réflexions - centre ophtalmologique iridis · 2020. 9. 8. · • m aî tr is el’ ncou -é h •...

S y m p o s i u mF r a n c o - B e l g e

(Octobre 2009 - Marrakech)

Coordination et rédaction :

Pierre-Yves Santiago (Nantes)

JBHsanté

D e l ’ i n f o r m a t i o n à l a f o r m a t i o n d u s p é c i a l i s t e

ISS

N:1

27

4-5

24

3

RéfleXionsRéfleXionsN°

Spécialnovembre

2 0 0 9Tome 14

E d i t i o n r é a l i s é e a v e c l e s o u t i e n d u L a b o r a t o i r e

2 N° Spécial - Tome 14 - novembre 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

Focus surl’actualité chirurgicale

Le premier Symposium Franco-Belge organisé parPhys io l s ’es t dé rou lé à Mar rakech . Dans uneambiance studieuse étaient réunis quelques uns des

spécialistes de la chirurgie oculaire, sous la présidence deMme le Professeur Dominique Chauvaud et de Monsieur leProfesseur Jean-Claude Rigal-Sastourné, pour assister àdes conférences tout à fait pertinentes mettant bien enexergue les dernières avancées de la chirurgie oculaire.

La chirurgie moderne de la cataracte intègre une prise encharge de type réfractive et à ce titre le passage à une minipuis une micro-incision doit être la règle.

Savoir s’y retrouver entre intervention co-axiale et bi-axiale,quelques « trucs » pour facil iter le passage à la micro-incision et son association à une chirurgie du glaucome,ouvrent cette revue.

La gestion des astigmatismes et la maîtrise de l’implan-tation torique participent aussi à cette prise en chargeréfractive.

Une interview du Directeur du département de la Rechercheet du Développement de Physiol, permettra de mieuxcomprendre les matériaux hydrophobes et la nouvelleplateforme attendue en 2010 sera dévoilée.

Viendront ensuite une présentation des résultats cliniquesde l’implant Micro AY et un survol des techniques visant àrestaurer la vision de près pour clore cette partie segmentantérieur.

Le segment postérieur sera illustré par la prise en chargedu décollement du pseudophaque, des mises au point surla vitrectomie 23 gauges avec l’intérêt des colorants vitauxpour aider le geste opératoire et les interventions combinéessegment antérieur et vitrectomie. Deux brèves sur l’EVRSet les implants rétiniens clôtureront ce tour d’horizon.Voilà de quoi suivre l’actualité chirurgicale toujours enperpétuelle évolution pour le bien de nos patients.

Bonne lecture.

P i e r r e - Y v e s S a n t i a g o , N a n t e s

ED

IT

OSYMPOSIUM FRANCO-BELGE

Les articles de ce numéro spécial “Réflexions Ophtalmologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent en aucune façon la responsabilité de la Société éditrice.Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que soient la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.

Michaël Assouline (Paris)

Christophe Poirier (Rochefort/Mer)

Pierre-Olivier Barale (Paris)

Christophe Chassain (Montpellier)

Dominique Chauvaud (Paris)

Danièle Deidier (Hyères)

Didier Ducournau (Nantes)

Gilles Lesieur (Albi)

Babak Mashhour (Paris)

Christophe Pagnoulle (Liège)

Jean-Claude Rigal-Sastourné (Paris)

Pascal Rozot (Marseille)


D’aprèsles communications de :

UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ

53, rue de Turbigo - 75003 ParisTél. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59E-mail : [email protected] : http://www.jbhsante.fr

Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMISecrétariat Général de rédaction : Yaëlle ELBAZMaquette : Clémence KINDERFService commercial : Nathalie BOREL

ImprimerieISSN : 1274-5243Commission paritaire : 0112 T 81079Dépôt légal : 4ème trim. 2009

Coordinationet rédaction :


3N° Spécial - Tome 14 - novembre 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

•••••Trucs et astucespour le passageà lamicro-incisionD’après la communicat ion de :P. Y . S a n t i a g o , N a n t e s

Aujourd’hui le standard de la chirurgiede la cataracte est une techniquede phaco- émulsification par micro-i n c i s i o n s o i t e n m o n o m a n u e l(CoMICS) ou en bimanuel (BiMICS).Si le fait se vérifie pour l’ ensemble dupanel présent il n’en est pas de mêmepour la majorité des chirurgiens françaisu t i l i san t une techn ique de phaco-émulsification par 2,75 mm à 3,2 mm.

Le passage progressif à des incisionsde 2,2 mm de type mini- incision estcependant la tendance. Le bénéfice àpasser en mini puis en micro-incisionest év ident avec des inc is ions nonas t i gma togènes , une p lus g randesécurité et efficacité opératoire mêmesur des noyaux durs.

Il faut bien reconnaître que le passagede 3 ,2 mm d’ i nc i s i on à 2 ,2 mm neprésente pas de grosses difficultés dèsque les nouveaux programmes, commepar exemple la technique d’ultrasonO Z I L , s o n t m a î t r i s é s . L a c o u r b ed’apprentissage est rapide et aisée .

Quelques points sont importants àconsidérer.Une micro-incision n’est pas synonymed’incision étanche. Il faut au contraireparticulièrement soigner sa constructionen trois plans pour assurer l’étanchéité.> L’introduction de la sonde phaco seraprécise avec un petit mouvement derotat ion pour év i ter de traumat iserl’incision avec le manchon.> Le rhexis nécessite une technique àl’aiguille ou avec une pince à capsu-lorhexis fine. Les pinces à commandedistale conviennent comme l’aiguille àla CoMICS ou à la BiMICS.> L’hydrodissection sera minime , justesuff isante pour voi r une f ine vaguepasser en arrière du noyau et vérifier samobilisation.L’émulsification proprement dite peututiliser toutes les techniques habituelles,d i v ide en 2 ou 4 quadran ts , chop ,p réchop , bo l… L’ impor tan t es t decomprendre que la sonde utilisant uneénergie torsionnelle travaille toute seuleet l’on ne doit pas s’aventurer trop àl’équateur de la capsule. Le manipu-lateur vient nourr ir l ’extrémité de lasonde. Il conviendra de faire attentionaux ruptures d’occlusions. En cas denoyaux durs on ajoutera un certa inpourcentage d’énergie ultrasoniquelongitudinale.

En mode mixte, la technique devientextrêmement efficace même sur desnoyaux durs. L’aspiration des massesne pose pas de problème particulier, lesac restant b ien ouver t . On pourradébuter par les masses proximalesrendant cette phase encore plus aisée.A p r è s r é o u v e r t u r e d u s a c p a r u nv i s q u e u x m i x t e o u à d o m i n a n t ec o h é s i v e , l ’ i m p l a n t a t i o n a v e c l aplateforme SLIM AY 1.2.3 préchargéeest aisée pour peu que l’on reste bien enberge de l’incision.

Le « t ruc » cons is te à b ien b loquerl’extrémité de la cartouche sous la lèvresupérieure de l’incision et d’utiliser l’œilb loqué en f i n d ’adduc t ion commecontre-pression le temps de l’injection.Le visqueux est soigneusement lavéd e r r i è r e l ’ i m p l a n t e t u n e p e t i t ehydratation des berges permettra le plussouvent l’étanchéité.Prochainement la plateforme Physiolsera complétée par un système pré-chargé qui passera facilement par1,8 mm.

Symposium Franco-Belge

P i e r r e - Y v e s S a n t i a g o

C l i n i q u e S o u r d i l l e - N a n t e s


Avantages de la micro-incision dans la chirurgiecombinée cataracte/glaucome sur 45 cas

D’après la communicat ion de :D . D e i d i e r , H y è r e s

La mic ro- inc is ion es t un avantagecer ta in pour la ch i rurg ie combinéecataracte-glaucome. La sécurité esttrès nettement augmentée et permetd ’abo rde r p lus se re inemen t ce t t eprocédure surtout si on intervient pourla part ie glaucome en chirurgie nonperforante.

Pour la partie cataracte, la techniqueconsiste en une chirurgie bimanuelleavec une incision de 1,3 élargie à 1,7pour l’implantation (MI60 et Microslim).Dans une étude prospective de 45 yeux,les résultats sur l’acuité visuelle sonttrès proches d’une chirurgie classique.Dès J8 l’acuité non corrigée est de 0.57et 0.75 avec correction. L’astigmatismed o u b l e a u 8 è m e j o u r m a i s r e v i e n tconforme à l’état préopératoire à 6 mois.La perte cellulaire a été ici modéréeproche des cas d’intervention isolés decataracte et l’étude aberrométrique a

montré peu de variation en postopéra-toire.Les résultats tonométriques se sontstabilisés à 12 mm Hg sur 6 mois avecune PIO à J1 de 14 mm Hg du fait de laprésence volontaire de résidu de produitviscoélastique à la fin de la chirurgie dela cataracte.Aucune var ia t ion par t icu l iè re de lachambre antérieure ni de complicationà type d ’hyphéma ou d’hématomechoroïdien n’ont été notées.

S y m p o s i u m F r a n c o - B e l g e

> Avantages CoMICS• Facilité de la courbe d’apprentissage.

• Peu de changement dans la procédure chirurgicale

• Non astigmatogène

• Réhabilitation visuelle rapide

• Investissement matériel modéré

> Inconvénient CoMICS• Entrée de sonde avec manchon dans la micro-incision

• Possibi l i té d’effets surge (variat ion de profondeur enchambre antérieure)

• Maîtriser l’incision sinon non auto-étanche

• Masses corticales proches de l’incision parfois plus difficilesà enlever

> Avantages BiMICS• Réhabilitation visuelle très rapide pour le patient

• Non astigmatogène

• Très peu d’énergie dans l’œil du fait de l’optimisation desfluides avec les machines actuelles

• Incision de 1mm à 1,3 mm

• Possibilité de réaliser tous les cas difficiles avec un peud’entraînement (plusieurs vidéos présentées de ChristophePoirier).

> Inconvénient BiMICS• Courbe d’apprentissage plus élevée

• Peu diffusée (3.59% en France en 2008) mais en progression

• Investissement matériel machine important

• Rhexis à l’aiguille ou pince à commande distale

•••••Table ronde

Avantages et inconvénients des techniques :

C o M I C S P a s c a l R o z o t , P i e r r e - Y v e s S a n t i a g oB i M I C S J e a n - C l a u d e R i g a l - S a s t o u r n é , D a n i è l e D e i d i e r .



•••••Unnouveaumatériau hydrophobechez PhysiolI N T E RV I EW d e C h . P a g n o u l l e ,D i r e c t e u r d é p a r t e m e n t r e c h e r c h e

e t d é v e l o p p em e n t d e s L a b o r a t o i r e s P h y s i o l

Avant de rentrer plus dans le détail précisez nouss’ il existe des différences entre les différentsmatériaux hydrophobes actuellement sur le marché

Les lentilles hydrophobes actuellement disponibles diffèrentà la fois par leur composition chimique et leurs propriétés. Lesconséquences sont directes sur leur comportement en cliniquehumaine après implantation dans un œil. Par exemple notreindice de réfraction étant légèrement plus faible que certainsconcurrents, nous ne devrions pas entraîner de dysphotopsiesou de reflet dans l’aire pupillaire. Le tableau 1 présente lesprincipales différences entre ces matériaux.

Pourquoi avoir choisi d’intégrer une petite quantitéde monomère hydrophile dans le matériau physiolalors qu’on veut développer un implanthydrophobe ?

Essentiellement pour contrôler de façon précise la teneur eneau du matér iau à l ’équ i l ib re . Ce l le-c i es t de 4.9% quicorrespond à la teneur crit ique acceptée par la FDA pourqualifier le matériau d’hydrophobe. Avec cette teneur en eaula balance des propriétés est optimale, que ce soit les propriétésmécaniques, thermiques, optiques mais aussi les propriétésde surface, l’absence de phénomène de glistening et les facilitésd’usinage.

Quels sont les avantages à mettre le matériau àl’équilibre dans un milieu similaire à l’œil avantimplantation ?

Ceci permet de garantir l’absence de modification de l’aspectet des propriétés de la lentille après implantation. En outre lematériau va être plastifié par l’eau et sera plus élastique, plusdéformable et compatible avec une injection par micro-incision.Les essais ont été tout à fait concluants avec l’utilisation d’uneca r touche mic rose t passan t pa r 1 ,8 mm. Le temps dedéploiement du matériau Physiol est de 20s contre 50 à 60pour le matériau AcrySof® et 90 à 100 pour celui d’AMO.

Après implantation la qualité optique est recouvrée rapidementavec le matériau Physiol contrairement aux deux autres.

Vous avez précisé que le matériau hydrophobePhysiol serait sans effet glistening,expliquez -nous pourquoi

Le phénomène de glistening correspond à l’apparit ion devacuoles d'eau micrométriques dans les défauts du polymèreliés à la condensation de la vapeur d’eau. Il peut mener à uneperte de la sensibilité aux contrastes. Il est favorisé dans lesmatériaux hydrophobes et les lentilles fabriquées par moulage(vs usinage), ainsi que par les changements de températures(salle opératoire à 19° et œil à 35°) et de milieu ( implant secmis dans l’humeur aqueuse).

Peut on dire que vous avez pu mettre au point unmatériau hydrophobe idéal ?

Je pense qu’il faut être toujours très prudent et seules lesévaluations après implantation intra-oculaire in vivo chezl’humain le diront. Quoi qu’il en soit nous pensons que notrematériau est extrêmement prometteur et répond parfaitementau cahier des charges très exigeant que nous impose la chirurgiede la cataracte en 2009.

Tableau 1

Caractéristiques de différents matériaux hydrophobesAlcon AMO BRD PhysIOL

Structure

Indicede réfraction

Fabricationdes implants

Conditionnement(stérilisation)

2 monomèresaromatiques

1.55

Polymérisationmoulage

Sec (ETO)

2 monomèresaliphatiques

+ 1 monomèrefluoré

1.47

Cryotournage

Sec (ETO)

2 monomèresaliphatiques

1.48

Cryotournage

Sec (ETO)

1 monomèrearomatique

+ 1 macro-monomèrede réticulation+ 1 monomèrehydrophile

1.52

Cryotournage

Liquide (Vapeur)



•••••Résultats cliniquesavec implantMicroslimà 2 ansD’après la communicat ion de :D . D e i d i e r , H y è r e s

Une étude prospective a été menée sur85 pat ients opérés de cataracte entechnique phaco émuls i f icat ion bi-manuelle avec deux incisions de 1,3 mmélargies à 1,7 mm et une injection, danstous les cas, réalisée en berge.Les spéc i f ic i tés du Micros l im sontprésentées sur la figure 1. Les acuitésvisuelles corrigées sont excellentes etstables sur les 2 ans, dépassant 9/10.Les astigmatismes et le spéculaire sontstables entre l’examen pré- et post-opératoire. L’implant ne montre pas deti l t ou de décentrement au cours dutemps et aucun patient n’a présenté desd é p ô t s à s a s u r f a c e . D a n s c e t t eévaluation il n’ y a pas encore eu decapsulotomie. On a noté 6 % de tracesde fibrose sur la capsule postérieure et4% de fibrose vraie modérée .

C e t t e l e n t i l l e M i c ro s l i m e s t d o n cparfaitement adaptée à une chirurgieen micro-incision. L’injection est facileet reproductible. La qualité et la stabilitéde la v is ion en postopérato i re sontexcellentes et son comportement vis-à-v is de la capsule postér ieure estoptimal.

Le Microslim a évolué maintenant versle Micro AY comportant une optiqueasphérique et un filtre de lumière bleue.Dans un avenir proche ce système vaê t re in tég ré à la p la te fo rme 1 .2 .3 ,préchargée et passant par des incisionsde 1,8 mm.

•••••Résultats de l’étudemulticentrique surimplantMicro AYD’après la communicat ion de :J . C . R i g a l - S a s t o u r n é , Pa r i sD . D e i d i e r , H y è r e s ,P. Ro zo t , Ma r s e i l l eG . Le s i e u r, A l b i

Nous présentons les résultats d’uneé tude mul t i cen t r ique inc luan t 124patients sur 4 centres français.Toutes les cataractes incluses étaientbanales séniles ou pré-séniles opéréespar micro-incision 1,8 mm. Le suivi aporté sur 3 mois. Le mode opératoire,sous anesthésie topique dans 96% descas a consisté en une BiMICS pour 75%des yeux et une CoMICS pour 25%.L’incision était pratiquée dans 60 % descas en temporal et sur le méridien leplus cambré dans 27% des cas.Les pertes cel lulaires endothél ialesaprès intervention étaient de 6,1%.

L’acuité visuelle non corrigée est chiffréeà 0,72 et monte à 0,97 après correction.La constante A est fiable menant à desréfractions postopératoires stables etconformes à l’amétropie visée.

Un sous-groupe étudié en aberrométriea montré une moyenne d'aberrat ionsphér ique to ta le de +0 ,10 µ aprèsimp lan ta t ion du Mic ro AY, imp lan ta s p h é r i q u e d e s t i n é à r é d u i r e l e saberrations sphériques cornéennes.Cette balance légèrement positive étaitattendue pour contribuer à préserver laprofondeur de champ. Un sous-groupeétudié en courbe de défocalisation ad'a i l leurs montré que cel le-c i éta i tlégèrement inférieure à celle d'implantstémoins sphériques.

En conclusion, cette étude a permisde mont re r que l ’ imp lant Micro AYpermettait une approche réfractive dela chirurgie de la cataracte et augmentaitla qualité de vision du patient pseudo-phaque.

Figure 1

Les caractéristiquesduMicro AY :

Acrylique hydrophile 25%Optique asphérique 6,15 mmFiltre UV et lumière bleueDiamètre total 10,75 mm

Bord carré 360°

Figure 2 : La cartouche du système préchargé demicro-incision 123 Premium



•••••Hydro-injection desimplants en chirurgiebimanuelleD’après la communicat ion de :J . C . R i g a l - S a s t o u r n é , Pa r i s

L’injection d’une lentille intra-oculairedans le sac capsulaire est, en pratiquequotidienne, réalisée sous protectionvisco-élastique. Une technique simplep e r m e t d e r é a l i s e r c e g e s t e s o u si n j e c t i o n d e B S S . L e d e u x i è m einstrument irriguant permet de stabiliserl’œil et d’ouvrir le sac capsulaire avecle flux entrant de BSS. L’injecteur doitrester en berge et permet facilementd’introduire l’implant dans l’œil.Une évaluation comparative de deuxgroupes de pa t i en ts a mont ré desr é s u l t a t s c o m p a r a b l e s e n t r e u n einjection sous visqueux et une injectionsous BSS pour l ’ acu i té v i sue l l e . I lsemble que l’incision soit moins élargiedans le groupe implanté sous BSSprobablement à cause d’un stretchingmoins important de l’incision lors decette phase. La pachymétrie est aussimoins augmentée (+27 µ vs +45 µ) aprèschirurgie par l’effet d’un œdème post-opératoire moins important dans cegroupe. Il faudra probablement malgré

tout se méfier de certains patients quip e u v e n t p r é s e n t e r d e s p o u s s é e svitréennes rendant l’injection sous eauplus hasardeuse (hypermétrope, hyper-pression veineuse courte ). Enfin il fautpar t icu l iè rement fa i re at tent ion aurisque de désinsert ion zonulaire encas d’ouverture insuff isante du saccapsulaire.

•••••Astigmatisme etchirurgie de lacataracteD’après la communicat ion de :C h . C h a s s a i n , M o n t p e l l i e r

Les implants tor iques sont pour lespatients un progrès indéniable et unesource de satisfaction importante pourle praticien. Leur utilisation nécessitecependant un peu plus d’investissementtemps et de réf lex ion de la par t duchirurgien.L’ é v a l u a t i o n r é t ro s p e c t i v e d ’ u n epremière série de patients a montrél’efficacité de la procédure. 39 yeux sontconcernés avec un astigmatisme moyenpréopératoire de 1,8 d. La tai l le desincisions de phaco allait de 2,2 à 3 mm.

Les implants posés étaient des AcrySof®

Torique T3 pour 8 cas , T4 pour 10 caset T5 pour 21 cas.En postopérato i re les acu i tés sontmontées à plus de 8/10 sans correctionp o u r 7 2 , 2 % d e s p a t i e n t s e t p r è sd e 4 2 % a v e c 1 0 / 1 0 o u p l u s s a n scorrection. Le cylindre moyen est passéde 1,8 d à 0,5 dioptries en postopéra-to i re . Ces implanta t ions n ’ont pasentraîné d’aberration de haut ordre avecun HoRMS à 5mm normal.Ce bénéf ice évident pour le pat ientdemande un peu plus de t rava i l aupraticien. Tout d’abord une stratégieun peu p lus ré f léch ie . E l im iner lesmauvaises indications topographiques.Pour cela il faut plus, aujourd’hui, utiliserles analyseurs de cornée par élévationque de simples topographes de surfacequi parfois nous induiraient des résultatsaberrants.

Pour les petits astigmatismes le choixest parfois diff ici le entre un implanttorique ou un implant sphérique. Il fautu t i l i s e r a v e c p r u d e n c e l e s « I O Lcalculator » car il n’est pas toujours aiséde savoir quoi rentrer en astigmatismeinduit par la chirurgie. Le plus simpleest à présent d’utiliser des incisions nonastigmatogènes à 2,2 mm ou moins etles placer dans l’axe exact du méridienle plus cambré. Avec les possibilitésdes implants toriques actuels il n’estplus nécessaire d’ajuster la taille de sesincisions.En peropératoire, il faut veiller à bienmarquer les méridiens horizontaux ( ouverticaux) avec un patient assis et aprèsavoir laissé sécher la goutte d’anes-thésiant. La rotation de l’implant dansle sac pour le placer dans le bon axepeut parfois être difficile dans les petitss a c s e t d o i t r e s t e r p r u d e n t e . L e sprochains designs d’implants toriquesdevraient solutionner ce problème.En conclusion on peut dire qu’en 2009les progrès des implants toriques sonttels que nous devons savoir maîtriserces implantations et qu’il est aujourd’huicritiquable de ne pas proposer une tellesolution à des patients qui pourraienten bénéficier.Figure 3 : Exemple d’un cas demyope astigmate avec amétropie à visée postopératoire de -2 D


•••••Chirurgiede la presbytieD’après la communicat ion de :M . A s s o u l i n e , P a r i sP. R o z o t , M a r s e i l l e

1 mil l iard 200 mil l ions de presbytesdans le monde représentent un te lm a r c h é p o u r l ’ i n d u s t r i e q u e l e si n v e s t i s s e m e n t s e n R e c h e rc h e e tDéve loppement pour de nombreuxlaboratoires sont colossaux. Il s’agitb i e n d u c h a l l e n g e d e l a c h i r u rg i eréfractive pour les prochaines années.

La chirurgie réfractive est une chirurgieélective et non pas prescrite, assuméepar le patient et le chirurgien. C’est aussiune chirurgie fonctionnelle (et non pascosmétique) qui impose une obligationde moyen. Ceci inclut un devoir d’infor-mation renforcée (par des écrits), lamaîtrise des résultats habituels et savoirgérer les risques exceptionnels.La responsabilité du praticien peut êtreengagée.Enfin c’est une chirurgie financée et nonassurée nécessitant la remise d’un devisqui ne doit en aucun cas perturber larelation praticien – patient.

De nombreux dispositifs ou procédureschirurgicales existent.

Les implants multifocauxIl est important pour une implantationmultifocale de bien définir les besoinsdu patient ( âge, habitudes, donnéesde l ’ examen ) e t de b ien conna î t reles implants mult i focaux du marché(principe de multifocalité, courbe dedistr ibut ion de l’énergie lumineuse,degré d’addition portée par l’implant).Aujourd’hui, il est possible de choisir,en fonction des besoins du patient et


•••••La nouvelle plateformede lentilleintra-oculaire : implant PODAYdePhysiolD’après la communicat ion de :C h . C h a s s a i n ( M o n t p e l l i e r )

Une nouvelle plateforme a été testée récemment pour vérifierles possibilités de rotation peropératoire de l’implant dansle sac et sa stabilité en postopératoire. L’originalité reposesur le design des anses hybrides, gardant 4 points d’appuimais symétriques, ouvertes en « V » et angulées à 5°.Il correspond en fait à un implant hybride avec des anses enC, ouvertes, permettant une adaptabilité à tous les sacs etfavorisant la symphyse du sac mais avec 4 points d’appui quilui donneront un centrage immédiat.

Une évaluat ion sur près de 120 implantat ions avec unmatériau hydrophile à 26% et un diamètre hors tout de 11,17mm a permis de confirmer la facilité de la rotation dans lesac à la fois horaire et anti horaire. Le positionnement del’implant dans la cartouche est aisé, les haptiques restantplacées dans la gouttière sans risque de se coincer lors dela fermeture de la cartouche comme parfois avec les ansesfermées.Au terme du suivi la stabilité réfractive est bonne et la rotationde l’implant est nulle, illustrant un placement tout à fait stablede l’implant dans le sac capsulaire.Cette plateforme paraît tout à fait adaptée aux exigencesde la chirurgie moderne de la cataracte et sera prochai-nement déclinée avec un matériau hydrophobe, filtre jaune,asphéricité et possibilité de toricité et multifocalité.

Figure 4 Figure 5

de son profil, tel ou tel type d’implantmultifocal. Par exemple si l’on chercheà privilégier la vision de près et de loinet que le patient est jeune on peut opterpour : Acri-Lisa®, Restor® +4 , DiffractivaRayner® +4 .Si le patient est plutôt âgé ou pupilleétroite ou myope et que l’on cherchep lu tôt à favor iser la vue de près leTechnis® Multifocal convient très bien.Si maintenant on cherche à privilégier lavue de loin et intermédiaire on peutp r o p o s e r H o y a i S i i ® , M - p l u s ® ,Restor®+3, ReZoom®, ou Rayner® +3.En cas d’astigmatisme associé d’aumoins 1,5 dioptries le torique d’Acri-Lisa® convient très bien.Pour le 2 ème œil on choisira en principele même type d’ imp lan t ma is avecl’expérience d’autres choix peuvent êtrefaits. Par exemple en cas d’excellentevison de loin et intermédiaire et visionde près insuffisante sur l’oeil dominanton pourra préférer pour le 2ème œil unimplant multifocal favorisant la vue deprès.

Les implantsaccommodatifs

Un implant monofocal présente déjàl u i - m ê m e u n c e r t a i n d e g r é d epouvoir accomodatif peut-être lié audéplacement de l’implant monofocal aucours de l’accommodation résiduelle

ou bien aux cataractéristiques de lapupille des yeux pseudophakes (petitetaille).I l y a une grande différence entre lediscours des laboratoires et les études(cf ESCRS) concernant cette pousséevitréenne lors de l’accommodation.

En fait les études confirment que cedéplacement antérieur ne peut à lui seulexpliquer l’accommodation retrouvéeen c l i n ique . La mod i f i ca t i on de lacourbure postérieure et/ou antérieured e l ’ i m p l a n t l o r s d e c e m i c r o -déplacement pourrait jouer un rôle.

L’implant Crystalens® HD nécessite unprotocole peropératoi re str ict pourmener à une bonne fusion des capsules.Il semblerait que la majorité de l’effetaccommodatif présenté par cet implantsoit liée à une pastille asphérique qui aété rajoutée à la face postérieure del’implant.La qua l i té opt ique de ces implantsest supér ieure à cel le des implantsmultifocaux du fait du foyer unique defocalisation. Les acuités de loin sontcomparables, légèrement moins bonnesde près mais bien supérieures en visionintermédiaire.Les perspect ives dans ce domaineintègrent des implants avec une doubleoptique (convexe postérieure et concaveantérieure), des implants déformables

parce qu’ en matériau mixte rigide etsouple ou bien des implants remplis defluide de type silicone.

L’ implant ashpér ique ajustable estconstitué d’un silicone partiellementpolymérisé.Après implantation il est possible depolymériser les macromères restants,selon des protocoles variables, au choix,pour ajuster la puissance de l’implant,c o r r i g e r u n a s t i g m a t i s m e , re n d rel’implant asphérique voire multifocal.

Le presbylasikI l crée une mult i focal i té cornéennepar addi t ion cornéenne centrée oulégèrement décentrée en nasal inférieur(centrage sur la pupil le en vision deprès). En fait le principe repose sur lacréation d’une asphéricité négative surune petite zone de cornée de 3 mm quiest la pupille d’entrée en vision de près.

Autres techniquescornéennes

Les inlays, implants sténopéiques(Acufocus®)

Ils sont placés au centre d’une découpecornéenne identique au Lasik avec unepériphérie micro-perforée pour ne pasgêner la vision de loin mais une zonec l a i r e c e n t r a l e d o n n a n t u n e f f e tsténopéique augmentant la profondeurde champ (aucun effe t ré f rac t i f oudiffractif) .

Laser femtoseconde intrastromal ou intracor

Le principe repose sur la réalisation auLaser femtoseconde de 6 découpesintrastromales cornéennes circonfé-rentielles avec une zone centrale clairede 2.2 mm. Ceci entraîne une multifo-c a l i t é c o r n é e n n e c o m m e d a n s l apresbytie mais avec des transit ionsparfaites. La stabilité dans le temps del’effet obtenu reste à prouver.



Tableau 2


•••••Le segment postérieur

Décollement de rétine dupseudophaque : place dela vitrectomie en premièreintention

D’après la communicat ion de :B . M a s h h o u r , P a r i s

Le décollement de rétine du pseudo-phaque in te rv i en t dans 0 ,4 % descataractes avec pour facteurs de risqueclassiques les fortes myopies, issuesdu vitré et capsulotomies au laser YAG.Les décollements du pseudophaque secompliquent d’une prolifération vitréo-rétinienne dans 20 % des cas.L’attitude thérapeutique a évolué depuisles années 1990 où elle était surtoututil isée par voie externe en premièreintention avec dans les récidives unevitrectomie pour arriver à un consensusde vitrectomie de première intention enmicro-incision (25 ou 23 gauges). Cetteévolution est expliquée par le nombrede cas où l’accès au fond d’œil n’étaitp a s f a c i l e e t o ù l e s d é h i s c e n c e sn’étaient pas trouvées avant ou pendantl’intervention.Les déco l l ements é tendus éta ien tsouvent le siège d’une PVR d’embléeet la vitrectomie de première intentionpermet de la traiter dans le même tempsopératoire.A v e c l a m i c r o - i n c i s i o n l e t e m p sopératoire est nettement diminué et lesmodifications réfractives postopéra-toires sont devenues négligeables.Enfin, elle permet aussi de réappliquerla macula rapidement, fait importantpour la récupération de l’acuité visuelle.

Une étude rétrospective de 260 cas dedécollement de rétine du pseudophaquet ra i tés en v i t rec tomie de premiè reintention est présentée. La techniquec o m p r e n d d a n s t o u s l e s c a s u n evitrectomie et une endophotocoagu-lation circulaire associée ou non à desper f luo rocarbones l iqu ides e t uneinjection de gaz en fin d’interventiondans tous les cas .

Cette cohorte avait présenté très peude complications peropératoires vraieslors de la chirurgie de la cataracte.Le suivi moyen est d’environ 7 mois.La topographie du DR était temporalesupérieure dans 44,5 % des cas. Dansprès de 25% celui-ci était total et dans25% il était inférieur.La macula était le plus souvent soulevéeen préopératoire et les déhiscences nonretrouvées dans 160 cas. Le DR a étéguéri en une seule intervention dans84% des cas mais 10.8% ont nécessitép l u s d e 2 c h i r u rg i e s a v e c p a r f o i snécessité d’utiliser l’huile de silicone.Les complications postopératoires ontinclus 9% d’hypertonie, 4% d’œdèmemaculaire, 8% de membranes épiréti-n i e n n e s s e c o n d a i r e s e t 2 c a s d edéplacement de la lentille intra-oculaire.Sur le plan fonctionnel 80% des patientsont récupéré plus de 3/10.Le niveau d’acuité final n’était corréléni au soulèvement maculaire préopé-ratoire, ni à l’absence de dehiscencesretrouvées en préopératoire, ni à l’acuitévisuelle initiale mais plutôt à l’étenduedu DR.Si les résultats ne sont pas meilleursavec une technique de vitrectomie depremière intention par rapport à unechirurgie classique, voire même pluslongs à obtenir du fait de la présencedu gaz, le résultat est malgré tout demeilleure qualité avec une plus grandestabilité réfractive, la disparition desopacités vitréennes et l’ouverture de lacapsule postérieure.Pour cette raison en 2009, la vitrectomiede première intention par micro-incision25 gauges dans le décollement de rétinedu pseudophaque reste l ’ indicat ionthérapeutique de premier choix.

Brillant peel et chirurgievitréo-rétinienne

D’après la communicat ion de :D . C h a u va u d , P a r i s

L’u t i l i sa t ion d ’un co lo ran t dans lach i rurg ie v i t réo-rét in ienne est t rèsrépandue car il permet de visualiser trèsbien des structures mal individualisables

comme les membranes épirétiniennesou la l imitante interne. I l prévient lerisque de traumatisme de la rétine enperopératoire et permet un bon contrôlede la qualité de l’ablation.Après le bleu trypan qui colorait assezf a i b l e m e n t c e s s t r u c t u r e s , o n alargement utilisé les colorants verts (vertd’infracyanine ou d’indocyanine) dès ledébut des années 2000 ; excellents pourcolorer les structures à enlever maispas pratiques car ils ne sont pas prêtsà l’emploi mais reconstitués en solutioninstable potentiel lement toxique, ced’autant que les études de toxicologien ’ava ien t pas été fa i tes avant leurutilisation. Sujet de nombreuses contro-verses depuis car i ls pourraient êtrephototoxiques pour la rétine.Depuis 2008, est utilisé en clinique uncolorant très bien connu de l’industriealimentaire, le brillant blue G. Aucunetox ic i té n’a été démontrée avec cecolorant jusqu’à présent. La colorationest assez bonne pour la limitante internee t p a r f o i s n é c e s s i t e u n e d o u b l ecoloration pour les membranes épiré-tiniennes. La préparation est prête àl ’emplo i ag i t immédia tement e t nen é c e s s i t e p a s l ’ i n j e c t i o n d e g a zsimultanée.

Chirurgie combinéecataracte et chirurgievitréo-rétinienne ,indication et techniqueopératoire

D’après la communicat ion de :B . M a s h h o u r , P a r i sC h . P o i r i e r , R o c h e f o r t / M e r

L e s i n d i c a t i o n s d ’ u n e c h i r u r g i ecombinée peuvent concerner toutes leschirurgies maculaires que ce soit lespathologies de l’interface ( MER , troumaculaire) mais aussi les pathologiessous-maculai res ( néovaisseaux ouhématomes) ainsi que dans certains casles œdèmes maculaires, rétinopathiediabétique … Les arguments avancéspour proposer cette chirurgie combinéesont une plus grande réhabi l i tat ionvisuelle, la nécessité de bien voir le pôle



postérieur pour la dissection maculaire,l’optimisation de la vitrectomie périphé-rique, éviter certaines complicationspostopératoires comme par exemplel’aggravation d’une membrane épima-cula i re pré-ex is tante ou év i ter unedeuxième procédure.

Sur le plan technique aujourd’hui onpeut combiner en toute sécurité unechirurgie de la cataracte en CoMICS ouen BiMICS et une chirurgie vitréenne en23 gauges transconjonct iva le sanssuture. Dans une étude rétrospectives u r 5 7 i n t e r v e n t i o n s c o m b i n é e scataractes et membranes épirétinienne,les meilleurs résultats anatomiques etfonct ionnels éta ient obtenus aprèsablation de la limitante interne en plusd e l a m e m b r a n e é p i r é t i n i e n n e e tinjection de triamcinolone en fin d’inter-vention.

EVRS (European VitreoRetinal Society) :

une plateforme d’ouverture etconsensuelle pour deschirurgiens du segmentpostérieur de plus de 70 pays

D’après la communicat ion de :D . D u c o u r n a u , N a n t e s

L’EVRS est née il y a quelques années,su i t e à un cons ta t e t une p r i se deconscience subite du mode de fonction-n e m e n t d e l a c o m m u n i c a t i o n e tfo rmat ion sc ient i f ique . Lors d’unechirurgie en direct en Pologne j’ai dûsélectionner 2 patients à opérer parmi25 diabétiques graves avec rétinopathieproliférante. On m’a avoué que personnen ’ o p è re r a i t l e s 2 3 p e r s o n n e s n o nretenues car 1 seul chirurgien vitréo-rétinien pratiquait cette chirurgie dansle pays ; inconcevable de nos jours.Parallèlement à ce drame humain, jeconstatais que la communication scien-tifique aujourd’hui est bridée et soumiseau carcan d’une bureaucratie toujoursplus puissante et contraignante annulanttoute possibil ité d’innovation indivi-d u e l l e e u é g a r d a u x c o n t r a i n t e srèglementaires des études aujourd’hui.

Une alternative devait être créée. C’estainsi que la plateforme de l’EVRS a étémise en place en 2001. Avec plus de1400 membres actuels dans près de 70pays.L e s o b j e c t i f s d e l ’ E V R S s o n t t o u td ‘ a b o rd d e p o u v o i r p ro p o s e r u n eplateforme où chacun peut partager sonexpérience et en faire profiter l’ensemblede la communauté. Un point importantest aussi de développer de nouvellesfaçons d’enseigner l’art de la chirurgievitréo-rétinienne.Un site web permet de découvrir toutel’étendue et l’action de cette société.

Les implants rétiniens :des progrès rapides

D’après la communicat ion de :P. O . B a r a l e , P a r i s

Actuellement on commence à entrevoirréellement des possibilités techniquespour suppléer artificiellement la fonctionvisuelle. Le principe exploré dans leservice consiste à mettre en place unimplant pré-rét in ien qui recevra unsignal codé provenant d’une caméraexterne ayant transmis l’information àune première partie du système implantésur la sclère. En transcléral l’informationest ensuite transmise à l’implant pré-rétinien. Celui-ci grâce à ses 64 micro-électrodes (contre 16 pour la version 1)stimulera la rétine pour reconstituer unsignal utilisable par le cortex du patient.Les résultats progressent vite et sont

très encourageants. Parmi les dernierspat ients opérés cer ta ins ont pu sed i r i g e r s e u l s e n s u i v a n t u n e l i g n eblanche courbe ou lire quelques lettresde grande taille.

Conflits d’intérêts : aucun


Figure 6Figure 7

Figure 8

Figure 9

PUB

A

page

12

réflexions - centre ophtalmologique iridis · 2020. 9. 8. · • m aî tr is el’ ncou -é h •...

Documents