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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRRERA DE TERAPIA FÍSICA
Luxofractura Bimaleolar de Tobillo Derecho.
Trabajo de fin de carrera (Estudio de caso clínico) previo a la obtención del
título de licenciada en terapia física.
AUTOR: Ortiz Diana Elizabeth
TUTORA: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
Quito, junio 2018
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, ORTIZ DIANA ELIZABETH en calidad de autor titular de los derechos morales y
patrimoniales del trabajo de titulación LUXOFRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO
DERECHO, modalidad CASO CLÍNICO, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD
E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador
para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de
toda responsabilidad.
Firma: ________________________________
Nombres y Apellidos: Diana Elizabeth Ortiz
Nº Pasaporte: 36861227
Dirección electrónica: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por DIANA ELIZABETH
ORTIZ, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia Física; cuyo título es:
LUXOFRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 22 días del mes de Junio de 2018
________________________________
MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
DOCENTE TUTORA
C.C. 0502959679
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios por haberme dado la paciencia, sabiduría y fortaleza para conseguir
realizar este trabajo y poder culminarlo con exito.
A mi madre por el apoyo y la sabiduría brindada durante toda la carrera.
A mi novio por la paciencia y el apoyo que me brindo en cada uno de los tropiezos que se
presentraon durante mi carrera y estar ahí incondicionalmente.
v
AGRADECIMIENTOS
Expreso mi sincero agradecimiento a todas aquellas personas que hicieron parte de una u
otra forma para la realización de este trabajo.
A mi paciente
Sra Elbita Fiallo por su participación y colaboración desinterazada, ya que sin ella no
hubiese llevado a cabo este trabajo.
Licenciado Edison logroño del Centro de Rehabilitación ¨Logroños Fisioterapia¨
Por brindarnos su apoyo y guiarnos con certeza en la realización y progreso de este trabajo.
A mi tutora de estudio MSc Nataly Pacheco Serrano
Que con su dedicacion, paciencia y generosa labor supo guiarme de la manera correcta para
realización de este trabajo.
A mis amigos
Con quien logramos superar todas las dificultades que se nos presentaron y estamos aún de
pie para lograr muchas metas más.
A Wil Ortiz
Por su amor y sabiduría para impulsarme a seguir adelante en los momentos más difíciles.
A nuestra alma Mater
Universidad Central del Ecuador en la cual aprendí a ser más fuerte y saber que los
obstaculos solo existen en muestra mente.
vi
CONTENIDO
RESUMEN
OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 1
1. ANATOMÍA DE TOBILLO .......................................................................................................... 3
1.1. Complejo ligamentario .................................................................................................... 3
1.1.1 Ligamento deltoideo o medial. ................................................................................. 4
1.1.2 Ligamento lateral externo. ........................................................................................ 4
1.1.3 Sindesmosis tibio-peronea inferior. .......................................................................... 5
1.1.4 Músculos de la articulación tibioastragalina. ........................................................... 6
2. BASES BIOMECÁNICAS DEL TOBILLO ...................................................................................... 7
2.1 Movilidad articular del tobillo .......................................................................................... 8
2.1.2 Movimientos que participan en la función del tobillo .............................................. 9
2.2 Artrocinemática .............................................................................................................. 10
3. FISIOPATOLOGÍA ......................................................................................................... 10
3.1 Luxofracturas bimaleolares de tobillo ............................................................................ 10
3.1.1 Clasificación de las luxofracturas de tobillo. ......................................................... 11
6. DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................ 15
6. 1 Diagnóstico Radiológico ............................................................................................... 15
6.2 Tomografía axial computarizada (TAC) ........................................................................ 15
6.3 Resonancia magnética .................................................................................................... 16
7. PRUEBAS DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA ................................................................. 16
7.1 Evaluación de dolor: ....................................................................................................... 16
7.2 Evaluación neurológica .................................................................................................. 16
7.3 Pruebas de movilidad ..................................................................................................... 17
7.5 Fuerza muscular ............................................................................................................. 18
7.6 Mediciones antropométricas: ......................................................................................... 18
7.7 Evaluación postural ........................................................................................................ 18
7.8 Evaluación de la marcha ................................................................................................ 19
7.9 Prueba de evaluación funcional del tobillo: ................................................................... 19
8. TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 20
8.1 Tratamiento conservador ................................................................................................ 20
8.1.2 Inmovilización. ............................................................................................................ 20
8.2 Tratamiento quirúrgico ................................................................................................... 20
vii
8.2.1 Reducción. .............................................................................................................. 21
8.2.2 Tipos de fijaciones. ..................................................................................................... 21
8.3 Tratamiento farmacológico ............................................................................................ 22
8.4 Tratamiento- Fisioterapéutico ........................................................................................ 22
8.4.1 Movilizaciones y ejercicios. ........................................................................................ 23
8.4.1.1 Movilizaciones en estadio agudo (inflamatorio) de la lesión. ............................. 23
8.4.1.2 Movilizaciones en estadio subagudo fase de movimiento controlado de la lesión. ....... 23
8.4.1.3 Movilizaciones en estadio de remodelación, vuelta a la fase funcional. ............. 23
8.4.2 Elementos de mecanoterapia. ...................................................................................... 24
8.4.3 Agentes físicos. ........................................................................................................... 25
8.4.3.1 Termoterapia superficial .......................................................................................... 25
8.4.3.2 Crioterapia. ............................................................................................................... 25
8.4.3.3 Ultrasonido ............................................................................................................... 26
8.4.3.4 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). ........................................................... 26
8.4.3.5 Magnetoterapia. ........................................................................................................ 27
9. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO ...................................................................................... 27
9.1 Caso clínico .................................................................................................................... 27
9.2 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA .............................................................. 28
9.2.1 Anamnesis .............................................................................................................. 28
9.3 EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA INICIAL REALIZADA EN ¨LOGROÑOS
FISIOTERAPIA¨ .................................................................................................................. 30
9.4 Resumen y hallazgos ...................................................................................................... 33
9.5 Razonamiento clínico fisioterapéutico ........................................................................... 33
9.6 Diagnóstico kinésico ...................................................................................................... 34
9.7 Objetivos del tratamiento fisioterapéutico ..................................................................... 34
10. ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO REALIZADO EN “LOGROÑOS FISIOTERAPIA” .......... 34
10.1 FASE INICIAL DE TRATAMIENTO ........................................................................ 34
10.2 FASE INTERMEDIA DEL TRATAMIENTO............................................................ 37
10.3 FASE DE READAPTACIÓN A LAS (AVD) ............................................................. 39
10.4 REEVALUACIÓN ....................................................................................................... 42
4.5 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA............. 43
DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 45
CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 46
RECOMENDACIONES ....................................................................................................................... 47
viii
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 48
ANEXOS ............................................................................................................................................... 52
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Origen, inserción, función e inervación de los Músculos de la articulación
tibioastragalina. .......................................................................................................................... 6
Tabla 2. Artrocinemática del tobillo. .................................................................................... 10
Tabla 3. Escala de Seidel ....................................................................................................... 17
Tabla 4. Escalas de Barthel (AVD) ....................................................................................... 17
Tabla 5. Escala de Daniels .................................................................................................... 18
Tabla 6. Índice de masa corporal IMC .................................................................................. 18
Tabla 7. Escala de valoración Funcional de la Marcha (FAC) ............................................. 19
Tabla 8. Fármacos recomendados en post-cirugía ................................................................ 22
Tabla 9. Resultados de la medición goniométrica en movilidad activa de tobillo derecho e
izquierdo. .................................................................................................................................. 31
Tabla 10. Resultados de la medición goniométrica en movilidad pasiva de tobillo derecho e
izquierdo. .................................................................................................................................. 32
Tabla 11. Resultado de prueba de fuerza muscular por grupos musculares primer día. ....... 32
Tabla 12. Resultado de valoración atrofia muscular primer día. .......................................... 33
Tabla 13. Rangos de movilidad activa al terminar la fase inicial ......................................... 36
Tabla 14. Fuerza muscular al terminar la fase inicial .......................................................... 36
Tabla 15. Valoración de la atrofia muscular al terminar la fase inicial ................................ 36
Tabla 16. Rango de dolor en la escala de EVA fase inicial. .................................................. 37
Tabla 17. Evaluación de rangos de movilidad activa al terminar la fase intermedia. ........... 39
Tabla 18. Evaluación fuerza muscular fase intermedia ......................................................... 39
Tabla 19. Valoración de atrofia muscular al terminar la fase intermedia. ............................ 39
Tabla 20. Rango de dolor en la escala de EVA fase intermedia. .......................................... 39
Tabla 21. Rangos de movilidad activa en fase de readaptación. ........................................... 41
Tabla 22. Resultados fuerza muscular fase de readaptación .................................................. 41
Tabla 23. Atrofia muscular (Perímetros) Fase de readaptación. ............................................ 41
Tabla 24. Rango de dolor en la escala de EVA fase de readaptación. .................................. 41
Tabla 25. Movilidad activa en reevaluación. ........................................................................ 42
Tabla 26. Movilidad pasiva en reevaluación .......................................................................... 42
Tabla 27. Fuerza muscular en reevaluación. .......................................................................... 42
Tabla 28. Atrofia muscular (perímetros) en reevaluación ..................................................... 42
Tabla 29. Resultados finales del tratamiento fisioterapéutico. .............................................. 43
ix
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1: Anatomía de tobillo .............................................................................................. 3
Ilustración 2: Ligamentos del tobillo. ........................................................................................ 4
Ilustración 3: Sindesmosis tibioperonea inferior ........................................................................ 5
Ilustración 4: Músculos de la pierna y pie. ................................................................................. 7
Ilustración 5: Biomecánica del tibillo. ...................................................................................... 9
Ilustración 6: Movimientos que participan en la función del tobillo ....................................... 10
Ilustración 7: Fractura bimaleolar de tobillo. ........................................................................... 11
Ilustración 8: Clasificación de Lauge-Hansen. ........................................................................ 13
Ilustración 9: Clasificación Danis - Weber ............................................................................. 15
Ilustración 10: Escala Visual Analógica ( EVA) ..................................................................... 16
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Pruebas de diagnóstico ............................................................................................ 52
Anexo 2: Primer día de evaluación fisioterapéutica ............................................................... 53
Anexo 3 : Fase inicial de tratamiento fisioterapéutico ........................................................... 54
Anexo 4: Fase intermedia del tratamiento fisioterapéutico ..................................................... 55
Anexo 5: Fase de readaptación a las AVD .............................................................................. 56
Anexo 6 : Evaluación postural vista anterior y posterior ........................................................ 57
Anexo 7: Evaluación vista lateral y vista posterior de tobillo ................................................. 58
Anexo 8 : Guía para evaluación postural vista anterior .......................................................... 59
Anexo 9 : Guía para evaluación postural vista posterior y lateral. ......................................... 60
Anexo 10: Índice de Barthel Actividades de la vida diaria. .................................................... 61
Anexo 11: Lower Extremity Functional Scale (LEFS) ........................................................... 62
Anexo 12: Tabla de equivalencias 1 RM. ............................................................................... 63
Anexo 13: Solicitud historia clínica. ....................................................................................... 64
Anexo 14 : Historia clínica ...................................................................................................... 65
Anexo 15 Concentimiento informado ..................................................................................... 66
Anexo 16 Solicitud para realizar trabajo observacional .......................................................... 67
Anexo 17 Resultado de análisis de plagio ............................................................................... 68
x
TITULO: Luxofractura Bimaleolar de Tobillo Derecho.
AUTOR: Ortiz Diana Elizabeth
TUTORA: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
RESUMEN
Las luxofracturas del tobillo son los casos más frecuentes a tratar según los Ortopedistas del
país, con un alto índice en la población que realiza deporte o actividades en terrenos de forma
irregular y un buen número de pacientes con traumas por accidentes vehiculares
comprometiendo seriamente a esta articulación. En el Ecuador un 40% de personas que acuden
a emergencias por lesiones ligamentosas o dolores de tobillo presentan fracturas en el mismo.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 53 años de edad que efectuó una mala maniobra con
su pie generando una torsión en el tobillo derecho. Es llevada por emergencia al Hospital
Metropolitano de Quito donde los medios de imagenología determinaron el diagnostico de
luxofractura de tobillo, la paciente fue sometida a resolución quirúrgica con colocación de
placas y tornillos y luego de 15 días de reposo domiciliario fue remitida a fisioterapia. El
tratamiento lo realizó en el centro “LOGROÑOS FISIOTERAPIA” en donde se le aplicó
diferentes pruebas para valorar la condición física y funcional del tobillo. Además, se verifico
cuál fue el mecanismo de lesión y se determinó un plan de tratamiento. Es importante mencionar
que se realizó un trabajo observacional donde se comprobó que el abordaje fisioterapéutico que
se llevó a cabo en el centro fue efectivo para la recuperación del paciente.
PALABRAS CLAVES: FRACTURA LUXACIÓN/ LIGAMENTOS DEL TOBILLO/
FRACTURA/ FISIOTERAPIA.
xi
TITLE: Bimaleolar luxofracture of the right ankle
Author: Ortiz Diana Elizabeth
Tutor: Msc.Nataly Rosario Pacheco Serrano
ABSTRACT
The luxofractures of the ankle are the most frequent cases to treat according to the Orthopedics
of the country, with a high index in the population that performs sports or activities in irregular
lands and a good number of patients with traumas by vehicular accidents seriously
compromising this articulation. In Ecuador, 40% of people who come to the emergency due to
ligament injuries or ankle pains have fractures in it. We present the clinical case of a 53-year-
old woman who made a wrong maneuver with her foot generating a torsion in the right ankle.
She was taken to the emergency service of the Metropolitan Hospital of Quito where the
imaging means determined the diagnosis of ankle luxofracture. The patient underwent surgical
resolution with the placement of plates and screws, and after 15 days of home, rest was referred
to physiotherapy. The treatment was carried out at the "LOGROÑOS FISIOTERAPIA" center,
where different tests were applied to assess the physical and functional condition of the ankle.
Also, the mechanism of injury was verified, and a treatment plan was determined. It is important
to mention that an observational work was carried out where it was confirmed that the
physiotherapy approach that was carried out in the center was sufficient for the recovery of the
patient.
KEYWORDS: LUXATION FRACTURE/ANKLE LIGAMENTS/ FRACTURE/
PHYSIOTHERAPY
I HEREBY CERTIFY that the above and foregoing information is a true and correct
translation of the original document in Spanish.
____________________
Eng. Cecilia Ruiz Y.
ID: 1719628446
LF-345-002 Certified Translator
xii
OBJETIVOS
Objetivo general:
Comprobar mediante un trabajo observacional que el abordaje fisioterapéutico aplicado en un
caso de Luxofractura Bimaleolar de tobillo derecho, realizado en el centro Logroños
Fisioterapia en el periodo noviembre 2017- enero 2018, fue efectivo para la recuperación
funcional del tobillo.
Objetivos específicos:
Realizar una revisión literaria actual sobre la anatomía, biomecánica, fisiopatología y el
tratamiento más adecuado para tratar la luxofractura de tobillo.
Definir mediante datos clínicos el mecanismo de lesión y que estructuras anatómicas
fueron afectadas.
Establecer un seguimiento de evolución del paciente desde el inicio hasta el final del
tratamiento.
1
INTRODUCCIÓN
Las luxofracturas del tobillo son consideradas alrededor del mundo como las fracturas más
habituales tanto en hombres como en mujeres, con mayor incidencia en mujeres mayores de 50
años y jóvenes adultos deportistas. Estas lesiones pueden dejar secuelas permanentes afectando
las capacidades específicas de movimiento en el miembro inferior para esta población, se las
ubica como traumas de baja energía frecuentemente a las lesiones deportivas o por caídas en
terreno irregular. Sin embargo, hoy se las asocia en accidentes vehiculares especialmente de
motos, cuyos sobrevivientes que presentan politraumatismos se ven comprometidos miembros
inferiores en especial maléolos del tobillo y eventualmente en accidentes por arma de fuego que
comprometen de igual manera esta articulación. (Badekas et al., 2009)
En México según la Investigación en discapacidad (2013) señala: “Las luxofracturas
constituyen un alto índice en grupos de adultos y adultos mayores, implicando además de un
problema de salud un problema monetario por el gasto que provoca la discapacidad que en
muchos casos ello conlleva. Las mujeres mayores de 50 años se fracturan con más frecuencia,
evidenciando la importancia del proceso de osteoporosis en este grupo poblacional. Los
hombres jóvenes son un grupo vulnerable particularmente por la alta incidencia de accidentes
automovilísticos” (García et al., 2013).
Según Mc Rae y Esser (2010) en la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
manifiestan: “Las fracturas definidas como la perdida de continuidad de un hueso, son sucesos
frecuentes que representan un considerable gasto económico de tiempo y de tratamiento en los
servicios de urgencias, en las salas de ingreso hospitalario, en los servicios ambulatorios de
fisioterapia y en la asistencia extrahospitalaria”.
2
Si bien existen factores intrínsecos como el sobrepeso, edad, sexo, morfología del pie
(pie varo, tendón de aquiles corto, antepié cavo), alteraciones propioceptivas, desequilibrio,
balance muscular o historia previa de lesiones ligamentosas que complican la condición, los
agentes extrínsecos tal como tipo de práctica deportiva, incluso el tipo de calzado utilizado son
factores que constituyen riesgo en el paciente para ocasionarle luxofractura de tobillo.
(Angamarca & Flores , 2012)
La alta incidencia a nivel mundial de esta patología anima a realizar seguimientos y
estudios de investigación para comprobar si los medios físicos fisioterapéuticos aplicados de
manera efectiva han cumplido el propósito de rehabilitar al paciente para que pueda continuar
con sus actividades diarias. Un inadecuado manejo de la lesión puede provocar una afectación
total de sus capacidades físicas generales y la consecuencia mayor será la inactividad total.
(García et al., 2013)
3
1. ANATOMÍA DE TOBILLO
La articulación tibio-peroneo-astragalina es una de las estructuras más complejas del cuerpo
humano puesto que da soporte a la carga axial derivada del peso corporal de cada individuo. Se
encuentra constituida por los huesos de la pierna, tibia y peroné, los cuales por su extremo distal
se articulan de manera parcialmente congruente con el hueso del astrágalo; ello genera cierta
inestabilidad que justifica la presencia de un complejo articular muy desarrollado. (Goenaga et
al., 2016). Revisando el tobillo de una manera más superficial, en la región anteromedial
podemos encontrar el extensor largo del dedo gordo, el maleolo tibial, el nervio safeno y el
tendón del tibial anterior. En la región anterolateral se encuentra la línea articular, maleolo
peroneal y el tendón del tibial posterior. En la región posterior se encuentra el calcáneo, nervio
sural, el tendón de aquiles que presenta un grosor de 1 a 1,5 cm en su inserción en el borde
superior de la tuberosidad del calcáneo. (Stone, 2012)
1.1. Complejo ligamentario
Los ligamentos son fibras densas de tejido conectivo especializado que une dos huesos
entre sí, están compuestas de colágeno tipo I el 90% y tipo III, VI, XI el 10% restante. La
sujeción ligamentaria del tobillo se compone de la capsula articular, tres ligamentos laterales,
dos ligamentos que conectan la tibia y el peroné, y el ligamento deltoideo o medial. (P. Golanó
et al., 2004)
Ilustración 1: Anatomía de tobillo
(Fuente: Recuperado de: https://clinica-ortopedica-alemana.com/front/la-protesis-de-tobillo-puede.html,
2016)
4
1.1.1 Ligamento deltoideo o medial.
Es un complejo articular fuerte y de morfología triangular que se divide en dos
componentes, dos superficiales y uno profundo. Superficial: Tibioescafoideo que se origina en
el tubérculo anterior del maléolo tibial y se inserta en la superficie medial del escafoides.
Tibiocalcáneo: se origina en el tubérculo anterior del maléolo tibial y se inserta en el
sustentaculum tali. Profundo: Tibioastragalino es el ligamento más fuerte y se origina en la
punta del tubérculo anterior del maléolo tibial y se inserta en el tubérculo medial del astrágalo.
(Zaragoza, 2013)
1.1.2 Ligamento lateral externo.
En la cara externa de la articulación se observan tres ligamentos: Ligamento
peroneoastragalino anterior que es el más débil, se identifica como una banda de 20 mm de
largo y de 2 a 3 mm de grosor, se extiende desde el maléolo externo hasta el cuello del astrágalo
y es el que con mayor frecuencia se lesiona. El ligamento peroneoastragalino posterior: es el
más fuerte del compartimiento, tiene forma de abanico y patrón estriado, es un fascículo
originado en la fosa maleolar junto con el ligamento transverso; se extiende hasta el tubérculo
posterior del astrágalo. El ligamento peroneocalcaneo: es extraarticular, se extiende desde el
ápex del maléolo lateral y desciende verticalmente hacia un pequeño tubérculo en el calcáneo,
es el más fuerte de los ligamentos laterales. (Zaragoza, 2013)
Ilustración 2: Ligamentos del tobillo.
(a) Ligamento lateral externo, (b) Ligamento medial o deltoideo
(Fuente: Recuperado de: Kapandji, 2006, pág. 167)
(A)
(B)
5
1.1.3 Sindesmosis tibio-peronea inferior.
Este aparato ligamentario se ve reforzado por la una fuerte unión fibrosa situada entre las
epífisis inferiores de la tibia y el peroné, por un ligamento interóseo que une las superficies
rugosas adyacentes de los huesos uniendo los maléolos al astrágalo y los resistentes ligamentos
interno y externo que son: Ligamento tibioperoneo anterior que es el más débil de todos los
ligamentos sindesmótico, siendo el primero es ceder durante la rotación externa del peroné
alrededor de su eje longitudinal, se origina en el borde anterior del maleolo peroneal y se inserta
en tubérculo anterior de la tibia. Ligamento tibioperoneo posterior está constituido por dos
componentes un superficial y un profundo. Superficial: se origina en el borde posterior del
maleolo peroneal y se inserta en el tubérculo posterior de la tibia. Profundo: denominado
ligamento transverso, se origina en la zona proximal de la fosa maleolar del peroné y se inserta
en el borde posterior superficie articular inferior de la tibia. Ligamento interóseo tibioperoneo:
se puede considerar este ligamento como la continuación distal de la membrana interósea a
nivel de la articulación tibioperonea distal o sindesmosis tibioperonea. (Firpo, 2010)
Ilustración 3: Sindesmosis tibioperonea inferior
(Fuente: Recuperado de: https://www.slideshare.net/belenlopezescalona/esguince-y-
luxofractura-de-tobillo-79034253, 2017)
6
1.1.4 Músculos de la articulación tibioastragalina.
Tabla 1. Origen, inserción, función e inervación de los Músculos de la articulación
tibioastragalina.
Músculo Origen Inserción Función Inervación
Tibial
anterior
Tibia (tubérculo de
Gerdy), cara
anterolaetral y
membrana interósea.
1ra cuña y base
del 1er
metatarsiano.
Flexión dorsal /
inversión del pie
Tibial anterior, rama
del ciático poplíteo
externo.
Raíces: L4, L5, S1
Extensor
largo
común de
los dedos
Tuberosidad externa
de la tibia y
membrana interósea.
Cara dorsal de la
segunda y tercera
falange de los
últimos 4 dedos.
Flexor dorsal,
pronador del pie
y extensor de los
dedos.
Nervio: tibial
anterior.
Raíces L4, L5, S1
Extensor
largo del
dedo gordo
Cara anterior del
peroné.
Membrana interósea.
Cara dorsal
falange distal del
1er dedo.
Flexor dorsal del
pie, extensor del
dedo gordo.
Nervio: tibial
anterior.
Raíces: L4, L5, S1
Peroneo
lateral
corto
2/3 inferiores de la
cara externa del
peroné
Apófisis
estiloides 5to MT.
Flexor plantar,
pronador del
pie.
Nervio:
Musculocutáneo,
rama del ciático
poplíteo externo.
Raíces: L4, L5, S1
Peroneo
lateral
largo
2/3 Superiores cara
externa del peroné
1ra cuña y base
del 1er
metatarsiano.
Flexor plantar
Pronador del
pie.
N. Musculocutáneo,
rama del ciático
poplíteo externo.
Raíces: L4, L5, S1
Tibial
posterior
Cara posterointerna
del peroné, cara
posterior de la tibia
2/3 membrana
interósea.
Tuberosidad
inferior del
escafoides, las
tres cuñas y del
2do al 4to MT.
Inversión del pie
Nervio: tibial
posterior.
Raíces: L5, S1
Flexor
largo del
dedo gordo
2/3 inferiores del
peroné. Porción
inferior membrana
interósea.
Falange distal del
dedo gordo.
Flexor plantar
Supinador pie.
Nervio: Tibial
posterior.
Raíces: L5, S1, S2
Flexor
largo
común de
los dedos
Cara posterior de la
tibia.
Base de las
falanges distales
de los 4 últimos
dedos.
Flexor plantar
Supinador pie.
Nervio: tibial
posterior.
Raíces: L5, S1, S2
Soleo
Cara posterior de la
cabeza del peroné y
borde interno de la
tibia.
Calcáneo parte
posterior. (tendón
de Aquiles)
Flexor plantar
Supinador del
pie.
Nervio: ciático
poplíteo interno y
tibial posterior.
Raíces: L5, S1, S2
Gemelo
interno
Cara posterior del
cóndilo interno
Cara posterior del
calcáneo (tendón
de aquiles)
Flexión plantar Nervio: Ciático
poplíteo interno.
Raíces: L5, S1, S2
Gemelo
externo
Cara posterolateral del
cóndilo externo.
Cara posterior del
calcáneo (tendón
de Aquiles)
Flexión plantar Nervio: Ciático
poplíteo interno.
Raíces: L5, LS1, S2 Nota. MT: metatarsianos. Fuente: (Daza, 1996) Elaboración propia.
7
Ilustración 4: Músculos de la pierna y pie.
(Fuente: Recuperado de: https://www.efisioterapia.net/articulos/el-tobillo-anatomia-y-
lesiones-mas-frecuentes,2011)
2. BASES BIOMECÁNICAS DEL TOBILLO
La articulación tibio-peroneo-astragalina está formada por una carilla articular en la
extremidad distal de la tibia que se articula con la superficie articular superior del astrágalo
(tróclea). El maleolo medial se articula con la superficie medial de la tróclea del astrágalo y el
maleolo lateral se articula con la superficie lateral de la tróclea del astrágalo. El eje de
movimiento de la articulación tibioastragalina cursa transversalmente a través del cuerpo del
astrágalo. Esta anatomía ósea forma lo que se denomina mortaja articular del tobillo.
(Guzmán, 2007)
El astrágalo proporciona un vínculo entre la pierna y el tarso, es el principal hueso
de la articulación que soporta el peso en carga, descansa sobre el calcáneo y se articula con
los maléolos medial y lateral. Se distinguen tres segmentos cuerpo, cabeza y cuello. La forma
relativamente cuadrada del astrágalo permite tan solo dos movimientos al tobillo: flexión
dorsal y extensión plantar. Como el astrágalo es más ancho anterior que posteriormente, la
postura más estable del tobillo es con el pie en flexión dorsal. En esta postura la cara anterior
8
más ancha del astrágalo entra en contacto con la porción más estrecha situada entre los
maléolos, sujetándola con fuerza.
Por el contrario, cuando el tobillo adopta extensión plantar, la porción más ancha de
la tibia entra en contacto con la cara posterior más estrecha del astrágalo creando una postura
menos estable en flexión dorsal. La rotación del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo
(10º de promedio) también debe considerarse importante para la comprensión de la
biomecánica articular. La presencia de esta rotación convierte el tobillo en una articulación
biplanar. Esta articulación soporta mucha más carga que ninguna otra en el cuerpo humano:
5-7 veces el peso corporal en la fase final del ciclo de marcha, comparado con las 3-4 veces
en la rodilla y 2-3 en la cadera. (Monteagudo & Villardefrancos, 2007)
2.1 Movilidad articular del tobillo
2.1.1 Flexo- extensión.
El tobillo presenta un movimiento principal que tiene lugar en la articulación
tibioastragalina, en el plano sagital y un eje trasversal que es el de flexión plantar y dorsal del
pie. Se acepta que hay de 0°-20° de dorsiflexión activa con una variación de amplitud de 10°
en pasiva y de 0°- 30° de extensión plantar activa con una variación de amplitud de 20° en
pasiva. El centro de giro de este movimiento de flexoextensión se encuentra en el astrágalo. En
flexión dorsal máxima existe el máximo contacto entre las superficies articulares y la
articulación está bloqueada al iniciarse la flexión plantar existe una descompresión de la
articulación y se produce el deslizamiento. Se acepta en general que 10° de flexión y 25° de
extensión son necesarios para la deambulación normal. (Kapandji, 2006)
9
La amplitud de los movimientos de flexoextensión está ante todo determinada por el
desarrollo de las superficies articulares. Sabiendo que la superficie tibial tiene un desarrollo de
70º de arco y que la polea astragalina se extiende de 140º a 150º, se puede deducir que la
amplitud global de la flexoextensión es de 70 a 80º. También se puede constatar que el
desarrollo de la polea es mayor por detrás que por delante, lo que explica el predominio de la
extensión sobre la flexión. (Kapandji, 2006) .
2.1.2 Movimientos que participan en la función del tobillo
• Inversión y eversión: son movimientos que tienen lugar en un plano frontal eje
anteroposterior. Estos movimientos se originan básicamente en la articulación
subastragalina. La inversión tiene una amplitud de movimiento 35° a 45° y la eversión
de 15° a 25°. (Kapandji, 2006)
✓ Aducción y abducción: Estos movimientos se originan básicamente en la articulación
subastragalina, tiene lugar sobre el plano horizontal en un eje vertical. La amplitud total
normal de estos movimientos es de 35° a 45°.
✓ Supinación - pronación: (supinación) consiste en la combinación simultánea de
aducción, inversión y extensión, (pronación) combinación de abducción, eversión y
flexión. El eje para este movimiento atraviesa el pie desde posterior, lateral y plantar,
hasta anterior, medial y dorsal y se le denomina eje de Fick. (Kapandji, 2006)
Ilustración 5: Biomecánica del tobillo.
(Fuente: Kapandji, 2006, pág. 160-169)
10
2.2 Artrocinemática
Tabla 2. Artrocinemática del tobillo.
Articulación tibio- peronea inferior: Articulación tibioastragalina
Dorsiflexión Dorsiflexión
Tipo de movimiento: deslizamiento y
apertura
Tipo de movimiento: deslizamiento
Dirección: posterior Dirección: en sentido posterior del
astrágalo.
Plantiflexión Plantiflexión:
Tipo de movimiento: deslizamiento y
cierre
Tipo de movimiento: deslizamiento
Dirección: anterior Dirección: en dirección anterior del
astrágalo sobre la mortaja tibioperonea.
Posición de máxima relajación: se consigue
con el neutro de la unidad funcional tibio-
peronea.
Posición de máxima tensión: se consigue
con los movimientos de máxima
dorsiflexión o plantiflexión
Posición de máxima relajación: se logra en
la posición de neutro.
Posición de máxima tensión: se consigue
mediante la dorsiflexión o plantiflexión
máximas.
Nota. Fuente: (Manual de fisiología articular, 2007) Elaboración propia.
3. FISIOPATOLOGÍA
3.1 Luxofracturas bimaleolares de tobillo
Las fracturas bimaleolares como tal son consecuencia de la aplicación continua de diferentes
mecanismos lesionales. En las fracturas bimaleolares no debe haber en principio rotura
ligamentosa de los complejos laterales o mediales, pues el elemento del complejo que ha fallado
ha sido el hueso. Si al producirse una fractura existe lesión sindesmótica acompañada de una
Ilustración 6: Movimientos que participan en la función del tobillo
(Fuente: Recuperado de: atriciomasajeyestetica.blogspot.com/2013/05/pronador-o-supinador-
fisiologia-y.html, 2013)
11
alteración de la congruencia articular del tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular
y de los ligamentos que coaptan su estructura hablamos de una luxofractura. Suelen ser los
estadios finales de cada patrón lesional y derivan en una inestabilidad del tobillo por lo que son
en principio de indicación quirúrgica. (Navarro,Erdocia, Romero & Barroso, 2008)
Las luxofracturas de tobillo se presentan con frecuencia en la práctica médica. Se produce
generalmente por un traumatismo de alta energía donde se produce tras una entorsis o giro
forzado del tobillo, los mismos introducen serias lesiones en las estructuras de soporte del
tobillo propiciando la aparición de fracturas en los maléolos y por ende la posible luxación del
astrágalo contenido entre estos. (Ballester, 2017)
Ilustración 7: Fractura bimaleolar de tobillo.
Fuente: Recuperado de: (http://www.nucleuscatalog.com/fractura-bimaleolar-de-tobillo/view-
itemItemID=26838, 2007)
3.1.1 Clasificación de las luxofracturas de tobillo.
Para la evaluación y tratamiento de las luxofracturas de tobillo se utiliza actualmente dos
clasificaciones:
- Lauge-Hansen
- Weber
12
3.1.1.1 Lauge-Hansen.
La clasificación de Lauge –Hansen (1950) procura asociar patrones específicos de la fractura
al mecanismo de lesión. Este es un sistema de dos partes en la que la primera parte del nombre
se refiere a la posición que ocupa el pie en el momento de la lesión (supinación o pronación), y
la segunda a la dirección del desplazamiento del astrágalo en el interior de la mortaja (aducción,
abducción, rotación externa.
Esta clasificación divide los mecanismos lesionales de la articulación del tobillo en cuatro
categorías principales:
✓ Supinación y rotación externa (Supinación - inversión)
✓ Supinación – aducción.
✓ Pronación y rotación externa (Pronación eversión)
✓ Pronación abducción.
Además, la severidad de la lesión se clasifica como grados I, II, III, IV. (Sánchez et al, 2011)
Mecanismos de lesión
✓ Lesiones supinación y rotación externa: Es la más frecuente, produce un 40- 75% de
las fracturas maleolares. Esta lesión inicia en la zona antero-lateral del tobillo; las
estructuras que se dañan son en orden, el ligamento tibioperoneo anterior (Grado I) el
maleolo lateral (Grado II), zona postero-lateral de la capsula o el maléolo posterior
(Grado III), y el maléolo interno o ligamento deltoideo (Grado IV). Corresponde al tipo
B de Danis-Weber.
✓ Lesiones por Supinación- aducción: Se trata del mecanismo más frecuente de lesión
del tobillo, generando el típico esguince en inversión. Sobre el total de fracturas
maleolares representa el 10-20 % de ellas. El pie sufre una inversión y el astrágalo se
aduce en la mortaja, se presenta una fractura trasversal por avulsión del peroné por
13
debajo del nivel de la articulación y/o ruptura de los ligamentos laterales externos.
(Grado I) si la lesión es mayor existe fractura vertical del maleolo medial (Grado II).
Corresponde al tipo A de Danis- Weber.
✓ Lesiones por pronación – rotación externa: Representa el 7 al 19 % de las fracturas
maleolares. El astrágalo sufre una rotación Externa con el pie en eversión o en posición
neutra. Se produce una fractura oblicua del maléolo peroneal o ruptura del ligamento
deltoideo (Grado I) y puede llegar hasta la ruptura del ligamento tibioperoneo posterior
fractura por avulsión del borde posterior de la tibia (Grado IV). Corresponde al tipo C
de Danis- Weber.
✓ Lesiones por pronación – abducción: Representa el 5-21% del total de las fracturas
maleolares. El pie se desplaza en eversión y el astrágalo se balancea en abducción. Se
produce una fractura transversal del maleolo tibial o del ligamento deltoideo (Grado I),
Se produce una ruptura del ligamento tibioperoneo anterior y/o posterior. (Grado II),
fractura oblicua corta de trazo horizontal del peroné por encima del nivel de la
articulación (Grado III). (Navarro et al., 2011 )
Ilustración 8: Clasificación de Lauge-Hansen.
(Fuente: https://www.slideshare.net/julio938/fracturas-de-tobillo-62312749, 2016)
14
3.1.1.2 Danis - Weber.
Esta clasificación es la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la
fractura del maléolo peroneo identificando nivel y grado de desplazamiento de la fractura. De
estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas,
integridad de la articulación tibioperonea inferior considerada esencial en la función del tobillo.
Así, se clasifican las fracturas luxaciones de tobillo en tres tipos:
✓ Infrasindesmal A
✓ Transindesmal B
✓ Suprasindesmal C
Infrasindesmal A:
La fractura de peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir
acompañada de fractura del maleolo tibial. No hay lesión ligamentaria importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores, de la membrana interósea, así como del
ligamento deltoideo. Se pueden tratar de forma conservadora.
Transindesmal B:
Corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir
acompañada de una fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento
tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la
articulación. De resolución tanto conservadora como quirúrgica.
Suprasindesmal C:
Fractura de peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3
inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o a un nivel del cuello de peroné (fractura de
Maisonneuve). Debe de considerarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de
15
fractura de maleolo interno, el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
De resolución únicamente quirúrgicas. (Mazzocca et al., 2016)
6. DIAGNÓSTICO
6. 1 Diagnostico Radiológico
La evaluación radiológica estándar debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral y
oblicua, se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal o sentado con la pierna afectada
en extensión. La proyección de la mortaja o proyección de Cobb (AP con rotación interna de
pierna de 15°- 20°), resulta imprescindible para la visualización correcta de la sindesmosis
tibioperonea (Guia práctica Clínica, 2010).
6.2 Tomografía axial computarizada (TAC)
Se realizan cortes sagital, axial y coronal. Ofrece información útil en fracturas intra-
articulares conminutas, en presencia de lesiones osteocondrales del astrágalo, tibia y fracturas
por compresión previa evaluación de los mecanismos de lesión y de la radiografía simple.
(Halvorson, 2011)
Ilustración 9: Clasificación Danis - Weber
Fuente: Recuperado de: https://www.slideshare.net/RicardoMartnezV/fractura-de-
tobillo-pp, 2008
16
6.3 Resonancia magnética
La resonancia magnética proporciona imágenes de alta resolución de ambas estructuras
hueso y tejidos blandos como los ligamentos. Las imágenes por (RM) no están indicadas para
la evaluación aguda de sospecha de fractura, pero suele ser útil más adelante como herramienta
adicional para la evaluación de las posibles lesiones cartilaginosos o ligamentosas.
(Goost H, 2014)
7. PRUEBAS DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
7.1 Evaluación de dolor:
Se evalúa la localización, intensidad, origen, duración, frecuencia. La escala visual analógica
(EVA), es uno de varios abordajes válidos para medir el dolor, y consiste en que el paciente en
una escala del 1 al 10 marca la intensidad del dolor que presenta en ese momento donde 1 es
ausencia de dolor y 10 mucho dolor. (Rodriguez M. , 2006)
7.2 Evaluación neurológica
✓ Reflejos: se valora en la escala de Seidel. Se califica del 0 al 4, lo cual 0 es sin
respuesta y 4 hiperreflexia.
Ilustración 10: Escala Visual Analógica (EVA)
(Fuente: Recuperado de: https://www.fisiobym.com/porteo-adaptado-lesion-cadera-
mama/,2008).
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Tabla 3. Escala de Seidel
GRADO TIPO DE RESPUESTA
0 Sin respuesta Arreflexia
1 Respuesta lenta o disminuida Hiporreflexia
2 Respuesta normal
3 Incremento ligero de la respuesta Hiperreflexia
4 Incremento brusco de la respuesta Hiperreflexia Nota. Fuente: (Evaluación básica del paciente neurológico, 2005)
✓ Sensibilidad: se utiliza el método de Rood, se emplea por medio de técnicas o
estímulos sensoriales que provocan una respuesta muscular en forma refleja. Las
técnicas incluyen: Cepillado rápido, golpeteo rápido, vibración, estimulación con
frio y estiramiento muscular. (Accesos, 2016)
7.3 Pruebas de movilidad
Movilidad articular activa y pasiva: se realiza mediante Test Goniométrico la cual nos
permite cuantificar las limitaciones del rango de movimiento articular. (Fundamentos de las
técnicas de evaluación musculoesqueletica, 2002)
7.4 Prueba de actividades de la vida diaria (AVD)
Escala de Barthel, mediante la cual se mide la capacidad de una persona para realizar 10
actividades de la vida diaria consideradas como básicas, obteniendo una estimación cuantitativa
que va de 100 que se considera una total independencia y 20 total dependencia. (Barrero,Arrioja
& Manzano, 2005) (Ver anexo 10)
Tabla 4. Escalas de Barthel (AVD)
PUNTAJE CAPACIDAD
100 Total, independencia
60 Dependencia leve
35-55 Dependencia moderada
20-35 Dependencia severa
20 Dependencia total Nota. Fuente: (Barrero, Arrioja & Manzano, 2005)
18
7.5 Fuerza muscular
Se utiliza la escala de Daniels. Se valora de 0 a 5, donde 0 es ausencia de contracción y 5
movimientos con resistencia máxima. (Daza, 2007)
Tabla 5. Escala de Daniels
Nota. Fuente: (Daza, 2007) Elaboración propia.
7.6 Mediciones antropométricas:
Nos permiten evaluar la forma y composición corporal (talla, peso, perímetros, diámetro
índice de masa corporal (IMC), circunferencias y pliegues). (Daza,2007)
Tabla 6. Índice de masa corporal IMC
VALORES CLASIFICACIÓN
<18,5 Bajo peso
18,5 – 24,9 Normal
25-29,9 Sobrepeso
>30 Obesidad
30-34,9 Obesidad I
35-39,5 Obesidad II
>40 Obesidad III o mórbida Nota. Fuente: (Daza,2007) Elaboración propia.
7.7 Evaluación postural
Corresponde al análisis subjetivo del equilibrio estático del cuerpo y busca anomalías del
Sistema Osteo-Artromuscular. Se analiza en los planos sagital, frontal (anterior y posterior).
(Chaitow, 2002) (Ver anexo 6-7-8-9)
Grado Descripción
0 Ninguna respuesta muscular.
1 Músculo realiza contracción visible, palpable sin movimiento.
2 Músculo realiza todo el movimiento sin gravedad y sin resistencia.
3 Músculo realiza todo el movimiento contra gravedad sin resistencia.
4 Movimiento en toda amplitud contra gravedad y resistencia moderada.
5 Músculo soporta resistencia manual máxima, movimiento completo contra
gravedad.
19
7.8 Evaluación de la marcha
Se utiliza la Escala de Valoración Funcional de la Marcha (FAC) se evalúa en niveles de
capacidad que oscilan de 0 a 5, determina la capacidad de la marcha para ver evolución y
establecer tratamiento. (Ortiz et al., 2008)
Tabla 7. Escala de valoración Funcional de la Marcha (FAC)
NIVELES DE CAPACIDAD CARACTERES
Nivel 0 Marcha nula o con ayuda física de 2 personas.
Nivel 1 Marcha con gran ayuda física de una persona.
Nivel 2 Marcha con un ligero contacto físico con una persona.
Nivel 3 Marcha solo, pero necesita supervisión de una persona.
Nivel 4 Marcha independiente en terreno llano, pero no en
escaleras
Nivel 5 Marcha independiente en terrenos irregulares. Nota. Fuente: Infomed especialidades. Elaboración propia
7.9 Prueba de evaluación funcional del tobillo:
Prueba de Lower Extremity Functional Scale (LEFS). (Escala funcional de la extremidad
inferior.)
Esta escala (LEFS) es un cuestionario subjetivo que se emplea para evaluar el deterioro
funcional de un paciente con un trastorno de una o ambas extremidades inferiores.
La escala está constituida de 20 preguntas sobre la capacidad y dificultad de una persona para
realizar las actividades de la vida diaria. 0 dificultad extrema o incapacidad de realizar la
actividad y 80 que indica un nivel funcional alto del sujeto. (Kortadi, 2014) (Ver anexo 11).
7.10 Test de Repetición máxima 1RM: la utilidad del 1RM es básica en el entrenamiento de
la fuerza ya que nos predice cuál es la máxima carga que podemos utilizar como punto de
referencia sobre el cual realizar nuestra programación del entrenamiento. Una vez determinado
el valor del 1RM, éste corresponde al porcentaje máximo de referencia (100%), para
posteriormente ajustar la intensidad del entrenamiento a la manifestación de la fuerza objetivo
para trabajar. Se relacionan los diferentes porcentajes de la 1RM a un número específico de
repeticiones. (Jiménez & Balsalobre , 2010) (Ver anexo 12)
20
8. TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, va a depender mucho del tipo y la
gravedad de la lesión, puede incluir analgésicos, PRICE (protección, reposo, hielo- ice,
compresión y elevación), maniobras o procedimientos para colocar las piezas dañadas de nuevo
en su posición normal (reducción), inmovilización de la parte lesionada (yeso o férula) y si la
lesión es más grave se procede a la cirugía. (Andrade, 2014)
8.1 Tratamiento conservador
El tratamiento conservador comprende la inmovilización por debajo de la rodilla
(suropodalica), con aparato externo (yeso, fibra de vidrio, aparatos ortésicos), las fracturas
estables no desplazadas o desplazadas ligeramente pueden ser tratadas de forma conservadora.
Existe aún controversia en la definición del mejor tratamiento para la intervención quirúrgica;
sin embargo, la condición de los tejidos blandos es el factor más importante. (Técnicas externas
de inmovilización en traumatología, 2006)
8.1.2 Inmovilización.
Es el método utilizado para mantener el hueso en su posición reducida correcta y se
exige frecuentes controles radiológicos. El tipo y la duración de esta inmovilización será
mediante botina de yeso de 4 a 6 semanas en las fracturas estables o poco desplazadas y en las
inestables, yeso suropédico 4 -8 semanas y luego botina hasta la consolidación radiológica y se
exige frecuentes controles radiológicos. (Kisner & Colby, 2005)
8.2 Tratamiento quirúrgico
El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la reducción de la luxación, reparación y
estabilización de la sindesmosis tibioperonea, permitir la rápida movilización y conservar la
función, para ello el ortopedista utiliza varios métodos de tratamiento como la reducción, férula,
21
fijación interna, fijación externa, inmovilización o solo tratar de manera conservadora, todo
dependerá de las características de la lesión. (Hoppenfeld, 2004)
8.2.1 Reducción.
Técnica:
✓ Reducción cerrada: tratamiento conservador que consiste en la reducción de la
fractura mediante manipulación externa y su fijación con yeso, debe practicarse bajo
bloqueo anestésico con realización de la maniobra inversa a la de producción.
✓ Reducción abierta: manejo quirúrgico donde después de la reducción se utiliza
materiales de fijación interna o externa para alinear los fragmentos óseos durante el
proceso de curación.
8.2.2 Tipos de fijaciones.
8.2.2.1 Fijación externa. Se caracteriza por la utilización de un tutor rígido que está situado
fuera del organismo y conectado al hueso mediante tornillos o agujas que atraviesan la piel
(transcutáneos), el componente externo sostiene los fragmentos óseos en posición mientras el
hueso se regenera y cura la fractura.
8.2.2.2 Fijación interna. la mayoría de elementos utilizados en esta técnica, están elaborados
de acero inoxidable y últimamente de titanio, que es el más elástico, se utilizan alambres,
grapas, agujas, tornillos, placas etc. Pueden ser estáticos, que no permiten la movilización del
foco de fractura con carga fisiológica y produce cicatrización primaria, como ejemplo están
tornillos y placas de compresión estática; dinámicas transforma la carga fisiológica en
compresión en el foco de fractura.
✓ Fijación del maleolo medial: Si la calidad del hueso es óptima y es fragmento es grande
se puede utilizar dos tornillos maleolares canulados de 3.5 mm o dos tornillos de
esponjosa de 4.0 mm o un solo tornillo y una aguja de kirschner.
22
✓ Fijación maleolo lateral: Se usa una placa de compresión que puede ser estática
(antideslizante) o dinámica de tercio de caña y tornillos de cortical.
✓ Fijación de sindesmosis: en la lesión de la sindesmosis el peroné debe ser reducido y
bloqueado mediante un tornillo de situación de 3,5 o 4,5 mm. (Ortega, García &, 2005)
Post- operatorio: el tobillo se inmoviliza en un yeso corto (botina) con 0 grados de
dorsiflexión y ligera eversión durante 6 a 8 semanas. Mientas se mantiene la inmovilización el
paciente no debe apoyar el peso del cuerpo sobre la extremidad inferior operada durante las
primeras 2 a 6 semanas después de la operación; luego de este tiempo es permisible la carga
parcial llevando el yeso para caminar. (Kisner & Colby, 2005)
8.3 Tratamiento farmacológico
Tabla 8. Fármacos recomendados en post-cirugía
Analgésicos Se inicia con analgesia, el uso de acetaminofén 1 tableta de 500mg cada
6 horas, Ibuprofeno 1 tableta de 400- 800 mg cada 8 horas o Paracetamol
1 gramo 1 tableta cada 8 horas.
Antibióticos Antibióticos: se usa antibióticos en post cirugía como el Cefadroxilo 500
mg 1 tableta cada 12 horas. Nota. Fuente:(Manual de Analgesia Postoperatoria Básica, 2007),(Guía de profilaxis antibiótica en cirugía,2000)
8.4 Tratamiento- Fisioterapéutico
Destinado a la recuperación de la mayor capacidad funcional posible tras el traumatismo. La
recuperación funcional empieza tan pronto la fractura esta reducida, se realizará un plan de
tratamiento con el objetivo inicial de reducir la inflamación, controlar el dolor mediante
diferentes medios físicos y posteriormente seguir un programa de fortalecimiento y
recuperación de los arcos de movilidad (ADM) completos, así como la propiocepción mediante
un programa cuidadosamente concebido para la vuelta a las actividades de la vida diaria (AVD).
(Kisner & Colby, 2005)
23
8.4.1 Movilizaciones y ejercicios.
Los ejercicios deberán realizarse de forma lenta y controlada, cada ejercicio deberá
realizarse al menos 2 veces al día, realizando 2 series de 10 a 15 repeticiones de cada ejercicio.
Aunque podrá ser modificado según la evolución del paciente, en caso de que alguno de los
ejercicios aumentara o produjera dolor o inflamación excesiva, deberá suspenderse y preguntar
al fisioterapeuta. (Moreno, 2016)
8.4.1.1 Movilizaciones en estadio agudo (inflamatorio) de la lesión.
Los movimientos en este estadio deben de ser de una intensidad suave al límite del dolor ya
que el exceso de movimiento puede volver a lesionar el tejido. Se pueden realizar ejercicios
isométricos dentro del botín ortopédico. No se permiten estiramientos en este estadio. (Ejercicio
Terapéutico, recuperación funcional, 2006)
8.4.1.2 Movilizaciones en estadio subagudo fase de movimiento controlado de la lesión.
Es el periodo de transición durante el cual pueden iniciarse ejercicios activos dentro de la
amplitud indolora. Cuando termina la inmovilización al cabo de 6 a 8 semanas se realizará
ejercicios isométricos submáximos para desarrollar el control muscular, ejercicios para
restablecer la amplitud de movimiento del tobillo.
8.4.1.3 Movilizaciones en estadio de remodelación, vuelta a la fase funcional.
Hay tres tipos de ejercicios que se deben realizar en este estadio: ejercicios de movilidad
articular, ejercicios de potenciación, ejercicios de propiocepción y estiramientos.
✓ Ejercicios de movilidad articular:
Se pueden realizar durante la fase de recuperación, cuando ya haya desaparecido el dolor y
la inflamación, consiste en movilizar el pie en todas las direcciones. Se realiza 3 series de 10
repeticiones.
24
✓ Ejercicios de potenciación muscular:
Se empiezan a realizar cuando no hay nada de dolor y si ha recuperado un 80% de la movilidad
articular en flexión, extensión, eversión e inversión. Se puede utilizar pesas o una banda elástica
de resistencia media a fuerte dependiendo de la condición del paciente, tirando en dirección
opuesta al movimiento. Se realiza 3 series de 10 repeticiones. Se sostiene 3 segundos la
contracción con la banda elástica.
✓ Ejercicios de propiocepción:
Son muy importantes para trabajar la capacidad de reacción de tobillo ante un desequilibrio
se pueden comenzar a realizar varios días antes de los ejercicios de potenciación muscular, se
pueden realizar ejercicios con apoyo bipodal, unipodal con los ojos cerrados, sobre plataforma
estable, inestable o sobre las puntas de los pies. (Ejercicio Terapéutico, recuperación funcional,
2006)
8.4.2 Elementos de mecanoterapia.
✓ Disco vestibular: disco inflable actúa como cojín dinámico, activa los principales
grupos musculares, mejora el equilibrio, la propiocepción y el entrenamiento de las
extremidades inferiores.
✓ Bosu: mejora el control postural, potencia el equilibrio, aumenta la fuerza muscular.
✓ Plato de Freeman: facilita la flexión y extensión de tobillo, así como la eversión e
inversión, ayuda al equilibrio, coordinación y propiocepción
✓ Tabla de Boher: es un equipo móvil que se utiliza para realizar ejercicios de flexo
extensión de pie, así como de inversión - eversión y circunducción. Se puede usar
en sedestación para ganar arcos de movilidad o en bipedestación para el equilibrio.
✓ Balón terapéutico: se utiliza para mejorar el equilibrio, coordinación y
fortalecimiento muscular.
25
✓ Bandas elásticas: es un sistema de resistencia progresiva por colores, ayuda al
entrenamiento de la fuerza muscular. Amarillo (resistencia suave), rojo (resistencia
media), verde (resistencia fuerte), azul (extra fuerte), negra (fuerte especial), plata
(super fuerte), oro (ultra fuerte).
✓ Bicicleta: se utilizan para entrenar y aumentar la resistencia de los músculos de los
miembros inferiores. (Rehabilitación, 2007)
8.4.3 Agentes físicos.
8.4.3.1 Termoterapia superficial
Utilizada como base analgésica de la intervención. mejora la circulación, aumento de la
permeabilidad, activación de los procesos metabólicos, que pueden ser eliminados con mayor
rapidez, mayor aporte sanguíneo y fundamentalmente dará lugar a la relajación muscular,
disminución del dolor y de la rigidez articular.
Para aumentar de extensibilidad de partes blandas (tendón, ligamento, tejido cicatrizal,
capsula articular), disminuir la rigidez articular y reducir el dolor; se debe mantener la
temperatura del tejido entre 40°C y 45°C, durante 15 a 20 minutos aproximadamente.
(Cameron, 2014)
8.4.3.2 Crioterapia.
La crioterapia se puede utilizar para controlar la inflamación aguda y acelerar así la
recuperación después de una lesión o traumatismo. Tiempo de aplicación 15 minutos.
Control del dolor: la aplicación de crioterapia durante 10 – 15 minutos puede controlar el dolor
durante 1 hora o más. (Cameron, 2014)
26
8.4.3.3 Ultrasonido
✓ En la terapéutica convencional el ultrasonido a intensidades de 1-3 W/cm2 ha sido
utilizado para disminuir el edema, dolor, espasmos musculares, movilidad articular, etc.
(García et al., 2001)
✓ Cicatrización de tendones se utiliza una frecuencia de 3Hz, ultrasonido pulsátil 20% y
a una intensidad de 0,5 W/cm2 para maximizar la absorción ya son estructuras
superficiales.
✓ Para ganar arcos de movilidad (ADM) a la flexión dorsal de tobillo se utiliza el
ultrasonido en el tendón de alquiles y se aumenta el ciclo de trabajo a 100% (continuo)
y la intensidad a 0,5 y 0,75 W/cm2 para calentar el tendón antes del estiramiento.
✓ Tiempo de duración: de 5 a 10 minutos (Cameron, 2014)
✓ Numero de sesiones de 3 a 5 veces a la semana dependiendo si existe una recuperación
funcional rápida. (Cameron, 2014)
8.4.3.4 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS).
Consiste en un método electroterapéutico utilizado en el manejo del dolor. Se clasifica en:
✓ Convencional o de alta frecuencia: indicado para dolores agudos y superficiales.
Tiene una frecuencia de 50 a 150 Hz, duración de impulso de 0,04 a 0,02 ms, la
intensidad se ajusta hasta experimentar parestesia agradable, no hay contracción
muscular. Tiempo de aplicación 20 a 30 minutos.
✓ Baja frecuencia: produce y libera endorfinas indicado para dolores crónicos. Tiene
una frecuencia de 1 a 4 Hz, duración de impulso de 0,15 a 0,25 ms, intensidad con
contracción muscular rítmica con fondo parestésico, tiempo de aplicación 20 a 30
minutos.
✓ Burts o ráfagas: indicados para tratamientos de estimulación. Tiene una frecuencia
de 1 a 2 Hz, duración de impulso de 0,1 a 0,2 ms trenes cortos de 5 a 7 ms, intensidad
27
contracción muscular rítmica con fondo parestésico, tiempo de aplicación 20 a 30
minutos.
✓ Breve o intensa: indicado para interrumpir dolores agudos o tratar puntos álgidos,
frecuencia de 50 a 150 Hz, duración de los impulsos de 0,15 a 0,5, intensidad alta al
límite del umbral del dolor.
✓ La duración del tratamiento o el número de sesiones depende de la respuesta obtenida
con respecto al dolor, debe de haber control al cabo de las 10 primeras sesiones.
(Martín, 2008)
8.4.3.5 Magnetoterapia.
Se ha visto resultados significativos en la mejora de estado edematoso de la zona y mejora en
el rango articular en las articulaciones cercanas afectadas por estado de inmovilización.
✓ Frecuencia: entre 1 y 100 Hz, la más utilizada es de 50 Hz.
✓ Intensidad: 1 a 100 Gauss, la más utilizada es de 50 Gauss.
✓ Tiempo: hasta 60 minutos
✓ Sesiones: 15 a 20
9. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
9.1 Caso clínico
Paciente mujer de 53 años de edad que se desempeña como coordinadora de proyectos
ambientales, presenta un diagnóstico médico de luxofractura bimaleolar de tobillo derecho la
cual fue trata de manera quirúrgica. En el procedimiento se realizó reducción abierta y fijación
interna de tibia y peroné de pie derecho, plastia ligamentaria medial y fijación sindesmal. No
presentó complicación alguna por lo cual es dada de alta con reposo domiciliario por 15 días.
Su tratamiento farmacológico consistió en: Paracetamol + Tramadol 1 tableta cada 8 horas por
seis días, Cefadroxilo 500mg 1 tableta cada 12 horas por 6 días, ácido acetilsalicílico 100mg 1
28
tableta cada 12 horas por 15 días. Después de 5 semanas de reposo es remitida a fisioterapia
con prescripción de ser evaluada y empezar un tratamiento postoperatorio inmediato. Al realizar
inspección general presenta dolor en la zona del tobillo derecho y tumefacción, incapacidad
para caminar y apoyar el pie. La fuerza muscular disminuida en todos los grupos musculares
del tobillo, tiene dificultad para realizar las actividades en su hogar y no puede asistir a su
trabajo. Comenta que hace 11 años sufrió una torcedura del pie derecho la cual no fue tratada.
Se realizó pruebas y mediciones específicas para determinar la capacidad funcional del tobillo
afectado.
9.2 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA
9.2.1 Anamnesis
Fecha de valoración inicial: 31/10/2017
Nombres: Elba Alissie María Lorena
Apellidos: Fiallos Cobos C.I 170811148-7
Género: Femenino Edad: 53 años
Fecha de
nacimiento:
27 de mayo 1964 Teléfono: 023283204
Ocupación: Coordinadora de proyectos Profesión: Bióloga
Domicilio: Urbanización Jardines De
Amagasí
Correo
Electrónico:
Lateralidad: Diestro Biotipo: Endomorfo
Peso: 64 kilogramos Talla: 1,51 mts IMC. 28 sobrepeso
Diagnóstico médico: Fractura de tobillo con luxación bimaleolar
Antecedentes patológicos
Antecedentes patológicos personales: Hipercolesterolemia.
Antecedentes patológicos familiares: Hipertensión arterial.
Antecedentes gineco-obstétricos
Fecha de primera menstruación: 1975 (11 años)
Fecha de última menstruación: 2015 (51años)
Número de hijos: 1
29
Hábitos:
Alimentación 3 comidas al día
Alergias Picadura de abeja
Micción/ defecatorio Normal
Alcohol No
Cigarrillo No
Drogas No
Actividad física No
Farmacológico Rosucol de 20 mlg/ blaqueta 1 cada noche.
Exámenes complementarios:
Estudio Fecha Hallazgos
Radiografía AP,
Lateral.
22 septiembre 2017 Estudio de control prequirúrgico. Imagen de
fractura de maleolo peroneo. Inmovilización
mediante yeso cerrado (Ver anexo 1)
Radiografía AP y
lateral.
22 septiembre 2017 Fractura bimaleolar desplazada e impactada.
Radiografía AP y
lateral
23 septiembre 2017 Estudio de control del peroné y el borde
inferior de la tibia postquirúrgico, material de
fijación en el tercio distal (Ver anexo 1)
Radiografía AP y
lateral.
28 noviembre 2017 Presencia de material de osteosíntesis de
fijación interna la cual se encuentra indemne.
Contenido mineral y estructura ósea
disminuidos.
Presencia de espolón calcáneo incipiente en la
base del calcáneo.
Partes blandas sin alteraciones.
Motivo de la consulta
✓ Luxo Fractura bimaleolar de tobillo.
Enfermedad actual:
La paciente relata que el día 22 de septiembre 2017 se encontraba en su automóvil
estacionado y cuando procedía a bajarse se le quedó atrapado el pie izquierdo en el aza de la
cartera y para no caerse apoyó su pie derecho fuera de auto, haló con fuerza el pie atrapado y
se generó una torsión en el pie de apoyo (derecho). Enseguida el hijo le lleva al hospital
Metropolitano por urgencias, le realizan una radiografía y le indican que tiene una fractura de
tobillo por rotación. Le programan la cirugía para el 23 de septiembre 2017 en la cual realizan
30
una reducción abierta más fijación interna de fractura de tobillo derecho más plastia
ligamentaria medial y fijación sindesmal.
Fue dada de alta el día 24 de septiembre del 2017, y recomienda reposo desde el 24 de
septiembre 2017 hasta el 08 de octubre de 2017. Y solicitan realizar 20 sesiones de fisioterapia.
El día 31 de octubre 2017 acude al Centro “LOGROÑOS FISIOTERAPIA” a iniciar con la
rehabilitación.
9.3 EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA INICIAL REALIZADA EN ¨LOGROÑOS
FISIOTERAPIA¨
1. Observación General
Paciente acude a consulta con un estado anímico normal, con dos ayudas técnicas
(muletas) y bota de Walker en el pie derecho, presenta ligera equimosis en el maleolo lateral y
dos cicatrices: una en el maléolo medial de 7cm en el cual se evidencia 7 puntos ya retirados
(debido a la reparación del ligamento medial) y otra en el maléolo lateral de 14 cm en la cual
se evidencia 14 puntos (debido a la reducción del peroné). Además, presenta limitación a la
movilidad libre del tobillo sobre todo en flexión dorsal, facilidad de movimiento de los dedos
del pie, la zona se encuentra levemente inflamada principalmente en la parte lateral del maleolo,
donde se observa una leve tumefacción.
✓ Inspección: En la inspección de tejido blando, no se encuentra adherencias en fascia,
se realiza una palpación para buscar bandas tensas en músculos peroneos, tibiales y
gemelos, lo cual se encuentra bandas tensas en gemelos y peroneos.
✓ Palpación: A la palpación se evidencia una piel un poco áspera en especial en la zona
de la cicatriz además se palpa un punto que no ha sido retirado y se encuentra infectado,
se palpa la presencia de osteosíntesis en la zona lateral del tobillo, la temperatura es
31
normal en pierna y pie, tumefacción en el maleolo lateral, ligera hiperemia y ligero
edema en la zona cicatrizal.
2. Evaluación neurológica
Método de Rood: Sensibilidad normal.
3. Evaluación del dolor
En la escala Visual Analógica (EVA) al momento del ingreso presenta una intensidad de dolor
de 5/10 (dolor moderado).
4. Evaluación de la marcha
Según la escala de valoración funcional (FAC) se encuentra en:
Nivel 1 (deambulación no funcional): camina dependiente, con ayuda de otra persona o ayudas
técnicas, camina solo dentro de un área conocida como el hogar.
5. Índice de Barthel (AVD): Realiza 10 actividades de la vida diaria consideradas como
básicas en la cual obtiene 65/100 que se considera dependencia leve. (Ver anexo 10)
6. Evaluación del movimiento
Al solicitar que realice los movimientos de flexoextensión de forma activa de tobillo existe
hipomovilidad en la articulación y dolor al realizar el movimiento en todos sus ejes. En el
movimiento pasivo aún presenta dolor y tiene rangos de movilidad disminuidos, presencia de
crepitación leve en la zona del maleolo externo. Se realiza las respectivas mediciones
goniométricas del miembro afectado (derecho) y el miembro sano.
✓ Goniometría movilidad activa:
Tabla 9. Resultados de la medición goniométrica en movilidad activa de tobillo derecho e
izquierdo.
Plano Eje Movimiento Rango Normal Derecho Izquierdo
Sagital Transversal Flexión dorsal 0°-20°-30° 8° 22°
Sagital Transversal Extensión plantar 0°-30°-50° 15° 31|°
Frontal Anteroposterior Inversión 0°-35°-45° 14° 22°
Frontal Anteroposterior Eversión 0°-15°-25° 10° 15° Nota. Fuente: Elaboración propia
32
✓ Goniometría movilidad pasiva:
Tabla 10. Resultados de la medición goniométrica en movilidad pasiva de tobillo derecho e
izquierdo.
Plano Eje Movimiento Rango Normal Derecho Izquierdo
Sagital Transversal Flexión dorsal 0°- 20° 10° 23°
Sagital Transversal Extensión plantar 0°- 50° 17° 32°
Frontal Anteroposterior Inversión 0°- 35° 14° 24°
Frontal Anteroposterior Eversión 0°- 15° 11° 17°
Nota. Fuente: Elaboración propia
✓ Movimiento Artocinemático:
Al realizar la evaluación artrocinemática del astrágalo se presencia hipomovilidad, el
deslizamiento del calcáneo es normal, pero con leve crepitación. El deslizamiento del maleolo
lateral y medial es limitado.
7. Fuerza muscular
Tabla 11. Resultado de prueba de fuerza muscular por grupos musculares primer día.
Grupo
muscular
Grado
derecho
Descripción Grado
izq.
Descripción
Flexores de
tobillo
2
Músculo realiza todo el
movimiento sin gravedad y
sin resistencia.
4 Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia
moderada.
Extensores de
tobillo
2 Músculo realiza todo el
movimiento sin gravedad y
sin resistencia.
4 Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia
moderada.
Eversores de
tobillo
2 Músculo realiza todo el
movimiento sin gravedad y
sin resistencia.
4 Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia moderada
Inversores de
tobillo
2 Músculo realiza todo el
movimiento sin gravedad y
sin resistencia.
Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia moderada
Cuádriceps 4 Movimiento en toda su
amplitud contra gravedad
con resistencia moderada.
4 Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia
moderada.
Isquiotibiales 4 Movimiento en toda su
amplitud contra gravedad
con resistencia moderada.
4 Músculo realiza el movimiento
en toda su amplitud contra
gravedad y resistencia moderada Nota. Fuente: Elaboración propia
33
8. Atrofia muscular
Tabla 12. Resultado de valoración atrofia muscular primer día.
MMII DERECHO (cm) afectado MMII IZQUIERDO (cm)
Muslo (Cuádriceps) 50cm 51 cm
Pierna (Gemelos) 29 cm 30cm
Tobillo 25 cm 22 cm Nota. Fuente: Elaboración propia
9. Test de funcionalidad:
Al realiza el cuestionario de Lower Extremity Functional Scale (LEFS) se obtiene como
resultado que tiene una incapacidad funcional del tobillo de 14/ 80 ya que se le dificulta la
bipedestación y por ende la deambulación normal, además de no poder realizar algunas de las
actividades en su hogar e incapacidad para realizar o participar en algún deporte.
(Ver anexo 11)
9.4 Resumen y hallazgos
✓ Estructura y función corporal:
Dolor en tobillo derecho, restricción temporal del ADM en la articulación tibioastragalina,
rigidez articular, aumento del perímetro a nivel maleolar, disminución de la fuerza en flexores,
extensores, inversores y eversores de tobillo, disminución de la propiocepción, atrofia de los
músculos de la pantorrilla, tumefacción y leve eritema en la zona de reparación quirúrgica.
Presenta limitación a la deambulación y a la realización de las actividades de la vida diaria
como subir y bajar escaleras.
9.5 Razonamiento clínico fisioterapéutico
La luxofractura de tobillo es una lesión que no solo compromete las estructuras óseas, sino
que también compromete los ligamentos estabilizadores de la articulación afectada. Existen
diferentes mecanismos de lesión para que se presente una luxofractura y después de analizar las
pruebas de diagnóstico, se evidencia que la paciente presenta una lesión por pronación y
34
rotación externa del astrágalo sobre la mortaja tibioperonea, la cual causo una fractura de peroné
a nivel transindesmal y produjo una ruptura de la sindesmosis tibioperonea (tipo Weber C).
9.6 Diagnóstico kinésico
Hipomovilidad de la articulación tibioastragalina en flexión dorsal, extensión plantar. Por lo
cual presenta una limitación temporal el realizar la marcha, subir y bajar escaleras.
9.7 Objetivos del tratamiento fisioterapéutico
✓ A corto plazo: Disminuir el dolor, disminuir el grosor de las cicatrices, recuperar la
movilidad articular, disminuir la rigidez del tejido relacionado con la articulación del
tobillo, mejorar la fuerza de los grupos musculares.
✓ A largo plazo: Completar el rango de movilidad articular del tobillo, normalizar el tono
de la musculatura afectada, eliminar la rigidez del tejido, restablecer el equilibrio de los
segmentos, recuperar la propiocepción y retornar al paciente a que realice sus AVD y
su actividad laboral normal.
10. ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO REALIZADO EN “LOGROÑOS
FISIOTERAPIA”
El tratamiento fisioterapéutico se inicia luego de 5 semanas de reposo domiciliario y
controles médicos. Para un mejor control de caso clínico el tratamiento se lo realizará por fases
(inicial, media y de readaptación) en donde se aplicará diferentes técnicas de acuerdo a la
evolución de la paciente.
10.1 FASE INICIAL DE TRATAMIENTO
Lo que se desea lograr en esta fase inicial de tratamiento es reducir la inflamación y el dolor,
además reducir el edema e ir mejorando paulatinamente el rango de movimiento (ROM).
Para lograr este objetivo se realizó:
35
Semana 1 y 2
✓ Compresa química caliente (CQC): se aplicó CQC en el área del tobillo a una
temperatura tolerada por la paciente por un tiempo de 20 minutos.
✓ Magnetoterapia: se utilizó para disminuir la inflamación, el dolor y el edema a una
frecuencia de 50Hz con intensidad baja de 20 Gauss. Se realizó 1 sesión al día por un
periodo de tiempo de 30 minutos. (Ver anexo 3).
✓ Masaje circulatorio: después de la aplicación de calor se realizó un masaje circulatorio
en todo el miembro inferior lesionado incidiendo en el área de los maléolos ya que es la
zona donde hay mayor inflamación, se realiza de forma ascendente con movimientos
suaves, ligera presión utilizando los nudillos o pulpejos de los dedos de forma circular
y amasamiento tipo pinzamiento realizando bombeo, por un tiempo de 5 minutos, con
esto logramos la producción de colágeno y evitar adherencias. (Ver anexo 3).
✓ Ejercicios de movilidad articular: se realizó movilidad articular con deslizamiento
anterior del astrágalo para aumento de la extensión plantar y deslizamiento posterior
para aumento de la flexión dorsal por 3 minutos, posteriormente movimientos en forma
activa - asistida en flexoextensión respetando el límite del dolor por 10 minutos, luego
de forma activa utilizando la tabla de Bohler por 5 minutos. (Ver anexo 3)
✓ Propiocepción: se continuó con trabajo propioceptivo combinando movimientos
articulares. Se usó balón terapéutico donde la paciente realizó apoyo y movimientos de
flexo-extensión del pie afectado, también usó disco vestibular en sedestación y en
bipedestación unipodal. Los ejercicios los realizo por 5 minutos cada uno.
(Ver anexo 3)
✓ Fortalecimiento muscular: Se da paso a fortalecimiento muscular donde a tolerancia
de la paciente se le asigna un peso de 2,5 libras para realizar el trabajo durante la primera
semana, luego a la segunda semana se aumentó a 7,5 libras igualmente a tolerancia de
36
la paciente, estos valores se usaron para fortalecimiento de cuádriceps, Isquiotibiales,
aductores y abductores, tanto para la pierna afectada como para la pierna sana. Se realizó
por un tiempo de 5 minutos cada grupo muscular en colchoneta. El grupo muscular
flexor y extensor de tobillo se realizó fortalecimiento de forma manual con resistencia
leve.
✓ Estiramientos: se realizó estiramientos estáticos principalmente de tríceps sural de
forma progresiva con rodilla flexionada y al límite del dolor se mantiene el estiramiento
30 segundos por 5 minutos.
✓ Electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS): se usó una frecuencia de 80-
100 Hz a una intensidad soportada por la paciente por un tiempo de 20 minutos.
✓ Hielo: se colocó hielo para disminuir el dolor post movilidad articular. Tiempo 10
minutos.
Perímetros y medidas fase inicial
Tabla 13. Rangos de movilidad activa al terminar la fase inicial
Movimiento Grados
Flexión dorsal 10°
Flexión plantar 17° Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 14. Fuerza muscular al terminar la fase inicial
Músculo Fuerza
Grupo flexor 2
Grupo extensor 2 Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 15. Valoración de la atrofia muscular al terminar la fase inicial MMII DERECHO (cm) afectado MMII IZQUIERDO (cm)
Muslo (Cuádriceps) 51cm 52 cm
Pierna (Gemelos) 30 cm 31cm
Tobillo 24 cm 22 cm Nota. Fuente: Elaboración propia
37
Tabla 16. Rango de dolor en la escala de EVA fase inicial.
Dolor
Dolor en carga parcial en el pie que se acentúa durante el movimiento de flexión dorsal.
6/10 Nota. Fuente: Elaboración propia
10.2 FASE INTERMEDIA DEL TRATAMIENTO
Semana 3, 4, 5
Se retira una muleta y se reeduca la marcha en 3 puntos.
El objetivo en esta fase es fortalecer y estabilizar los músculos del tobillo disminuir la tensión
especialmente del soleo-gemelos y empezar a la readaptación de la articulación a la carga para
iniciar con apoyo del pie y restaurar la movilidad del tobillo y pie.
✓ Compresa química caliente (CQC): se aplicó CQC en la zona del tobillo por 20
minutos.
✓ Masaje circulatorio: el masaje se realizó de forma ascendente con aumento de la
presión para lograr un barrido de las sustancias de desecho. Continuó con masaje
transverso profundo en el área de ligamento lesionado y la cicatriz (la tolerancia a la
presión en esta fase es mayor).
✓ Magnetoterapia: se continuó la colocación a una frecuencia de 50Hz con intensidad
baja de 20 Gauss. Se realizó 1 sesión al día por un periodo de tiempo de 30 minutos.
✓ Movilidad articular: se realiza movilidad activa y pasiva asistida para ayudar a ganar
rangos de movilidad articular (ROM) tanto en flexión como extensión plantar y poder
contrarrestar la rigidez articular, se pone hincapié en la flexión dorsal de manera más
exigente que en la fase inicial. Los movimientos se realizan de forma activa y activa
asistida se combina con tabla de Bohler. ( Ver anexo 4)
38
✓ Propiocepción: los ejercicios se realizan un poco más exigentes que la fase inicial. Se
empieza con estimulación en apoyo bipodal y luego unipodal en superficies estables e
inestables. Se realiza 5 series de 10 repeticiones. (Ver anexo 4)
✓ Fortalecimiento muscular: se realizó fortalecimiento de cuádriceps a tolerancia del
paciente, se asignó un peso de 12,5 libras para realizar el trabajo durante dos semanas en
banco para cuádriceps (se ayuda con el pie contrario para levantar el peso) hasta nueva
valoración. En isquiotibiales se trabaja con un peso de 10 libras ya que estos músculos
no soportaron más carga, se realizó en colchoneta o camilla por un tiempo de 10 minutos
cada ejercicio con reposo de 60 segundos respetando el límite del dolor. Se combinó con
ejercicios isométricos con resistencia manual y theraband en flexoextensión, inversión y
eversión para fortalecer tibiales y peroneos, se realizó 5 series de 10 repeticiones cada
ejercicio con resistencia moderada (banda amarilla). (Ver anexo 4)
✓ Electro estimulación (TENS): se usó a una frecuencia de 80 Hz a una intensidad
soportada por la paciente por un tiempo de 20 minutos.
✓ Estiramientos: Se continua con estiramientos estáticos de gemelos y soleo en
bipedestación. Tiempo de 5 minutos.
✓ Reeducación de marcha en 3 puntos con muleta.
✓ Bicicleta estática: resistencia moderada y a una velocidad lenta. Tiempo 10 minutos.
(Ver anexo 4)
✓ Evaluación postural: (Ver anexos 5-6-7-8)
En esta fase se realizó la evaluación postural observando anomalías presentes del sistema
osteomuscular, en vista anterior, vista posterior, vista lateral.
39
Perímetros y mediciones fase intermedia.
Tabla 17. Evaluación de rangos de movilidad activa al terminar la fase intermedia.
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 18. Evaluación fuerza muscular fase intermedia
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 19. Valoración de atrofia muscular al terminar la fase intermedia.
MMII DERECHO (cm) afectado MMII IZQUIERDO (cm)
Muslo (Cuádriceps) 52cm 53cm
Pierna (Gemelos) 30 cm 31cm
Tobillo 23 cm 22 cm Nota: fuente: Elaboración propia
Tabla 20. Rango de dolor en la escala de EVA fase intermedia.
Nota. Fuente: Elaboración propia.
10.3 FASE DE READAPTACIÓN A LAS (AVD)
Semanas 6-7-8-9-10
Se retiró la segunda muleta y se realizó reeducación de la marcha. Una vez tratada la
inflamación, haber disminuido el edema y haber fortalecido la musculatura del tobillo en esta
última fase se tiene como objetivo incrementar el esfuerzo muscular, intensificar la
propiocepción, realizar ejercicios funcionales, reeducar la marcha y la reintroducción a las AVD
en especial a su trabajo.
Movimiento Grados
Flexión dorsal 15°
Flexión plantar 19°
Músculo Fuerza
Grupo flexor 3
Grupo extensor 3
Dolor
Dolor en carga en el pie que se acentúa durante el movimiento de flexión dorsal. 5/10
40
✓ Compresa química caliente: Se continuó con la colocación de CQC en zona maleolar
por 10 minutos.
✓ Magnetoterapia valores: Frecuencia de 50Hz con intensidad baja del 50%. Se realizó
sesión al día por un periodo de tiempo de 30 minutos.
✓ Corrientes (TENS) Se continuó con una frecuencia de 80 Hz a una intensidad
soportada por la paciente por un tiempo de 20 minutos. (bifásica asimétrica)
✓ Masaje circulatorio: Se puso hincapié en la zona maleolar externa ya que aún
presentaba edema, este masaje se realizó durante 5 minutos. Además, se continúa con
masaje transverso profundo en la zona de la cicatriz y el ligamento deltoideo por 5
minutos.
✓ Movilidad articular: Se realizaron nuevamente deslizamientos de astrágalo y calcáneo
igualmente movimientos en cadena cinética abierta de flexión, extensión, inversión y
eversión del tobillo en toda la amplitud posible durante un tiempo de 10 minutos. Se
usó también movimientos en cadena cinética cerrada en plato de Bohler durante 10
minutos.
✓ Fortalecimiento muscular: se incrementó el peso en cuádriceps a 20,5 libras en
máquina para cuádriceps a tolerancia de la paciente por 10 minutos combinado con
resistencia manual en isquiotibiales. Se continuó con ejercicios de flexión dorsal,
extensión plantar, inversión y eversión con theraband color negro. (Ver anexo 5)
✓ Estiramientos: En músculos gemelos y sóleo se realizaron estiramientos estáticos en
tabla en forma de cuña y además se realizó estiramiento de fascia plantar. Tiempo: 30
segundos cada estiramiento. (Ver anexo 5)
✓ Propiocepción Se realizó trote en superficies inestables como disco vestibular y
trampolín por un tiempo de 15 minutos (Ver anexo)
✓ Bicicleta: La resistencia se aumentó, pero la velocidad continuó de forma lenta.
Tiempo: 10 minutos.
41
✓ Reeducación de la marcha: Se realizó la reeducación caminando por una línea recta
(marchando) apoyando punta-talón, caminando en puntillas, en talones, marcha lateral,
marcha hacia atrás y entrenamiento para subir y bajar gradas.
✓ Perímetros y medidas fase de readaptación a la (AVD)
Tabla 21. Rangos de movilidad activa en fase de readaptación.
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 22. Resultados fuerza muscular fase de readaptación
Nota. Fuente: Elaboración propia.
Tabla 23. Atrofia muscular (Perímetros) Fase de readaptación.
Nota. Fuente: Elaboración propia.
Tabla 24. Rango de dolor en la escala de EVA fase de readaptación.
Dolor
Dolor en carga total en el pie que se acentúa durante el movimiento de flexión dorsal. 3/10 Nota. Fuente: Elaboración propia
Movimiento Grados Flexión dorsal 18º
Flexión plantar 22º
Músculo Fuerza
Grupo flexor de tobillo 4/5
Grupo extensor de tobillo 4/5
Eversores 3/5
Inversores 3/5
Cuádriceps 5/5
Isquiotibiales 5/5
MMII DERECHO (cm)
afectado
MMII IZQUIERDO (cm)
Muslo (Cuádriceps) 53 cm 54 cm
Pierna (Gemelos) 31 cm 32 cm
Tobillo 22.5cm 22 cm
42
10.4 REEVALUACIÓN
Se le realizó la reevaluación el día 2 de marzo 2018 a 1 mes después de realizar el tratamiento
en el centro Logroños Fisioterapia. Se valoró aspectos principales como marcha, fuerza
muscular y rangos de movilidad articular, donde se obtiene los siguientes resultados:
Tabla 25. Movilidad activa en reevaluación.
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 26. Movilidad pasiva en reevaluación
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 27. Fuerza muscular en reevaluación.
Nota. Fuente: Elaboración propia
Tabla 28. Atrofia muscular (perímetros) en reevaluación
Nota. Fuente: Elaboración propia
Movimiento Grados
Flexión dorsal 19º
Flexión plantar 26º
Movimiento Grados
Flexión dorsal 20º
Flexión plantar 29º
Músculo Fuerza
Grupo flexor de tobillo 4/5
Grupo extensor de tobillo 4/5
Eversores 3/5
Inversores 3/5
Cuádriceps 5/5
Isquiotibiales 5/5
MMII DERECHO (cm)
afectado
MMII IZQUIERDO (cm)
Muslo 54cm 54 cm
Pierna 32 cm 33 cm
Tobillo 22.5cm 22 cm
43
4.5 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Valoración inicial 31- octubre 2017 Valoración final 2- marzo 2018
Tabla 29. Resultados finales del tratamiento fisioterapéutico.
FASE
INICIAL
FASE FINAL OBSERVACIONES
Dolor
6/10
3/10
Dolor solo en mayor
actividad y fase final de
despegue en la marcha.
Movilidad activa
en flexión dorsal
8º/22º 19º/22º Falta por recuperar 2º
Movilidad activa
en extensión
plantar.
15º/31º 26º/31º Falta por recuperar 2º
Movilidad pasiva
en flexión dorsal.
10º/24º 20º/24º Falta por recuperar 4º
Movilidad pasiva
en extensión
plantar.
17º/32º 29º/32º Falta por recuperar 3º
Perímetro muslo
Derecho
50 cm 54 cm Aumentó 4 cm en lado
derecho
Perímetro de
pierna
Derecha
29 cm 32 cm Aumentó 3 cm en lado
derecho
Perímetro de
tobillo
Derecho
25 cm 22.5 cm Disminuyó 2,5 cm
Marcha
Deambulación
no funcional
(Nivel 1)
Marcha independiente en
terreno llano, pero no en
escaleras
(Nivel 4)
Se le dificulta subir las
escales sin apoyo
Fuerza muscular
en cuádriceps
4/5
5/5
Se trabajo inicialmente
con 2,5L y finalizo con
30,5 L. a tolerancia de la
paciente.
Fuerza muscular
isquiotibiales
4/5
5/5
Se trabajo con 2,5 L. y
finalizo con 20L. a
tolerancia de la paciente.
Fuerza muscular
grupo flexor
2/5
4/5
Se trabajo con bandas
elásticas con resistencia
suave (amarilla) y fuerte
(negra). A tolerancia de
la paciente.
Fuerza muscular
grupo extensor.
2/5
4/5
Se trabajo con bandas
elásticas con resistencia
suave (amarilla) y fuerte
(negra). A tolerancia de
la paciente.
44
Nota. Fuente: Elaboración propia.
4.5.1.1 Interpretación de resultados
Los resultados después de 26 sesiones de fisioterapia fueron satisfactorios ya que se cumplió
con el objetivo de readaptar a la paciente a sus actividades laborales, quedando aún con algunos
aspectos por concluir ya que no se completaron las sesiones recomendadas por el médico. Se
realizo las respectivas valoraciones donde se evidenció que el dolor persiste de forma leve en
la zona maleolar principalmente después de realizar sus actividades laborales y durante la fase
final de despegue de la marcha, presenta dolor de 2/10 en la escala de EVA. El dolor se debe al
esfuerzo físico que la paciente realiza en su trabajo, además la lesión del ligamento medial no
ha concluido con su proceso de curación.
Los rangos de movilidad articular en flexoextensión de tobillo mejoró, pero aún no completa
los arcos normales de movilidad, evidenciándose más restricción al realizar la dorsiflexión del
tobillo debido a que aún existe la presencia de adherencias en la zona maleolar ya que la
paciente no realizó ningún ejercicio en su domicilio como ayuda para mejorar la movilidad.
La fuerza muscular de cuádriceps mejoró al igual que la de isquiotibiales 5/5. Aumentó la fuerza
de los músculos flexores y extensores de tobillo 4/5 en la escala de Daniels y de los músculos
inversores - eversores 4/5.
Fuerza muscular
inversores
2/5
3/5
Se trabajo con bandas
elásticas con resistencia
suave (amarilla) y fuerte
(negra). A tolerancia de
la paciente.
Fuerza muscular
eversores
2/5
3/5
Se trabajo con bandas
elásticas con resistencia
suave (amarilla) y fuerte
(negra). A tolerancia de
la paciente.
Funcionalidad del
tobillo inicial
Dificultad
para
bipedestación
y marcha.
(14/80)
Dificultad para saltar,
realizar deporte
(71/80)
La funcionalidad del
tobillo aumento
significativamente, pero
se le dificulta realizar
deporte.
Índice de Barthel
(AVD)
Obtiene
65/100 que
equivales a
dependencia
leve,
Obtiene 100/100 que
equivales a total
independencia.
Los valores se obtienen
realizando 10 activides
básicas de la vida diaria.
45
La marcha es independiente pero aún claudicante, principalmente al volver a caminar después
de estar en reposo prolongado, mejora con la actividad. Sube las escaleras segura e
independiente y las baja con precaución, sosteniéndose de los pasamanos.
El aspecto de la cicatriz en cuanto al grosor mejoro significativamente, pero hay la presencia
de dolor leve en la cicatriz del maleolo lateral de 2/5.
DISCUSIÓN
Al realizar este trabajo se tuvo como propósito comprobar si el tratamiento fisioterapéutico
aplicado en el caso de luxofractura de tobillo derecho fue efectivo para eliminar la rigidez
articular y el dolor, así como la atrofia muscular y la pérdida de fuerza de los distintos grupos
musculares que quedo tras la realización de una reducción abierta y plastia de ligamentos. En
la literatura está claramente mencionado la eficacia que tiene el tratamiento fisioterapéutico
sobre las luxofracturas de tobillo, pero no hay suficiente evidencia sobre cuál debería ser el
programa o plan de tratamiento adecuado sobre las fases de tratamiento para obtener los mejores
resultados ya que en la mayoría de artículos y trabajos se encuentra el tratamiento de forma
independiente tanto de la fractura como de la ruptura de los ligamentos. En este trabajo no se
siguió ningún protocolo específico de tratamiento, pero si se aplicaron técnicas que se han
demostrado que tiene utilidad en diferentes artículos científicos.
Según el trabajo investigativo de “Evaluación funcional propioceptiva en deportistas”
realizado por Juan Tironi en Argentina en 2009, afirma que la comunidad científica coloca a la
propiocepción como un factor clave tanto para la prevención como para la rehabilitación de
lesiones de tobillo ya sea en deportistas como en no deportistas. Los ejercicios propioceptivos
son necesarios para la recuperación del ligamento lesionado, así como para mejorar la
estabilidad del tobillo. En este trabajo se pudo observar que efectivamente la propiocepción es
muy importante para la recuperación de las lesiones del tobillo ya que se observaron resultados
satisfactorios con respecto a la estabilidad y equilibrio del miembro lesionado. En una revisión
46
sistemática realizada en la universidad de Lleida en España en el 2015, sobre la “Eficacia de la
magnetoterapia en la disminución del tiempo en la consolidación ósea” concluye que los
resultados de la magnetoterapia en la consolidación ósea no son lo suficientemente efectivos, y
los resultados que se obtuvieron no son significativamente estadísticos para afirmarlo debido a
la diversidad de fracturas y los diferentes tiempos de consolidación de los distintos huesos,
además no se consideró las frecuencias utilizadas y el tiempo de exposición a la terapia
magnética, lo que deja una ventana abierta a una mayor investigación de la utilidad de la
magnetoterapia en la disminución del tiempo de consolidación. Se puede destacar aspectos
importantes de la magnetoterapia, como ayuda para el estado edematoso de la zona, la mejora
en el rango articular de las articulaciones cercanas afectadas por el estado de inmovilización.
Pero hoy por hoy el principal apoyo en su utilización es su efectividad anecdótica en casos
particulares que se pueden atribuir a efecto placebo. Por lo cual que con el tratamiento realizado,
no se estuvo fuera de la realidad ya que se cumplió con los objetivos que era disminuir el edema
y aumentar los rangos de movilidad articular tanto de la articulación afectada como de las
articulaciones aledañas.
En el trabajo de “Tratamiento Fisioterapéutico post quirúrgico tras reparación de ligamento
peroneoastragalino” realizado por Paula Moneo en la Universidad de Valladolid España en
2016, recalca que hoy en día aún no se ha explotado en el campo de la fisioterapia la
investigación, por lo que la mayoría de las técnicas que se emplean para el tratamiento de
patologías no tienen evidencia científica, pero por ello no significa que no tenga evidencia
clínica.
CONCLUSIONES
✓ Realizar un estudio de caso clínico mediante una revisión literaria e ir acompañado de
la observación del tratamiento ejecutado por un profesional, permite al estudiante tener
más conocimiento acerca del tema a tratar y estar en la capacidad de proponer de forma
47
objetiva un tratamiento fisioterapéutico. Además, nos permite mantener una
actualización de información científica sobre el tema estudio.
✓ Realizar el tratamiento fisioterapéutico por fases ayuda a tener un mejor control de los
avances que tiene el paciente.
✓ Realizar un buen tratamiento utilizando las técnicas adecuadas y tener conocimiento de
las estructuras afectadas tras la lesión, puede generar excelentes resultados y cumplir
los objetivos terapéuticos trazados.
RECOMENDACIONES
✓ Se recomendaría para próximos casos clínicos, se permita una participación más activa
del estudiante de fisioterapia, y así ir preparando al futuro profesional para toma de
decisiones.
✓ Una vez concluido el trabajo observacional se considera oportuno incluir en los
medios de valoración una historia clínica más objetiva para realizar un mejor
seguimiento del paciente.
✓ Se recomendaría usar una medida de resistencia muscular como RM para tener más
control sobre la capacidad de resistencia del paciente tanto al inicio como al final del
tratamiento y no realizarlo de forma subjetiva.
✓ Se recomienda incursionar más en la investigación fisioterapéutica.
✓ Se debe incentivar al paciente a no abandonar la terapia.
48
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51
ANEXOS
52
ANEXOS
Anexo 1: Pruebas de diagnóstico
Radiografía prequirúrgica AP, Lateral de
tobillo derecho
Fuente: Hospital Metropolitano de Quito
Radiografía postquirúrgica AP, Lateral de
tobillo derecho
Fuente: Hospital Metropolitano de Quito
53
Anexo 2: Primer día de evaluación fisioterapéutica
Paciente con dos ayudas técnicas y bota de Walker
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Cicatriz maleolo lateral
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Cicatriz maleolo medial
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
54
Anexo 3 : Fase inicial de tratamiento fisioterapéutico
Movilidad articular manual
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Magnetoterapia
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Masaje circulatorio
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Propiocepción en sedestación
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
55
Anexo 4: Fase intermedia del tratamiento fisioterapéutico
Propiocepción unipodal con disco
vestibular
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Movilidad articular con tabla de Bohler
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Fortalecimiento muscular en banco de
cuádriceps
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Ejercicios en bicicleta estática
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
56
Anexo 5: Fase de readaptación a las AVD
Propiocepción en cama elástica
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Fortalecimiento muscular con banda
elástica
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
Reeducación de la marcha
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
57
Anexo 6 : Evaluación postural vista anterior y posterior
VISTA POSTERIOR
✓ Escápula levemente descendida a la
derecha.
✓ Columna levemente desviada a la
izquierda.
✓ Pliegue glúteo levemente discontinuo.
✓ Fosa poplítea continuas.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
VISTA ANTERIOR
✓ Cabeza: desviada levemente a la
derecha.
✓ Hombro: derecho levemente.
descendido con respecto al izquierdo.
✓ Brazos: cúbito normal.
✓ Espina iliaca derecha levemente
descendida.
✓ Tibia con leve torsión externa.
✓ Talo en varo.
✓ Pie: leve Hallux varo.
58
Anexo 7: Evaluación vista lateral y vista posterior de tobillo
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Diana Ortiz
VISTA LATERAL
✓ Cuello levemente adelantado, barbilla
levemente afuera.
✓ Espalda alta levemente con curvatura
leve.
✓ Espinas iliacas en retroversión.
✓ Rodillas normales.
VISTA DEL POSTERIOR TOBILLO
Se observa calcáneos desviados a medial, con
incidencia mayor en el lado izquierdo.
59
Anexo 8 : Guía para evaluación postural vista anterior
Fuente: Universidad Central del Ecuador
60
Anexo 9 : Guía para evaluación postural vista posterior y lateral.
Fuente: Universidad Central del Ecuador
61
Anexo 10: Índice de Barthel Actividades de la vida diaria.
Fuente: Recuperado de: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v71n2/barthel.pdf
62
Anexo 11: Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
Escala funcional de la extremidad inferior.
Fuente: Recuperado de: ttps://drayerpt.com/content/uploads/2015/10/Lower-Extremity-
LEFS.pdf
63
Anexo 12: Tabla de equivalencias 1 RM.
Fuente: Recuperado de: ttps://www.vitonica.com/entrenamiento/como-calcular-los-
porcentajes-de-cargas-submaximas, 2016
64
Anexo 13: Solicitud historia clínica.
65
Anexo 14 : Historia clínica
Fuente: Hospital Metropolitano
66
Anexo 15 Concentimiento informado
67
Anexo 16 Solicitud para realizar trabajo observacional
68
Anexo 17 Resultado de análisis de plagio
69