RIVOLGIMENTO PER MANOVRE

ESTERNE

Gentle pressure applied to the abdomen, if the baby is breech, by the obstetrician or midwife towards the end of pregnancy to help the baby turn in the uterus so it lays head first.

Cochrane review 2015 Hofmeyer, issue 10

8 studi, 1308 donne randomizzate > 36 settimane

Ø  Riduzione presentazione podalica in travaglio RR 0.42

Ø  Taglio cesareo RR 0.52

Ø Differenza NS Apgar a 1 e 5’

Ø Differenza NS pH sul cordone

Ø Differenza NS riconero in TIN

Ø Morti perinatali: numeri troppo bassi

Cochrane review 2015 Hutton

3 trials, 1888 donne, comparano ECV a 34-35 vs > 36 settimane

Ø  ECV precoce aumenta il successo del 19%

Ø  ECV precoce aumenta rischio parto pretermine 6.6%

vs 4.3%

Ø Differenze NS ricorso a TC

Ø Differenze NS Apgar <7 a 5’

EXTERNALCEPHALICVERSIONItemsunderobserva/on:ü  Appropriatepa/entselec/onü  Ensuringpa/entandaccompanyingpartnerunderstandprocedureü  Confirma/onoffetalposi/onwithultrasoundpriortoprocedureü  Ensuringreassuringfetalmonitoringpriortoprocedureü  Useoftocolysisifappropriateü  Appropriateprepara/onandposi/oningü  Carefulultrasoundassessmentoffetalandplacentalposi/on,liquor

volumeandlimbsü  Safeandsystema/cmovementoffetusü  Regularassessmentoffetalwellbeingwithultrasoundduringprocedureü  Ensuringnoexcessivematernaldiscomfortü  Confirma/onoffetalpresenta/onpostprocedurewithultrasoundü  Ensuringreassuringfetalmonitoringpostprocedureü  EnsuringRhesusstatusandappropriateadministra/onofAn/-Dü  Checkingappropriatefollow-uparrangements

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Percentuali di successo RME

La probabilità di successo nelle nullipare 35 - 75%

La probabilità di successo nelle pluripare 55 - 85%

Alla donna è ragionevole comunicare la percentuale di successo del Centro

a cui si rivolge

Evoluzione nel tempo della presentazione

ü La probabilità di rivolgimento spontaneo > 36 sett.

nelle nullipare è circa dell’8%

ü La probabilità di rivolgimento spontaneo > 36 sett.

nelle nullipare in cui è fallito ECV è circa del 2-4%, del

10-12% nelle pluripare

ü La probabilità che il feto si riposizioni podalico dopo

ECV con successo è circa del 3%

Fattori prognostici positivi per il successo

Fattori materni Ø Pluriparità OR 2.5 Ø BMI <25 - <65 kg OR 1.8

Fattori clinici Ø Utero rilassato OR 18.5 Ø Podice non impegnato OR 9.4 Ø Estremo cefalico palpabile OR 6.3 Ø Normale tono muscolare addominale OR 2.2

Metanalisi su 10149 donne

Fattori prognostici positivi per il successo

Fattori evidenziati con US Ø LA AFI > 10 OR 6.5 Ø Varietà completa OR 2.3 Ø Placenta posteriore OR 1.9 Ø Dorso laterale OR 1.9 Ø Estremo cefalico flesso OR 1.7 Ø Feto normosviluppato/macrosoma

Metanalisi su 10149 donne

Kock et al. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):630

Ben Meir et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Sep;21(9):660-2

Fattori prognostici positivi per il successo

Fattori umani

Ø Esperienza dell’operatore OR 3.5

Ø Attitudine della donna …

BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Mar 12;14:101 Fear for external cephalic version and depression: predictors of successful external cephalic version for breech presentation at term? Ciliacus E, van der Zalm M, Truijens SE, Hasaart TH, Pop VJ, Kuppens SM1.

RISULTATI: La paura per ECV e il grado di depressione secondo scala di Edimburgo non sono state correlate con il tasso di successo dell’ECV. Non vi è stata relazione tra il grado di paura e la tensione dei muscoli addominali o la richiesta di interrompere la manovra da parte della donna.

La paura della donna è fattore prognostico negativo per il successo ?

Cochrane review 2015 Cluver Interventi mirati a favorire successo RME

28 studi 2786 donne

Ø beta mimetici tachicardia

Ø  tractocile costoso

Ø calcio antagonisti NS

Tocolitici OR 2

ü  Analgesia regionale neuro- assiale ü  Oppioidi sistemici ü  Stimolazione vibroacustica (se colonna fetale centrale) ü  Amnioinfusione - idratazione ü  Ipnosi

Dati insufficienti

An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis. Gizzo S1,2, Noventa M1, Vitagliano A1, Dall'Asta A3, D'Antona D1, Aldrich CJ2, Quaranta M4, Frusca T3, Patrelli TS3,5.

Interventi mirati a favorire successo RME: Idratazione forzata per aumentare LA

16 trials 1112 donne

ü  L’idratazione materna è strategia efficace per aumentare LA

ü  Assunzione per os di 2000mL è più efficace

di idratazione ev

ü  Idratazione ev con 1500 mL soluzione ipotonica è più efficace rispetto a soluzione isotonica

Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep;215(3):276-86 Neuraxial analgesia to increase the success rate of external cephalic version: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Magro-Malosso ER1, Saccone G2, Di Tommaso M1, Mele M3, Berghella V4.

Utilizzo analgesia neuro-assiale (spinale, epidurale,

combinata) per favorire successo RME

Ø  Incremento successo da 43 a 58%

Ø Minor discomfort materno da 9.3 a 1.2%

Ø NS differenza Bradicardia transitoria da 8.3 a 11.8%

Ø NS differenza CTG non rassicurante da 7.4 a 6.9%

9 trials 983 donne

COMPLICANZE RME

Metanalisi su 84 studi 12955 donne

Ø  5-7 % complicanze

Ø  0.15-0.32% complicanze severe

Ø  0.3-0.5% TC d’urgenza- emergenza Le complicanze non sono risultate associate

all’esito dell’ECV cioè alla posizione del feto dopo il rivolgimento

ObstetGynecol.2008Nov;112(5):1143-51.Externalcephalicversion-relatedrisks:ameta-analysis.GrootscholtenK1,KokM,OeiSG,MolBW,vanderPostJA.

COMPLICANZE RME

Ø  Alterazioni del BCF fetale quali bradicardia, CTG non reattivo sono in genere transitorie e si presentano in circa il 5-10% dei casi, possono persistere decelerazioni variabili

Ø  TC subito dopo manovra 0.3- 0.5%: alterazioni

CTG persistenti, perdita ematica

Ø  Riportati solo case report di rottura d’utero in pre-TC, distacco di placenta, emorragie feto-materne

PaediatrPerinatEpidemiol.2006Mar;20(2):163-71.SystemaEcreviewofadverseoutcomesofexternalcephalicversionandpersisEngbreechpresentaEonatterm.NassarN1,RobertsCL,Barra^A,BellJC,OliveEC,PeatB.

COMPLICANZE RME

11 studi caso-controllo ECV vs podice no ECV 2503 donne

Uguale incidenza:

Ø  MEF

Ø  Insorgenza travaglio entro 24 ore

Ø  Giri di funicolo intorno al collo

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE RCOG

•  La presenza di un’indicazione al TC

•  Placenta previa, distacco marginale

•  Perdita ematica in gravidanza entro 7 giorni

•  CTG anomalo

•  Malformazioni uterine severe

•  Membrane rotte

•  Gravidanza gemellare (escluso 2°gemello)

CONTROINDICAZIONI RELATIVE RCOG

Ø  Iposviluppo fetale con Doppler patologico

Ø  Pre-eclampsia non severa

Ø  Oligoidramnios

Ø  Anomalie fetali maggiori

Il rivolgimento per manovre esterne è sicuro e ha un successo analogo a quello effettuato su multipare senza cicatrice isterotomica

Studio di coorte su 70 pre-TC vs 387 multipare

Burgos 2014

RME e PRE-TC

Ø Aumenta il tasso di TC OR 1.3 - 2

Ø Aumenta il tasso di TC per distocia OR 2.2 *

Ø Aumenta il tasso di TC per distress fetale OR 2.2 *

Ø Aumenta il tasso di POV OR 1.4 NTT: 3 ECV per ridurre il tasso di TC * Aumentato ricorso all’induzione

Modalità del parto dopo successo RME

ObstetGynecol.2014Jun;123(6):1327-34ModeofdeliveryaLersuccessfulexternalcephalicversion:asystemaEcreviewandmeta-analysis.deHundtM1,VelzelJ,deGrootCJ,MolBW,KokM.

Metanalisi 3 studi di coorte 8 studi casi controllo 46641 donne

ObstetGynecol.2004Jul;104(1):155-60.IntrapartumcesareandeliveryaLersuccessfulexternalcephalicversion:ameta-analysis.ChanLY1,TangJL,TsoiKF,FokWY,ChanLW,LauTK.

Chi deve effettuarlo

BJOG. 2016 Feb;123(3):415-23. An observational study of the success and complications of 2546 external cephalic versions in low-risk pregnant women performed by trained midwives. Beuckens A1, Rijnders M2, Verburgt-Doeleman GH3, Rijninks-van Driel GC1, Thorpe J4, Hutton EK4,5.

RISULTATI

Il tasso di successo dell’ECV effettuato in contesti di

primary health care o in ospedale da ostetriche

formate è comparabile con quello di altri professionisti

e la procedura è sicura per donne a basso rischio.

Tecnica RME

ü RME eseguito in regime di Day-hospital/ ambulatoriale

ü + Idratazione forzata per os o ev

ü Tracciato cardiotocografico

ü + Tocolisi (1 fiala di Ritodrina in 250cc di sol. Fisiologica 30 ml/h 15-30 minuti prima della procedura)

ü Valutazione ecografica: - posizione fetale - varietà della presentazione - localizzazione placentare - quantità di liquido amniotico

Tecnica RME

ü RME eseguito in regime di Day-hospital/ ambulatoriale

ü + Idratazione forzata per os o ev

ü Tracciato cardiotocografico

ü + Tocolisi (1 fiala di Ritodrina in 250cc di sol. Fisiologica 30 ml/h 15-30 minuti prima della procedura)

ü Valutazione ecografica: - posizione fetale - varietà della presentazione - localizzazione placentare - quantità di liquido amniotico

Tecnica RME

ü Donna in posizione supina con cuscino sotto le ginocchia o gambe flesse (eventuale leggero Trendelemburg)

ü Donna su un fianco a 45°con la schiena poggiata su un cuscino

ü Vescica piena/vuota

IMPORTANTE ridurre tensione muscoli addominali

Tecnica RME

ü RME effettuato da uno o due operatori

ü Preferibile far effettuare al feto capriola in avanti, se manovra fallisce provare capriola all’indietro

Tecnica RME

ü La forza non deve

essere eccessiva

ü Se si usa analgesia

essere più cauti nella

forza esercitata

Tecnica RME

ü Effettuare tracciato cardiotocografico dopo la manovra per 30’o fino a normalizzazione di pattern sospetto

ü Se donna ha emogruppo Rh negativo eseguire immunoprofilassi anti-D (la possibilità di immunizzazione fetale è del 2-2.5%)

ü Non è opportuno effettuare più di 3 tentativi

BMC Pregnancy Childbirth. 2010 May 10;10:20 Implementation of the external cephalic version in breech delivery. Dutch national implementation study of external cephalic version.

Indagine ha evidenziato: ü  5% degli operatori non propone ECV ü  1% lo propone solo a multipare ü  Elenco controindicazioni relative non uniforme

ü  20-30% delle donne rifiuta la manovra

Attualmente 50-60 % delle donne con feto in presentazione podalica in Olanda si sottopone a ECV

Dati da una realtà nazionale virtuosa: Olanda

Cosa ne pensano le donne Paesi occidentali

q Il tasso di rifiuto della manovra da parte delle donne varia dal 18 al 76%

q Il rifiuto è dimostrato dipendere dal ginecologo che ha dato l’informazione e dal grado di comprensione della manovra delle donne

Rivolgimento per manovre esterne (Casistica Buzzi 2001- febbraio 2004)

201pazien//9813par/(2%)circalametàdeicasia-esi

Parità

4pre-TC

SeRmanaeg

Operatori

Esito1

Esito2

P=0.009

P=NS

Esito3

Pesoneonatale

400030002000

Peso neonatale (g)

successo

fallimento

Media=3247g(range1940-4880)

Modalitàdiparto

1podalico4situazionetrasversa2prolassidifunicolo1distaccodiplacenta3arrestodellaprogressione3mancatoimpegnopp5alterazioniCTG1volontàmaterna2altreindicazioni

Regressione multipla delle probabilità di parto vaginale:

variabili significative sono:

altezza della madre (P = 0.048) successo del rivolgimento (P = 0.0001)

variabili non significative sono:

parità peso della donna operatore sesso del neonato peso neonatale

pH<5°percenEle(7.13):

8/65(12%)doporivolgimentoriuscito3/90(3%)doporivolgimentofallitoP=0.03

EsiEneonatali:

Apgar1’ Apgar5’ pH

Successo

Fallimento

9.14

9.05

9.87

9.18

7.30

7.25P=0.005

solo3neonaEricoveraEinPat.Neo.(tuRe3dopofallimentoeTC)

201donneriferiteperpresentazionepodalica83successidelrivolgimento61parEvaginali

ca2%dellapopolazionetotale

setuRipodalicia37seRmanefosseroriferiEperrivolgimento,lapercentualediTCscenderebbedell’1.2%ca

CONCLUSIONI

ü Discutibile effettuare questa manovra in travaglio di parto per l’alta frequenza di patologie funicolari

ü  E’ opportuno concentrare l’esperienza in pochi operatori e allargare il team a manualità consolidata

ü  E’ opportuno modulare procedure accessorie

(idratazione forzata, tocolisi, posizione donna) sulla condizione specifica