referat epidural anestesi doddy
TRANSCRIPT
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 1/15
BAB I
PENDAHULUAN
Anestesia epidural dihasilkan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal
kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis yang berasal
dari medula spinalis dan melintasi ruang epidural. Tujuannya untuk memblk
serabut saraf spinalis (radix) dalam ruang epidural yang keluar dari dura menuju
foramen intervertebralis. Efek anestesi yang dihasilkan lebih lambat dari
anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.
Anestesi epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan blok
motorik minimal sampai anesthesia dengan blok motorik penuh. !ariasi ini dapat
dikontrol dengan pemilihan obat" konsentrasi dan dosis. #engunaan analgesia
post operasi secara kontinu dengan narkotik atau local anestesi melalui kateter
epidural semakin popular saat ini. $"%
&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 2/15
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Anatomi 1,2,4
Tulang belakang manusia terdiri dari tuang vertebral dan intervertbralis
fibrocartilagonous disk.terdiri dari * ruas vertebra servikalis" $ ruas vertebra
thorakal" dan + ruas vertebra lumbal" sakrum adalah fusi dari + vertebra sakral dan
ada kecil rudimenter coccygeal.
Tulang belakang secara keseluruhan memberikan dukungan struktural
untuk tubuh dan perlindungan bagi sumsum tulang belakang dan saraf" dan
memungkinkan tingkat mobilitas dalam beberapa bidang spasial.
uang epidural adalah ruang antara duramater" ligamentum dan eriosteum
dari kanalis vertebra yang membantasng dari foramen magnum hingga membran
sacrococygeus. uang epidural merupakan ruang potensial bertekanan negatif
dengan komponen terdiri dari jaringan lemak" saluran limfatik" dan pembuluh
darah tanpa ada cairan bebas dalam ruang epidural.
,ambar . Anatomi vertebra
&iameter ruang epidural memiliki perbedaan pada tiap segmennya"
menurut beberapa literatur ukuran dari tiap segmen sesuai tabel .
-uas ruang epidural Tebal duramater
ervikal
Thorakal atas
Thorakal ba/ah
-umbal
0 "+ mm
$"+0 % mm
1 2 + mm
+ 2 3 mm
"+ 2 $ mm
mm
mm
4"%% 2 4"55 mm
Tabel $. &iameter ruang dan tebal duramater tiap segmen %
$&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 3/15
Tekanan negatif tiap segmen juga memiliki perbedaan" tekanan negatif
dari ruang epidural juga digunakan untuk menentukan apakah jarum epidural telah
memasuki ruangan epidural.
Tekanan negatif ruang epidural
ervikal
Thorakal
-umbal atas
-umbal ba/ah
1cm h$o
2 % cm h$o
cm h$o
4"+ cm h$o
Tabel $.$ 6ilai tekanan negatif ruangan epidural $
2.2 Anestesia Epidura
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial"
dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat
dilakukan melalui pendekatan lumbal" torak" servikal atau sacral (yang la7im
disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia
operatif" analgesia untuk kasus0kasus obstetri" analgesia post operatif dan untuk
penanggulangan nyeri kronis.+
uang epidural berada diuar selaput dura. adiks saraf berjalan di dalam
ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis" dan
selanjutnya menuju kearah luar.+
8nset dari epidural anestesia (40$4 menit) lebih lambat dibandingkan
dengan anestesi spinal. &engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang
relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat0obat golongan opioid" serat
simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok" sehingga menghasilkan analgesia
tanpa blok motorik. 9al ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan
dan analgesia post operasi.+
2.2.1 Lum!a epidura
-umbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi
tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.
#endekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia
lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan0tindakan diba/ah diafragma.
8leh karena medula spinalis berakhir pada level -" keamanan blok epidural pada
%&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 4/15
daerah lumbal dapat dikatan aman" terutama apabila secara tidak sengaja sampai
menembus dura.+"3
2.2.2 Toraka epidura
ecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural" demikian
juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. #endekatan median dan
paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan
untuk intra atau post operatif analgesia.+"3
2.2.". #er$ika epidura
Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk" leher ditekuk
dan menggunakan pendekatan median. ecara klinis digunakan terutama untuk
penanganan nyeri.+"3
2." Teknik Anestesi Epidura
#engenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang
subarakhnoid.5
.
#osisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.$. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian -%01.
%. :arum yang digunakan ada $ macam" yaitu;
a) jarum ujung tajam (<ra/ford)
b) jarum ujung khusus (Touhy)
,ambar $. :arum epidural anestesi
1. =ntuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. 6amun
yang paling populer adalah teknik “loss of resistance” dan
“hanging drop”. +"*
1&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 5/15
,ambar %. -okasi epidural anestesi
Teknik >loss of resistance? lebih banyak dipilih oleh para klinisi. :arum
epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang
sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya
resistensi jaringan. 'emudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas
yang terisi $ cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum
masih berada pada ligamentum" suntikan secara lembut akan mengalami
hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. :arum kemudian ditusukan secara
perlahan" milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan
suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural" secara tiba0tiba
akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.+"*
2.4 Akti%asi Epidura
:umlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan
untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi
spinal. 'eracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau
+&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 6/15
intravaskuler. =ntuk mencegah timbulnya hal tersebut" dilakukan tes dose
epidural . 9al ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter
epidural yang telah terpasang. +"3
Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke
ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan
kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin" % ml lidokain "+ @ dengan 4"44+
mgm- epineprin ;$44.444. Apabila 1+ mg lidokain disuntikan kedalam ruang
subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. + µg epineprin bila
disuntikan intravaskuler akan menimbulkan kenaikan nadi $4@ atau lebih.
Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit
suntikan 1+ mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada
tempat tertentu" misalnya di ruang persalinan. &emikian juga" epineprin sebagai
marker injeksi intravena tidaklah ideal. alse positif dapat terjadi (kontraksi uterus
sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga
false negatif (pada pasien yang mendapat β bloker). entanil telah dianjurkan
untuk digunakan sebagai test dose intravena" yang mempunyai efek analgesia
yang besar tanpa epineprin. Cang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi
sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara
intravena. +"3
2.& Penempatan 'ateter
'ateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada
operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.D
(). 'ateter radiopa ukuran $4 disusupkan melalui jarum epidural" ketika
bevel diposisikan kearah cephalad. :ika kateter berisi stylet ka/at" harus
ditarik kembali0$ cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi
dural atau vena.
($). 'ateter dimasukkan $0+ cm ke dalam ruang epidural. #asien dapat
mengalami parasthesia yang tiba0tiba dan biasanya terjadi dalam /aktu
yang singkat. :ika kateter tertahan" kateter harus direposisikan. :ika kateter
harus ditarik kembali" maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama0sama.
(%). :arak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran
kateter.
3&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 7/15
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 8/15
#enyebaran obat anestesi lokal dalam ruang epidural hanya tergantung
pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestesi lokal dalam larutan
hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. 8nset anestesi epidural
labih lambat /alaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi lokal
untuk mempercepat onsetnya.
!olume larutan anestetik yang tepat untuk anestesi epidural lumbal
berkisar dari + 2 $+ ml. tudi pada sukarela/an muda menunjukkan kebutuhan
rata0rata adala "3 ml per segemen spinal yang di anestesi. #ada ruang epidural
thorakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. #asien yang tua"
pasien hamil" dan pasien dengan tekanan intra abdominal yang meningkat
diperlukan volume anestesi lokal lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang
diberikan.
#enambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli
anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestesi dihabiskan untuk dua
dermatom " penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestesi lokal
semula akan diperoleh anestesi yang adekuat. Bilamana menggunakan anestesi
epidural dan anestesi umum bersama0sama" penambahan dosis diberikan pada
interval /aktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi lokal.
2. 'e-a-aan Bok Epidura
Tidak seperti anestesi spinal" yang mana hasil akhirnya sangat jelas" dan
secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi" anestesi epidural sangat tergantung
pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). :uga" lebih
bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran
obat anestesi lokal" karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat
diprediksi.+
'esalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam
sejumlah situasi. #ada beberapa de/asa muda" ligamentum spinalis lembut dan
perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan" dengan kata lain kekeliruan
dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. &emikian juga bila masuk ke
muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.
#enyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal" subdural" dan
5&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 9/15
injeksi intravena. Halaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari
obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural" dan /aktu yang
dibutuhkan telah mencukupi" beberapa blok epidural tidak berhasil.+
Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan le/at kateter yang keluar
dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi" masalah tersebut dapat diatasi
dengan menarik kateter 0$ cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan
dengan bagian yang belum terblok berada disisi ba/ah. Bisa juga pasien
mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. #ada beberapa
kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord )" yang
lainnya seperti tarikan peritoneum. #ada keadaan ini diperlukan pemberian
suplementasi opioid intravena. erat aferen visceral yang berjalan bersama nervus
vagus mengakibatkan semua hal ini.+
2. Indikasi anestesi epidura
$.5. Bedah daerah panggul dan lutut
Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut
berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam.
#erdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik
anestesi epidural.+
$.5.$ evaskularisasi ekstremitas ba/ah
9asil penelitian menunjukkan bah/a pada pasien dengan penyakit
pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural
aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif
juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi
umum.+
$.5.% #ersalinan
#ada proses persalinan yang sulit" apabila dilakukan dengan teknik
epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. 9al ini
berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.+
$.5.1 #ost operatif manajemen
#asien dengan gangguan cadangan paru" misalnya ##8'
menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural
D&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 10/15
anestesi dibandingkan dengan general anestesi. #ost operatif pun" pasien
lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.+
2./ 'ontra indikasi
Ta!e 2.4 'ontra indikasi anestesi epidura+"5
No 'ontra indikasi reati% 'ontra indikasi a!sout
6europati perifer epsis
$ >mini0dose? heparin Bakteremia
% &emensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi
1 Aspirin atau pengobatan anti
platelet lainnya
9ipovolemia berat
+ #enyakit demielisasi system
saraf pusat
'oagulopati
3 tenosis aorta &alam pengobatan dengan
antikoagulan
* #asien tidak kooperatif #eningkatan tekanan intra cranial
5 #asien menolak
4&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 11/15
2.1+ 'ompikasi Anestesi Epidura2*4,11,12
2.1+.1 Intra operati%
a. Pun-si dura
#ungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada @ injeksi epidural. :ika
hal ini terjadi" ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada
kasusnya. #erubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi
kedalam aliran cairan serebrospinal. 'emudian anestesi spinal dapat dikerjakan
dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal keruang subarachnoid melalui
jarum. :ika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia post0operasi)"
kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas pungsi dengan demikian
ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. 'emungkinan
anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.
!. 'ompikasi kateter
(). 'egagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang la7im..
hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian
lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel
dari jarum secara cepat ditusukkan kedalam ruang epidural. 9al tersebut dapat
juga terjadi apabila bevel dari jarum hanya sebagian yang mele/ati ligamentum
flavum se/aktu penurunan resistensi terjadi. #ada kasus terakhir " pergerakan
yang hati0hati dari jarum sejauh mm kedalam ruang epidural dapat
memudahkan insersi kateter. 'ateter dan jarum sebaiknya ditarik dan
direposisikan bersama0sama jika terjadi tahanan.
($). 'ateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural
sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan tes dosis.
'ateter seharusnya ditarik secara perlahan0lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. #enarikan penting agar dapat segera dipindahkan
dan diinsersikan kembali.
(%). 'eteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. :ika
tidak terjadi infeksi" tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi
dibandingkan dengan pembedahan. #asien seharusnya dinformasikan dan
diterangkan mengenai masalah yang terjadi. 'omplikasi dari eksplorasi bedah
&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 12/15
serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi dari
penanganan secara konservatif.
0. Injeksi su!ara0noid an- tidak disen-aja .
Injeksi dengan sejumlah besar volume anestesi lokal kedalam ruang
subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.
d. Injeksi intra$askuer anestesi o0a kedaam $ena epidura.
Fenyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang
menyebabkan konvulsi dan cardiopulmonary arrest .
e. )$erdosis anestesi oka.
Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh
adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif basar pada anestesi epidural.
%. 'erusakan spina 0ord.
&apat terjadi jika injeksi epidural diatas lumbal $. 8nset parestesia
unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural.
elanjutnya injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan
trauma pada serabut saraf. aluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga
masuk kedalam area ini dimana mele/ati celah pada foramen intervertebral.
Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia kornu anterior atau
hematoma epidural.
-. Perdaraan per%orasi pada $ena oe jarum
&apat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan.
:arum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. -ebih baik mereposisikan jarum
pada ruang yang berbeda" dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka
dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat.2.1+.2 Post*)perasi
a. 3akit kepaa post pun-si dura.
:ika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran *" menyebabkan
sebanyak *+ @ dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural .
!. In%eksi A!ses epidura
uatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural.
umber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara
$&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 13/15
hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi
dapat juga timbul dari kontaminasi se/aktu insersi" kontaminasi kateter yang
dipergunakan untuk pertolongan nyeri post0operasi atau melalui suatu infeksi
kulit pada tempat insersi. #asien akan mengalami demam" nyeri punggung yang
hebat dan lemah punggung secara lokal. elanjutnya dapat terjadi nyeri serabut
saraf dan paralisis. #ada a/alnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu
lekosit dari lumbal pungsi. &iagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan
Myelography atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). #enanganan yang
dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik.
#enyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya
penegakan diagnosis dan penanganan.
0. Hematoma epidura
suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada
vena epidural menimbulkan coagulophaty yang dapat menyebabkan suatu
hematoma epidural yang besar. #asien akan merasakan nyeri punggung yang
hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. &iagnosis
dapat segera ditegakkan dengan computered tomography atau FI. &ekompresi
laminektomi penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.
%&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 14/15
BAB III
'E3IPULAN
#enggunaan tehnik epidural anatesi baik untuk oengelolaan nyeri" post
operasi dan nyeri kronis merupakan pilihan ideal. 'ateter mengalami
perkembangan yang pesat hampir memnuhi kebutuhan untuk membantu proses
manajemen nyeri.
Ada pun beberapa komplikasi yang di timbulkan oleh tehnik ini namun hal
ini dapat di cegah dengan prosedur yang ketat" ataupun pera/atan.
#ersiapan untuk melakukan tindakan anatesi harus selalu mempersiapkan
perlengkapan dan obat untuk general anestesi. #enggunaan hemodinamik
monitoring dapat membantu mendeteksi dini komplikasi regional anestesi.
1&oddy '. onosulistyo
8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy
http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 15/15
DA5TA6 PU3TA'A
. ,aiser . Spinal !pidural and "audal anesthesia. In ; Introducton to
anesthesia. <alifornia; HB aunders <ompany" DD*.
$. Folnar . pinal" aepidural and "audal anesthesia. In ; "linical #nesthesia
$rocedures of the Massachusetts %eneral &ospital .-ondon; -ittle bro/n and
<ompany" DD%$44
%. Tetlaff :E. Spinal !pidural and "audal 'loc . In ; "lynical #nestesiolgy.
=A ; Appleton J -ange" DD3%44
1. Fulroy F. !pidural #nesthesia. In ; Regional anesthesia.=A; -ittle"
Bro/n and <ompany" DD3 5
+. Forgan E" Fikhail F. <linical Aesthesiology. 1th ed. Elm t. Appleton
Jlange tamford $443.
3. !isser -. Epidural anesthesia. Horld ederation of ocieties of
Anesthesiologists. $44(1 #t). Available from;
http;///.nda.ox.ac.uk/fsahtmlu%u%K4.htm.
*. -atief A" uryadi 'A" &achlan F. #etunjuk praktis anestesiologi. $nd ed.
:akarta. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif akultas 'edokteran
=niversitas Indonesia $44$.
5. -unn :6. <atatan 'uliah Anestesi. $44+. :akarta ; E,<. p1%0+*
D. &alens B and 'hand/ala " Thoracic and "ervical !pidural #nesthesia . In ;
Regional #nesthesia in Infants "hildren and #dolescents. =A; Hilliams
Heverly Europe" DD+ %44
4. 'at7 :" Spinal and !pidural . In ; #tlas of Regional #neasthesia. <alifornia"
=A; Appleton J -ange" DD1 4
. <onachie I" ,eachie :. Reginal anaesthetic Techniue. In # $ractice of
#nesthesi" -ondon; Ed/ard Arnold" DD+ 5
$. Bernards <F" !pidural and Spinal #nesthesia. In ; &andboo of "linical
#nsthesia" =A; -ippincott Hilliams and Hilkins" $44 *
+&oddy '. onosulistyo