Rompere lo stretto legame tra insufficienza mitralica escompenso cardiaco

Claudio Rapezzi (Bologna)

MR

AdditionalVolume

Overload

LV Remodeling

MR

↓↓↓↓ AfterloadProgression of(undiagnosed)LV disfunction

PseudonormalLV function

È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?

Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la

correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un

rimodellamento inverso del VSn ?

Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente

inutile la MitraClip ?

Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio

operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo

i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?

PRELOADCONTRACTILITY

AFTERLOADLV systolic wall stressarterial & LA impedence (hydraulic load)

0

300

200

100

160LV Volume (ml/m 2)

LV W

all S

tres

s (k

ilody

nes/

cm2 )

140120100806040200

NORMAL

ACUTE M

R

0

300

200

100

160LV Volume (ml/m 2)

LV W

all S

tres

s (k

ilody

nes/

cm2 )

140120100806040200

NORMAL C

om

pen

sated M

R

Tan

sition

al MR

Deco

mp

ensated

MR

Organic MRNatural History

Ling, NEJM, 1996

C. Tribouilloy et al. JACC 2009

N=739

Impact of LVESD on outcome

Asymptomatic patients with LV dysfunction (ESD>45 mm and/or LVEF < 60%) IC

Asymptomatic patients with preserved LV function and atrial fibrillation or pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure >50 mmHg at rest) IIa

Asymptomatic patients with preserved LV function, high likelihood of durable repair, and low risk for surgery IIbB

Indications for surgery in severe chronic asymptomatic organic mitral regurgitation

ESC 2007

Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?

Yearly rate of sudden death

0.37 0.8

(Under Medical Treatment)

%/year

MR_FL+ NYHA I-II+ NSR+ LVEF≥≥≥≥60%+ NO CAD

%/year

General population

Suri RM et al,

Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?

MR

AdditionalVolume

Overload

LV Remodeling

1. È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?

2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn ?

3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip ?

“LV disease”

Mitral regurgitationFunctional Mechanism

MRV = MROA •••• C •••••••• Ts LVP – LAP

K.S. Dujardin et al., Am J Cardiol 2001; 87: 570-576

B.D. Lowes et al., Am J Cardiol 1999; 83: 1201-1205

S. Capomolla et al., Am Heart J 2000; 139: 596-608

Quali determinanti anatomici e fisiopatologici dell’ IM rappresentano un target della terapia medica ?

• ∆∆∆∆P VSn-ASn, • local remodeling• global remodeling• tenting• anular contraction• anular dilatation

Figure 2. Three-dimensional reconstruction of the t enting volume and leaflet closing area in midsystole superimposed on 2D imaging slice from th e 3D dataset.

Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50

Copyright © American Heart Association

Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape o f the closing forces on the MV and is a

measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri...

Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50

Copyright © American Heart Association

Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape o f the closing forces on the MV and is a

measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri...

Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50

Copyright © American Heart Association

Figure 3. Continuous-wave Doppler regurgitant jet i n a patient before CRT (right) and after CRT (left).

Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50

Copyright © American Heart Association

Figure 4. Continuous-wave Doppler regurgitant jet i n paced (left) and nonpaced (right) patients.

Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50

Copyright © American Heart Association

1. È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?

2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn ?

3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip ?

0

50

100

150

200

250

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350

400

0

10

20

30

40

50

SV EDV

ml

EF

%

ESV

PostPrePostPre PostPrePostPre

25.9±7.3

20.0±4.4

215±80

276±78

163±78

222±72

52±12

54±13

Am J Cardiol 1996; 78: 966-969

J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 569-577

Basal Vaues: EDV 270 ± 12; EF 24 ± 9

EVEREST II HRR: Study Algorithm

KEY INCLUSION CRITERIA•Predicted procedural mortality risk •>12% (STS calculated or Surgeon estimated based on pre-specified co-morbidities) •Symptomatic 3+ or 4+ MR•Degenerative or Functional

78 Enrolled

KEY EXCLUSION CRITERIA•EF ≤ 20% and/or LVESD >60mm•MVA <4cm2

•Leaflet anatomy unsuitable for MitraClip device

FMRN=46 (59%)

DMR/MixedN=32 (41%)

HRR: LV Volume

0

20

40

60

80

100

120

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200

Volume (ml)

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Volume (ml)

LVEDV 12 Months

LVESV BaselineLVEDV Baseline

LVESV 12 Months

MitraClip therapy results in reverse LV remodeling

FMR, n=34 DMR, n=20

Diastolic DiastolicSystolic Systolic

P<0.0001

P=0.0002

P=0.0002

192 153

103 87

137 117

46 47

12 month Matched data

0

20

40

60

HRR: Ejection Fraction/Forward Stroke Volume

0

20

40

60

51 55

EF BaselineEF 12 Months

615347 44

FSV BaselineFSV 12 Months

4867

MitraClip therapy results in Improved LV Efficiency

FMR

EF(%)n=34

EF(%)n=20

FSV(ml/beat)n=33

FSV(ml/beat)n=18

DMR

P=0.002

P=0.06 P=0.05

JACC 2011;582183-9

A. Auricchio et al., J Am Coll Cardiol 201; 58: 218 3-2189

Demographic Characteristics (n = 51)

Age (yrs)MaleEtiology (%)

ischemic cardiomyopathynonischemic cardiomyopathy

Logistic EuroSCORESTS scoreEchocardiography

LV end-diastolic diameter (mm)LV end-systolic diameter (mm)LV end-disatolic volume (ml)LV end-systolic volume (ml)LV ejection fraction (%)Mitral rigurgitation grade > 2Systolic pulmonary artery pressure (mmHg)

70.26 ± 9.1644 (86)

37 (73)14 (27)

29.7 ± 19.413.9 ± 14.6

71.0 ± 8.760.3 ± 9.8

238.7 ± 72.2 174.5 ± 61.0

27.1 ± 8,751 (100)

44.6 ± 11.7

Time

Rem

odeling *

*

Cardiac Remodeling and Therapeutical Decisions in Chronic MI

È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?

Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la

correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un

rimodellamento inverso del VSn ?

Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente

inutile la MitraClip ?

Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio

operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo

i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?