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Grupo ULM Güemes 2271 0223 4511349
www.ronfler.com.ar
INTRODUCCIÓN
Entre el 19 y 22 de mayo de 2011 se desarrollo el 8th International Fotona Weekend. Allí, el Doctor
en Cirugía Dental Jugoslav Jovanovic del LAHA (Laser and Health Academy) expuso un estudio
realizado sobre tratamiento láser para el ronquido y apnea del sueño, basado en una experiencia
de 9 meses de trabajo.
En primer término revisaremos los términos que entran en juego
Ronquido
El ronquido es un fenómeno acústico que tiene lugar durante el sueño como
consecuencia de la vibración de las estructuras naso-orales. Es consecuencia
de una resistencia al flujo aéreo en la vía aérea superior.
Apnea del sueño
Es un trastorno del sueño caracterizado por pausas anormales en la
respiración o instancias de la respiración anormalmente bajas, durante el
sueño. Cada pausa en la respiración, denominada apnea, puede durar desde
unos pocos segundos a minutos, y puede ocurrir entre 5 y 30 veces o más en
una hora1.
En su investigación Jovanovic afirma que actualmente más de 40 millones de estadounidenses
ronca. Y 1/3 de ellos sufre de apneas. En este sentido, es importante resaltar un ejemplo
relacionado a un grupo etario que por lo general se cree excluido de este padecimiento. En abril
de 2002 la Academia Americana de Pediatría comenzó a recomendar que todos los niños con 1 "Sleep Apnea: What Is Sleep Apnea?". NHLBI: Health Information for the Public. U.S. Department of Health and Human Services.
2009-05. Retrieved 2010-08-05
padecimiento crónico de ronquidos sea sujeto de estudios de diagnóstico del sueño para
determinar si poseía síndrome de apnea del sueño.
En nuestro país se estima que 7 de cada 10 adultos de más de 30 años sufren de ronquido. De los
cuales el 30% evoluciona a apneas obstructivas del sueño.
Los síntomas del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) son:
Los ronquidos con pausas en la respiración (apnea)
Exceso de somnolencia diurna
Jadeo o ahogo durante el sueño
Sueño no reparador
Problema con la función mental
Falta de concentración
Pérdida de la memoria
Irascibilidad
Hipertensión
Dolor en el pecho por la noche
Depresión
Exceso de peso
Hacinamiento de las vías respiratorias
Dolores de cabeza matutinos
Disminución de la libido
Viajes frecuentes al baño durante la noche
Por lo tanto, ¿este síndrome es grave?
Sí, el SAOS puede ser potencialmente mortal.
El 50% de los adultos con hipertensión y enfermedad cardiaca también sufren de SAOS.
El 77% de los varones y el 64% de las mujeres con accidente cerebro vascular tienen SAOS.
El SAOS puede ser responsable de 30.000 muertes por enfermedades cardiovasculares al
año.
Los pacientes con SAOS son 7 veces más propensos, que los que no padecen este
síndrome, a verse involucrados en accidentes de tránsito.
Muchos matrimonios se tensan y comienzan a tener problemas debido a los
ronquidos severos.
Los expertos médicos estiman que más de 15 millones de estadounidenses pueden tener
apnea del sueño, sin embargo, sólo el 5% han sido diagnosticadas y tratadas.
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
"La clave aquí es que hay una gran cantidad de apnea del sueño sin diagnosticar, y que, al
menos en los hombres, se asocia con el desarrollo de enfermedad coronaria e insuficiencia
cardiaca. Sólo un 10% de los casos de apnea del sueño se diagnostica"
Daniel J. Gottlieb, MD, MPH, Director del Centro de Trastornos del Sueño, VA Boston Healthcare
System, Profesor Asociado de Medicina de Boston University School of Medicine.
"La apnea del sueño es [también] la primera causa médica para el divorcio y la finalización de las
parejas"
Jordan S. Josephson, MD, especialista de ronquido y apnea del sueño del Hospital Lenox Hill de
Nueva York.
Ronquido
El ronquido es la vibración de las estructuras de las vías respiratorias y el sonido resultante, debido
al movimiento de aire obstruido durante la respiración mientras se duerme. En algunos casos el
sonido puede ser suave, pero en otros casos, puede ser bastante fuerte y desagradable (hasta 85
dB). En general, las estructuras involucradas son el paladar blando y úvula (o campanilla).
Etiología de los ronquidos (causas)
El exceso de peso.
Embarazo.
Congestión nasal.
Las deformidades de la nariz o del tabique nasal.
Inflamación de la parte muscular del techo de la boca.
Adenoides
El uso de pastillas para dormir, antihistamínicos o alcohol.
Pólipos y quistes.
Existencia de un tumor maligno.
Complicaciones
Somnolencia durante el día.
Problemas de relación.
Dificultad para concentrarse.
Un mayor riesgo de fracaso de alta presión sanguínea del corazón y derrame cerebral.
Un mayor riesgo de problemas de conducta, tales como: déficit de atención
o hiperactividad en niños con apnea obstructiva del sueño.
Un mayor riesgo de accidentes de tráfico debido a la falta de sueño.
Impotencia.
Consejos estándar para dejar de roncar.
Se recomienda evitar el sobrepeso. Y en caso de tenerlo intentar bajar de peso. Además es útil
dormir de lado. Las tiras nasales pueden ser de ayuda en algunos casos. Es conveniente tratar la
congestión nasal o la obstrucción. También es muy importante
limitar o evitar el consumo de alcohol o sedantes. Y limitar o evitar las comidas pesadas antes de
dormir.
Opciones de tratamientos alternativos
Aparatos bucales.
Las vías respiratorias de presión
positiva continua (CPAP).
Los implantes palatinos.
Uvulopalatofaringoplastia (UPF
P).
Uvulopalatoplastía asistida por
láser (LAUP).
La ablación del tejido por
radiofrecuencia.
La medicina alternativa
MÉTODO
Nuestro tratamiento: RONFLER
No ablativo Er: YAG endurecimiento de la úvula, paladar blando y los tejidos circundantes.
Sin anestesia - sin agujas.
No hay dolor antes o después de la operación.
Tres o cuatro sesiones de 15 minutos en el lapso de 60 días
Resultados inmediatos a partir de la primera sesión (reducción media del 50%).
METODO DE TRATAMIENTO (I)
Pretratamiento del paciente
No se necesita anestesia o medicación previa
Post tratamiento
Los pacientes pueden retomar su rutina diaria inmediatamente
No es necesaria ninguna terapia o cuidado especial luego del tratamiento láser
Criterios de exclusión
Epilepsia
Embarazo
Pacientes en tratamiento con drogas fotosensibles
Enfermedades de la sangre (leucopenia, leucemia, anemia)
Tumor maligno
Desórdenes de TMJ
METODO DE TRATAMIENTO (II)
Se utiliza un rayo láser fraccionado con
configuraciones mínimamente invasivas:
El rayo láser se dispara sobre el tejido
blando intraoral con un promedio de
repeticiones de 10 Hz
El rayo láser se desplaza manualmente a lo
largo del objetivo, ya sea en forma vertical
u horizontal (dependiendo de la región)
Se desarrollarán 7-8 pases a lo largo de
cada región (con una superposición del
50%)
El tejido tratado se contrae debido al
proceso térmico
Foto térmica de un disparo del láser sobre la mejilla interior
Mucosa térmicamente tratada dentro de la boca
Imágenes ilustrativas a los fines de demostrar el efecto térmico en la mucosa de la cavidad oral.
METODO DE TRATAMIENTO (III)
Fotona Er: el
sistema láser YAG
(Dualis XS, Fidelis
Er III, AT Fidelis y
otros) se utilizaban
con el instrumento
fraccional PS03 en
modo de no-
contacto.
Con los siguientes parámetros: Energía 570 mJ - 750 mJ a 7mm de espacio (Fluencia = 1,46 J/cm2 – 1,95
J/cm2); Frecuencia = 10 Hz; Duración del pulso = LP; Superposición: 50%; Pases: 7-8 por área (más 4 pases
adicionales para finalizar la sesión); Sesiones: Día 1, 15 y 45
METODO DE TRATAMIENTO (IV)
Ejemplo de tratamiento de roncoplastía láser
Configuración de parámetros en Fidelis +III
(Si el sistema láser no posee PS03 en su menú, seleccione R11)
1.4 J/cm2 corresponde a 540 mJ
METODO DE TRATAMIENTO (V) Ejemplo de tratamiento de roncoplastía
Pases básicos
Pases de finalización
METODO DE TRATAMIENTO (VI)
Configuración de parámetros en Fotona Dynamis (Este sistema tiene PS03 en su menú)
METODO DE TRATAMIENTO (VII)
Clasificación de pacientes
Clasificación de los primeros
4 pacientes:
Paciente Nº 101……Clase 3
Paciente Nº 102..….Clase 4
Paciente Nº 103……Clase 2
Paciente Nº 104……Clase 3
CLASIFICACION DE MALAMPATI:
Clase 1: Visibilidad completa de amígdalas, úvula y paladar blando
Clase 2: Visibilidad de paladar duro y suave, porción superior de las amígdalas y úvula
Clase 3: Paladar blando y duro y base de la úvula son visibles
Clase 4: Solo visible el paladar duro.
METODO DE TRATAMIENTO (VIII)
Clasificación de pacientes
Ejemplo de paciente con Mallampati clase 2
Foto tomada en posición hacia arriba (sentado) y sin
depresor de lengua
Ejemplo de paciente con Mallampati clase 3
Foto tomada en posición hacia arriba (sentado) y sin
depresor de lengua
Ejemplo de paciente con Mallampati clase 4
Foto tomada en posición hacia arriba (de pie) y sin
depresor de lengua
METODO DE TRATAMIENTO (IX)
Entrevista (Completar los cuestionarios, describir el procedimiento y período post
tratamiento, establecer posibles contraindicaciones, establecer cronograma de tratamiento
1-15-45 días)
(Polisomnografía – de ser posible)
Foto de oropharynix (definición del tipo de Mallampati)
Protección del paciente y los materiales (guantes láser)
Irradiación con Er: Láser YAG
Foto de oropharynix
(Polisomnografía – de ser posible)
Recomendaciones post tratamiento
METODO DE TRATAMIENTO (X)
Regiones a tratar:
1 y 3:
Pilar anterior que se extiende a la cara externa
hasta la región retromolar y tercio posterior de la
mejilla.
2 y 4:
Paladar blando y úvula con la región más baja del
paladar duro.
5 y 6:
Pilares posteriores amígdalas
7 y 8:
Fondo y lateral de la lengua.
METODO DE TRATAMIENTO (XI)
Método:
Tratamiento de las regiones 1 y 3:
Estas regiones tienen que ser escaneadas en forma
manual en dirección vertical
Se necesitan al menos 10 (8+4) pases. Si el paciente
sintiera un calor excesivo, espere unos segundos y
luego complete el tratamiento del área.
METODO DE TRATAMIENTO (XII)
Detalle de procedimiento
mostrando el tratamiento de la
región 1
METODO DE TRATAMIENTO (XII)
Método:
Tratamiento de las regiones 2 y 4:
Estas regiones tienen que ser escaneadas en forma
manual en dirección horizontal
El área entera debe ser barrida al menos 10 (8+4)
veces.
METODO DE TRATAMIENTO (XIV)
Detalle de procedimiento
mostrando el tratamiento de la
región 4
METODO DE TARTAMIENTO (XV)
Método:
Tratamiento de las regiones 5 y 6:
Para maximizar la exposición del segmento
posterior entero del istmo de las fauces, sugiera al
paciente que pronuncie la letra “A” en forma
sostenida.
Mueva el instrumento verticalmente en forma
continua, arriba y abajo por 10 (8+4) pases,
cubriendo ambos pilares posteriores y las
amígdalas.
METODO DE TRATAMIENTO (XVI)
Tratamiento de las regiones 7 y 8:
Use un depresor de lengua para exponer la parte
lateral y el fondo de la lengua (base de la lengua) en
orden de radiar por todas las partes de la mucosa
del área por un total d 7-8 repeticiones.
METODO DE TARTAMIENTO (XVII)
Detalle de procedimiento
mostrando el tratamiento de la
región 8.
METODO DE TRATAMIENTO (XVIII)
Actualización de la finalización del procedimiento
(M. Tettamanti, Agosto 2010)
Incremento del pulso de energía a 750MJ
Pases extra en las áreas marcadas
Especialmente en los paladares blandos
engrosados
No preocuparse mucho por las áreas 7 y 8
en cuanto a pases adicionales
RECOMENDACIONES POST TRATAMIENTO
Perder peso
Evitar el consumo de comidas pesadas, dos horas antes de acostarse.
Evitar el consumo de alcohol y cafeína
Evitar el consumo de sedantes y miorrelajantes
Ejercitar la respiración por nariz
RESULTADOS
La Encuesta
Más allá de la apreciación general del paciente acerca de la reducción del ronquido, para una
evaluación de resultados más detallada los pacientes responden un cuestionario en los que se
evalúan diversos aspectos de la situación de ronquido del paciente antes y después del
tratamiento (en cada visita de seguimiento).
Ejemplo de datos recolectados (antes del tratamiento y dolor durante el Tx):
Paciente Sesión Ronquido Boca seca Dolor garganta Despertar Falta de sueño Dolor en el tratamiento
101 Tx1 8/10 10/10 10/10 5/10 10/10 0
102 Tx1 10/10 9/10 9/10 9/10 8/10 0
103 Tx1 9/10 10/10 10/10 10/10 10/10 0
104 Tx1 10/10 8/10 5/10 8/10 5/10 0
105 Tx1 10/10 8/10 5/10 5/10 0/10 0
106 Tx1 10/10 8/10 7/10 7/10 9/10 0
107 Tx1 10/10 10/10 8/10 5/10 8/10 0
108 Tx1 10/10 10/10 10/10 10/10 10/10 0
Ejemplo de datos recolectados (14-20 días luego de la sesión 1)
Paciente Sesión Ronquido Boca seca Dolor garganta Despertar Falta de sueño Dolor en el tratamiento
101 Tx2 4/10 0/10 0/10 3/10 5/10 0
102 Tx2 7/10 7/10 7/10 7/10 4/10 0
103 Tx2 5/10 5/10 5/10 5/10 8/10 0
104 Tx2 7/10 6/10 5/10 7/10 5/10 0
105 Tx2
106 Tx2 4/10 0/10 0/10 0/10 0/10 0
107 Tx2
108 Tx2 5/10 5/10 5/10 0/10 0/10 0
Resultados Preliminares
Muestra: 18 pacientes (15 hombres y 3 mujeres)
Edad promedio: 44 (26 a 59)
Tipos de Mallampati
o I: 0
o II: 2
o III: 11
o IV: 5
Resultado total promedio: 60,83 (35 a 80)
Niveles de ronquido antes y después de las dos primeras sesiones
Niveles medidos de 0 a 10
Nivel de ronquido promedio previo al tratamiento: 8,83
Nivel de ronquido promedio posterior a la primera sesión: 5,11
Nivel de ronquido promedio posterior a la primera sesión: 3,62
Mejoras reportadas por el paciente
Luego de la segunda sesión, más del 60% de los pacientes reportan mejorías mayores al 50%. La
mejoría promedio luego de la primera sesión fue del 43% y luego de la segunda del 62%.
Seguimiento
Se realizó un seguimiento de pacientes tratados entre julio de 2010 y febrero de 2011, a través de
entrevistas telefónicas.
Este seguimiento se realizo en el 40% de los casos entre 6 y 9 meses después de haber finalizado el
tratamiento. En el 45% de los casos entre 4 y 6 meses luego de haber finalizado el tratamiento,
mientras que el 15% se lo hizo al haber transcurrido entre 1 y 3 meses.
Todos los pacientes, salvo uno, informaron que el efecto del tratamiento se mantuvo estable
luego del período post – operatorio hasta los 9 mese.
Uno solo de los pacientes informó una reducción de los efectos de la terapia en el tiempo.
Mientras que la totalidad de los pacientes informaron acerca de una reducción del ronquido,
cuatro de ellos informaron también mejoras en su apnea.
Satisfacción con el tratamiento y los resultados
En general el 89% de los pacientes, estuvo satisfecho o muy satisfecho con el tratamiento y los
resultados.
CONCLUSIONES
RONFLER – Roncoplastía Láser – es un método seguro y eficaz para la reducción
significativa del ronquido y la apnea.
Es un método ínfimamente invasivo, sin necesidad de preparaciones especiales ni
requerimientos de terapia post operatoria.
El procedimiento es tolerable por los pacientes y no requiere uso de anestesia.
Es rápido y fácil de realizar.
Es un procedimiento “entre y salga” que no requiere campo operacional esteril.
La satisfacción de los pacientes es alta.
Descubrimientos secundarios
Los pacientes que sufrían de infecciones en sus gargantas de forma periódica y recurrente,
declaran que han desaparecido.
Mejoras muy satisfactorias en la respiración por nariz.
Desaparición de la apnea.
Disminución total de la somnolencia diurna.
Tratamiento posible para: formaciones bolsillo o “cripta” en las amígdalas que albergan
bacterias y generan mal aliento.