revista de la facultad de medicina · la tasa de cesárea en el subsector pasó del 16,0 % al 31,8...

ISSN–0326–7083

Revista de la

Facultad de Medicinade la Universidad Nacional del Nordeste

Año 2012 Vol. XXXII Nº 2

Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del NordesteISSN–0326–7083 • Incluída en las bases LILAC y LATINDEX

AUTORIDADES DE LA FACULTADDecano: Prof. Samuel Bluvstein

Vicedecano: Prof. Carlos Alberto MarkowskySecretario Académico: Prof. Gerardo Omar Larroza

COMITÉ EDITOR

Director

Gustavo E. GiusianoJuan José Di Bernardo

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Nacionales

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Centeno, Angel M. (Universidad Austral – Buenos Aires)Conesa, Horacio (UBA – Buenos Aires)

Douthat, Walter (Universidad Católica de Córdoba)Drut, Ricardo (UNLP – Buenos Aires)

Finkelievich, Jorge (UBA – Buenos Aires)Freue, Roberto (Inst. Lanari, UBA – Buenos Aires)

Garcia de Dávila, Maria T. (Hospital Garrahan– Buenos Aires)Gimenez, Mariano (Hospital de Clínicas, – Buenos Aires)

Iovannitti, Cristina (UBA – Buenos Aires)Kusminsky, Gustavo (Hosp. Austral – Buenos Aires) Maiolo, Elena (Hospital Muñiz – Buenos Aires) Mascheroni, Claudio (Hospital Centenario, UNR – Rosario)Medina, Marcelo (Asoc. Arg. de Zoonosis – Chaco) Mitidieri, Vicente (UBA – Buenos Aires) Olivares, Liliana (Hospital Muñiz – Buenos Aires) Patiño, Osvaldo (Hospital Italiano – UNSAM – Buenos Aires) Pissarello, Graciela (Hospital Muñiz, UBA – Buenos Aires) Scaglione, Guillermo M. (UBA – Buenos Aires) Stroppa, Hector H. (UNRC –Córdoba)

Internacionales

Ayus, Juan Carlos (Universidad de Texas – USA)Carrillo Muñoz, Alfonzo (ACIAM – Barcelona, España)

Mayayo Artal, E. (Univ. Rovira I Virgili – Tarragona, España) Rolla, Arturo R. (Esc. de Medicina de Harvard – Boston, USA)Rodríguez, Maria M. (Universidad de Miami, Florida – USA)Ruiz Blázquez, Joaquim (Hospital Clinic, Barcelona – España)

E–mail: [email protected]

SecretariaMabel Ferrandi de López

E–mail: [email protected]

Imagen de tapa: Fresco de Pompeya (Siglo I). Museo Arqueológico Nacional de Nápoles.Representa a Lapyx extrayendo una punta de flecha de la pierna de Eneas.

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INDICERevista de la Facultad de Medicina de la UNNEAño 2012 Vol. XXXII Nº 2

Editorial ................................................................................................................................................................................ 3

Artículos originales

La concentración en la atención del parto. El caso de la Provincia de Corrientes.A.C. Palladino; A.G. Zurita ...................................................................................................................................... 5–10

Informes breves

Picadura de alacrán y cuadros de escorpionismo en pacientes pediátricos de CorrientesR.E. Servin; I.M. Cardoso; P.C. Gallicet ................................................................................................................ 11–15

Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad de Rh: Presentación de un casoL. Pérez Escalante; D. González ............................................................................................................................ 16–17

Encuesta de prevalencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud, en un Hospital del Norte de la Argentina, en el año 2011 R.M. Chaparro; S. Genero; F.M. Gorostegui; A. Rodríguez Lasch; D. Bonano; M. Somoza; C. Espeche; S. Suarez; D. Biscioni ................................................................................ 18–21

Amputación por accidente botrópico grave. Reporte de un caso.R. Servin; M. Salmón, M. Gajo Gane; M. Aguirre; S. Sesin; J. Fernández Pérez .............................................. 22–24

Imágenes biomédicas

Aislamientos ambientales del complejo Cryptococcus neoformans – Cryptococcus gattiiM.E. Cattana; M.S. Fernández; G.E. Giusiano ......................................................................................................... 25

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EDITORIAL

El Campus Virtual: Bienvenido!

La inclusión de las TIC, Tecnologías de la Informa-ción y la Comunicación, en la educación univer-sitaria nos permiten agregar otras herramientas educativas a las tradicionales .

Con el desarrollo del Campus de la Facultad de Medi-cina en una plataforma virtual se ha abierto a los docentes y a los estudiantes un campo completamente nuevo en el proceso enseñanza–aprendizaje. Este ha sido un año de grandes experiencias, en este sentido hemos desarrollado diferentes actividades en el campus: exámenes parciales, uso de herramientas como la wiki para la construcción del conocimiento en forma cooperativa, tutorías virtua-les, foros de discusión de distintos temas, comunicación asincrónica,desarrollo de portfolios con soporte electróni-co y de e-portfolios todo lo que ha permitido a través del uso de la plataforma potenciar el ámbito educativo gene-rando cambios que ayudaron a la construcción del cono-cimiento.

Toda innovación trae consigo diversas situaciones, tanto en el docente como en el estudiante, la resistencia al cam-bio, el salir de la zona de confort, de lo que conocemos y estamos acostumbrados, el invertir ese bien tan valioso que es el tiempo en aprender a manejar las nuevas tecnologías, para el docente significó además el diseño de materiales didácticos para el entorno virtual, la gestión de la infor-mación y el tiempo para el logro de los objetivos, también debieron desarrollarse nuevos roles, el profesor como tutor dinamizador de las actividades generando feedback cons-tante y el del alumno online trabajando individualmente y en grupos colaborativos .

La posibilidad de desarrollar el Aula de Medicina III me motivó para la conducción de un ambicioso proyecto

de Portfolio electrónico del cual participaron en diferentes instancias alumnos de Medicina III, Medicina Basada en la Evidencia y docentes de esta Facultad comprometidos en el Programa de Formación Continua en Educación Médica Basada en Competencias. Ello me permitió observar a los diferentes actores en un sinnúmero de situaciones con sus aciertos y dificultades logrando finalmente un impacto po-sitivo con la incorporación de las TIC haciendo que los pro-cesos de enseñanza y aprendizaje fueran más productivos.

El Campus Virtual de la Facultad de Medicina nos brin-da un espacio complementario que puede tener un efecto multiplicador en el proceso enseñanza –aprendizaje, nos puede ayudar a satisfacer las necesidades académicas de nuestros estudiantes y la necesidad de los docentes de po-tenciar el ámbito educativo. Es insoslayable reconocer que el conocimiento y manejo de las TIC es imprescindible en nuestros tiempos dado que la educación universitaria no es ajena a los cambios sociales que son producto de la globa-lización.

Recién estamos comenzando nuestra experiencia con el Campus virtual y las TIC, nos queda mucho camino por recorrer, las posibilidades son infinitas pero debemos re-cordar lo dicho por César Coll: “La capacidad de las TIC en la mejora de la educación no depende sólo de sus carac-terísticas, sino del uso efectivo que profesores y alumnos hacen de estas tecnologías como medios para la comuni-cación, el intercambio, el acceso a la información y su pro-cesamiento.”

Viviana NavarroProfesora Adjunta Medicina III

Experta Universitaria en E-learning

Viviana Navarro Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 3, 2012

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La concentración en la atención del parto. El caso de la Provincia de Corrientes.

Alberto C Palladino*; Alfredo G Zurita

RESUMENConcentrar los partos en servicios que tengan un mínimo volumen de producción (según recomendaciones) y la visión desde la atención primaria de la salud (fortalecimiento del primer nivel, mayor accesibilidad y la aceptabilidad por parte de la población) pareciera contraponerse. Sólo una baja proporción de partos requiere una atención de ma-yor complejidad, como ser su resolución por cesárea. El objetivo de este estudio es describir la evolución de la atención de los partos en el subsector público de la Provincia de Corrientes en el período 1995-2010. Este subsector ha dismi-nuido su participación pasando del 77,4 % al 67,2 % de los partos. Los establecimientos que realizan cesáreas han mantenido su producción; por lo que se ha incrementado su participación dentro del subsector (del 75, 8 % al 92,6 %). La tasa de cesárea en el subsector pasó del 16,0 % al 31,8 %); no teniendo relación con la variación de la mortalidad materna, cuya tasa pasó de 6,1 ‰ a 5,9 ‰. El 72 % de las mujeres residentes en departamentos con establecimientos que no realizan cesárea se han desplazado a otros establecimientos para la atención del parto. En conclusión, se ob-serva una tendencia a la concentración de la atención en hospitales de mayor complejidad y en algunos que, sin serlo, realizan cesárea, con un incremento de esta última llevándola a valores superiores a los admitidos como razonables e implicando, a su vez, una sobrecarga para esos establecimientos y problemas de desplazamientos para la población.

Palabras claves: concentración del parto, tasa de cesárea, mortalidad materna, atención por niveles

ABSTRACTConcentrate delivery care in hospitals that have a minimum volume of deliveries (according to quality recommen-dations) and the vision from the primary health care (strengthening of the first level, greater accessibility and ac-ceptability by the population) seems to be opposed. Only a low proportion of births requires attention of greater complexity, such as caesarean section. The objective of the study is to describe the evolution of delivery care in public hospitals of Corrientes province between 1995 and 2010. Public hospitals have decreased their participation from 77,4 % to 67,2 % of deliveries, but big hospitals that perform caesarean sections have maintained their production; for which has increased their participation within the public care (from 75,8 % to 92,6 %). (The rate of caesarean section in the subsector went from 16,0 % to 31,8 %); having no relationship with the variation of maternal mortality, whose rate fell from 6,1 ‰ to 5,9 ‰. The 72 % of women living in areas with hospitals that do not perform caesarean section have been moved to other hospitals for care during childbirth. In conclusion, there was a tendency to the concentra-tion of delivery on higher complexity hospitals, with an increase of cesarean section higher than those accepted as reasonable and implying, in turn, an overload for those hospitals and more deplacementes for the population.

Keywords: delivery concentration, caesarean rate, maternal mortality, care regionalization

Palladino, A.C. y Zurita, A.G. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 5–10, 2012

Cátedras “Atención Primaria de la Salud, Epidemiología e Informática II” y “Salud Pública”. Moreno 1240. Corrientes. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Argentina.

*Autor responsable: [email protected]

Artículo Original

INTRODUCCIÓNEn la Argentina la institucionalización del parto alcan-

za, prácticamente, el cien por cien. Asimismo, la atención por parte de un médico es alta (83,7 %), con excepción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en donde es un poco más del 37 %. (Debe acotarse que allí las parteras atienden

casi el 63 % de los casos) (1). Pese a ello, la mortalidad atri-buible al parto es, aun, elevada; lo que se atribuye, en gran medida, a la incapacidad tecnológica de la mayoría de los centros de atención para resolver emergencias.

El desarrollo de la medicina genera la necesidad de concentrar aquellas atenciones que requieren tecnología

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en la medida que ello sea necesario, tanto por razones de eficiencia, amortización del equipo y costo del personal, como de calidad vinculada al número necesario de pres-taciones a concretar para adquirir las competencias y des-trezas pertinentes por parte del personal. De este modo, ha surgido el concepto de atención por niveles que concentra progresivamente los casos más raros, que requieren mayor complejidad tecnológica para su atención; de los cuales, los trasplantes de órganos son uno de los ejemplos, existiendo en muchos países normas regulatorias sobre la cantidad mínima de trasplantes a efectuar y el equipo necesario del que debe disponerse. Igual estrategia es la utilizada para otras prestaciones que requieren tecnología, al tiempo que se estimulan evaluaciones de los resultados obtenidos en la atención para adecuar y generar tales normas de atención por niveles de complejidad. Sin embargo, la accesibilidad a la atención, que facilita la continuidad de las acciones pre-ventivas y de tratamiento de enfermos crónicos, así como el diagnóstico precoz, pareciera contraponerse a la concen-tración de la atención. La solución al dilema pasa por el de-sarrollo de sistemas de salud, donde las acciones de menor complejidad tecnológica se descentralizan al máximo posi-ble para facilitar el acceso; en tanto, las de mayor compleji-dad se concentran para garantizar eficiencia y calidad con una fluida comunicación entre los niveles que asegure que en cada momento del proceso de atención la persona se en-cuentre en el nivel óptimo. Desarrollar un sistema de salud por niveles es complejo en la medida que la demanda ten-derá a canalizarse hacia los centros de mayor complejidad, a los cuales el imaginario popular atribuirá mayor calidad. La misma tendencia provendrá de la oferta de atención; ya sea por el supuesto mayor prestigio o, eventualmente, por razones económicas ligadas a la ejecución de actividades de mayor complejidad tecnológica. En Argentina, el desarro-llo de un sistema de salud por niveles se ve dificultado por diversas razones: la coexistencia de varias modalidades de atención que funcionan en paralelo, el modelo de federa-lismo del país y, en general, el escaso poder regulatorio del estado sobre la medicina privada; por lo que muchos auto-res hablan de un no-sistema y afirman que su integración es condición necesaria para aumentar la eficiencia y calidad.

Volviendo, ahora, a la atención del embarazo y del par-to se advierte que la misma se compone de actividades de baja complejidad tecnológica, aplicables a la mayoría de los casos y consistentes en el control del embarazo y atención del parto normal; y de otras, de mayor complejidad como la emergencia obstétrica, que requieren cirugía de urgen-cia, transfusión de sangre, etc., reservadas a una propor-ción mucho menor de prestaciones. La lógica indicaría, por tanto, que debería organizarse la atención del embarazo y del parto normal en forma descentralizada, no necesaria-

mente a cargo de médicos [1], y la atención de las emergen-cias obstétricas y de prestaciones que requirieran mayor complejidad en centros hospitalarios que dispongan de atención para las mismas en forma continua. En las zonas urbanas esto no supone mayores problemas; puesto que si aparece una emergencia la paciente puede ser rápidamente trasladada a un centro de mayor complejidad; incluso en el caso del parto atendido en la casa, como se mantiene e incentiva en muchos países desarrollados. En las pequeñas poblaciones rurales esto es más difícil; ya que el centro de mayor complejidad puede encontrarse a mucha distancia. Por esto, se preconiza actualmente concentrar todos los partos en hospitales de mayor complejidad para asegurar la atención de las emergencias obstétricas. Una investigación realizada por el Ministerio de Salud de la Nación, el Fondo de Población de la ONU, la OPS/OMS y el Centro de Estu-dios de Estado y Sociedad en 2002-2003, que incluyó a pro-vincias del NEA, reveló que el volumen de partos atendidos en un establecimiento era la característica más fuertemente correlacionada con las muertes maternas; concluyendo que la asistencia de un parto en un servicio que realice menos de 1500 prestaciones anuales aumenta 9 veces el riesgo de muerte de la madre (2). En el Nordeste Argentino se obser-va una concentración de la atención de los partos en una o dos localidades (las dos más importantes); abarcando, en el caso de Corrientes el 50 % de las prestaciones; estando el resto de los partos atendidos por hospitales que realizan menos prestaciones que las anteriormente señaladas como convenientes, llegando en algunos casos a ser unas pocas y esporádicas atenciones en el año. Esto ha sido estudiado por los autores en el marco de un proyecto de investigación sobre mortalidad materna en curso [2] (3).

La concentración de la atención en centros de mayor complejidad tendría un efecto negativo sobre la credibili-dad de la atención local para la población. La parturienta será asistida por un profesional diferente al que la acom-pañó durante el embarazo con las implicancias que esto significa sobre la confianza y contención que la mujer ne-cesita en estas circunstancias. Asimismo, esto tiene efectos desalentadores sobre los profesionales que verán reducida su práctica profesional a ciertas acciones, más bien preven-

[1] En la Estadísticas Vitales 2009 de Argentina Tabla 39 (Cita Nº 1 de Referencias Bibliográficas) se observa que la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que, como ha sido dicho, tiene la atención del parto por parte de médicos más baja, ostenta, también, la tasa de mortalidad materna más baja del país (1,8 ⁰⁄₀₀₀) –sólo superada por Río Negro con 1, 7 ⁰⁄₀₀₀–. [2] (PI002/08. SGCyT-UNNE. “Mortalidad materna en el Nordeste Argentino. Evaluación a nivel local y regional”) y presentado en diversos eventos científicos


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tivas, sin poder asistir a la culminación del proceso. Por todo ello, la concentración debería ser evaluada, no sólo en razón de sus efectos sobre la mortalidad materna, sino, también, sobre el sistema de salud en su conjunto.

Otro aspecto relacionado con la concentración es el de la tasas de cesáreas (TC). Si esta tasa aumenta, resultará lógica la tendencia a la concentración; ya que se buscarán servicios que dispongan de una mejor oferta tecnológica, tomada como indicador supuestamente válido de una me-jor oferta de atención por parte de la población. En 1985 la Organización Mundial de la Salud declaró que no ha-bía justificación para que TC estuviera por encima del 10 al 15 %. Roberto A. Casale en una investigación sobre la práctica de la cesárea en la Argentina (4) concluye que “las mujeres de regiones y provincias con niveles socioeconómi-cos bajos presentan una menor tasa de cesárea”, postulando que “las mujeres pobres reciben una mejor calidad de aten-ción médica y esta inaccesibilidad cultural se transforma en un beneficio para la salud”. Es que existe amplia evidencia de la asociación entre las altas TC y los efectos negativos en la salud de la madre y el niño; así como, con la elevación innecesaria de los costos de la atención. En un extenso tra-bajo a nivel mundial Ana P. Betran y col. (5) recopilaron información sobre nacimientos de 129 países ocurridos en 2002 que representan el 89 % de los nacimientos mundiales, estimando la TC mundial en el 15 %. Lejos del máximo propuesto, América latina y el Caribe tenían una TC del 29,2 %, superior a los países desarrollados. El trabajo mues-tra, asimismo, que cuando la TC excede en mucho el 15 % sugerido los riesgos en términos de mortalidad materna (MM) son superiores a los beneficios. Además, se evidencia una asociación directa entre TC y niveles de ingreso que sugiere el determinante económico en los niveles elevados de TC. En la Argentina, el Sistema de Información Perina-tal (6), que sólo cubre un 30 % del subsector público –que, a su vez, atiende el 60 % de los nacimientos- refiere que en el año 2006 la TC de los servicios que abarca el sistema fue del 22,8 %. Del subsector privado no se dispone información completa; pero, algunas indagaciones refieren TC superio-res que, en algunos casos, llegan al 50 %. Para el mismo momento, la Provincia de Corrientes tenía una TC en el subsector público del 24,5 %; en tanto, de las otras provin-cias del nordeste argentino Chaco y Misiones estaban por debajo de la media nacional. Sólo Formosa presentaba un llamativo 31,1 %; siendo pertinente destacar aquí que esta provincia tiene la tasa más alta de MM del país (16,2 ‰ en 2010). Pero el caso de Corrientes merece una mejor descrip-ción por la tendencia de los últimos años en la mantención del nivel de esa tasa.

El objetivo de este estudio es describir la tendencia y algunas características de la atención del parto en la Pro-

vincia de Corrientes y las implicancias sobre el sistema de salud y la población que tendría el concentrar la atención de aquéllos en centros de mayor complejidad.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo de la tendencia de la

atención del parto por parte del sector oficial de la Provin-cia de Corrientes en el período 1995-2010 a fin de evaluar la tendencia en la concentración de la atención de los mis-mos y su relación con la MM. Se consultaron los anuarios estadísticos del Ministerio de Salud Pública de la Provincia para el señalado período (7) (8); así como otras publica-ciones nacionales referidas en la bibliografía para efectuar comparaciones contextualizadoras. Se utilizaron medidas descriptivas y de correlación para el análisis de los diferen-tes fenómenos analizados utilizando el programa de análi-sis estadístico Epidat en su versión 3.1.

RESULTADOSDurante el período 1995-2010 el número de nacidos

vivos en la Provincia ha descendido de manera sostenida. De 21.313 en 1995 y 22.157, en 1996, se ha llegado a 20.157 nacimientos en 2010). Teniendo en cuenta el crecimiento poblacional en el período esto se refleja en una caída de la tasa de natalidad (de 24,8 ‰ a 19,5 ‰). La participación del subsector público en la atención de esos nacimientos ha ex-perimentado una discreta disminución; pasando del 77,4 % al 67,2 % del total de nacidos vivos (Gráfico Nº 1). Este des-censo pareciera haber impactado más en los hospitales más chicos, de menor complejidad (en su mayoría, hospitales rurales) que en los de mayor complejidad (cabeceras de

GRÁFICO Nº 1. NACIDOS VIVOS Y PARTOS ATENDI-DOS POR EL SUBSECTOR OFICIAL EN LA PROVIN-CIA DE CORRIENTES. 1995-2010


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región o establecimientos de referencia provincial). A los fines de ver esta evolución, y la de la posible influencia de la práctica de la cesárea en la concentración de la atención, los cuarenta hospitales de la provincia se agruparon en los que SI realizaban cesárea (14 hospitales) y en los que NO la practicaban (26 hospitales). Durante el periodo 1995-2010 los del primer grupo, en su conjunto, han mantenido su producción (alrededor de 12.500 partos al comienzo y al final de ese período) (Gráfico Nº 2). El Hospital J. R. Vidal de Corrientes (el de mayor número de prestaciones) ha ex-perimentado un descenso que sería explicable por la puesta en servicio del sector de obstetricia del Hospital A. I. de Llano, con el que comparte la totalidad de las prestaciones del subsector público en la ciudad Capital. Esto representa un incremento de la proporción de atención brindada por

los establecimientos del primer grupo en detrimento de las efectuadas por los hospitales que no realizan cesáreas. Al hacer el análisis de estos otros veintiséis establecimientos por Región Sanitaria, se puede observar el descenso cons-tante; mayor para la Región 1 (zona norte de la Provincia)

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HOSP. TIPO CENTRO DE SALUD - BELLA VISTA

HOSP.ANGELA. I. DE LLANO - CAPITAL

HOSP. JOSE RAMON VIDAL -CAPITAL

HOSP. FERNANDO IRASTORZA - CURUZU CUATIA

HOSP. SAN ROQUE - ESQUINA

HOSP. CAMILO MUNIAGURRIA - GOYA

HOSP. RICARDO BILLINGHURTS - ITUZAINGO

HOSP. COLONIA LIEBIGS - ITUZAINGO

HOSP. LAS MERCEDES - MERCEDES

HOSP. SAMUEL W. ROBINSON - MONTE CASEROS

HOSP. SAN JOSE - PASO DE LOS LIBRES

HOSP. MARIA AUXILIADORA - SALADAS

HOSP. SAN JUAN BAUTISTA - SANTO TOME

HOSP. DR. MIGUEL SUSSINI - VIRASORO

GRÁFICO Nº 2. PARTOS ATENDIDOS POR LOS HOS-PITALES QUE REALIZAN CESÁREA. CORRIENTES, 1995-2010

GRÁFICO Nº 3. PARTOS ATENDIDOS POR HOSPITA-LES QUE NO REALIZAN CESÁREA SEGÚN REGIÓN SANITARIA. CORRIENTES; 1995-2010.

GRÁFICO Nº 4: NACIDOS VIVOS SEGÚN RESIDEN-CIA DE LA MADRE Y PARTOS SEGÚN OCURREN-CIA. DEPARTAMETNO QUE CON HOSPITALES QUE HACEN CESÁREA. CORRIENTES; 2010.

GRÁFICO Nº 5: NACIDOS VIVOS SEGÚN RESIDEN-CIA DE LA MADRE Y PARTOS SEGÚN OCURREN-CIA. DEPARTAMETNO CON HOSPITALES QUE NO HACEN CESÁREA.CORRIENTES; 2010.


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(Gráfico Nº 3). Expresado porcentualmente, se observa que los hospitales del primer grupo (en los que se realiza cesá-rea) pasaron de atender del 75,8 % al 92,6 % de los partos del subsector.

Las implicancias de esta concentración en la atención de las mujeres se pueden visualizar en los Gráficos Nº 4 y 5 que muestra a las frecuencias de nacidos vivos según residencia de la madre, por una parte, y partos atendidos por depar-tamento provincial en el año 2010, por otra. El Gráfico Nº 4 muestra ambos fenómenos para departamentos con hos-pitales que hacen cesárea. (En la Provincia de Corrientes la mayoría de los departamentos cuentan con un solo hospi-tal de esta naturaleza). En el Gráfico Nº 5 se presentan igua-les variables para el resto de los departamentos (los que no

cuentan con hospitales que realizan cesáreas). Si bien acá se están presentando los nacimientos totales, que incluye los atendidos por el sector privado, es dable destacar que, en general, los departamentos que realizan cesárea en el sub-sector oficial también lo hacen en el privado; y, a la inversa, los que no lo prestan en un sector tampoco lo hacen en el otro. Por ello, y a los fines de observar esta posible relación, parece válido efectuar este análisis con el total de nacidos vivos. En síntesis, puede decirse que en los departamen-tos del primer grupo ocurren, en general, más partos que los nacimientos según residencia de la madre; expresando, en consecuencia, la “atracción” que tendrían estos lugares para la atención. Esto es más marcado en los departamen-tos en donde existe una mayor complejidad en los servicios como son Capital y Goya. El Gráfico Nº 5 muestra de ma-nera destacada este desfasaje; observándose que en los de-partamentos más cercanos a los centros más importantes la proporción de nacimientos atendidos localmente es menor. (San Luis del Palmar, Lavalle, San Cosme y Empedrado son algunos ejemplos). El 72 % de las 3730 mujeres residentes en los departamentos del segundo grupo se desplazaron a otro departamento para la atención de su parto.

Como ha sido señalado en la Introducción, Corrientes presenta una alta TC. El Gráfico Nº 6 muestra los valores de este indicador para catorce hospitales. Los que ocupan los primeros lugares: pertenecen a localidades del nordeste co-rrentino (costa del Uruguay), en donde la actividad privada es casi inexistente (menos del 4 %). Buscando la probable asociación entre la proporción de nacimientos por cesárea y la MM, se observa que para el período 2001-2010 la evolu-ción de ambos fenómenos es dispar: mientras la proporción de cesáreas en el sector oficial se ha duplicado (pasando del 16,0 % a casi el 31,8 % del total de nacimientos) la mortali-dad materna no ha tenido demasiada variación (Gráfico Nº 7). El Coeficiente de Pearson para esta relación es de – 0,1; mostrando esta casi inexistente asociación. Si bien acá se está tomando, solamente, los nacimientos del sector oficial hay que tener en cuenta que los mismos representan los dos tercios del total provincial; y no es plausible la hipótesis de que el sector privado tenga una TC menor que el público.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESCon la información analizada se observa en la Provincia

de Corrientes una concentración en la atención del parto en los establecimientos de mayor complejidad y/o en los que, aún no teniendo mayor nivel, realizan cesáreas. A su vez, se observa un aumento importante de la tasa de cesáreas; la que en los últimos diez años se ha duplicado, alcanzando valores superiores a la media nacional. En tanto, la morta-lidad materna no ha variado. Pareciera, entonces, no haber relación entre la atención del parto en centros de mayor

GRÁFICO Nº 6: PORCENTAJES DE CESÁREAS POR HOSPITAL. PROVINCIA DE CORRIENTES. AÑO 2010

GRÁFICO Nº 7: PORCENTAJE DE CESÁREAS EN EL SUBSECTOR PÚBLICO Y TASA DE MORTALIDAD MATERNA (X 10.000 NV). CORRIENTES, 2001-2010


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complejidad y el impacto que esto pudiera tener en aquél indicador. La referida concentración ha llevado a que una parte importante de mujeres residentes en departamentos que cuentan con hospitales rurales se desplacen a otros con oferta de mayor complejidad. Se estima que unas 2.700 mu-jeres han realizado estos desplazamientos. Aunque no se dispone de la información suficiente para distribuir entre aquellas mujeres que fueron derivadas por los propios ser-vicios de menor nivel y las que se desplazaron por propia iniciativa, la sola proporción de estas prestaciones fuera del lugar de residencia (por encima de lo estimativamente necesario) sugiere un exceso de recursos puestos en la aten-ción de partos que no lo requieren con la consiguiente so-brecarga para el sistema de salud e incomodidades y gastos para la población; distorsionando la percepción acerca de la calidad de la atención por parte de la misma.

BIBLIOGRAFÍA(1) Estadísticas Vitales 2009. Serie 5, Nº 53. Tablas 19 y 20. Ministerio de

Salud de la Nación. Buenos Aires; 2010. Disponible en la web: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/Serie5Nro53.pdf tabla 19.

(2) Ramos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, Insúa I, Río Fortu-na, C. “Mortalidad materna en la Argentina: diagnóstico para la reorientación de políticas y programas”. Rev. Seminario Salud y Política Pública. Año 2004, Vol 2. Bs. As.: Ed. CEDES. Disponible en la web en: http://www.cedes.org.ar/Publicaciones/SSPP/2004/SSPP200402.pdf

(3) Zurita A, Palladino A. “Mortalidad materna y características de los hospitales en el Nordeste Argentino”. Presentado en la XVIIº Reu-nión de Comunicaciones Científicas y Tecnológicas de la UNNE; julio de 2011.

(4) Casale RA. “Niveles socioeconómicos y tasa de cesárea en la Argen-tina. ¿Una inequidad en el acceso a la salud? Estudio ecológico. Re-vista de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires. Volumen 88, Nº 982. Buenos Aires; Diciembre 2009. pp 200-211.

(5) Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21:98–113.

(6) Sistema Informático Perinatal de la República Argentina. Anuario 2006 de Información Perinatal. Ministerio de Salud. Dirección de Maternidad e Infancia. Buenos Aires; 2006.

(7) Ministerio de Salud de Corrientes. Estadísticas Vitales. Publicacio-nes anuales del período 1995-2010.

(8) Ministerio de Salud de Corrientes. Estadísticas Hospitalarias. Publi-caciones anuales del período 1995-2010.


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Informe Breve

Facultad de Medicina UNNE. Moreno 1240, Corrientes. Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” –Av Artigas 1435– Corrientes.

* Autor responsable: [email protected]

Picadura de alacrán y cuadros de escorpionismo en pacientes pediátricos de Corrientes

Roxana E. Servin*; Ileana M. Cardoso; Patricia C. Gallicet

RESUMENEl escorpionismo es una entidad que afecta más frecuentemente a la población pediátrica. En el centro y norte de Argentina hay un mayor registro de este tipo de accidentes. En el Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” de Corrientes estudiamos las consultas por picadura de escorpión en los últimos 5 años (Enero 2006 a 2011). Incluimos niños entre 1 mes y 15 años, y revisamos los casos compatibles con escorpionismo. Excluimos pacientes cuyas historias clínicas fueron retiradas de los archivos del hospital por superar la edad de atención. Procesamos los datos en Excel (Microsoft) y analizamos porcentualmente. Registramos 381 consultas en el Servicio de Emergencias con un pico máximo en 2008. Requirieron hospitalización 18 pacientes de los que solo 8 cumplían criterios de inclusión. Analizamos los signos y síntomas locales y sistémicos, la gravedad del cuadro clínico, el tratamiento y la evolución clínica de estos pacientes. No registramos óbitos. Con-cluimos que existe un crecimiento significativo de consultas e internaciones tal como ocurre a nivel mundial y aún no existe unanimidad de criterio para la aplicación del suero antiscorpiónico. La medicina anticipatoria, que apunta a la prevención continúa siendo la herramienta más válida para prevenir este tipo de accidente.

Palabras Clave: escorpionismo, población pediátrica, Corrientes.

SUMMARYPoisoning by scorpion most frequently involves children and teenagers. The most committed regions are Centre and North of Argentina. We studied children who were bitten by scorpions and assisted at Pediatric Hospital “John Paul II” in the last 5 years (January 2006 to December 2010). We include the population between 1 month and 15 years old, and reviewed cases of poisoning by scorpion bite. We exclude patients whose medical records were removed from the files of the hospital because they completed the age of care. We process data in Excel (Microsoft) and analyze percentages. There were 381 patients who consulted in emergency service with a peak in 2008. Twenty eight patients hospitalized but only 8 stories met inclusion criteria. We analyzed local and systemic signs, severity, treatment and clinical evolu-tion of these patients. We do not check deaths. We conclude that this kind of accident is growing like globally, and there is still no unanimity of criteria for the ap-plication of the antiescorpionic serum. Prevention remains the most valid tool to avoid this kind of accident.

Key words: poisoning by scorpion, children, Corrientes.

RESUMOO escorpionismo é uma entidade que mais freqüentemente afeta a população pediátrica. O maior número de de aci-dentes é gravado no Centro e norte da argentina. No Hospital Pediátrico “João Paulo II” de Corientes temos feito um estudo da consultas pela mordida do Escorpião nos últimos 5 anos (Janeiro de 2006 a Dezembro de 2010). Podemos incluir as crianças entre 1 mês e 15 anos e olhar casos com diagnóstico de escorpionismo. Excluímos pacientes cujos registros médicos foram removidos dos arqui-vos do hospital para ultrapassar a idade da atenção. Podemos processar os dados no Excel (Microsoft) e analisar a porcentagem. Nós gravamos 381 consultas no serviço de emergência com um pico em 2008. Dezoito Pacientes com apenas 8 crité-

Servin, R.E. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 11–15, 2012

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INTRODUCCIÓN“El escorpionismo es considerado un problema en salud

pública, siendo el Centro y Norte de nuestro país, las regio-nes más comprometidas” (1). Durante el periodo 2005-2009, las notificaciones por accidentes con escorpiones constitu-yeron el 74,8% del total de los accidentes causados por ani-males ponzoñosos(2). Los niños y adolescentes constituyen la población más frecuentemente involucrada (3). En Argen-tina, el 28% de los accidentes notificados ocurren en niños de 1 a 10 años, y un 19% en adolescentes de 11 a 20 años” (4) En la ciudad de Corrientes, desde 1998 a 2007 se registró un aumento de consultas con incremento de los casos que requirieron hospitalización” (5) . Pretendemos en el presente estudio, conocer la prevalencia anual de las consultas por picadura de alacrán y analizar los casos pediátricos con diagnóstico de escorpionismo en el Hospital “Juan Pablo II” de Corrientes.

Los escorpiones o alacranes se distribuyen en la mayor parte de las regiones cálidas, en países de clima tropical y subtropical (1) (6). En Argentina se los halla principalmente en la región mesopotámica y centro del país (7).

Existen numerosas especies agrupadas en familias, y solo 2 habitan nuestro país: Bothriuridae y Buthidae (6) (7) siendo ésta última la más importante por el número y las especies productoras de veneno activo (1). En ésta familia se destaca la especie Tytus trivittatus, de mayor importancia sanitaria en Argentina (1) (7) debido a la potencia de su vene-no y a su capacidad para colonizar ambientes domiciliarios y subterráneos (1) (6) (7) (8) lo que incrementa el contacto con humanos y el riesgo de picadura accidental (1) (6). Otra es-pecie con importancia sanitaria es T. confluens (1) (7) cuyos casos fatales han crecido en los últimos 3 años(1).

El veneno de escorpión se caracteriza por su acción neurotóxica (1) (7) y su falta de acción proteolítica (1). Actúa bloqueando o modulando diferentes tipos de canales ióni-cos, alterando tejidos excitables como nervios y músculos generalmente pertenecientes al Sistema Nervioso Autóno-mo (7) con las consecuentes manifestaciones clínicas según especie y latitud. Puede producir desde una reacción local leve hasta compromiso sistémico severo (6) (8); Se denomina

“escorpionismo” o “alacranismo” al envenenamiento grave

que se produce por la inoculación del veneno de escorpión o alacrán. Es un síndrome eminentemente neurotóxico y potencialmente letal. (1) (6)

La severidad depende de diferentes factores: época del año (6) , especie, edad y estado nutricional del escorpión (6) , cantidad de veneno inoculado (1) (6 ) (7) y lugar anatómico de la picadura (dentro de un vaso o en la proximidad de un nervio) (1) (6), la consistencia del tegumento (en zonas firmes puede producirse fractura de la punta del aguijón, lo que impide la inoculación del veneno) (1) , la edad y resistencia del accidentado como también la existencia de enfermedad cardíaca o pulmonar de base. (6)

Desde el punto de vista clínico, el escorpionismo pue-de ocasionar cuadros leves, moderados, moderados- gra-ves y graves (1) (6), siendo estos dos últimos los que requieren monitoreo permanente en unidad de cuidados intensivos (UCI). En Argentina la mayor parte de los casos son leves y de baja mortalidad (7) siendo más propensos los niños y ancianos (1) (3) (9).

El diagnóstico se realiza a través de una minuciosa anam- nesis y un examen físico completo, la identificación del es-pécimen, y en caso que no poder determinarlo, sospechar la posibilidad del accidente (1). En niños pequeños por la dificultad de recabar el dato de emponzoñamiento, los ante-cedentes epidemiológicos adquieren relevancia diagnóstica.

El tratamiento y la conducta a seguir dependerán de la gravedad del cuadro clínico (1). Existe suero específico an-tiescorpiónico de gran efectividad, que debe aplicarse bajo supervisión médica. Cada ml neutraliza 0, 2 mg del veneno. La administración del suero específico deberá ser precoz (dentro de los 15 a 30 minutos de producido el accidente). Se recomienda la administración total de la dosis en una única vez, vía endovenosa rápida, teniendo en cuenta que la edad y peso no son variables que modifiquen la dosis a suministrar, y dado que las reacciones alérgicas o anafilac-toideas son rara raras en estos casos debido al alto nivel de catecolaminas circulantes La vida del paciente puede de-pender de la rapidez con que éste sea infundido (9).

Los objetivos del presente estudio incluyen: • conocer la prevalencia anual de las consultas por pica-dura de alacrán,

rios de inclusão conheceu necessária hospitalização. Nós olhamos os sinais e sintomas sistêmicos e locais, a severi-dade do quadro Podemos concluir que há um aumento significativo como ela ocorre globalmente e ainda não há unanimidade de cri-térios para a aplicação de soro antiscorpiónico. Medicina preventiva, que visa a prevenção continua a ser a ferramenta mais válida para impedir esse tipo de acidente.

Palavras-chave: escorpionismo, população pediátrica, Corrientes.


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• analizar los casos pediátricos con diagnóstico de escor-pionismo en el Hospital “Juan Pablo II “ de Corrientes, • relacionarlos con un estudio previo (1998 a 2007) en la misma institución (Hospital “Juan Pablo II” de Co-rrientes).

MATERIALES Y MÉTODOSEstudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal,

que analiza las consultas por picaduras de escorpión regis-tradas en las planillas de atención del Servicio de Emergen-cias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” de la ciudad de Corrientes en los últimos 5 años (Enero de 2006 - Diciem-bre de 2010).

Hallamos 381 consultas por este tipo de accidente, en-contramos 18 registros de hospitalización, y de ellos, solo 8 historias clínicas.

Criterios de inclusión: niños de ambos sexos, en eda-des comprendidas entre 1 mes y 15 años inclusive (es decir, 15 años, 11 meses y 29 días), cuyo motivo de consulta fue picadura por alacrán, residentes de la capital e interior de Corrientes, quienes consultaron por picadura de alacrán al servicio de Emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pa-blo II” entre Enero de 2006 y Diciembre de 2010.

Criterios de exclusión: pacientes en edades comprendi-das en criterios de inclusión, que al consultar se registraron en el sistema, pero cuyas historias clínicas fueron retiradas de los archivos del hospital (archivos pasivos) por haber su-perado la edad de atención en nuestro hospital (al cumplir los 16 años).

Para evaluar la severidad del accidente se los clasificó en leves: síntomas locales solamente; moderados: síntomas generales sin fallo de funciones vitales; moderados- graves: fallo de funciones vitales sin riesgo inminente de muerte; graves: fallo de funciones vitales con riesgo inminente de muerte, tal como se especifica en la tabla 1.

En los niños hospitalizados se valoraron las manifesta-ciones clínicas, la localización anatómica de la picadura, el tratamiento, la evolución de la enfermedad, el tiempo de internación y mortalidad.

Los datos obtenidos fueron procesados en una planilla de cálculo Excel (Microsoft) y analizados porcentualmente.

RESULTADOS:Entre 2006 y 2010, 381 niños consultaron al servicio de

emergencias del Hospital “Juan Pablo II” por picadura de escorpión, registrándose el pico máximo en el año 2008 (91 casos) y el mínimo en el 2010 (57 casos).

La incidencia de hospitalización fue de 4,72 % (18 niños), con 7 casos en 2006. (Gráfico Nº1)

Del total de pacientes internados, solo 8 historias clíni-cas pudimos analizar por criterios de inclusión.

Hallamos (62%) de casos moderados y (38%) de mode-rados-graves.

La localización de la picadura se presentó según orden de frecuencia en: pies (62, 5%), manos (12, 5%), espalda (12, 5%) y glúteo (12,5%).

La clínica de presentación en el 100% de los accidentes internados incluyó Tétrada de Celsius. Otras manifestacio-nes frecuentes fueron vómitos y sudoración, (ambas en el 88% de los casos), palidez cutánea (75%), taquipnea (63%) y taquicardia (50%). (Gráfico Nº 2)

El 100% recibió medidas generales a su ingreso: venocli-sis, monitoreo de signos vitales, suspensión de aporte oral y

Tabla 1. Formas clínicas y criterios de severidad

FORMAS CLÍNICAS SÍNTOMAS

Leves Locales doloredema contractura (3-6 horas)parestesias

Moderadas Generales vómitos (24-48 horas)cólicossecreciones sudoraciónbroncorreaepífora

Moderadas-graves vómitos incoercibles. marcado aumento de secrecionesalteración ECG

Graves shock insuf. cardíaca congestivaarritmias graves edema agudo de pulmón bradicardia bradipnea apneacoma (Glasgow 9 )

Grafico Nº 1. Número de consultas e internados en el pe-ríodo estudiado Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”, Co-rrientes, Argentina.


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oxigenoterapia, analgésicos, protectores de la mucosa gás-trica, corticoides y suero antiescorpiónico.

Ocho niños fueron internados en Clínica Indiferencia-da (87%), y solo uno, el caso calificado como moderado-grave requirió cuidados en UCI, tratándose de un paciente cardiópata. El tiempo de internación promedio fue de 3.75 días. No registramos mortalidad en nuestra serie.

DISCUSIÓNDurante los cinco años de estudio (2006-2010) cuantifi-

camos 381 consultas por picaduras de escorpión en el ser-vicio de emergencias de nuestro hospital, cifra que superó a la registrada durante el estudio de 10 años (1998- 2007) con un total de 378 consultas (7). En el Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba también documenta-ron una creciente significativa en la consulta por picadura de alacrán. Ésta misma tendencia se observa en los casos que requieren hospitalización. En los últimos cinco años documentamos más casos que en los 10 años previos, coin-cidiendo con la casuística cordobesa.

En Argentina las especies se caracterizan por provocar solamente emponzoñamiento, en cambio, en otros países latinoamericanos como Brasil, hay especies venenosas alta-mente mortales. La reciente expansión de las comunidades humanas, en el oeste de Brasil fue seguida por la invasión de una especie altamente tóxica de escorpión, el Tityus serrulatus. Esta especie actualmente plantea un enorme problema de salud en este país debido a su gran toxicidad se han registrados en tres años más de 6000 picaduras de escorpión con alrededor de cien muertes (10).

En nuestro país, durante el período 2003-2006, se han registrado 4 casos fatales en niños, uno de ellos ciertamen-te confirmado el emponzoñamiento por Tyitus Confluens,

y los 3 restantes altamente sospecho-sos de la misma especie (11).

En nuestra región no hay registros respecto a la mortalidad, tampoco en nuestra serie.

El 100% de los niños de esta serie recibieron suero específico. En un es-tudio hecho entre 1998- 2007 en nues-tro hospital, de 7 pacientes internados (71,4%), solo 5 recibieron tratamiento específico. Dos de ellos permanecie-ron sólo en observación, mantenién-dose conducta expectante a pesar de haber sido clasificados a posteriori uno como Moderado y otro como Moderado-grave debido a la subesti-mación inicial del accidente (7).

En el análisis de la utilización del suero del Hospital de niños de la Santísima Trinidad de Córdoba durante octubre de 1997 y marzo de 1999) se evi-denció la inexistencia de pautas claras para su aplicación, habiéndose administrado a niños con intoxicación leve, mientras que pacientes con síntomas moderados o graves no lo recibieron, a pesar de haber estado disponible (6). En nuestra experiencia también su uso suele resultar contro-versial.

En nuestro medio es evidente la tendencia del aumento de consultas por picadura de escorpión en la última década. Las circunstancias que dependen del comportamiento del alacrán, como el sitio de picadura, y el predominio de vic-timas en la población más joven, continúan la misma línea que la referida por la bibliografía existente.

Las intoxicaciones por veneno de escorpión son enfer-medades de notificación obligatoria. La adherencia estricta a este protocolo sumado la vigilancia epidemiológica per-mitirán el conocimiento acabado y veraz de la situación, necesario para implementar medidas de prevención en la población y capacitación profesional, el tratamiento precoz de los casos, identificación del animal agresor y planifica-ción de las intervenciones adecuadas.

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Grafico Nº 2. Signos y síntomas según frecuencia de aparición


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INTRODUCCIÓNLa enfermedad hemolítica puede definirse como la afec-

tación fetal y/o neonatal de carácter inmunitario producida por la isoinmunización materna a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales (1).

Los trastornos más graves de esta enfermedad se deben a la isoinmunización relacionada con el sistema Rh. Dentro de este sistema se pueden encontrar varios antígenos rela-cionados con la sensibilización, siendo el más frecuente el antígeno D, estando también presentes otros que pueden causar la patología, como los antígenos C, c, E y e (7).

El objetivo del presente caso es recordar la existencia de esta forma poco frecuente de incompatibilidad e incluirla dentro de los posibles diagnósticos en el estudio de la en-fermedad hemolítica neonatal ya que es una patología que condiciona un alto riesgo de mortalidad para el feto y el recién nacido.

CASO CLINICONace en el Servicio de Neonatología del Hospital Ánge-

la Iglesia de Llano de la Ciudad de Corrientes, una Recién nacida de sexo femenino de término, 40 semanas, 3990 gr, peso adecuado para su edad gestacional, apgar 9/9, produc-to de embarazo controlado, madre con grupo y factor A (+), serologías: Toxoplasmosis, VDRL, Chagas y HIV negativas.

Luego de su nacimiento permanece en internación con-junta con su madre, en buen estado general, con alimenta-ción a pecho materno exclusivo.

A las 24 horas de vida se evidencia ictericia generaliza-da de piel y mucosas, sin otros hallazgos al exámen físico. Se solicita laboratorio el cual informa: hematocrito: 33%, glóbulos blancos 22.900/ mm3, bilirrubina total 27 mg %, bilirrubina directa: 1.72 mg %, bilirrubina indirecta: 25.49

mg %, grupo y factor A (+), prueba de coombs directa posi-tiva, por lo que se indica fototerapia intensiva con posterior control, presentando hematocrito: 29%, bilirrubina total de 34 mg %, bilirrubina directa de 1.4 mg %, bilirrubina indi-recta de 32.9 mg %, hepatograma y función renal normales. Con estos resultados se envía muestra de sangre del recién nacido y su madre para estudio inmunohematológico, el cual informa la presencia de anticuerpos anti c y anti E del sistema Rh causante de la enfermedad hemolítica neonatal. Se procede a realizar transfusión de pasta de glóbulos ro-jos, y posterior exanguinotransfusión de doble volemia con lo cual descienden los valores de bilirrubina total a 28 mg %, continuando con fototerapia intensiva, descendiendo su valor a 18 mg % a las 48 horas y 12 mg % a las 72 horas del procedimiento, suspendiéndose la fototerapia.

Al quinto día de vida reinicia nuevamente el pecho ma-terno con buena tolerancia, otorgándose el alta institucio-nal con estudios de ecografía cerebral, fondo de ojo y otoe-misiones acústicas normales.

DISCUSIÓN La causa más frecuente de incompatibilidad sanguínea

es la incompatibilidad ABO, pero los trastornos más graves se deben a sensibilización al sistema Rh y dentro del siste-ma Rh la más frecuente es el antígeno D , que es la de mayor incidencia (1,4).

Sistema Rh: El sistema antigénico más complejo del glóbulo rojo es

el Rh. Está formado por alrededor de 45 antígenos distintos y es fundamental para el mantenimiento de la membrana eritrocitaria (2).

La presencia de este antígeno sobre el eritrocito determi-na que la célula sea denominada “Rh-positiva” y su ausen-

Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad de Rh: Presentación de un caso

Lorena Pérez Escalante*; Daniel González

RESUMENSe presenta el caso de un recién nacido de sexo femenino de 1 día de vida que cumple criterios de enfermedad he-molítica, de rápida evolución, causada por una forma de presentación poco común de incompatibilidad del sistema Rh, que debuta con ictericia cutáneomucosa generalizada y mejora luego de la fototerapia y exanguinotransfusión.

Palabras claves: enfermedad hemolítica, ictericia, incompatibilidad Rh.

Servicio de Neonatología Hospital Ángela Iglesia de Llano. Ayacucho 3288. Corrientes *Autor responsable: [email protected]

Pérez Escalante, L. y González, D. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 16–17, 2012 Informe Breve

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cia caracteriza a la célula “Rh-negativa”.Hay dos grupos antigénicos mayores relacionados con el

antígeno D, que incluyen los antígenos C, c, E, e (7).La enfermedad es producida por una reacción antígeno-

anticuerpo. Los anticuerpos maternos pasan a la circula-ción fetal y se unen a la membrana celular del glóbulo rojo provocando la destrucción de los hematíes fetales (1,2,4).

La destrucción de los glóbulos rojos provoca anemia produciendo hipoxia cada vez más intensa (2,3).

La hipoxia crónica lleva a insuficiencia cardíaca conges-tiva e insuficiencia hepática, se produce derrame en cavida-des (hidrotórax, ascitis e hidropericardio) siendo el cuadro final el hydrops fetalis.

Debido a la insuficiencia hepática se produce diátesis hemorrágica con coagulación intravascular diseminada (CID), que muchas veces es la causa de muerte de estos re-cién nacidos (11).

Finalmente la muerte de estos glóbulos rojos produce hiperbilirrubinemia, con el riesgo de producir Kernicterus en el RN por la intensa hemólisis (3,4,11).

La sensibilización al antígeno D solo es un problema en las pacientes Rh (-), en tanto cualquier embarazada puede ser sensibilizada a otros antígenos del grupo Rh o de gru-pos sanguíneos atípicos (7).

Los anticuerpos anti-D del sistema Rh son los respon-sables de la mayoría de los casos de enfermedad hemolítica perinatal. Otros anticuerpos del sistema Rh también pue-den originar enfermedad clínica, como por ejemplo y en orden de frecuencia:

• Anti-c• Anti-C• Anti-E• Anti-e• Combinación de cualquiera de ellos (7)La sensibilización materna esta en relación directa con

la magnitud de la transfusión fetomaterna transplacentaria.El tratamiento médico se basa en la fototerapia seguida

por exanguinotransfusión de doble volumen, que en caso de fracaso de la fototerapia, continúa siendo la base tera-péutica de la hiperbilirrubinemia por incompatibilidad Rh ya que también produce la remoción de los anticuerpos ma-ternos causantes de la enfermedad hemolítica neonatal (5).

La fototerapia produce un cambio químico en la bilirru-bina convirtiéndola en fotoproductos (isómeros) que son hidrosolubles y evitan el sistema hepático de conjugación siendo excretados sin metabolismo adicional (5,6,9).

La exanguinotransfusión persiste como el estándar de cuidado cuando la administración intensiva de la fototera-pia y el uso de otras farmacoterapias no han resultado efi-caces para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valo-res que se consideran críticos para el riesgo de aparición de

kernicterus (5,8,9). La exanguinotransfusión en este caso se indica a partir de valores de bilirrubinemia de 25 mg/dl.

Si bien este enfoque tradicional del manejo de la hiper-bilirrubinemia es efectiva en la mayoría de los casos (fotote-rapia y exanguinotransfusión), también debemos conocer que existen otras alternativas de tratamiento, algunas de las cuales aun están en estudio, como la administración de inmunoglobulina intravenosa, las mesoporfirinas, el feno-barbital y el clofibrato, que pueden ser consideradas para los casos refractarios con alto riesgo de morbimortalidad (6,10).

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Pérez Escalante, L. y González, D. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 16–17, 2012

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INTRODUCCIÓNLas infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS)

constituyen una carga para las instituciones de salud, no sólo por su morbilidad y mortalidad, sino también por las implicaciones económicas para los sistemas de salud. Ade-más son consideradas como uno de los indicadores más objetivos de la calidad de la atención hospitalaria (1). El in-cremento en la invasividad de los procedimientos diagnós-ticos y terapéuticos, el uso indiscriminado de antibióticos y los factores inherentes al huésped son, entre otros, causas de una tendencia mundial hacia el aumento de las IACS (2)

Un componente fundamental en los programas de pre-vención y control de la infección nosocomial es su vigilan-cia rutinaria. Entre diferentes herramientas disponibles,

los estudios de prevalencia permiten conocer la magnitud del problema en cada institución de salud, realizar investi-gaciones epidemiológicas para determinar asociaciones, así como identificar e implementar medidas de prevención y control (3,4).

La prevalencia de IACS es variable en función de dife-rencias que se observan en las instituciones respecto de la presencia de factores de riesgo pero en general afecta entre el 4 y 13% de los pacientes hospitalizados (5)

En argentina existe el Programa de Vigilancia de In-fecciones Hospitalarias (VIDHA) que realiza entre otras actividades, encuestas de prevalencia periódicas en los servicios asociados en todo el país. Según datos de la últi-ma encuesta nacional de infecciones hospitalarias (IH) en

Encuesta de prevalencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud, en un Hospital del Norte de la Argentina, en el año 2011

Raúl M Chaparro1*; Sebastián Genero2; Federico M Gorostegui1; Andrea Rodríguez Lasch3; Daniela Bonano3; Matías Somoza3; Claudia Espeche3; Sara Suarez4; Diego Biscioni4

RESUMENIntroducción: Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) constituyen una carga para las instituciones de salud, no sólo por su morbilidad y mortalidad, sino también por las implicaciones económicas. Objetivo: Estimar la prevalencia de punto de las IACS y los factores de riesgo asociados a su aparición. Métodos: Estudio descriptivo transversal. Unidad de análisis: todo paciente internado en el hospital. Criterios de inclusión: todo paciente que al momento de la encuesta se encuentre internado por 48 hs o más en el hospital. Fuente de datos: historias clínicas, entrevistas con los médicos tratantes, registros de microbiología. Se construyó un formulario de relevamiento de datos. Análisis estadístico: Descriptiva (media y desvio) y Proporciones. Test ji cuadrado, nivel de significación < 0,01 y corrección de Fisher. OR con IC al 95%.Resultados: Fueron incluidos 109 pacientes, de los cuales 17 presenta-ron IACS, la prevalencia de Infección hospitalaria fue de 15,6% (IC95% 9,4- 23,8). Se observó una mayor prevalencia de IACS en los servicios de UTI 37,5 (IC 95% 8,5-75,5) y neonatología 35,7 (IC 95% 12,7-64,0). Respecto a los fac-tores exógenos se observó asociación estadísticamente significativa entre la exposición a traqueostomía (OR=17,44 1,46-465,1 p=0,01), asistencia mecánica respiratoria (OR=6,83 2,23-20,92 p=0,001) y uso de sondas nasogástrica (OR=5,14 1,73-15,22 p=0,003) y vesical (OR=5,40 1,76-16,53 p=0,004) y la ocurrencia de IACS. Conclusiones: En el hospital en estudio existe una prevalencia de IACS mayor a la media nacional, el servicio con mayor prevalencia es la UTI y los factores de riesgo asociados a las infecciones corresponden a factores exógenos.

Palabras clave: Infección hospitalaria-Farmacoresistencia microbiana -Microbiologia-Viabilidad bacteriana

1 Residencia de Epidemiologia. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Provincia del Chaco. Jujuy 1046, Resistencia Chaco 2 Programa de Chagas. Residencia de Epidemiología. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública de la Provincia del Chaco. Jujuy 1046,Resistencia Chaco 3 Residencia de Epidemiologia PRESEC. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación. Av 9 de Julio 1925, Ciudad de Buenos Aires 4 Residencia de Epidemiologia. Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Av 51 1120, La Plata

* Autor responsable: [email protected].

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áreas no críticas la tasa global de prevalencia de IACS fue de 9 % (215/2.394) en pacientes adultos y de 4,9% (34/694) en pediátricos (5)

Este trabajo se llevó a cabo en un hospital de alta com-plejidad que presenta unos 12000 egresos por año y dispo-ne de un comité de infecciones hospitalarias. Durante el año 2011 se implementó una unidad de epidemiología en este hospital motivo por el cual se realizaron trabajos en referencia a las Infecciones hospitalarias. Este trabajo pre-senta los resultados de una línea de investigación que se im-plementó con el objetivo de estimar la prevalencia de punto de las IACS y los factores de riesgo asociados a su aparición.

MATERIALES Y MÉTODOSTipo de estudio: descriptivo de corte transversal.Unidad de análisis: pacientes internados en el hospital.Criterios de inclusión: pacientes que al momento de la

encuesta se encontraban internados por 48 hs o más en el Hospital o que presenten infección al ingreso dentro de los 10 días de una hospitalización previa.

Definición de variables:Definición de caso: paciente con infección, sin que la

misma estuviera en incubación al momento de la admisión, según diagnóstico del médico tratante.

Sitio Primario de infección: se utilizó la clasificación de la encuesta de prevalencia de infecciones intrahospitalarias de Argentina del Programa VIDHA del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara

Fecha del diagnóstico: se consideró como fecha de diag-nóstico la fecha de toma de muestra microbiológica o la fe-cha de inicio de tratamiento antibiótico, en los casos donde no se había realizado cultivo.

Factores de riesgo: se consideraron según constaran en la historia clínica: edad mayor a 65 años, sexo masculino, accidente cerebro vascular (ACV), alcoholismo, desnutri-ción, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), coma, inmunodeficiencia, insuficiencia hepática, renal, neoplasia y tabaquismo.

Fuentes de datos: historias clínicas, entrevistas con los médicos tratantes, registros de microbiología.

Instrumentos: se construyó un formulario de releva-miento de datos, que constaba de dos partes una que in-cluía todos los pacientes y otra se aplicó sólo a los pacientes que presentaban la definición de caso.

Análisis: se realizó un análisis descriptivo de las varia-bles utilizando medidas de tendencia central y dispersión para variables numéricas y proporciones para las variables cualitativas. En el análisis bivariado se estudiaron los facto-res de riesgo mediante el cálculo de OR y los intervalos de confianza al 95%. En las tablas tetracóricas donde se encon-traban valores de 0 se sustituyó por el número 1 para poder

calcular OR. La significación estadística se evaluó median-te el test Chi cuadrado utilizando la corrección exacta de Fisher a una cola cuando algún valor esperado fuera menor a 5. Se consideró significación estadística a valores de p me-nores a 0,01 como forma de minimizar el error aleatorio dada la cantidad de variables recolectadas.

RESULTADOSFueron incluidos en el estudio 109 pacientes, de los

cuales 17 presentaron IACS, por lo tanto la prevalencia de Infección hospitalaria fue del 15,6%(IC95% 9,4- 23,8). Se observó una mayor prevalencia de IACS en los servicios de UTI y neonatología No se observaron casos de IACS en guardia, obstetricia y pediatría. Tabla 1

La media de internación de los pacientes con IACS fue 11, 1 días (n=10) y la de los pacientes sin IACS de 11,5 días (n=63). p=0,89

De los factores de riesgo endógenos estudiados, ningu-no presentó asociación estadísticamente significativa con la presencia de IACS. Tabla 2

Sin embargo, respecto de los factores exógenos se ob-servó que presentaron mayor frecuencia para la ocurrencia de IACS los pacientes que estuvieron expuestos a traqueos-tomía (OR=17,44 1,46-465,1 p=0,01), asistencia mecánica respiratoria (OR=6,83 2,23-20,92 p=0,001) y uso de son-das nasogástrica (OR=5,14 1,73-15,22 p=0,003) y vesical (OR=5,40 1,76-16,53 p=0,004). Tabla 3

DISCUSIÓNLas comparaciones de tasas de prevalencia entre dis-

tintos hospitales presentan dificultad debido a que exis-ten diferentes definiciones o instrumentos de recolección. Esta limitación fue abordada utilizando las definiciones de caso del programa VIDHA para establecer comparaciones con las encuestas nacionales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que dichas encuestas están discriminadas por ries-go de infección (encuestas de prevalencia en aéreas críticas

Tabla N° 1 Pacientes internados y con IACS, por servicio del Hospital del norte argentino, diciembre de 2011.

Servicio Internados N° IACS % IACS IC 95%UTI 8 3 37,5 8,5-75,5Neonatología 14 5 35,7 12,7-64,0Cirugía-Traumatología 19 4 21,1 6,0-45,0Clínica-Neumonología 25 4 16,0 4,5-36,0Salud Mental 27 1 3,7 0,1-20,3Guardia 3 0 0,0 -Obstetricia 5 0 0,0 -Pediatría 8 0 0,0 -Total 109 17 15,6 9,4-23,8

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y en aéreas no críticas). Para nuestro estudio, fueron consi-derados todos los servicios del hospital.

En un estudio multicéntrico en Cuba, se observó que la prevalencia general fue de 8,2% para un total de 6152 pa-cientes evaluados, con 504 infecciones nosocomiales. Así como las tasas más altas de infección nosocomial fueron encontradas en las unidades de cuidados intensivos (24,6%) seguidas de las unidades quirúrgicas (10,3%) similar a lo observado en nuestro estudio (3,4,5) .

Según el estudio EPINE, cuyo objetivo es determinar la prevalencia de infecciones hospitalarias en las comunida-des autónomas y en España en su conjunto, la prevalencia fue de 6,7% en el año 2010, y con tendencia al descenso a partir de 1990 (6).Trabajos realizados en Perú desde la dé-cada del 90 reportan prevalencias de IACS que van desde 8,0% hasta 30,0% dependiendo de los hospitales, servicios, e intervenciones previas a los estudios (7)

Los resultados de nuestro trabajo sitúan la prevalencia de IACS, en un hospital del norte, en 15%, es decir en una estimación superior a la encuesta nacional de aéreas no crí-ticas (8).

Considerando particularmente el servicio de UTI, según estudios rea-lizados en Argentina, la prevalencia de IACS fue de 24,2% (359 pacientes), menor a la observada en este estudio aunque el número de pacientes fue menor dada la naturaleza del servi-cio de salud (8 camas de internación en UTI) proporcionando una estima-ción imprecisa.

Además de dicha limitación se ob-servó que el porcentaje de ocupación de las UTI de la encuesta nacional fue de 76,4% mientras que en la UTI del hospital estudiado fue de 92,0% en el año 2010 (datos no publicados de la Dirección de Estadísticas Sani-tarias del Ministerio de la provincia de Chaco) lo cual constituye otra di-ficultad para efectuar comparaciones.

Con respecto al sitio primario de infección, se observó que el si-tio primario de la sangre fue el más frecuente, según señalan algunos autores, estos pacientes presentan en-fermedad más severa en la UTI y se asocia a mayor riesgo de muerte en dicho servicio. RR 2.89 (IC 2.41-3.46) p<0,001 (9,10).

Los factores de riesgo endógenos no se hallaron asociados de manera estadísticamente signi-ficativa, debido al escaso número de pacientes. Sin embar-go la frecuencia de aparición fue similar a lo observado por otros autores (8).

Los factores de riesgo exógenos, aquellos que el paciente adquiere una vez ingresado en el hospital a través de pro-cedimientos realizados sobre él. De acuerdo a otras publi-caciones, en nuestro trabajo se observa una asociación es-tadísticamente significativa entre traqueostomía, asistencia mecánica respiratoria, sondas nasogástrica y vesical (11,12).

Referido a la vigilancia de las IACS, en un estudio se observó que solo el 39 % de los hospitales contaban con vi-gilancia permanente basada solo en vigilancia laboratorial (13)

A pesar de que los estudios de prevalencia presentan li-mitaciones como las que hemos mencionado debe tenerse en cuenta que permiten obtener una aproximación de la situación, de una manera rápida y a menor costo constitu-yendo una herramienta de valor para las situaciones donde no es posible sostener un sistema de vigilancia en base a la incidencia de IACS.

Tabla N°2. Factores de riesgo endógenos, asociados a la presencia de IACS entre pacientes adultos, Hospital del norte argentino, diciembre de 2011.

Factor de riesgo Endógenos

Con IH n(%) n=12

Sin IH n(%) n=78 OR (IC 95%) p

Edad > 65 años 1 (0,05) 4 (0,04) 1,68 0,57Sexo Masculino 9 (75) 47(62,7) 0,55 (0,13-2,24) 0,31ACV 2 (16,7) 2 (2,7) 7,3(0,92-57,76) 0,08Alcoholismo 3 (25) 6 (8) 3,83 (0,81-18,6) 0,14Coma 2 (16,7) 4 (5,3) 3,55 (0,57-21,95) 0,19Desnutrición 1 (8,3) 8 (10,7) 0,76 (0,08-6,69) 0,63Diabetes 1 (8,3) 2 (14,7) 0,52 (0,06-4,51) 0,47EPOC 0 (0,0) 2 (2,2) 1,9 0,49Inmunodeficiencia 1 (8,7) 2 (2,7) 3,31 (0,27-39,73) 0,36Insuficiencia Hepática 1 (8,3) 4 (5,3) 1,61 (0,16-15,8) 0,53Insuficiencia renal 1 (8,3) 4 (5,3) 1,61 (0,16-15,8) 0,53Neoplasia 2 (16,7) 2 (2,7) 7,3 (0,92-57,76) 0,08Tabaquismo 1 (8,3) 16 (21,3) 0,33 (0,04- 2,709) 0,2

Tabla N°3. Factores de riesgo exógenos, asociados a la presencia de IACS entre pacientes adultos, Hospital del norte argentino, diciembre de 2011.

Factor de riesgo exógenos

Con IH n(%) n=12

Sin IH n(%) n=78 OR (IC 95%) p

Asistencia respiratoria mecánica 9 (52,9) 13 (14,4) 6,83 (2,23- 20,92) 0,001Catéter central 6 (35,3) 13 (14,4) 3,31 (1,04-10,51) 0,04Vía periférica 11 (64,7) 57 (62,0) 1,12 0,38- 3,31) 0,52Sonda vesical 8 (47,1) 13 (14,1) 5,40 (1,76-16,53) 0,004Traqueostomía 2 (11,8) 0 (0,0) 17,44(1,46-465,1) 0,01Sonda nasogástrica 10 (58,8) 20 (21,7) 5,14 ( 1,73- 15,22) 0,003Cirugía en esta internación 7 (41,2) 24 (26,1) 1,98 (0,678-5,79) 0,16


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CONCLUSIONESEn el hospital en estudio existe una prevalencia de IACS

mayor a la media nacional, el servicio con mayor prevalen-cia es la UTI y los factores de riesgo asociados a las infeccio-nes corresponden a factores exógenos.

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Amputación por accidente botrópico grave. Reporte de un caso.

R. Servin*; M. Salmón, M. Gajo Gane; M. Aguirre; Sandra Sesin; Juan Fernández Pérez.

RESUMEN:Se denomina accidente bothrópico al cuadro clínico producido por el veneno inoculado por ofidios del género Bo-throps (Yarará). Este se caracteriza por ser proteolítico, coagulante y hemorragíparo, y ocasiona en las víctimas efectos locales y sistémicos. Las complicaciones incluyen: tendinitis, fascitis, infección bacteriana, abscesos y síndrome compartimental. Este último tiene una incidencia inferior al 9% y las amputaciones constituyen alrededor del 8% del total de pacientes. En la casuística del ex Hospital de niños “Eloisa T. de Vidal” de Corrientes, en 9 años( 1990 – 1998) , en 35 casos analizados, las complicaciones incluyeron: tendinitis, hemartrosis de rodilla, absceso de miembro inferior; y un óbito por CID (Sindrome de Coagulación Intravascular Diseminada). En el hospital “Juan Pablo II” registramos 34 casos en once años (1999 - 2009), de los cuales, 2 pacientes presentaron síndrome compartimental requiriendo uno de ellos amputación quirúrgica. Este niño fue mordido en la mano, y dada la evolución del cuadro, requirió amputación quirúrgica. No se había utilizado en él torniquete, incisiones, ni ningún tipo de maniobra intempestiva en la localidad del interior de la Provincia, desde donde fuera derivado.

Palabras clave: bothrópico - síndrome compartimental - amputación.

SUMMARY:Clinical simptoms produced by venom of Bothrops (Yarará) are called ophidism. The poison of these snakes has proteolitic, coagulant action and causes hemorrage. It causes local and systemic effects. Complications include: tendinitis, fasciitis, bacterial infection, abscesses and compartment syndrome. This amounts 9% of incidence, and in about 8% of patients, amputation is needed. Complications were found in 35 cases, which included tendinitis, knee hemarthrosis, gluteal abscess and one death at Children’s Hospital “Eloisa T. de Vidal - Corrientes during 9 years (1990 - 1998).At “Juan Pablo II” Hospital, we registered 34 cases in eleven years, but only 2 patients remained compartment syn-drome, and one required surgical amputation. It had not been used tourniquet, incisions, or any other type of erratic maneuver in this child.

Key words: bothropic - compartment syndrome - amputation.

RESUMO: Chama-se acidente botrï ao quadro clínico produzidos pelo veneno de Bothrops ophidia. Recaracteriza por ser prote-olítica, coagulante e hemorragiparo e causas das vítimas em efeitos locais e sistêmicos. No sítio da inoculação ocorre um dano tecidual imediatamente com mionecrose, hemorragia e edema.Complicações incluem: tendinite, fasciíte plantar, infecção bacteriana, abscesso, e síndrome compartimental. Esta última, tem uma incidência de menos de 9% e amputações constituem cerca de 8% do número total de pacientes.No reporte apresentado no antigo Hospital “Eloisa T. Vidal” (9 anos), em 35 casos analisados, as complicações foram: tendinite, hemartrose de joelhos, abscesso de membro inferior; e um caso de óbito pelo CID (síndrome de coagulação intravascular disseminada).No hospital “João Paulo II” verificado em 34 casos em onze anos (1999 – 2009), dos quais 2 pacientes apresentaram síndrome compartimental e um necessitou amputação cirúrgica. Esta criança foi mordido na mão e dada ao desen-volvimento de edema síndrome compartimental, fizerom que necessitassem de amputação cirúrgica amputação.

Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”. Av. Artigas 1435, Corrientes, Argentina. Tel. (03783) 475300-01-02-03 *Autor responsable: [email protected] .

Servin, R. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 22–24, 2012 Informe Breve

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INTRODUCCIÓNSe denomina accidente bothrópico al cuadro clínico

provocado por el veneno inoculado por la mordedura de ofidios del género Bothrops (Yarará); los que ocasionan más del 98% de los casos en la Argentina. (1)

El veneno de bothrops se caracteriza por ser proteolítico, coagulante y hemorragíparo, (2) y ocasiona en las víctimas efectos locales y sistémicos. (3)

En el sitio de inoculación se produce daño tisular in-mediato con mionecrosis, tumefacción y hemorragia. El edema local es un signo típico y se debe a la acción directa de los componentes del veneno sobre la microvasculatura, incrementando la permeabilidad de capilares y vénulas. (3)

Las formas clínicas se clasifican en leves, moderadas y graves. La dosis del antiveneno a administrar depende de la forma de presentación clínica. (1)

Las complicaciones incluyen: tendinitis, fascitis, infec-ción bacteriana, abscesos y síndrome compartimental. Este último, asociado a accidente bothrópico tiene una inciden-cia inferior al 9% y las amputaciones constituyen alrededor del 8% del total de pacientes.

Pese a que las infecciones son causa de morbilidad aso-ciada, la indicación universal de profilaxis antibiótica con-tinúa controvertida. La boca y veneno de los ofidios presen-tan contaminación con gérmenes aerobios Gram negativos y anaerobios. Por otra parte, en la piel humana predomi-nan cocos Gram positivos aerobios pudiendo todos ellos invadir los tejidos afectados. Pese a ello la literatura repor-ta incidencias bajas (7-15%) de infecciones asociadas a las mordeduras. Esto podría estar en relación con substancias con efecto bacteriostático y bactericida, facilitadoras de la respuesta inmune celular y de la fagocitosis presentes en el veneno. Por otra parte, las manifestaciones flogóticas pue-den deberse al efecto de la toxina y no implican necesaria-mente complicación infecciosa.

Localmente, el problema podría agravarse debido a que, por lo general, estos accidentes ocurren en áreas rurales donde es usual la carencia de antivenenos, muchos casos son atendidos inicialmente por curanderos, o el acceso a los servicios de salud es relativamente tardío, condiciones propicias para el desarrollo de complicaciones y secuelas graves que incluyen la amputación.

Este sombrío panorama, sumado a las limitaciones para el seguimiento clínico, suponen un respaldo a la adminis-

tración temprana de antibióticos como “agentes profilácti-cos”. No obstante, se debe resaltar que a la fecha ningún es-tudio clínico ha demostrado las bondades de la “profilaxis antibiótica”. (4)

En la casuística del ex-Hospital de niños “Eloisa T. de Vidal” de Corrientes entre Enero de 1990 y Enero de 1998, con 35 casos analizados hallamos un 26% de complicacio-nes que incluyeron: tendinitis, hemartrosis de rodilla, abs-ceso de miembro inferior; y un caso de óbito como conse-cuencia de Sindrome de Coagulación Intravascular Dise-minada (CID), en que la inoculación del veneno se produjo directamente en la vena dorsal del pie.

En el Hospital “Juan Pablo II” de Corrientes, registra-mos 34 pacientes internados por mordedura de Yarará en-tre 1999 y 2009, con predominio en varones, preescolares y escolares, en su mayoría provenientes de zonas suburbanas y rurales, de los cuales 2 presentaron un síndrome compar-timental como complicación y uno requirió amputación quirúrgica.

CASO CLÍNICO Presentamos un caso de evolución inusual de accidente

bothrópico enfatizando pautas de prevención de complica-ciones y agravamiento del cuadro.

Paciente de 3 años, derivado del interior de Corrientes, por accidente bothrópico grave y síndrome compartimen-tal del antebrazo izquierdo de 3 días de evolución, que ha-bía sido tratado tratado con 14 ampollas (desconociéndose de qué concentración) de suero antiofídico polivalente, an-tibióticos, corticoides y analgésicos.

No se registró el antecedente de haberse utilizado en este niño torniquete, incisiones ni ningún tipo de manio-bra intempestiva en la localidad del interior de la Provincia, desde donde fuera derivado.

Ingresa a nuestro hospital en mal estado general, febril. Miembro superior izquierdo edematizado, con flictenas y cianosis en antebrazo y mano izquierda, sin perfusión dis-tal, observándose cuatro lesiones puntiformes en muñeca (Fig. 1).

Valores de coagulograma dentro de límites normales; aumento de la urea y creatinina con caída del filtrado glo-merular de primer grado, con normalización posterior de la función renal.

Clínicamente presentaba síndrome compartimental por

Não tinha sido utilizado neste menino torniquete, incisões, ou qualquer outro tipo de manobra intempestiva em localidade do interior da Província, de onde fora derivado.

Palabras chave: bothrï - sindrome compartimental – amputação.

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la compresión y evolución del edema a nivel de muñeca, por lo que se decide intervenir quirúrgicamente constatándose tejido gangrenoso e importante compromiso del paquete vasculo-nervioso radial izquierdo. Se realiza la fasciotomía, debridamiento y toillete quirúrgica; anticoagulación y re-fuerzo de antitetánica. (Fig. 2)

El niño presenta mala evolución infectológica, requi-riendo varias rotaciones antibióticas.

Se constata por eco-doppler ausencia de flujo arteriove-noso a partir de la tabaquera anatómica (síndrome isqué-mico microvascular, necrosis extrema de tejidos) por lo que se indica prostaglandina E1 para delimitar el sitio y ampu-tar la mano.

COMENTARIO - DISCUSIÓNLa mejor forma de prevenir complicaciones en pacientes

mordidos por Yarará, es, en primer término evitar realizar maniobras intempestivas locales (uso de torniquete, aspi-ración de la herida, debridaciones o choque eléctrico para desnaturalizar la proteína del veneno como suele hacerse en áreas rurales), las que sólo empeoran el cuadro, por lo que la conducta más adecuada es la higiene local con agua y jabón y la derivación urgente a un centro asistencial para la inmediata aplicación del antiveneno y monitoreo clínico y de laboratorio.

Se deben controlar estrictamente el edema y la perfu-sión en sitio de mordedura, para la aplicación de medidas complementarias oportunas, y el debridamiento y la fas-ciotomía temprana en caso de requerirse, para evitar una conducta tan radical como la amputación de un miembro.

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Fig.1 Estado del miembro al ingreso

Fig.2 Delimitación del sitio de amputación.

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La criptococosis es una infección fúngica oportunista produ-cida por levaduras capsuladas del género Cryptococcus, parti-cularmente las que se encuentran dentro del complejo Crypto-coccus neoformans-Cryptococcus gattii consideradas las únicas especies patógenas para el hombre; si bien otras especies, como C. albidus, C. laurentii y C. curvatus también han sido infor-madas en forma ocasional causando infección en el ser huma-no. El complejo está conformado por C. neoformans con sus 2 variedades (C. neoformans var. grubii y C. neoformans var. neoformans) y la especie C. gattii1,2.

El potencial patógeno del complejo C. neoformans – C. gat-tii es bien conocido. La infección se adquiere por inhalación de las blastoconidias y basidiosporas, las cuales alcanzan los alvéolos pulmonares del huésped donde se reproducen y eventualmente invaden los tejidos. La especie más frecuente, C. neoformans var grubii tiene mayor relación con pacientes inmunocomprometidos, en cambio, C. gattii afecta más a per-sonas inmunocompetentes y jóvenes1.

C. gattii ha sido encontrado en áreas tropicales y subtropi-cales y se ha demostrado que está ampliando su distribución a zonas de climas más templados. Aunque inicialmente se creyó que el nicho ecológico estaba relacionado con árboles del gé-nero Eucaliptus se ha demostrado su presencia en más de 50 especies arbóreas. También ha sido encontrado en suelo, aire y agua dulce y marina1,3,4.

C. neoformans tiene distribución mundial, es la especie que se encuentra con mayor frecuencia en el ambiente y se aísla principalmente de excretas y nidos de palomas y otras aves. También ha sido aislado de varias especies arbóreas1,3.

El aumento desmedido de la población de palomas en las ciudades genera mayores fuentes de infección, ya que las ex-cretas secas de estas aves se aerosolizan descargando en el am-biente gran cantidad de propágulos fúngicos infectantes.

En un estudio ambiental realizado en la ciudad de Resis-tencia y Corrientes, se aislaron estos microorganismos de ex-cretas de palomas usando como medio de aislamiento prima-rio Agar Semilla de Girasol (ASG) (Fig. 1 y Fig. 2).

Aislamientos ambientales del complejo Cryptococcus neoformans – Cryptococcus gattii

M.E. Cattana 1*; M.S. Fernández 1; G.E. Giusiano 1,2

1 Departamento Micología. Instituto de Medicina Regional. 2 Cátedra de Microbiología, Parasitología e Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste

*Autor responsable: [email protected]

Figura 1: Placas de cultivo en ASG correspondientes a un muestreo de excretas de palomas realizado en la ciudad de Resistencia. Siembra de diluciones de 5 gr de excretas en agua destilada estéril. Se observa gran cantidad de colonias levaduriformes marrones correspondientes al complejo Cryptococcus neoformans A.Dilución 1/10. B.Dilución 1/100.

Figura 2: A mayor aumento se observan colonias color ma-rrón (flechas), alguna de ellas con un pigmento del mismo color que difunde al medio de cultivo ASG.

BIBLIOGRAFÍA1. Negroni R. Cryptococcosis. Clin Dermatol. 2012: 30; 599-609.2. Meyer W, Aanensenb DM, Boekhout T, et al. Consensus multi-locus

sequence typing scheme for Cryptococcus neoformans and Crypto-coccus gattii. Med Mycol. 2009; 47: 561-570.

3. Sorrell TC, Ellis DH. Ecology of Cryptococcus neoformans. Rev Ibe-roam Micol. 1997; 14: 42-43.

4. Springer DJ, Chaturvedi V. Projecting Global Occurrence of Crypto-coccus gattii. Emerg Infect Dis. 2010, CDC, Vol 16. www.cdc.gov/eid.

Cattana, M.E. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 25, 2012Imágenes Biomédicas

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La Revista de la Facultad de Medicina (RFM) es una publi-cación cuatrimestral editada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste y destinada a la difusión de actividades de investigación y de las experiencias docentes inno-vadoras en las distintas áreas de las Ciencias Biomédicas.

REQUISITOS GENERALES El envío de un manuscrito implica que los autores tienen las

autorizaciones institucionales para proceder a la publicación de los datos y que el mismo manuscrito (u otro de contenido simi-lar) no ha sido previamente publicado (salvo presentaciones en reuniones científicas) ni se encuentra en consideración por otra revista. En caso de ser necesario, se debe explicitar que los resul-tados que se muestran provienen de proyectos aprobados por los Comités de Bioseguridad y/o Bioética de las instituciones parti-cipantes, así como que respetan la Ley de Hábeas Data en caso de incluir datos de pacientes.

PRESENTACIÓN DE LOS ORIGINALES Y DERECHOS DE AUTOR

Los manuscritos deben dirigirse al Comité Editor de la Re-vista de la Facultad de Medicina acompañados de una nota de acuerdo con el siguiente modelo:

“Sres. Comité Editor de la Revista de la Facultad de Me-dicina: en mi carácter de autor responsable declaro que el resto de los autores han acordado que los represente frente a la RFM con respecto al envío del manuscrito …[Título]… y son responsables junto a mí de su contenido. Este traba-jo u otro de contenido similar, no ha sido publicado pre-viamente ni está siendo considerado en otra revista para su publicación. Asimismo, manifiesto mi conformidad de otorgar los derechos de copia (copyright) a la Revista de la Facultad de Medicina, una vez concretada la publicación”.

Todos los autores de un manuscrito serán responsables de la veracidad de los contenidos y quien suscribirá la nota arriba ci-tada, actuará como autor para la correspondencia a los fines del manejo editorial.

En una carta adjunta, los autores podrán especificar la exis-tencia de conflictos de interés que puedan afectar la evaluación del manuscrito. Estos serán confidenciales y mantenidos en re-serva por el Comité Editor.

El material será analizado por el Comité Editor y sometido a la consideración de dos árbitros científicos designados para cada caso. El Comité Editor se reserva el derecho de rechazar aquellos manuscritos cuyos contenidos se superponen total o parcialmente con trabajos ya publicados, o cuyas temáticas no se correspondan con las de la RFM. Asimismo, son motivos de rechazo la falta de cumplimiento de las reglas editoriales, viola-ciones éticas, baja calidad científica y un uso pobre del idioma,

sea éste inglés o español. El Comité Editor se reserva el derecho de efectuar las modificaciones gramaticales o de estilo que con-sidere necesarias.

ORGANIZACIÓN Y FORMATO La RFM acepta artículos originales, informes breves, artículos

especiales, editoriales y también edita suplementos. Los manus-critos podrán redactarse indistintamente en español o en inglés.

Se recomienda leer atentamente las especificaciones de cada formato a los efectos de elegir el más apropiado y, de esta manera, agilizar el proceso de evaluación.

Artículos originales. Son trabajos de investigación comple-tos y deben redactarse respetando las siguientes secciones: Título (en español y en inglés) y Título abreviado, Resumen y Palabras clave (en español y en inglés), Introducción, Materiales y méto-dos, Resultados, Discusión, Agradecimientos y Bibliografía.

El manuscrito no deberá exceder las 8000 palabras incluyen-do a todas las secciones, con hasta 6 tablas o figuras.

Informes breves. Son trabajos de menor extensión, entre los que se incluyen casuísticas, casos clínicos y descripciones de téc-nicas o dispositivos nuevos, avalados por trabajos experimenta-les concluyentes y que signifiquen un real aporte al conocimien-to científico. Se debe omitir la división del texto en secciones y todo el manuscrito no podrá exceder las 3000 palabras, con un máximo de quince citas bibliográficas y de tres tablas o figuras. Es necesario un análisis cuidadoso de la presentación de los da-tos para evitar su reiteración en el texto, en las tablas y en las figuras, a fin de mantener la característica de brevedad de este tipo de artículos.

Imágenes biomédicas. Pueden corresponder a imágenes fo-tográficas, por ejemplo, lesiones ilustrativas en pacientes o en animales de experimentación, imágenes radiográficas y ecográ-ficas, de tomografías computarizadas, de resonancia magnética nuclear, etc. También fotos de microorganismos en medios de cultivo, exámenes en fresco o coloraciones, y observadas bajo microscopía óptica, electrónica o de fluorescencia. Estas imá-genes, de gran valor didáctico y no necesariamente excepcional, deben estar acompañadas de un texto explicativo y de flechas indicadoras, cuando corresponda. El conjunto no debe exceder una página impresa. Los requisitos de calidad para el envío de las imágenes se describen bajo el ítem “Figuras”.

Comunicaciones de becarios. Tendrán las mismas carac-terísticas generales que los Informes breves. No podrá exceder las 2500 palabras, con un máximo de diez citas bibliográficas y de dos tablas o figuras. Es necesario un análisis cuidadoso de la presentación de los datos para evitar su reiteración en el texto, en las tablas y en las figuras, a fin de mantener la característica de brevedad de este tipo de artículos.

Protección de privacidad. No podrán publicarse descrip-ciones, fotografías u otros detalles que contribuyan a identificar a un paciente, excepto que esta información sea indispensable

NUEVO REGLAMENTO PARA PUBLICACIONES(VIGENTE A PARTIR DE 2011)

Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 2012

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para la publicación. En tal caso, el paciente debe expresar por escrito su consentimiento. En caso de menores de edad, será el padre o tutor.

Artículos especiales. Son actualizaciones o consensos acerca de temas de gran interés en el ámbito regional o internacional. Sus autores deben ser especialistas en la materia y el texto debe incluir una revisión bibliográfica amplia y actualizada. Las ac-tualizaciones admiten hasta 10 000 palabras, 8 tablas o figuras y no más de 100 citas bibliográficas.

Editoriales. Abordan tópicos de gran actualidad y particular relevancia para la comunidad académica y científica especia-lizada en las Ciencias Biomédicas, o trabajos de opinión sobre políticas educativas o científicas. La oportunidad y autoría de los editoriales, así como sus lineamientos generales, quedan ex-clusivamente a criterio del Comité Editor.

Suplementos. Corresponden a revisiones extensas de un tema específico realizadas por una o varias sociedades cientí-ficas o universidades, o a los resúmenes de las contribuciones efectuadas en el marco de eventos científicos organizados por la Facultad de Medicina u otras instituciones académicas o cien-tíficas. Los suplementos estarán a cargo de editores invitados; sus propuestas temáticas y lineamientos generales deberán ser aceptados por el Comité Editor.

La revisión de los manuscritos correspondientes a los suple-mentos estará a cargo de revisores elegidos por el Comité Editor y de los editores invitados (resúmenes de eventos). El suplemen-to deberá ser financiado en su totalidad por la entidad que ha organizado la reunión científica. El suplemento deberá respetar exactamente el formato y el estilo de la Revista de la Facultad de Medicina en todos sus aspectos (tapa, tipo de papel, impresión, tablas, figuras, fotos, etc.), tal como se describe en este instruc-tivo. Los suplementos correspondientes a los resúmenes de los eventos deben incluir en este orden: nómina de los miembros del Comité Editor de la Revista de la Facultad de Medicina, da-tos de presentación del evento (título completo, lugar y fecha), índice, agradecimientos, nómina de las autoridades del evento y mensaje/s del/de los presidente/s. A continuación se presenta-rán los resúmenes numerados y al final debe incluirse el índice alfabético de autores y las “Instrucciones para los autores” de la Revista de la Facultad de Medicina. El programa esquemático del evento sólo se podrá incluir en forma de tríptico, suelto en el interior del suplemento.

ELABORACIÓN DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos se deben escribir en hoja A4 con márgenes

de 3cm de lado. Se deberá utilizar formato de fuente Times New Roman, estilo regular, tamaño 12 puntos, a doble espacio. Las letras en negrita o itálica se usarán sólo cuando corresponda. A partir del resumen, se deberán numerar consecutivamente las páginas (en el ángulo inferior derecho) y las líneas del manus-crito. Esto se aplicará tanto para el texto como para las tablas, figuras y leyendas, y también para la bibliografía. Las páginas correspondientes a las tablas, figuras y leyendas se incluirán des-pués de la sección de bibliografía.

Se recomienda además tipear las mayúsculas, los espacios en-tre palabras, las itálicas y las negritas tal como se desea se mues-

tren luego en el impreso; no dejar espacios antes y después de los subtítulos; justificar el texto y usar la tecla de tabulación y no la barra espaciadora para encolumnar las tablas.

Carátula. En la primera página se debe indicar el título del trabajo (sólo la primera letra en mayúscula, el resto en minúscu-la); los autores (primer nombre completo, iniciales de los nom-bres restantes y apellidos completos de todos los autores); lugar de trabajo (nombre de la institución y dirección postal) y título abreviado del trabajo, de hasta 50 caracteres, para cabeza de pá-gina. Si el trabajo incluye autores con distintos lugares de tra-bajo, se colocarán superíndices numéricos (no encerrados entre paréntesis) junto a los nombres, de manera de identificar a cada autor con su respectivo lugar de trabajo. El autor responsable de la correspondencia se indicará con un asterisco en posición de superíndice ubicado junto al nombre; se detallará su dirección de correo electrónico.

Resúmenes. Se incluirán sólo en los artículos originales, in-formes breves y artículos especiales y podrán tener una exten-sión máxima de 250 palabras para los artículos originales y de 150 palabras para los informes breves. El primero de ellos estará redactado en español; el segundo, en inglés y encabezado por el título completo del trabajo en el mismo idioma. Cada uno de ellos estará seguido de una lista de tres a seis palabras clave en el idioma correspondiente. Se debe evitar en los resúmenes el uso de abreviaturas y de citas bibliográficas. Dado que el resumen puede ser publicado separadamente por servicios bibliográficos, se deberá asegurar que resulte comprensible aun en ausencia del texto completo.

Introducción. Debe suministrar suficiente y adecuada infor-mación sobre el tema en cuestión, como para permitir su com-prensión al lector no especializado. Asimismo debe incluir los objetivos del trabajo definidos con claridad. Las referencias cita-das en esta sección deberán ser elegidas muy cuidadosamente y ser las más importantes del tema.

Materiales y métodos. Debe contener una adecuada descrip-ción de las técnicas o métodos, aparatos, reactivos y procedi-mientos utilizados. Los procedimientos o técnicas comunes y de utilización de rutina pueden citarse por medio de una referencia. Los métodos nuevos o desarrollados especialmente para el tra-bajo deben ser descritos con detalle, como así también la fuente de drogas poco comunes o materiales biológicos. La marca y la procedencia de los reactivos, de los medios de cultivo y de los equipos deben consignarse en el texto la primera vez que se los cita identificando marca, ciudad/estado (si correspondiera) y país de origen.

Resultados. Debe incluir el diseño experimental y su base científica, así como los resultados obtenidos presentados en for-ma concisa como texto o como tabla(s) o figura(s). Evite el uso in-necesario de tablas y figuras para mencionar datos que podrían ser presentados en el texto. No duplique la misma información incluyéndola en el texto y en las tablas o figuras. Limite el núme-ro de fotografías a las mínimas necesarias para mostrar los re-sultados experimentales. Numere las tablas y figuras en el orden en el que se citan en el texto. Se deben evitar las repeticiones y destacar sólo los datos importantes. Se debe dejar para la sección Discusión la interpretación más extensa.


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Discusión. Debe hacer énfasis sobre los aspectos más impor-tantes y novedosos, e interpretar los resultados obtenidos y/o en relación con los ya publicados. Indique las conclusiones a las que se arribó y evite la reiteración de datos y conceptos ya vertidos en secciones anteriores. Se admite la presentación de Resultados y Discusión como una sección conjunta.

Agradecimientos. Esta sección se debe presentar en un solo párrafo, en un tamaño de letra menor al usado en el texto del manuscrito (Times New Roman, tamaño 11 puntos). Se podrán mencionar en esta sección las fuentes de financiación y los indi-viduos o instituciones, oficiales o privadas, que hayan contribui-do con reactivos, materiales biológicos o discusión de resultados.

También se podrán especificar en esta sección las afiliaciones comerciales o los vínculos tales como consultorías, así como la copropiedad de licencias con fines comerciales por parte de uno o más autores.

Bibliografía. En todos los manuscritos es conveniente que el 70% de las citas bibliográficas corresponda a los últimos 10 años y el 30% restante se distribuya entre los trabajos clave publica-dos durante los años anteriores. Las citas bibliográficas se deben escribir en hoja aparte y presentarse en orden correlativo de apa-rición empleando números arábigos. En el texto, las citas deben aparecer con números entre paréntesis, en correspondencia con el número con que aparecen en la bibliografía. Las referencias a co-mentarios personales y a trabajos inéditos deberán mencionarse en el texto como comunicación personal, escrito entre paréntesis.

Para las referencias, se deberán citar la totalidad de los auto-res y seguir los siguientes modelos:

a. Publicaciones periódicas Héritier C, Poirel L, Lambert T, Nordmann P. Contribu-tion of acquired carbapenem-hydrolyzing oxacillinases to carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii. Anti-microb Agents Chemother 2005; 49: 3198-202.Los títulos de las revistas serán abreviados según el Index

Medicus (el listado puede obtenerse en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals).

b. Capítulos de libros/módulosMartins Teixeira L, Siqueira Carvalho M da G, Facklam RR. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, editors. Manual of Clinical Microbiology, 9th edition. Washington DC, ASM Press, 2007, p. 430-42.c. Presentaciones en congresos u otros eventos científicosAguilar M, Punschke K, Touati D, Pianzzola MJ. Estudios fisiológicos y genéticos en la bacteria sulfato reductora Desulfoar culus baarsii. Terceras Jornadas Rioplatenses de Microbiología, 1997, Resumen J2, p. 102, Ciudad Autóno-ma de Buenos Aires, Argentina.d. Presentaciones en congresos u otros eventos científicos

reproducidas dentro de un suplemento publicado por una re-vista de publicación periódica.

Fellner MD, Correa RM, Durand K, Teyssié AR, Picconi MA. Análisis del ADN circulante de virus Epstein-Barr (EBV) en pacien tes inmunosuprimidos con y sin linfomas asociados. VIII Congreso Argentino de Virología, Resu-men 10416. Rev Argent Microbiol 2005; 37 Supl 1: 95.

e. InstitucionalesClinical and Laboratory Standards Institute. Disk diffu-sion. Performance Standards for Antimicrobial Suscep-tibility Testing; 15th Informational Supplement, 2005; M100-S15. Wayne, PA, EE.UU.f. Tesis Brizzio A. Aplicación de una PCR múltiple para la iden-tificación de cepas de Staphylococcus aureus toxigénicas. Tesis de Maestría en Microbiología Molecular 2009. AN-LIS “Dr. Carlos G. Malbrán” y Universidad Nacional de San Martín.g. Referencias on line 1. Para libros on lineSullivan CJ, editor. 1999-2001. Fungi: an evolving elec-tronic resource for the microbiological community. ASM Press. [Online]http://link.asmusa.de/link/service/books/91090. Consultado el 7 de setiembre de2001.2. Para versiones on line de revistas disponibles en forma im-

presa.van der Zeiss L, Danziger VB. History of clinical microbi-ology. Clin Microbiol 1999; 100: 123–234. [Online]3. Para revistas únicamente disponibles on lineZellnitz F, Foley PM. October 1998, posting {or revision} date. History of virology. Am Virol J 1998; 1: 30-50. [On-line]http://www.avj.html. 4. Para trabajos publicados on line como manuscritos de pub-

licación adelantadaZheng Z, Zou J. 5 September 2001. The initial step of the glycerolipid pathway: identification of glycerol-3-phos-phate/dihydroxy acetona phosphate dual substrate acyl-transferases in Saccharomyces cerevisiae. J Biol Chem 10. 1074/jbc.M104749200. h. Los ítems, referencias a trabajos o a resúmenes de con-

gresos no publicados, en proceso de publicación o bajo revisión; comunicaciones personales; patentes en aplicación o en trámite; bases de datos y páginas web deben ser citadas en el texto entre paréntesis como se muestra:

… resultados similares (Gómez H, resultados no publica-dos)

… nuevo protocolo de detección empleado (González JL, enviado para su publicación).

… concentraciones de droga (López GO, 34th Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother; abstr. 114, 1994).

… nueva especie de bacteria celulolítica (Márquez W, co-municación personal)

… comentados previamente por diversas fuentes (http://fcen.uba.edu.ar)Tablas. Se presentarán en hoja aparte, numeradas consecuti-

vamente con números arábigos, encabezadas con un breve título explicativo (que en lo posible no reitere los títulos de las filas y las columnas), con las leyendas y/o aclaraciones que correspondan al pie. Las llamadas para las aclaraciones al pie se harán emple-ando números arábigos entre paréntesis y superíndice. Sólo los bordes externos de la primera y la última fila y la separación en-tre los títulos de las columnas y los datos se marcarán con línea continua. No se marcarán las filas ni los bordes de las columnas.


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Figuras. Se presentarán en hoja aparte, con el número de fi-gura en el margen superior izquierdo y en el orden que aparecen en el texto. Los dibujos deberán estar en condiciones que ase-guren una adecuada reproducción. Los números, letras y signos tendrán dimensiones adecuadas para ser legibles cuando se ha-gan las reducciones necesarias. Las referencias de los símbolos utilizados en las figuras deberán incluirse dentro de la misma figura y no en el texto de la leyenda. Las fotografías podrán ser realizadas en color o en blanco y negro, en el formato JPEG o TIFF. Las resoluciones mínimas requeridas son 300 dpi para las imágenes y fotografías en color y escala de grises, 600 dpi para las imágenes de arte de combinación (letras e imágenes) y 1200 dpi para las imágenes de arte de línea (gráficos y dibujos). Nota: es muy importante que se use una adecuada resolución de ar-chivo. Todas las imágenes individuales que se importan en un archivo gráfico deben estar en la resolución correcta antes de su carga. Tenga en cuenta, sin embargo, que cuanto mayor sea la resolución más grande será el archivo y más tiempo demandará su envío por medios electrónicos. Las leyendas de las figuras se presentarán reunidas en una hoja aparte, ordenadas consecuti-vamente con números arábigos.

Siglas. Las siglas y demás abreviaciones (cuando esto corres-ponda) deberán ser explicitadas después de su primera mención en el texto. Las unidades de medida se expresarán siguiendo las normas del Système International d´Unités.

ENVÍO DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos podrán ser enviados por correo electróni-

co a [email protected] o por correo postal a Comité Editor de la Revista de la Facultad de Medicina (Moreno 1240,

3400 Corrientes, Argentina), incluyendo una versión electrónica en CD-ROM, en el que deberá estar identificado con una etique-ta o rótulo el nombre del trabajo, así como el nombre de los ar-chivos que contiene.

Se recomienda incluir todo el texto del artículo en un solo archivo; en caso de haber imágenes, éstas deben enviarse en ar-chivos separados.

Se recomienda a los autores revisar la lista de chequeo que figura a continuación de estas instrucciones y verificar que se ha cumplido con todos los requisitos allí señalados. Antes de en-viar un manuscrito, es también recomendable consultar algún ejem plar reciente de la RFM para verificar si se han seguido las pautas requeridas de formato y estilo y, eventualmente, efectuar las modificaciones necesarias.

PROCESO EDITORIALUna vez que el manuscrito ha cumplido el proceso editorial

y se encuentra listo para su publicación, se enviará por correo electrónico al autor responsable el archivo en formato pdf de la prueba de galera, para que realice las correcciones tipográficas que correspondieran. No podrá cambiar conceptos ni modificar párrafos que alteren el formato de la impresión. El autor deberá confirmar su aceptación para su publicación definitiva o, en caso de modificaciones, deberá imprimir el documento y realizar las correcciones sobre el texto y devolverlo como archivo escanea-do por correo electrónico. Las correcciones también pueden ser enviadas por correo electrónico, especificando claramente la pá-gina, el párrafo y la línea que se desea corregir. La corrección de-berá ser devuelta en un plazo no superior a los siete días corridos de remitida la prueba de galera.


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