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Revista da SOCERJInformativo oficial daSociedade de Cardiologiado Estado do Rio de Janeirowww.socerj.org.br

Recomendações da SOCERJ

Manejo Terapêuticoem Cardiogeriatria

ISSN 0104-0758Volume 17 Suplemento B

Jun 2004

1Revista da SOCERJ - Jun 2004

Recomendações da SOCERJ

Manejo Terapêutico em Cardiogeriatria

2004

2 Vol 17 Suplemento B

www.socerj.org.br


Diretoria SOCERJ – Biênio 2002 / 2004

PresidenteLuiz Antonio de Almeida Campos

Vice-PresidenteJoão Batista de Paula

Diretor CientíficoHelio Roque Figueira

10 SecretárioAna Cristina Baptista da Silva Figueiredo

20 SecretárioPaulo Roberto Pereira de Sant’Ana

10 TesoureiroMarco Aurélio de Oliveira Fernandes

20 TesoureiroMaria Eliane Campos Magalhães

Diretor de PublicaçõesIgor Borges de Abrantes Júnior

Editores de PublicaçãoHeraldo José VicterSalvador Manoel Serra

Editora AssociadaAndréa Araújo Brandão

Assessora PedagógicaMaria Lucia Brandão

Representante do FUNCOR no Rio de JaneiroSonia Regina Reis Zimbaro

Recomendações SOCERJ

Manejo Terapêutico em Cardiogeriatria

CoordenadoresElizabete Viana de FreitasKalil MohallenRoberto Gamarski

Comissão de RedaçãoElizabete Viana de FreitasKalil MohallenRoberto GamarskiMônica Araújo


1. Andréa Araujo BrandãoProfessora Adjunta de Cardiologia da UERJDoutora em Cardiologia pela UFRJCoordenadora do Centro de HipertensãoArterial do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Vice-presidente do Departamento deHipertensão Arterial da SBC

2. Elizabete Viana de FreitasMédica do Serviço de Cardiologia da UERJCoordenadora Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Gerontologia da UCAMMestre em Cardiologia pela UERJVice-Presidente do Departamento deCardiogeriatria da SBC

3. Roberto GamarskyCoordenador do Núcleo de Atendimento aoIdoso do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Mestre em Cardiologia pela UFRJMédico do Serviço de Cardiologia da UFRJ

4. Kalil Lays MohallenMestre em CardiologiaResponsável pela Unidade Clínica doHospital Pró-Cardíaco (RJ)Médico do Instituto Nacional de Cardiologiade Laranjeiras

5. Monica AraújoResponsável pela Rotina da Unidade deEmergência do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Mestre em Cardiologia pela UFF

6. Ana Inês Costa BronchteinMestre em Cardiologia pela UERJMédica da Unidade de Emergência doHospital Pró-Cardíaco (RJ)

7. Aquilles ManfrimMembro da Unidade de Acidente VascularEncefálico do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Neurocirurgião

8. Cláudia de Mello PerezMédica da Unidade de Emergência doHospital Pró-Cardíaco (RJ)Mestre em Cardiologia pela UFF

9. Francisco Manes Albanesi FilhoProfessor Titular de Cardiologia da UERJ

10. Isabela VolschanDoutora em Cardiologia pela UFRJMédica do Serviço de Cardiologia da UFRJ

Participantes

11. João Alexandre Rezende AssadMédico Hemodinamicista do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Fellow Research do Texas Heart Institute

12. Luiz Antonio F. CarvalhoMédico Hemodinamicista da UFRJMédico Hemodinamicista do Laboratório deIntervenção do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)

13. Marcelo Westerlund MonteraProfessor em Cardiologia da Santa Casa deMisericórdiaChefe de Clínica da 6a Enf. de Cardiologia daSanta Casa (RJ)Doutor em Cardiologia pela USP

14. Nelson MattosMédico Hemodinamicista do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Cardiologista Intensivista do HospitalCentral da Polícia Militar do Rio de Janeiro

15. Roberto Menssing da Silva SáChefe do Setor de Arritmia e EletrofisiologiaClínica do Instituto Nacional de Cardiologia deLaranjeiras/MSDoutor em Cardiologia pela UFRJMédico do Setor de Arritmias do HospitalPró-Cardíaco (RJ)

16. Salo BuksmanEspecialista em Geriatria e Gerontologia -SBGG/AMBChefe do Serviço de Medicina Interna do HTO

17. Salvador SerraResponsável pelo Serviço de ReabilitaçãoCardiovascular do IECAC (RJ)Diretor do Serviço de Ergometria eReabilitação Cardiovascular do PROGRAF/Hospital Pró-Cardíaco (RJ)Mestre em Cardiologia pela UFF

18. Verônica HagemeyerPós-graduada em Geriatria pela UFFSecretária geral da SBGG-RJ

19. Wellington BrunoMestre em Cardiologia pela UFFPós-Graduação em Geriatria e GerontologiaInterdisciplinar pela UFFCoordenador do Ambulatório deCardiogeriatria do Hospital Antonio Pedro (RJ)


1 INTRODUÇÃO ____________________________________________________________________________

2 GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA _________________________________________________

3 DISLIPIDEMIAS EM IDOSOS _________________________________________________________________

4 VALVOPATIAS ___________________________________________________________________________

ESTENOSE MITRAL ________________________________________________________________________

ESTENOSE AÓRTICA ______________________________________________________________________

VALVULOPLASTIA AÓRTICA PERCUTÂNEA NO IDOSO ________________________________________________

5 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA ________________________________________________________

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA NO IDOSO ________________________________________________

DOENÇA CARDIOVASCULAR NA MULHER ________________________________________________________

INTERVENÇÃO CORONARIANA NO IDOSO ______________________________________________________

6 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO ______________________________________________

7 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA __________________________________________________________________

8 ARRITMIAS CARDÍACAS NO IDOSO _____________________________________________________________

9 SÍNCOPE ______________________________________________________________________________

10 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ____________________________________________________________

11 ANTICOAGULAÇÃO ORAL ___________________________________________________________________

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO __________________________________________________

12 REABILITAÇÃO CARDÍACA NO IDOSO __________________________________________________________

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Sumário


www.socerj.org.br


Introdução

Nas últimas décadas os perfis demográfico eepidemiológico vêm sofrendo mudanças em todoo mundo. Como resultado do expressivo aumentona expectativa de vida e do envelhecimentopopulacional, as doenças infecciosas e parasitáriascederam lugar às doenças crônico-degenerativas. Aexpressiva melhora na qualidade do atendimento àsaúde tem preponderante papel na longevidade,principalmente nos países em desenvolvimento.Reconhece-se, também, que estas circunstânciasacarretam mudanças no tocante às demandas porpolíticas públicas, exigindo transferência derecursos para atendimento a esta faixa etária. Asdemandas de saúde modificaram-se em função docrescimento das doenças crônico-degenerativas,envolvendo maior custo tanto para a internaçãocomo para o tratamento1,2.

O aumento da expectativa de vida e a longevidadesão os fatores determinantes do aumento dafreqüência das doenças cardiovasculares.Entretanto, apesar do crescente contingente deidosos e do marcante processo de geriatrização damedicina, os recursos terapêuticos e mesmodiagnósticos permanecem subutilizados nessa faixaetária. A ligação entre os maiores riscos de efeitoscolaterais e os menores efeitos terapêuticos obtidos,em geral, tem contribuído para a hesitação quantoà instituição de inúmeros procedimentos, querterapêutico quer diagnóstico, envolvendofreqüentemente aspectos éticos e econômicos.

O estabelecimento de condutas terapêuticas para osidosos, porém, necessita de minuciosaindividualização. A crescente discrepância entre aidade cronológica e a fisiológica, ao lado dasinevitáveis comorbidades inerentes à idade,restringe as reservas funcionais e, conseqüentemente,reduz a capacidade de reação às agressões cirúrgicas

e à própria doença.

Contudo, apesar de os novos modelos detratamento, tanto cirúrgico como medicamentoso,tornarem-se cada vez mais eficientes mesmo nogrupo idoso, principalmente até os 75 anos, ainstituição de técnicas mais modernas e invasivaspermanece subutilizada.

A exemplo dos países desenvolvidos, as doençascardiovasculares são as maiores responsáveis pelamortalidade de idosos no Brasil, vitimandoanualmente quase 200.000 indivíduos com idadeigual ou superior a 60 anos, correspondendo a maisde 70 % de toda a mortalidade por doençacardiovascular (DCV) no País e a quase 40 % entretodas as causas de mortalidade nessa faixa etária3

(Figura 1).

Figura 1Mortalidade total e cardiovascular no Brasil.Fonte: DATASUS - 2004 (dados relativos a 2000)

1


A total compreensão do processo deenvelhecimento cardiovascular exige complexaanálise de inúmeros fatores, modernamentedefinida por Lakata como Biogerontologia4 que,entretanto, apresenta inúmeras lacunas. Porém,já bem evidenciado, o processo dodesenvolvimento da aterosclerose é destacadofator de morbimortalidade nesta faixa etária.

Por outro lado, a degeneração cálcica valvar temse mostrado como um processo característico doenvelhecimento, responsável pelo dramáticoaumento das intervenções cirúrgicas nos idosos,destacadamente nas duas últimas décadas,mostrando a estreita relação entre o aumento deexpectativa de vida e a ampliação da prevalênciada degeneração cálcica valvar.

Considerando-se esses fatores, serão abordadosde forma prática neste trabalho os principaistemas em Cardiogeriatria, com o objetivo de

servir de material de consulta não só aocardiologista, mas também ao clínico, tendo comoprincipal finalidade destacar aspectosterapêuticos.

Referências bibliográficas

1. ONU 1999. Population Ageing United Nations:Population Division. E.99.XIII.11. c

2. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)2003. População. Disponível em: Acesso em 18 defevereiro de 2004.

3. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações desaúde. Disponível em: Acesso em 15 defevereiro de 2004.

4. Lakatta EG. Cardiovascular Aging Research: Thenext horizons. J Am Geriat Soc 1999;47:613-25.


Serão adotados os critérios já consagrados pelaSociedade Brasileira de Cardiologia.

Envelhecimento Cardíaco

Vários estudos demonstraram que hámodificações bioquímicas e anatômicas queacompanham o envelhecimento, mas aimportância destes dados deve ser avaliada comcautela, pois nem sempre uma alteraçãobioquímica está associada à idade, mas pode estarrelacionada à doença, às variáveis do estilo devida ou resultantes simplesmente do próprioenvelhecimento, sendo este o fator de maiordificuldade de esclarecimento1

Com o envelhecimento, o sistema cardiovascularpassa por discretas, mas progressivasmodificações. Essas alterações estruturaisresultam em progressivas alterações funcionaise o seu conhecimento é essencial para uma boacompreensão dos sintomas e sinais clínicos, bemcomo o adequado direcionamento diagnóstico eterapêutico2.

O endocárdio se torna espesso e opaco, em especialno coração esquerdo, com proliferação das fibrascolágenas e elásticas, ocorrendo fragmentação edesorganização destas com perda da disposiçãouniforme habitual, devido à hiperplasia irritativaresultante da longa turbulência sangüínea1. Oendocárdio adquire coloração escura devido, emparte, ao aumento de lipofuccina, caracterizando aatrofia marrom. As células musculares perdem asestriações características, há alterações atróficas nasmitocôndrias com diminuição de enzimas ecatecolaminas necessárias para a manutenção daboa contração miocárdica2,3. Após os 60 anos, há

focos de infiltração lipídica particularmente no átrioesquerdo. Na oitava década, as alteraçõesescleróticas são observadas de modo difuso emtodas as câmaras3, sendo que em qualquer idadeo átrio esquerdo é o mais afetado4.

As alterações do miocárdio são as maisexpressivas. Apresenta aumento de espessura naparede ventricular esquerda, tanto nos homenscomo nas mulheres, hipertrofia das fibrasmusculares atriais, aumento do tecido fibrosointersticial1,5 e há acúmulo de gorduraprincipalmente nos átrios e no septointerventricular, podendo também ocupar asparedes ventriculares. No epicárdio o depósitoocorre especialmente sobre o ventrículodireito1,2,3.

Os miócitos diminuem em número, emborapermaneçam do mesmo tamanho.

Apesar do discreto espessamento da parede doventrículo esquerdo, com o envelhecimento, otamanho médio do coração não se modifica.

Depósito amilóide é encontrado em 80% dosindivíduos com mais de 80 anos. A amiloidoses is têmica seni l cardiovascular é agoraconhecido como um fator que contr ibuisignificantemente para a insuficiência cardíacadepois dos 85 anos 6.

O número de células do sino atrial diminui coma idade, sendo aos 75 anos, com freqüência,somente 10% do existente nos indivíduossaudáveis de 20 anos. Esta redução do númerode células marca-passo explica a alta prevalênciade doença do nó sinusal nos idosos. A presençade fibrose e gordura, associada à perda de células

Graus de Recomendação e Níveis de Evidência

2


Níveis de Evidência Definição

Nível 1 Estudos randomizados amplos e revisõesNível 2 Pelo menos um estudo randomizado ou meta-análisesNível 3 Estudos de pequenas sériesNível 4 Recomendações de grupos de especialistas em diretrizes ou mais reuniões

Graus de Recomendação Definição

A. Definitivamente recomendada • Sempre aceitável e segura• Definitivamente útil• Eficácia e efetividade comprovadas

B. Aceitável • Aceitável e segura, clinicamente útil, mas não confirmadaB1. Evidência muito boa definitivamente por estudo randomizadoB2. Evidência razoável • Considerada tratamento de escolha

• Considerado tratamento opcional ou alternativoC. Inaceitável • Clinicamente sem utilidade, podendo ser prejudicial

no sistema de condução, pode formar a baseanatômica para o desenvolvimento de arritmiasno idoso7

Com o envelhecimento, há uma diminuição dacomplacência do ventrículo esquerdo com retardono seu relaxamento, com elevação da pressãodiastólica desta cavidade, levando à disfunçãodiastólica muito comum no idoso1,2.

A função sistólica não se modifica com a idade,não obstante a fração de ejeção máxima com oexercício diminuir nos idosos sadios1,2. Afreqüência cardíaca (FC) de repouso não semodifica com a idade, entretanto, a resposta daFC ao exercício diminui progressivamente com aidade, reduzindo o consumo máximo de oxigênioem relação aos indivíduos mais jovens. Destaforma, o débito cardíaco é mantido pelo aumentodo volume sistólico.


1. Affiune A. Envelhecimento Cardiovascular. In:Freitas EV, Py L, Nery AL, Cançado FAX (eds).Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan 2002:228-31.

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7. Wey JY. Age and cardiovascular system. N Engl JMed 1992; 327: 1735-1739 Saiu a palavra repetida


Nos idosos é encontrada uma alta prevalência dedoença cardiovascular (DCV), maior que na pessoade meia idade, devido à combinação doenvelhecimento do sistema arterial, associado aosfatores de risco para doença aterosclerótica,justificando assim ser ela responsável por cerca de70% a 80% das mortes na população idosa. Emboravários estudos clínicos tenham demonstradobeneficio das medidas preventivas na redução deeventos cardiovasculares, muitos pacientes idososnão são submetidos à prevenção primária ousecundária.

Os dados epidemiológicos demonstram, portanto,que a mortalidade por DCV aumenta com a idade.Esses números expressam a importância doprocesso da aterosclerose no idoso, tornandofundamental a sua prevenção e a sua detecção.Entretanto, estudos ainda incipientes no campo daGeriatria mostram-se controversos quanto ao valorpreditivo dos fatores de risco para DCV no idoso,principalmente acima de 75 anos.

Cerca de 25% dos homens e 42% das mulheresacima de 65 anos apresentam colesterol sérico>240mg/dL, embora o estudo Framingham tenhademonstrado que 50% ou mais dos eventoscardiovasculares nos idosos ocorrem em níveisde colesterol considerados normais, o queenfatiza a necessidade dos cuidados emprevenção irem além do controle dos níveisséricos dos lípides1.

O beneficio da prevenção da doençacardiovascular através de terapêutica redutora delípides nos pacientes idosos foram avaliadosatravés de análises de subgrupos, de diversosestudos de prevenção primária e secundária e,recentemente, em um estudo especifico para a

avaliação do beneficio da terapêutica comestatina em idosos.

Prevenção Primária

AFCAPS/TexCAPS2. Neste estudo foi demonstradoque o tratamento com lovastatina reduziu o riscodo primeiro evento coronariano (infarto domiocárdio (IM) fatal / não-fatal, angina instável,morte súbita) em 37% em homens com idadeentre 45-73 anos e mulheres com idade entre 55-73 anos (n= 6605). A redução no risco absolutofoi de 4.1% (p


hospitalizações para cada 1000 pacientes acimade 65 anos, comparadas a 121 em pacientes commenos de 65 anos. O nível de redução do riscorelativo entre os pacientes foi semelhante, mas aredução do risco absoluto foi muito maissignificativa no grupo acima de 65 anos.

LIPID5. Nos 3514 paciente com idade entre 65-75 anos, ocorreu uma redução em 22% do riscorelativo de doença coronariana fatal e IM. Aredução do risco em todas as populações doestudo foi de 24%. Como demonstrado nosestudos 4S e CARE, a redução do risco relativofoi semelhante em todos os grupos de diferentesfaixas etárias, mas a redução do risco absolutofoi mais significativo no grupo com idade acimade 65 anos.

HPS6. O Heart Protection Study envolveu 20536pacientes, com doença arterial coronariana, oudoença vascular periférica ou diabetes mellitus, comidade entre 40-80 anos, sendo 10697 acima de 65anos; 4892 entre 65-69 anos e 5805 acima de 70 anos.Entre os pacientes acima de 70 anos, observou-seque a redução das lipoproteínas de baixa densidade(LDL), mantida por um período de 5 anos,ocasionou uma redução em 21% na incidência doprimeiro evento cardiovascular, e em 17% naincidência de eventos vasculares. A magnitude dasreduções foi semelhante às observadas nos pacientesabaixo dos 70 anos de idade.

PROSPER7. O estudo Prosper, que utilizou apravastatina, foi o único desenhado para avaliar obeneficio da redução do colesterol e suas fraçõesespecificamente na população idosa. Este estudoincluiu 5804 homens e mulheres entre 70-82 anos(média 75 anos) com doença cardiovascular oufatores de risco, que foram randomizados parareceber 40mg de pravastatina/dia ou placebo comum seguimento médio de 3.2 anos. O desfechoprimário do estudo (um composto de mortecoronária, infarto não-fatal e AVE fatal e não-fatal.)foi reduzido em 15% no grupo tratado. A reduçãono risco absoluto foi de 1.9% (p


conclusivas do que para pacientes mais jovens.Os dados epidemiológicos e também de estudosclínicos não amparam o uso rotineiro de estatinasem pacientes acima de 80 anos para a prevençãoprimária de DAC (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2,N Í V E L D E E V I D Ê N C I A 4). Por outro lado,considerando-se pacientes de alto risco e/ouprevenção secundária, existem maioresevidências de benefícios, devendo o seu uso serindividualizado (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVELDE EVIDÊNCIA 2) (Figura 1).


1. Kronmal RA, Cain KC, Ye Z, et al. Total serumcholesterol levels and mortality risk as function ofage. A report based on the Framingham data. ArchIntern Med 1993;153:1065-1073.

2. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. for theAFCAPS/TexCAPS Research Group. Primaryprevention of acute coronary events with lovastatinin men and women with average cholesterollevels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA1998;279:1615-622.

3. Scandinavian Sinvastatin Survival Study Group.Randomized trial of cholesterol lowering in 4444patients with coronary heart disease: theScandinavian sinvastatin survival study (4S). Lancet1994;344:1383-389.

4. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. for theCholesterol and Recurrent Events TrialInvestigators. The effect of pravastatin oncoronary events after myocardial infarction inpatients with average cholesterol levels. N Engl JMed 1996;335:1001-1009.

5. Marschner IC, Colquhoun D, Simes RJ, Glasziou P,Harris P, Singh BB, et al. Long-term risk stratificationfor survivors of acute coronary syndromes resultsfrom the long-term intervention with pravastatin inischemic disease (LIPID) study. J Am Coll Cardiol2001;38:56-63.

6. Heart Protection Study Collaborative Group. Heartprotection study of cholesterol lowering withsinvastatin in 20536 high-risk individuals: arandomized placebo controlled trial. Lancet2002;360:7-22.

7. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatinin elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER): a randomized controlled trial. Lancet2002;360:1623-630.

8. Sacco RL, Benson RT, Kargman DE, et al. Highdensity lipoprotein colesterol and ischemic stroke inthe elderly. The Northen Manhattan Stroke Study.JAMA 2001;285:2729-735.

9. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III DiretrizesBrasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz dePrevenção da Aterosclerose do Departamento deAterosclerose do Departamento de Aterosclerose daSBC. Arq Bras Cardiol 2001;77(supl III):1-48.


Introdução

A doença valvar é a terceira causa de insuficiênciacardíaca no idoso, sendo superada apenas peladoença miocárdica isquêmica e pela hipertensãoarterial1. Há diversas alterações valvares relacionadascom a idade, sendo as mais comuns as alteraçõesda valva aórtica e, em seguida, da valva mitral.

Em ambos os casos há fibrose e espessamento dostecidos, com depósito de cálcio nas cúspides dasvalvas aórticas e no anel mitral. Essas alteraçõespodem evoluir para alterações secundáriasprogressivas, principalmente nas cavidadesesquerdas, podendo se associar à significativamorbidade relacionada às complicações da doençavalvar, tais como insuficiência cardíaca, endocarditeinfecciosa e morte súbita (Quadro 1)1,2.

Nos idosos, a doença valvar é na maioria das vezesparte de um mosaico composto por doença arterialcoronariana, hipertensão arterial, endocarditeinfecciosa, amiloidose e malformação congênita1,2,3.

A calcificação do anel mitral é um achado comumnos idosos. Ocorre mais freqüentemente nasmulheres, com prevalência de 18% naquelas queresidem em casas geriátricas e com idade entre 62-70 anos, podendo atingir 89%, após os 91 anos. Noshomens residentes em lares geriátricos, aprevalência é de 47% acima de 62 anos2,3,4.

O reconhecimento da doença valvar no idoso édificultado por um quadro complexo, caracterizadopor manifestações atípicas e pela presença decomorbidades associadas, portanto, à superposiçãode sintomas, além da freqüente referência dasmanifestações esperadas do envelhecimento.Patologias como doença arterial coronariana,hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutivacrônica, doença cerebrovascular, doença vascularperiférica e insuficiência renal, com freqüência, sãodiagnosticadas nos pacientes idosos portadores devalvulopatias, principalmente após os 75 anos.Desta forma, sintomas como dor no peito, respiraçãocurta, tonteira, síncope e intolerância ao exercício,que refletem queda de débito cardíaco, muitas vezes

Valvopatias

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Quadro 1

Complicações das valvopatias12

Características morfológicas Valva aórtica Valva mitralCardiomegalia sim simHipertrofia ventricular esquerda circunferencial tardia com regurgitação mitralDilatação ventricular esquerda tardia tardia com regurgitação mitralInsuficiência cardíaca sim simMorte súbita estenose aórtica simEndocardite infecciosa sim simTrombose sim átrio esquerdoArritmia em geral não vista fibrilação atrial


não são considerados para o diagnóstico devalvulopatia nos idosos, apesar da largaapresentação clínica compatível.

A história clínica nem sempre retrata os sintomascom precisão cronológica, devido às múltiplaspatologias, traduzindo a dificuldade de o idosomuitas vezes expressar seus sintomas. Com o cursoda doença os sintomas podem se acentuar, compossibilidade do surgimento de dispnéia paroxísticanoturna, edema agudo de pulmão e hemoptise.Outras vezes a doença permanece silenciosa, sendoreconhecida clinicamente por início súbito, algumasvezes, devido a quadro de insuficiência cardíaca.

Insuficiência Mitral (IM)

Cerca de 50% dos idosos com calcificação do anelmitral apresentam regurgitação. Tipicamente, nestafaixa etária, apresenta-se de leve gravidade comimprovável indicação cirúrgica5,6.

A regurgitação mitral apresenta inúmeras causas.Além do processo de calcificação, ela ocorre no idosodevido também à degeneração mixomatosa davalva mitral, por prolapso da valva mitral (PVM) econseqüente à cardiopatia isquêmica, sendo poucofreqüente nessa faixa etária como decorrência deendocardite infecciosa.

Nos idosos, com doença mixomatosa valvarimportante, a troca valvar é provável. Para aquelescom regurgitação mitral isquêmica, pode sercogitada a valvuloplastia ou cirurgia derevascularização miocárdica5,6.

Associada à calcificação do anel mitral, além da IM,é freqüente a fibrilação atrial (FA), ligada em geralao aumento do átrio esquerdo (AE), distúrbios decondução, endocardite e eventos cerebrovasculares4.A FA, arritmia comum nos idosos, pode precipitaro aparecimento de sintomas ou agravá-los pelaredução do débito cardíaco5.

Conduta na Insuficiência Mitral

A diversidade das manifestações da IM determinadiferentes formas de conduta e de orientação aospacientes, sendo relevante no idoso a avaliação desuas reais condições biológicas, fator que poderáinfluenciar nas ações propostas. Naturalmente, aetiologia e o grau da lesão da valva deverão estarbem definidos, sendo elementos fundamentais naabordagem do paciente, quer clínica quer cirúrgica.

As orientações gerais para os pacientes comvalvulopatias encontram-se bem estabelecidas no

ACC/AHA Task Force Report, de novembro de 19987,reeditado de forma compacta no ACC/AHA PocketGuidelines, em julho de 20008, no qual os critériosde conduta seguem uma classificaçãocaracterizada pelos níveis das evidências e daconcordância para o diagnóstico e o tratamento.Contudo, em relação aos idosos, o estabelecimentoda conduta deve ser individualizado, frente às suaspeculiaridades9.

Insuficiência Mitral Aguda

A insuficiência mitral aguda é determinada pelasúbita sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo(VE) e AE na ausência do aumento compensatóriodessas cavidades, quando, conseqüentemente,ocorre congestão pulmonar10,11. O ecocardiogramatransesofágico apresenta maior grau de acurácia,comparado ao transtorácico, sendo de grandeutilidade nessas circunstâncias, quantificando ofluxo regurgitante e demonstrando a lesãoanatômica10. O cateterismo em ausência de doençaarterial coronariana pode ser dispensado. Otratamento, em geral, é cirúrgico.

Clinicamente o tratamento visa reduzir o fluxomitral regurgitante, buscando diminuir as pressõesde enchimento. A droga utilizada é o nitroprussiato,que favorece o fluxo preferencial pela aorta, sendoque nos pacientes hipotensos deve ser associada àsaminas, como por exemplo, à dobutamina. O balãointra-aórtico está indicado quando não há respostaa estas drogas5,10,11. A instituição de tratamentoclínico é freqüentemente necessária até a cirurgia.

Insuficiência Mitral Crônica

A orientação médica no idoso é dirigida no sentidode promover a educação do paciente, realizaravaliação periódica, buscando não perder omomento certo de uma possível cirurgia, prevenira endocardite infecciosa e aliviar a congestãopulmonar. Todos os esforços devem serconcentrados para promover melhora de qualidadede vida.

Os pacientes assintomáticos devem ser orientadosno sentido de manter acompanhamento periódico,que variará de acordo com a gravidade da doença.Na IM leve, sem evidência de aumento ou dedisfunção de VE e sem hipertensão pulmonar, ospacientes podem ser acompanhados anualmente,sendo instruídos a procurar o médico caso ocorraqualquer sintoma. O ecocardiograma transtorácicoé realizado na avaliação inicial quando há suspeitade IM, objetivando quantificar a gravidade e afunção do VE e verificar se há piora da doença, noscasos em que o paciente passa a apresentar sintomas


e/ou mudanças de características e ainda apóscirurgia7,9. Para pacientes assintomáticos com IMmoderada é recomendado acompanhamento anualcom realização de ecocardiograma7,9. Para pacientesgraves assintomáticos, a avaliação deve ser feitaentre 6-12 meses, com avaliação rigorosa dossintomas e da função do VE, quando é realizadoecocardiograma. O ecocardiograma transesofágicoé indicado durante a cirurgia de correção e para aavaliação da IM quando o ecocardiogramatranstorácico não for esclarecedor.

A ergoespirometria pode ser útil para a caracterizaçãoda classe funcional nos pacientes assintomáticos.

Nos casos em que for necessária a utilização deanticolinérgicos e sedativos, as doses devem serreduzidas, condição requerida para a maiorsegurança do paciente idoso9.

O cateterismo cardíaco é reservado para os casosde discrepância entre os achados clínicos e os dostestes não-invasivos, dúvida quanto à gravidade daIM e quando se suspeita de DAC, como porexemplo, na presença de fatores de risco, entre elesa idade11,12.

Todas essas orientações são GRAU DE RECOMENDAÇÃOA, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4, portanto derivadas dediretrizes ou de recomendações de grupos deespecialistas8,9.

A terapêutica medicamentosa nos pacientesassintomáticos, mesmo com IM grave, como autilização de vasodilatadores, não é apoiada porqualquer evidência de benefício a longo prazo, nãoinfluindo no curso natural da doença7,9. Entretanto,na IM crônica grave são usados vasodilatadorescomo hidralazina e minoxidil.

Os pacientes que desenvolvem sintomas comfunção de VE preservada são elegíveis para acirurgia. No caso específico dos pacientes idosos,porém, os que apresentam sintomas leves devemser tratados medicamentosamente na maioria dasvezes, considerando-se a maior prevalência demorbimortalidade cirúrgica principalmentenaqueles com mais de 75 anos2,7,9 (GRAU DERECOMENDAÇÃO B, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4).

Outro aspecto clínico diz respeito à profilaxia daendocardite infecciosa, que obedece a critérios bemestabelecidos por diretrizes7,9.

O desenvolvimento de FA requer controle defreqüência cardíaca e a instituição de medidaspreventivas de fenômenos tromboembólicos. Ocontrole de freqüência é feito com digital,betabloqueadores e antagonista de canais de cálcioredutores de freqüência. O anticoagulante de eleiçãoé a warfarina, utilizada em dose que mantenha oINR entre 2 e 3, apesar das menores evidências detromboembolismo na IM7,8,9 (Figura 1).

Figura 1Conduta na Insuficiência Mitral


Cirurgia

A indicação cirúrgica para pacientes com IMassintomáticos deve ser considerada quandoocorre dilatação ventricular e deterioração ocultada função ventricular, nos casos dedesenvolvimento de FA em presença de funçãoventricular preservada, e em pacientes comhipertensão pulmonar também com funçãoventricular mantida. A cirurgia está indicada nossintomáticos com IM grave2,7. Entretanto,enquanto para pacientes jovens a indicaçãocirúrgica é baseada em critérios bemestabelecidos, considerando-se o tamanho do VE,a fração de ejeção e o estresse de parede, oscritérios para os idosos são menos claros7 (Figura1).

As taxas de mortalidade cirúrgica de IM nosidosos são relativamente altas, situando-se entre3% e 17%, com prognóstico pior quandocomparadas com as taxas da valva aórtica. Nospacientes com idade ≥75 anos e com doençacoronariana concomitante, a mortalidadecirúrgica é maior e a sobrevida menor2,4,7.

Nos idosos, assim como nos paciente jovens, emcasos de regurgitação mitral isquêmica, aindapermanece controverso se o procedimento visapromover somente a revascularização miocárdicaou a revascularização associada à cirurgia valvarmitral2,7. A conduta, na ausência de estudosclínicos, deverá ser individualizada e discutidacom a equipe cirúrgica. Quando há ruptura demúsculo papilar a mortalidade atinge a 50%.

A abordagem cirúrgica pode ser feita através dareconstrução da valva ou da sua substituição.Nos octogenários, a cirurgia só deve ser realizadanos pacientes sintomáticos, devendo-seconsiderar como contra-indicação uma fração deejeção abaixo de 30%, doença pulmonarobstrutiva crônica, déficit de função renal,demências ou danos neurológicos significativosirreversíveis, falta de autonomia e outras doenças

limitantes de qualidade de vida e de sobrevidacomo, por exemplo, neoplasias. Os mausresultados cirúrgicos estão estreitamenterelacionados às comorbidades, condição presentenos idosos4,11,7


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Entre idosos, a estenose mitral (EM) é mais rara doque a insuficiência mitral. A sua principal causa é aseqüela reumática. As alterações inerentes aoenvelhecimento raramente manifestamrepercussões em ausência dessas seqüelas1,2, apesarda freqüente presença de calcificação nos folhetos enas comissuras. A estenose mitral tipicamente sedesenvolve entre 30 e 50 anos; assim suamanifestação tardia, após os 65 anos, se deve a umaforma discreta ou moderada de EM, tornando-segrave em conseqüência de intensas calcificações1,2.

O orifício valvar mitral normal tem área de 4cm2 a 6cm2.Uma área valvar mitral (AVM) entre 1,5cm2 e 2cm2

caracteriza uma estenose leve, entre 1cm2 e 1,4cm2 éclassificada como moderada e abaixo de 1cm2 grave2.

Clinicamente a EM se manifesta por insuficiênciacardíaca e fenômenos tromboembólicos derivadosde fibrilação atrial, particularmente no idoso. Adispnéia, a ortopnéia e a tosse são os sintomascaracterísticos, podendo ser acompanhados dehemoptise e edema de membros inferiores1,2,3.

Fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular altaé comum1,2, podendo evoluir para edema agudo depulmão1. Os fenômenos tromboembólicos empresença de FA são mais comuns nos idosos,especialmente a embolia cerebral. Em alguns casosé o primeiro sinal da doença cardíaca, podendo sera maior causa de morbimortalidade. Inexplicáveisembolismo sistêmico e insuficiência cardíaca,hipotensão, confusão mental ou alteração depersonalidade, anemia, perda de peso e febre,sugerem a presença de endocardite infecciosa,devendo ser investigada2.

O ecocardiograma permite a quantificação daslesões4,5, a avaliação da morfologia valvar e a

dimensão do orifício valvar estenosado,transformando-se por isso no exame de escolhapara a seleção de pacientes para valvoplastia(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1).É utilizado o escore de Wilkins6 que leva em contaa mobilidade, o espessamento, a calcificação e oaparelho subvalvar. Cada um desses componentesrecebe nota de 1 a 4 (em ordem crescente degravidade) e a soma refletirá a elegibilidade dopaciente para o procedimento. Os pacientes deescore até 8 têm grande possibilidade de sucesso,enquanto aqueles com escore maior que 12apresentam grande possibilidade de insucesso oude complicações3,4,6,7. O comprometimentosubvalvar, apesar de não existir consenso, éconsiderado, por alguns, o mais importante preditorde insucesso ao procedimento3,5. O ecocardiogramatransesofágico deve ser realizado em presença deFA para a avaliação da presença de trombos,procedimento imperativo antes de qualquerintervenção.

Manuseio clínico

Pacientes assintomáticos precisam apenas deacompanhamento anual para a detecção dearritmias (especialmente, fibrilação atrial) eevolução clínica. Muitos permanecemassintomáticos por restringirem suas atividades porcansaço, atribuído à idade avançada. Nestes casos,é necessário avaliar o comprometimento daqualidade de vida junto ao paciente. Por vezes,depressão não-diagnosticada pode ser responsávelpelos sintomas de cansaço e dispnéia no portadorde EM de grau leve (AVM >1,5cm2). O exame clínicoe a avaliação da possibilidade de depressão(Teste de Yessavage) al iados à aval iaçãoecodopplercardiográfica serão úteis.

Estenose Mitral


Os diuréticos são drogas de primeira escolha paraaliviar os sintomas congestivos. O uso debetabloqueadores ou de antagonistas dos canais decálcio cronotrópicos negativos (verapamil oudiltiazem) estão indicados para o controle dafreqüência cardíaca nos pacientes com ritmo sinusal.Especialmente nos idosos, devem ser utilizados comcautela para se evitar hipotensão postural oubradiarritmias. Deve-se dar preferência abetabloqueador que não atravessa a barreirahematocefálica (atenolol). Os antagonistas doscanais de cálcio podem agravar ou provocarquadros de constipação intestinal, principalmentenos idosos. Infecções e anemias, também freqüentesnos idosos, devem ser consideradas e tratadas comopossíveis causas de descompensação, assim comoo hipertireoidismo subclínico.

O uso de digital é particularmente útil nospacientes em fibrilação atrial para o controle daresposta ventricular. Raramente pode sernecessária, mesmo em idosos, a associaçãocautelosa destas drogas para o controle daresposta ventricular. A anticoagulação estáindicada nos pacientes com fibrilação atrialparoxística ou crônica ou naqueles que jádesenvolveram um fenômeno tromboembólico

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1).Pacientes que apresentam EM grave e diâmetro doátrio esquerdo ≥55mm também podem serbeneficiados pela anticoagulação com varfarina(GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4) seadequadamente avaliados os riscos destaterapêutica para cada paciente.

Intervenção percutânea

A valvuloplastia por balão tornou-se a terapêuticaintervencionista de escolha nos portadores de EMsintomáticos (classe funcional NYHA II, III ou IV),moderada a grave (AVM


Acima dos 65 anos, a taxa de sucesso é menor doque 50%, com mortalidade periprocedimentoestimada em 3% e complicações como otamponamento pericárdico em 5% e otromboembolismo em 3%. Porém, em pacientesselecionados com morfologia favorável, oprocedimento pode ser realizado com segurançae com bons resultados a médio prazo7,8.

Intervenção cirúrgica

A decisão de se intervir cirurgicamente no idososintomático (classe funcional III-IV) portador deestenose mitral moderada a grave (AVM


A valvulopatia aórtica degenerativa oucalcificada é a lesão valvar mais comumenteencontrada em pacientes idosos1. Ocorre em cercade 2% da população idosa, com uma estenosehemodinamicamente significativa presente em2% a 9% nos indivíduos >65 anos de idade2, tendocomo causa mais freqüente a degeneração devalva tricúspide. Fatores de risco consideradospara a estenose aórtica (EAo) incluem a idade, osexo masculino, a lipoproteína-a, a hipertensão,o fumo, o colesterol e o diabetes mellitus3.

A esclerose valvar aórtica é freqüente no idoso,estando associada ao aumento estimado de 50%no risco de morte por causas cardiovasculares enovo infarto do miocárdio, mesmo na ausênciade obstrução hemodinamicamente significativado trato de saída do ventrículo esquerdo4.

O sintoma inicial predominante em indivíduosidosos é a intolerância ao exercício5. A ordemhabitual de aparecimento dos sintomas são aangina, a síncope e a dispnéia, com umasobrevida inferior a 2-3 anos após o surgimentodos mesmos6.

A mortalidade para indivíduos com estenoseaórtica grave não-tratada é de 50% em 5 anospara pacientes com angina, cerca de 50% em 3anos para os indivíduos com síncope e de 50%em 2 anos para os indivíduos com insuficiênciacardíaca7, mesmo considerando que cerca de40% dos casos não apresentam coronariopatiaconcomitante. Embora a doença coronarianaocorra freqüentemente em associação com aestenose aórtica, a angina pode ocorrer mesmona sua ausência, devendo ser ressaltado que aausência de angina não afasta a doença 3

coronariana concomitante.

A área do orifício valvar aórtico do adulto normal éde 3cm2 a 4cm2 . A diretriz do American HeartAssociation caracteriza uma estenose aórtica levecomo uma área maior do que 1,5cm2; estenosemoderada como uma área acima de 1cm2 até 1,5cm2

e uma estenose aórtica severa como uma área valvaraórtica de 1cm2 ou menor8.

A morte súbita é uma manifestação incomum,ocorrendo em cerca de 3% a 5% dos pacientes, sendorara em pacientes assintomáticos9,10.

Ao exame clínico, um sopro ejetivo sistólico emfocos de base é característico, principalmente nosegundo espaço intercostal esquerdo e,habitualmente, quanto mais longo o sopro, maissevera é a estenose. É importante ressaltar a elevadafreqüência de sopros sistólicos em indivíduosidosos, sendo encontrado em um terço de todosesses pacientes admitidos em hospitais, ainda quemuitos deles não tenham uma grave estenoseaórtica1 . O clássico pulso parvus et tardus pode estarausente no idoso com EAo crítica, devido a umarigidez da vasculatura, de forma que este tem umaespecificidade relativamente alta, mas asensibilidade é baixa em relação à estenose aórticagrave em idosos11.

O ECG exibe sinais de sobrecarga ventricularesquerda em cerca de 90% dos casos de EAo grave12,podendo esta sobrecarga também se manifestar aoRX de tórax como aumento de área cardíaca. Oecocardiograma é diagnóstico, principalmentediferenciando-se a esclerose valvar aórtica da EAocomo causa de soprologia no idoso. É prognósticoquando caracteriza indivíduos com gradientetransvalvar aórtico médio superior a 50mmHg,como EAo crítica, e demonstra que a velocidade defluxo pode ser preditiva de desenvolvimento de

Estenose Aórtica


sintomas, de forma que em pacientes comvelocidade de jato acima de 4m/s, os sintomasocorrem à razão de 40% ao ano, em comparação a17% para um jato entre 3m/s e 4m/s e apenas a8% nos casos em que a velocidade do jato estáabaixo de 3m/s5.

Para pacientes com estenose aórtica grave, oecocardiograma deve ser anual; para estenoseaórtica moderada, deve ser realizado de 2/2 anos epara a estenose aórtica leve, o ecocardiograma deveser feito de 3/3 anos13. Em pacientes com baixodébito cardíaco por disfunção ventricular, ogradiente transvalvar é subestimado, podendo-seusar o ecocardiograma de estresse com dobutaminapara se verificar se há alteração de volume sistólicoe alteração da área valvar, tornando a avaliação dagravidade da estenose aórtica mais precisa14.

Em pacientes assintomáticos, o teste de esforço emesteira é uma outra ferramenta útil na avaliação depacientes com EAo crítica15. A respostahemodinâmica anormal como hipotensão arterialnestes indivíduos indica a necessidade deintervenção cirúrgica.

Tratamento

A profilaxia antibiótica está indicada para aprevenção de endocardite nestes pacientes16. Deve-se fazer um uso cauteloso de vasodilatadores ediuréticos nos pacientes com EAo “crítica”, poiseles possuem uma pós-carga fixa e sãodependentes de pré-carga. Em caso de fibrilaçãoatrial (em cerca de 25% dos pacientes) o ritmosinusal deve ser restabelecido sempre quepossível7. Estudo feito com um pequeno númerode pacientes sugere que em pacientesagudamente descompensados, com francainsuficiência ventricular esquerda, pode serutilizado o nitroprussiato de sódio, considerandoum componente dinâmico e não apenas aobstrução fixa na descompensação aguda daestenose aórtica grave17.

Intervenção cirúrgica

A angiografia coronariana deve ser feita antes datroca valvar, para determinar se há doençacoronariana concomitante3.

A mortalidade operatória no idoso é estimada em5% a 10% para a troca valvar aórtica isolada e de15% a 25% quando associada à revascularizaçãocirúrgica18. Não há evidência que a troca valvar emassintomáticos com EAo crítica seja benéfica, exceto

quando estes forem submetidos à revascularizaçãomiocárdica concomitante8. O difícil muitas vezes éa caracterização da ausência de sintomas atribuíveisà valvopatia em questão; o teste de esforço podeser útil para a caracterização dos mesmos3. Acirurgia não é indicada para a prevenção de mortesúbita em pacientes assintomáticos8, pois esta édescrita em apenas 3% a 5% destes indivíduos3.

As únicas condições nas quais a cirurgia profiláticaé indicada se referem aos pacientes submetidos àcirurgia de revascularização do miocárdio, da aortaou de outras valvas, tendo também sido propostopor alguns que, em situação de velocidade de jatomaior do que 4m/s ou de uma área valvar menor0,6cm2, a cirurgia deva ser considerada devidoao fato do alto risco de desenvolver sintomas em2 a 5 anos5. Em situação de disfunção sistólica doVE progressiva em repouso, a cirurgia também deveser considerada.

Em indivíduos sintomáticos, o tratamento indicadoé a cirurgia de troca valvar aórtica7 e os melhoresresultados são obtidos em pacientes com a funçãoventricular preservada, embora a disfunçãoventricular não se constitua em contra-indicação,podendo-se observar melhora mesmo emindivíduos com grave disfunção ventricular.

Embora a inserção de uma prótese aórtica confirauma baixa morbimortalidade perioperatória,complicações em longo prazo ocorrem à taxa de2% a 3% ao ano, e morte diretamente relacionadaà prótese ocorrem à taxa de 1% ao ano3. Emboraa principal desvantagem da valva biológica sejaa sua durabilidade reduzida, é sugerida umarelação inversa entre a idade e o insucesso dasbiopróteses valvares, com uma evoluçãoexcelente destas próteses nos idosos19. Aprobabilidade de disfunção valvar protética empacientes acima de 70 anos é estimada em 20%em 10 anos, sendo portanto a biológica, a valvade escolha para a posição aórtica na maioria dospacientes idosos20.

A valvuloplastia aórtica não constitui grau derecomendação A em nenhuma situação, podendoser utilizada como uma ponte para a troca valvarem pacientes críticos (choque cardiogênico) quenão toleram a cirurgia, compreendendo nestasituação um GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DEE V I D Ê N C I A 28. Este procedimento não devesubstituir a cirurgia de troca valvar, pois nãoaltera a história natural da estenose aórtica gravenão-operada e possui uma alta taxa de reestenose(cerca de 50% a 75% dos pacientes sintomáticosem 6 meses) e uma taxa de complicações peri epós-procedimento de 10% a 25%21.


Insuficiência aórtica no idoso

São diversas as causas de insuficiência aórtica (IAo)no idoso, compreendendo doenças degenerativas,inflamatórias e infecciosas. É encontrada em cercade 20% a 29% de pessoas acima de 65 anos, sendo aesclerose da valva aórtica, a dilatação da raiz daaorta, a endocardite infecciosa e as doençasinflamatórias, envolvendo valva aórtica e parede daaorta, as causas mais comuns de IAo. A gravidadeda regurgitação aórtica é quase sempre pequena,sendo a intervenção raramente necessária emidosos22.

Os sintomas da IAo no idoso são semelhantes aosdos jovens, estando principalmente relacionados àinsuficiência cardíaca23, sendo a dispnéia e cansaçoprogressivo importantes manifestações. A anginanoturna também pode estar presente, associada àqueda noturna da pressão arterial com conseqüentequeda da perfusão diastólica coronariana ebradicardia23,24.

O sopro diastólico aspirativo em segundo espaçointercostal é habitualmente audível, sendo que asmanifestações periféricas relacionadas àregurgitação aórtica importante, relacionadas aoaumento de amplitude de pulso, podem estarexacerbadas no idoso devido à rigidez arterial. ORX de tórax e o eletrocardiograma devem fazer parteda avaliação básica, podendo sugerir aumentocavitário ou congestão pulmonar.

O ecocardiograma de repouso constitui a principalferramenta diagnóstica, auxiliando mesmo nadeterminação do prognóstico de acordo com aetiologia em questão.

Em indivíduos oligossintomáticos, a identificaçãodos sintomas e a avaliação funcional podem serrealizadas através de métodos não-invasivos, deforma que a cirurgia possa ser considerada, casoocorra agravamento da função ventricular na

cintilografia ou ecocardiografia de estresse (GRAUDE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 2) ou casodesenvolva sintomas associados à hipotensão ouarritmia durante a realização de um testeergométrico24.

Uma vez que o paciente se torne sintomático, háuma expressiva piora no prognóstico. Naausência de tratamento cirúrgico, a morteusualmente ocorre dentro de 4 anos após odesenvolvimento de angina pectoris e dentro de 2anos após o desenvolvimento de insuficiênciacardíaca28.

A idade avançada, sintomas progressivos, fibrilaçãoatrial e diâmetro sistólico maior que 25mm/m2 sãopreditores de má evolução.

O Quadro 1 ilustra a história natural da regurgitaçãoaórtica.

Tratamento clínico

Em situação de insuficiência aórtica aguda, podemser utilizadas drogas com nitroprussiato,dobutamina ou mesmo se fazer uso debetabloqueadores (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A,NÍVEL DE EVIDÊNCIA 2); este último em situação dedissecção aórtica, visando principalmente aredução da pressão exercida sobre a paredevascular. Na regurgitação aórtica aguda é contra-indicado o uso de balão de contra-pulsaçãoaórtico (GRAU DE RECOMENDAÇÃO C).

Vasodilatadores como nifedipina, hidralazina einibidores de ECA (o primeiro com valor melhordefinido) devem ser usados em pacientes cominsuficiência aórtica crônica grave, para melhoraro perfil hemodinâmico; e também para prolongara fase compensada em pacientes assintomáticoscom volumes ventriculares aumentados e funçãosistólica normal, em pacientes assintomáticos

Quadro 1

História natural da regurgitação aórtica

Pacientes assintomáticos e função de VE normal

Progressão Freqüência anual

Progressão de sintomas e/ou disfunção de VE 6,0%Progressão para disfunção de VE em assintomáticos 3,5%Morte súbita 0,2%Pacientes assintomáticos com disfunção de VE

Progressão para sintomas cardíacos 25,0%Pacientes sintomáticos

Mortalidade 10,0%


com hipertensão arterial e naqueles assintomáticosem disfunção ventricular25 (GRAU DE RECOMENDAÇÃOA, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 2).

Demonstrou-se que a redução da pós-carga comnifedipina impedia a dilatação e a disfunção sistólicaprogressivas do ventrículo esquerdo em pacientescom regurgitação aórtica grave26, possibilitando umretardo na cirurgia; contudo, persistem dúvidasquanto à extensão destes resultados para indivíduosidosos27 (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B1, NÍVEL DEEVIDÊNCIA 4). Os digitálicos também podem serbenéficos em grupo selecionado de pacientes, deforma que pacientes com disfunção de VErespondem, pelo menos temporariamente, aotratamento com digital, diurético e restrição de sal(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4).O tratamento clínico é reservado para o pacienteassintomático, incluindo aqueles cominsuficiência aórtica leve a moderada e ospacientes com forma mais grave de insuficiênciaaórtica, mas com fração de ejeção preservada,maior que 50%, e sem dilatação progressiva do VE23

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4).

Tratamento cirúrgico

A utilização dos índices de dimensão de VE(DSVE>55mm e DDVE>70mm) ou uma fração deejeção menor que 50% são descritos comocritérios para a indicação cirúrgica, independenteda presença de sintomas8, devido ao aumento dorisco de morte28.

Estudos mais recentes têm questionado estaindicação, especialmente em idoso, baseando-sena constatação de que o aparecimento dedisfunção ventricular na insuficiência aórticagrave se acompanha imediatamente dosurgimento de sintomas13.

A cirurgia deve ser considerada nos pacientessintomáticos apesar do tratamento instituído ou,sendo grave, quando houver indicação para arealização de cirurgia de revascularizaçãomiocárdica8 (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVEL DEEVIDÊNCIA 1).

Em pacientes assintomáticos, com disfunção deVE, a decisão em relação à cirurgia deve basear-se em avaliações clínicas sucessivas, realizadas

em curto intervalo de tempo, que demonstremprogressiva disfunção e intolerância ao exercício28

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4).

A cirurgia deve ser indicada para pacientes comfunção ventricular normal (FE>50%) em classefuncional lll e lV da NYHA (New York HeartAssociation) e também para portadores de anginapectoris ll a lV (Canadian Heart Association);pacientes em classe funcional ll, lll, lV da NYHAe com disfunção sistólica moderada ou severatambém devem ser encaminhados para a trocavalvar aórtica13 (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A, NÍVELDE EVIDÊNCIA 4).

É também estabelecido que, na troca valvar aórticapor insuficiência, a bioprótese deve ser usada nogrupo dos idosos, considerando-se a menorexpectativa de vida, menor risco de disfunçãoprotética e maior dificuldade de anticoagulação.Considerando-se a perspectiva vigente de maiorlongevidade da população e a prevalênciaconsiderável de fibrilação atrial crônica (cerca de10% em octogenários), a valva mecânica poderátornar-se a mais considerada; todavia, de uma formageral, ainda optamos pelo uso de bioprótese emposição aórtica para pacientes com mais de 70 anos.

Profilaxia de endocardite

Pacientes com alto risco de desenvolvimento deendocardite bacteriana, em que a profilaxiaantibiótica deve ser considerada, são idosos comvalvas cardíacas protéticas, portadores de lesõesvalvares mitral e aórtica e pacientes comanormalidade hemodinâmica residual, após reparocirúrgico de lesão cardíaca. Idosos com prolapsomitral associado à regurgitação (sopro) e/oudegeneração mixomatosa, com espessamento dosfolhetos da valva mitral, são pacientes de riscointermediário.

Os procedimentos em que a profilaxia deve serconsiderada e que freqüentemente são realizadosem idosos são: procedimentos dentários que levema sangramento gengival ou de mucosa, cirurgiagastrintestinal ou de mucosa de vias aéreassuperiores, broncoscopia com broncoscópio rígido,colangiografia endoscópica retrógrada comobstrução, cirurgia de vias biliares, citoscopia,dilatação uretral, cateterização uretral na presençade infecção e cirurgia de próstata28 (Quadro 2).


Figura 1Fluxograma para o Tratamento da Estenose Aórtica

Quadro 2

Profilaxia da endocardite infecciosa

Condição clínica Condições especiais Antibióticos e doses

Processos dentários, Padrão Amoxicilina 2g VO 1h antes do procedimentocavidade oral, Alergia à penicilina Clindamicina 600mg VO 1h antes doprocedimentos do com hipersensibilidade procedimento ou azitromicina outrato respiratório alto imediata claritromicina 500mg VO 1h antes doe esôfago procedimento

Impossibilidade da VO Cefalexina ou cefadroxil 2g VO 1h antes doprocedimentoAmpicilina 2g IV/IM 30minantes do procedimento

Geniturinário/ Alto risco Ampicilina 2g IV/IM + gentamicina 1,5mg/kggastrintestinal (até 120mg) 30min do início e Amoxicilina(excluindo esôfago) 1g VO 6h depois do procedimento

Risco moderado Amoxicilina 2g VO 1h antes do procedimentoou Ampicilina 2g IV/IM 30min do início doprocedimento

VO= via oral; IV= intravenoso; IM= intramuscular



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A estenose valvar aórtica é uma condiçãorelativamente comum em pacientes idosos,atingindo 2% da população acima de 65 anos,sendo que 29% desse grupo apresenta esclerosevalvar sem estenose. A causa mais comum é adegeneração calcífica, sendo a estenose causadapelo depósito de cálcio nas linhas de flexura quese encontram nas bases dos folhetos, levando àimobilização das cúspides valvares.

Os pacientes portadores de estenose aórtica sãogeralmente assintomáticos por muitos anos.Entretanto, a obstrução valvar é progressiva,surgindo os sintomas geralmente quando a áreavalvar aórtica atinge 0,6cm2. Os pacientessintomáticos apresentam uma curta sobrevidamédia de 1 a 3 anos em tratamento clínico.

Embora a cirurgia de troca valvar aórtica sejaaltamente eficaz para melhorar a sobrevida e aqualidade de vida desses pacientes, a suamorbimortalidade é significantemente elevadanos muito idosos.

A valvuloplastia aórtica percutânea por cateter-balão foi introduzida em 1985 por Cribier1,visando tornar-se o tratamento de escolha paraos pacientes de alto risco cirúrgico. Desde então,o papel da cirurgia para estes pacientes aumentoumarcadamente, o que combinando com aslimitações do tratamento percutâneo,principalmente relacionadas à reestenose,reduziu em muito o entusiasmo inicial geradopela valvuloplastia aórtica que, no entanto, aindaé um procedimento paliativo nos pacientes muitoidosos e com risco cirúrgico proibitivo2.

Mecanismo da reparação valvar por cateter-balãoO cateter-balão age sobre a válvula através de

dois mecanismos principais: fratura dosdepósitos de cálcio nos folhetos e separação decomissuras fusionadas. O primeiro mecanismoreduz a rigidez da estrutura, permitindo maiorabertura sistólica ao melhorar a mobilidade dosfolhetos; o segundo mecanismo é importanteapenas quando há fusão das comissuras, o quenão é comum em pacientes idosos3.

A insuflação do cateter-balão também podeprovocar o alargamento do anel aórtico que, emfunção de suas propriedades elásticas, retorna aodiâmetro inicial após a sua desinsuflação,levando a uma perda quase imediata doresultado inicial obtido.

Resultados

A valvuloplastia aórtica percutânea geralmentedobra a área valvar, reduzindo o gradientetransluminal à metade ou menos e elevalevemente o débito cardíaco em 0,5L/min.

Em relação à área valvar, observa-se expressivaredução da mortalidade quando atingimos áreassuperiores a 0,7cm2 como resultado final, nãohavendo qualquer alteração na história naturalda doença com áreas valvares finais inferiores a0,7cm2,4.

A maior limitação da técnica relaciona-se ao seualto índice de reestenose (50% em 6 meses) que,em alguns casos, ocorre poucas horas após oprocedimento em final do recuo elástico do anelaórtico5. Na maioria dos casos, a reestenoseocorre após alguns meses, provavelmentesecundária à reconstituição das lesões originaisque produziram a estenose inicial. O padrão de

Valvuloplastia Aórtica Percutânea no Idoso


reestenose pode ser acompanhado e previstoatravés de estudos seriados com ecoDoppler.

Além do resultado hemodinâmico inicial, outrofator importante na manutenção do resultado emlongo prazo é a etiologia da estenose aórtica, umavez que quando ocorre a separação de comissurasfusionadas (por exemplo, doença reumática),o índice de reestenose tardio é relativamentebaixo.

A função ventr icular esquerda tambémdesempenha papel importante nos resultadosda valvuloplastia aórtica, sendo os melhoresresultados tardios observados nos pacientescom função sistólica normal do ventrículoesquerdo6.

A mortalidade anual dos pacientes porvalvuloplastia aórtica7 varia de 15% a 35%,comparando-se favoravelmente à série deO’Keefe et al. que aponta uma mortalidade nomesmo período de 43% em pacientes tratadosclinicamente.

Complicações

As complicações mais comuns da valvuloplastiaaórtica estão relacionadas ao acesso vascular, comtrombose da artéria femoral ou formação depseudoaneurisma, necessitando de reparocirúrgico, que ocorrem em 9% a 15% dos casos,mas que podem ser reduzidos com balões demenor perfil. Complicações tromboembólicas,como acidente vascular encefálico, ocorrem emtorno de 2% dos casos7,8.

A mortalidade hospitalar varia entre 4% e 5%,ocorrendo em função do status hemodinâmico dopaciente.

Distúrbios transitórios do ritmo, incluindobloqueio atrioventricular (BAV), ocorrem em até5% dos casos. Insuficiência aórtica grave,tamponamento cardíaco e infarto do miocárdioocorrem em 0,5% a 2% dos pacientes. Muitoscentros reportam taxa de complicação entre10% e 25%8.

Indicações

A melhora hemodinâmica e o conseqüente alíviodos sintomas produzidos pela valvuloplastiaaórtica são geralmente transitórios. Ainda assimé uma alternativa atraente ao tratamentocirúrgico para alguns grupos de pacientes comestenose aórtica calcífica, como:1. pacientes que não são candidatos cirúrgicos e

estão incapacitados por sintomas de estenoseaórtica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DEEVIDÊNCIA 2)9;

2. pacientes que necessitam de intervençãocirúrgica não-cardíaca de urgência (GRAU DERECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4)9;

3. pacientes com insuficiência cardíaca grave ouchoque cardiogênico (GRAU DE RECOMENDAÇÃOB2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 2)9;

4. pacientes com disfunção grave de VE, baixodébito e gradiente transvalvar pequeno (GRAUDE RECOMENDAÇÃO B2, NÍVEL DE EVIDÊNCIA 4)9.

Conclusão

A valvuloplastia aórtica por cateter-balão é umprocedimento paliativo cuja indicação deve serestringir aos maus candidatos à cirurgia. Para amaioria dos pacientes não é uma alternativa aotratamento cirúrgico que sem dúvida é o ideal,em função dos seus resultados a longo prazo,inclusive para octogenários.

Entretanto, para um significativo número depacientes idosos, com graves comorbidades comoDPOC, insuficiência renal, neoplasia, doença deAlzheimer ou com grave comprometimento destatus hemodinâmico, a valvuloplastia aórticapercutânea pode ser oferecida como única opçãoterapêutica para melhorar a qualidade de vida eeventualmente a sobrevida desses pacientes.

Estudos iniciais, ainda em caráter experimental,apresentam resultados animadores com oimplante percutâneo de prótese valvar aórticaque pode, no futuro, tornar-se o tratamento deescolha para a estenose aórtica, sobretudo emgrupos especiais de pacientes como osoctogenários.



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A doença coronariana continua a ser um dosmaiores problemas da população idosa, apesardos avanços terapêuticos dos últimos anos.Aproximadamente 60% dos infartos ocorrem empessoas acima de 65 anos e 30% acima dos 75anos1, com índices de morbidade e demortalidade muito mais elevados que nospacientes mais jovens.

Devido à ausência de sintomas e a apresentaçãoatípica da isquemia miocárdica em idosos, estapode não ser diagnosticada em muitos pacientessendo o infarto do miocárdio a sua primeiramanifestação clínica.

Numerosos estudos mostram que entre 20% e50% dos pacientes acima de 65 anos apresentamisquemia silenciosa, revelada num teste deestresse ou no ECG ambulatorial, e que aincidência de infarto do miocárdio e de óbito são2 a 3 vezes mais comuns nos pacientes comisquemia silenciosa2, principalmente se além daisquemia houver disfunção ventricular outaquiarritmias ventriculares. Portanto, a detecçãoda isquemia silenciosa em idosos é importante.

Em idosos com isquemia miocárdica, os sintomaspodem ser tão atípicos que muitas vezes sãoconfundidos com outras doenças ou atribuídosmeramente ao envelhecimento. Devido à poucaatividade física desta população, a angina deesforço muitas vezes não ocorre e o sintomaprincipal é a dispnéia. Não é raro encontrardispnéia associada à angina, mas nestes casos odesconforto geralmente é leve, não sendo aqueixa principal do paciente.

Em outros pacientes idosos, a isquemiamiocárdica se manifesta como dor no ombro ou

nas costas, sendo confundida com doençaarticular degenerativa e, quando localizada naregião epigástrica, pode ser atribuída à doençapéptica, refluxo esofagiano ou hérnia hiatal.

A isquemia miocárdica pode se manifestar comofalência ventricular esquerda nos idosos, e algunspacientes apresentam edema agudo pulmonarsem nunca terem manifestado angina, apesar dea gravidade da isquemia ser severa o suficiente(geralmente trivascular) para levar à falênciasistólica ou diastólica. É comum nestes pacientesuma historia de hipertensão e o ecocardiogramamostrar hipertrofia ventricular esquerda.

Outra forma de apresentação da isquemiamiocárdica em idosos são as arritmias.Ospacientes podem se queixar de palpitaçõescausadas por extra-sístoles, mas muitos pacientesque apresentam morte súbita (causada portaquicardia ou fibrilação ventricular) não sabiamser portadores de doença coronariana3.

Avaliação e estratificação do risco

Além de uma completa história clínica, do examefísico, da determinação dos fatores de risco e dascomorbidades, faz-se necessário determinar ograu de estabilidade da doença, estratificando opaciente em de alto ou de baixo risco4. O teste deestresse é importante na estratificação dospacientes idosos, especialmente naquelesassintomáticos ou com sintomatologia duvidosa.

Existem algumas razões que tornam a avaliaçãocardíaca do idoso diferente do adulto mais jovem.O fato de a prevalência da doença ser maior noidoso, por exemplo, torna um teste de esforço

Insuficiência Coronariana Crônica

5


l imítrofe muito mais provável de refletirdoença real do que numa população maisjovem, de menor risco. Além disso, com aidade, os exames podem apresentar umainterpretação diversa, como os parâmetros dedisfunção diastól ica aval iados pelaecocardiograf ia , que são vis tos noenvelhecimento normal, mesmo na ausência dedoença. As comorbidades podem comprometera aplicabilidade e a logística de exames, comoas doenças músculo-esqueléticas, afetando arealização de testes ergométricos. Não menosimportantes, as preferências e expectativas devida podem ser diferentes, quando muitospacientes preferem não se submeter aprocedimentos agressivos ou invasivos.

Eletrocardiograma

As alterações no ECG são comuns no idoso. Emuma revisão5 foi verificado que 8% a 19% dosidosos (>65 anos) apresentavam bloqueio AV deprimeiro grau, 11% dos acima de 70 anos tinhamhemibloqueio anterior esquerdo e, acima dos 85anos, 7% apresentavam bloqueio de ramo direitoe 9% bloqueio de ramo esquerdo. Nos idosos, oECG (principalmente nos homens) tem baixasensibilidade para detectar hipertrofiaventricular esquerda, quando comparado com aecocardiografia6.

Ecocardiograma

O Ecocardiograma de repouso pode darinformações sobre a função ventricular global eregional em pacientes com doença coronariana(suspeita ou conhecida), podendo revelar infartoprévio, isquemia ativa ou miocárdio hibernante.Em uma série de 2632 pacientes referidos paraeco de esforço7, 36% dos pacientes jáapresentavam alguma alteração relacionada àinsuficiência coronariana em repouso.

Teste ergométrico

Apesar das limitações para a realização do testede esforço encontrada nos idosos, comotolerância diminuída ao exercício, comorbidadese problemas locomotores, ele permanece com umbom perfil de segurança8. As alteraçõeseletrocardiográficas basais, como bloqueios deramo, hipertrofia e alterações do segmento ST-Tpodem prejudicar a interpretação adequada. A

baixa tolerância ao exercício (principalmenteabaixo de 6 METS) é um fator preditivoindependente de mau prognóstico, estandorelacionada maior taxa de eventos cardíacosfuturos como mortalidade cardiovascular, infartonão-fatal e insuficiência cardíaca9. Devido àslimitações do teste ergométrico nesta população,muitas vezes o exame de imagem se faznecessário, associado ao estresse farmacológiconos pacientes que não podem se exercitar.

Ecocardiograma de estresse

O aparecimento de novas anormalidades decontração (ou a piora das existentes) pode serobservado em até 41% dos pacientes coronarianosencaminhados ao ecocardiograma de estresse,estando relacionadas a pior prognóstico emtermos de mortalidade e, se estiverem associadasa alterações no volume sistólico final e na fraçãode ejeção com o exercício, aumentam ainda maiso valor preditivo de eventos futuros6. Oecocardiograma de estresse com dobutaminageralmente é bem tolerado, mesmo nos pacientesmais idosos (acima de 75 anos) , porém estáassociado à maior incidência (25% versus 7% nospacientes abaixo de 55 anos) de hipotensãoassintomática e arritmias (41% versus 26% nospacientes abaixo de 55 anos). Interessante notarque a incidência de dor torácica é menor nos maisidosos (17% versus 32%), apesar da incidênciasimilar de testes positivos, corroborando oachado clínico de que a dor torácica é umamanifestação menos comum nos idosos10.

Cintigrafia de estresse

Em uma revisão11, foi observado que poucomenos da metade dos pacientes acima de 75 anosconseguiu atingir 85% da freqüência cardíacamáxima, mostrando que o teste inconclusivo écomum nesta população. Não houve morte,infarto ou maiores complicações durante o exameem 616 pacientes, sugerindo um bom perfil desegurança nesta faixa etária.

Wang et al.12 mostraram uma sensibilidade de95%, com uma especificidade de 75%, paraobstruções acima de 70% de estenose coronarianaem pacientes com mais de 80 anos que realizaramcintigrafia (de esforço ou com estressefarmacológico), encaminhados posteriormente àcoronariografia, demonstrando que o exame éútil nesta população.


Indicadores de alto risco em testes não-invasivos

Quadro 1

Indicadores de alto risco em testes não-invasivos

Teste ergométrico

• Depressão de ST adicional ≥ 2,0mm• Depressão de ST adicional ≥ 1,0mm no estágio

1 do teste• Depressão de ST adicional com duração acima

de 5 minutos durante a recuperação• Carga máxima atingida menor que 4 METs• Queda da pressão arterial com o exercício• Arritmias ventricularesExames de imagem (perfusão)

• Múltiplas falhas de perfusão• Falhas de perfusão grandes e severas• Disfunção ventricular esquerdaEcocardiograma de estresse

• Múltiplas alterações de contratilidade(reversíveis)

• Disfunção sistólica em repouso

Tratamento

Os objetivos do tratamento em idosos comisquemia miocárdica são: 1) aliviar os sintomase estabilizar o quadro clínico; 2) prevenirrecorrência ou o aparecimento dos sintomas;3) prevenir a progressão ou induzir a regressãoda doença, visando reduzir eventos futuros.

Para atingir estes objetivos, o manuseio destespacientes consiste em: 1) tratar os fatoresagravantes que podem precipitar ou piorar aisquemia; 2) reduzir os fatores de risco; 3) realizartratamento farmacológico e revascularização (nospacientes de alto risco).

Fatores agravantes

Qualquer situação clínica que cause aumento doconsumo ou diminua a oferta de oxigêniomiocárdica pode precipitar os sintomas ouexacerbar os sintomas pré-existentes. Entre estas,as mais comuns são aquelas que aumentam aestimulação simpática como taquicardias,estresse emocional, ganho de peso, insuficiênciacardíaca, anemia, febre, hipertireoidismo e atémesmo o uso de anfetaminas.

Redução dos fatores de risco

Tem sido demonstrado que a redução dos fatoresde risco pode ser tão ou até mais benéfica no idosodo que nos pacientes mais jovens. (ver seção Fatoresde Risco).

Tratamento farmacológico

No tratamento de pacientes idosos, deve-se levarem conta que a farmacocinética das drogas édiferente nesta população. A diminuição da massamagra e o aumento do tecido adiposo (que afetamo volume de distribuição das drogas) e a diminuiçãodo fluxo hepático e da filtração glomerular (quealteram seu metabolismo e excreção) tornamnecessária uma monitorização cuidadosa das doses.Além disso, as comorbidades, acarretando achamada “polifarmácia”, fazem com que o risco deinterações e de efeitos colaterais sejam muitomaiores nestes pacientes.

Aspirina

A importância da trombose como fatordesencadeante das síndromes coronarianasagudas e da demonstração da redução daincidência de infarto com o uso diário da aspirinafaz com que esta esteja indicada em praticamentetodos os idosos com doença coronariana13. A doseda aspirina ainda é assunto controverso, variandonos diferentes estudos entre 75mg e 325mg. Osprincipais efeitos colaterais nos idosos são odesconforto epigástrico e a hemorragiagastrintestinal (oculta ou não), que podem serreduzidos com preparações de liberação entérica.A ticlopidina (risco de efeitos hematológicossérios) e o clopidogrel (alto custo) podemsubstituir a aspirina nos pacientes comhipersensibilidade ou intolerância à aspirina.

Nitratos

São eficazes tanto para o alívio dos sintomas(preparações de ação rápida – sublingual ou spray)como na prevenção dos mesmos (preparações deação prolongada). A nitroglicerina transdérmicapode ser útil no idoso que, ao tomar muitoscomprimidos, pode esquecer ou confundir oshorários. Em geral, os idosos toleram os nitratos,embora a hipotensão e a cefaléia possam tornardifícil o seu uso em alguns pacientes. A hipotensãopode ir de uma sensação de “tonteira” ou ”cabeçaleve” até a síncope e é, geralmente, postural,podendo ser prevenida com redução da dose,


correção da hipovolemia e cuidados ao se levantarda cadeira ou da cama após o uso das preparaçõessublinguais. A cefaléia é mais comum com aspreparações transdérmicas. Por isso a dose dasmesmas deve ser regulada gradualmente e, senecessário, ser associada a um analgésico.Geralmente, após 7 a 10 dias de uso contínuo, ascefaléias diminuem ou desaparecem por ummecanismo de adaptação.

A tolerância aos nitratos (perda do efeito com o uso)pode ser prevenida respeitando-se um intervalo de12 a 14 horas sem uso dos mesmos. Nesse intervalo,se for necessário, deve-se usar outra drogaantianginosa.

Betabloqueadores

Por serem eficazes, como nos pacientes mais jovens,tanto na prevenção de sintomas de isquemia comona redução da incidência de infarto agudo, mortesúbita e mortalidade total, são considerados pormuitos as drogas de escolha na prevenção deepisódios isquêmicos em idosos.

Em geral são bem tolerados, mas alguns efeitoscolaterais podem ser graves. A bradicardia (efeitono nódulo sinoatrial ou atrioventricular) e obroncoespasmo são os mais temidos. Nosbradicárdicos são contra-indicados (a não ser queseja implantado um marca-passo), bem com empessoas com história de broncoespasmo ou asma.Também devem ser usados com cautela emdiabéticos, em portadores de doença vascularperiférica grave e de depressão, embora estas contra-indicações não sejam absolutas. Os efeitosrelacionados ao sistema nervoso central tais comodepressão, alterações de humor, alterações do sonoe cansaço fácil podem ser amenizados trocando-sepreparações lipofílicas tais como o propanolol e ometoprolol (que atravessam melhor a barreirahematoencefálica) por preparações hidrofílicas, taiscomo o atenolol.

Bloqueadores do canal de cálcio

Geralmente não são considerados drogas de primeiralinha. Diferentemente dos betabloqueadores, elestêm efeito imprevisível e não demonstraram reduzira mortalidade, a morte súbita ou o reinfarto. Elespodem ser benéficos em combinação combetabloqueadores no controle da angina recorrente.

Devido ao intenso efeito vasodilatador,(principalmente com os derivadosdihidropiridínicos de primeira geração como aNifedipina) tanto em relação à circulação periféricacomo coronariana, existe a possibilidade de

agravamento dos sintomas devido ao fenômeno de“roubo coronariano”, que é mais comum compreparações de curta ação e em pacientes comdoença trivascular. Deve-se dar preferência àspreparações de ação prolongada. A segunda geraçãode dihidropiridinas (amlodipina e felodipina) têmmenor efeito inotrópico negativo e podem serusadas em pacientes idosos com insuficiênciacardíaca.

Ao contrário das dihidropiridinas, o verapamil e odiltiazem são potentes inibidores da atividade donódulo sinoatrial e da condução atrioventricular,além de serem vasodilatadores periféricos einotrópicos negativos. Eles são contra-indicados empresença de insuficiência cardíaca sistólica,disfunção do nódulo sinoatrial e bloqueiosatrioventriculares, devendo ser usados com extremacautela quando combinados com betabloqueadores.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina(IECA)

Além de serem eficazes no tratamento dainsuficiência cardíaca, os IECA são benéficos no pós-infarto não só reduzindo a insuficiência cardíaca ea mortalidade, mas também prevenindo eventoscoronarianos futuros, incluindo novo infarto14. Noestudo HOPE, 55% dos pacientes tinham mais de65 anos e os benefícios do tratamento eram maioresnos pacientes mais idosos que nos mais jovens.Portanto, o uso de IECA deve ser considerado notratamento de idosos com isquemia miocárdica,independente de sintomas de disfunçãoventricular15

Cirurgia de revascularização miocárdicaem pacientes idosos

Pacientes idosos geralmente são portadores dedoença aterosclerótica mais avançada e complexa,e podem ter vasos coronarianos não-apropriadospara o enxerto, levando à maior dificuldade técnica,aumentando o tempo de cirurgia, com todas asimplicações pós-operatórias. Além disso, devido acomorbidades, a cirurgia neste grupo de pacientesestá associada à maior mortalidade, morbidade,custo e duração do tempo de internação hospitalar.Por todas estas razões, em muitos pacientesconsidera-se satisfatória uma revascularizaçãomiocárdica incompleta se o(s) principal vasoimplicado na isquemia for abordado com menortrauma cirúrgico.

O grande fator de risco para o acidente vascularencefálico per-operatório é a presença de ateromana aorta ascendente e no arco aórtico, nos pacientes

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