---------CASO Cl1NICO

ABCESS,OSRETROFARiNGEOS."DE CAUSA TRAUMATIC~A NA CRIAN~A

RETROPHARYNGEAl ABSCESSES SECONDARYTO TRAUMATIC INJURY IN CHILDREN

WMMARY.~•. ti'har,.r:geol a~, "'tit ~ rllni., •• rtQ!.>j;{,,~d~,:;(\'>~ • 'illll()! clipkol er;<~f' /oJ, a co<",x"l.ucr.::u ,1nOklmifilll h,...,.'; Jl:;tl, ~"ij!lroVI c~lnplj..wi.,,, t':m crrt.'e; the;-d..;.JI!\. !l-..." reqJliNl «lugel dl<:gll<)il( <lilt! I'r·e(}'mlll"l't

Tlint ;l,~imlle in cbikloo.l1 and lhclr ill!ll~.II 1l'tJ1,lm~$c or IWlfi~'.w1!!illic, Ihttb;t ~ t'h'-\ ,all IFuqI.lMtf/ll( ~ IwHy, !hQ;;)UlhQ;~ re,;lc;rr lh,c'e' tKal 00':lt.:'~0'1 h·~rtc rOlrop!1flry,,(;~1 ",l~~l ." chilc\ier '!li3ed IIlII t.~r II'>'!!·ic.~r~and roa1~.eff •••"'Q~l!t~

,"a:i!:lI1I,<lOOIJI dil!i~ f,"dil1lf-S,dlQ,ij1'105il Il1nd trelliment ulhfl dll:t-o'

INTRODU~AO

Os abces$o$ retrororillgeos 'ARFl S.oO iOFfX:'9QeS profup<;ios d.p pe$CO~()r actuolmenle fOif.l:JiS

devido 0 mefhmla dos cuidodos, de' s.oude. Estefado conduziu a impor QIlte~ o.lterac;oe noincidanciQe istorio natlJral desle doon<;a.

Assim; a slJspcrita diflioo mars ptecoce os-soc4odo 0 me] orio do ace.ssi iJidcde (] el«(!'-

mes Imag'of6gko$; possibilifa a diagn6sticoe terape'uticu numo tose in.ciat evirtando aextensoo, do infec.c;.QQe apar~imQrdo de com-pl~c095B:$; [} que se lroduz por menor morbW~dadee morlolidadQ.

Esto patolog 10 e mais fmq entQ no idadepedi'Qfco, podendo Q 5 a eHologia S€lr

hl_" C""JUI"''''''''''' ~ORl 1-"-'P'1:t ~ ~,J ~).-..,"' •.••6 Hc"",I"",. do Ci; - H:\'Pt.:l d~ ,~•. F. ,-100>'0lJIrcLl<o' J;; 81'1,;0 do CRl. Hu'Plc! n. 1'> ~",l"'\.2'llU O'ffi'" de s....~:l .litOill- !"I""",.;£t:~ P hlolill'f'l

fro mo""co 0 nao ro mo ·ca. No criom;o. prQ-do 1 am os ARF noo trQum6ti:cos reslJlrcmtesde Iinfodenite supurati'Vo reocdono~a infe~3esdo Irodo i/'e$pitororio slJperi,or. Este facto resul-ta de dois fodores impofl(:!r1les:

• A imarurida:de do sis erne irt'\unil'orio docricmc;o.

•• As pmlicu 10 idades do de:senvolvrmentodo sistema linfo ico do P&SCOC;O, c:ujos9an9~io~refrotari geos, invol. om careo-dos df\<:o 0nos de idade, ror undo rams,opes es Q .dade, 0$ It'!fec~oe$ do e$po\;or,elt'Qfo,ringeo reS;lJilfante~ do supurot;ood0sfes gonglios..

Os ARF lraumoficos. ope-wr de oindo mOlsroro~, seC! tombem mars frequente,s no crIOfl'90,

podendo resultar de IrcuJmofismO$ voriodos,;pedlJroc;oo por ingeslao de corpo e~fra!lho,traumatlsmo do raringe por objecf:o pontiogudoau iatrogenio ~como complicQ~i5o de endoscc>-pio ou entubo<;:6o,.

Os ARf !Soo inrec9o€ts. uerahnente gravesd€ividoa slia locol'lzac;:ao anatomlca e rela~aocom imporrontes:estnJiturc1:s vitois.. Anotornioo'-menl-eJ 0 e:spa~o retroforl~geo @ limitaco po&-teriormenre pelo foscia pre~vertebrat Clnterior~mente pela fos<:lo blJQototl ngoo e externc-merile iP~lo foscio alaf que 0 separa do com-portimento coorotidao. Esl@, &spo.:;o e'stende-sedesde 0 bo;se do crOl1Ieo oti: 00 nivel do bifur-ro<;oo do !toqlJ'ceio, COffillnic.ondo (om 0 medi-O$ttl"loonterior e posterior. COrlmm teddo eon~funtivo laxo com dues cadeias linJatic(Jri quedrencun Q 'effit6tio do 'l\orizt oLlvido; seio-s peri-nosoise I'H:i$oforinge a qve>se lomam v@&ttgiaisap6s os cinco aoOiS de idade"'.

As fela~Qes cmatomicas do 'espo~o relrc>-Foringe<) explkam <:> aporecimen''O de <:ompti~CQ900S grave,s resllitaillf€:s da extenSiOO doinfeo;oa as regioos. adj<roentes e que ius~ifkamo e!evodo mOdo!lidade do~ AREM:Slim, podemsurgir como complk:~5es~ obstru~)50 do viaaereo su~rior; perfumt;;aoesponto nee compMumonia de aspira<;oo; mediastlflUe; seF}t;is echoqt,.le. MOil' rarcmenle, f>OOflt oconer tfOm~base do vaic jugular intemo au hemQ'rragiapor erosao da arteria (oro'trao iot~moJ,.

A taxo de morto,1idode, e multo elevodo nosdoentes. que desenvolvem mediastinite [cereade 50%1, meSn10 com ternpei.dico cmtiblolica".

Neste ~t'l.idoJ os ARf fequernm dio9f1ostkoe terapeutico. precoces e correctos de modo aevilar possiveis compircq~{)es gro'o"e$ e pOl''lezesfotoi $.

o diagn6s.Hoo de ARF edifkil, 5Obretudo nacriant;;a ern fose pre-linguol e peronle 0 '101'10-bilidode do quo(;ho c1inico, Boseio-.sfil nasus.-pelto dinka Gomplementado par ,exame5 ima-9io169i<:05 (sobretudo 0 tomogrofro computoti-zodo). Clin~comer\ie pode surgtr febre, irritabi-lidode, reClJi50 alimelltor, sialorrelcr, hiperexten-

soo d('~c.obe,;:oJ ffgidez do rn,lCo 01.1 tumefocc;50cervical. A P'ledida que a o'bstfuyiio do viooe-reo progride" pode 5IJrgir eritrrdor e difictddodetec5pirot6ria progres$irva qlJe, habftlJOlm:erueJ sdo$il'l'OI$ tordiO$. 0 sinol d6s.sicQ de oboulamentodo parede posterior da orofaringe nem sempree pt)SiS'ivelde obs.ervor correctamente no aion-<;:0 tlOl) c:oloborolrde.

Pela sua mridacle, apresenlanMe tres casasdin ieos de ARf causados por trournatlsmo dofQfif1se, emcfiQn~os. .

Doenla do sexo famt~lliit'O, doi$. ,cu,os deidad'e .. rac;;a negro, portadoro de S. de Down.

Ce(ta de 48 horos ootes do intenl'!'Omento"lnidQ~J qlJodto dinfco ccm:;jdari2:000' pOf d\OJO

e (OCUS.Q' alimentor opos ingesteo de refeicaocon tendo pe1xe, Por persis'endo dOli QluelxQ:; ehovendo .$il!$pelto de rn9,esloo de COff)O eslro-fino lllespinho't recorre ao servi90 de urgen.cia do Hospirol de Dc Estefonio onde fol sub-mcelida 0 e:><>togoscop.la rigido oob oO£l-ste.>10gerotque, opar'(j>n~mente; noo revelou quoi~quer le:;soes.Oll pre5ien~o de corpo estranho.

Cen:o de 24 hOf05, depoisl inJciolJ F:e:breJ

l'OsSreprodUfiVO com QX~clom<;50 pl,JwlentoJ

apresentoil1do sino is de d'i{kuldode respirotorioligeiro, com eSlridor e tirogem inletcostol e$'Jpro-&sfernolligQiros.A abservat;;oo doorora·finge (oi incondusivo por faifa de cof:obonlyOOdo do doente. A oU$cl.JllO~oO pulrnonor opre-sen.O •••.OiJrtI ffH.mrrOrio vesktl'lor fudi;t, $efl'\ bran·COSpOSffiO.

Os exomes loooroltotioisrevelo,rom:~uc6cito$ '= 24,340/~l jne!Utrofilas.: 97%;

linr6ci:los: 1,4%; eosin6filos: 0,3%; bosbfilos:0,1 %; monOcltos.; 1JO';:~}; hem~lobinCJ = 11JOg/dl; nemolocrif,o !!!i 34,8%; ploql.J@tos •.•202.000/IJL; peR;;; 19,1 ffig/dl; IDdl10 = 140mEq/Li porossio = 4,1 m6q/t; cloro =112mEq/L

A rodiografra de rorax noo mostrou oltera·c;::oes.

Este quodro dinico foi interprtittado comoinfee~50 res.prrotOrio baixa e ins 'hJida tera,peutica anlilbiotica coIn Amoxicilino+6c, do·vuldnko.

NoenfQrdO, mant~ve'se Seem meJhoria chni-co €I com pE:rtrfodos de I)grovometil I;) do dificul·clade respirc'lt6ria err 110 3" dio de interrn::H1let'l-tQr stil'giu umo tl}mefoc~Qo cervtcal mediana,com disposit;ao dr<:ular, em a net com co~'t~ , ~. t'&1S encla el'O& Ica.

Foi reol izada rodfograna cervical (pl\1rFiI~qua mosJrou rec.1ficOt;:<jo do ciYlu ria cervical eespessamento do$. t~ idos moles pre~vertebroi:scom imagem de confeudo gasos,o lfiguro 1],

fIGURA. J • q.so t - R'AD.IOGUPIA $IMPI:iE~ IX) PESCO¢O:RLiCTiRCA(A.O f).A COWNA alMCALE ums~~mo

00$ 11E<:IDOS·Mtn.ES pg-VfMIBRAIS, COM &MAG!M GASQSA.,

AromograHo computori.todo cervicol PO$te-riormenre real izada reve~ou volumo.so abces.$OrelrororingOO' comexlens.Q,o, anterior no planodo. ghindula tiroidefa e fnferiormetlte paro 0mediostil1o superior [Rguras 2" 3 @ 4).

foi S\Jbr'1(,efido de imediato a dreoagemdrurglcaexf'e.ma pOI' cervicorom 10, 0 exarnebocleriol6glco do pus drenado rai negativo[naa Eo·jreolizodo e>:.Qm.e em anoerobiosel.

rorom feilas hefrlocullwfa$ cujo resultodo fornegQtivo.

InsmUilJ-se leropeutlca anlibi6tica enclove·nosa com Clindomidna po mg/Kg/d} e Ceto-tox:fme p 50 me/Kg/d) durante 13 dias.

I#'flOURA 11- CASO J • Ie DO N1KOCO~ VQ;I..Uli\O$O AlCESS()

UTROFAIUNGfO «lM MNiSIDAD~:SG~

flGlJ1lA 3.~ CAW 1.; TCDO Pf:S~Q; IXUN.$AO AN~IUORDA C;OI.ECCAO A'8tiDADA RLi1ROfAJtIHGIA,

COM I)ISP05~Ao ,EMANEl.

o pOSrOperot6rlo detomi·lJ s.em i"tercQrre.n .•cios ass.istindo--se 0 uma boa evollJ<;o.o d'if1icocom mel~ol'ia progressiV"o; tendo tido olta 0021!:i dia d@ ifliternomenl<'),

Doente do se:xo mO$(ulioO, qIJotro OnO$ deidade, fat;Q Cflocosicnla, aparent@ffili'l'nte $OLKft:l'J'

el ate 00 clIO 24/09/2:003., altura em queiogeriu ocide.ntalmenfe fr{)%lmertto de "OS$O depardal". No dio 26/09/2003 f@correu00

Hospital di~tritCl!1 de Beja par persisrencia dQ~quelxos de dfSf{)gio e reCIJSCl o~imet\for, tendosido inl@rrtado @slJbmalido a Qsofa90~opjC) rigi-do com extroc~.QQ do oorpo eS'1ranho, que decor-feu rem complico~oes, No 1Q dio p¢s-operot6rioinidou picos f@bris@, no 32 d~a, apre;senrovo. dora mobilrzof;:ao cervical e recusa allmen~ar~peloque rai reollzado rodiiQ~rofio do pes'COl):O (emperfi I) que ffi{)$lrou e$p$$Seri'l;£~nro do!i Iscfoosmoles pre.vertebrais. com imagem gaso:so.Peronte este quadro elinico, f.oi c:olocoda ahipotese diogn6s.tico de obce$$O retroforlftgeo,Iniciada lere.pelJlka endovenose comArnox.i6lioo + oc. dowlanico, Gentomicino eMetrOflido~ol e ttonderido 0 doante poro 0

Hospital de D. Estef5nia 00 dia 30/10/2003.A enlToda rlO servic;:o de ufgencio, ooion.:;:o

oprosorttova born estaao gtuol e os s,eguirdesparometros vitais: Temperatura oxilar: 36;8£'C;

lA."" 110/70 mmHg; F.C.~150 bpm; ER.@i34delos/min; Sat02 = 98%. No observo90:oey[def~c:iov(J slolorreioobund,:nlte e dor 6 mobi-11zo~ooc@plicol, sem masse!. cervkai.s palpo·'leis eS'em sinais de dificuldade respirat6rio.

A ObMW/a~QO do orofatinge 1'100 mostrouolteroc;:oes.

Os ,exames laboratorials revelaram: letJc6ci·tos = 16,940/lJL (neutrofilos: 70)'%,: linfodtos:16,2:%; mon6dto$: 6,6~;,,: oosin6filo$; 0,9%;bos.6H1os: 0,6%): hemoglobina III 12,0 g/d!L;hemob6crito"" 33,.7%; plaquetas =.392.000/~t;peR = 'S,O mg/dL: sadio = 135 ..9 mEqlL: po-i6$-S,IO i!!!I 5,49 rnEq/L; dOlO !I!! 101,1 mE.q/L.

Fo! roollzoda TC cervical que mostrou exten·so area hipoden5o de limites P0lK:O deFinidos eocom olg\lrnos, imogElflS· oer;;~Q$«upoodo dodo ()e$pa~o rekdaringeo e estendendo-s.e desde aQfOIOifinge ate ao mediastinQ stJperior (i9ura 5].

Neste contexto,Foi il1stituldo antibiateropioendovenoso com Catotoxime (l00 rng/Kg/d),monrellao-se a Gentamidno (5 mg/Kg/dl eMetronidazol 140 mgjKg/d~ e in ici odo olionH~nt(l~aO pore fl t$fieo.

Durante 0;5 pdmeiros seis diO$ de irdema-menlo; 0 dOEH\te mc.mtev&-SE! s,ub-febrll, q'lJei·)(0$0 a m{)ibil izo<;;ao cervkot com difk:uldadeno degluti9cO do sallyCl, mas sern cMkuldaden:.!'spirotorio, peloquE!,Foi repetida a Ie cervi-co-tor6dca onde .$everifko!\J {:I mOrJuteflf;:OO do:imagem de aocesso retrofOflhgeoj melhordell milado" com molor d imensOie e liqiJefacc;:~c}e com e:xtet'l$oo 00· $1flediostiflo StJip.eriOf e pos·lerior ~figuras 6 e 71.

filGURA 6 - CAsel< :2 - T.CDO PIi5CO~:V01.UNlOSO ABcmo R[Jf1iOFA~tK(JE.o 51iPTADO.

No dio 8/10/2003, peronteesla evolv<;C!odink:a e imogiol6gico, ~oirealizoda drenagemdrurgka do abces50 por via tran50ro~" tendo °exome baderjoh~9ico do P~)S dretiodo reyel~do Strepfococcu$ <;J-/1emolili(:o.

Apesar do estabilidocle d'oioa, a reovolio-~aopor TC cervico-toradca mo,s;rou mOfll.den-~ao des. imogEH\S de ohe'G$.s,o retrofcnlngeocofectado com extenwo ClIO mediastino, peloqu,ej no dio 10/10/2003, foi reo:lizoda dreno~gem cIrufgi:co extern(J pelf cervkotomio alta 00

nlvel do glondula tiroidei:o.Q pos.-operqt6r1o decorreo $effl compll-

cQt;oe'S'~ veri(icando-se hoo el'Q~U~OOdll1ie.(1 elabon:d'ori'Q:L A~ nemoculturos. enlretonro reoli.zodas fmo.m :n:egQtivos"

Teve alto no dio 29/ 10/2003 "di nlco me.r'litemelnorado.

Doente da sexo masculino, 1~~ meses dek~ade., ra'9ollegro, em oporen:te ·es~odo del$(llJde <:,Je ao di:{',lIdo irtternom~ntOI altul'o emque SiO'freu tfO:umatismo perruronte da poredeiPosrer~or do orofarlnge com objecto pontiogu-do (~P'O'madel6pHIIJ11 rnotiyo pelo qual mC{lr·

feu ao Hospitol dis~rital de ~'o;'ora,A ohservo9i]o apresenlQ'fo ferkk':1 perfuron.e

dooroFaringe e h';lmefa<:~ao diet regi50 S\Jf>,

mondibular clkeito, sando transterido para 0

Hospital cleD, fstefonio ondechego cerco de6 ~Ofi(ltjo:p6$" if~cidenle,

A entrada a criaFIt;:a encontrtwO-6e ogitado;polipneka, slJl:rfebrfl:I.T, ox, =37 A<;l'q ,1 A, =120/70 mmHgr EC,= 188 bpm,F.R,. 42 dc,lo~/min,5af.02 '. 98%,

Aprl?sentovc tumefact;'QQ do reg 1010 sub-mandibular dlreitQ com (;rep4ttl~OO'e 0: ObS€tf'

.•...ot;:oodo ,orofaringe revelou umo laceirot;do daparede postero,laterol direilO,

Nao evidendovo !ilnois de difictJldode res~pi rotOria nam danose perifericOi.. Os. e.Xiames laborotoriols mosttQtttm: leuc&cites == B.45011Jl [neiUitr6:filo.s: 79,2%; Iinf6dtos:

flATRK:IA MElO, tSABELGUfRREIRO. Vfefa«: . ETO, LU~SAMONi IRQ. VITAL CALAOO

13'7""/ ... 3 60.'" I [,I . 0 00/", 10; mOfloclto-S: '/ ,'ro; eoslIlomos; /OlO;

bos<6filos; 07%'; hemoglrobEna 12,0 g/dl;hl;tmCi~crlto = 22.3%: peR = A,..1 mg/dl;s6dio <::; 13.4..2 mEq/l; po 6ssio = 4,5 IL

A gasime ,jo arterial follf'lormol.foi eo,lizQdo nasoforjngoloringoscoplo que

mostroubcero¢o IOl'\gihJclinal do pore de pas·tero-IateroI dir,eita do ofo/hipofaringeeabo l.11 (Jl11u;Htlo do mesmo comprom@t@ndo 5'0%do [' men do vio oereo. A TC cerviool revelouvolumosa colec<;..Qo 90:80$0 etrofo il1geti. e~liJ-beronte enfisema sub~cutoneQl t:li pnsomo-medo~liflo (fig ~.ra$8 e 91.

FlGU~A 8 • (4$0 3 • te 00 Pfi~o:' lA«RA~AODAPARIDI! iPo.s,mO·l!ATEMl DllREltA DA ORO'f.l\.JIlING1! rSD'A,j

COM I!)[Ul!lmA~ EN.filSEMA $UBCUTAN£O.

Ne$te con e.xto, ,oj s:ubmetido a @ntubac;50n,CliSQg6s~ri.ca Q medicodo com Amoxk i1ina + C1e,.I I'·'C OV\Jl'lJnlCO e.v._

Motltev~se dinicamente esto,vel €}, no 312 diode internamen10 .. Foi eoli ado drenage clrur-gic:a do enfis.emo suhcuto eo cervico~1 e oltero-do 0 ofltibtorerapia e.v. para Cefo axlmB [200mg/Kg/d~. VancomiciflO (40 mg/Kg/d) e Clin-dOrrticina 1'45mg/Kg/dl.

No pt}s·cperator io necessirou de SLtportB veil-tilarorio, ~Io qUe) foi svbl"r1eti 0 a entubo~aoOrOko ueol e ventila.:;:co me-co ica Oi$~istido.

FIGURA' • CASO :J • K 1'oRA,aCJGPNfUMOMIDIASIINQ ~~f.)tVDEiIlA..N1fi £NFl5fMA

SUICUTAN£O ANT:ERlOR E'PO~TErijOlli.

o A~ dio surge Febre, verificcmdo-se urnC19l!'ovorr ento do quodro c1inico com au' en ,0do tumefo <:00 cervical e siolo eio 0 M{j telpe que ,@ rQ,pe.I'idr.;i'\,1' TC cervic:o-tor6doo quemostro,u colec.;ao oer,ao B IiqUtdo relroForrngeQe porQmediono direi G., al detimitoda e proaogando-se ora 0 medias rno!it!' erior (fig ro 10 .

fJGUU •0 • c,a;s:o .3 - IC DO P~lCOLK~A() I.lUOfAR'NGi'AJ PAMMEDIANA DIRftTA,

COM COMPONENU 4StEO E'UQUlOO, C:ONDK:IONANDOOE$Vro LAUDL l5QlIfRDC) QA, TRAQUE~ £ ENVOI.VENOO'

'os GIANDIS VASOS ClftVjWS ,( DI1UttA.

No 6~ dkJi, perorue 0 qoodro dlnico e fma-giolc,gico suge~ti..•.o de medio$tijniteogudo, ~feallzada ci fIJrgia par abordagem cxterna viacervkoromia lareral dkeita 5<lJpro·davlclltuf ecef\'lcotom io wpro-eslemot

No pbs,.pperororlo 8 adidofliodo P'S'niciUnoG cristalino e.'\f. ~200.000 U/Kg}.

Apesar de,sJo octIJO~c;O, contin'U{Jj 0 exis:tirf«:i fleo ogro\tlomento clinico com progre~soo doinfecc;:ao a nivel do medimitlno. A TC cervico-tor6cico teerilliodo 1'10 1~ dio de internomenromostirou penf:stenCfa de e~t~l'!sa co~ee~ooabcedada desde a Ofoforingeate CIO mediasli·no $uperior, Pore~fe moJivo, fe! re:olrl:odo novoCil\lfgia por cervh::ottHl\io ,loteral direito boixacom desbddamento do loca abcedada.

o e.xame boctedol6gico do pU's drel1odorevelo\'! P$E';lllJdt)mol'lio$ oerljginoso. As nemoeul-tUfas Ellnrrelordo roolizadas {oram n8gativQs ..

No pOs-<Jperat6rio 5uspendeu-<se 0 Cefotaxime,odicion'OlfidO-$(\! Certo.%idime: e Amjeocino e.'V..

No entonto, 0 d08;f\i,e manteve pico& febris eporomelroslabomtoriais. de 1nfec~,Cior e OJ TCcetvico-torc)cico reolizodo no 1r:r dio de inter-f1arnellfo mosfirOIJ persisroneia dO$ 05PcQCtOS.

infillrativos do medias-tino} pelo que foi sub.melidoOi re!hlerven,ao dnJrgi-cocom explo-(a't00 do mediaslino a~tedor por .•••1Q infroxi·foideia e suproerotemol, cOFllstatando-se a ine-xlsrenc:ia de qualquer c'Oloc~oo purulenta nomedio$lino onttlfior.

No pOs-operatorio foi teita noya attera~aoaantibioterapla, su:spendendo-se 0 Cefotoxime,Clindomtdno a P~l'1k:ilinae ll1kiando-Si;l Pipero-dlina{lazoboctom e Metronida.zot

No 21 ~ dio verificoiJ-se novo ograv·o,menlodinico e laboratorial tradl)~ido ;por piCO$febris, diatese hemorragica pelos pontcs devenopul1<;;QO, leu(;ocitose com neuirofiiio,ovmento do peR, tromboci op@l'iia jplaquelo$ :ll!l

50,OOO/pL) com provas de coagulat;:ao nor·mals, s.ituoyoO cocmpolivel com s.epsise coogu·la~ao inlrovo:sculor dlssemiflodo, com necassi-clade de regime politransfusionol (plosmojoon.centro,do er1tfocit6rio e de pl:oquetos.).

As hemocu~lJras er'liretonfo rea~j,zados berncomo () ~xome bacteriologico do ponto dosc,of~t~resvenoso e arterLal femorois rethodo$,foram posilivos para Enteroboder cloacae.

Apesof oesto jf\lerCOfr~ndQ, a TC cervi co-·foracko rEl'ofi,zodo no 232 d i{j moslrolJ melno-rio imogiolog lea do proces:so in~omat6rio.

Clinicamente, ossistiu-s.e Q oma melhorloprQSirassivo, com conlrOrQ do di6te~e hamor"r6gico e normolizac;:ao gradual dos pClrometroslaborotoria!s de j nfec~oo..

No 312 dia fOl eXlubadosem com plk:095es.reve aha 00 see dia de intemamento, dini·

camoote me'lhorodo.

Oslroumoll$mos· do Ktringe merecem espe-dol. oten~,oo tenao€lrn conto as. campi Icm;oesgroves que podem surgir 5e 0 diag,n6stlco fortf.m::!io, nomeadomentet 0 desEH't"olvimento deaboo:5&o re.trofori nge.o 01JI medio$linit~.

Os ohcessos retrofaringeos(ARfl. resuttontesde tro:urnotismo do faringe COfflS"muem umo po-tobgio r!$fotivame:n~aforo, ocorrefldo commoiorfrequenda no criant;:a devido a suo maior pro·pens.oo pOlO lnlrodu.tir obiecfos potendotmen-t~ ~(iJ$ivO$no boca, oem como ingEtstOo de: cor·poSe eskanhos.. As tesoes. do Fminge secund6rias 00

fmpoc~o dE'! urn objodo rlgido cQlacado noboiCo saofrequentes, Q<CQffeodo Iipicamenre no9n.~po ~t6:rio.pedi6trfco entre os do,s e quotroonO$ de idad@1Ul. Bicker$laff (1964l dEl~lgnouest;os lesoes pol' !lpendl injuriesil~_

lRecenlemenle tem-se verifioodo um interesseparticular por $Slo$ tesoE!s· no libE;lranJ,rointarnQ-cion at como resuJtado do descri900 de varios(;050S de Irombo.se do Offeria corotido lnter-1'\02

,14,16. No enklnlo, esloe uma COl'nplko~50

fOJO•.

Nos casos descritos, osagecnles troumoticosforom co:rpos estronno$ deglulidos jO$$O de pei-xe e osso de aye) em dds casos e perturm;;aopot lapis novfro 'coso.

PATRiCIA. MELO, ISABEL GUERRiEI ,0,

Em 10·0$ reslJltoo -erfuror;ao do orofaringe"cuio porta de enSradoso foi vl.sl'Velnum do<scaws,

o diognc,s.tico dO's complicayOes resultan~esdes'e tipo detfOumatismo nell'! sempte e im~diato; par 'cularmente fluma faSB inidai.

o CO$O 1 e exempk)· disSoo; doda a i espe·cifiddade do quadro di ieo, co;- febre" JOs.see dlficuldade espirat6ria mimahi>xon 0 umoinfec¢o respirotOrio e otrascndo 0 dio:gn6sti<co de ARt.

No (0:)0 2; 0 oparedmento dft Fabre, reeusoalimanto. e dol' 0 mobijliz~:yOD cervical oriento'Ua sU'spei'a drnko de AR'F_

No Coso 3; {1 evi.ctc do: de loceflO'i;o;O doQrofo i!ige ,o5sociada O;D exube ante er.fi ~emasub<:u Orlcro do pe$CO~! fazio p ever a ele--vado probabilidado dEt com pllcac;oes.

No crianc,:a e frequente ocorrer obslruyoo dovia ae.reo superior, cotno cOtlsequenda do 5elil

reduzido calibre nest@grupo ei'6 ·0. Salrenfomo:sq e nos doente.5 descrilo&, apeillos roi neces-saria @nvbo<;oo endo raqueal even ifm;oo as&is-tida no Cmo 3. devidc .q COi'f pf>es.s.50 causoaa:pelo e.xuberan e en ,iserna trotadngGo ,e prHW·momediostiiflo, bem como pela suo'seq ente tor-mm;ao de ARF. Nos, Ol,l FOS.dais CO$O$, 0 ropidaac"uo~,ao terapeulicCli com drenogam cirtJrgkodo abcesso, lmpedillJ e:)ta complica~ao.

ioda-s ,a's. reridos perflJrt.lntes. do or'Ofaring,epodem potel1ciatmenle evofuir co OJrOl'mo~aode AR F. Ne$tecootexto I 05 e.xames imag iol6g i-cos S{Jo uito impor c;mte$ pora 0 ,co~llfirrnocaodo suspeito c~nicaj o[udolldo no de(:isoo teo-peutiro.

A ovoliat;:50 inidol Co"s~$tege,-ajmente 110

reoliza<;;ao de radiograHa simpl~s do pascoyo[perfil realj;!odo pt'eFere ciolmerrte com 0 pes-coc;:o em ex10 ~aoQ 13m in spiro~6(,)1,a qual per-mite de e(;-ar um aume to do o&pa~o Ferro-faringeo, s-e"do (,)diognostico e ARF 5 geridoquondo e5.e es,po~ 00 niveol de C2e superior0. 7 me,; pode obse var-s€ amoo umo fe<;ii-fka.;oo do <:oll)no cervical com perdo do 10 •dose normal, der•••.ido 00 eSf)osmo muscular,

A ' C csrvi<:::o'l e 0, melhor eXQme pora 0 d ign6slico de ARf pots permi,ee dis,ting\Jir anlreF1eimuo e ,obces5o (olectado I defi ni ndo comrigor (1 fo<o1izo-.;oo, extenS'oo e existellcio ,deoutms. compl:teo~Oe$. A Ie ,e porriculormeMeimportalll te no pia eamento do a her _agedr.vrgico, A dis~jyOO entre fleimao e abcessoretroFarlng,eo e rf:lklVOiftte porque <:ol\~ribu~pama decisoo empeutico, iflO q!Je s@r;emrEl' 6 ~o-

Iho de teropeulico drorgi'OO otJ reropeuitico,emti bi61koi $.oiodo. A TC cervical J1Iem semprepermire prever com pn1Jci~oo ,0 exish!lncro de,obce:S$o colect-ndo no momento do drurgiQ.

Nes e S$'f tido; e$ dos recentes el1ifaram es.-tobele:cer mo cOfpef,OyOo e-fl re os reS\dtodQsdo C e 0$ achados i copero allios fLO qlJerespeita a pr~e c;a de pus colec:tQ'do12

.!Y; ve j.

fkando-&6 uma toxOi de: fo 150s ego tivo.s de\ 3%e FoisosPOSt \105 de 10%_ A utilizQS:0o decontros:te (;'m,dO'V'eno$o pede aiudor flO kfenti fii·cac;:ao de urn obee$SO ds .....ido 6 pre~et1vQ deum red<:e pe ilesional: contlJdo, a pr.f;)&e:n9C!1de.ste s.inol 1"100 er ite distinguir u fleimaode urn abcesso col:Qdodo!o. Assj,· s6 a expJo-ra«;:co c ir; rgica pem ite cOllfi rr Of a Bxistene jode ,obcess-o cofec odo e; em coso de duvida,cleve ser sem,pre reork~,odo.

A Ecog afia aervkol permite: dis,tinguir erHreHe'moo ~oboes$o cofecrodo. No enla!lt~, nacproporc ion a umo 00 ••4$i;JJaljZQl;0:0 do$. proces.sos in lamotorio& ~ocolizado:sadm('j oO!'lguloda mo ld fbula,

o s cas-so lero:peUlico d05 lesoes Fauma"cas Q Fori rlIge depen l:} do set 109 nOs.ticopre'Coee, pois 0 lnicio de ontibio~erap.iQ pro-fH6tico numo fo~ ii'!j,cialredvz a inc~denda decompliCia¢eS sepliicas a I"l@(es~idode de cit:u:r-910'.

Nos caScos que $eeomplicom petol formo9code u ARf; (] eropeutica eOf'l$j~te I)

em lioteropio de lorgo e~peclTo ossoeiado 0.drenagem cirurgico precoce.

00 obs ante,es udos meQ res apt)· Om Q

I· .H.A'.Ji 'Ib't "1cresce'f'le Impo'I'.",nCta 00 an J,IO eraplo I;SO Q.

do como altBmojvo 0 doonog'em. ciirurgic:o, em

de-term inodo s,itlJlo<;:oescom criterios be mdeflnidos"T IfI,i) IH:

- Nos CO$O$ em qlJE:l a Te Siuglro e exfs.ti~n-do decelulite ,ou Heimao e em algunscasO$ em que oobcestio Siejade pequenosdim;f!\tls.oese flooexi sto ~'Videndo decompmmi&so do viaaerea superior j lid-to insl1ruir terope:uHc.Q! aniibiotico endo'¢&<nosa isolado. Noo obSitOr'lif<el cleve sefreall:z:oda Ie deoonirofo op6.s 48-72~oras de terapeufica:e) se hoover o,gra-vomenro, procedet (1 dretlagemciriJrgka ..

- Nas sitvat;:ot;l$em qve 0 TC mostl'e IJmocol~ao abcedo:o:o: lnequivooo .. devt3proeeder-se a drenage:m drurgica.A teropeutko dn:"rgkCl precoce lem !Jmabaixo morbilidadee redU'z 0 riSCo d!!!l

:c{}mpl ica<;oes araves como rupfuro doobcE!$${){($'ledi():$iinife e s~p5is( mos fam-bem ira pO~Hiibi~itar0. ropidiCli c:onv~f:saOpma anti bioterap1a orol.

A. dl"enogem cirurgico pode fazer-se pmduos vias dis.tintos: via trOr'lsorolc)!J v1r; axterrlC_pm c.ervlcotomlo. A dedsoo quanto ao I¥po dl3l

obordogem cirurgic;:oe contro-versa.Hobituafmecnts, (;)via: mOtS utilizoda e (1 tron·

5<orol';, A drenagem transom I as,sodada oonti-biolk(}tempia resolve 0 ma ioria dos AR.F noocompficod()$-, ou salo, 0$ eosos ern que nao h6envohri mento dos grond~,$ VO$ll)ll; ~em que 0

ohc:esso esh:' bem de!imilgdo per:o processoIniflomoI6ri<>, NO$ cQ$osem. que kg ,extens50pam 0 espc;rco parafQifingeo com irIVO:SQO dohainha dos gmndes, vosoSj deve optor.se porumo <:1bordogem exterrtO po, cervicoh,mio?

lodos os d\oont~s do no~so ~rie liveromcomo complicae;;50 0 desElnvoMmerrto de ARFe me<Jiostinite.

aCoso 3 ~ 0 e)(emp~odas muitos c()mpllca-t:;oes graves que podem surgir pois., para alemdO$ ju deS(;Titos, verifkou-seoindo aevolv<;oopara flspsis nosocomial por Enler,obocler doo-cae (corn provavel ponto de partida em cate>-reFit complicodo pOl" coo:gulm;ao intravasculardiss€lminada e d'6te$f) hemo~r69ico.

Parao:lem do risco septieo tl'lemflile 6 patolo-gio de basel 0 intemamento prolongado emombiente hospHalor p(Jlelld<l 0 ap<lrecimentQoeste tipo d@ oompJk:a~s,

05 ARF sao gerolmente causado,s per umaflQra polimicroblono ern que OS mlc:roorgonis-mos predomil1onIlJ;l<$ $00 oefobio.$c [:>obretvd:o S,ourfaVSe Streptococcus pyogen8sl @ a flo@ro-bios. do flofo' oral lB:acleroides., Peptosfrepto,cO('C,l!$e fusobl.x'lel'lomI1,J.tl,

Osanaer6bios do flora oral e.stao fnllquen-temerdepresentes; porem, raramente sao iso~Q'docS pOI'que <1culturo em mei ..oon<1e,6blo ,geral-mento noo e reoli:zodo rlest"ls s,ihJ'Os;oes, (devidoa probobilidade de resuftodos rabos posilivos,PQfconlomino~ool,

No C0501. 0 I;!'xome bOCle:flOlbgico ..do pusdrenado int:raoperotoriamel'1lt8 foi negotivo; floen·'ont¢,o presen<;a de orYnreudo gOS050 no abce,s.so e m\J,losllJgaS'tiva de infeec~oopor o!tloet6bios.

No Coso 2, 0 exome: haet'l7Jlr1oI6gk:o do pils.revelou SrreptoG'OCCUS ,c,.,,~emD~mCD:enqlJQntono C(1~O 3 f():! pos,itfv() para Pseudomooosa<9rugit~oso.

Todos CIS co:sos necess'itiarom de dre-;OO;-gemd rurgfco des eoleG<;;oes ooc&!.1edes 'eem todo:sfoi raolklock, UlllQ obordag.-e1l1 ex1ema porc(~r·vicofiomio, emoom no Caso'2esta lenha sidoprecedida pOl' umo' abordagem trQnsora~ naoe~coz, E'fll:tt(;)t-S dos cO$lO$foi neceswrfo mai$doqueuma interve~oo cirurgico, devido a reddi-va do ,oo4eccooabcedada, A antibioterap:ia forof'ierdado perO$exom~s btlcterioI6gico:J,

Ape::SQf do gf'Ov-idad\e doquadro dink:o edos groves. complica<;;oe.s, todos as doentes.l'ecuperoram com pletomenleH~ sam seqIJelos.

As les,Q$$troum6Hcos. d.o fo rhlgesoo fora $

mos podem Jer compIiCCl4;Oes.graves". palo quemerecem ecS,pecial Q!ten~ao, Gerolmentesoomois frequel1t:es no cri'Oil~{', dodo 0 $:vapmpens50 pam colncar obiec:to£ pot,endo[;.,mente lesiyo.s ha boca, .

PATRiciA MELO, ISABfl GUtRREIRO~V[{:TOR NErO,. lUfSAMONTEIRq VITAi.CALAOO

Os tfau oti$fflO!! do oro ringepodt'H'Acousar complicm;oes grave'S) oomQadamenteCJbces50 retroSori'!lgeo e medias 'nite, cuioSouces$Q teropeutico depet1de do s.eu diagn6sti-co e terope tica pr(;Coces. Co' os. fTl.eiQ$ diog-

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