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oct-nov 20081
Revue des médicaments psychotropes(neuroleptiques et antidépresseurs)
Dr Joël Wermeille
Pharmacie interjurassienne
oct-nov 20082
Plan du cours
� Introduction
� Profil de 2 classes de psychotropes– Neuroleptiques
– Antidépresseurs
� Psychotropes en gériatrie
oct-nov 20083
Quelques définitions (1)
Médicament :
Substance destinée à diagnostiquer, prévenir et traiter des maladies ou à influencer l’organisme humain ou animal dans un but médical
oct-nov 20084
Quelques définitions (2)
Médicament idéal : ->possède une seule action bien définie et atteint le
site d’action sans toucher les autres tissus
Impossible à obtenir car:- manque de sélectivité- différence interindividuelle et temporelle- réactions imprévisibles (allergies)- Nous sommes loin de tout connaître
oct-nov 20085
Quelques définitions (3)
Médicament de choix :
Médicament présentant le meilleur profil efficacité/risque(/coût)
NB: La meilleure option thérapeutique n’est pas toujours le traitement médicamenteux
oct-nov 20086
Quelques définitions (4)
Pharmacologie : étude des
Pharmacocinétique :Etude des phénomènes qui concernent le devenir des médicaments dans l’organisme (action de l’organisme sur les médicaments)
médicaments
Pharmacodynamie:Etude de l’effet des médicaments sur l’organisme (action des médicaments sur l’organisme)
oct-nov 20087
Quelques définitions (5)
[ ]
Absorption
Elimination
Métabolisme
Distribution effets
Pharmacocinétique Pharmacodynamie
oct-nov 20088
Quelques définitions (6)
� Médicaments psychotropes : Médicaments agissant sur le psychisme (esprit)
� Médicaments somatiques : Médicaments agissant sur le « corps »
oct-nov 20089
Médicaments psychotropes (1)
� La pharmacologie des médicaments psychotropes est-elle différente de celle des médicaments somatiques?
pas vraiment . . .
oct-nov 200810
Médicaments psychotropes (2)
� La connaissance des mécanismes d’action est plus limitée => l’approche est parfois plus empirique,mais les règles sont les mêmes
� Les effets indésirables, les interactions et les contre-indications passent souvent par les mêmes mécanismes pour les médicaments psychotropes et somatiques.
oct-nov 200811
Les Neuroleptiques (NL)
� NL: médicaments psychotropes caractérisés par leur action sur les fonctions psychomotrices et leurs propriétés antipsychotiques.
� La synthèse de la chlorpromazine, puis son utilisation à large échelle dans les années 50 a bouleversé le traitement de la schizophrénie.
oct-nov 200812
NL – Mode d’action et effets chez l’homme (1)
� Action antagoniste sur les récepteurs dopaminergiques centraux
� Certains neuroleptiques présentent également une action sur d’autres récepteurs centraux (récepteurs sérotoninergiques, histaminiques, cholinergiques, …)
oct-nov 200813
NL – Mode d’action et effets chez l’homme (2)
Synapse dopaminergique (Pharmacologie, Schorderet et al., 3ème ed.)
oct-nov 200814
NL – Mode d’action et effets chez l’homme (3)
� Effets généraux: ralentissement psychomoteur, indifférence affective, apaisement émotionnel.
� Les NL possèdent une double action:
– effet sédatif : réduction de l’agitation et de l’angoisse
– effet incisif (antipsychotique) : réduction de l’activité délirante et hallucinatoire
oct-nov 200815
NL – Mode d’action et effets chez l’homme (4)
Par convention, on classe les NL en 3 catégories:
– NL plutôt sédatifs: Nozinan, Entumine
– NL plutôt incisifs: Haldol, Dipiperon,
– NL atypiques: Leponex, Risperdal, Zyprexa
oct-nov 200816
NL – Efficacité clinique (1)
� Les NL sont particulièrement efficaces dans les phases aiguës.
� Ils ont un effet plus suspensif que curatif àl’égard du processus psychotique.
� Dans le cadre de la schizophrénie, le traitement NL est le plus souvent prescrit àlong terme (1 an, 5 ans, à vie).
oct-nov 200817
NL – Efficacité clinique (2)
� Tous les NL présentent une efficacitécomparable sur les symptômes positifs (agitation, délire, hallucinations, incohérence)
� NL sédatifs: lorsque l’anxiété et l’agitation prédominent
� NL incisifs: lorsque les hallucinations et le délire prédominent
oct-nov 200818
NL – Efficacité clinique (3)
� Les NL atypiques semblent présenter un profil d’efficacité légèrement meilleur sur les symptômes négatifs (mutisme, apathie, retrait affectif) en phase de traitement chronique.
� La clozapine et dans une moindre mesure les autres NL atypiques sont indiqués en cas de résistance àun NL classique.
� Chez le patient schizophrène, on ne constate globalement pas une amélioration de la qualité de vie lorsqu’on compare les NL classiques aux NL atypiques.
oct-nov 200819
NL – Indications (1)
� Schizophrénie et autres psychoses apparentées.
� Troubles bipolaires (maniacodépression) dans la phase maniaque.
� Etats d’agitation psychomotrice et agressivité, hallucinations et délires, notamment chez le patient âgé et le patient dément.
oct-nov 200820
NL – Indications (2)
� Hyperkinésies (tics nerveux, chorée de Huntington, syndrome de Gilles de la Tourette)
� Nausées et vomissements (soins palliatifs, chimiothérapie cytostatique)
� adjuvant à un ttt analgésique (neuropathies)
oct-nov 200821
NL – Effets indésirables (EI)
� Les NL partagent globalement les mêmes EI (différence par la fréquence ou l’intensité à une dose donnée et selon la classe)
� Les NL atypiques entraînent moins d ’EI extrapyramidaux, mais plus d’hyperglycémies et de prises de poids.
� Les EI des NL sont liés à leur affinité pour les récepteurs dopaminergiques, cholinergiques, histaminiques, adrénergiques et sérotoninergiques.
oct-nov 200822
NL – Effets indésirables (2)
� Effets neurologiques: dystonie et parkinsonisme (ttés par Akineton), akathisie
� Effets oculaire: troubles de l’accommodation, aggravation d ’un glaucome
� Effets cardio-vasculaires: hypotension, arythmies, tachycardie, AVC (démence)
� Effets digestifs: hyposialorrhée, constipation
oct-nov 200823
NL – Effets indésirables (3)
� Effets métaboliques: hyperglycémie (diabète), prise pondérale
� Effets génito-urinaires: rétention urinaire, ↓libido, trouble de l’érection
� Effets hématologiques: agranulocytose (Leponex)
� Effets dermatologiques: photo-allergie, prurit
oct-nov 200824
NL – Effets indésirables (4)
� Effets secondaires psychiques: troubles du sommeil, détérioration cognitive, anxiété, dépression, indifférence affective, désintérêt intellectuel.
oct-nov 200825
NL – Effets indésirables (5)
� Syndrome neuroleptique malin: complication grave (mortalité 20-25%) caractérisée par une hyperthermie (>40°C), hypertonie, akinésie, dyskinésie et tachycardie.
� Dyskinésies tardives: trouble moteur extrapyramidal apparaissant après une longue durée et difficile à traiter.
oct-nov 200826
NL – Interactions (1)
� Interactions pharmacocinétiques: principalement sur les voies métaboliques du cytochrome P450=> interactions avec de nombreuses molécules telles que: antidépresseurs, antirétroviraux, anti-infectieux, . . .
oct-nov 200827
NL – Interactions (2)
� Interactions pharmacodynamiques:
Addition d ’effets indésirables:– diurétiques, laxatifs, corticoïdes et autres
médicaments hypokaliémiants => arythmies– opiacés, hypnotiques, antiépileptiques et autres
sédatifs => somnolence et baisse de la vigilance– médicaments à effets atropiniques (antidépres-
seurs, antihistaminiques, anticholinergiques) => sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation, confusion
oct-nov 200828
NL – Interactions (3)
� Interactions pharmacodynamiques:
Antagonisme des effets:– antiparkinsoniens– Antidiabétiques
oct-nov 200829
Attention aux NL cachés
� Antiémétiques: Paspertin, Motilium
� Anxiolytiques: Nardyl� Antitussifs: Rhinathiol Prométhazine
� Méd. Contre les vertiges: Stugeron, Sibelium
oct-nov 200830
Les Antidépresseurs (AD)
� AD: médicaments psychotropes caractérisés par leur action sur l’humeur et leur capacité àaméliorer les symptômes de la dépression.
� A la fin des années 50, 2 molécules présentant des propriétés antidépressives sont découvertes de manière fortuite et sont à l’origine de tous les antidépresseurs
oct-nov 200831
AD – Mode d’action et effets chez l’homme (1)
� Les AD agissent en augmentant au niveau central la quantité de certaines amines neurotransmettrices (sérotonine, noradrénaline ) dans l’espace synaptique.
� Certains AD agissent plutôt sur la sérotonine ou la noradrénaline, d’autres sur les 2 neurotransmetteurs.
oct-nov 200832
AD – Mode d’action et effets chez l’homme (2)
Synapse noradrénergique (Pharmacologie, Schorderet et al., 3ème ed.)
oct-nov 200833
AD – Mode d’action et effets chez l’homme (3)
� Effets généraux: les AD relèvent l’humeur, activent le comportement et diminue l’anxiété.
� Certains AD présentent une propriétésédative utilisée en clinique et liée à leur action sur les récepteurs de l’histamine (antihistaminique): Saroten, Remeron, Tolvon
oct-nov 200834
AD – Mode d’action et effets chez l’homme (4)
� On n’observe guère de corrélation entre le mécanisme d’action sérotoninergique ou noradrénergique et l’efficacité clinique. En revanche, le profil d’effets indésirables est en partie lié au mécanisme d’action.
oct-nov 200835
AD – Mode d’action et effets chez l’homme (5)
On peut classer les AD en 4 catégories:
– AD tricycliques et apparentés: Saroten, Anafranil, Surmontil, Ludiomil, etc.
– Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-NA) : Citalopram, Fluctine, Sertraline et Efexor, Cymbalta.
– IMAO: Aurorix
– Autres antidépresseurs: Remeron, Tolvon
oct-nov 200836
AD – Efficacité clinique (1)
� Il n’y a pas de différence d’efficacité clinique démontrée entre les différents types d’antidépresseurs.
� En revanche, les effets indésirables varient d’une classe à l’autre, souvent en fonction du neurotransmetteur impliqué.
oct-nov 200837
AD – Efficacité clinique (2)
� Les AD sédatifs sont généralement préférés lorsque l’anxiété et les troubles du sommeil prédominent (Tolvon, Saroten, Remeron).
� Les AD non sédatifs sont plutôt utilisés en cas de dépression inhibée (Citalopram, Fluctine et autres ISRS, Efexor, Anafranil, Aurorix).
oct-nov 200838
AD – Efficacité clinique (3)
La controverse:
2 méta-analyses récentes ayant inclues des études non publiées indiquent que:� Il y a une très nette sélection d’études positives dans les
travaux publiés (les études négatives n’ont pratiquement jamais été publiées).
� L’efficacité des antidépresseurs apparaît ainsi nettement moins élevé que le laissait supposer les études disponibles.
� L’efficacité des antidépresseurs est de faible intensité et concerne surtout la dépression sévère.
oct-nov 200839
AD – Efficacité clinique (4)
� Le début d’efficacité du traitement AD apparaît en général après 1-3 semaines et la réponse complète est obtenu après 2-8 semaines.
� La durée du traitement est le plus souvent de 6 à 12 mois (ttt de la phase aiguë et de consolidation).
� Le traitement peut être prolongé dans le but de prévenir les récidives (notamment chez les patients ayant présentés des rechutes).
� L’arrêt du traitement AD doit être progressif (sur plusieurs semaines à plusieurs mois).
oct-nov 200840
AD – Efficacité clinique (5)
� Dépression résistante: Si l’observance est bonne et qu’il n’y a pas d’interaction, un AD d’une autre classe est en principe essayé, voire une autre molécule de la même classe.
� Les AD peuvent être associés à d’autres psychotropes (NL, BZD), mais le risque d’EI est augmenté.
oct-nov 200841
AD – Indications
� Maladie dépressive
� Troubles obsessionnels compulsifs� Troubles paniques
� Phobies sociales� Douleurs neurogènes
oct-nov 200842
AD – Effets indésirables (EI)
Par classe, les AD partagent globalement les mêmes EI
� AD tricycliques et apparentés: – troubles atropiniques (sécheresse buccale,
constipation, troubles urinaires, confusion, trouble de la mémoire, vision trouble, etc.)
– troubles cardiaques: hypotension, tachycardie, arythmie
– Somnolence, céphalées et tremblements– Troubles sexuels et digestifs– hyponatrémie
oct-nov 200843
AD – Effets indésirables (2)
�SSRI (EI sérotoninergiques): – troubles digestifs (diarrhés, nausées)– troubles neuropsychiques (céphalés, tremblements,
vertiges, troubles du sommeil, etc.)– Troubles végétatifs (hypersudation, hypo-, hypertension,
tachycardie)– Troubles sexuels et urinaires, hyponatrémie
�Efexor : + tachycardie/arythmie
�Cymbalta : + tachycardie/arythmie + EI atropiniques
oct-nov 200844
AD – Effets indésirables (3)
� IMAO A réversible: – Urticaire, prurit, insomnie, anxiété, vertiges,
céphalées, nausées, sécheresse buccale, atteinte hépatique, HTA, etc.
� autres antidépresseurs: – Tolvon/Remeron: profil d’EI moins bien évalué
(somnolence, prise de poids, arthralgies, EI atropiniques, hyponatrémie, etc.)
oct-nov 200845
AD – Effets indésirables (4)
� Tous les AD exposent au risque de syndrome sérotoninergique (agitation, confusion, tremblements, myoclonie et hyperthermie )
� La plupart des AD abaissent le seuil convulsivant.
� Les patients âgés sont exposés à un risque accru d’hyponatrémie.
oct-nov 200846
AD – Interactions (1)
� Interactions pharmacocinétiques: principalement sur les voies métaboliques du cytochrome P450=> des AD des différentes classes présentent des interactions avec de nombreuses molécules telles que: neuroleptiques, anti-infectieux, antiarythmiques, pilule contraceptiveNotamment: Anafranil, Fluctine, millepertuis, Efexor
oct-nov 200847
AD – Interactions (2)
� Interactions pharmacodynamiques:
Addition d ’effets indésirables:– Diurétiques => hyponatrémie– opiacés, hypnotiques, antiépileptiques et autres
sédatifs => somnolence et baisse de la vigilance– Opiacés, lithium, antimigraineux => syndrome
sérotoninergique– médicaments à effets atropiniques => sécheresse
buccale, rétention urinaire, confusion, etc.
oct-nov 200848
AD – Interactions (3)
� Interactions pharmacodynamiques: Addition d ’effets indésirables (suite):– Médicaments qui induisent des torsades de
pointes (neuroleptiques, antibiotiques, antiallergiques, etc.) => arythmie
– AINS, aspirine, anticoagulants => hémorragie (ISRS)
oct-nov 200849
Conseils pour une bonne utilisation des psychotropes *
� Bien peser l’indication des psychotropes.� Considérer les contre-indications et les comorbidités somatiques.� Tenir compte des traitements antérieurs.� Choisir un psychotrope en fonction des indications, des
symptômes et des risques.� Se référer à un groupe restreint de substances connus (liste des
médicaments).� Surveiller les EI.
*: selon Mise au point de l’Afssaps et Vademecum de thérapeutique psychiatrique (A. Calanca)
oct-nov 200850
Conseils pour une bonne utilisation des psychotropes (suite)
� En l’absence d ’urgence commencer avec de faibles doses (demi-dose chez le patient âgé) et augmenter graduellement.
� Si possible, informer le patient du type de traitement, du délai d ’action et des risques liés au traitement.
� Établir des échéances d ’évaluation du traitement.
� Éviter autant que possible les associations de psychotropes.
� Évaluer les traitements non médicamenteux.
oct-nov 200851
NL - Que retenir? (1)
� Les NL présentent un profil efficacité/risque très proche – choisir le NL selon la balance sédatif/incisif– clozapine (Leponex):meilleure efficacité, absence
d’EI extrapyramidaux, mais risque d’agranulocytose (=> contrôle régulier)
– autres NL atypiques: moins d’EI extrapyramidaux que les NL classiques mais autres types d ’EI (↑ glycémie et prise de poids)
oct-nov 200852
NL - Que retenir? (2)
� Attention aux:– EI extrapyramidaux, anticholinergiques, cardio-
vasculaires, endocrinologiques (prise de poids, diabète)
– associations avec d ’autres médicaments– patients déments– patients âgés– NL cachés
oct-nov 200853
AD - Que retenir? (1)
Les AD présentent tous un profil d’efficacitécomparable
– Choix: AD sédatif ou non sédatif– les ISRS représentent le plus souvent un traitement
de 1ère intention en raison de leur profil d’EI plus favorable
– en cas d’échec à un AD, une autre molécule, peut être efficace
– choisir des molécules présentant le plus de recul et le moins d’interactions
oct-nov 200854
AD - Que retenir? (2)
� Attention aux:– EI anticholinergiques et cardio-vasculaires, avec
les tricycliques – EI serotoninergiques avec les ISRS, ainsi que
l’hyponatrémie et l’hypotension chez le sujet âgé– associations avec d ’autres médicaments– patients âgés– Millepertuis, qui expose à de nombreuses
interactions
oct-nov 200855
Modifications pharmacodynamique chez le patient âgé
� Sensibilité accrue du patient âgé àl’égard de beaucoup de médicaments (antihypertenseurs, psychotropes, AINS etc.)
� Augmentation du risque d’effets secondaires (anticholinergiques, spasmolytiques, etc.)
� Attention aux psychotropes: petit dosage et augmentation progressive de la dose
� Les patients âgés qui prennent des psychotropes sont plus à risque de décès lors de canicules.
oct-nov 200856
Neuroleptiques chez le patient âgé: prévenir la iatrogénèse (Afssaps)
� Emploi réservé aux seuls symptômes psychotiques clairement établis
� Réévaluer régulièrement l’indication
� posologie minimale efficace
� Rechercher l’apparition d’un syndrome extrapyramidal
� Surveiller l’apparition d’effets anticholinergiques (atropiniques)
� Surveiller les interactions médicamenteuses (y compris avec les NL cachés)
� Bien peser l ’indication chez les patients déments (risque d ’AVC).
oct-nov 200857
Antidépresseurs chez le patient âgé: prévenir la iatrogénèse (Afssaps)
� Considérer les contre-indications et les comorbidités somatiques
� Commencer les traitements tricycliques aves des petites doses et surveiller les effets indésirables atropiniques(constipation, confusion, sécheresse buccale, etc.), la sédation et les hypotension
� L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage
oct-nov 200858
Merci de
votre attention