteur de réception/décartonnage, une pièce de stockage pour les médicaments, unepièce pour les DM, une armoire pour les liquides inflammables, une armoire pour les traitements personnels despatients, un coffre pour les produits toxiques, une pièce pour la préparation des reconditionnements et dessurconditionnements.Au niveau de la PUI, comme des unités de soins, les locaux, armoires à pharmacie et coffres à toxiques sontadaptés et sécurisés. Les médicaments à risques sont clairement identifiés dans l’ensemble des pharmacies.

La gestion du stock de la PUI est réalisée de façon informatique grâce à l’utilisation des codes barres et de «douchettes ».

L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est complète et opérationnelle. Elle est intégrée au logicieldu dossier patient. Le nombre d’ordinateurs portables et chariots ergonomiques est suffisant pour permettre latraçabilité de l’administration médicamenteuse au plus prêt du patient.

Les réfrigérateurs dédiés aux médicaments sont équipés de thermomètres. Certains sont porteurs d’une sonde. Lecontrôle des températures est assuré.


Lors de son entrée, le patient est informé qu’il doit remettre aux infirmiers son traitement personnel. Celui-ci estinventorié et envoyé à la PUI pour y être stocké dans une armoire spécifique selon le protocole en vigueur.

Le médecin du service réalise la prescription médicamenteuse sur le logiciel du dossier patient. La prescriptioninformatisée est conforme aux exigences réglementaires et à la procédure concernée.La liste des prescripteurs est établie et mise à jour.

L’analyse pharmaceutique a priori est effectuée par la pharmacienne à chaque nouvelle prescription et/oumodification de thérapeutique (incluant le traitement personnel). La dispensation des médicaments est effectuée defaçon nominative et pour une durée d’une semaine.

Une commande est réalisée hebdomadairement par les infirmiers de chaque secteur pour assurer le réassort del’armoire de réserve (armoire dite tampon).

L’acheminement dans les unités des dotations nominatives et des réassorts des armoires de réserve, se fait par deschariots sécurisés par digicode et dans le respect de la chaine du froid. Le stockage des toxiques s’effectue dans uncoffre sécurisé.

Au niveau de chaque unité, les infirmiers de nuit réalisent la préparation des piluliers de son unité pour les 24 heuressuivantes. Les infirmiers de jour assurent la distribution des traitements après avoir réalisé le double contrôle, soitaux horaires définies si le patient n’est pas en capacité de gérer son traitement, soit pour une durée de 24 heures sicelui a été reconnu apte à gérer son traitement personnel. Les règles


de bonnes pratiques concernant la préparation des traitements sont quant à elles, respectées.Les professionnels de l’établissement réalisent systématiquement un contrôle de l’identité du patient avantl’administration. L’administration ou la non administration (les raisons sont alors précisées sur le dossier patient)sont tracées en temps réel dans le logiciel de soins pour les patients qui ne sont pas en auto gestion.

Les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments à risques et laremise des plaquettes explicatives.

Les dotations situées dans les armoires tampons des services et la réserve de 2ème urgence, gérée par lapharmacie, sont disponibles afin de couvrir les besoins en dehors des horaires d’ouverture de la pharmacie. Si cesdotations ne permettent pas de répondre aux besoins, la procédure adéquate est alors mise en application. Latraçabilité de l’utilisation de l’armoire de 2ème urgence est assurée par l’utilisation du formulaire « commande pourréassort stock 2ème urgence », destiné à la pharmacie.

Les investigations de terrain au niveau de la PUI et des quatre secteurs de soins, ainsi que les conclusions despatients traceurs, confirment la conformité des locaux, des matériels et le respect des protocoles et procédures enlien avec la sécurisation du circuit du médicament, ainsi que la traçabilité de l’administration des thérapeutiques.

La permanence pharmaceutique est effective. La procédure, en cas de besoin en médicaments lors de la fermeturede la PUI, est connue des professionnels.

Lors de la sortie du patient, une ordonnance, conforme à la règlementation, lui est remise et son traitementpersonnel rendu. Une information sur le bon usage des médicaments lui est délivrée, si besoin. Si une modificationthérapeutique a eu lieu, son traitement personnel est modifié en conséquence, une explication lui est alors délivrée.

Toute problématique concernant la prise en charge médicamenteuse fait l’objet d’une fiche d’évènement indésirable.Les personnels rencontrés connaissent les fiches et sont en capacité de les créer. Lors d'analyse d'événementsindésirables graves sur le médicament, les professionnels participent à l'analyse. De même, tous les professionnelsrencontrés savent utiliser le logiciel de gestion documentaire afin de rechercher un document.

C / EVALUER


L’établissement recueille les indicateurs IPAQSS, notamment ceux sur la rédaction des prescriptionsmédicamenteuses pendant l’hospitalisation et sur la rédaction d’un traitement de sortie.

D'autres indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont en place afin d’évaluer les différentes étapes de la prise en chargemédicamenteuse. Ils sont relevés de façon périodique et concernent, par exemple la surveillance de la chaine dufroid, le nombre de médicaments périmés ou bien les problèmes de prescriptions non conformes.

Des évaluations sont réalisées lors des EPP portant sur la prise en charge médicamenteuse : "pertinence de laprescription chez le sujet âgé », « prise en charge des infections urinaires ».

Le recueil des fiches d’évènements indésirables sur la prise en charge médicamenteuse est réalisé et lesprofessionnels incités à déclarer. L’analyse des erreurs médicamenteuses est réalisée avec les professionnelsconcernés. L’analyse des causes profondes pour les évènements indésirables graves est réalisée dans le cadre desCREX. Ils peuvent concerner des problématiques de dispositifs médicaux ou la gestion des thérapeutiques.

Des audits sont organisés annuellement sur la conformité des piluliers, les conditions de stockage ou la remise aupatient des livrets conseils. De plus, des audits selon la méthode du patient traceur sont mis en place afin depermettre de s’assurer de la conformité des pratiques.

Des audits externes ont également été réalisés, notamment par le département qualité de la Croix Rouge Française.

Concernant les antibiotiques, l’établissement déclare, via CONSORES, ses consommations en antibiotiques. Ilreçoit trimestriellement et annuellement des rapports lui permettant de se situer par rapports aux établissementsenvironnants quant à sa consommation d’antibiotiques.

La réévaluation du traitement antibiotique dans les 48 à 72 heures suivant la prescription est


systématiquement réalisée, du fait du logiciel de soin qui oblige à la traçabilité de cette réévaluation.

Le suivi de ces indicateurs est régulier et des synthèses sont réalisées, à destination des membres du COMEDIMSet du personnel.

A / AGIR


L’établissement a mis en place des actions d’amélioration suite aux différentes évaluations qu’il réalise. Ces actionsd'amélioration sont réalisées sur l'ensemble de la prise en charge médicamenteuse. On les retrouve dans le PAQSSde l'établissement et dans le compte qualité.Certaines ont déjà été réalisées, comme celle sur la gestion des médicaments à risques ou la sensibilisation desprofessionnels aux Never events. D’autres restent à finaliser sur la gestion documentaires ou encore la gestion dutraitement personnel du patient.

Les indicateurs en place, les audits réalisés de façon périodique, permettent la réalisation des réajustementsnécessaires et la réévaluation annuelle de la stratégie.

Les résultats des indicateurs et l’avancée des actions d’amélioration, sont diffusés aux professionnels via leCOMEDIMS et ses référents.

La communication des résultats est assurée auprès des usagers dans le cadre de la présentation du PAQSS enCDU.


rapport de certification cmpr le clousis · 2018. 5. 31. · cmpr le clousis 1 rue henry dunant...

Documents