“restriccion del crecimiento...
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“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO”
Dr. Néstor Javier Pavón Gómez
Médico Gineco Obstetra
Sub Especialista en Medicina Materno Fetal
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Incapacidad del feto para alcanzar
su maximo potencial geneticoa partir de una determinada edadgestacional
R C I U
Crecimiento por debajo del Percentil 10
De acuerdo a curvas del pais
Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
Incidencia en México: Incidencia global es de un 4-8%
Carencias nutricionales = antecedentes de RCIU = HTA
Prevalencia puede alcanzar el 25%.
R C I U
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
FACTORES DE RIESGO PARA RCIU
MATERNOS
Trombofilias / Autoinmunes
Insuficiencia placentaria
Anomalías fetales / Genéticas
Cromosomopatías
EXTRINSECOS: Virales
Tabaco / alcohol
Restricción del Crecimiento Intrauterino
HASC / LRA
Polo de implantación: embrioblasto
Trofoblasto:
• Placenta
• Membranas fetales
Embrioblasto:
• Embrión
• cordón umbilical
• amnios
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS
Restricción del Crecimiento Intrauterino
• CT invade la trabécula sincicial, desde la placa coriónica hasta la capa basal
• La trabécula Mesenquimal = vellosidad de anclaje o de fijación
Vellosidad de anclaje
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
ZONA DE UNIÓN O CONJUNCIÓN:
CT migran a través de la capa basal e invaden
profundamente el endometrio, formando una
mezcla con los componentes tisulares maternos.
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
• Citotrofoblasto extravelloso
Endovascular Intersticial
Taponamiento de arteriolas en el
sitio de implantación
Determina el tamaño final de la
placa coriónica
Sustituye su capa muscular con
matriz fibrinoide
Crea canales dilatados que conducen
la sangre materna pasivamente al
espacio intervelloso
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU
• En la Preeclampsia y el RCIU
El trofoblasto es menos invasivo
Invasión mas superficial de las arterias espirales
Aumento de la resistencia vascular
• Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes
Hipoxia
• Cambios en la angiogénesis
• Alterando la estructura placentaria
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU
• Placenta – RCIU y RCIU + PE
Disminución en la superficie de intercambio
El espesor del trofoblasto es mayor
Disminución en la conductancia placentaria.
• Placenta – PEG
Disminución en la superficie vellositaria
Disminución del traspaso placentario
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU
Fases del crecimiento fetal normal
Hiperplasia celular Hiperplasia - hipertrofia Hipertrofia
16 SDG 2ª Mitad del embarazo21-31
Hipertrofia≥ 32 sdg
Rápido del # células
# y tamaño
Tamaño celular
Ganancia 5 g/dia15 SDG
15-20 g/ día24 SDG
30-35 g / día
> Deposito de grasa y glucógeno
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
TASA DE CRECIMIENTO FETAL
Baja tasa de crecimiento
Primeras 16 sem 5- 10 gramos
Crecimiento acelerado
16 a 27 SDG 85 gramos
Máximo crecimiento
28 a la 38 SDG 200 gramos /semana
Desaceleración del crecimiento
≥ 38 SDG 70 gramos por semana
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
HIPERTROFIAHIPERPLASIA
Fases del crecimiento fetal
HIPERPLASIA +
HIPERTROFIA
20 28 40
SEMANAS
RCIU TIPO I RCIU TIPO II
BIOMETRIA SIMETRICA BIOMETRIA ASIMETRICA
Restricción del Crecimiento Intrauterino
PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETALPERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL
15 20 25 30 35 40
SEMANAS DE GESTACIÓN
Velo
cid
ad
de C
recim
ien
to
Neuronas HuesosLargos Adipocitos
Noxa de
IrrupciónTardía
Noxa de Irrupción Precoz
y Duración ProlongadaNeuronas Si P.C. P.E. GH. Largos Si TallaAdipocitos Si Peso(PA) Simétrico
Neuronas No P.C. NL P.E.G.H. Largos No Talla NL Asimé-Adipocitos Si Peso(PA) trico
Actúa sobre: Resulta
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Desarrollo cerebral
• Winick & Noble.
2 fases de crecimiento con superposición variable
Hiperplasia Hipertrofia
Insulto : reducción irreversible del # celular
Insulto : disminución del tamaño .
Reversible si se restablece aporte nutricional
Simétrico< CC< CA
AsimétricoCC normal
CA <
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
FISIOPATOLOGÍA RESTRICCIÓN
DE CRECIM
IENTO
INTRA
UTERIN
O
Resistencia placentaria Resistencia A. umbilical
↓ Crecimiento Fetal
Redistribución flujo Vsd Cerebral Flujo cerebral
↓ Índices Resistencia - Arteria Cerebral Media - Oligohidramnios
Isquemia CardiacaPérdida DistensibilidadAlt. Corazón Derecho
Alt. Flujos VenososAlt. Ductus VenosoAlt. Vena Umbilical
Pérdida de mecanismos compensadores con
posterior falla izquierdaNST y PBF ANORMAL
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Redistribución moderada
NST ANORMAL
PBF anormal
PATOLOGÍA PLACENTARIA
HIPOXIA COMPENSADA
HIPOXIA DESCOMP.
LESIÓN
ISQUEMIA CARDÍACA
PÉRDIDA DISTENSIBILIDAD DERECHA
Pérdida mec. compens.
fallo izquierdo
DOPPLER E HISTORIA
NATURAL DE LA HIPOXIA
FETAL
RESISTENCIA
A.UMBILICAL
VASODILATACIÓN
CEREBRAL
FLUJOS VENOSOS: DUCTUS V. Y
V. UMBILICAL
PERDIDA VD CEREBRAL -
FRACC. EYECCIÓN
Resistencia placentaria
crecimiento
Flujo cerebral
Am J Obstet Gynecol 2001; 184:103
FISIOPATOLOGÍA Restricción del Crecimiento Intrauterino
Secuencia de cambios de hemodinámicos en el RCIU precoz
• Se caracteriza porpresentar grados de hipoxia ydeterioro
• Cambios hemodinámicos yde la función cardiovascular
Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal: Técnica y aplicación clínica. Panamericana. Madrid, 2010.
Restricción del Crecimiento Intrauterino
ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL en RCIU
Alta resistencia en A.U
Más alta resistencia en A.U
Ausencia de flujo en diástole
Flujo reverso en diástole
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Marcador subagudo de deterioro fetalAparece 1-2 semanas antes del patrón desacelaritivo
Vasodilatación
Alta velocidad diastólica en ACM
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Marcador crónico.Precede 2-3 semanas al deterioro fetal agudo y RCIU Tardio
Indice cerebroplacentario
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Placenta insuficiente en 50%
Vacio en la secuencia temporal
ICP: IP ACM / IP AU
Marcador temprano
DOPPLER DUCTUS VENOSO FETAL
• Estado fisiológico delventrículo derecho (VD).
• Muestra información dela precarga del VD, lacompliance delmiocardio y la Pº al finalde la diástole del VD.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Ductus venoso
• Mejor marcador agudo
• El último en alterarse
• Relacionado a acidosisfetal
• Flujo diastólico ausente yreverso
• IP>95% asociado 66-100% mortalidad
• 1semana antes delpatron desacelaritivo
Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal: Técnica y aplicación clínica. Panamericana. Madrid, 2010.
Restricción del Crecimiento Intrauterino
CLASIFICACIONRestricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
DIAGNÓSTICO
1. ClínicoRestricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas.
Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG (Meler E Progresos ObstetriciaGinecología 2005)26S--‐23cm;28s--‐25cm;30s--‐27cm;32s--‐28cm;34S--‐30s,36s--‐31cm;38s--‐33cm;40s--‐34cm)
Y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimaciónEcográfica de peso fetal.
DIAGNÓSTICO
2. EcográficoRestricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
1. Se datará según primer US
2. Se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF (Hadlock FPAJOG 1985).
3. Se estimará el percentil de tamaño fetal ajustado por EG (paso 1), el PFE (paso 2),El sexo del feto y el número de fetos (Figueras F EJOGR 2008; Kuno A Hum Reprod1999).
DIAGNÓSTICO
3. Del tipo de alteraciónRestricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
1. Estudio Doppler (AU, AACM, ICP)
2. Exploración anatómica detallada: Eco cardiografía anatómica/funcional . Neurosongrafia
3. Revalorización del riesgo de cromosomopatía
4. Analítico completo
5. Estudio de infecciones
SeguimientoRestricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
Conducta Obstétrica: Recomendaciones generales
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
1. Desaconsejar reposo absoluto y promovereliminar factores externos
2. Ingreso solo en casos de finalización delembarazo y pre eclampsia grave
3. Criterios de maduración: 26-34.6 semanas,se madurara solo si cumplen criterios definalización
4. Los criterios de neuro profilaxis con sulfatode magnesio según las recomendacionesgenerales (Menos 32 semanas y mayor de 4horas al nacimiento)
Conducta Obstétrica: Finalización de la gestacion
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu
1. PEG anormal: Según causa
2. PEG Normal: 40 semanas. Nocontraindicado parto vaginal.
3. RCIU I: 38 semanas. No contraindicadoparto vaginal.
4. RCIU II: 37 semanas. No contraindicadoparto vaginal
5. RCIU III: 34 semanas. Cesárea electiva
6. RCIU IV: Finalización 30 semanas
7. RCIU V: 26 semanas. Cesárea electiva
Dudas