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Revista Facultad de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica Año 10, Volumen 1 - Número 16 - Enero • Junio 2012

•RevistaPerioGardPath roy.pdf 1 3/14/12 10:00 AM

Dr. Rodrigo Villalobos Jiménez,Director Editorial

Universidad Latina de Costa [email protected]

Dr. José Joaquín Ulloa Gamboa,Universidad Latina de Costa Rica

[email protected]

MSc. Gioconda Muñoz Loaiza,Universidad Latina de Costa [email protected]

Dr. Mario Mainieri Ziegler,Universidad Latina de Costa Rica

[email protected]

EDITADA POR:

Enero-Junio, 2012 • Año 10 • Volumen 1, No. 16 • ISSN 1659-0775

Los contenidos y opiniones vertidas en Odontología Vital son de entera responsabilidad de los autores de los artículos y no expresan necesariamente la opinión del Consejo Editorial de la Revista de la Universidad Latina de Costa Rica y Laureate International Universities. El manejo de archivos digitales, imágenes, fotocopias, artes, gráficos deben ser autorizados en forma escrita por el Consejo Editorial.

La Revista Odontología Vital es el órgano oficial de la Facultad de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica, dirigida a profesionales y estudiantes de Odontología nacionales e in-ternacionales. Su publicación es bianual, editada y distribuida por la Facultad de Odontología con dirección en la Universidad Latina de Costa Rica, Campus San Pedro, Lourdes de Montes de Oca, Apartado postal 1571-2050 San Pedro. El objetivo de esta publicación es divulgar los resultados de los trabajos de investigación originales e inéditos, presentaciones de casos clínicos, revisiones bibliográficas efectuados por do-centes, graduados y estudiantes de Odontología de las universi-dades que conforman Laureate International Universities y de cualquier otra Universidad, instituto de investigación, o profe-sionales independientes que efectúen aportes significativos a la profesión odontológica. En Internet se tiene libre acceso a la revistaen la dirección: http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr

2

Dra. Itamara Lucía Itagiba Neves Universidad Anhembi Morumbi, Sao Paulo, Brasil

Dra. María Alice Pimentel Fuscella Universidad Potiguar, Natal, Brasil

Dra. Lía Misobe Ono Centro Universitario do Norte, Manaos, Brasil

Dr. Roger Bardales Daza Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Perú

Dr. Javier García Hernández Universidad Tecnológica de México, México

Dr. Felipe Stanke Celis Universidad Andrés Bello, Chile

Dr. Osvaldo Badenier Bustamante Universidad Viña del Mar, Chile

Dr. Claudio Jorquera Universidad Viña del Mar, Chile

Dra. Iztela de Obaldía Universidad de Ciencias y Tecnología, Panamá

Dr. Juan Manuel Aragoneses Lamas Universidad Europea de Madrid, España

Dr. Jorge Alcócer Delgado Universidad del Valle, Campus Querétaro, México

Dr. Ennio Carro Hernández Universidad del Valle, Campus Hermosillo, México

Dr. Alejandro Urbiola Morales Universidad del Valle, Campus Laredo, México

Dr. Eduardo Cano Guerrero Universidad del Valle, Campus Reynosa, México

Dr. Amado Martinez Segura Universidad del Valle, Campus Victoria, México

Dr. Mario Aguilera Valenzuela Universidad del Valle, Campus Veracruz, México

Dr. Michael Colvard University of Illinois at Chicago, USA

Odontología Vital es distribuida en EBSCO Publishing/EBSCOhost, eincluida en el Directorio de LATINDEX

COMITÉ ARBITRAL

ODONTOLOGÍA VITAL ENERO • JUNIO 2012

Portada:Mejores Prácticas.

Autor:Rodrigo Villalobos Jiménez.

Corrección de estilo:Jorge Fernández Chaves

Teléfono: (506) 2207-6154http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr

Edición: 3000 ejemplares

Grafos S.A. • Tel. 2551-8020

Odontología Vital y Grafos S.A. están comprometidos con el ambiente

3ENERO • JUNIO 2012 ODONTOLOGÍA VITAL

Revista Odontología Vital-Enero-Junio 2012. Año 10. Volumen 1. No.16 . ISSN 1639-0775

EDITORIAL

5 Materiales Actuales y Tecnología CAD-CAM en Restauraciones Cerámicas New materials and CAD-CAM technology used in ceramic restaurationsMiguel Alfaro CantónCelín Arce Ureña

15 Toxicidad de adhesivos dentalesToxicity of dental adhesivesJosé Manuel Rivera Pérez

23Caries en niños y adultos con discapacidadDental caries in handicaped children and adultsAura Reyes JiménezJoseph Ulate Jiménez

29 Raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica. Revisión de literaturaScaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis. Review of literatureFernando Jiménez-Meltzer; María José Encabo Durán; Cecilia Vander Worf Úbeda; Noelia Cervantes Haro; Ainhoa Aresti Allende; Juan Manuel Aragoneses Lamas.

39 Enfermedad de Darier- White: Reporte de casoDarier - White disease: Case reportSergio Castro MoraAna Rita Bonilla Cascante

45 Técnica quirúrgica del canino maxilar incluido en la zona vestibularSurgical technic procedure in an impacted maxillary canine in the vestibular areaMarco Masís BermúdezBrenda Rojas Quesada

Normas para escribir artículos en Revista Odontología Vital

CONTENIDO

4 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO • JUNIO 2012


Editorial

as mejores prácticas o best practices, como se denomina en in-glés, corresponden a un conjunto coherente y bien organizado de

acciones con estrategias, procesos y actividades, consideradas en su momento como las más eficaces e innovadoras para resolver proble-mas o promover el desarrollo de las organizaciones.

Son un conjunto de acciones que se consideran exitosas en un con-texto dado y es de esperar que lo continúen siendo en otros. Poseen vigencia temporal variable, lo cual significa que no son necesaria-mente lo más novedoso, pero sí son lo más efectivo. Hay que tomar en cuenta que las mejores prácticas provienen de fuentes diferentes, sin ser por tan-to producto de una única visión. Por todo ello, la intención de inter-cambiar y aplicarlas obliga a estar atentos a su adecuada renovación o sustitución por nuevas prácticas más efectivas adaptadas a las cam-biantes circunstancias de las orga-nizaciones y su entorno.

Este es un concepto creado por las Naciones Unidas y por la Comuni-dad Internacional y define un con-junto de iniciativas exitosas que buscan mejorar la calidad de vida y la sostenibilidad de las comunida-des, y también de las organizacio-nes humanas, como lo es la Red de Universidades Laureate.

Para ser consideradas como me-jores prácticas deben demostrar eficacia con el apoyo de la investi-gación objetiva y completa además de la evaluación respectiva. Deben

haber producido resultados positi-vos y generado datos útiles para la toma de decisiones.

Los organismos públicos y organi-zaciones no gubernamentales han explorado y adoptado las mejores prácticas en la prestación de ser-vicios de salud, compartiendo y aprendiendo de las experiencias de otros.

Las mejores prácticas determinan soluciones innovadoras a proble-mas complejos, divulgan ejem-plos de éxitos acerca de cambios en el sistema, promueven el uso de la memoria institucional y dan publicidad a las organizaciones y proyectos, que ayudan a su finan-ciamiento, estimulando el diseño de guías para el desarrollo de po-líticas.

Dentro de este contexto, Laurea-te International Universities ha impulsado la organización del “Laureate Dentistry Best Practices Meeting”, que se realizará en San José, Costa Rica, del 20 al 23 de Junio del 2012, buscando con este encuentro una mayor integración y potencializar los valores y forta-lezas, aprovechando las mejores prácticas que poseen cada una de las carreras de Odontología de la Red Laureate.

Los participantes serán:México:Universidad del Valle de MéxicoQuerétaroReynosaHermosilloVictoriaLaredoVeracruzUNITEC Facultad de Odontología-Campus Marina

Perú: Universidad Peruana de Ciencias AplicadasEcuador: Universidad de las AméricasBrasil:Universidade Potiguar, NatalUNINORTE, ManaosAnhembi Morumbi, Sao PauloChile:Universidad Andrés BelloUniversidad Viña del Mar UVMEspaña:Universidad Europea de MadridPanamá:Ulacit PanamáHondurasTurquíaMarruecosIndiaCosta Rica: Universidad Latina de Costa Rica- Campus San Pedro

Han sido propuestas mesas de tra-bajo, con temas de análisis relacio-nados con los planes de estudio de Odontología, el modelo educativo más avanzado, la fortaleza de la internacionalidad que caracteriza a la Red Laureate, el desarrollo de programas de postgrado, el for-talecimiento de la investigación, así como la proyección y respon-sabilidad social de las carreras de Odontología que componen la Red mundial Laureate.

La Universidad Latina de Costa Rica será sede de este importante evento académico que consoli-dará el modelo de desarrollo de Ciencias de la Salud, específica-mente en Odontología, mediante la estandarización, intercambio de experiencias y de información entre las Facultades hermanas de la Red.

L


Materiales Actuales y Tecnología CAD-CAM en Restauraciones Cerámicas

New materials and CAD-CAM technology used in ceramic restaurations

Materiales Actuales y Tecnología CAD-CAM en Restauraciones Cerámicas

New materials and CAD-CAM technology used in ceramic restaurations

Alfaro, M., Arce, C. (2012) Materiales actuales y tecnología CAD-CAM en restauraciones cerámicas. Odontología Vital 16: 5-14.

Miguel Alfaro Cantón, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

Celín Arce Ureña, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

RE SU MENActualmente, la creciente demanda de pacientes por restauraciones estéticas implica la fabricación de

restauraciones libres de metal. Es tanta la importancia que ha tomado este tema en los últimos años, que en la actualidad existen múltiples sistemas cerámicos. Todos ellos buscan el equilibrio entre los factores estéticos,

biológicos, mecánicos y funcionales. Sin embargo, existen diferencias considerables entre ellos. Por lo tanto, para la selección del sistema cerámico más adecuado para cada caso, es necesario conocer las principales

características de estos materiales, comportamiento clínico y de sus técnicas de confección.

PAlAbRAS ClAvECerámicas, zirconia, translucencia, substrato, estética

AbSTRACTAt the present time, the increasing demand of patients seeking for aesthetic restorations implies the confection

of metal free restorations. This issue has taken such an importance in recent years that it has led to the introduction of multiple all-ceramic systems. All these systems quest for a balance between the aesthetic,

biological, mechanical and functional factors. However, considerable differences exist among them. Therefore, to select the most suitable ceramic for each case, it is necessary to know the main features of these materials,

clinical behavior and the laboratory procedures.

KEy woRDSCeramics, zirconia, translucency, substrate, aesthetics

DIRECCIONES DE INTERÉS EN INTERNET

Odontología Vital:http://odontologia-vital.ulatina.ac.cr/

Universidad Latina de Costa Rica:http://www.ulatina.ac.cr

www.crdentalseminars.com, www.dentalxp.com, www.spectrumdialogue.com, www.quintpub.com.



INTRoDUCCIóN

En respuesta a la creciente deman-da de pacientes buscando rehabi-litaciones dentales estéticas, más restauraciones se fabrican utili-zando sistemas libres de metal, los cuales muestran excelente bio-compatibilidad y características similares de translucencia y trans-misión de la luz en comparación a un diente natural.

Por lo tanto, se ha tomado mucha importancia a la fabricación y es-tudio de materiales con resultados predecibles eficaces y a su vez con propiedades deseables como lon-gevidad clínica, alta resistencia, biocompatibilidad, ajuste margi-nal y alta estética.

Sin embargo, desde un punto de vista estético y biomecánico, to-davía es dudoso cual es el material que cumpla todos estos requeri-mientos para todos los escenarios clínicos posibles. Ya que en el mer-cado hay diferentes opciones de sistemas libres de metal.

Por lo tanto, la elección del sistema va ir en función a las características deseadas para cada caso en especí-fico.

ANTECEDENTES

En las últimas décadas, desde la introducción de las restauraciones de porcelana fusionadas a metal en los años sesenta, las restauraciones de metal cerámica han represen-tado el estándar de oro en odon-tología restaurativa, debido a sus buenas propiedades mecánicas y de alguna manera resultados esté-ticos satisfactorios.

Esta popularidad se debe a la con-sistencia de resultados clínicos po-sitivos, validadas por la evidencia científica a largo plazo, la facilidad y la precisión de los procedimien-tos de fabricación.

Pero, a pesar de su reportado éxito clínico a largo plazo2, no han ce-sado el desarrollo de tecnologías por lograr sistemas totalmente ce-rámicos debido a la necesidad de encontrar restauraciones más es-téticas y más biocompatibles.

Todas las restauraciones totalmen-te cerámicas se han utilizado en el segmento anterior para lograr una estética superior.

Sin embargo esta estética puede llegar a no lograrse si no se toman ciertas consideraciones con res-pecto a las propiedades ópticas y biomecánicas de los materiales, características del substrato y con-diciones de los tejidos blandos.

El color del diente o del substrato es uno de los factores más impor-tantes para obtener resultados exi-tosos con todas las restauraciones cerámicas. Para esto debemos te-ner entendimiento de los fenóme-nos ópticos de la luz como lo son la translucencia, opacidad, transmi-sión y absorción de la luz.

Si el color del diente es similar a la de la restauración final, no hay ne-cesidad de modificar la opacidad del sistema cerámico para ocultar el color del substrato.

Sin embargo, en el caso de dientes con muñones pigmentados o dien-tes tratados endodónticamente restaurados con postes metálicos, necesitamos un núcleo opaco para bloquear el color del substrato, para que este color no llegue afec-tar la translucencia y apariencia es-tética final de la restauración.

Los recientes avances en los mé-todos de elaboración de las cerá-micas han simplificado el trabajo de laboratorio y han permitido un mayor control de calidad de los materiales cerámicos, que ha au-mentado su fiabilidad mecánica. Como resultado, la proporción de

tratamientos con restauraciones libres de metal ha tenido un creci-miento exponencial.

Ha habido una rápida diversifi-cación de los equipos y materia-les disponibles capaces de diseño asistido por computadora / fabri-cación asistida por computadora (CAD-CAM) para restauraciones de cerámica.

MARCo TEóRICo

El término de cerámica sin metal se refiere cuando una restauración de porcelana se asocia con una subestructura o núcleo de cerá-mica, que puede ser fabricado por técnica refractaria, inyectada me-diante la técnica de cera perdida o tallada por medio de sistemas análogos o digitales por tecnología CAD-CAM.

Dependiendo de la técnica de fa-bricación, presentan ciertas dife-rencias considerables en varios as-pectos, tales como ajuste marginal, resistencia a la flexión y coeficien-tes de expansión térmica.

Existen dos factores importantes que deben ser considerados cuan-do se utiliza un sistema cerámico para una rehabilitación oral . El pri-mero de ellos está relacionado con las características biomecánicas de la cerámica, tales como resistencia a la compresión, ajuste marginal, y longevidad clínica.

El segundo factor se refiere a las ca-racterísticas ópticas de los dientes naturales, tales como, transluci-dez, color, opacidad y textura de la superficie.

Recientemente, ha tomado mucha importancia los estudios estructu-rales de superficies y composición de los diferentes materiales como la zirconia, alúmina y diferentes tipos de porcelanas feldespáticas a base de disilicato de litio.



Fig.2. Preparaciones para coronas completas libres de metal

Todas estos tipos de cerámica ofrecen la posibilidad de una ex-celente estética, biocompatibili-dad y la estabilidad a largo plazo. Un material de actualidad de gran interés es el zirconio, por sus exce-lentes características permiten re-habilitar espacios múltiples en el sector anterior y posterior con ca-racterísticas biológicas y estéticas superiores a las de metal-cerámica tradicional.

Tiene una composición de óxido de zirconio (ZrO2

), la cual se utiliza en una fase cristalina tetragonal, y cuando esta sufre de un alto es-trés y se provoca una microfisura en la estructura, se da un cambio de fase tetragonal a la fase mono-clínica, la cual tiene que ver con la orientación geométrica de los cris-tales.

Al principio este material presen-taba un cambio de fase inestable, por lo que los fabricantes para so-lucionar este cambio metafásico realizaron una estabilización par-cial agregando óxido de itrio a su composición.

Este cambio metafásico provoca una expansión volumétrica que matemáticamente ya ha sido cal-culada, la cual ronda entre un 3 a un 5% y esta expansión volumétri-ca evita la propagación de la mi-crofisura.

Y esta es la razón del por qué este material presenta resistencias a la fractura y resistencias a la flexión por encima de los 1.000 MPa en pruebas de laboratorio en modos de fatiga.

El entendimiento de la ciencia del color en relación a los dientes ha mejorado en los últimos años, ya que los fabricantes han mejorado las propiedades ópticas y biomecá-nicas para ser capaz de reproducir más de cerca y biomimetizar la na-turaleza.

obJETIvo

El objetivo del presente artículo es reportar un caso clínico en el cual se realizaron restauraciones utilizando tres sistemas cerámi-cos diferentes, para realizar una comparación en características de

translucencia y resultados estéti-cos obtenidos.

DESCRIPCIóN DE CASo ClÍNICo

Paciente masculino, 25 años, ASA I, se presenta a la consulta con la queja principal con respecto a sus restauraciones en las piezas 1.1 y 2.1. Radiográficamente no se ob-serva ningún tipo de afección en-dodóntico ni periodontal.

Clínicamente se observa el des-ajuste de restauraciones de metal y con un compromiso estructural importante, por lo tanto se indican las piezas para coronas completas.

En este caso se decide realizar las restauraciones utilizando tres sis-temas cerámicos diferentes. El primero es la restauración clásica metal-cerámica, el segundo con el sistema de Zirconio YZ (VITA), y el tercero con el sistema de bloques de porcelana feldespática Mark II, los dos últimos mediante tecnolo-gía CAD-CAM.

Y así poder realizar una compara-ción en características de translu-cencia y resultados estéticos de-seados.

Fig.1. Situación clínica inicial. Se observa el desajuste y el fracaso estético de “restauraciones” de metal en 1.1 y 2.1

Fig. 3-4. Colocación de hilos retracto-res con técnica de doble hilo y toma de impresión definitiva con técnica de dos pasos con material liviano y extrapesado


Revista Odontología Vital-Setiembre 2011. Año 9. Volumen 2. No.15 . ISSN 1639-0775

Proceso de Fabricación de Coronas Metal Cerámica con Porcelana VITA VM13

Fig.5. Modelo maestro con las preparaciones

Fig.9. Se puede utilizar polvo de plata para verificar la textura de la superficie de la cerámica

Fig.7. Cocción del opaco

Fig.6. Cofias metálicas después del preparaciones proceso de arenado y oxidación, listas para la cocción del opaco

Fig.10. Restauraciones metal-cerámica termina-das

Fig.8. Estratificación de porcelana VITA VM 13 con base dentina y esmaltes


Alfaro, M. (2011) Prótesis hibrida inferior con carga inmediata en tres días. Técnica del OSU frame modificada. Odontología 15: 5-13.

Proceso de Fabricación de Coronas con el Sistema Mark II


Fig.13. Coronas luego del proceso de tallado median-te tecnología de CAD-CAM

Fig.15. Se observa la característica de fluorescencia de la porcelana feldespática

Fig.12.Tallado de las coronas con bloques de porcelana Mark II (VITA) mediante el sistema CEREC 3

Fig.14. Elaboración del “Cut Back” para dar el espacio a la porcelana feldespática de recubri-miento

Fig.16. Restauraciones luego de ser recubiertas con porcelana VITA VM7



Proceso de Fabricación de Coronas de Zirconio YZ


Fig.21. Segunda cocción de porcelana de esmaltes y translúcidos

Fig.19. Subestructuras de zirconio luego de ser tal-ladas y sinterizadas, listas para ser recubiertas con porcelana feldespática

Fig.18. Diseño de la subestructura de zirconio y tallado con bloques YZ, mediante tecnología CAD-CAM

Fig.22. Coronas de Zirconio YZ terminadas

Fig.20. Primera cocción de base de dentina con porcelana VITA VM9


Alfaro, M. (2011) Prótesis hibrida inferior con carga inmediata en tres días. Técnica del OSU frame modificada. Odontología 15: 5-13.

PRUEBA DE LAS RESTAURACIONES

PRUEBAS DE TRANSLUCENCIA

Fig. 24. Paciente con coronas de Zr YZ

Fig. 27. Translucencia con coronas Mark II Vs Metal-Porcelana

Fig.23. Paciente con coronas M-P

Fig.26. Translucencia con coronas Zirconio Vs Metal-Porcelana

Fig.25. Paciente con coronas Mark II

Fig.28. Translucencia con coronas Mark II, muy parecidas a la translucencia de los dientes naturales



AJUSTE Y CEMENTADO

Fig.29. Se decide cementar las coronas de porcelana Mark II, por presentar las mejores características de translucencia y resultados altamente estéticos y además por preferencia del paciente

Fig.32-33. Vista lateral de las restauraciones en cita de control a 1 año

Fig. 30. Cementado de las restauraciones con RelyX U 100 (3M ESPE)

Fig.31. Restauraciones finales cementadas



Fig. 34 Paciente complacido con el aspecto final de las restauraciones

CoNClUSIoNES

Todos los sistemas de cerámicos pueden lograr excelentes resulta-dos estéticos. La clave es elegir el sistema cerámico más adecuado para cada caso en función a las ca-racterísticas deseadas y a las nece-sidades estéticas del paciente.

Basados en los conocimientos ac-tuales y en los resultados clínicos obtenidos en los últimos años, el uso de los sistemas CAD-CAM constituye en algunos casos y con sistemas preformados, la elección más adecuada y apunta ser el ca-mino de la odontología restaura-tiva la cual va a ser dirigida por la tecnología.

La selección del apropiado mate-rial restaurativo, necesita el com-pleto entendimiento por parte del clínico de las propiedades ópticas y biomecánicas de los materiales, características del substrato, con-diciones de los tejidos blandos y de las necesidades del paciente para cumplir las expectativas finales en cuanto a estética y función.

AGRADECIMIENToS

Se le agradece al MDT. Peer Kulzer por su excelente trabajo de labora-torio.



bIblIoGRAfÍA

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Rivera, J.M. (2012) Toxicidad de adhesivos dentales Odontología Vital 16: 15-22.

Toxicidad de adhesivos dentalesToxicity of dental adhesives

Toxicidad de adhesivos dentalesToxicity of dental adhesives

José Manuel Rivera Pérez, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

“El zinc (Zn+2) es un elemento esencial para la síntesis de proteínas; la integración de membranas celulares; el metabolismo de la información de ácidos nucleicos; el crecimiento y reparación de tejidos; la agudeza del gusto;

la síntesis de eicosanoides mediadores de procesos de fiebre, inflamación, secreción de lubricantes gástricos y vaginales, y coagulación de la sangre; la mineralización ósea; la función tiroidea y cognitiva; el desarrollo

fetal y la producción de esperma; además, se le reconocen propiedades antioxidantes”

RE SU MENLos reportes de toxicidad de adhesivos dentales se han relacionado con un ingrediente que aparece en la

formulación de esos materiales dentales: el catión Zn+2. No obstante, este ion constituye un cofactor importante para más de cien enzimas, que participan en el metabolismo de los cuatro macronutrientes: carbohidratos, lípidos, proteínas y etanol. Entonces, parece ser que el problema no es el cinc en sí, sino los niveles que están

aportando estos adhesivos.Debido a que este problema de toxicidad en algunos países está teniendo implicaciones en la salud y, como

consecuencia, es causa de demandas legales, en esta revisión se pretende responder algunas preguntas que sobre el tema nos podríamos plantear.

¿Qué función desempeña el cinc en esos adhesivos?¿Pudieran reformularse esos adhesivos con menores niveles de cinc o sustituyéndolo por un análogo menos

tóxico?¿Por qué el cinc tiene tanta afinidad y funcionalidad con las estructuras enzimáticas?

¿Qué efectos tienen para la salud la deficiencia de este mineral?¿Qué toxicidad se les reconoce a los estados de hipercincemia?

¿Qué tipo de antagonismo establece el cinc con otros minerales?¿Cómo se desarrolla el metabolismo del cinc?

PAlAbRAS ClAvEHipercincemia, metalotioneinas, astringente, hipocupremia

AbSTRACTReports of toxicity of dental adhesives have been associated with and ingredient that appears in the formulation

of these dental materials: Zn+2cation.However, this ion is an important cofactor for more than one hundred enzymes involved in metabolism orf the four macronutrients: carbohydrates, lipids, proteins and ethanol. So it seems that the problem is not the zinc

itself, but the levels that are reached with these adhesives.Since this toxicity problem is having health and legal implications, this review is intended to answer some

question on the subject.What is the role of zinc in these adhesives?

Could they be reformulated with lower levels of zinc or substituting with a less toxic analogue?Why has zinc such an affinity with enzyme structures?

What are the health effects of deficience of this mineral?What toxicity is recognized in the states of high levels of zinc?What kind of sets the zinc antagonism with other minerals?

How is the metabolism of zinc?

KEy woRDSHipercincemia, metallothionein, astringent, hipocupremia



INTRoDUCCIóN

El Zn+2 y el Cu+2 son dos minerales que mantienen un equilibrio meta-bólico en los estados de salud, que parte desde los procesos de absor-ción intestinal. Ambos iones de pequeño diámetro y elevada carga poseen campos eléctricos de alta intensidad que posibilitan su coor-dinación con muchos tipos de pro-teínas, lo que da lugar a una gran diversidad de compuestos de coor-dinación, y que constituyen grupos prostéticos de muchas metalopro-teínas con actividad enzimática.

Es conocido que los excesos de Zn+2 producen una drástica dis-minución en la absorción intesti-nal del Cu+2. Incluso, este hecho se ha utilizado como terapia en el tratamiento de la enfermedad de Wilson, un trastorno autosómico recesivo donde no se expresa co-rrectamente un gen del cromoso-ma 13 y el paciente no cuenta con proteínas transportadoras que po-sibilitan la salida del Cu+2 de ciertos tejidos y órganos, lo que provoca acumulación del mineral y daño orgánico.

La acumulación del Cu+2se produ-ce, principalmente, en el hígado, cerebro, córnea y riñones y se ca-racteriza por insuficiencia hepática aguda, anemia hemolítica, encefa-lopatía, sangrado digestivo e insu-ficiencia renal.

En el tratamiento de la enfermedad de Wilson se utiliza como opción

terapéutica por vía oral el fármaco Galzin, cuyo principio activo es el acetato de cinc, que incrementa la producción de metalotioneinas en las células intestinales; lo cual disminuye de forma drástica la ab-sorción del Cu+2 de la dieta, previ-niendo un daño mayor por acumu-lación del mineral en los órganos.

ToxICIDAD DEl Zn+2

La toxicidad del cinc se puede de-sarrollar cuando se administran cantidades superiores a 100 o más mg/día. Dosis continuas de cinc de 50 mg/día han interferido en la ab-sorción del cobre y han producido disminución plasmática de lipo-proteínas de alta densidad (HDL) con disminución del transporte inverso de los lípidos plasmáticos; la consecuencia de este cuadro puede desarrollar hipercolestero-lemia.

Los productores de adhesivos den-tales consideran que el uso del producto en bajas cantidades y frecuencias, como se estipula, no resulta tóxico. El problema está en que las indicaciones de estos productos plantean que se deben utilizar en cantidades adecuadas para lograr los efectos esperados; , incluso, se precisa la forma en que se deben aplicar; pero, al parecer, no todas las personas que utilizan el producto le han dado la misma interpretación al término “adecua-do”, y el uso excesivo ha propicia-do el desarrollo de estados de hi-percincemia.

PRoblEMAS PoR DéfICIT DE Cu+2

El Cu+2 es un cofactor de enzimas oxidasas como las del complejo IV citocromo oxidasa de la CTE, ubi-cada en la membrana interna de la mitocondria. Este complejo oxi-da una metaloproteína citocromo c, que se mueve a través de la MI y transporta los electrones a los citocromos a y a3 y, finalmente, reduce al oxígeno en una reacción de transferencia de cuatro electro-nes.

4 Cty c reducido + 4 H+ + 4 e- + O2→ 4 Cyt c oxidado + 2 H2O

El déficit de Cu+2 provoca disminu-ción en la síntesis de la citocromo c oxidasa y de varias cuproenzimas que participan en la síntesis del grupo Hemo de varias metalopro-teínas. Esto produce anemia, por falta de hemoglobina y cardiopa-tías por déficit de ATP en tejidos del miocardio, donde la demanda de energía es muy elevada. Debe-mos recordar que en las células con mitocondria, aproximadamente, el 90% del ATP se produce en el com-plejo de la cadena de transporte electrónico acoplado a la fosforila-ción oxidativa.

Otros problemas relacionados con déficit de Cu+2 son fallas en la en-zima lisil-oxidasa, esencial para el entrecruzamiento del colágeno de la MEC y la elastina, lo que provoca desmineralización ósea y despig-mentación en la piel y el cabello



Universidad Latina de Costa Rica:http://www.ulatina.ac.cr/



y afectaciones dermatológicas. También se afecta la dopamina-β-monooxigenasa, implicada en la síntesis de catecolaminas y la petidil-α-amida-monooxigenasa, que participa en el metabolismo de los neurotransmisores peptídicos, lo que ocasiona neuropatías que afectan el control muscular.

Estos problemas por déficit de Cu+2 justifican la importancia de la lac-tancia materna, porque que en los recién nacidos los niveles del mineral son bajos, y la lactancia artificial debe contener una can-tidad adecuada de Cu+2, dado que la leche de vaca es baja en este oli-goelemento.

fUNCIóN DEl Zn+2 EN foRMU-lACIoNES fARMACéUTICAS

Varias sustancias que contienen el catión Zn+2 son especialidades farmacéuticas, que cuentan con monografías en la farmacopea de EE.UU. Estas se emplean en la preparación de diferentes medi-camentos como cremas y ungüen-tos de uso tópico y en inyectables. También se han utilizado en adhe-sivos dentales, como los emplea-dos para ajustar prótesis dentales.El estearato de cinc tiene efecto secante, astringente y protector y se emplea en preparaciones der-matológicas. Esta sustancia aísla la piel y membranas de estímulos nocivos.

El carbonato de cinc por sus pro-piedades lubricantes, secantes y protectoras se emplea en produc-tos tópicos para quemaduras sola-res.

La calamina, una mezcla de óxi-do de cinc con 0,5 % a 1% en peso de óxido de hierro (III) se emplea como astringente en ungüentos y lociones suavizantes. También por su opacidad y color, semeja la textura de la piel en esas presenta-ciones.

El caprilato de cinc, un éster del ácido octanoico, se emplea en el tratamiento del pie de atleta, pues la acción astringente del cinc dis-minuye la inflamación y la hume-dad y el caprilato tiene acción anti-micótica débil.

El óxido de cinc, tal vez la especiali-dad más empleada, tiene acción li-geramente astringente, protectora y antiséptica, y se emplea con fre-cuencia en productos para el trata-miento de la piel seca, infecciones cutáneas, dermatitis por contacto, caspa, seborrea, eccema, psoriasis, úlceras varicosas y prurito.

También se lo utiliza en cementos dentales, material para obturacio-nes temporales y adhesivos para prótesis dentales. Por su acción bloqueadora de los rayos ultravio-letas, forma parte de muchas pan-tallas solares.

La propiedad de agente astringen-te es una de las cualidades más im-portantes del Zn+2; estos agentes son precipitantes locales de proteí-nas, con poca capacidad de pene-tración en los tejidos, por lo que su acción se limita a las capas superfi-ciales de la piel.

La acción de estas sustancias sobre el endotelio capilar y la membra-na basal reduce la inflamación, el edema y exudado en esos tejidos y disminuye las secreciones, lo que contribuye al secado de la zona. De esta forma, las sales del catión Zn+2

contribuyen a reducir la inflama-ción de las mucosas, promover la curación, endurecer la piel y dis-minuir las secreciones, propieda-des deseadas en la formulación de adhesivos dentales para prótesis.

SUSTITUToS DE Zn+2 EN foRMAS fARMACéUTICAS

Considerando que la propiedad de astringencia de los compuestos de Zn+2 es la causa principal de su

utilización en la industria farma-céutica se pudieran buscar sustan-cias opcionales que incorporen esa propiedad, pero con disminución de riesgo de toxicidad.

La retracción de tejidos, acción cicatrizante, antiinflamatoria y an-tihemorrágica de los estípticos o astringentes, se pueden encontrar en otros productos como el aceite esencial de ciprés, los taninos y la quina, que son naturales, con baja toxicidad.

La quina o quinaquina se extrae de la corteza del árbol de la quina, al cual se le reconocen propiedades medicinales, desde la época pre-colombina, por lo que aparece en el escudo de la República del Perú. Su extracto contiene taninos con propiedades astringentes, además de considerarse como tónico y an-tiséptico. También contiene el al-caloide quinina, al cual se le reco-nocen propiedades antipalúdicas. Se considera que el aceite de ci-prés activa la circulación sanguí-nea, evita la transpiración excesi-va, tiene cualidades antisépticas, antiinflamatorias y comprobadas propiedades como antiinflamato-rio prostático.

Este aceite contiene una gran cantidad de esencia que a veces supone hasta el 1% de su peso; está formado por alfa-pineno, canfeno, cadineno y cedrol. Se lo considera antirreumático y esti-mulante. También posee taninos catéquicos, que le confieren ac-ciones astringente, venotónica, vasoconstrictora, espasmolítica y hemostática, por lo que se emplea para curar várices y hemorroides, y también como calmante de tos espasmódica, asma, metrorragias, heridas y úlceras varicosas, aun-que su utilización debe efectuarse bajo control médico, pues su alto contenido de aceite esencial puede causar alteraciones variadas. En las hojas del ciprés existen flavonoi-



des y en los brotes tiernos encon-tramos esencia, aunque en menor cantidad.

Los taninos son sustancias natura-les astringentes y amargas del tipo polifenoles de comprobada acción antioxidante. Los naturales se en-cuentran en la piel de las uvas ma-ceradas para la obtención del mos-to en la industria vinatera.

ADhESIvoS CoN Zn+2

El uso de cementos y adhesivos dentales a base de eugenol-óxido de cinc es una práctica antigua en odontología, pero los residuos de eugenol pueden inhibir y dismi-nuir la necesaria polimerización vía radicales libres de estos mate-riales dentales.

El efecto de retardo se debe a que el eugenol, un aceite esencial con propiedades antisépticas y analgé-sicas, es un análogo estructural de los flavonoides y del BHT (hidroxi-toluenobutilado, empleado como conservantes en alimentos) reco-nocidos antioxidantes. El poder antioxidante de estas sus-tancias se debe a su capacidad para inactivar radicales libres mediante reacciones de transferencia, donde se crea un radical estable por reso-nancia o deslocalización del elec-trón desapareado.

Resulta evidente que esta capaci-dad de inactivación afecta el grado de polimerización y, con ello, la re-sistencia del material dental.

Para mejorar las propiedades de esos adhesivos, se han adicionado otros productos a la mezcla euge-

nol-óxido de cinc, como el fosfato y el acetato de cinc.

Esta práctica de mejora adhesiva empleando acetato de cinc intro-duce un posible riesgo, porque refuerza la actividad del Zn+2 que puede interferir en la absorción intestinal del Cu+2 de la dieta y la reabsorción del cobre secretado de forma endógena.

METAloTIoNEÍNAS (MTs)

Son pequeñas proteínas con pesos moleculares que van de 6 a 7 kDa, constituidas casi en un 30% por residuos del aminoácido cisteína. Esta característica estructural le permite comportarse como ligan-do de iones metálicos con interés fisiológico como el cinc, cobre y selenio y de especies xenobióticas como el mercurio, plata, arsénico y cadmio. Las uniones entre la pro-teína y los iones metálicos se pro-duce mediante los grupos tiones (-SH) de la cisteína.

La síntesis de estas proteínas de-pende de la disponibilidad de oli-goelementos como cinc, cobre y selenio y de los aminoácidos histi-dina y cisteína; pero también pue-de ser inducida por la presencia

de minerales xenobióticos, en in-toxicaciones con metales pesados, agentes oxidantes y hormonas.

Esto último tiene valor diagnósti-co, porque estas proteínas se em-plean como marcadores biológicos en los estudios de intoxicaciones por metales pesados, en especial en especies marinas, que pueden transferir los tóxicos a la cadena alimentaria.

En los seres humanos se expresan cuatro isoformas de las MTs, y se sintetizan grandes cantidades en tejidos como el hígado, los riñones y las células del epitelio intestinal.El Zn+2 induce la producción de las MTs en el enterocito, la unión del cinc a esta proteína es reversi-ble, pero el Cu+2 se une de forma más fuerte y un incremento del transportador puede fijar cobre de forma irreversible, lo que evita su transferencia o exportación ha-cia la circulación sanguínea. Este cobre fijado se pierde en las heces fecales tras la descamación de las células intestinales.

La diferente intensidad en que las MTs ligan a ambos iones es la cau-sa de que un incremento en Zn+2

en nuestro organismo, como es el caso del sobreuso de los adhesivos dentales con compuestos de cinc, implique una baja en la absorción de cobre, originado un desbalance en el equilibrio entre los iones Cu+2 y Zn+2.

EqUIlIbRIo ENTRE Zn+2 y Cu+2

En ocasiones, cuando empleamos sustancias en una actividad profe-sional, centramos nuestra atención en las cualidades de esas sustancias y pasamos por alto, lógicamente, ciertos detalles químicos, que en realidad quedan fuera de contexto, pero que bajo ciertas circunstan-cias adquieren relevancia. El caso que nos ocupa pudiera ser una de esas circunstancias.



Si observamos la tabla periódica, vemos que el cinc y el cobre son metales de transición estructu-ralmente muy próximos, y esto determina que esos minerales compartan procesos de absorción intestinal, porque la actividad fi-siológica de las especies minerales se sustenta en la dieta, ya que son componentes exógenos.

El problema reside en que cuando se comparten formas de absorción intestinal debe existir un equilibrio entre las formas absorbidas, el cual contempla las cantidades necesa-rias que se deben absorber.

En general, se plantea una relación cuantitativa entre ambos minera-les; o sea, para mantener el equili-brio de las dos formas en la absor-ción, unos 30 mg de cinc requieren de unos 2 mg de cobre. Esto signi-fica que un incremento en la ab-sorción y distribución del cinc en nuestro organismo, ocasionaría una disminución en los niveles de cobre circulante y en los tejidos que lo emplean. En otros términos, una hipercincemia provocaría una hipocupremia.

¿CóMo SE AbSoRbE El CINC ExóGENo?

El cinc de la dieta se absorbe de forma semejante al ion calcio, mediante dos mecanismos que funcionan en las membranas del epitelio intestinal: una difusión simple dependiente de las concen-traciones del mineral en el lumen intestinal y una difusión facilitada por una proteína intermembrana

saturable, que funciona con mayor eficiencia a bajas concentraciones del mineral, pues es un proceso de transporte activo que consume ATP y opera en contra de gradiente de concentraciones (figura 1).

El cinc de la dieta está ligado a ami-noácidos y pequeñas proteínas, que lo liberan cerca de las vellosi-dades intestinales para su absor-ción.

Dentro de los enterocitos el cinc puede quedar secuestrado en vesí-culas o ser acarreado por proteínas intracelulares hasta la membrana basolateral, para ser transferido a la sangre.

Como las concentraciones de cinc plasmático son mayores que las

intracelulares, la salida a la circula-ción se realiza mediante un trans-porte activo dependiente de ATP, en contra de un gradiente de con-centración, una especie de bomba de cinc lo transfiere a la sangre.

La salida se cinc a la circulación depende de su concentración in-tracelular y de la disponibilidad de albúmina plasmática con sitios de unión libres. Esta globina es la principal transportadora del mine-ral por la circulación.

Otras proteínas plasmáticas que pueden transportar cinc son la transferrina y una α

2-

macroglobulina (figura 2).

Los eritrocitos, el hígado y el pán-creas requieren de cinc para pro-

Figura 1. Mecanismos de transporte que conducen el cinc desde el lumen intestinal hasta el sistema circulatorio mediante las células intestinales.

Figura 2. Los eritrocitos, el páncreas y el hígado producen el aclaramiento plasmático del cinc.



¿PoR qUé loS ExCESoS DE CINC AfECTAN lA AbSoRCIóN DE Co-bRE?

La absorción de cobre, al igual que la del cinc, se produce en el intesti-no delgado; en este caso mediante un transporte facilitado, que fun-ciona como una especie de poro específico en la superficie de las células intestinales, llevando al mi-neral hacia el interior de esas célu-las (figura 4).

ducir varias metaloproteínas, en las cuales el cinc forma parte de sus grupos prostéticos. Por ejemplo, una metaloproteína dependiente de cinc es la anhidrasa carbónica necesaria para la hidratación del CO

2 producido en la respiración

celular y varias proteínas con im-portancia en la expresión genéti-ca tienen dominios estructurales, donde el cinc se une a los residuos de los aminoácidos histidina y cis-teína (figura 3).

La mayor afinidad del cobre por las metalotioneinas intracelulares en comparación con el cinc se podría justificar por una mayor interac-ción con el ligando peptídico, de-bido a la diferencia en estructuras electrónicas de los iones:

Cu+2 [Ar] 3 d 9

Zn+2 [Ar] 3 d 10

El subnivel 3d del ion cinc está completo, pero el del Cu+2 tiene un electrón no pareado que pudiera justificar la mayor interacción me-tal-proteína.

La alta afinidad del Cu+2 por la me-talotioneina intracelular se con-vierte en un problema ante los excesos de Zn+2, pues la presencia de este ion induce la síntesis de la proteína, debido a que el cinc es un elemento importante en la expre-sión genética del ADN.

Los excesos de proteínas ligando unen de forma irreversible al Cu+2, lo cual interrumpe la transferencia del mineral a la circulación, y se convierte en una especie de “tram-pa de cobre”. De esta forma, el co-bre fijado se elimina en las heces tras la descamación de las células intestinales y sobreviene el déficit de Cu+2 endógeno.

¿qUé fACToRES AfECTAN lA Ab-SoRCIóN INTESTINAl DE Zn+2-Cu+2?

La absorción de estos minerales es competitiva y depende de factores que la facilitan, como es el caso del cumplimiento de requerimientos dietéticos, que se pueden consul-tar en materiales de nutrición.

Hay varios factores que pueden afectar la absorción, como es el caso de los fitatos, derivados del ácido fítico, un compuesto orgáni-co rico en fósforo, de origen vege-tal, que abunda en semillas y la fi-

Figura 3. Las proteínas con dominios de dedos de cinc (zinc finger) actúan como agen-tes intercalantes del ADN, que contribuyen a mantener su integridad estructural y el plegamiento correcto de los factores transcripcionales en la expresión genética, esen-cial para la síntesis de proteínas. Se estima que alrededor del 1% del genoma humano codifica para proteínas con dominios de dedos de cinc.

Figura 4. El Cu+2 absorbido en la mucosa intestinal se mueve hacia la pared basal del enterocito, mediante una metalotioneina, con la cual tiene mayor afinidad que el Zn+2. En la membrana basal es transferido a la sangre, donde la ceruloplasmina lo lleva al hígado.



bra. Esto significa que un exceso de fibra en la dieta, la convierte en un agente secuestrador de los mine-rales. El exceso de otros minerales en la dieta, como cadmio, hierro y calcio, también puede disminuir la absorción.

Las dietas ricas en proteínas favo-recen la absorción, porque varios aminoácidos y péptidos pequeños, en especial los que contienen azu-fre, forman quelatos que facilitan la absorción del Cu+2 y el Zn+2.

CoNClUSIoNES

Los problemas de salud ocasiona-dos por hipercincemia ponen de manifiesto un principio general de la toxicología: el problema no es el tóxico, sino la cantidad.

Hay sustancias que en apariencias son inofensivas y requerimos mu-cho de ellas, pero pueden realizar daño irreversible, como es el caso del estrés oxidativo ocasionado por el oxígeno, que hoy día se conside-ra un factor importante en el enve-jecimiento y daño neurológico.

Por el contrario, otras se conside-ran muy perjudiciales para la salud y son objeto de atención constante en las orientaciones nutricionales, como es el caso del colesterol; sin embargo, este metabolito cons-tituye el esteroide padre, a partir del cual el hígado sintetiza sales biliares que emulsifican grasas de la dieta y propician la acción de las lipasas digestivas. También lo utilizamos para producir vitamina D

3 endógena, que tiene un impac-

to directo en el metabolismo de huesos y dientes; hormonas este-roides del tipo mineralocorticoi-des, que controlan los niveles de agua y electrólitos en el cuerpo y glucocorticoides, que contribuyen al control del metabolismo de los azúcares; por último, es utilizado en la síntesis gonadal de andróge-nos y estrógenos, que deciden las

características masculinas y feme-ninas.

Otro aspecto importante, que se pone de manifiesto en la toxicidad por hipercincemia, es el complejo nivel de relación que establecen los metabolitos en el cuerpo; que re-quieren de un equilibrio, y que solo puede ser comprendido y mante-nido si conocemos la forma en que funciona esa maravillosa tecno-logía de punta, que es sin duda: el cuerpo humano.



bIblIoGRAfÍA

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Caries en niños y adultos con discapacidad

Dental caries in handicaped children and adults

Caries en niños y adultos con discapacidad

Dental caries in handicaped children and adults

Aura Reyes Jiménez, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

Joseph Ulate Jiménez, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

Basado en la investigación: “Análisis del tipo y prevalencia de caries más frecuente en niños y adultos, según la discapacidad, sometidos a sala bajo los efectos de la anestesia general en el Área de Odontopediatría del

Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas, en el período comprendido de mayo a diciembre de 2010”

RE SU MENEl presente artículo resume el tipo y prevalencia de caries en niños y adultos con discapacidad y que fueron

trasladados al área de anestesia general en el Departamento de Odontopediatría del Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas durante los años 2008 y 2009. El estudio fue realizado en el Departamento de

Expedientes Clínicos del Hospital, cuya población con discapacidad fue de un total de 73 pacientes para este período en investigación . En la muestra de estudio, el tipo de caries más frecuente fue de grado II, según la

clasificación de tejidos afectados.

PAlAbRAS ClAvEDiscapacidad, caries.

AbSTRACTThis article summarizes the type and most common cavities in children and adults with disabilities who were

admitted to the General Anesthesia section of the Department of Pediatric Dentistry in Monseñor Sanabria Hospital, Puntarenas during 2008 and 2009. The study was conducted from 73 patients’ records taken from

the hospital’s Clinical Department. The sample shows that the most common cavity type was Cavity Grade II, according to the classification of tissues.

KEy woRDSDisability, cavities.






INTRoDUCCIóN

La necesidad de tratamiento, la presencia de caries dental y la falta de higiene bucodental en niños y adultos con discapacidad, han sido poco estudiadas, y por ello es im-portante que en la práctica odon-tológica, se tome en consideración el trato y la prevención de la caries, para que así puedan conservar en el mayor tiempo posible una den-tadura sana.

La investigación se llevó a cabo para conocer la atención dirigida a niños y adultos con discapacidad, ya que se identificó las diferentes opciones de tratamiento lo que a su vez representa para el quehacer profesional una valiosa experien-cia de conocimiento, y por ello es necesario conocer cómo se puede abordar a este tipo de pacientes, pues constituyen un porcentaje significativo en la población.

También proporciona información para darle a conocer a la población de Puntarenas, los servicios que ofrece el Hospital Monseñor Sana-bria en el Área de Odontopediatría para este tipo de población y sus diferentes tratamientos, al brindar opciones y la posibilidad de cono-cer la eficacia de la anestesia gene-ral en el beneficio que ofrece para este tipo de pacientes.

La necesidad de la anestesia gene-ral en odontología se aplica a varios tipos de pacientes, que van desde un niño de corta edad y con necesi-dades considerables de tratamien-to operatorio, hasta una persona adulta muy ansiosa y temerosa.

Actualmente se sabe que la caries dental es un padecimiento multi-factorial, lo que significa que deben ocurrir varios factores para que se desarrolle la enfermedad, y que no es determinante de personas libres de una discapacidad. El propósito de esta investigación es determinar

qué tipo de caries dental es más frecuente en niños y adultos con discapacidad, con el fin de poder proporcionarle al odontólogo este tipo de información, y así seleccio-nar un plan de tratamiento que se adapte a sus necesidades.

DISCAPACIDAD EN CoSTA RICA

En Costa Rica el enfoque sobre la discapacidad se ha venido trans-formando en el transcurso de los años, como en el resto de países de la región, y ha pasado de un enfoque meramente asistencialis-ta, hacia uno más integral, funda-mentado en la promoción de los derechos humanos y la participa-ción ciudadana de las personas con discapacidad. En este sentido, es fundamental el desarrollo de una sociedad mucho más inclusi-va, consciente de las diferencias y de la convergencia de identidades de los grupos sociales y de la nece-sidad de resolución de las princi-pales limitaciones de la población citada.

Según los datos revelados por el Censo Nacional de Población y Vi-vienda del año 2000, realizado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos, la población costarricen-se alcanzó un total de 3 810 179 habitantes; por su parte, el total de ciudadanos con discapacidad equivale a un 5,35%, distribui-dos de la siguiente manera: 52% hombres y 48% mujeres. Consejo Nacional de Rehabilitación y Edu-cación Especial (2010, 3 de febre-ro) [en línea], San José, CR: OPS. Disponible en: http://www.cnree.go.cr/es/sobre-discapacidad/dis-capacidad-en-costa-rica.html. En la actualidad estos datos se han in-crementado.

ANESTESIA GENERAl EN oDoN-ToloGÍA

Existe una gran variedad de técni-cas para el manejo clínico odon-

tológico del paciente con discapa-cidad bajo anestesia local, como las prácticas conductuales, la res-tricción física o la sedación en sus varias modalidades, pero cuando el grado de comprensión, colabo-ración o tolerancia es casi nulo o la discapacidad psíquica es seve-ra, se deberá recurrir a la aneste-sia general. El objetivo general del tratamiento odontológico es nece-sario en las mejores condiciones posibles, sin crearle una actitud negativa al paciente.La anestesia general ha sido considerada has-ta ahora como el último recurso del manejo en esta escala técnica, aunque actualmente se la ve como una prácticas muy válida y la única posible cuando existe una serie de indicaciones precisas.

obJETIvo GENERAl

Identificar el tipo y la prevalencia de caries más frecuente, según la discapacidad en niños y adultos sometidos a sala bajo anestesia ge-neral, en al Área de Odontopedia-tría en el Hospital Monseñor Sana-bria de Puntarenas, en el período comprendido de mayo a diciembre de 2010.

obJETIvoS ESPECÍfICoS

• Identificar el rango de edad de niños y adultos con discapaci-dad sometidos a sala

• Reconocer la frecuencia de atención por género en niños y adultos con discapacidad some-tidos a sala

• Identificar la prevalencia de los diferentes tipos de caries en es-tos pacientes

• Cuantificar la incidencia de ca-sos de caries atendidos bajo anestesia general

MéToDo

El estudio se llevó a cabo en al Área de Odontopediatría del Hospital Monseñor Sanabria de Puntare-



DEfINICIóN DE CoNCEPToS UTIlIZADoS

Se utiliza la clasificación de caries por tejidos afectados, ya que esta es la empleada por la institución. Clasificación de la caries por tejido afectados

• GradoI: es asintomática, por lo general es extensa y poco pro-funda, solo se localiza a escala de esmalte.

• GradoII: la caries se ha implan-tado en la dentina y evoluciona con mayor rapidez, ya que las vías de entrada son más am-plias, pues los túbulos denti-narios se encuentran en mayor número y su diámetro es más grande que el de la estructura del esmalte; por lo tanto, se lo-caliza en esmalte y dentina.

• Grado III: la caries ha llegado a la pulpa, produciendo infla-mación en este órgano, pero conserva su vitalidad. El sínto-ma de caries de tercer grado es que presenta dolor espontáneo y provocado, y se localiza en es-malte, dentina y pulpa.

• GradoIV:Aquí la pulpa ha sido destruida totalmente, por lo tanto no hay dolor provocado, ni espontáneo, pero existe ne-crosis pulpar.

Parálisis Cerebral Infantil: P.C.I

ANÁlISIS DE RESUlTADoS

FUENTE: Reyes (2010). Tesis de gradua-ción. Facultad de Odontología - Universi-dad Latina de Costa Rica.


Los gráficos n˚ 1 y 2 muestran la distribución de la frecuencia de asistencia al centro hospitalario según el género, pero esta es mí-nima, con una diferencia de un 4% del total de la muestra en el año 2008; en su mayoría son mujeres y una diferencia de un 5% en el año 2009, cuando en su mayor parte eran hombres. Cabe mencionar que según el Censo del año 2000, la provincia de Puntarenas tiene un 7,11% de personas con discapaci-dad, en su mayoría mujeres.

Fuente: Reyes (2010). Tesis de graduación. Facultad de Odontología - Universidad La-

tina de Costa Rica.

nas, con una muestra de 42 pa-cientes en el año 2008 y 31 pacien-tes en al año 2009 sometidos a sala bajo anestesia general del Área de Odontopediatría del citado centro hospitalario. La metodología de la investigación se realizó por medio de la revisión de expedientes en el área del siste-ma de información del Monseñor Sanabria de Puntarenas, de todos los niños y adultos con discapaci-dad sometidos bajo tratamiento en anestesia general en los años 2008 y 2009. La recolección de datos se efectuó en forma de visitas al cen-tro hospitalario con un horario acorde con el del personal admi-nistrativo.

La investigación se basó en la re-colección y análisis de los datos, y su recolección se fundamenta en la medición y análisis de procedi-mientos estadísticos.

Para efectos de este reporte, solo se evaluó 3 de los 7 tipos de discapa-cidad que se encontró con más fre-cuencia en el centro hospitalario.

Previo a la realización de la investi-gación, se gestionaron los debidos permisos ante la Caja Costarricen-se del Seguro Social, Centro de De-sarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social, Área de Bioética, Subárea de Bioética en Investigación, para la coordi-nación con el personal del Área de Expedientes y el uso de la informa-ción en los archivos de los niños y adultos con discapacidad.

TIPo DE INvESTIGACIóN

Esta investigación tiene un enfo-que cuantitativo de tipo no expe-rimental, tipo transversal y con un diseño descriptivo.



Los gráficos n˚ 3 y 4 muestran la distribución de la frecuencia según el rango de edad en los años 2008 y 2009, cuando en su mayoría fueron personas mayores de 18 años; cabe resaltar que en el caso de la provin-cia de Puntarenas, las mujeres que se ubican entre los 75 años de edad y más lo son en su mayoría, mien-tras que entre las edades corres-pondientes a la infancia y preado-lescencia, la población masculina presenta elevados registros en el correspondiente grupo, entre los 10 y los 14 años.

FUENTE: Reyes (2010). Tesis de gradua-ción. Facultad de Odontología - Universi-dad Latina de Costa Rica

En los gráficos n˚ 5 y 6 se muestra la distribución de la frecuencia se-gún los tipos de tratamientos efec-tuados en estos pacientes donde, en su mayoría, es la amalgama en los dos años, pues este un material de bajo costo, fácil manipulación, rápido y eficaz para este tipo de pa-cientes; también se puede comen-tar que el segundo tratamiento más efectuado es el de la exodoncia, ya

que son niños con discapacidad, y en el momento cuando llegan a quejarse por el dolor, ya es dema-siado tarde para poder salvarles las piezas.


En los gráficos n˚ 7 y 8 se muestra la distribución de la frecuencia se-gún el tipo de caries más usual en pacientes con Síndrome de Down; en el año 2008 el tipo más frecuen-te fue la caries grado II en un 50% del total de la muestra, y la menos habitual es la caries grado I con un 0%, mientras que en el año 2009 la caries grado IV aparece con un 50% del total de la muestra, y la menos frecuente es la caries grado III con un 0%, con mucha diferencia del año anterior.

En los gráficos n˚ 9 y 10, se obser-vó la distribución de la frecuencia según el tipo de caries en pacien-tes con P.C.I; en el año 2008 el tipo más frecuentes es la caries grado II con un 89% del total de la muestra,

y la menos usual es la grado I con un 0%, mientras en el año 2009 el tipo de caries más frecuente es la grado IV con un 57% de la muestra, y la menos habitual es la grado III con un 0%.


FUENTE: Reyes, A. (2010). Tesis de gra-duación. Facultad de Odontología - Uni-versidad Latina de Costa Rica.



dad, lo que dio como resultado que el año 2008 el tipo de caries más frecuente es la grado II, que abarca el esmalte y la pulpa dental, y fue cuando se obtuvo casi más del 50% en todos los discapacidades presentes en ese año.

• Asimismo en el año 2009, el tipo de caries más frecuentemen-te encontrado es la grado I ( la que se encuentra solamente en esmalte), pero se debe tomar en cuenta que la información en estos expedientes fue muy esca-sa e incompleta, ya que este tipo de caries representan el 33%, y tiene una leve ventaja con el tipo de caries grado II (la que se encuentra en dentina y pulpa) y grado IV (caries con necrosis pulpar) que fueron de un 32%.

• En cuanto a la frecuencia por discapacidad, en el año 2009 se observó que los tipos más fre-cuentes fueron los grupos de pa-rálisis cerebral infantil y retardo mental, con un 50% del total de la muestra, pero se observó una relación entre la discapacidad con el diagnóstico encontrado y con el tratamiento realizado, lo que quiere decir que con disca-pacidades donde los pacientes no pueden expresar su malestar de la forma tradicional al llegar a la sala de operaciones, y se está encontrando caries mucho más fuertes y destructivas, las cuales generalmente van a implicar la pérdida de la pieza dental.

• Se logra cuantificar que hay un porcentaje alto de pacientes que presentan discapacidad y que son sometidos a anestesia ge-neral, ya que muestran un gran deterioro dental, pero a la vez algunos prestan poca colabora-ción para ser atendidos en una consulta dental regular; asimis-mo esto se puede deber también a que en una consulta externa,

el tiempo es muy reducido para atender todas las necesidades de estos individuos.

Los gráficos n˚ 11 y 12 muestran la distribución de la frecuencia se-gún el tipo de caries en pacientes con retardo mental, en el año 2008 el tipo más frecuente es la caries grado IV con un 70,8% del total de la muestra, con una variación con las discapacidades anteriores y la menos habitual es la caries grado I con un 0%, mientras que en el año 2009 el tipo más frecuente es la ca-ries grado III con un 83% del total de la muestra, y la menos usual es la caries grado I, con un 0%.

CoNClUSIoNES

De acuerdo con los datos recolec-tados y la revisión de expedientes, se desprende una serie de conclu-siones que evidencian el cumpli-miento o negación de la hipótesis de estudio, objetivo general y espe-cífico, así como los resultados más relevantes:

• Se logra cuantificar el rango de edad de los niños y adultos que asisten al centro hospitalario y que son tratados bajos los efec-tos de la anestesia general, lo que dacomo resultado que en los años 2008 y 2009 en su ma-yoría son el grupo de pacientes mayores de 18 años; con una menor asistencia, se encuentra el grupo de niños de 6 a 11 años en el año 2008, mientras que el año 2009 el grupo de menor asistencia son los pequeños de 3 a 5 años y de 12 a 16 años, res-pectivamente.

• En cuanto a la asistencia al cen-tro, según el género, se logra cuantificar que en el año 2008 existió una diferencia de un 2%, cuando los hombres fueron la mayoría, mientras que en el año 2009 es todo lo contrario, pues fueron las mujeres un 2% más.

• En cuando a la prevalencia del tipo de caries, se logra cuanti-ficar por año y por discapaci-



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Revisión de literatura

Scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis.

Review of literature

Raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica.

Revisión de literatura

Scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis.

Review of literature

Fernando Jiménez-Meltzer1; María José Encabo Durán1; Cecilia Vander Worf Úbeda1; Noelia Cervantes Haro1; Ainhoa Aresti Allende1; Juan Manuel Aragoneses Lamas2.

1 Profesor colaborador del Máster Cirugía, Implantología y Periodoncia. Institución Mississippi. Madrid.2 DDS, MDS, PhD, Director Área de Odontología. Facultad de Ciencias Biomédicas, UEM.

Director del Máster Cirugía, Implantología y Periodoncia. Institución Mississippi. Madrid. Correspondencia:

Institución Universitaria Mississipi C/ Santísima Trinidad, 528010 Madrid. España.

[email protected]

RE SU MENObjetivo: Revisar la literatura en búsqueda de la eficacia del tratamiento periodontal no quirúrgico, realizado

entre las primeras 24 horas en la periodontitis crónica. Material y métodos: Fueron escogidos 13 artículos de un total de 39. Se revisaron los parámetros periodontales

como índice de placa (IP), índice gingival (IG), sangrado al sondaje (BOP), profundidad de sondaje (PD), recesión y nivel de inserción clínica (CAL).

Resultados: IP: 4/8 estudios muestran diferencias a favor de la desinfección oral completa (DOC) (2 meses). IG: 4/4 investigaciones ven diferencias en algún punto del seguimiento. BOP: se aprecian discrepancias en contra de la técnica estándar en 4/10 estudios. PD: 4/11 exámenes vieron diferencias a favor del grupo test,

algunos incluso a los 8 meses del inicio. CAL: 6/11 investigaciones no encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Conclusiones: No está claro que se obtengan mejores resultados clínicos en el tratamiento de la enfermedad periodontal crónica, en menos de 24 horas, en comparación con el procedimiento convencional por cuadrante,

cuya duración es mayor en el tiempo. Ambos tratamientos pueden ser iguales de eficaces si se adiestra al paciente en las medidas de higiene oral. Se necesitan más estudios al respecto, para poder obtener conclusiones

más contundentes.

PAlAbRAS ClAvEPeriodontal disease/therapy; disinfection/methods; chlorhexidine/ therapeutic use; dental

AbSTRACTThe purpose of this article is to review the literature in search of the effectiveness of nonsurgical periodontal

treatment performed between 24 hours in chronic periodontitis.Material and Methods: 13 items were chosen from a total of 39. Periodontal parameters were reviewed as

plaque index (PI), gingival index (GI), bleeding on probing (BOP), probing depth (PD), recession and clinical attachment level (CAL).



INTRoDUCCIóN

La enfermedad periodontal es con-siderada como una patología infla-matoria multifactorial, que produ-ce la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes.

Está aceptado que la periodon-tits inducida por la placa tiene un componente bacteriológico. El es-tablecimiento de dicha enferme-dad se fundamenta en tres factores básicos o principales: la suscepti-bilidad del huésped (respuesta in-mune local o sistémica alterada), la presencia de periodontopatógenos y la ausencia de bacterias conside-radas beneficiosas.

Los factores de susceptibilidad se pueden clasificar en tres subgru-pos: los adquiridos a lo largo de la vida, los medioambientales y los genéticos.

Dentro de los factores adquiridos se ubica por ejemplo la diabetes.

Un paciente diabético no contro-lado tiene más riesgo de padecer la enfermedad periodontal, agravada por sus desórdenes de glucemia. Hay asociación, pero no de causa-efecto.

El subgrupo de los factores medioambientales juega un papel importante. Entre ellos destaca-mos el tabaco, la mala higiene, el estrés y la medicación inmunosu-presora.

También hay que hacer alusión a los factores genéticos. Parece que estos tienen un papel más rele-vante en la periodontitis fuerte que en las formas crónicas de la enfermedad. A día de hoy existe un amplio campo de investigación en relación con el estudio de estos factores.

En muchas ocasiones es difícil con-trolar la susceptibilidad del hués-ped a la enfermedad periodontal. Así, queda por controlar el proble-

ma reduciendo o eliminando las especies patógenas, en combina-ción con el restablecimiento de un ecosistema beneficioso. De manera general, se considera que el raspado y alisado radicular (RAR) sin cirugía, junto con una correcta técnica de higiene, es un tratamiento suficientemente eficaz en la resolución de la enfermedad periodontal crónica.

El propósito de instrumentar las bolsas patológicas es eliminar todo el cálculo y depósitos de bacterias perjudiciales, y que esta situación se mantenga a lo largo del tiempo, con el fin de controlar la forma-ción de biopelículas (“biofilms”) y la aparición de procesos inflama-torios.

Hay autores que demuestran la efi-cacia del raspado y alisado radicu-lar. Citamos a Goodson et al (1991), los cuales tras el desbridamiento de las biopelículas, encontraron

Results: IP: 4/8 studies show differences in favor of full mouth disinfection (DOC) (2 months). IG: 4/4 studies are differences in some point of monitoring. BOP: We appreciate differences against the standard technique in

4/10 studies. PD: 4/11 studies were differences favoring the test group, some even at 8 months of onset. CAL: 6/11 studies found no statistically significant differences.

Conclusions: It is not clear to obtain better clinical results in the treatment of chronic periodontal disease in less than 24 hours compared with conventional treatment, whose duration is longer in time. Both treatments can be just as effective if the patient is trained in oral hygiene measures. Further studies are needed to enable it to

obtain more conclusive findings.

KEy woRDSPeriodontal disease/therapy; disinfection/methods; chlorhexidine/ therapeutic use; dental scaling; quadrant

root planing; full mouth disinfection, full mouth debridement, full mouth scaling and root planing.






se conceden de dos a cuatro citas, espaciadas cada una de una o dos semanas.

RAR CoMPlETo

El raspado y alisado bucal comple-to procede del inglés: full mouth scaling and root planning (FM-SRP). Se diferencia del anterior (RAR convencional) en los tiempos de ejecución del tratamiento, una o dos citas espaciadas en 24 horas. Se basa en la hipótesis de que son las propias bolsas contaminadas el principal reservorio para la recon-taminación de las bolsas recién tratadas.

Las bacterias de las bolsas se inte-gran en el cemento radicular, flui-do crevicular y epitelio. La saliva, además, puede funcionar como ve-hículo de dicha contaminación, ya que todas las bacterias orales son capaces de sobrevivir en ella.

Esta hipótesis se valoró más a fon-do a raíz de un estudio de Quiry-nen et al (1990) que investigaba la similitud de la microbiota alre-dedor de los implantes y dientes adyacentes. La composición en ambas localizaciones no mostra-ba diferencias estadísticamente significativas. Partiendo de que los implantes se insertan estériles, se barajó la posibilidad de que las bacterias provinieran de un reser-vorio, como son los dientes veci-nos.

Danser en 1994, demostró que ex-trayendo todos los dientes perio-dontales de los pacientes, habían bacterias como porphyromonas gingivalis (Pg) y aggregatibacter ac-tinomycetemcomitans (Aa) que ya no estaban presentes al mes y tres meses de reevaluación. Estas bac-terias se habían detectado en mu-cosas, saliva y bolsas, previamente a las extracciones múltiples. Había otras bacterias que sí se localiza-ban tras las extracciones.

DoC

Desinfección oral completa (DOC), del inglés full mouth disinfection (FMD). Se diferencia del anterior (FM-SRP) en la administración abundante de antisépticos.

Se fundamenta en estudios que de-muestran que un raspado y alisado de las raíces, no es un tratamiento suficiente, y los signos de infla-mación y enfermedad periodontal vuelven al final de este. Algunos autores sostienen que con un tra-tamiento de RAR (estrategia de tra-tamiento estándar y universal), sin antibióticos ni medidas adiciona-les, sólo se reduce temporalmente la carga de periodontopatógenos subgingivales.

El origen o nacimiento de la téc-nica DOC parte de la hipótesis de la translocación intraoral o conta-minación cruzada, que es la reco-lonización de las bolsas tratadas a través de otros nichos. Según esta teoría, RAR no sería suficiente para garantizar el freno de la patología, y la recolonización bacteriana de las bolsas tratadas por RAR se da-ría a través de nichos intraorales u orofaríngeos (Ej.: amígdalas, dorso de lengua, mucosas, bolsas no tra-tadas). La idea de periodontopató-genos colonizando amígdalas, len-gua y otras membranas mucosas, ha sido expuesta por varios auto-res. Así, son muchos los artículos que demuestran cómo las mismas especies patógenas son capaces de colonizar los distintos ecosistemas mayores de la cavidad oral.

En 1996, Danser et al elaboraron otro estudio en el que realizaron un extenso tratamiento periodon-tal, haciendo énfasis en el refuer-zo de las técnicas de higiene. Tres meses después, el procedimiento redujo significativamente la Aa, Pg y Prevotella intermedia (Pi) en las bolsas, pero no lo hizo de la misma forma en el resto de membranas

que las bacterias estaban reduci-das unas mil veces.

También Cobb, quien tras presen-tar varios estudios al respecto, en 2002 concluyó que hay un umbral de carga bacteriana crítico. Si tras la instrumentación se logra una reducción de la carga bacteriana por debajo de dicho umbral, la reacción inflamatoria del huésped puede cooperar con el control de la infección restante.

Se ha podido demostrar que en el tiempo dedicado al desbridamien-to, el número de localizaciones que necesitan tratamiento y la expe-riencia del clínico son factores in-fluyentes en su éxito.

Como ya hemos mencionado an-teriormente, la correcta higiene personal juega un papel primor-dial en el éxito del tratamiento. Y en este proceso de adiestramiento y aprendizaje el profesional tiene una considerable responsabilidad sobre sus pacientes.

Pero si bien es cierto que muchas veces, tras el tratamiento pueden persistir los patógenos, esto ha dado lugar al fracaso del trata-miento realizado(21). Mousques et al describieron que en presencia de placa supragingival, una bolsa tratada de enfermedad periodon-tal tardaba cuarenta y dos días en volver a ser colonizada por perio-dontopatógenos.

Distintos tipos de procedimientos no quirúrgicos se han expuesto para el tratamiento de la enferme-dad periodontal. Así distinguimos:

RAR CoNvENCIoNAl

El tratamiento periodontal se pla-nifica dentro de un tiempo rela-tivamente largo. Se suele realizar tratamiento periodontal por cua-drantes (técnica frecuente en la práctica odontológica), por lo que



ling; quadrant root planing; full mouth disinfection, full mouth de-bridement, full mouth scaling and root planing.

Se encontró un total de treinta y nueve artículos relacionados con el tema. Como criterios de inclusión se determinó que debían ensayos clínicos controlados, que trataran la periodontitis crónica, que estu-diaran distintos parámetros clíni-cos, y que su grupo control y test entraran en las definiciones que previamente se han descrito. Por último, se exigía un detallado ma-terial y método. Los criterios para la exclusión de artículos fueron que sólo presentaran resultados microbiológicos, estudio de pa-cientes con periodontitis fuertes y administración de antibióticos en combinación con el tratamiento. Se desechó un total de veintiséis artículos. Los estudios que han sido incluidos en la revisión pre-sentaban muestras de pacientes sin diferencias iniciales entre los grupos de estudio. Así, se observa homogeneidad en la distribución por sexo, edad media, fumadores y valores periodontales, en el inicio o “Baseline”. Todos las publicacio-nes seleccionadas comparan un RAR realizado en 2-4 citas espacia-das en 1-4 semanas con tratamien-tos que pueden entrar en DOC y/o FM-SRP.

Un total de 13 artículos fueron válidos para nuestra revisión, de los cuales, el de Vandekerckhove (1996)(46) es una continuación a un mayor seguimiento del llevado a cabo por Quirynen (1995)(2), por lo que lo consideramos un único estudio. Algo similar ocurre con el de Mongardini (1999)(23) y Quiry-nen (2000)(7), que serán conside-rados en nuestro análisis como una sola unidad.

Las revistas consultadas son las siguientes: Journal of Dental Re-search (factor de impacto: 3,458),

Journal of Periodontology (factor de impacto: 2,192), Journal of Cli-nical Periodontology (factor de impacto: 3,549) y Periodontology 2000 (factor de impacto: 3,027). El factor de impacto consultado per-tenece a Journal Citation Report 2009.

Esta revisión se ha organizado para valorar varios puntos. En primer lugar se han analizado los resultados generales favorables hacia algún tratamiento del es-tudio. También se han puesto en comparación los resultados clíni-cos de los estudios tales como: el índice de placa (IP), el índice gin-gival (IG), el sangrado al sondaje (en inglés: bleeding on probing; BOP), profundidad de sondaje (en inglés: probing depth: PD), Rece-sión (R) y nivel de inserción clíni-ca (en inglés: clinical attachment level: CAL).

RESUlTADoS

Los estudios se han organizado en la tabla 1 en orden cronológico. Allí se ha valorado el tipo de es-tudio, las citas de seguimiento, el tamaño de muestras (la unidad es el paciente), los grupos de estudio, evolución de la periodontitis cró-nica y los resultados clínicos.

DoC o fM-SRP vS RAR CoNvEN-CIoNAl

En la tabla 2 se ordenan los estu-dios en función de tener o no al-gún resultado relevante positivo para el grupo test. Los únicos re-sultados que se valoran como po-sitivos son aquellos que muestran un p< 0,05 entre grupos.

No hubo ningún estudio que de-terminara mejores resultados para la técnica estándar en com-paración con DOC o FM-SRP. Sin embargo, cabe destacar que en el estudio de Swierkot (2009) hubo mejores resultados en los paráme-

mucosas. Concluyeron que otras membranas mucosas orales po-dían servir como reservorio de es-tos periodontopatógenos.

En la literatura, encontramos una última hipótesis que explica la lle-gada de periodontopatógenos con origen fuera de la cavidad oral (ex-traoral). No se descarta la posibili-dad de que la recontaminación se produzca por medio de otra perso-na u otra fuente extraoral.

La técnica original alternativa del RAR se caracteriza por realizar todo el tratamiento en veinticua-tro horas (normalmente dos sesio-nes de dos horas cada una) y con la aplicación sistemática de clor-hexidina (CHX) en distintas moda-lidades y concentraciones. Tam-bién se presta especial atención a técnicas de higiene oral como los antisépticos y el raspador lingual. Dado que hay que evitar cualquier opción de recolonización de unos nichos a otros, estos medios adi-cionales sirven de barrera para los patógenos. En la figura 1 se mues-tra el protocolo original propuesto por el grupo de la Universidad de Lovaina.

obJETIvo

Revisar la literatura para valorar los resultados clínicos de DOC y FM-SRP en comparación con la técnica estándar de tratamiento (RAR) en la periodontitis crónica.

MATERIAl y MéToDo

En primer lugar, se realizó una búsqueda bibliográfica en “Pub-med”. En cuanto a los límites de la búsqueda, se han escogido artí-culos desde 1995 hasta 2009. Tam-bién era exigible que se estuvieran redactados en inglés. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda son: periodontal disease/therapy; disinfection/methods; chlorhexi-dine/ therapeutic use; dental sca-



ganancias de inserción para el gru-po test en algún punto.

DISCUSIóN

Hay resultados muy dispares entre los estudios analizados. Es proba-ble que el principal motivo de esta variedad se encuentre en la dife-rencia en los diseños de materiales y métodos de cada uno de ellos.

La primera valoración que se pue-de observar tras los resultados, es que los únicos estudios que ven una evidencia de peso en los bene-ficios del DOC o de FM-SRP son aquellos realizados en la Univer-sidad de Lovaina. Aparte de estos estudios, sólo se ven beneficios en el estudio de Swierkot et al (2009) que desaparecen prácticamente del todo al 2º mes. De los estudios restantes que no demuestran beneficios claros a fa-vor de DOC o FM-SRP, sí destaca-mos que Koshy et al (2005) vieron una reducción significativa de los grupos test en el sangrado al son-daje, a 3 meses. También Apatzi-dou et al (2004) hallaron un mejor nivel de inserción a 6 meses en el grupo de FM-SRP.

Las instrucciones de higiene oral que los pacientes reciben, es uno de los puntos más conflictivos a la hora de entender la disparidad de resultados. Los estudios de Lovai-na (son 4 en la tabla 1) daban ins-trucciones de higiene después de cada tratamiento y sólo en aquellas zonas que habían sido tratadas. Por lo tanto, podían pasar sema-nas hasta que el último cuadrante de los pacientes del grupo control empezaba a ser higienizado co-rrectamente. Mientras que los del grupo test ya se estaban cepillando correctamente a partir del primer día. Los 7 estudios de la tabla 1, que no pertenecen a la Universidad de Lovaina, sí que ofrecieron técnicas de higiene oral por igual a ambos

grupos de estudio. Este puede ser un factor determinante para ex-plicar la diferencia de resultados positivos que obtuvo el grupo de Quirynen.

En cuanto al diseño de los grupos de comparación, el único estu-dio que realizó un DOC y FM-SRP parecido al de Lovaina, fue el de Swierkot et al (2009).

Apatzidou et al (2004) realizaron el FM-FRP en 2 sesiones espaciadas en 12 horas, mientras que el pro-tocolo original marcaba un espacio de 24 horas.

Wennström et al (2005) diseñaron el grupo test para desbridamiento ultrasónico (sin curetas manuales) y en una sola sesión.

Koshy et al (2005) formularon un grupo test, que realizaba su trata-miento con ultrasonidos en una sola cita. Además irrigaba las bol-sas con povidona yodada (1%) sub-gingival en vez de CHX (1%) como Quirynen. También utilizaba el rascador lingual y CHX (0,05%) du-rante 1 mes.

Jervøe-Storm et al (2006) se limi-taron a comparar el FM-SRP y no estudió el DOC.

Zanatta et al (2006) mostraron 2 grupos test diferentes. En uno apli-ca una refrigeración de NaCl al 0,9% con desbridamiento ultrasó-nico en una cita. En el otro aplica refrigeración de povidona yodada al 0,5%.

Knöfler et al (2007) diseñaron un grupo control diferente a los demás estudios. Realiza un tratamiento de RAR en 2 sesiones espaciadas en 4 semanas y aplica una irrigación subgingival con suero salino. Ade-más, sus pacientes se aplican en-juagues de CHX al 0,2% durante 7 días. El grupo test consiste en una DOC (1 cita) más irrigación con

tros de PD y CAL a 2 meses en el grupo de FM-SRP que en DOC.

ÍNDICE DE PlACA

8 publicaciones muestran resulta-dos al respecto, y en 4 sí aprecian diferencias a favor de DOC o FM-SRP en comparación con la técni-ca estándar, pero dicha diferencia se perdió a partir del 2º mes.. Las 4 restantes no destacan diferencias en los resultados.

ÍNDICE GINGIvAl

Se analiza en 4 artículos, y en to-dos ellos se obtuvieron resultados peores en la técnica estándar a los 2 meses.

SANGRADo Al SoNDAJE

Se observó en diez estudios, de los cuales sólo 4 vieron diferencias sig-nificativas en beneficio del grupo test. Un estudio ve diferencias al tercer mes del inicio, otro estudio al cuarto mes y 2 estudios al octavo.

PRofUNDIDAD DE SoNDAJE

Todas las publicaciones midieron la profundidad de sondaje pero sólo 4 encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo test, incluso a los 8 meses de su inicio. Las 7 restantes no vieron diferencias generales en este parámetro.

RECESIóN

Sólo se localizó en tres artículos. Fue el estudio piloto el que mostró mejores resultados para el grupo test.

NIvEl DE INSERCIóN ClÍNICA

Analizado en todos los estudios, de los cuales, 6 no observaron diferen-cias estadísticamente significativas en todo el seguimiento. Los otros 5 restantes, consiguieron mayores



CHX al 1%, 3 veces de 10 min cada una. Además sus pacientes utilizan CHX 0,2% (14 días) y cepillo lin-gual.

CoNClUSIoNES

Esta revisión tenía como propó-sito aunar y analizar los estudios, que compararan un tratamiento periodontal por cuadrantes con un procedimiento que se realizara en 24 horas o menos, con o sin la aplicación sistemática de antisép-ticos. No está claro que el trata-miento completo dentro de las 24 horas obtenga mejores resultados clínicos que el convencional. El de-ber del profesional es adiestrar al paciente en medidas correctas de higiene. Si esto es así, ambos trata-mientos pueden resultar igual de eficaces.

Estácuestionado si es eficaz la apli-cación de antisépticos durante un periodo largo o en concentracio-nes altas, ya que hay estudios que no ven su beneficio a largo plazo. Hacen falta más ensayos clínicos independientes de los de la Uni-versidad de Lovaina y que intro-duzcan más conocimientos sobre el motivo de estudio.

RECoNoCIMIENToS

Apreciamos el excelente apoyo de La Institución Mississippi y La Uni-versidad de Alcalá. También expre-samos nuestros agradecimientos a los miembros colaboradores del Máster en Implantología, Perio-doncia y Cirugía de dicha entidad académica.

bIblIoGRAfÍA

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ANExo (TAblAS)Tabla 1. Estudios revisados organizados en orden cronológico

Autor/Año Tipo de estudio

Recogida de datos

Nº Grupos de estudio P. crónica Resultados

Quirynen/1995Vandekerckho-ve/1996

Catholic University Leuven

Prospectivo, controlado, randomizado, doble ciego.

Baseline,1mes,2 meses,4 meses, 8 meses.

10 GC: RAR cada 2 semanas ( 4 citas).GT: DOC en 24 horas + CHX 1 % subgin-gival (3 veces/10min)+ CHX 0,2% 14 días (2 enjuagues/ día)+ cepillo interproximal + rascador lingual.

Avanzada. IP, IG: GT < GC ( 8 meses ).-PD: GT < GC (8 meses). -R: GT < GC a (8 meses).-CAL: GT > GC (8 meses).

Bollen/1998


Prospectivo, controlado, randomizado, doble ciego

Baseline,2 meses,4 meses.

16 GC: RAR cada 2 semanas (4 citas).

GT: DOC en 24 horas + CHX 1 % subgin-gival (3 veces/10min)+ CHX 0,2% 2 meses (2 enjuagues/ día)+ cepillo interproximal + rascador lingual.

Avanzada. IP, IG: GT < GC ( 2 meses)-BOP: GT < GC ( 4 meses) - PD: CT < GC (4 meses). -CAL: GT > GC (4 meses).

Mongardini/ 1999Quirynen/ 2000


Prospectivo, controlado.

Baseline, 1 mes,2 meses,8 meses.

36 GC: RAR cada 2 semanas( 4 citas)

GT1: DOC en 24 horas + CHX 1 % subgin-gival (3 veces/10min)+ CHX 0,2% 2 meses (2 enjuagues/ día)+ cepillo interproximal + rascador lingual.

GT2 (FM-SRP): RAR en 2 días (2 citas en 24 horas.)

Avanzada. - IP: GT1 < GC (2 meses).-IG: GT1y GT2 < GC (1 mes).-PD: GT1 y GT2 < GC (8 meses).-CAL: GT1 y GT2 > GC (8 meses).

Apatzidou/ 2004

Glasgow Dental Hospital and School.

Prospectivo, controlado,

Baseline,6 sema-nas,6 meses.

40 GC: RAR cada 2 semanas( 4 citas).

GT (FM-SRP): RAR en 12 horas (1 cita a la mañana, 1 cita a la tarde), sin CHX.

Moderada- avanzada.

IP, BOP, PD y CAL: No hay diferencias.-CAL: GT > GC (6 meses).

Wennström/ 2005Göteborg Univer-sity + Private office Trento

Prospectivo, controlado,randomizado,simple ciego.


42 GC: RAR cada semanas (4 citas). Manual.GT: 1 sesión (1hora) con ultrasonidos.

Moderada-avanzada.

-IP, BOP, PD, R y CAL: No hay diferencias.

Koshy/ 2005

Periodontolgy School Tokyo

Prospectivo,controlado,randomizado,simple ciego.

Baseline,1 mes,3 meses,6 meses.

36 GC: RAR cada semana (4 citas).Manual.GT1: RAR en 1 cita. Ultrasonidos.GT2: DOC (1 cita) + Povidona yodada 1% subgingival + rascador lingual + CHX 0,05% 1 mes.

Moderada-avanzada.

IP: No hay diferencias.-BOP: GT1 y GT2 < GC (3 meses).-PD, CAL: No hay diferencias.



Autor/Año Tipo de estudio

Recogida de datos

Nº Grupos de estudio P. crónica Resultados

Jervøe-Storm/2006

University of Bonn

Prospectivo,controlado,randomizado.Sonda florida.


20 GC (10): RAR cada semana (4 citas).

GT (10): (FM-SRP) RAR en 2 sesiones/ 24 horas.

Moderada-avanzada.

-BOP, PD y CAL: No hay dife-rencias.

Quirynen/ 2006


Prospectivo,controlado,randomizado.

Baseline,2 meses´4 meses,8 meses

71 GC (15): RAR cada 2 semanas (4 citas).GT1 (14): (FM-SRP): RAR en 2 días (2 citas en 24 horas).GT2 (14): DOC + CHX 0,2%/ 2 meses.GT3 (14): DOC + Meridol/ 2 meses.GT4 (14): DOC + CHX 0,2%/2 meses + Meridol/ 6 meses.

Moderada-avanzada.

IP: GT2 y GT4 < GC (2 meses) GT4 < GT1 (4 meses).-IG: GC > GT1, GT2, GT3 y GT4 (2 meses).-BOP: GT2 y GT4 < CG, GT1 y GT3 (8 meses).-PD: GT4 y GT2 < GC (8 meses).-CAL: GT4 y GT” > GC (8 meses).

Zanatta/2006

University of Cam-pinas (Sao Paulo)

Prospectivo,simple ciego

Baseline,1 mes,3 meses.

40 GC (13): RAR 1 vez por semana.GT1(15): Desbridamiento ultrasónico + refrigeración povidona yodada 0,5% (1 cita)GT2 (12): Desbridamiento ultrasónico + refrigeración NaCl 0,9% (1 cita).

Moderada-avanzada.

-IP, BOP, PD, R, CAL: no dife-rencias.

Knöfler/2007

University of Leipzig

Prospectivo,randomizado.

Baseline,6 meses12 meses.

37 GC(20): RAR en 2 sesiones (espaciadas 4 semanas) + irrigación subgingival con suero salino + enjuague CHX 0,2% (7 días)

GT (17): DOC (1 cita) + CHX 1% 3 x 10 min. + CHX 0,2% (14 días) + cepillo lengua.

Moderada. BOP, PD, CAL: No hay dife-rencias.

Skiertkot/2009

Phillipps Universiti-ty (Germany)

Prospectivo,randomizado,

Baseline,1 mes,2 meses,4 meses,8 meses

22 GC: RAR en 4 citas (1 cada semana)

GT1: RAR en 2 citas (24 horas).

GT2: DOC en 2 citas (24 horas) + CHX 1% subgingival dorso lengua + Spray CHX 0,2% para amígdalas + enjuague 1 min con CHX 0,2 % + enjuague y spray 14 días.

Moderada. BOP: GT1< GC y GT2 (4 meses).-PD: GT1< GC y GT2 (2 meses).-CAL: GT1 > GC y GT2 (2 meses).

Irrigantes: clorhexidina (CHX), povidona yodada, cloruro de sodio (Na Cl). Baseline: inicio del estudio. GC: grupo control. GT: grupo test. GT1: primer grupo test. GT2: segundo grupo test. GT3: tercer grupo test. GT4: cuarto grupo test. RAR: raspado y alisado radicular. DOC: desinfección oral completa. FM-SRP: raspado y alisado bucal completo. IP: índice de placa. IG: índice gingival. BOP: sangrado al sondaje. PD: profundidad de sondaje. R: recesión. CAL: nivel de inserción clínica.

Estudios con resultados positivos

Estudios con resultados indiferentes

Quirynen et al. 1995 Vandekerc-khove et al. 1996

Apatzidou et al. 2004

Bollen et al. 1998 Koshy et al. 2005

Mongardini et al. 1999 Quirynen et al. 2000

Wennstrom et al. 2005

Quirynen et al. 2006 Jervoe-Storm et al. 2006

Swierkot et al. 2009 Zanatta et al. 2006

Knöfler et al. 2007

Raspado y alisado radicular en 24h:2 sesiones /2 horas /espaciadas en 24 horas

Cuidados post-DOC:1) Cepillado dorso de lengua con CHX 1% gel/1 min.2) 2 enjuagues con CHX 0,2 % /1 min (Últimos 10 s hacer gárga-

ras).3) Irrigación subgingival 3 veces/10 min con CHX 1% gel.4) Repetir irrigación tras 8 días.

Ambulatorio: 1) Cepillo interdental, cepillo normal y cepillo lingual 2 veces/

día.2) 2 enjuagues de CHX 0,2 % 2 veces día.

CHX: Clorhexidina; min: minuto; s: segundos

Tabla 2. Estudios con beneficios para DOC o FM-SRPFigura 1. Protocolo Original de DOC(2)


Castro, S., Bonilla, A.R. (2012) Enfermedad de Darier-White: Reporte de caso.Odontología Vital 16:39-44

Enfermedad de Darier - white: Reporte de caso

Darier - white disease: Case report

Enfermedad de Darier - white: Reporte de caso

Darier - white disease: Case report

Sergio Castro Mora, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

Ana Rita Bonilla Cascante, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

RE SU MENLa enfermedad de Darier-White es una dermatosis, descrita en 1889, como hereditaria autosómica dominante,

y caracterizada por pápulas hiperqueratósicas localizadas en regiones seborreicas con lesiones en uñas y mucosas. La mucosa oral se ve afectada de un 13% a un 50% de los casos, y el paladar es el sitio más afectado, seguido de la encía y la mucosa de carrillos, respectivamente. Se manifiesta, normalmente, después de los 10 años de edad, usualmente antes de la pubertad. Su diagnóstico se basa en hallazgos clínico-patológicos y el

tratamiento más eficaz son los retinoides orales como la isotretinoína. Se presenta el caso de una paciente de 55 años de edad y se realiza revisión de literatura.

PAlAbRAS ClAvEEnfermedad de Darier-White.

AbSTRACTThe Darier-White disease is a dermatosis described in 1889. It is an autosomal dominant inherited disease

characterized by hyperkeratotic papules in seborrheic regions located in nails and mucous membrane lesions. The oral mucosa is affected by 13% to 50% of cases, the palate being the most affected site followed by the gum

continuing the oral mucosa. It presents after 10 years of age, usually before puberty. Clinicopathologic diagnosis and effective treatment are oral retinoids such as isotretinoin. A case of a 55 years old and perform a review of

literature.

KEy woRDSDarier-White disease.






INTRoDUCCIóN

La enfermedad de Darier-White, también llamada queratosis foli-cular, fue descubierta en 1889 por Darier y White. Darier la denominó “psorospermosis folicular vegetan-te” y, White, “queratosis folicular”.

Es una genodermatosis autosó-mica dominante, con penetrancia completa y expresividad variable. 1,2

Clínicamente se caracteriza por pápulas queratósicas distribuidas predominantemente en áreas se-borreicas del cuerpo, con lesiones en uñas y mucosas. 1, 2, 4

Existe una forma generalizada, que es la más común y una variedad localizada. Esta última se presenta en aproximadamente el 10 % de los casos, y está representada por una erupción de pápulas parduscas, queratósicas, que siguen las líneas de Blaschko. 1

EPIDEMIoloGÍA

Esta dermatosis de Darier-White es una enfermedad hereditaria auto-sómica dominante. Se caracteriza por una queratinización prematu-ra, anormal y por pérdida de ad-hesión epidérmica con acantólisis.

Tiene una distribución mundial y su prevalencia aproximada es de 1 en 100.000 habitantes y 1 en 55.000. 1, 2, 4, 5, 7

No se manifiesta al nacer sino que se expresa después de los 10 años de edad, usualmente antes de la pubertad, pero antes de la tercera o cuarta décadas de la vida. Se pre-senta en todas las razas y tiene una frecuencia igual o bastante similar en ambos sexos. 1,4

ETIoloGÍA y PAToGENIA

Su etiopatogenia vincula el gen ATP2A2 en el cromosoma 12, y se estableció su participación en el mecanismo patogénico por medio de la bomba de calcio dependien-te de adenosin trifosfatasa. Varia-ciones de la concentración intra-celular de calcio actúan directa o indirectamente, provocando la acantólisis. 1, 2, 3, 4

El calcio desempeña un rol en la modulación de la adhesión célula-célula, mediante la familia de las cadherinas que forman parte de las moléculas de adhesión. Además, es importante en la activación de en-zimas esenciales para la queratini-zación, como la transglutaminasa epidérmica. 1

En las células acantolíticas exis-te en el citoplasma un marcador difuso de las proteínas de la placa desmosómica (desmoplaquina 1, 2 y placoglobina). Las cadherinas desmosómicas (desmogleína y desmocolina) también se expresan en el citoplasma de la mayoría de las células acantolíticas. El aspecto del marcador parece depender del estadio de la acantólisis: es granu-loso cuando las lesiones son preco-ces y difuso en un estadio más tar-dío. La disociación de los sectores intra y extracelulares de las cadhe-rinas desmosómicas y clásicas (E-cadherina), es característico de la enfermedad de Darier.2

Se ha demostrado que la Darier lineal, constituye un mosaicismo con mutación en el gen ATP2A2. Se reconocen dos tipos de enferme-dad de Darier lineal, la tipo 1, que corresponde a un mosaicismo pos-tzigótico que se presenta con una distribución lineal zosteriforme sin antecedentes familiares ni otras manifestaciones de esta dermato-sis, y, la tipo 2, la cual se caracteriza por una distribución difusa com-binada con formas segmentarias o lineales, resultado de la pérdida de heterozigosidad en el gen que codifica la bomba de calcio, en la zona de piel más intensamente afectada. 1

MANIfESTACIoNES ClÍNICAS 1, 2,

3, 4

Dado la naturaleza de la enferme-dad, sus manifestaciones son del orden dermatológico: • Piel: erupción simétrica de

pápulas inicialmente rosadas, color piel normal, que pronto se cubren de una costra amarillen-ta o pardusca, hiperqueratósi-cas, ásperas al tacto. Están dis-tribuidas en áreas seborreicas, principalmente en cuero cabe-lludo y tronco aunque también en orejas, pliegues inguinales, axilares, nasolabiales, subma-marios y frente. Las pápulas pueden unirse, formando gran-des placas cubiertas de masas hiperqueratósicas y verrugosas, que adquieren olor fétido de-bido a la infección bacteriana y acumulo de queratina. La ma-yoría de los pacientes presentan pápulas queratósicas en palmas y plantas; en algunos casos tam-bién se observan en dorso de manos y pies.

• Faneras: en las uñas, las altera-ciones distintivas son: las ban-das longitudinales blancas y rojas, la fragilidad ungueal con ruptura en su porción distal, y muestra muescas caracterís-

Fig. 1. Esquema de las líneas de Blasch-ko.11



ticas en forma de V y engro-samiento subungular. El pelo es normal, aunque el cuero cabelludo con frecuencia está cubierto por escamas gruesas, grasosas y costras. Se ha obser-vado alopecia permanente, si la afección es extensa.

• Mucosas: se presentan como múltiples pápulas firmes, de color piel normal o rojizas “le-siones en empedrado” con una depresión central, y pueden, unirse formando costras que es posible se ulceren. El compro-miso ocular es relativamente infrecuente. La mayoría de los pacientes afectados tienen sín-drome de ojo seco, asociado o no con el Síndrome de Sjögren.

MANIfESTACIoNES oRAlES

La mucosa oral se ve afectada en un 13% a 50% de los casos.5 Las lesio-nes son esencialmente pápulas so-litarias con depresión central, que suelen coalecer y formar grandes placas ásperas, que le confieren a la piel un aspecto tosco e irregular.

El paladar es el sitio más común-mente afectado, donde las lesio-nes tienen un aspecto “grumoso”, seguido por la encía, continuando con la mucosa bucal, donde se ma-nifiesta generalmente con placa5 o fenotipicamente similar a la esto-matitis nicotínica6, las lesiones más graves guardan semejanza con la hiperplasia fibrosa inflamatoria. 10

Cuando la enfermedad afecta la lengua, tiende a dar lugar a una apariencia gruesa, nodular en el dorso. Aunque la mayoría de las lesiones orales no tienen potencial para malignar, en la revisión bi-bliográfica hecha, se describe un carcinoma de células escamosas en un paciente con la enfermedad de Darier.5

En el 30% de los pacientes infor-mados con la enfermedad de Da-

rier, se ha observado la sialoadeni-tis obstructiva, y causa hinchazón intermitente no acompañada de la xerostomía.5

La sialoadenitis afecta especial-mente a las glándulas parótidas, pero no excluye a las submandi-bulares.

Microscópicamente se observa un infiltrado crónico inflamatorio con grado variable de fibrosis periduc-tal y del revestimiento del conduc-to. En este último punto se han hallado evidencias de metaplasia escamosa, que pueden conllevar a la oclusión luminal sobre todo de conductos grandes o sus extremos distales.

La afección de los conductos sa-livales en la enfermedad de Darier parece ser progresiva, como estu-dios sialográficos han puesto de manifiesto, los signos de la infla-mación y la fibrosis que preceden los síntomas obstructivos, y la par-ticipación de las glándulas salivales no se correlacionan con otro mal de la piel o mucosa. La enferme-dad de Darier puede, aunque muy rara vez, dar lugar a complicacio-nes graves, como el síndrome de Kaposi-Juliusberg 5, que se define como una complicación del herpes en la dermatitis atópica. Además, se puede desarrollar en otros terri-torios predisponentes como la der-matitis acantolítica y la enferme-dad de Darier. Su complicación es poco frecuente y potencialmente mortal para el paciente, pues ahora pueden ser tratados posteriormen-te con aciclovir por vía intravenosa y oral. 9

DIAGNóSTICo

Es clínico, histopatológico y me-diante un buen interrogatorio, con énfasis en la historia familiar, lo cual puede orientar para sospechar de la enfermedad de Darier como posibilidad diagnóstica.4

DIAGNóSTICoS DIfERENCIAlES

Paquioniquia congénita: genoder-matosis poco frecuente, del tipo displasia ectodérmica, cuyo rasgo característico es la hipertrofia y distrofia ungueal.

• Dermatitisseborreica: zonas de enrojecimiento y descamación en regiones donde las glándulas sebáceas son más activas, como en la región preesternal y plie-gues. 1, 2, 4

• EnfermedaddeGrover: derma-tosis acantolítica transitoria que afecta personas de edad media y ancianos, más frecuente en varones. Aparece en forma de brotes, especialmente en tronco, con lesiones papulosas o pápu-lovesiculosas y erosiones, al tac-to lisas o verrugosas. 1, 2

• Pénfigo familiar benigno: ge-nodermatosis hereditaria domi-nante, rara. Se presenta también en pliegues inguinales, axilares, submamarios, con lesiones eri-temato-erosivas, y pueden apa-recer costras. La colonización de las lesiones, en particular por Staphylococcus aureus, desen-cadena una mayor acantólisis manteniendo el proceso patoló-gico. 1, 2, 4

• Pénfigo foliáceo: se caracteriza por erosiones costrosas, desca-mativas, habitualmente sobre una base eritematosa de distri-bución seborreica. Las lesiones primarias son pequeñas ampo-llas fláccidas.1, 2, 4.

Entre los diagnósticos diferen-ciales de la variedad lineal, se destacan:

• Liquen plano lineal: hay hiper-queratosis con aumento de la granulosa, acantosis irregular, degeneración colicuativa de la capa basal e infiltrados mono-nucleares en banda, que com-primen la epidermis. 2

• Psoriasis lineal: en general no presenta prurito y también hay diferencias histológicas. 2


CASo ClÍNICo

Se presenta el caso de una pacien-te de género femenino de 55 años de edad, residente de San José, Costa Rica. Presenta lesiones ge-neralizadas y difusas de la piel con engrosamiento hiperqueratósico, descamación de la piel sin eccema, con costras serosas y fisuras pero sin ulceraciones. Se encuentra en tratamiento en el Departamento de Dermatología del Hospital San Juan de Dios, desde el 18 de enero del 2010.


Fig. 2. La piel presenta aspecto punteado irregular, presencia de pápulas queratósi-cas en cara, así como áreas con cambios visibles en la pigmentación, sin seguir un patrón definido de zona o tono.

Fig. 3. Los labios se pueden observar resecos, con más gravedad hacia las comisuras labiales. Presentan asimismo algunas fisuras profundas, incluso en zonas circumorales.

Fig. 4. Se observa la pérdida de estructura de las uñas de manos y pies, así como engrosamiento de la zona ungueal y aparición de muescas.

Fig. 5. Se observan múltiples placas de aspecto blanquecino, forma y tamaño irregulares, elevadas a diferentes niveles, de base sésil, bordes difíciles de delimi-tar, distribuidas por todo el tejido de la mucosa yugal y que se extienden aun a piso de boca.

TRATAMIENTo

No existe ningún tratamiento cu-rativo. Para prevenir las complica-ciones se pueden dar algunos con-sejos como: evitar el Sol, usar ropa de algodón, aplicar emolientes y evitar la transpiración.2

Las cremas emolientes, queratolíti-cas como urea y ácido láctico me-joran la troficidad cutánea y alivian el prurito. 2

Los corticoides locales, utilizados por periodos breves, pueden ser-vir para controlar el edema. Reti-noides tópicos: la isotretinoína al 0,05% gel en dos aplicaciones al día por tres meses, ha resultado eficaz, pero puede ocasionar irritación lo-cal. Tazaroteno al 0,07% gel asocia-do a un corticoide tópico mejora las lesiones en seis semanas. Ada-palene al 0,1% utilizado ocasional-mente, produce efectos favorables. 1, 2

Los retinoides regulan la prolifera-ción celular, favorecen la diferen-ciación epidérmica y modulan la expresión de los genes queratino-cíticos. 1, 2, 3, 4

Retinoides orales: acitretina de 0,25 a 0,5 mg/kg/día (dosis inicial) y la isotetrinoína es utilizada en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día. El be-neficio es máximo al cabo de 2 o 3 meses.1, 2

Las lesiones orales de la enferme-dad de Darier son asintomáticas y, por lo tanto, no justifican un trata-miento específico. Además, no hay evidencia de que dermatosis pre-disponga la aparición de la perio-dontitis, ni que las lesiones orales de la mucosa tengan un potencial maligno; sin embargo, instruccio-nes preventivas deben ser propor-cionadas a todos los pacientes con este mal. 5



CoNClUSIoNES y RECoMENDA-CIoNES

Desde el punto de vista de la odon-tología general, es poco lo que se puede hacer, ya que no existe tra-tamiento totalmente eficaz para esta enfermedad. Si embargo, puede resultar útil la valoración estomatológica periódica, para evitar complicaciones accesorias, y debe contemplarse que dadas las características irregulares de la mucosa oral, la posibilidad de acumulo y posterior organización microbiana, que incrementan sen-siblemente la potencial aparición de enfermedades infecciosas como gingivitis u otras como la halitosis. Colutorios con gluconato de clor-hexidina minimizan el impacto de la potencial organización bacteria-na, sin olvidar sus efectos adversos cuando se usa de manera crónica y sin supervisión. La utilización de un cepillo dental suave minimiza la aparición de áreas hiperquero-tócicas que agraven el aspecto de

la cavidad bucal, y la meticulosa higiene oral reduce sensiblemente el impacto de la irregularidad de la mucosa sobre el comportamien-to bacteriano de la microflora co-mensal.

AGRADECIMIENToS

Al estudiante de Odontología de la Universidad de Costa Rica, Fa-bián Castro Fuentes, por su valioso aporte para la confección de este artículo.

Fig. 6. El dorso lingual se encuentra cubierto en su mayoría por una placa blanquecina, principalmente hacia la línea media lingual. Hacia los bordes laterales y el vientre lingual, se observan algunas áreas no cubiertas por la placa.

Fig. 7. En paladar se observan igualmente placas hiperqueratósicas, de aspecto moteado, poco elevadas, distribuidas a lo largo de todo el paladar duro, y que se extienden a paladar blando y reborde alveolar.



bIblIoGRAfÍA

C B Koch. (2009) Enfermedad de Darier-White clásica y lineal, Rev Argent Dermatol; 90: 142-151.

Rodríguez A.M. y cols. (2004) Enfermedad de Darier: Presentación de caso. Rev Cent Dermatol Pascua Sep-Dic Vol. 13, Núm. 3

Prof. Dr. M. A. Marini, Dra. A. de Baldrich, Dra. C. I. (2005 ) Simionato y col. Enfermedad de Darier y acroqueratosis verruciforme de Hopf. Tratamiento con Erbium YAG Láser. Act Terap Dermatol; 28: 402

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Masís, M.A., Rojas, B. (2012) Técnica quirúrgica del canino maxilar incluído en la zona vestibular.Odontología Vital 16:45-48

Técnica quirúrgica del canino maxilar incluido en la zona vestibular

Surgical technic procedure in an impacted maxillary canine in the vestibular area

Técnica quirúrgica del canino maxilar incluido en la zona vestibular

Surgical technic procedure in an impacted maxillary canine in the vestibular area

Marco Masís Bermúdez, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

Brenda Rojas Quesada, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. [email protected]

RE SU MENUn diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro del plazo esperado. El diagnóstico

se basa en la clínica así como en un examen radiográfico, y su etiología se encuentra relacionada con múltiples factores.

PAlAbRAS ClAvECanino superior, maxilar, técnica quirúrgica

AbSTRACTAn impacted tooth is one that does not erupt in the dental arch within the expected timeframe. The diagnosis

was based on clinical and radiographic examination in its etiology is related to many factors.

KEy woRDSUpper canine, maxillary surgical technique



Universidad Latina de Costa Rica:http://www.ulatina.ac.cr



se presenta a la Clínica de Odonto-logía de la Universidad Latina, para que le valoren el canino superior. Se realiza examen clínico intrao-ral, sin embargo no se detecta la ubicación del canino superior. Se procede a hacer un examen radio-gráfico, (periapicales, panorámica y cefalométrica) donde se observa la pieza 2.3 impactada a nivel de la fosa nasal. (Fotos No.1 y 2)

Se toma la decisión de realizar el tratamiento quirúrgico, debido a que radiográficamente se observa un compromiso anatómico impor-tante.

TéCNICA qUIRÚRGICA

Se realiza incisión lineal en el surco gingival por vestibular a nivel de la pieza 2.1 hasta la 2.3. Se produce al levantamiento de colgajo mucope-rióstico. (Foto No.3)

Seguidamente con el periostótomo se levanta el colgajo por vestibular de espesor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal. (Fotos No.4 y 5)

ANIfESTACIoNES oRAlES

Al hablar de inclusión dentaria, por fuerza hay que referirse a los caninos superiores como los dien-tes que siguen en frecuencia a las cordales inferiores. Los caninos superiores se pueden encontrar en situación heterotópica, fosas nasales, seno maxilar o región in-fraorbitaria, o ectópico, cerca de su asiento normal, pero en diferen-tes posiciones. Asimismo, lo más frecuente es que presente su eje oblicuo hacia mesial. (M. Donado, 2005)

Con respecto a la situación en el plano vestibulopalatino, el 80%, aproximadamente, se encuentra en palatino, el 15% en vestibular, y finalmente hay que considerar la situación mixta, con la corona en palatino y la raíz en vestibular o vi-ceversa. (M. Donado 2005,)

Los caninos superiores son, des-pués de las terceras molares, los dientes que con mayor frecuencia muestran problemas de erupción. Ello se debe a falta de espacio en la arcada con la erupción tardía de dichos dientes en relación con los vecinos. (G. Raspall 1997)

Las complicaciones más comunes de los dientes son la reabsorción de la raíz de las piezas normales adya-centes, infección y dolor asociado, predisposición a la formación de quistes dentarios y la reabsorción externa del diente retenido

En la parte anterior del maxilar, la erupción del canino se encuentra impedida por el apiñamiento de los otros dientes. Si el espacio es inadecuado para su erupción, el canino queda retenido o erupciona por vestibular. (P. Sapp, 2005)

CASo ClÍNICo

Paciente J.P.M, femenina de 37 años de edad, vecina de San Jose,

Foto No. 1 Canino superior izquierdo retenido

Foto No. 2 Canino superior retenido. Compromiso anatómico importante con la espina nasal anterior

(Foto No. 3)

Foto No. 4 Incisión lineal de 2.1 a 2.3)

Foto No. 5 Levantamiento del colgajo, clínicamente aun no se observa el canino retenido

Espina nasal anterior


Masís, M.A., Rojas, B. (2012) Técnica quirúrgica del canino maxilar incluído en la zona vestibular.Odontología Vital 16:45-48

Foto No 6 levantamiento del colgajo

Foto No 7 Osteotomía y exposición de la cara vestibular



Se procede a realizar la osteotomía con una fresa redonda número 4, con el fin de exponer la cara ves-tibular y distal de la pieza hasta que conforme una circunferencia acompañada de una profusa irri-gación con suero. ( Echeverría, J.J, Pumarola, J. 1994) (Fotos No 6 y 7).

Inmediatamente se realiza una muesca profunda, formando un punto de apoyo para luxar la pieza. (Foto No 8)

Al fracturarse la corona, se amplía el abordaje y se luxa la raíz, se eleva sin causar daños en las estructuras adyacentes. (Foto No. 9). Se alisan los bordes de la herida, se hace tra-tamiento del alveolo y se sutura con punto simple. (Fotos No. 10 y 11)

Foto No. 8 Luxación de la pieza

Foto No. 9 Se removió la raíz del canino

Foto No. 10 Tratamiento del alveolo Foto No. 11 Sutura finalizada

bIblIoGRAfÍA

Donado, M. (2005) Cirugía bucal. Segunda edición. Editorial Masson, S.A. España Echeverría, J. y Pumarola, J. (1994) Manual de Odontología. Editorial Masson, S.A. España. pp. 261,262.

Kruger, G. (1986). Cirugía bucal-maxilofacial. Quinta edición, capítulo 6, pp. 81. México D.F, Editorial Médica Panamericana.

Raspall, G. (1997) Cirugía maxilofacial. Editorial Médica Panamericana. Madrid, España, pp. 41.

Sapp, P, Eversole, L y Wysocki, G. (2004).Patología oral y maxilofacial con-temporánea. Editorial Elsevier. Madrid, España.

Senka, R. (1996). Impacted canine in a prehistoric skull. The Angle Or-thodontist. pp. 477-480


NORMAS PARA ESCRIBIR ARTÍCULOS EN REVISTA ODONTOLOGÍA VITAL

UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICA•FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

NoRMAS PARA ESCRIbIR ARTÍCUloS EN REvISTA oDoNToloGÍA vITAl

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El ASPECToS GENERAlES:

El artículo puede corresponder a una investigación original, caso clínico o revisión bibliográfica y se presenta en formato electrónico (Microsoft Word para PC o compa-tible) a doble espacio. Las fotogra-fías en disco compacto (CD), con una resolución de mínimo 300 DPI, incluyendo su texto y numeración. En la primera página se consigna-rá: a) título del artículo en español y en inglés, b) nombre y apellidos del autor o los autores, c) institu-ción que representa, d) país e) co-rreo electrónico.

En cuanto a la extensión del traba-jo la APA (American Psychological Association, 2010) sugiere que: los artículos de investigación, estudio de casos y las revisiones teóricas tengan una extensión máxima de 10 páginas, excluyendo tablas, no-tas y figuras.

El autor y autores serán respon-sables en forma absoluta por los comentarios y opiniones que ex-presen en sus trabajos, y liberan a la Revista Odontología Vital y a la Universidad Latina de Costa Rica de cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de las asevera-ciones vertidas en la publicación.

Los artículos sobre experimentos en seres humanos deben ser acom-pañados por la aprobación del Co-mité Ético de la institución donde se realice el estudio. No se tienen que incluir datos que permitan identificar a los sujetos de estudio, salvo expresa autorización de ellos.

RESUMEN y AbSTRACT:

Para orientar al lector e identificar el contenido básico del artículo de forma rápida y exacta y determinar la relevancia del artículo, se debe incluir un resumen en español y otro en inglés, con una extensión no mayor de 205 palabras, en el que se indicarán los propósitos del estudio o investigación; los pro-cedimientos que se han seguido: los resultados más importantes (datos específicos y su significa-ción estadística, si es posible) y las conclusiones principales. Debe enfatizarse en los aspectos nuevos e importantes del estudio o las ob-servaciones en idioma español e inglés.

“Un resumen bien preparado pue-de ser el párrafo más importante de un artículo” (APA,2010,p.26).

Palabras clave y Keywords: Estas tienen como objetivo seleccionar descriptores para la búsqueda de referencias de las revistas inclui-das en las bases electrónicas de datos. Elegir cuatro palabras en es-pañol y en inglés que ayuden a los indicadores a clasificar el estudio.

Direcciones de interés en Internet:Se pueden aportar direcciones electrónicas que orienten al lector a relacionar el artículo escrito con direcciones que fortalezcan y brin-den aportes al tema.

Introducción: Se especifica el pro-pósito del artículo. Se resume el fundamento lógico del estudio u observación. Se identifica el pro-

blema y justifican las razones por las que se realiza la investigación y se formulan las hipótesis y los obje-tivos pertinentes.

Método: Se describe claramente la forma cómo se seleccionaron los sujetos observados o que par-ticiparon en los experimentos. Identificar los métodos, aparatos y procedimientos, con detalles suficientes para que otros inves-tigadores puedan reproducir los resultados. Brinde referencias de los métodos acreditados, inclu-yendo los de índole estadística. Se detallan todos los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y vías de administración.

Desarrollo: Siempre que sea posi-ble, las referencias sobre diseño del estudio serán de trabajos vigentes, más que de artículos originales donde se describieron por vez pri-mera. Limite el número de cuadros y figuras al mínimo necesario para explicar el tema central del artícu-lo. Usar gráficas en vez de tablas resulta más didáctico.

Resultados: Se presentan los resul-tados siguiendo una secuencia ló-gica mediante texto, tablas y figu-ras que contribuyan a la nitidez de la explicación. Destaque o resuma solo las observaciones importan-tes. Describa lo que ha obtenido sin incluir citas bibliográficas.

Discusión y Resultados: En este espacio se produce el aporte teó-rico del investigador y emergen nuevos conocimientos y las hipó-


tesis para nuevos estudios. Hacer hincapié en los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repetir la información y datos presentados en los apartados anteriores. Cuando sea apropiado, se pueden incluir recomendacio-nes. Es frecuente que las conclu-siones estén incluidas dentro de la discusión. Debe quedar explícita la respuesta a la pregunta o pregun-tas de investigación planteadas en la introducción que condujeron al diseño y realización de los trabajos.

Referencias bibliográficas: Todas las referencias bibliográficas en or-den alfabético y sin numeración, se insertarán en el texto (no en pie de página) e irán en minúscula (salvo la primera letra), siguiendo las nor-mas de publicación de trabajos de la American Psychological Associa-tion (APA).www.uvspedu/PSYCH/apa4b.htmwww.apastyle.org.

Reporte de un caso clínico: Los reportes de casos clínicos deben elaborarse en el siguiente orden: Resumen- abstract- introducción- palabras claves- keywords- direc-ciones de interés en Internet.

Diagnóstico- epidemiología- re-porte de caso clínico- datos per-sonales del paciente- queja prin-cipal- historia médica- signos vitales- historia dental (examen ex-traoral, examen intraoral, examen radiográfico) tratamiento- examen histológico- reporte patológico- conclusiones- bibliografía.

DISEño DE PoRTADA:

El Consejo Editorial de la Revista Odontología Vital invita a los inte-resados a participar en la elabora-ción de las próximas portadas de la revista.

La imagen de las portadas que se desea seguir publicando debe co-

rresponder a diseños artísticos ori-ginales y relacionados con la odon-tología.

Al entregar la imagen propuesta, el autor o autora cede sus derechos de publicación a la Revista Odon-tología Vital.

Los trabajos se reciben en la De-canatura de la carrera de Odonto-logía de la Universidad Latina de Costa Rica.

CoMITé ARbITRAl:

Se cuenta con un comité de ar-bitraje integrado por revisores, miembros de las Facultades de Odontología de la Red Laureate International Universities, quienes funcionan como evaluadores ex-ternos.

REvISIóN PoR PARES:

Una vez recibido el artículo será enviado a la revisión de dos pares.La revisión por parte del comité ar-bitral, se efectúa bajo la modalidad de doble ciego.

Al final de la evaluación el revisor indica si el artículo es aprobado para publicar, aprobado con revi-siones o rechazado.

Si no hay acuerdo en la evaluación de los dos revisores, se envía a un tercer revisor para resolver la dis-crepancia y definir, si se rechaza o publica el artículo.

Si el trabajo es aceptado con revi-siones se dará información al autor acerca de los cambios que debe realizar y el plazo para hacerlos. Se consignará la fecha de recibido y de aceptado el artículo.

El rechazo de un artículo no siem-pre se deberá a que no sea de ca-lidad, puede no ser adecuado a la temática de la revista, a que no aporta mucho al tema que está tra-

tando, a que es un trabajo similar a otro publicado por el mismo autor, entre otras razones.

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Todo artículo que sea presentado para su publicación en la Revista Odontología Vital debe ser respal-dado por una carta firmada por el autor o autores indicando:a) Ser responsable en forma abso-

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