recommandations fedoru...9.2.2 tableau de bord de gestion de la tension hospitalière 53 9.3....

Focus opérationnel sur le Plan de Mobilisation Interne des Établissements de santé du guide tensions et SSESituations sanitaires exceptionnelles

Avril 2019

RECOMMANDATIONS FEDORU

Recommandations FEDORU - Gestion des épisodes de tension en établissement4

I. Introduction 7

II. Notion de situation de tension hospitalière 82.1. Définitiondessituationsdetensionhospitalière 82.2. Notiondesaturationdesurgences 112.3. Organisationnationaleetterritorialedegestiondessituationsde

tensionhospitalière 112.4. Organisationinterneàl’établissementdesantéàmettreenplace

pourrépondreauxsituationsdetensionhospitalière 13

III. Phase d’anticipation et de prévention 143.1. Prévention 143.2. Phased’anticipationetgradationd’action 16

3.2.1. Constitutiondel’équipeprojetdegestiondestensionshospitalières 163.2.2. Gradationdelatensionhospitalière 173.2.3. Élaborationd’unplandegestiondessituationsdetension 203.2.4. Identificationdesactionsdeplandegestiondestensionshospitalières 20

3.3. Recensementdescapacitésdepriseencharge 243.3.1. Moyenshumains 243.3.2. Moyensmatériels 253.3.3. Servicedesurgences/UHCD 263.3.4. Pharmacie 263.3.5. Blocopératoire 263.3.6. Imagerie 263.3.7. Logistique 263.3.8. Informatique 273.3.9. LeROR 27

3.4. Gestionducapacitairedel’établissement 273.5. Miseenplacedesprocéduresetacculturation 27

3.5.1. Validationdesprocédures 273.5.2. Présentationauxmembresdel’institution 283.5.3. Formationàlagestiondessituationsdetension 283.5.4. Miseensituation 28

SOMMAIRE

IV. Phase de Veille 294.1. Celluledeveille 294.2. Missions 294.3. Indicateurs 294.4. Signalementd’unetensionressentie 31

V. Phase de gestion des tensions 325.1. Phased’alerte,pré-tensionoudesaturationd’unediscipline 32

5.1.1. Alerteetinitialisationdupland’action 325.1.2. Communicationinterneetexterne 325.1.3. Actionsréactivesprécoces 32

5.2. Phasedetensionconfirmée:déclenchementduplande mobilisationinterne 335.2.1. MiseenplacedelaCelluledeCriseHospitalière 335.2.2. Conduitedecrise 35

5.3. Phasedetensionsolidaire 375.4. PlanSSE 385.5. Levéedelatension 38

VI. Évaluation et retour d’expérience 396.1. Évaluationdudispositifdel’établissement 39

6.1.1. Surlapertinencedestableauxdebord 396.1.2. Surl’évaluationdudispositifdegestiondestensionshospitalières

enplace 396.2. Miseenplacederetoursd’expérience 40

VII. Tensionouinterruptiondefilièreterritoriale 417.1. Définition 417.2. Préparationetprévention 417.3. Gestiondelatension 437.4. Levéedelatensiondefilière 447.5. Évaluationetretourd’expérience 44

VIII. L’ARS dans la gestion des tensions 458.1. Élaborationd’unedoctrinerégionale 458.2. Miseenplacedesoutilsdesuivi 458.3. VeilleARS 468.4. Participationaupland’actiondesétablissementssurladimension

institutionnelleetterritoriale 468.5. RETEX 46

IX. ANNEXES 479.1. FichesActions 479.2. TableauxdeBord 52

9.2.1 Tableaudeborddeveille 529.2.2 Tableaudeborddegestiondelatensionhospitalière 53

9.3. Gradationdestensionshospitalières 569.4. Abréviations 579.5. Références 58

RecommandationsFEDORU-Gestiondesépisodesdetensionenétablissement 5

7Recommandations FEDORU - Gestion des épisodes de tension en établissement

I. Introduction

Depuis2014,laFEDORUs’attacheàaccompagnerlesprofessionnelsdansl’appréhensiondelagestiondestensionshospitalières,avecdemultiplestravauxdontlapublicationderecommandationsen2014et2016A.Cesdocumentsexposaientuneréflexiondefond,rapportantlefruitdesdifférentesexpériencesrégionalesetproposantuncadredoctrinaletdesoutilspratiques(indicateursetactions).

VenantencomplémentduGuided’aideàlapréparationetàlagestiondestensionshospitalièresetdessituationssanitairesexceptionnellespubliéparlaDirectionGénéraledelaSantéetparlaDirectionGénéraledel’OffredeSoinsencedébutd’année2019,laFEDORUalavolontédeproposerunguideopérationnelquivientpréciserlesmodalitésdegestiondessituationsdetensionauseindesétablissementsdesanté.

Cette problématique s’inscrit dans une gradation du plan situations sanitairesexceptionnelles (SSE), avecau seinde l’établissementde santé unpremier pallier demobilisationinterne.Notiontoujoursaussifréquenteetprésentepourlesétablissements,latensionhospitalièreestprogressivementmieuxconnueetreconnueparlesétablissements,maisdesprogrèsrestentàfairesurl’anticipationdecessituationsetlaformalisationdesplansd’action.

C’estpourtoutescesraisonsquelaFEDORUasouhaitéétoffersonoffredocumentaireparcenouveautravailoriginal.

A travers ce travail, la FEDORU souhaite proposer un nouveau regard sur cetteproblématique:

• d’unepartenidentifiantunegradationdecessituationsdetensionimpliquantdesactionschronologiquespermettantd’yrépondre,

• d’autre part en permettant l’identification des différentes phases de la tensionà partir d’actions concrètes constatées dans les établissements, permettant demettrefinauxvisionsdiscordantesdel’importancedelatensiond’unétablissementetsurlanécessitéoupasdedéclarersonétablissemententension,

• etenfinenproposantl’introductiond’unenouvellenotion,lagestiondestensionset/ouinterruptionsdefilièresterritoriales.Ils’agitdesituationsrécurrentesconcernantdifférents typesdepriseencharge spécialisées (AVC, syndromecoronarienST+,hémorragiedigestive,polytraumatisé...)maisn’entrantpasdanslecadreactuelduplanhôpitalentensionconventionneld’unétablissement.

Cedocumentintroduitégalementunnouvelindicateurayantpourobjectiflameilleuregestiondel’avaldesurgences,leBesoinJournalierMinimalenLit(BJML)indicateurvalidéparlegroupedetravail«avaldesurgences»pilotéparleministèreenmai2018etrestituéau conseil national des urgences hospitalière (CNUH) de Juillet 2018. Cet indicateurpermetd’appréhenderlenombrejournalierdelitsqu’ilestacceptabledeprévoirdansunétablissementpourl’avaldesurgences.Ils’agitd’impulseràpartirdel’utilisationdecetindicateurunenouvelledynamiquedanslesétablissements,permettantderéellementprendreenconsidérationcebesoindelitsd’avaldesurgencesdanslepilotagedesfluxd’hospitalisationglobauxd’unétablissement.

L’ensembledecettedémarcheviseàmaintenirunequalitéetune sécuritédes soinssatisfaisantepour lepatient,maîtriséepartousmalgrélesfluctuationsdefluxd’avaletd’amont. Il s’agitdeneplus sesatisfairedemesuresdégradéespour faire faceàcessituationsdetension,maisbiendelesgéreràpartird’unpland’actionsanticipéparunpilotagedynamiquedel’établissementetlamiseenœuvred’unesuccessiond’actionsissuesdesexpériencespasséesetpréparéesparl’établissement.


II. Notion de situation de tension hospitalière

2.1. DÉFINITION DES SITUATIONS DE TENSION HOSPITALIÈRE

Lessituationsdetensionhospitalièresontdessituationsquidevraientêtreexceptionnelles,conséquence d’une inadéquation entre la demande (flux entrant de patients auxurgencesetbesoinsenhospitalisations nonprogrammées), lesmoyensdisponiblesauniveau des urgences (personnel, plateau technique) et de l’aval des urgences (litsd’hospitalisationdisponibles,fluiditédutransfertenlitd’aval).

Lespériodesdetensionsontassociéesàunediminutiondelasatisfactiondespatients,àuneaugmentationdelaproportiondespatientssortissansoucontreavismédical,àunealtérationdujugementdeséquipessoignantesetàunealtérationdelaqualitédessoinsetinfineàunrisqued’augmentationdelamortalitédespatientshospitalisés.

Cedysfonctionnementdelagestiondesfluxdepatientsreprésenteunesituationcritiquepour un établissement, pouvant évoluer vers une crise. La gestion de cette situationnécessitel’implicationdel’ensembledesprofessionnelsdel’établissement.

Tableau 1 : Risques favorisant les situations de tension

Origine du Risque Catégorisation du risque

EXO

GÈN

E

Afflux de patientsÉpidémieFluctuationsaisonnièreouhebdomadaireÉvénementiel

ENDO

GÈN

E

Défaut de processus au sein des urgences ou interne à

l’établissement

Défautstructurel(locauxinadaptés,absentéismenonremplacé,mouvementsocial,difficultéd’accèsplateautechnique,panneinformatique…).Logistiquede«chargeensoins»(plusieurspatientsgravesencoursdepriseenchargesimultanément,équipeensortieSMUR…).

Carence de lit d’aval

Insuffisancededisponibilitéenlits(activitéprogramméemaldimensionnée,travaux,fermetureexceptionnelled’uneunitédesoins,manquedepersonnel….).Infectionnosocomialemajeuredansl’établissement.Saturationdesstructuresd’avalduMCO.


Schéma 1 - Mécanisme de saturation des urgences


Schéma 2 - Mécanisme des tensions hospitalières


LeGuided’aideàlapréparationetàlagestiondestensionshospitalièresetdessituationssanitairesexceptionnellesaccompagnédesoninstructionàvenir,prévoitlanécessitédestructurerunplanderéponseselondeuxniveauxdegradationrépondantaumieuxaucontextedecrisedanslequell’établissementdesantéévolue.

Le niveau 1deceplanouplandemobilisation interne, répond « à une situationdetensionouderisquesavérésnemettantpasàcourttermel’établissementendifficultédanssonfonctionnementcourantmaisnécessitanttoutefoislamiseenœuvredemesured’adaptationpartielledel’offredesoins»B.

Cependant,cessituationsrécurrentesdoiventinciterlesétablissementsàs’engagerdansunedémarched’anticipation,afindemodifiercertainesorganisationspouvantfaciliterlasurvenuedetension.Ainsil’instructionN°DGOS/R2/2018/128du23mai2018Crelativeàl’anticipationetlapréventiondestensionsdanslesstructuresdemédecined’urgence,propose d’identifier les structures de médecine d’urgences fragiles, et la réalisationd’uneanalysedescausesàl’originedecessituationsdetension.L’objectiffinaldecettedémarcheestdemettreenplacedesactionsd’adaptationpermettantdediminuerlafréquencedecestensions.

2.2. NOTION DE SATURATION DES URGENCES

Lanotiondesaturationdesurgencessedifférenciedecelledetensionhospitalière,carseul leSUsetrouveendifficulté.Cettesituationpeutrépondreàdescausesexogèneset/ouendogènes,maislerestedel’établissementpeutnepasprésenterdedifficultédefonctionnementoud’insuffisancedesescapacitésd’aval.

Sa survenuepeutêtreà l’originededysfonctionnementsmajeurspouvantégalementaugmenterlamorbi-mortalitédespatients.

Il appartientàchaque SUd’élaborer uneprocéduredegestiondeces situationsquireprend certaines des catégories du plan de gestion des tensions hospitalières, maiscentréessurlefonctionnementduSU:

• améliorerletri,• ajusterlescapacitésdepriseenchargeauxurgences,• adaptationdesmoyenshumainsetmatérielàl’activité,• adaptationdesmoyensdetransport,• adaptationdesressourcesdesplateauxtechniquessupportsduSU,• organiserlaréorientationdespatients.

2.3. ORGANISATION NATIONALE ET TERRITORIALE DE GESTION DES SITUATIONS DE TENSION HOSPITALIÈRE

La gestion et le suivi des situations de tensions hospitalières intéressent 4 échelonsopérationnelsetdecoordination:

• leniveaunational:leministèredessolidaritésetdelasanté,• leniveaurégional:l’ARS,


• leniveaudépartemental:laDélégationterritorialeARSetleSAMU,• leniveauterritorial:legroupementhospitalierdeterritoire(GHT),lesÉtablissements

de SantéPrivéd’IntérêtCollectif (ESPIC)et lesétablissementsprivésdu territoireparticipantauxmissionsdeservicepublicdanslecadredel’urgence.

Auseinduministèreenchargedelasanté,laDirectionGénéraledelaSanté(DGS),etplusparticulièrementsonCentreopérationnelderéceptionetderégulationdesurgencessanitairesetsociales(CORRUSS),assureuneveillehebdomadairedessituationsdetensionhospitalièresetdeleursimpactsdansl’organisationsanitaireterritoriale.S’appuyantsurleBulletindesactivitésetdesCapacitésHospitalières(BACH)transmistouteslessemainesparlesARS,leCORRUSSrédigeleBulletinnationaldesactivitésetcapacitéshospitalières,ainsiquelacartedesynthèsenationalequ’iltransmetauxpartenairesconcernés(DGOS,SantéPubliqueFrance,DSC...).

Silasituationprésenteuneampleur,unegravitéouuncaractèremédiatiqueimportantetquel’événementdépasselagestioncourante,laDGSpeutalorsdéclencherundispositifdecrise.

Afind’anticiperlessituationsdetensionetd’adapterl’offredesoinsauseinduterritoiredesanté,uneveillequotidienneestexercéepar lesARSpour suivre l’activitédans lesétablissementsdesantéD.Lacelluledeveilled’alerteetdegestionsanitaire(CVAGS)desARSs’appuiesurplusieurssourcesd’information:

• lesdonnéesdes serveurs régionauxdeveilleetd’alerte (SRVA)etcellesmisesàdispositionparlesORU,

• les flux de données régionaux pouvant regrouper des indicateurs de tensionspécifiques,

• lesdonnéesrecueilliesdansl’outildetraçabilitéetdedescriptiondesdéclarationsdetensiondesétablissementsdesanté.

Selonl’évolutiondelasituation,lesARSpeuventêtreamenéesàjouerunrôleopérationneldegestiondecrise,notammentenactivantunecellulerégionaled’appuietdepilotagesanitaire(CRAPS)E.C’estnotammentàl’ARSqu’appartientladécisiondedéclencherunetensionsolidaire, facilitant lacollaborationet lamiseenœuvredemoyensspécifiquesentreplusieursétablissements.

Lesdélégationsdépartementalesconstituentlareprésentationlocaledel’ARSetsontenchargededéclinerlocalementlastratégierégionaledesanté.

Dans leursmissions de proximité, elles assurent un suivi régulier des établissements entensionetsontenchargedelamiseenœuvredecertainesactionsdépartementales,voirerégionalesenlienaveclesservicesrégionauxdel’ARS.Ellesassurentundialoguerégulieraveclesétablissementsetplusparticulièrementenpériodedetension,afindemieux en comprendre les contours et proposer un accompagnement de lamise enœuvredesactions.

Au niveau territorial, le groupement hospitalier de territoire (GHT) a pour mission depermettre aux établissements d’élaborer une stratégie territoriale de prise en chargecommune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à dessoins sécurisésetdequalité.Dans lecadredesonprojetmédicalde territoire, leGHTpeutproposerlamiseenplaced’unpilotageterritorialvoirelamiseenplaced’actionsterritorialesspécifiques.

Lacohérencedecesniveauxd’actionnécessitedepartagerunedéfinitioncommunedes différents niveaux de tension, afin d’avoir une vision unique des problématiques.Cettedéfinitionestproposéechapitre3.2.2.


2.4. ORGANISATION INTERNE À L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ À METTRE EN PLACE POUR RÉPONDRE AUX SITUATIONS DE TENSION HOSPITALIÈRE

Devant la fréquence en augmentation et les conséquences parfoismajeures de cessituations de tension, les établissements doivent se doter d’un plan de gestion destensionshospitalières,commepréconisépar lesmultiples recommandations (Ministère,CNUH,FEDORU).Ceplandéfinitlapolitiqueensituationdetension.Ilestformalisédansun document spécifique qui complète le règlement intérieur des admissions et desconsultationsnonprogrammées.Ilestsoumisàvalidationinstitutionnelle(CME,etc.)C.

L’organisation des établissements face aux tensions s’appuie sur 3 conceptscomplémentaires:

• UNE PHASE CONTINUE D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION DES SITUATIONS DE TENSION.Cettephaseconsisteàagirsurlescausesstructurellesetorganisationnellespouvantfluidifierl’avaldesurgences.Ils’agitd’untravaildefondsouventdémarrédanslesétablissements,s’appuyantnotammentsurlesoutilsANAPpouroptimiserla gestion des lits. Cette phase participe à la démarche d’appropriation dela problématique de l’orientation des hospitalisations non programmées parl’ensemblede l’établissement. Lapréventiondoitégalement intégrer lamiseenplaced’exercicesetd’auditdegestiondestensionshospitalières,quipermettentderationaliserlesprocessusdedécisionetd’améliorerl’appropriationdudispositifdegestiondestensionshospitalièresparlesdifférentsintervenants.

• UNE PHASE DE VEILLE ET D’ACTIONquifaitl’objetd’uneformalisationlapluspréciseetopérationnellepossibledansunplandegestiondestensionshospitalières.Cederniersedéclineen3phasessuccessives:veille,alerteoupré-tension,ettensionconfirmée. La phase de veille propose la mise en œuvre d’une organisationpermettant l‘identification de signaux inhabituels potentiellement précurseursd’une tensionhospitalière. Laphased’alerteoudepré-tensionest unepériodeoùsontconstatésdessignauxinhabituels.Cettephaseprévoitledéclenchementd’actionsspécifiquesdesensibilisationoud’optimisationdelafluiditéauseindesunitésd’hospitalisationafind’éviterl’aggravationdelasituation.Lorsdelasurvenued’unetension,ledirecteurdéclencheleplanhôpitalentensionde son établissement. L’information est communiquée en interne, vers l’ARS etle SAMU. Ce déclenchement permet la mise enœuvre de manière graduelled’actions d’adaptation telles queprévues dans le plandegestiondes tensionshospitalières,permettantdefairefaceàlasituation.

• UNE PHASE D’ÉVALUATION ET DE RETOUR D’EXPÉRIENCEindispensablepouraméliorerledispositifenlienavecl’évolutiondesorganisationsetdescontraintes.


III. Phase d’anticipation et de prévention

Lescausesdesituationsdetensionsontmultiplesetinterdépendantes.Ellesconcernentl’ensembledesétapesduparcoursdesoinsdepuislepréhospitalierjusqu’àl’aval.

Ilexistedessituationsoùlesdifficultéssontprévisibles(périodedeponts,périodedecongésscolaires,périodedeweek-endet lundi,grand rassemblement, fermeturesde lits). Lesdonnéesd’activitédesservicesd’urgencespermettentalorsd’identifierlesmécanismesdesaturationdesurgencesetd’augmentationdesbesoinsenhospitalisation.

Lesétablissementsdoiventdéfinirdesactionsendehorsdespériodesd’affluencequisontde2ordres:

• lesactionspréventives:destinéesàaméliorerlefonctionnementetlafluiditédesservicesdesoins,

• lesactionsd’anticipationpermettantl’adaptationdesmoyens(effectifssoignants,capacité d’accueil aux urgences, hospitalisations…), en fonction de l’évolutiondes indicateursnotammentprévisionnelsafind’éviter la survenued’une tension.Lesétablissementsveillerontaminimaànepasdiminuerleseffectifsprésentsetàgarantiruneveilleefficienteetuneimplicationdetous.

3.1. PRÉVENTION

Lestravauxde l’ANAPF relatifsà l’optimisationde lagestiondes litsetduparcoursdespatientsrappellentlecaractèreprévisibledestensions.Cestravauxpointentl’importancedestructurerundispositifpourpréveniretlecaséchéantanticiperetgraduerlaréponseenfonctionduniveaudetension.

Ces travaux partent du constat de la nécessité de désengorger les urgences et defluidifierlesparcours-patients.Lesprincipalesdifficultésidentifiéesparl’ANAP.

Schéma 3 : Analyse des difficultés de gestion des lits dans le processus de prise en charge d’un patient (Gestion des lits : vers une nouvelle organisation : tome 2 mise en œuvre et bilan - ANAP mai 2016)

Etapes de prise en charge d’un patient hospitalisé Difficultés

Consultations

Entrée programmée

Retour à domicile

Séjour au sein d’une unité d’hospitalisation

Sortie

Service des urgences Admission directe

Entrée non-programmée

SSR, HAD, EHPAD, MCO, etc.

1

3 5

2

4 6

7

8

11

12

9

13

10

1 Etapes de prise en charge d’un patient hospitalisé2 Des transferts par méconnaissance des lits3 Des déprogrammations4 Des pré-admissions / programmations des séjours peu développées.5 Un temps important médicalet soigant passé à la recherche en lit.6 Des délais importants d’attente d’un lit d’hospitalisation.

7 Des entrées tardives dans les unités.8 Des journées non-médicalement pertinentes.9 Des hébergements non organisés.

10 Des ressources en lits humaines en inadéquation avec l’activité.

11 Des sorties non anticipées.12 Des pics d’activité (sorties/entrées) sur la journée, la semaine.13 Un manque d’anticipation du besoin d’aval.


Lesrecommandationsdel’ANAPreposentsur3leviers:

• Fluidifierleparcours-patient«Lebonpatientaubonendroit»: - miseenplacedefilièred’hospitalisationoudiscipline(gériatrique,post-urgences,...), - développementdesentréesdirectessanspassageparlesurgences, - visibilitédeslitsdisponiblesdanslesétablissements.

• Optimiserlesduréesdeséjours«pourunejustedurée»: - travaillersurlapertinencedesjournéesd’hospitalisation, - structurerleprocessusdesortieettravaillersurl’anticipationdelasortie, - anticiperetorganiserlessuitesd’hospitalisation, - travaillersurlaprogrammationdesséjoursenlienaveclebloc, - faciliterl’accèsauxplateauxtechniques, - développerl’ambulatoireenmédecinecommeenchirurgie.

• Avoirunjustedimensionnementdescapacitésd’hospitalisationparmodedepriseencharge:

- soutenirlesdynamiquesd’activitéenadaptantlescapacités, - adapterlesmodesd’hospitalisationauxtypesdepriseenchargedespatients:ambulatoire,hospitalisationdesemaine,HAD,…

- ajuster les schémas capacitaires aux évolutions des prises en charge et del’activité,

- redéployer,transformer,redimensionner,regrouperlesunitéspartypedepriseenchargeselondesproximitésmédicalesentrespécialités.

Dans ces travaux sur le programme national de gestion des lits, l’ANAP propose desmesuresafind’améliorerleparcourspatientauseindel’établissementetainsilimiterlespériodesdetensionhospitalière.Lesdixprincipalesmesuresidentifiéessontlessuivantes:

• Organiseretpréparerlasortiedupatient: - transfertinterne, - déterminationdujourdesortie.

• Améliorerlaprogrammationdeshospitalisations: - formalisationdesrèglesd’hébergement, - coordinationavecleplateaumédicotechniqueetlebloc.

• Travaillersurlavisualisationdesdisponibilitésenlits: - miseenplacedelogicieldegestiondeslitsetacculturationdupersonnel.

• PiloterlesséjourslongsaveclaparticipationduDIMetdel’assistantesociale: - identificationdesproblèmesd’aval, - identificationdesretoursdifficilesparcausesociale.

• Ajusterlecapacitairedesunités.• Mettreenplaceunegestioncentraliséedeslits,surtoutdanslesétablissementsde

tailleimportante.• Mettreenœuvreunpartenariataveclesstructuresd’avalpourfavoriserlessorties.• Orienterlespatientsverslemodedepriseenchargelemieuxadapté.• Développerunefilièred’hospitalisationoudisciplinenotammentgériatriqueetpost

urgences.• MettreenplaceundispositifHôpitalEnTensionavecdes règles strictesdeseuils

d’alerteetd’ouverturedelits.


3.2. PHASE D’ANTICIPATION ET GRADATION D’ACTION

3.2.1. Constitution de l’équipe projet de gestion des tensions hospitalièresPour élaborer le plan d’action de gestion des situations de tension, l’établissements’appuie sur l’équipeprojet communeà la gestion des SSE, dont la configuration estadaptéeauxproblématiquesrencontrées.

MISSIONS

Lesobjectifsdel’équipeprojetsontdepermettre:

• àl’établissementdes’organiserfaceauxpériodesdetension,• auxprofessionnelsdemaintenirunequalitédepriseenchargeentoutesécurité,• auxpatientsdenepasvoiraugmenterleursrisquesdemorbi-mortalité.

L’équipeprojetdoit:

• définirlacompositiondelacelluledeveille(Cf.Chap.IVpage29)etcelledelacelluledecrise,

• fournir lesoutilsd’identificationdesprémicesdessituationsdetensionetde leursdifférentsniveaux,

• permettre lamiseenplacedesmoyensdecommunication internesetexternesafin d’informer les membres de l’institution et les différents partenaires desproblématiquesrencontrées,

• proposer ledéclenchementdesprocéduresetactionsgraduéesen fonctiondutypedetension,

• capitaliseretaméliorercetteorganisationaposteriorivialesRETEX.

COMPOSITION

Lapriseencomptedesmoyensnécessairespourfairefaceauxépisodesdetensionsedoitd’êtretransversalesurl’institution.

La réalisation des actions pour faire faceaux tensions nécessite un pilotage par ledirecteur,enbinômeavecleprésidentdeCMEdel’établissement.

L’équipe de pilotage doit s’entourer desacteurs de terrain au plus proche de laproblématiqueauniveaudesurgencesetdeshospitalisations.

Ilest importantd’intégrerun représentantdesgestionnairesdelits.Lesétablissementsdetailleplus importantefontappelàdesbedmanagers,lesétablissementsdepetitetailles’organisentautourdeleurcadredepôleoudeproximité.

COMPOSITION DE L’ÉQUIPE PROJET

• Directeur

• PrésidentCME

• Gestionnairedeslits

• Cadreetmédecinsreprésentantsdesurgences

• Cadreetmédecinsreprésentantlesservicesd’hospitalisationenavaldesurgences


Peuventégalementparticiperledirecteurd’astreinteainsiquedescadresdegarde.

Enfinilestsouhaitabled’associeràcegroupelesresponsablesmédicauxetparamédicauxdesstructuresd’urgences.

Cegroupeprojetdoitêtreétofféenfonctiondesorganisationsspécifiquesdechaqueétablissement. Il est intéressant d’associer des responsables médicaux d’unités demédecine,dechirurgie,desoinscritiques,deservicesmédico-techniques, ledirecteurdes soins, un responsable du service des assistantes sociales, le référent ROR del’établissementetleresponsabledesplansdesecoursetSSE.

3.2.2. Gradation de la tension hospitalièreElle s’appuie sur les capacités d’hospitalisations de l’établissement en fonction desdifférentesdisciplinesqu’ilarépertoriéensonsein.Ladisciplineestcaractériséepardescapacitésdepriseenchargedespatients(notiond’unitéetoudelit)dansundomainede compétence lié à une spécialité médicale au sens large (gériatrie, réanimation,chirurgie,pédiatrie....).

Letableauci-aprèsproposeunegradationdelatensionendifférentsphases.Ils’appuieenpremier lieusur laconstatationdelamiseenœuvred’actionsdans l’établissement(Actions traceuses), dont l’identification est plus aisée, et secondairement sur desindicateurschiffrésd’activité. Ilproposepourchaquephase,demettreen regard lesmesuresattenduesdelapartdel’établissementoudel’ARS.


Tableau 2 : gradation des tensions hospitalièresN

IVEA

U

PHASE DE LA TENSION

CRITÈRES DÉFINISSANT LA PHASE DE LA TENSION

MESURES ATTENDUESACTIONS TRACEUSES (actions observées dans

l’établissement)

INDICATEURS D’ACTIVITÉ (urgences et disponibilité

des lits)

SITU

ATIO

N

NO

RMA

LE

VEILLE - Situationnormale. - Absenced’actionparticulière.

Absencededépassementdesseuils.

ETABLISSEMENT:Assureuneveillequotidienne.

NIV

EAU

1

PLA

N D

E M

OBI

LISA

TION

INTE

RNE

DES

ÉTA

BLIS

SEM

ENTS

ALERTE

PRÉ-TENSION

SATURATION DE DISCIPLINE

- Hébergement(nonprogramméetprogrammé)dansunlitnerelevantpasd’uneorganisationliéeàlapathologie.

- Litbrancardauxurgences, - Augmentationdelacapacitéd’hébergementenUHCD.

- Signalementparunprofessionnel.

- Majorationdutempsdepassageauxurgencesdes+de75anshospitalisés(>à8h).

- Dépassementdelacapacitéd’hébergementdel’UHCD(litsinstallés).

ETABLISSEMENT: - Réuniondelacelluledeveille+/-lacelluledegestiondeslitsouéquivalent(cadre,direction…).

- Miseenplaced’actionsdesensibilisation(communicationinterne).

- Optimisationdelafluiditédesadmissions.

TENSION CONFIRMÉE

- Situationdepré-tensionnonrésolutivemalgrélesactionsréalisées(après24h).

- Constatationdelamiseenœuvred’unedesactionstraceusesdetensionconfirmée*.


- Dépassementdelacapacitéd’hébergementdel’UHCDpersistant.

- RatiolitsdisponiblesJ+1/BJMLinférieurà1.

ETABLISSEMENT: - Déclarationtension. - RéunionCelluledecrisehospitalière.

- Miseenœuvredupland’actiondesgestionsdetension.

TENSION SOLIDAIRE

- Situationdetensionconfirméenonrésolutivemalgrélesactionsréaliséesnécessitantlerecoursauxautresétablissementsensusdecollaborationsorganisées.

Interventiondel’ARS

NIV

EAU

2

PLA

N S

SE

SSE-PLAN BLANC

- Situationdetensionsolidairenonrésolutivemalgrélesactionsterritorialesmisesenœuvre,nécessitantledéclenchementd’unplanblanc.

ETABLISSEMENT: - Déclenchementduplanblancsuravisdelacelluledecrisehospitalière(CCHavecinformationdel’ARS).

- Oudéclenchementdemandéparl’ARS.

TEN

SIO

N

TERR

ITORI

ALE

DE

FILI

ÈRE

(réan

imat

ion,

pé

diat

rie, p

sych

iatri

e,

Plat

eau-

tech

niqu

e...) - Indisponibilitéd’un

plateautechniquelourd,nécessitantlerecoursàd’autresétablissements.

- Admissionimpossibledenouveaupatientdansunefilièredespécialités.

- Interventiondel’ARSenappuiducoordonnateurdefilière.

*Actionstraceusesdetensionconfirmée:1.Activationdelacelluledecrise2.Miseenplaced’actionsimpactantl’affluxdeconsultantsauxurgences3.Rechercheactivedelits(sortieprécoce,inventairefiabledeslitsàfréquenceaméliorée)4.Ouverturedelitssupplémentaires5.Régulationdesadmissionsprogrammées6.Renfortdespersonnelsenposte7.Sollicitationdesétablissementsvoisins


PHASE DE VEILLE

Laveilleréaliséeauquotidienmontreunesituationnormaleetnerelèvepasdedifficultéressentie,lesindicateursd’activitérespectentlesseuilspré-identifiés.

PHASE D’ALERTE, DE PRÉ-TENSION OU DE SATURATION D’UNE DISCIPLINE

La veille réalisée au quotidien montre que certains indicateurs de l’établissementdépassentlesseuilsdéfinisauseindel’établissement,évoquantunrisquedetension.

Desactionsinternesàuneunité,unpôleouàl’établissementdoiventêtredéclenchéesafindemaintenirunepriseenchargedequalitédessoinsauxpatients.

Laconstatationdesactionssuivantespermetd’identifierunétablissementrelevantd’unniveau1:

• hébergementprogramméetnonprogrammédansun litne relevantpasd’uneorganisationliéeàlapathologie(parexemple:unefracturedefémurhospitaliséeenmédecine. A contrario, une pancréatite chronique hospitalisée en chirurgieviscéralepeutrépondreàuneorganisationadaptéed’unétablissementlorsqu’elleafaitl’objetd’unaccordentreprofessionnels),

• utilisationdelitsbrancardauxurgences,• augmentationdelacapacitéd’hébergementenUHCD,• redéploiement du personnel pour la prise en chargedepatients ne répondant

pasàladiscipline(ex.priseenchargedespatientsdemédecinehospitalisésenchirurgie,renfortdesurgencesfaceàunaffluxpatientspardespersonnelsd’autresservices).

PHASE DE TENSION CONFIRMÉE

Cettephasecorrespondàunesaturationdeplusieursdisciplinesetoudel’établissementdanssaconfigurationdebase.Lasituationdepré-tensionestnonrésolutivemalgrélesactionsréalisées(après24h).

Laveilleréaliséeauquotidienmontrequelasituationdetensionestavérée.Latensionimpliqueuneréorganisationdesprisesenchargeauseindel’établissementafind’assurersur un mode dégradé la prise en charge en hospitalisation complète des patientsprovenantdesconsultations,desurgencesetenadmissiondirecte.

Lamiseenœuvred’unedesactionstraceusesdetensionconfirméepermetd’identifierunétablissementrelevantd’unniveau2:

• activationdelacelluledecrise,• miseenplaced’actionsimpactantl’affluxdeconsultantsauxurgences,• recherche active de lits (sortie précoce, inventaire fiable des lits à fréquence

améliorée),• ouverturedelitssupplémentaires,• régulationdesadmissionsprogrammées,• renfortdespersonnelsenposte,• sollicitationdesétablissementsvoisins.


PHASE DE TENSION SOLIDAIRE

Il s’agit d’une phase où l’établissement est saturé malgré la mise en place du pland’action demobilisation interne. La situation de tension confirmée est non résolutivemalgrélesactionsréalisées.Ellenécessitelerecoursauxautresétablissementsensusdescollaborationsexistantesetorganisées.

NIVEAU 2 « PLAN BLANC » GESTION DES SSE

Lasituationdetensionestnonrésolutivemalgrélesactionsterritorialesmisesenœuvredanslecadredudispositiftensionsolidaire.Ellenécessitealors ledéclenchementd’unplan blanc (Les situations sanitaires exceptionnelles ne sont pas détaillées dans cedocument,elles font l’objetd’unguidenationaléditépar laDirectionGénéralede laSantéB).

3.2.3. Élaboration d’un plan de gestion des situations de tensionAfindefaciliterlaprisededécisions,lesétablissementsdoiventstructurerunplanhôpitalentensionpourgraduerlaréponseenfonctionduniveaudetension.

Dès 2013, le CNUH dans son rapport « Propositions de recommandations de bonnepratiquefacilitantl’hospitalisationdespatientsenprovenancedesservicesd’urgences»suggèrede«formaliseretrendreobligatoireàcourttermeleplan«hôpitalentension»enappuidesmesuresdegestiondes lits. Inscrirecettemesuredans lacertificationdel’établissement».

Certaines régions ont ainsi inséré cette recommandation dans le Contrat Pluriannueld’ObjectifsetdeMoyens(CPOM)dechaqueétablissement.

Le plan d’action des situations de tension affirme la politique institutionnelle del’établissement et doit être formalisé dans un document spécifique qui complète lerèglementintérieurdelacommissiondesadmissionsetconsultationsnonprogramméesetbénéficied’unevalidationinstitutionnelle(CME,..).

Cedocumentdoitproposerledétailopérationneldel’ensembledeladémarche:

• modalitédepilotage,• définitiondesmissionsdechaqueacteur,• définitiondelagradationduplanenfonctiondesesdifférentsniveaux,• définitiondétailléedechaqueactionpouvantêtremiseenœuvre.

3.2.4. Identification des actions de plan de gestion des tensions hospitalièresLesfichesactionàmettreenœuvreselon laphasede la tensionhospitalière,doiventproposerunedescriptionlaplusopérationnellepossible(identificationdesacteurs,lieux,moyensmatériels,modalitésdemiseenœuvre,logistiqueassociée…).

Danssesrecommandationsde2016,laFEDORUaprocédéàuninventairedesactionsenvisageables,classéesselon:

• letype(affluence,défautd’effectifsoignantauxurgences,carencedelitd’aval),• leniveaudetension,• l’objectif (Veiller les indicateurs et les alertes, organiser, former, communiquer /


informer, piloter, déclencher la tension solidaire, évaluer / restituer, contrôlerl’affluence, réorienter les patients ambulatoires vers d’autres modes de priseen charge, repérer les lits disponibles plus facilement, améliorer l’accès aux litsd’hospitalisation,adapterlesmoyensàlademande),

• leurnature(essentielle,souhaitable,optionnelle).

Nousidentifionsci-dessouslesgrandescatégoriesd’actionsquidoiventêtredéfiniesparchaqueétablissementdanssonorganisation.

CONTRÔLE DE L’AFFLUENCE

Les actions permettant le contrôle de l’affluence, s’appuient essentiellement sur desmesuresd’informationdespatientsetdespartenairesexerçantenamontdesurgences.

Uneprocéduredoitdécrireprécisément lesmodalitésdecette informationen internecommeenexterne,ainsiquelesmodalitésdetransmissiondecelle-ci(mail,SMS,réseausocial…).Ellepeutêtredéclenchéeaussibienpourunaffluxdepatientauxurgencesquepourunaffluxconcernantunedisciplineetouunefilièredel’établissement.

Lesdestinatairessont:lepersonneldel’établissement,lesservicesd’aval,lesétablissementsdesantéduterritoire,lesEHPAD,lesmédecinsetIDElibéraux,lesHAD,lestransporteurssanitaires,leSDIS,l’ARS,leSAMU.

AMÉLIORATION DU TRI AUX URGENCES

Le triauxurgencesprenddans lecontextedes tensionshospitalièresune importanceprimordiale.Ildoitrestersouscontrôleafindeprioriserlespatients.

Letridoitpermettrelemaintiend’unepriseenchargeadaptéeàl’étatdupatient.Lesactionssontde2types:

• proposerdesalternativesàlapriseenchargetraditionnelleauxurgences,• adapterlesmoyens(locaux,personnelsmédicauxetparamédicaux)desurgences

àl’importanceduflux.Lesprocéduresdécrivantlesactionsd’améliorationdutriauxurgencesdoiventdécrirelesmodalités demise enœuvre de ces différentes solutions, ainsi que les critères dedéclenchement.Celasous-entenduntravailpréparatoireaveclesdifférentspartenaires(médecinelibérale,plateautechnique,spécialistesdel’établissement…).

Cesactionsmisesenœuvredefaçongraduéeselonlecontextedelatensiondevrontpermettre:

• d’adapter lazoned’accueilpourpermettred’assurerunepriseenchargedansdesconditionsadaptées,

• derenforcerlesmoyensmatériels,• d’adapterlepersonneldesurgences:àl’accueil,àl’évaluationinitialeetauposte

deMOApourlesgrossesstructures(lesressourcespeuventêtregraduées,auseindupôlepuisdel’ensembledel’établissement),

• dedéfinir lesmodalitésderéorientationdespatientsvers ledomicile, lesservicesde l’établissementenhospitalisationprogramméeounonprogrammée(rendez-vous d’hospitalisation différé, reconvocation rapide en consultation spécialiséesur créneau d’urgence…), le plateau technique (imagerie, ambulatoire nonprogrammé…),


• de définir les modalités de réorientation vers la médecine libérale aux heuresouvrables,maiségalementlorsdelaPDSA,

• d’effectuerdestransfertsversd’autresétablissementsdesoins.

AJUSTEMENT DES CAPACITÉS DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES

Lescapacitésd’accueilauxurgencesdoiventpouvoirêtreadaptéesauxdifférentstypesdetensionsetàleurcinétique.

L’absencedelitd’avalimpliqueuneaccumulationdepatientsauxurgencesenattentede l’identificationdu serviced’hospitalisationqui lesprendraencharge.Cespatientsse retrouvent tropsouventenattentedansdeszonesdecirculation,où lesconditionsmatérielles et le respect de leur intimité et de la confidentialité ne peuvent êtrecorrectementassurés,commepréconiséparl’HAS.

La notion d’augmentation capacitaire de la zone d’accueil des urgences dans cecontextedoitameneràréévaluer l’organisationdepriseenchargepourjouersurtroisparamètres:

• l’ouvertureoul’agrandissementdelazonedesurveillancedesurgences,• l’accroissementcapacitairedeslitsd’UHCD,• l’utilisationdesespaces librespour la surveillance toutenassurant l’intimitéet la

confidentialitédanslamesuredupossible.

Cesactionssontmisesenœuvredemanièregraduéeenfonctiondelatypologiedelatensionetduniveaudetension.Laprocéduredoitidentifierl’adéquationdesressourceshumaines avec l’activité en prenant également en compte la typologie demalade(patientrelevantdelaréanimation,USC,UNV…).

Laprocédured’ajustementdescapacitésdepriseenchargeauxurgencespermet:

• d’adapterlacapacitédeszonesdesurveillanceset/oud’hospitalisation(UHCD),• derenforcerlesmoyensmatériels(lits,brancards,pharmacie…),• d’adapterlepersonneldesurgencespourassurerlapriseenchargemédicaleet

paramédicale.

REPÉRAGE DES LITS DISPONIBLES

Lesindicateursmisàladispositiondelacelluledecrisedoiventpermettredeconnaîtreladisponibilitédeslitsenpériodedetensiondefaçonpluriquotidienne.

Encasdetension, la remontéed’informationdoitêtreeffectuéeàune fréquenceauminimumdetroisfoisparjour,pourlaoulesdiscipline(s)entension.

LeRORestlesupportdetransmissiondel’information.Ilpermetsadiffusionaussibieneninternequ’enexterne.Ilestobligatoirementmisàjouraudéclenchementdelatensionetrégulièrementtoutaulongdecelle-ci.

Pource faire, l’établissementdevramettreenplace selondesmodalitésconnuesdel’ensembledesresponsablesd’unités(médicauxetinfirmiers)enfonctiondesniveauxdetension:

• unoutilpermettantlesuividelafermeturedeslitsdel’établissement,fermeturedujouretàvenir(périodedeweek-end,fermetureprévisionnelle,travaux….),


• lavisualisationdeslitsdisponibleseninterneetdesautresétablissements,entempsréelainsiqu’enprévisionnel(Cf.chapitre9.2,tableaudeborddecrise),

• unrecueild’informationpartagésur: - LesentréesprogramméesprévuesàJetJ+1, - LessortiesprévisiblesàJetJ+1, - Lescapacitésderéouverturedelitsoudemiseenplacedelitssupplémentaires, - Les transferts ou retours à domicile envisagésmais présentant des points deblocage,

- Lesdifficultésd’accèsauplateautechnique.

Le recueil en temps réelde l’ensembledeces informationspeutêtreautomatiséparl’usagedecertainsoutilsinformatiques.

AJUSTEMENT DES CAPACITÉS D’HOSPITALISATION : GLOBALE OU PAR SECTEURS (MÉDECINE, CHIRURGIE…)

L’augmentationdescapacitésd’hospitalisationnécessite:

• larédactiondefichesactionsouprocéduresdécrivantprécisémentlesmodalitéspratiques(qui?comment?où?)demiseenœuvredel’action,

• untravaild’amontafinquelesprocéduresliéesauxdifférentesphasesdetensionsoientvalidéesparl’institutionetmaîtriséesparchacun.

Denombreusesactionssontenvisageablespouraméliorerl’accèsauxlitsd’hospitalisation:

• Mettre en place des règles d’hébergement dans un lit ne relevant pas d’uneorganisationliéeàlapathologie.

• Identifierlesservicesd’hospitalisationde1èreet2èmeintentionpourchaquediagnosticduthésaurusdesurgencesenassociantdesrèglesd’hébergement,.

• Faciliter l’orientation de patients pris en charge aux urgences vers l’HDJ pourcertainespathologiesrépondantauxcritères(traumatologie,transfusion…).

• Préparer la sortieetanticiper l’avaldespatientshospitalisés : retoursàdomicile,HAD,SSR(selondesindicationsbiencibléesafind’éviterdesretoursintempestifsvialesurgences).

• Mettreenœuvre laprocédurede libérationde lits dans les secteurs concernéspar la tension(documentprécisant lespistesàmettreenœuvrepour faciliter lalibérationdelits).

• Dédier dans chaque unité un quota de lits réservé aux hospitalisations nonprogramméesenprovenancedesurgences.

• Mettreenplacedes lits supplémentairesdans uneouplusieurs unitésavecuneadéquationdesressourceshumaines.

• Transformerdeslitsambulatoiresoud’hospitalisationdesemaineenhospitalisationcomplète.

• Mettreenplacedespartenariatsavec les structuresd’aval SSR,HAD (selondesindicationsbiencibléesafinéviterdesretoursintempestifsvialesurgences.

• Créeruneoudesunitésspécifiques(outemporaires)enpériodedetensionavecuneadéquationdesressourceshumaines.

• Transférerversd’autresétablissements.• Différerlesprogrammationsd’activitélepermettant(gestesréglés,…).• Déprogrammerdesactivités.


ADAPTATION DES MOYENS HUMAINS ET MATÉRIELS À L’ACTIVITÉ

Une tension hospitalière peut nécessiter de faire appel à des moyens humainssupplémentairesauniveaudesurgencesetdesservicesd’hospitalisation.

Les seuils d’adéquation entre ressources humaines et activité doivent être définispréalablement,etdoiventpermettred’identifier lessituationsnécessitantunrappeldupersonnel.

Lesétablissementsdoiventdécrirelesmodalitésderappeldepersonneletnotammentlesmoyensd’informationutilisés.

La même démarche doit être prévue pour permettre de mettre en adéquation lesmoyensmatérielsetl’activitédel’établissement.

ADAPTATION DES MOYENS DE TRANSPORT

Lessituationsdetensions’accompagnentinévitablementdetransportsinterhospitaliers.Lorsdudéclenchementdelatensionsolidaire,qu’ils’agissed’uneproblématiquedefilière,dedisciplineoud’unetensionglobalesurl’établissement,uneprocédureconcernantletransportdoitêtreprévue.Elledécritlesmodalitésopérationnellesderenfortdeséquipesdetransportintrahospitalieretlespartenariatsaveclesentreprisesdetransportsanitaire.

Danslecadredesfilières,lanotiondedélaisdetransportestàprendreenconsidération.

3.3. RECENSEMENT DES CAPACITÉS DE PRISE EN CHARGE

3.3.1. Moyens humains

PERSONNEL PARAMÉDICAL

Lestableauxdeservicedoiventêtrepartagésauseindespôlesetdel’établissement.Ilstiennentcomptedespériodesprévisiblesdetension(ex.périodehivernale).

Uneadéquationentre lenombredepatients, lachargede travailqu’ils représententet lesmoyensdoitêtreformaliséeparunitéentenantcompteaussibiendespériodesnormalesquedespériodesdetension.

Préconisations:

• Les logiciels de gestion du personnel doivent pouvoir faire état auprès desprofessionnels,parexemplepar l’envoideSMS,desbesoins supplémentairesdel’établissementaujourlejour.CesoutilspermettentlerappeldesprofessionnelssurlemodèleduvolontariatetlasupervisiondesRTTetdesheuressupplémentaires.

• L’appelauvolontariatest réaliséauprèsdesprofessionnelsde l’établissementetdescontractuelsdéjàintervenusdansl’établissement.

• Lesmodalitésderémunérationsontàévoqueraveclesdifférentspartenairesetauseindesinstancesdel’établissementavantlespériodesdetension.

• Uneprocédureinterneaupôleouàl’établissementsurlerenfortdepersonnelestformaliséepourlaphased’alerteoudetensionconfirmée.Ellepermetàpartirdeseuilsd’activitépréalablementdéfinis,depréempterdesressourcesprovenantdedifférentesunitéspourrenforcer leséventuellesunitéscréées(unitéstemporaires)


oulesunités«accordéon»(unitésexistantesdontlatailleestaugmentéepourfairefaceauxdifficultés).

• Laprocédurederenfortestassociéeàunenotiondetemporalité(déclenchementlorsdudépassementdelavaleurseuil,arrêtdèsledébutduretouràlanormale).

• Le personnel déployé dans les unités temporaires et unités accordéon est unpersonnelhabituédel’établissement,lesrenfortsextérieurscomplètentsinécessaireleséquipesdéjàenplace.

• Le renfort en personnel peut être anticipé auprès des différents partenaires,professionnels ayant déjà travaillé sous contrat dans l’établissement et avec lesagencesd’intérim.

PERSONNEL MÉDICAL

Lestableauxdeservicedoiventêtrepartagésauseindespôlesetdel’établissement.Ilstiennentcomptedespériodesdetensionsprévisibles.Lescongésdoiventêtreaffichés.

Uneprocédurederenfortmédicaldoitêtreformaliséedansleplandegestiondetensionshospitalièresafinderépondreausurcroîtd’activitéetàlacréationouextensiond’unité.Ellefaitappelauxressourcesinterneset/ouexternesetpermetd’adapterlesressourcespourrenforcerlesunitésentension,lesunitéstemporairesetlesunitésaccordéon.

Danslecadredesfilièresterritorialesetrégionalesformalisées,unsupportdepartagedel’informationdoitêtremisenplaceafindesuivrelesévolutionsd’effectifsenfonctiondesdifférentespériodesdel’année.

Uneprocéduredesuppléancemédicaledoitêtreformaliséefaisantappelauxressourcesduterritoireoudelarégionetpermettantd’assurerlecontinuumdelafilièreterritorialeourégionale.

PERSONNEL ASSISTANTE SOCIALE

L’organisationduservicesocialetsonrôleenpériodedetensiondoiventêtrepartagés.

3.3.2. Moyens matériels

LITS

Unrecensementdeslitssupplémentairesmobilisablesdoitêtretenuàjourdanschaqueétablissement : type de lits (malade, accompagnant), taille, lieu de stockage. Laprocédure institutionnelle doit permettre de connaître pour chaque unité, le lieu derécupérationdeslits,lesmoyensd’acheminementdeslitsjusqu’auserviceetlatraçabilitédesmouvementsdematériel.Ces litsdoiventêtre identifiésafindepouvoirbénéficierd’unsuivi.

BRANCARDS

Unrecensementdesbrancardsdoitêtretenuàjourdanschaqueétablissement:type,taille, lieudestockage.Laprocédure institutionnelledoitpermettredeconnaîtrepourchaqueunité, le lieuderécupérationdesbrancards, lesmoyensd’acheminementdecesbrancardsjusqu’auserviceetlatraçabilitédesmouvementsdematériel.


3.3.3. Service des urgences/UHCDUn recensement des capacités en brancards et lits supplémentaires doit être fait auniveaudesservicesdesurgences,del’UHCDetdansdeslocauxannexesoufacilementaccessibles.La logistiqueattenante(personnel, informatique, repas…) feraégalementl’objetd’uneorganisationpréétablie.

3.3.4. PharmacieLapharmaciedoitêtreorganiséepourfairefaceauxtensions,saréactivitélorsdecespériodesdoitêtreaccrue.Lesuividesstocksdoitpermettreuneanticipationàplusieursjours.Ildoitexisterdansl’établissementunoutilpermettantdepartagerl’informationsurlesmolécules« rares» stockéesdans lesdifférentesunités,permettantauxservicesdefairefaceàdesrupturesenattendantleréapprovisionnementdelapharmacie.

Pourlesunitésaccordéonoulorsdel’ouvertured’unitéstemporaires,lapharmaciedoitavoiranticipél’organisationd’unepharmacie«temporaire»etd’unchariotd’urgencesupplémentaire.Uneprocéduredemiseenplacedecesdispositifsselonleniveaudetensiondoitêtreformalisée.

3.3.5. Bloc opératoireLa gestion du matériel chirurgical doit permettre d’anticiper toutes les périodes detension,cematérieldoitêtreadaptéauniveauderecoursdel’établissement.

Unsuividesstocksetuneanalysedesrupturesderessourcesenmatérieldoitfairel’objetd’unetraçabilitépartagée.

Lesfermeturesdesblocsdoiventfairel’objetd’uneprocédurequiprévoit l’informationauxpartenaires, lessolutionsalternativesmisesàdispositionet l’organisationdégradéedepriseencharge.

Les horaires d’ouverture des blocs opératoires doivent être partagés. Une réflexionspécifique sur l’amplitude des horaires d’ouverture est à prévoir pour les périodes detension.Uneprocédured’urgencedoitpouvoirêtreformaliséeaveclesfournisseursdematérielchirurgical.

3.3.6. Imagerie Leplateaud’imagerieestl’undesgarantsdelafluiditédesprisesencharge.

Les périodes de tensions prévisibles et tensions en cours doivent faire l’objet d’unevigilanceparticulièreenévitanttouttypedemaintenancependantcespériodes.

Lesalternativesinternesdesuppléancedeplateauxtechniquesdoiventêtredéfiniesetpartagéesentrelesprofessionnels(IRMversusscanner…).

Leshorairesd’ouverturedesplateauxd’imageriedoiventêtrepartagés.Une réflexionspécifique sur l’amplitude des horaires d’ouverture est à prévoir pour les périodes detension.

3.3.7. LogistiqueLamiseenplacedesunités temporairesetd’unitésaccordéons’accompagned’une


logistiquequidoitêtreanticipée.Cettelogistiquedoitpermettred’assurerlalingerie,lesrepas, l’entretien, et tout lematériel nécessaire pour accompagner les professionnelsdanslapriseenchargedespatients.

3.3.8. InformatiqueLa création de lits supplémentaires s’accompagne de la nécessité de les créer, enamontdes situationsde tension, sur le systèmed’informationde l’établissement.Danslecasdecréationd’unités temporairesoud’unitésaccordéon, il convientd’associerl’ensembledesdroitsdesdifférentsprofessionnelsintervenantdanslapriseenchargedespatients

3.3.9. Le RORLeRORdoitêtreopérationneletmisà jourauseinde l’établissement. Ilestaccessibleà tous les professionnels intervenant dans le cadre du plan de gestion des tensionshospitalièresetdesSSE.

3.4. GESTION DU CAPACITAIRE DE L’ÉTABLISSEMENT

Un tableau de suivi des travaux et des fermetures de lits dans l’établissement doitpermettredeconnaîtrelescapacitésderéouverturedelocauxadaptéspourlapriseenchargedepatientsavecl’environnementadhoc.

Les établissementsdoivent identifier les « capacités supplémentaires »mobilisables ensituationdetensionpourchaquediscipline:médecine,chirurgie,pédiatrie,soinscritiques.L’augmentationdescapacitésenlitsdoitpouvoirêtreenvisagéeparpalierenfonctionduniveauduplandegestiondestensionshospitalières.

Il est indispensable que le nombre de lits supplémentaires ouverts soit associé à uneréflexion sur l’adéquation en personnel. La définition des effectifs nécessaires est unpréalableàlaréalisationdupland’action.

LeRORdevratracercetteaugmentationdescapacitésenlitspourpermettreunpartagedel’informationauseinetendehorsdel’établissement.

Cescapacitéssupplémentairessontcalculéesenfonctiondelatailledel’établissement:capacitésdesurgencesd’unepartetcapacitésdepriseenchargepardisciplineetauseindel’établissementd’autrepart.

3.5. MISE EN PLACE DES PROCÉDURES ET ACCULTURATION

3.5.1. Validation des procéduresL’ensembleduplandegestiondessituationsdetensionshospitalièresetdesprocéduresleconstituantdoitfaire l’objetd’unevalidationpar lesdifférentes instances impliquées(CACNP,CME,Directoire,comitédepilotage,CHSCT…)


LA COMMISSION DES ADMISSIONS ET DES CONSULTATIONS NON PROGRAMMÉES (CACNP)

Doitêtrel’undeslieuxderéflexionetdepropositionspourgarantirunepriseenchargedequalitéàchaquepatientenpériodenormalecommeenpériodedetension.Elledoitémettreunavissur l’ensembledesprocéduresde l’établissementen lienavec leplandegestiondessituationsdetensionshospitalières.C’estégalementlelieuderéalisationdesretoursd’expériencedesépisodesdetensionpermettantdesajustementsdesplansd’action.

LA COMMISSION MÉDICALE D’ÉTABLISSEMENT

Elleest le lieudevalidationdesprocédures impactant lesorganisationsmédicalesdel’établissement. L’ensembledesprocédures liéesauplandegestiondes situationsdetensions hospitalières doit donc y être présenté afin de permettre aux membres del’établissementd’enavoiruneconnaissance.

LE SAMU DU TERRITOIRE

LeSAMUassureunepartiedufluxdespatientsduterritoire.Pourcefaireildoitmaîtriserlespland’actionsenfonctiondesdifférentesphasesdetensionetoud’interruptiondefilièredechaqueétablissementdesantéduterritoire.Lesprocéduresetprotocolesserontprésentéslorsdesréunionsdesréseauxterritoriauxdesurgences.

3.5.2. Présentation aux membres de l’institutionAfin de pouvoir devenir opérationnel, le plan d’action des situations de tensionshospitalièresdoitfairel’objetd’uneinformationpréciseàtouslesniveauxdusoinetdesservicestechniques,logistiquesetadministratifs.

Ils’agitderéaliserunvéritabletravaild’acculturationàl’échelledechaqueservice,voiredechaqueprofessionnel.L’informationdoitêtretransmiseparlesréférentsdesservicesaccompagnésencasdebesoinparlesréférentsdesplansd’action.Ilestnécessairedes’assurerdel’appropriationdesschémasd’actionparlesresponsablesd’unitéspouréviterlesincompréhensionsetnégociationsinutileslorsdudéclenchementdupland’action.

3.5.3. Formation à la gestion des situations de tensionUneformationdoitêtreproposéeauxdifférentsresponsablesdel’établissementayantunrôledanslamiseenœuvreduplandegestiondestensionshospitalières.Cesformationsdoiventêtreadaptéesauxtypesdemissionsetdeprofessionnels.

Lesfichesdepostedéclinéesauseinduplandegestiondestensionshospitalièresserontadaptéesàl’issuedecesformations,leuraccèsserafacilitépourpermettreàl’ensembledelacommunautéhospitalièred’avoirunevisionglobaledurôledechacun.

3.5.4. Mise en situationLespersonnels habilitésàparticiperauxCCHdoiventêtre incitésàparticiperen tantqu’observateuràdesréunionsdecellulesdecrises.Cettedémarchepermetàchacunde mieux appréhender sa mission, les modalités de décision et de miseœuvre desdifférentesactions.


IV. Phase de VeilleLesétablissementsdoiventorganiseruneveillequotidienne(ycomprislesweek-endsetjours fériés) de l’activitéetde l’organisationde l’établissementafind’identifier leplusprécocementpossiblelescritèresprédictifsd’unesituationdetension.

Ilestdoncnécessairedeformaliserunecelluledeveilleenchargedecetravail.

4.1. CELLULE DE VEILLE

Elleestcomposéeauminimumde3personnes:

• d’un représentant de la direction : directeur des soins, directeur de garde,responsablequalitéousonreprésentant,

• d’un représentantde lacellule/équipedegestiondes lits :personneldédiéà lagestiondeslits,coordinationdesflux,

• d’un représentant du service des urgences (si l’établissement dispose d’uneautorisationdemédecined’urgence):médecinresponsableousonreprésentant,cadredesantéousonreprésentant.

Ellepeutêtreadosséeàlacellulegestionnairedelitsdanslesétablissements.Lacelluledeveilledoitseréunirquotidiennement(365joursparan).

Plus que la réunion physique d’une cellule, il s’agit d’assurer une veille quotidienne,idéalement sous forme d’un point téléphonique de quelques minutes. A minima, uncontactjournalierdirectionet/oucadre–urgentistedoitêtreformalisé.

Lamiseàdispositiond’indicateursavantchaqueréuniondoitêtresystématiquecequisignifiequelerecueildeceux-cidoitêtreégalementformalisé.

4.2. MISSIONS

• Suivreauquotidienetconfronterl’évolutionactuelleetprévisiblede: - l’activitédesurgences, - lesdisponibilitésenlits, - l’activitéprogramméeetlessorties.

• Détecterdemanièreprécocelesdifficultés• Alerterladirectiondel’établissementencasdevariationsinhabituelles• Préparerlesactionsencasdetension

4.3. INDICATEURS

En attendant l’éventuelle mise à disposition d’indicateurs nationaux, des indicateursrégionauxet/oulocauxpeuventêtreutilisésenfavorisantceuxàextractionautomatique,explorantlesurgencesmaisaussil’avaldesurgences(disponibilitésdeslits).

Danssesrecommandationsde2016B,laFEDORUaprocédéàuninventairedesindicateursenvisageablespourmesurerlatension.Elleenaretenu6,accessiblesàdesextractions


automatiquesdesRPUetduROR:

• Nombredepassagessurles24dernièresheures.• Nombredepatientsprésentsàuntempsdonné.• Nombredepatientsprésentsdeplusde75ans.• Duréemoyennedeprésenceauxurgences.• Nombred’hospitalisationsàpartirdesurgences.• Nombredelitsdisponiblesparservice.

A ces indicateurs, s’ajoute le BJML (Besoin Journalier Minimal en Lit) comparé à ladisponibilitéen litsde l’établissementà J+1 (Cf.encartBJML). LeBJMLest l’indicateursélectionnéparlegroupetechnique«avaldesurgences»enmai2018.

A la demande de la DGOS, les ARS sont en charge de la diffusion du BJML auxétablissementsenlienaveclesORUG.Afindepermettreuneanticipationdelagestiondel’avaldesurgences,laFEDORUpréconisedecomparerleBJMLàladisponibilitédeslitsàJ+1,imposantainsid’intégrerlessortiesd’hospitalisationdefaçonprévisionnelle.

BJML : BESOIN JOURNALIER MINIMAL EN LITS

Concept incitatif pour la mise à disposition de lits pour les admissions nonprogramméesetunefluidificationdelafilière«avaldesurgences».

Objectif du BJML:Estimerlenombrejournalierdelitsqu’ilestacceptabledeprévoirchaquejourdansunétablissementpourl’avaldesurgences.

Estimation du BJML pour un Etablissement :

1ÈRE ETAPE QUANTITATIVE

Évaluationdunombrejournalierd’hospitalisations-transfertspourchaquesemainedel’année.Cetteévaluationestbaséesurl’historiquedel’activitédesSU(RésumédePassageauxUrgence).Pourtenircomptedelafluctuationannuelledel’activité,la moyenne journalière est donnée pour chaque semaine de l’année avec le5èmepercentile, le25èmepercentile, lamédiane (50èmepercentile), le75èmepercentile,le95èmepercentileainsiqueleminimaletlemaximum.PourchaqueSU,peuventégalementêtrefournislesfluctuationsautourdelamoyenneenfonctiondu jourde lasemaine(parexemple :+2 lits le lundiet -1 lit lemardi)ainsique lenombre d’hospitalisations journalières moyen par année (afin de tenir compted’uneéventuelletendanceannuelledansleSU).

2ÈME ETAPE QUALITATIVE « MÉTIER »

A partir de ces informations chiffrées et du contexte local de l’établissement(modification structurelle,choixdu sensde l’erreur, fluctuationde l’activitéde lasemaine, tendance prévisible….), les équipes soignantes et les directions font lechoixd’unBesoin JournalierMinimalen Lits (BJML). LeBJMLpourracorrespondreau5èmepercentile,au25èmepercentileoupourraêtreréajusté.Enfonctiondesfluctuationsd’activitéobservéesdanschaqueSU,leBJMLpourraêtredéfinicommeidentiquesurl’ensembledel’annéeouvariableselon,lasemaine,lemois,lejourdelasemaine.


Laconfrontationdesvaleursdes indicateursavec le ressentidesmédecinsurgentistesestcertainementdenatureàaméliorerlasensibilitéetlaspécificitédeladétectiondessituationsdetensionshospitalières.

Silacellulejugel’existencedecritèreenfaveurd’unetension,elleeninformeledirecteurenvuedudéclenchementd’unpland’action.

La cellule de veille peut également utiliser le suivi des actions traceuses telles quel’hébergement (programmé ou non programmé) dans un lit ne relevant pas d’uneorganisationliéeàlapathologie,l’utilisationdelitsbrancardsauxurgences,l’augmentationdelacapacitéd’hébergementenUHCD…

Cesdernierssontautantdesignauxdel’existenced’unesituationanormalesusceptibled’évoluerentension.

4.4. SIGNALEMENT D’UNE TENSION RESSENTIE

Lesurgences,oulacelluledegestiondeslitspeuventêtreàl’origined’unsignalementde tension ressentie, fruit de l’observationde l’évolutionde l’activitéetdesdifficultésd’aval des urgences non identifiéespar les indicateurs.Cettedéclaration se fait à ladirection,quiavecl’appuidel’analysedelacelluledeveilledécidedessuitesàdonneretde l’éventueldéclenchementdupland’action.Lesoutils régionauxdedéclarationpermettentcetypedesignalement(necorrespondantpasàunedéclarationdetension).


V. Phase de gestion des tensions

5.1. PHASE D’ALERTE, PRÉ-TENSION OU DE SATURATION D’UNE DISCIPLINE

5.1.1. Alerte et initialisation du plan d’actionL’alertepeutémaner:

• d’unsignalementdetensionressentied’unprofessionnel,• d’unsignalementdelacelluledeveille.

Ladirection réunit lacelluledeveilleélargieaminimaà lacelluledegestiondes lits,avecpourmissiondeconfirmerlasituationetdeproposerdesactionsdesensibilisationetd’optimisationdelafluiditédesadmissions.

5.1.2. Communication interne et externeLadirectionprocèdeàunecommunicationinterne(équipededirection,cadres,servicesd’aval,mailautomatique,messagesurécranpostesinformatiques...)etéventuellementexterne (partenaire régulier, aval du MCO...) de la situation. Ces éléments decommunicationfontpartiedesactionsprédéfiniesdansleplan.

La communication interne doit faire l’objet d’une attention particulière (canal decommunication,typedemessage,fréquence,modedediffusion).C’esteneffetdelaqualitédecetteinformationdontdépendentenpartielaréactivité,l’adhésionetlerôleactifdesunitésdesoinsdel’établissementàlagestiondecettesituation.

5.1.3. Actions réactives précocesDurantcettephase,certainesactionssontmenées,afindecompléter les informationsutilespourcaractériserlasituationetmieuxgérerledébutdecrise,ellesontattraità:

• l’améliorationdel’opérationnalitédurelevédeslitsdisponibles,• l’optimisationdessortiesd’hospitalisationdanslesunitésdesoins,• l’optimisationdelafluiditéd’avaldesurgences,• l’amélioration du pilotage de la gestion des lits (programmation, sorties

prévisionnelles),• lavérificationde lamiseenœuvredesactions«habituelles»degestiondes lits

(règles d’hébergement dans un lit ne relevant pas d’une organisation liée à lapathologie…).

Danssesrecommandationsde2016A,laFEDORUaprocédéàuninventairedesactionsréactivesprécocesenvisageables.

Lacaractérisationdel’événementetl’évaluationanticipéedesesconséquencessurlaqualitéet lasécuritédessoinssontdesétapesessentielleset incontournablesàmeneravantd’initierlaphasedeconduitedecriseproprementdite.


5.2. PHASE DE TENSION CONFIRMÉE : DÉCLENCHEMENT DU PLAN DE MOBILISATION INTERNE

5.2.1. Mise en place de la Cellule de Crise Hospitalière

MISSIONS

Lacelluledecrisehospitalière(CCH)centraliselesinformations,décidedelastratégieettransmetlesinstructions.Elleestactivéeàlademandedudirecteuroudesonreprésentant,aprèssollicitationdelacelluledeveilleoud’unmembreréférentdel’institution.

Placéesousl’autoritédudirecteur,sesprincipalesmissionssontlessuivantes:

• Suivrel’évolutionactuelleetprévisible: - del’activitédesurgences, - desdisponibilitésenlitsentempsréeletprévisibles, - del’activitéprogrammée, - duBesoinJournalierMinimalenLits(BJML).

• Définirunpland’actionsgraduédepréventionetdegestiondescrises:organisationdes sortiesanticipées, transferts,ouverturede lits supplémentaires, recoursàdeseffectifsoudesmoyens,déprogrammations,etc.

• Coordonner les actions et le déclenchement des procédures de gestion destensionshospitalières.

• Communiqueren interneetauprèsdespartenairesen fonctionduniveaude latension:responsablesdesservices,partenairesinstitutionnels,tutelles.

• Déclareretmettreàjourlatensiondansl’outilrégionaldedéclarationdestensions.• Dimensionner les moyens matériels à mobiliser et assurer un soutien technique/

logistique.• Leverlapériodedetensionettransmettrel’informationauxdifférentspartenaires.• ParticiperauxRETEX.


COMPOSITION

Tableau 3 : composition de la CCH à partir du « Guide d’aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles »B

Fonctions (sous-cellules / pôles) Personnes ressources Principales missions Interlocuteurs privilégiés

DÉCISION

Pilotagedelacrise: - Directeuroudirecteurdegarde

- PrésidentdeCME - DRH - Directeurdessoins - Directeurlogistique - ResponsableduSU

- Liensaveclesautorités - ConstitutiondelaCCHdimensionnéeenfonctionduniveaudetension

- Validationdelastratégied’adaptationdel’établissementfaceàlasituation(organisationdessoinsetdelapriseenchargedespatients,moyenshumainsetmatérielsàmobiliser,etc.)

- Organisationdesretoursd’expérience

- ARS - DirecteursdegardedesautresétablissementsduGHT

- DirecteursdesétablissementsprivésaveclitsMCO,SSRetPSY

COORDINATION

- Responsablequalitéougestiondesrisques(siexistant)

- PrésidentdeCME - Cadresadministratifs - Secrétaires - ResponsableduSU

- AnimationetcoordinationdelaCCH

- Réceptionetanalysedesinformations

- Élaborationdespointsdesituation

- Miseenœuvredesactionsetdeleursuivi(tableaudebord/maincourante)

- LienopérationnelavecleSAMU

- ARS - SAMU

ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE

- PrésidentdeCME - Responsableduserviced’urgence

- Directeurdessoins - ReprésentantsmédicauxdeslitsMCO

- Représentantsdesservicesmédico-techniques

- ResponsableduSU

- CoordinationmédicaleauseindelaCCH

- Définitiondelastratégiedepriseenchargemédicaledespatients:insituet/outransfert

- Adaptationdel’organisationdessoinsetdelapriseenchargemédicaledespatients(réorganisationinterne,coordinationdeladéprogrammation,gestiondeslits,etc.)

- Mobilisationetgestiondupersonnelmédical,paramédicaletmédico-technique

- Gestiondesplateauxtechniques(biologie,radiologie,blocsopératoires)

- SAMU - ReprésentantsmédicauxdeslitsMCO,SSRetPSY

- Coordonnateurdesplateauxtechniques

FONCTIONS SUPPORT

(RH,informatique,restauration,blanchisserie,

transports,crèches)

- Responsabledelalogistique

- Responsabledel’informatique

- Directeurmédico-technique

- PharmacienresponsablePUI

- Identificationetrecensementdesbesoins

- Organisationdel’approvisionnementdesdifférentspôlesetrépartitiondesmoyens

- Organisationdurappeldespersonnels

- Responsablesdesservicessupport(fournisseurs)


FONCTIONNEMENTB

La CCH doit être adaptée à la cinétique, à l’ampleur, à la durée de la crise et lesressourcesdimensionnéesenconséquence. Toutefois, laCCHnedoit êtrecomposéequed’unnombrelimitéd’acteursavecunrôleetdesresponsabilitésclairementdéfinis.

Lorsque le directeur d’établissement ne peut pas assurer le pilotage de la CCH, ledirecteurdegardeestenchargedelereprésenter.

Lamiseenplaced’unemaincouranteetd’untableaudebordpermettentd’assurerlesuivietlatraçabilitédesactionsengagées.Despointsdesituationsdoiventêtreréalisésrégulièrementenréunionvirtuelleouprésentielle.

LaCCHpeutêtreactivableà toutmoment, lesdifférentesprocéduresdoiventêtreàdispositiondesmembresenpermanenceetconnues.

Une formation spécifiquede l’ensembledesmembresdoitêtre réalisée régulièrementafindes’assurerd’unebonneappropriationdurôledechacun,destableauxdebordsmisàdispositiondelacelluledecrise,desmoyensd’alerteetdesdifférentesprocéduresmisesàdisposition.

LeplandegestiondessituationsdetensionprévoitdesfichesmissionsparfonctiondelaCCH,afinquechaquemembrepuisseconnaître spécifiquement lesattentesde safonction(Cf.annexes).

MOYENS LOGISTIQUES DE LA CCHB

Lamiseenplacede laCCHfait suiteàunetensionquipeutévoluerdans ladurée. Ilconvientdeprévoirdesréunionsrégulières(ex.matinetsoir)aveclesacteursidentifiéséquipésdesmoyensnécessairespourassurerleurmission:

• ordinateuravecdroitsouvertspermettantunaccèsàl’ensembledestableauxdebordsenlienaveclaveilleoulatension,

• accès aux plans d’action institutionnels modulés par les différents niveaux detension,

• annuairepermettantd’identifierlesdifférentsinterlocuteursressourcesetpartenairesprivilégiés,

• outilsdecommunicationinterneetexternepourladiffusiondel’information,• accèsàlaplateformededéclarationpourlatraçabilitédupland’actionetlesuivi

deslits,• secrétariatpourlesoutienlogistique.

5.2.2. Conduite de criseLeprocessusdepilotagedecriseparledirecteurpeutêtredécriten4étapes.

ETAPE 1

ORGANISER ET INITIER LA RÉPONSE

Ledéclenchementd’unplandegestiondestensionshospitalièresnécessitelamiseenplaceaminimad’uneCCHrestreinte.Sacompositionpeutvarierselonlatypologieetla


cinétiquedelatension.Ellecomprendauminimalensusdesmembresdelacelluledeveille, leprésidentdeCME(ousonreprésentant)ainsiquedesreprésentantsdespôles(chefet/oucadredepôle)

Elledoitseréunirchaquejouretce,jusqu’àlalevéedelatensionetproduireuncompte-rendu.

C’estcetteCCHquipiloteladécisiondemiseenplacedesactionsadaptéesàlasituationde tension. Pour cela elle a besoin de remontées d’informations de l’établissementrégulièresetfiablesconstituantuntableaudeborddegestiondelatension.

ETAPE 2

DÉTERMINER LE PROCESSUS DE FONCTIONNEMENT INTERNE ADAPTÉ À LA SITUATION (NOTION DE GRADATION)

L’adaptationdelaréponsedel’établissementàlatensiondoitsefaireselonlesmodalitésdéfinies dans le plan d’action, mais néanmoins être adaptée aux spécificités et aucontextedelatension.

Ceplandoitprévoirunegradationderéponse,etidentifierégalementdeslistesactionsrépondantauxtypologiesdifférentesdetension:d’affluence,pardéfautdeprocessusouparcarencedelitsd’aval(Cf.Chap3.2.4).

C’estlaCCHquiquotidiennementdoitidentifierlesactionsàmainteniroulesnouvellesactionsàmettreenœuvreenfonctiondel’évolutiondelasituation.Cetteévolutionpeutégalement induire lanécessitédemodifier lesmembresparticipantàcetteCCHafind’enaugmentersalégitimitéetsacapacitédécisionnelle.

ETAPE 3

DISPOSER D’UNE CAPACITÉ À DÉCIDER ET FAIRE APPLIQUER

Lepilotage stratégiquede lacriseestassurépar laCCH.Cettecellulepilotéepar leDirecteur de l’établissement prend toutes décisions qui s’imposent à l’ES, et dirige lesopérationsencoordonnantlesunitésconcernées.Pourpermettreunegestionefficace,lesprincipesfondamentauxsuivantsdevrontêtreappliqués:

• Nepasseprécipiter.• Prioriserlesproblèmes.• Anticiper.• Nepasvouloirtoutvalider,délégueretnepasêtresubmergéparunflotcontinu

d’informations.• Instaurerunerelationdeconfiance.• Assurerunpilotageefficaceafinquelesdécisionssoientmisesenœuvredefaçon

opérationnelleparleséquipeshospitalières.• Tracerlesdécisionsetassurerunecommunicationefficaceeninterneetenexterne.• Assurerunsystèmederemontéed’informationetd’indicateurpermettantdesuivre

l’évolutiondelatension.

L’applicationstrictedecesprincipesdoitpermettreauxmembresdelaCCHd’êtreencapacitédeprendredesdécisionsetdelesfaireappliquerparleséquipesdeterrain.


ETAPE 4

ORGANISER LES RELATIONS ET LA COMMUNICATION AVEC L’EXTÉRIEUR

Lecircuitdel’informationenpériodedetensiondoitêtreprédéfinietformalisédanslepland’action.

Ledéclenchementduplandegestiondelatensionhospitalièredoitfairel’objetd’unedéclaration à l’ARS en utilisant lemodule de déclaration régional (ou autre dispositifalternatifsicemodulen’existepas(chap8.2)).

Simultanément, une communication extérieure peut être nécessaire notamment verslespartenairesquotidiensdel’établissement(ES,EHPAD,médecinslibéraux…)etversleSAMU(Cf.chap3.2.4).

Lacommunicationinternedoitégalementêtreparticulièrementattentiveetrégulièreafindepermettreà l’ensemblede l’établissementdeprendreconnaissancedesdifficultésconstatéesetdesactionsmisesenœuvre.

5.3. PHASE DE TENSION SOLIDAIRE

Laphasede«TensionSolidaire»estdéclenchéparl’ARSlorsquelasituationdetensionconfirméeestnonrésolutivemalgrélesactionsréalisées.Ilpermetlerecoursauxautresétablissementsensusdecollaborationsorganisées.

Il s’agit d’une décision conjointe entre l’établissement « source » en tension et l’ARS,prisedanslecadredusuividelatension.Ladécisiondoitpréciserlesbesoinsspécifiques(recensement des lits, anticipation des admissions, libération d’un nombre de lit àpréciser…).Ellefaitl’objetd’unetraçabilitédanslemodulededéclarationrégional(ouautredispositifalternatifsicemodulen’existepas).

Une fois la décision prise, l’ARS doit informer les établissements cibles concernés dudéclenchementdelatensionsolidaireetleursignifierlesbesoinsexprimés.

Ils’agitessentiellementd’élargirlarecherchedelitsd’hospitalisationàcesétablissements.

Cedispositifpeutêtreutilisépour:

• demander la libérationde lits : il s’agit dedemander lamiseàdispositiond’unpourcentagedes lits installésdans la structurecible,permettantde recevoirdespatientsprovenantdelastructureentension,

• demander l’anticipation d’admissions déjà prévues : cette démarche estparticulièrement efficace pour accélérer l’admission en soins critiques, SSR etEHPAD.

Les établissements cibles sollicités par l’ARS doivent mettre en œuvre les moyensnécessaires pour atteindre les objectifs demandés. Chaque établissement concernétrace lesactions réaliséesdans lemodulededéclaration régional (ouautredispositifalternatifsicemodulen’existepasousil’établissementn’yestpasréférencé).

L’ARSestenlienrégulièrementavecl’établissement«source»entension,afind’adapterlesdemandesexpriméesauprèsdesétablissementssollicités,etestenchargedevérifierque les moyens mobilisés par les établissements sollicités ont bien fait l’objet d’uneutilisation.

L’ARSlèveledispositifdèsquecerecoursterritorialn’estplusjugénécessaire.L’ensembledesélémentstracésdanslecadredestensionssolidairesviennentalimenterlesRETEX.


5.4. PLAN SSE

LedéclenchementduplanSSEdel’établissementpeutêtredécidé:

• àlademandedelaCCH,constatantuneévolutiondéfavorabledelasituationetl’épuisementdesactionsd’adaptationdel’établissement,

• àlademandedel’ARSdevantl’évolutiondelasituationterritorialeourégionale.Le directeur s’appuyant sur la CCH, décide du déclenchement de son plan SSE, etinformel’ARSenutilisantlemodulededéclarationrégional(ouautredispositifalternatifsicemodulen’existepas).

Ledirecteurdel’établissementseréfèreàsondocumentinterneetauxfichesdepostepourmettreenœuvrelesmodalitésdegestiondecrise.

Leréférentielnational(guided’aideàlapréparationetàlagestiondessituationssanitairesexceptionnelles) propose par ailleurs des fiches actions répondant aux différentessituationsdeSSEpourguiderlepilotagedecrise.

5.5. LEVÉE DE LA TENSION

Elleestdécidéepar ledirecteur, suravisde laCCH,après stabilisationde la situation(constatée après plusieurs jours d’amélioration de la situation de saturation del’établissementet/oudesuractivitédesurgences).

Lecircuitdel’informationdelalevéeduplandoitêtreprédéfinietformalisédanslepland’action.Cettecommunications’effectueeninterneverstouteslesunitésdesoins,maiségalementvers lespartenairesayantfait l’objetd’uneinformationdedéclenchement(SAMU,établissements,EHPAD…).

Ladéclarationdelevéeduplandegestiondessituationsdetensionesttracéedanslemodulededéclarationrégional(ouautredispositifalternatifsicemodulen’existepas(Cf.chap8.2)).

Si des différés de programmation ou des déprogrammations ont été réalisés, unereprogrammationprogressivedoitêtreorganiséedanslesmeilleursdélais.

L’établissementdoitparailleursparticiperauxRETEXrégionauxorganisésparl’ARSetleréseaudesurgences.


VI. Évaluation et retour d’expérience

6.1. ÉVALUATION DU DISPOSITIF DE L’ÉTABLISSEMENT

LaFEDORUproposeplusieursniveauxd’évaluationH.

6.1.1. Sur la pertinence des tableaux de bord• L’évaluationdesindicateursdedétectiondessaturationsdesSUetoudestensions

hospitalières.• L’évaluationdesindicateursd’actions.

6.1.2. Sur l’évaluation du dispositif de gestion des tensions hospitalières en placeUne proposition de grille d’évaluation est disponible sur le site de la FEDORU (www.fedoru.fr-rubriqueoutils).Cettedémarchepeutêtreréaliséeparl’établissementenauto-évaluation.Toutefois,ilestpréférablequ’ellesoitassuréeparuneéquipeexternedel’établissement(auditparl’ORUouleRéseaudesUrgences).

Méthodologiedeladémarche

• Auto-évaluation : l’établissement utilise la grille d’évaluation, et compare lesélémentsexistantsdel’établissementauxrecommandationsclasséesen3niveaux(Essentiel,Souhaitable,Optionnel).

• Audit:l’évaluationestréaliséepardesauditeursexternes.Ladémarchedoitêtreconcertéeavecl’établissement,préparée,lamissionetsesobjectifsprécisés.

LaméthodeproposéeparlaFEDORUs’organiseen3temps.

Aupréalableunrecueildesdonnéescontextuellesestréalisé(autorisations,extraitduprojetd’établissement,organisation,donnéesd’activitéPMSIdesUrgences…)permettantdepositionnerlaproblématique(parexempleplaceetorganisationdufluxdeshospitalisationsnonprogramméesdansl’établissement…).

Réalisationsursitedel’auditavecvisitedesurgencesetrencontreaminima:

- dudirecteurousonreprésentant, - duprésidentdeCMEouduvice-présidentdeCME, - duchefdeservicedesurgences, - ducadreduservicedesurgences, - dereprésentantsdesservicesd’aval(chefdeserviceet/oucadre), - dugestionnairedeslitslorsqu’ilexiste.

Élémentsétudiés:

- contextegénéraldel’établissement, - culturesur lagestiondestensionshospitalièresetdessituationsde«crise»del’établissement,

- organisationdelagestiondessituationsdetensiondel’établissement, - relevéetgestiondeslits, - actionsd’adaptationdel’établissementensituationdetension,


- actionsd’anticipationetd’améliorationdel’organisationdel’établissement, - moyensmisàdisposition, - organisationetfonctionnementdelastructuredesurgences, - interfaceavecleSAMUdanslecadredestensionshospitalières.

Puisformalisationdelarestitutiondesrésultatsdel’audit,enintégrantunematriced’analyseSWOT(forces, faiblesses,opportunités,menaces)etdespréconisationsd’améliorationprioriséesselonleurimpactetleurdegréd’urgence.

Intérêtsdecettedémarched’audit:

- établirfacilementunétatdeslieuxàl’aided’unréférentielvalidé, - évaluerlamaturitédudispositifdegestiondessituationsdetensionexistant, - faciliterladéfinitiondesactionsprioritairesd’améliorationadaptéesàchaqueétablissement en fonction de sa taille, ses contraintes, son organisation parexemple,

- proposer un outil standardisé permettant l’évaluation comparative desétablissementsd’unerégion,

- permettredemesurerlaprogressiondel’étatd’avancementdesétablissements.

6.2. MISE EN PLACE DE RETOURS D’EXPÉRIENCE

Deuxniveaux:

• lepremieraveclaCCHauseindelaCACNPpourtouslesépisodesdetension,• lesecondauseindesterritoiresouauniveaurégionaldanslecadredesréseaux

desurgencesassociantl’ARSpourtouteslestensionssolidaires.Dans les deux cas, une analyse des indicateurs et des capacités d’anticipation seraréalisée.Unpointsurl’opérationnalitédesprocéduresdevraêtreàl’ordredujour.Lerôledechaquepartenairedevraêtrevalidé.Uneanalysedesdysfonctionnementsdéclarésdurantlapériodeserapartagée.

Les modifications de procédures à réaliser reprendront le circuit habituel pour unevalidationparl’ensembledespartenairesconcernés.


VII. Tensionouinterruptiondefilièreterritoriale

7.1. DÉFINITION

La filière est définie comme l’ensemble des ressources (au sens compétences etéquipements) nécessaires pour garantir la prise en charge d’un patient ayant unepathologiespécifique,danslesdélaisrespectantlesbonnespratiquesetenoptimisantlasécuritédepriseenchargedupatient...Elleinclutleplateautechnique,lesmoyensde communication, les professionnels, les moyens de transport et les capacitésd’hospitalisationcorrespondantes.

Latensiondefilièreestunesituationoùl’hôpitaletlesétablissementsconstituantlafilièrenesontpasencapacitéderépondreàlapriseencharged’unpatient.L’organisationdelafilièredépasseleplussouventl’offredesoinsd’unseulétablissementI.Lesétablissementsrencontrentrégulièrementcessituationsdetensiondefilière,notammentsurlesfilièresdepriseenchargedel’AVC,desyndromecoronarienST+,depolytraumatisé,depatientnécessitantunenvironnementpermettantdelaréanimation,depriseencharged’unegrossesseàhautrisque…

Lestensionsdefilièresontdeuxspécificités:

• ellesdépassentlepérimètredel’établissementhospitalieretl’incidenceauradeseffetssurleterritoiredesantévoirelarégion,

• l’environnementdepriseenchargedupatientestspécifique(modalitédepriseencharge,plateautechnique,autorisation…)etnonsubstituable.

7.2. PRÉPARATION ET PRÉVENTION

Chaque filière doit se structurer autour d’un comité pluri-professionnel de filièreassociant les experts des spécialités concernées par la thématique (par exemple lafilière neurovasculaire regroupera les médecins neurovasculaires, neuroradiologuesinterventionnels et urgentistes des SAMU, SMUR et Urgences). Il est nécessaire qu’uncoordonnateurdefilièresoitidentifiéauseindececomité.

Cecomitédefilièreestencharge:• del’analysedesélémentscontextuels,• deladéfinitiondelagradationdessoins,• dupilotagedelamiseenplacedelafilière,• del’identificationdesindicateursetoutilsd’évaluationpermettantentreautrela

détectiondestensions,• del’analysedesrésultatsdel’évaluationdelafilière,• del’élaborationdepropositionsd’actionsd’amélioration.


Schéma 4 : Gestion d’une tension de filière territoriale

Etablissement en situation de TENSION DE FILIÈRE

Contact du Coordonnateur de filière

Coordonnateur filière+ ARS

Mobilisation des établissements limitrophes disposant de l’offre de soins

ARSAutres unités de la filièreSAMUS

Déclaration de TENSION DE FILIÈRE

Transfert vers établissement disposant offre de soinsRéorganisation au sein de la filière

TENSION SOLIDAIRE DE FILIÈRE

Action adaptative et réorganisation interne dans l’établissement Service

Intervention Référent local de la spécialité

NIVEAUFILIÈRE

TERRITORIALE

NIVEAUSUPRA-

TERRITORIAL

1

2

3

Si échec

Si échec

Absence de solution avec les mesures conventionnelles


Surunterritoiredesanté,lesunitésquiserontleplussouventimpactéesparlestensionsdefilièresseront:l’unitéréférentedelafilière(quecelle-cisoitdenatureterritorialeourégionale),lesstructuresd’urgencedel’établissementetduterritoire,etleSAMUterritorial.

L’organisationdelafilièredoitprendreencomptel’existenced’épisodesdetension.

Lecomitédelafilièredoitavoirquatrerôlesstructurantsdansl’organisationdelapriseenchargedespatientsencasdetensionsurlafilière:

• préparer l’alerte et sa diffusion dans l’établissement et auprès des différentspartenaires,

• organiserlapriseenchargedespatientsdanslecadredelatensionsurlafilière,• tracerlesactionsmenéesenutilisantlemodulededéclarationrégional(ouautre

dispositifalternatifsicemodulen’existepas(Cf.chap8.2)),• analyser les tensions et ou interruption et optimiser les procédures de prise en

charge.

Deuxniveauxdeprocéduredevrontêtreorganisésparlecomitédefilière:• lepremierniveaucorrespondàuneréponseterritoriale,• ledeuxièmeniveauseraceluid’uneréponsesupra-territoriale.

L’ensembledesactions,pouvantêtredesréponsesàcessituationsdetension,doitêtreidentifiéparlecomitédefilière,doitavoirétéformaliséetvalidéparlesétablissementsconcernés.

7.3. GESTION DE LA TENSION

NIVEAU TERRITORIAL

Lesignalementoul’alertedelatensiondefilièrepeutémanersoitdel’équiperéférente,soitd’uneunitéde soinsoud’un serviced’urgencedans l’incapacitéde trouveruneorientationauseindelafilière.

Si l’alerte doit donner lieu à une déclaration de tension, il appartient au directeur,constatantcettetension,de ladéclarerenutilisant lemodulededéclarationrégional(ouautredispositifalternatifsicemodulen’existepas(Cf.chap8.2)).

L’information de cette déclaration de tension est transmise aux différents servicesconstituantlafilièreetauSAMUterritorial.

L’établissementdoitfairefaceàcettedifficultéenmettantenœuvreunpland’actionpréconiséparlecomitédefilière.

Lesréponsesproposéesparlecomitédefilièredoiventconsister:

• en première intention à proposer le transfert du patient vers un établissementdisposantdel’offredesoinsnécessaire,

• à défaut àmettre enœuvre desmesures d’adaptation et de réorganisation siaucuntransfertn’estenvisageable.

Danstouslescasl’implicationduréférentdelaspécialitédel’établissementouàdéfautduterritoireestindispensable.

Lemaintien d’un patient dans un établissement ne disposant pas de l’offre de soinsspécialiséeadaptée,nepeutpasêtreconsidérécommeuneréponse. Ilappartientàl’établissementderéférencedeproposerunesolutionalternativepermettantd’offrirunequalitéetunesécuritédessoinssatisfaisantes.


NIVEAU SUPRA-TERRITORIAL

Lorsdelasaturationd’unefilièreterritoriale,malgrélamiseenœuvredesmesuresprévuesparlepland’actionducomitédefilière,ilappartientàl’ARSdedéclencherleniveautensionsolidairedefilière.L’ARSvientalorsenappuiducoordonnateurdefilièreafindemobiliserlesmoyensdesétablissementslimitrophesdisposantdelaspécialitéconcernée.

7.4. LEVÉE DE LA TENSION DE FILIÈRE

Latensiondefilièreestlevéeparledirecteurenaccordavecleréférentdelaspécialitédel’établissementouàdéfautduterritoire.

Encasdetensionsolidaire,ilappartientàl’ARSdelevercettetension,dèsleretouràunesituationsatisfaisanteetenaccordavecleréférentduterritoire.

7.5. ÉVALUATION ET RETOUR D’EXPÉRIENCE

L’évaluationetleretourd’expériences’effectuentàdeuxniveaux:

• le premier avec le comité territorial de filière faisant l’analyse a posteriori desépisodesdetension,

• lesecondauniveaurégional,danslecadredesréseauxdesurgencesassociantlescoordonnateursdefilièresetl’ARSpourl’analysedestensionsdefilièressupra-territoriales.

Dans les deux cas une analyse des indicateurs et des capacités d’anticipation seraréalisée.Unpointsurl’opérationnalitédesprocéduresdevraêtreàl’ordredujour.Lerôledechaquepartenairedevraêtrevalidé.Uneanalysedesdysfonctionnementsdéclarésdurantlapériodeserapartagée.

Les modifications de procédures à réaliser reprendront le circuit habituel pour unevalidationparl’ensembledespartenairesconcernés.


VIII. L’ARS dans la gestion des tensionsLAFEDORUprésentedansceparagraphedespropositionsissuesdesexpériencespositivesdeterrains,constatéesdansplusieursrégions.

8.1. ÉLABORATION D’UNE DOCTRINE RÉGIONALE

L’ARSestencharged’élaboreretdediffuserunedoctrinerégionaleprécisant:

• les principes d’organisation des établissements de santé, et de l’ensemble desacteursdesantéparticipantauparcoursdesoins,

• lesuividesindicateursrégionaux,• lesmodalitésdedéclarationdesituationsdetensionparlesétablissements,• lesmodalitésdemobilisationdesétablissementsciblesdanslecadredelatension

solidaire,• lerôledesDDARSetdusiègedel’ARSlorsdesépisodesdetension.

Cesdoctrinesrégionalesfontl’objetdemodificationprenantencomptelecontenudesRETEXterritoriauxourégionaux.

8.2. MISE EN PLACE DES OUTILS DE SUIVI

L’ARSestencharge:

• demettreenplacedesoutilspermettantlesuividesindicateursutilespourlesuividessituationsdetension,

• deproposerunoutilderecueildesdéclarationsdetension,permettantunevisibilitérégionaledestensions,unsuividesactionsmisesenplaceparlesétablissementsetdesinterventionsdel’ARS,

• d’accompagnerlesétablissementsdansl’élaborationdesdifférentsprotocolesetprocéduresdegestiondes tensions localeset territoriales,deveillerà lamiseenplacedeladynamiqueinstitutionnellesurlepland’actionetlamiseenplacedecesdifférentesétapes,

• demettreenplacedesprocéduresterritorialesvalidéesparleréseaudesurgences,pouraccompagner lesétablissementset lesprofessionnelsde santéen fonctiondesdifférentsniveauxdetensionet/oudesrupturesdefilières,

• de mettre en place des outils de communication pour prévenir les différentspartenairesenfonctiondesniveauxdetensionetdesplansd’actionprévuspourchacun,

• deformer lepersonneladministratifet lesagentsdegardeARSauxoutilsetauxmesuresàproposerlorsdesdéclenchementsetdusuividestensionshospitalières,

• d’inciterlamiseenplacedecomitéterritorialdefilièreenchargedecoordonnerlebonparcoursdupatient,etd’élaborerunpland’actionpermettantderépondreauxtensionsterritorialesdefilière,

• d’assurer la collecte auprès des établissements des informations permettant derenseigner leBulletindesActivitésetdesCapacitésHospitalières(BACH)transmistouslesmardisauCORRUSS.


Parmilesprocéduresdoiventêtreidentifiéescellespermettant:

• devérifierlamiseenplacedescellulesdecrise,• devérifierlatraçabilitédesactionsmisesenplaceauseindesétablissements,• departageravecleSAMUlavisionterritorialeencasdebesoin,• d’informerlapopulation,• d’informerlesprofessionnelsdesanté,• dedisposerd’uneorganisationadaptéedelamédecinedepremierrecours,• de privilégier une orientation des patients d’un établissement de santé vers les

établissementssolidaires,• depermettreuneouvertured’unitéssupplémentaires,• defavoriserunemutualisationdesmoyensentreétablissements,• d’accompagnerlasolidaritéterritorialevoirerégionaledanslecadredestensions

defilières.

8.3. VEILLE ARS

L’ARSs’assurequelesinformationsetlesuividesniveauxdetensionssoientbientracésdansl’outildedéclarationdessituationsdetension.

8.4. PARTICIPATION AU PLAN D’ACTION DES ÉTABLISSEMENTS SUR LA DIMENSION INSTITUTIONNELLE ET TERRITORIALE

Lorsdetensionconfirméeousolidaire,l’ARSvérifielesindicateursd’activitédesservicesd’urgenceslimitrophes,dudépartementoudelarégion.

L’ARSvérifievialeRORl’actualisationdeslitsdisponiblesets’informesurleslitsdisponiblesenfonctiondesfilières,disciplineset/ouétablissements.

Après unedéclarationde tension, l’ARS confirmeà l’établissement la bonneprise encomptedecettedéclarationetassurelesuividel’épisode(l’ensembledeceséchangespeuventêtretracésdansl’outilrégionaldedéclarationsdessituationsdetension).

L’ARScontactesibesoinl’établissemententensionetleSAMUpourdéfiniravecluilesplansd’actionenvisageablesenfonctiondesindicateurs,dupland’actiondel’établissementetdesproblématiquesconcomitantesduterritoire.

Si nécessaire et en cas de déclenchement d’une tension solidaire, l’ARS met enapplicationlesprocéduresvalidéesdesolidaritéduterritoireconcerné.

LaDDARSalertel’ARSsiège,selonlesmodalitésprédéfinies,surlesdifférentesévolutionsdespériodesdetensionet/ouderupturedefilière.

8.5. RETEX

L’ARSparticipeauxRETEXplandegestiondestensionshospitalières,RETEXtensiondefilièreetauxdifférentesréunionsduréseaudesurgencessurlesujet,etproposeenfonctiondesbesoinsdesaméliorationsdeprocédures.


IX. ANNEXES

9.1. FICHES ACTIONS

Fiche Action ETABLISSEMENT « TYPE »

Version du XX.XX.XXX

FICHEACTION

INTITULE DE L’ACTION:...........................................................................................................

� Actiontraceuse:oui□ ;Phasedelatension:non □ � Catégoriedel’action1:

DESCRIPTION DES MOYENS HUMAINS

� Pilotage � Suivi � Personnelsmobilisés � Modalitésderappel

DESCRIPTION DE LOCAUX ET DE MOYENS MATÉRIELS

� Capacitéssupplémentaires � Logistique � Implantationgéographiquedelocaux/capacitéssupplémentaires

MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE

� Délaisdemiseenplace � Communication � Partenariats � Lieux

MODALITÉS DE SUIVI

� Indicateursdesuivietseuils � Outilsdesuivi

ÉVALUATION/RETEX

1 Parmi les libellés des action traceuses : Contrôle de l’affluence, Amélioration du tri aux urgences,Ajustementdescapacitésdepriseenchargeauxurgences,Repéragedes litsdisponibles,Ajustementdescapacitésd’hospitalisation,Adaptationdesmoyenshumainsetmatérielsàl’activité,Adaptationdesmoyensdetransport


Fiche Action DIRECTEUR D’ÉTABLISSEMENT (ou son représentant)

PHASE DE PRÉVENTION

S’assuredubonfonctionnementdelacommissiondesadmissionsnonprogramméesetdelamiseàjourdurèglementintérieurdelaCACNP.Applique les recommandations del’ANAPsurl’optimisationdelagestiondeslitsetduparcoursdespatients,pouroptimiserlesbesoinsd’hospitalisationenavaldesurgences.Fait recenserlescapacitésdepriseenchargedesonétablissement(moyenshumains,matérielsetstructurels).Fait rédiger et validereninstanceleplandegestiondestensionshospitalièresintégrantobligatoirementlesélémentssuivants:

� Unecelluledeveille(tableaudeborddeveille). � Unecelluledecrise(composition,rôle,tableaudeborddegestiondestensions). � Unelistegraduéed’actionsenfonctiondutypeetduniveaudelatension � Lesmodalitésdecommunicationinterneetexterne.

S’assuredelabonneconnaissanceetappropriationduplandegestiondessituationsdetensionparl’ensembledespersonnelsdel’établissement.

PHASE DE TENSION

Prend la décisiondedéclenchementduplandegestiondessituationsdetension.Fait informer l’ensemble de l’établissement mais aussi le SAMU territorialementcompétentetl’ARSdudéclenchementduplandegestiondessituationsdetension(àpartirdudispositifrégionaladhoc).Met en place letableaudeborddecrise.Participe à la cellule de criseets’assuredel’adéquationentrelesactionsdéclenchéesetleniveaudelatension.Assure le suivietlatraçabilitédel’épisodedetension.Veilleà la levéeduplandegestiondessituationsdetensiondèsquelasituation lepermet.

PHASE POST TENSION

OrganiseleRETEXintraétablissement

� Préparationparlacelluledecrise. � Présentationeninstance.

Fait adapter le plan de gestion des situations de tension(lecaséchéantetenfonctionduRETEX).Participe au RETEX GHT,territorial,régional.


Fiche Action DIRECTEUR MÉDICAL DU SAMU(ou son représentant)


S’assured’avoiràdispositionlesoutilsnécessairesàlaveilleetausuividesépisodesdetensionhospitalièreàsavoir:

� AccèsauRORetenparticulieràladisponibilitédeslitsdesétablissementsdesondépartement.

� Accèsaudispositifrégionaldesuividestensions(lecaséchéant). � Accèsauxprocéduresterritorialesdestinéesàaccompagnerlesétablissementsentension(lecaséchéant).

Participeàlamiseenplacedesprocédurespermettant: � L’alerteduSAMUparl’établissemententension. � L’alerteparleSAMUdesSAMUlimitrophes. � L’identificationetl’alertedesétablissementspouvantparticiperàlaréorientationdespatients.

Participeà l’élaborationdesplansd’actionàl’échelonterritorial(ensusduplandegestiondessituationsdetensiondesonétablissement).

PHASE DE TENSION

Suit l’évolutiondelaoudessituationsdetensionhospitalièrevia: � LadisponibilitédeslitsdansleROR. � Lesuividessituationsdestensionssurl’outilrégional(lecaséchéant).

Alerte l’ARSdèslorsquelatensionconcerneplusieursétablissements.Organiselaréorientation(primaireetsecondaire)despatientsverslesétablissementsnonentension.AlertelesSAMUlimitrophessiceux-cisontimpactéspard’éventuellesréorientations.Évaluel’impactpotentieldestensionssurlesdifférentesfilières.Veilleàl’adéquationentrelesbesoinsdetransportetladisponibilitédesvecteursenparticulierpourlestransfertsetlesretoursàdomicile.Assurelatraçabilitédel’épisodedetension.Relève les éventuels dysfonctionnementsenparticulierinterétablissements.

PHASE POST TENSION

ParticipeauRETEXGHT,territorialetrégional(ensusdeceluidesonétablissement,lecaséchéant).Met à jourlesprocéduresterritorialesets’assuredeleurdiffusion.


Fiche action COORDONNATEUR DE FILIÈRE


Met en placeuncomitédefilièreenchargedel’organisationdelafilière(définitiondelagradationdessoins,identificationdesindicateursdetensionetdesactionspossibles,organisationdupilotagedelafilière…).Diffuselargementl’organisationdelafilière(spécialistesconcernés,SAMUeturgences).S’assuredeladescriptiondelafilièredansleROR.S’assuredel’intégrationdelafilièredansl’outilrégionaldegestiondestensions.Veillelesindicateursdetension.

PHASE DE TENSION

Suit les tensions enparticulierlesindicateursd’activité.Aideàlamiseenplacedesactionsprédéfinies.Demande à l’ARSdevérifierl’actualisationdeslitsdisponiblesdelaspécialitédansleRORetl’informationduSAMUterritorialementconcernévoiredesSAMUlimitrophes.Participe avec l’ARSàladécisiondudéclenchementtensionsolidairedefilière.Vérifietoujoursenlienavecl’ARS,lamiseàjourrégulièredel’outildedéclarationetdesuividestensions.CollectelesinformationspotentiellementutilesauxRETEXdefilière.

PHASE DE RETEX

Analyselesdonnéesdisponiblesenvuedel’organisationduRETEXdefilière.Organiseavecl’ARSleRETEXdefilière.Adapte,lecaséchéant,l’organisationdelafilièreauxconclusionsduRETEX.


Fiche action ARS


Élaboreunedoctrinerégionaledegestiondessituationsdetension.Diffuselargementcettedoctrine.Vérifie l’existence d’un plan de gestion des situations de tension dans chaqueétablissement(enconformitéavecladoctrinerégionale)voireauniveaudechaqueGHT.S’assuredelabonneorganisationdesfilières(avecidentificationdecoordonnateursdefilière).Met en placeunoutilrégionaldegestiondestensions.Cetteoutildoitêtretransparent,partagé et doit pouvoir être utilisé en temps réel. Il doit intégrer des indicateursd’activitéégalementpartagés.Vérifielabonnedescriptiondel’offredesoins(intégrantlesfilières)dansleRORetlaremontéedesdisponibilitésdelits.Formel’ensembledesintervenantsdel’ARSàladoctrineetàl’outil(rôleopérationnelmajeurdesDDARS).Cetteformationdoitintégrerlanotiondetensionsolidaire.Organise lacollectedesdonnéesnécessairesau renseignementhebdomadaireduBACH.Met en placeunprocessdeveilleetdesuividestensions.Met en place unprocessdeRETEX.

PHASE DE TENSION

Suitlestensionsenparticulierlesindicateursd’activité.ImpliqueprécocementlesDDARS(intérêtdesdéplacementssursite).Suit lesactionsdechaqueétablissementavecdemandeéventuelled’informationscomplémentaires(ciblée,potentiellementdisponibleetnonchronophageentermesderecueilpourlesétablissements).Suitlesactionséventuellesàl’échelondesGHT.Vérifiel’actualisationdeslitsdisponiblesdansleROR.Vérifiel’informationduSAMUterritorialementconcernévoiredesSAMUlimitrophes.Encasdedéclenchementdeniveau3,activelaprocéduredetensionsolidaire.Vérifielamiseàjourrégulièredel’outildedéclarationetdesuividestensions.CollectelesinformationspotentiellementutilesauxRETEX.

PHASE DE RETEX

Analyse les données disponibles en vue de l’organisation des RETEX à l’échelonrégionalet/outerritorial.Vérifiel’organisationdesRETEXauseindesétablissements(voireauseindesGHT)enpréambuleàl’organisationdesRETEXrégionaux.

ORGANISE LES RETEX

Adapte,lecaséchéant,ladoctrinerégionaleauxconclusionsdesRETEX.Vérifiel’adaptationdesplansplandegestiondestensionshospitalièresdesétablissementsauxconclusionsdesRETEX.


9.2. TABLEAUX DE BORD

9.2.1 Tableau de bord de veilleLetableaudeveilleestlesupportdelacelluledeveilledel’établissement.

Cetableauestcomposédesindicateursautomatisables,reproductiblesetaccessibles.Desseuilssontidentifiéspourchaqueindicateur.

OBJECTIFS

• Connaitrelatendancesurl’activitédesurgences.• Suivrelescapacitésd’hospitalisationàtraverslesdonnéesenlitsdisponibles.• Disposerd’unprévisionnelsurlebesoinenlitsd’hospitalisationpourlesurgences.• Visualiserlestendancesetanticiperlesdifficultés.

Ces données servent également d’appui pour la veille régionale et la remontéed’ambiance auprès du ministère de la santé afin de suivre les épisodes de tensionshospitalières.

QUI

Lesuividutableaudeveilleétablissementestréaliséauquotidienpar:

• Ledirecteurousonreprésentant.• Unreprésentantdel’équipegestionnairedesfluxoudeslitsdel’établissement.• Unresponsabledesurgences.

ENJEUX

Auquotidien• Suivrel’activitédesurgencesavecdesdonnéesautomatiséesàpartirduRPU.Ces

donnéesdonnentunebonneinformationsurl’amontdesservicesd’hospitalisation.Le dépassement des seuils des différents indicateurs doit permettre d’identifierl’originedelatensionqu’ellesoitendogène(problèmesauseindesurgencesoudeslitsd’aval)ouexogène(épidémie…).

• Suivreen«tempsréel»lescapacitésdisponiblesd’hospitalisationdel’établissementetsonadéquationaveclesbesoinsdesadmissionsnonprogramméesidentifiésvialeBJML.

LorsdesRETEXPermettre à l’équipe pilote d’adapter les valeurs seuils des différents indicateurs afind’améliorer lesactionset leursmisesenplacedans lecadreduplandegestiondessituationsdetensiondel’établissementouduterritoire.

INDICATEURS DE SUIVI

Tauxd’exhaustivitédutableauauquotidien.


TABLEAU DE VEILLE

Etablissement Niveau de tension établissement Date

URGENCESNb

de passages aux urgences

Dont >75 ans

Dont <1 an

Nb de patients de > 75 ans

restant plus de 8h aux urgences

Nb de patients lors du top présence

DMS aux urgences

Dépassement du seuil de

capacités installées UHCD

Nb d'hospitalisations via les urgences

Dont >75 ans

BJML

Urgences

Urgences pédiatriques

HOSPITALISATION Capacités disponibles

Nb de lits fermés

Difficulté filière oui /non

Réanimation néonatale

Réanimation pédiatrique

Réanimation adultes

Soins intensifs

Surveillance continue

Pédiatrie

Médecine adulte

Obstétrique

Dont GHR (Grossesses à Haut Risque)

Chirurgie adulte

Chirurgie pédiatrique

Soins de suite et de réadaptation

9.2.2 Tableau de bord de gestion de la tension hospitalièreLe tableau de gestion de la tension hospitalière est le support de la cellule de crisehospitalièredel’établissement.Cetableauestcomposédesindicateursautomatisables,reproductiblesetaccessibles.Desseuilssontidentifiéspourchaqueindicateur.

OBJECTIFS

• Mettreenplaceunoutilopérationneldesuivietgestiondecrise.• Mieuxorienterlesactionsenfonctiondesdifficultés.• Suivrel’impactdesdifférentesactionsduplandegestiondessituationsdetension.• Partagerlesdonnéescapacitairesdel’établissementàl’ensembledesprofessionnels

delastructureetauxétablissementslimitrophes.

QUI

Lesuividutableaudecriseétablissementest réalisépar lesmembresde lacelluledecrise.

DESCRIPTIF DU TABLEAU

• Lacapacitédisponible immédiatecorrespondaunombrede lits disponibles entempsréelouquasi.

• Lacapacitéprévisionnellecorrespond: - auxcapacitésréservéespourdeshospitalisationsprogramméesdujourJetdeJ+1,


- auxcapacitésquidevraientselibérerlejourmêmeouàJ+1.• Lacapacitéopérationnelle:

- installée:capacitépermanentedel’unité, - fermée:capaciténondisponiblesurlacapacitéinstalléepourdiversescauses(ex.travaux,hygiène,manquedepersonnel…),

- fermée réouverte/ ré ouvrables : capacité ouverte parmi les lits fermés carmatérieletprofessionnelsdisponibles,

- mobilisée/ supplémentaire : capacité ajoutée pour répondre à un besoinsupplémentaire,

- letotalopérationnel:capacitéencoursdefonctionnementouquipeutêtremiseenfonctionnement,disponibleounon.

• Lacréationd’uneunité supplémentaire temporaire se traduit sur le tableauparl’apparitiond’uneunitéquin’aquedeslitssupplémentaires.

• Lesproblématiquesliéesauxpatients: - patientsenattentedelitsd’aval, - difficultésd’accèsauxplateauxtechniques, - retourbloquantsurlelieudevie.

ENJEUX

Lorsdelacrise

• Permettreà lacelluledecrisede suivreen temps réel lesévolutionsau seindel’établissementafind’adapterlaréponseencontinue.

LorsdesRETEX

Permettreà l’équipepiloted’adapter leplandegestiondes situationsde tensiondel’établissementouduterritoire.Identifierlesproblématiquesenrelationaveclapriseenchargedupatientetmettreenplaceenconséquencedesprocéduresdecorrectionadaptées.


Tableau de crise

Reto

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loqu

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Jour

JJ +

1Jo

ur J

J + 1

UHCD

UHCD

UHCD

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9.3. GRADATION DES TENSIONS HOSPITALIÈRESN

IVEA

U

PHASE DE LA TENSION

CRITÈRES DÉFINISSANT LA PHASE DE LA TENSION

MESURES ATTENDUESACTIONS TRACEUSES (actions observées dans

l’établissement)

INDICATEURS D’ACTIVITÉ (urgences et disponibilité

des lits)

SITU

ATIO

N

NO

RMA

LE

VEILLE - Situationnormale. - Absenced’actionparticulière.

Absencededépassementdesseuils.

ETABLISSEMENT:Assureuneveillequotidienne.

NIV

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1

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ALERTE

PRÉ-TENSION

SATURATION DE DISCIPLINE

- Hébergement(nonprogramméetprogrammé)dansunlitnerelevantpasd’uneorganisationliéeàlapathologie.

- Litbrancardauxurgences, - Augmentationdelacapacitéd’hébergementenUHCD.

- Signalementparunprofessionnel.


- Dépassementdelacapacitéd’hébergementdel’UHCD(litsinstallés).

ETABLISSEMENT: - Réuniondelacelluledeveille+/-lacelluledegestiondeslitsouéquivalent(cadre,direction…).

- Miseenplaced’actionsdesensibilisation(communicationinterne).

- Optimisationdelafluiditédesadmissions.

TENSION CONFIRMÉE

- Situationdepré-tensionnonrésolutivemalgrélesactionsréalisées(après24h).

- Constatationdelamiseenœuvred’unedesactionstraceusesdetensionconfirmée*.


- Dépassementdelacapacitéd’hébergementdel’UHCDpersistant.

- RatiolitsdisponiblesJ+1/BJMLinférieurà1.

ETABLISSEMENT: - Déclarationtension. - RéunionCelluledecrisehospitalière.

- Miseenœuvredupland’actiondesgestionsdetension.

TENSION SOLIDAIRE

- Situationdetensionconfirméenonrésolutivemalgrélesactionsréaliséesnécessitantlerecoursauxautresétablissementsensusdecollaborationsorganisées.

Interventiondel’ARS

NIV

EAU

2

PLA

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SSE-PLAN BLANC

- Situationdetensionsolidairenonrésolutivemalgrélesactionsterritorialesmisesenœuvre,nécessitantledéclenchementd’unplanblanc.

ETABLISSEMENT: - Déclenchementduplanblancsuravisdelacelluledecrisehospitalière(CCHavecinformationdel’ARS).

- Oudéclenchementdemandéparl’ARS.

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e...) - Indisponibilitéd’un

plateautechniquelourd,nécessitantlerecoursàd’autresétablissements.

- Admissionimpossibledenouveaupatientdansunefilièredespécialités.

- Interventiondel’ARSenappuiducoordonnateurdefilière.

*Actionstraceusesdetensionconfirmée:1.Activationdelacelluledecrise2.Miseenplaced’actionsimpactantl’affluxdeconsultantsauxurgences3.Rechercheactivedelits(sortieprécoce,inventairefiabledeslitsàfréquenceaméliorée)4.Ouverturedelitssupplémentaires5.Régulationdesadmissionsprogrammées6.Renfortdespersonnelsenposte7.Sollicitationdesétablissementsvoisins


9.4. ABRÉVIATIONS

ANAPAgencenationaled’appuiàlaperformance

ARSAgencerégionaledesanté

BACHBulletindesActivitésetdesCapacitésHospitalières

BJMLBesoinJournalierMinimalenLits

CACNPCommissiondesadmissionsetdesconsultationsnonprogrammées

CCH Celluledecrisehospitalière

CHSCTComitéd’hygiène,desécuritéetdesconditionsdetravail

CMECommissionmédicaled’établissement

CNUHConseilnationaldel’urgencehospitalière

CORRUSSCentreopérationnelderéceptionetderégulationdesurgencessanitairesetsociales

CRAPSCellulerégionaled’appuietdepilotagesanitaire

DDDirectiondépartementale

DGSDirectiongénéraledelasanté

DGOSDirectiongénéraledel’offredesoins

DIMDépartementd’informationmédicale

DRHDirectiondesressourceshumaines

DSCDirectiondelasécuritécivile

EHPADEtablissementd’hébergementdespersonnesâgéesdépendantes

ESPICÉtablissementdeSantéPrivéd’IntérêtCollectif

FEDORUFédérationdesobservatoiresrégionauxdesurgences

GHTGroupementhospitalierdeterritoire

HADHospitalisationàdomicile

HASHauteautoritédesanté

IRMImagerieparrésonancemagnétique

MCOMédecinechirurgieobstétrique

MOAMédecind’organisationdel’accueil

ORUObservatoirerégionaldesurgences

PDSAPermanencedesoinsambulatoire

PSYPsychiatrie

PUIPharmacieàusageintérieur

RETEXRetourd’expérience

RORRépertoireopérationneldesressources

RPURésumédepassageauxurgences

RTTRéductiontempsdetravail

SAMUServiced’aidemédicalurgente

SDISServiceDépartementald’IncendieetdeSecours

SMSShortmessageservice

SMURServicemobiled’urgenceetréanimation

SPFSantéPubliqueFrance

SSESituationssanitairesexceptionnelles

SSRSoinsdesuiteetréadaptation

SUStructured’urgences

SWOTForces,Faiblesses,Opportunités,Menaces

UHCDUnitéd’hospitalisationdecourtedurée

UNVUniténeuro-vasculaire

USCUnitésurveillancecontinue


9.5. RÉFÉRENCES

A Recommandation FEDORU – Hôpital en tension. http://www.fedoru.fr/ hopital-en-tension-2016/.

B Guide d’aide à la préparation et à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles-Ministèredessolidaritésetdelasanté–avril2019.

C INSTRUCTIONN°DGOS/R2/2018/128du23mai2018relativeàl’anticipationetlapréventiondestensionsdanslesstructuresdemédecined’urgence.

D Circulaire SG-DMAT/DSC/DGS/DGCS/DGOS no 2010-395 du 12 novembre2010précisantlesactionsàmettreenœuvreauniveaulocalpourpréveniretfairefaceauxconséquencessanitairespropresàlapériodehivernale.

E INSTRUCTION N° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative àl’organisationterritorialedelagestiondessituationssanitairesexceptionnelles.

F Gestion des lits, vers une nouvelle organisation Tome 1 et 2. http://www.anap.fr/ressources/publications/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-tome-1-cadrage-diagnostic-et-plan-dactions/.

G BJML:www.fedoru.fr/outils/.

H Recommandation FEDORU–Hôpitalentension.http://www.fedoru.fr/hopital-en-tension-2016/.

I Recommandation FEDORU - Mise en place et évaluation de la phase aiguë d’une filière de soins. http://www.fedoru.fr/wp-content/uploads/2017/12/RECO-FILIERE-DE-SOINS-V01.pdf

Recommandations FEDORU - Gestion des épisodes de tension en établissement

COMITÉ DE RÉDACTIONCoordonnateur de la publication MarcNOIZET

Equipe de rédactionOlivierAZEMAAgnèsBARONDEAU-LEURETFrançoiseCELLIERPhilippeGARITAINEPhilippeLINASSIERLaurentMAILLARDPatrickMARIAUCOURTBrunoMAIREMarcNOIZETPierre-BernardPETITCOLINAbdesslamREDJALINEGillesVIUDES

InfographieVirginieCHAON

Dépôtlégal11/2015DateparutionAvril2019ISSNn°2490-5453

FÉDÉRATION DES OBSERVATOIRES RÉGIONAUX DES URGENCES

Siègesocialdel’association:GIPGRADeSPACA145CheminduPalyvestre-83400HYÈRES

[email protected]

Cedocumentestdisponibleauformatélectronique(PDF)surlesitedelaFEDORU.www.fedoru.fr/les-recommandations/

recommandations fedoru...9.2.2 tableau de bord de gestion de la tension hospitalière 53 9.3....

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