CALIDAD DE VIDA

Salud en Chile

Comité de Salud 2015

PROGRAMA

1er Bloque 10:30 14:00

Almuerzo 14:00 15:00

2do Bloque 15:00 16:45

Coffee break 16:45 17:00

3er Bloque 17:00 18:00

Salud en Chile Fonasa Isapre

GES CAEC

Ley de Urgencias Siniestralidad

TEMARIO

CURSO DE SALUD

Foco

• Colaboradores de TECNET

• Responsabilidad social (Familia, amigos..etc.)

Motivo

• Casos de Cáncer, otras enfermedades y accidentes

• Prevención

Objetivo• Como utilizar los servicios en caso de emergencias de casos

de enfermedades graves y/o accidentes.

SALUD EN CHILE

COMPARACION GLOBAL Esperanza de Vida v/s Salud

• En comparación a Latino América Chile presenta una alta esperanza de vida y también una importante inversión sobre el promedio en salud

COMPARACION GLOBAL Esperanza de Vida v/s Salud

• Sin duda falta mucho para igualar a los países mas desarrollados, Chile alcanza casi los 80 años en expectativa de vida, pero su inversión de salud es menor.

SALUD EN CHILE

Ventajas:Chile tiene el mejor sistema de vacunación en Latinoamérica (Campaña inmunización Nacional)

DesventajasParticularidad del sistema de salud en Chile, donde la Ley autoriza limitaciones de elección yacceso.

Chile se ubica en el puesto 35° delmundo y 5° en el continente en elÍndice de Prosperidad

En la región, el país es superado sólo porCanadá, EEUU, Uruguay y Costa Rica. Elíndice clasifica a 142 países según factoresde riqueza y bienestar en varios subíndicescomo economía, seguridad o salud.

¿QUE SABES DE LA SALUD EN CHILE?

SALUD EN CHILE

¿Tienes asegurado tu auto?

¿Tienes asegurada tu casa?

¿Tienes asegurado tu celular?

Cotizas Créditos en Bancos

Cotizas seguros en Compañía

Cotizas artículos (Electrodomésticos)

TEMARIO

• GES / AUGE

• LEY DE URGENCIA

• CAEC

• PAD

CULTURA PREVENTIVA

¿Por qué Prevenir?

Las enfermedades van evolucionando con el tiempo

Los mas afectados son:

Enfermedades crónicas en el adulto mayor

Obesidad Infantil

Aumento de las expectativas de vida

Disminución de la Natalidad

País de Adulto Mayor

¿Por que ha aumentado el valor la de salud?

Los médicos de hoy en día NO toman decisiones sin exámenes médicos

OBESIDADCANCER

Sedentarismo

Enfermedades productos del

ESTRES

Mala Alimentación

Abuso de las

Drogas

Abuso del

Alcohol

FONASA

Fonasa

Fonasa ¿Como incorporarse a Fonasa?Afiliación automática al cotizar, ingreso de cargas en Sucursales y/o Afiliación en Línea (Pagina Web)

¿Quiénes pueden incorporarse?Trabajadores dependientes, independientes, plazo fijo o indefinido, por faena o temporada.

¿Cuál es su valor?7% de su Remuneración Imponible, sin importar N° de grupo familiarNo mide Preexistencias

¿Qué cargas puedo incorporar?Todo aquel familiar directo, sea hijo (hasta los 18 años y hasta los 24 si es estudiante) cónyuge, madre, padre, nieto que NO cuenten con ingreso mensual, y que tenga todos los beneficios como carga legal, ya sea de la Caja de Compensación o Instituto de Previsión Social, IPS según corresponda.

Modalidad de CoberturaMLE Modalidad Libre ElecciónMAI Modalidad Atención Institucional (Consultorios, Hospitales Públicos)

PADPago Asociado a un Diagnostico

El PAD o Pago Asociado a un Diagnóstico, garantiza el monto a cancelar, desde unprincipio, a la clínica u hospital público por cualquiera de las cirugías o procedimientosincluidos en este beneficio.

Podrás financiar una parte o la totalidad del valor del copago de aquellas prestacionessujetas a este beneficio, ya sea en la red pública o en la red privada en convenio conFONASA .

Sus Características:

Te permite conocer por anticipado los valores

Dar solución problemas de salud muy comunes como (hernia lumbar, operación deamígdalas, vesículas, cesarías, cataratas, …etc)

Prestador debe informar con detalle de toda la atención, si al momento de laatención no esta disponible (cama) tiene que entregar una atención igual o mejor

No se puede realizar cobro adicional a excepción de que se involucre otrodiagnostico, donde se debe pagar la diferencia o combinar con otro PAD

PAD es un convenio, solo algunos médicos y algunas clínicas atienden por PAD

PADPago Asociado a un Diagnostico

FONASA¿Qué pasa si quedo desempleado?

Trabajadores Dependientes:

En caso de quedar desempleado debes presentar copia de carta de renuncia o finiquito en oficina de Fonasa, de otro modo serás desactivado.

Si cuentas con seguro de desempleo continuaras con la cobertura según tu ultimo tramo para ti y tus cargas, mientas esté vigente el seguro.

Hijos mayores de 24 años se desactivan automáticamente.

Trabajadores con contrato por obra o faena:

La Afiliación Extendida es un beneficio para los asegurados de Fonasa que hanperdido su trabajo y fueron contratados por días o para un obra o faenadeterminada, este beneficio garantiza mantener el derecho a la salud del aseguradoy sus cargas legales por 12 meses siguientes.

Usuarios de Fonasa lideran consulta médica en red privada y atenciones se duplicanen 12 años

De casi 26 millones de atenciones generales y de especialistas en clínicas y centrosmédicos en 2012, 52% provino del seguro público. Clínicas de Chile asocia esta cifra alefecto de la libre elección, que permite acceder a 38 mil prestadores privados, conbonos de bajo costo.

FONASALibre Elección

“En consultas médicas del sector privado, vemos que más de la mitad de lo que seatiende no es a gente de isapre, sino personas de Fonasa” “La gente valora mucho lalibre elección, pues siente que tiene opciones y le interesa resolver sus problemas enforma oportuna, pudiendo agendar una hora con alguien de su preferencia, en lugarde esperar la disponibilidad de una atención”

FONASALibre Elección

SISTEMAS DE ISAPRE

Usuarios de Isapres

Usuarios de Isapres

¿Como incorporarse?A través de un ejecutivo de la Isapre firmando contrato y Declaración de Salud(Mide toda preexistencia)

¿Quiénes pueden incorporarse?Trabajadores dependientes, independientes, plazo fijo o indefinido, por faena o temporada.

¿Cuál es su valor? Según plan escogido, con un mínimo del 7% + GES del titular y sus cargas.

¿Qué cargas puedo incorporar?Todo aquel familiar directo, sea hijo (hasta los 18 años y hasta los 24 si es estudiante) cónyuge, madre, padre, nieto que sean cargas legales o cargas medicas (Isapre puede aceptar a cualquier persona como carga, según evaluación) Hijos en gestación de 5 meses para que la cobertura cubra los gastos del parto y hasta el mes de vida para no contemplar sus preexistencias.

Modalidad de CoberturaSegún plan escogido y sus prestadores (Clínicas)

Contrato de plan de Isapre

Inscripción del contrato

Mes sub siguiente desde la fecha de contratación

Cobertura mínima Cobertura min del 25% de bonificación

Cobertura de recién nacido

• Inscripción antes del mes de vida, cobertura desde su nacimiento

• Inscripción posterior al mes de vida, cobertura desde primer día hábil del mes sub siguientes

Restricción de coberturas

Aun que la Ley lo prohíbe aun existen planes con restricción de parto.

Como revisar un plan de salud

OJO con los

TOPES

Compara prestadores Compara coberturas

Ojo con los planes con restricción de parto

Plan para mujer sin cargas de 30 años

CONSALUD

Como revisar un plan de salud Plan para hombre soltero

menor de 30 años sin cargas

(esposa ni hijos)

SIN TOPES

Como calcular un plan de salud

2010 se congelaron los aumentos de planes de Isapre

VALOR DEL GES: 0,325 UF

EJERCICIO

PRECIO BASE + INDICES DE BENEFICIOARIOS + SUMATORIA DE LOS GES = VALOR DEL PLAN

PRECIO BASE +

INDICE TITULAR +

INDICE CARGA +

INDICE CARGA +

(+) GES =

VALOR DEL PLAN UF

EXECESOS Y EXCEDENTES

EXCEDENTES

Es el monto que se genera a favor del cotizante cuando la cotización legalobligatoria (7%), con el tope respectivo (5.124 UF), excede el precio del plande salud pactado.

Éste puede ser ocasional cuando el trabajador recibe en un mes unabonificación extraordinaria o, permanente, cuando, al momento de laafiliación, el precio del plan al cual opta el cotizante es menor a lacotización legal. ($ 128.000)

¿Cómo Utilizarlos?

TIENDA VIRTUAL(comprar online productos de salud y vida sana)

FARMACIAS SALCOBRAND: Utiliza tus excedentes para comprarmedicamentos y productos de salud y vida sana con descuentosexclusivos para nuestros clientes.

FARMACIAS ÓPTICAS COMPRAR BONOS WEB COPAGO EN PRESTACIONES (cancelar el copago de tus prestaciones de salud en cualquier prestador

con i-med habilitado o solicita que se te reembolse el 100%) REEMBOLSO CON CARGO A EXCEDENTES (la parte no reembolsable sea

cargada a tu cuenta de excedentes, así, se te reembolsa el 100% de losgastos)

PAGO DE COTIZACIONES

HOMBRES JOVENES SIN CARGAS

NO SE RECUPERAN PARA COLECTIVOS

EXECESOS Y EXCEDENTES

EXECESOS

Corresponden a la cotización percibida por la Isapre, menos el monto queresulte mayor entre el precio del plan contratado y la cotización legal parasalud.

Generalmente, esta situación se presenta cuando se incurre en un error, esdecir, el empleador o cotizante paga en la Isapre un monto superior a loestablecido en el Contrato de Salud o en caso que el cotizante, afiliado a unaAFP, tenga dos o más rentas imponibles, cuyas cotizaciones legales para saludsobrepasen de 5,12 UF y haya optado por un plan de menor precio.

¿Cómo solicitarlos?

Devolución Directa: Consultar excesos en sitio web de Consalud o sucursales,donde podrá puede solicitar la devolución del saldo disponible.

Devolución Mensual: Se efectuará mensualmente una devolución automáticade los excesos, de acuerdo al saldo contable acumulado al mes anterior, paraaquellas personas que tengan su cuenta registrada.

Devolución Semestral: Los saldos de excesos que no se hayan devuelto víatransferencias electrónicas mensuales o solicitudes directas, se procederán adevolver dos veces al año. La primera devolución se realizará antes del 30 deseptiembre de cada año, para el saldo acumulado al 30 de junio del mismoaño. La segunda devolución se efectuará antes del 31 de marzo de cada año,para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior.

Recomendaciones

Realidad de los planes Colectivos, que cuando se cambian de empresa, es mucha la diferencia de coberturas y valores a un plan particular.

Se recomienda revisar plan con la Isapre Cuando puede variar el valor de tu plan de salud:

Cambio de edad de titular o cargas

Aumento de sueldo

Evitar los planes “Cerrados”

Tips de cómo utilizar el plan

“Siempre Cotizar”

Evitar los planes “Cerrados”

Obligaciones del usuario

Avisar cambio de dirección y empleador

Declaración de Salud: Declarar sus diagnósticosse refiere solo a las enfermedades “Diagnosticadas”

No declare enfermedades que “crea” tener!!

Recomendaciones

Ejemplo

Algunas enfermedades o accidentes que sabes que tendrán un altocosto debido a los exámenes y monitoreo que deben realizar(Ejemplo dolor lumbar, fractura de nariz, etc.) en ocasionesconviene que el medico emita una orden para 1 día de internación(según cobertura del plan de salud, por día cama) todo dependeráde la comunicación con el doctor y con la Clínica. A la Clínica no leconviene tener una personas más en urgencias, ya que la atenciónde Urgencias siempre esta colapsada y su valor de atenciónsiempre será de un alto costo debido a la exclusividad de los turnosde médicos especialistas

Siempre cotizar!!Siempre preguntar!!

FONASA V/S ISAPRE

FONASA V/S ISAPRE

MLE Modalidad Libre ElecciónMAI Modalidad Atención Institucional (Consultorios, Hospitales Públicos)

7% + GES

GES - AUGE

GES - AUGE

Conjunto de beneficios garantizados por LEY para las personas afiliadas a FONASA o ISAPRE

GESGarantías Explicitas en Salud

AU – Acceso UniversalGE – Garantías Explicitas

ACCESO Derecho por ley a la prestación de salud

OPORTUNIDAD Tiempos máximos de espera para la atención

PROTECCION FINANCIERA Persona beneficiaria cancelara un % de la afiliación

CALIDAD Atencion de calidad por un prestador acreditado certificado

GES - AUGE

GES - AUGE

GES - AUGE

GES - AUGE

GES - AUGE

GES - AUGE

GES - AUGEEl 16,5% de la población no sabe que su enfermedad está cubierta por el Auge

De ellos el 20,4% está afiliado a Fonasa y el 10,5% a una Isapre.

GES - AUGE

¿Por qué a aumentado el valor del GES/AUGE?

Isapre Valor Uf 2010 Valor Uf 2013 Valor en $ 2013 Variedad %

Banmedica 0,24 0,26 $ 5.985 8%

Mas Vida 0,2 0,29 $ 6.645 45%

Vida Tres 0,28 0,295 $ 6.760 5%

Consalud 0,164 0,325 $ 7.447 98%

Cruz Blanca 0,286 0,369 $ 8.455 29%

Colmena 0,33 0,4 $ 9.166 21%

CAECISAPRE

CAEC - ISAPRESCobertura adicional para enfermedades Catastroficas

Cobertura que tiene por finalidad aumentar los beneficios del plan complementariode salud, en una red cerrada de prestaciones, para enfermedades catastróficas.

Beneficios adicional al plan de salud otorgado

Cubre enfermedades de alto costo (cumpliendo ciertos requisitos)

Financia el 100% de los gastos derivados según atención de alto costo

OBJETIVOProteger el riesgo económico por un gasto de enfermedad catastrófica

CAEC - ISAPRESCobertura adicional para enfermedades Catastróficas

LO MAS IMPORTANTE ES LA ACTIVACION

Cobertura a cualquier tipo de enfermedad que involucre un alto costo. Cobertura anual.

Cubre todas las atenciones de acuerdo al diagnostico, exámenes, controles, etc.

Contiene un deducible que debe cancelar

Al finalizar un año de cobertura, se debe reiniciar el deducible

Restricciones:

Utilizar la red de prestadores que indique la Isapre

Uso de habitación indicada

Tener en cuenta:

En algunos casos plan de salud tiene un costo mas bajo del CAEC si se utilizan losprestadores que corresponden, de igual forma no se pierde nada al activarlo.

Al igual que la Ley de Urgencia también tiene la opción de pagar en préstamo dedescuento del 5% del la remuneración.

CAEC - ISAPRE

48 horas

CAEC – ISAPREPrestadores CAEC

La Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores, informando previamente a laSuperintendencia de Salud con 30 días de antelación a su incorporación formal a la Red CAEC,remitiéndole la información de capacidad de camas, pabellones quirúrgicos y especialidades delprestador.El prestador que se incorpore a la Red CAEC deberá mantener las condiciones de calidad médica eidoneidad técnica del prestador reemplazado .

CAEC – ISAPRECalculo del deducible

¿Cómo se Calcula?

El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces (30) la cotizaciónpactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimode 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica odiagnóstico .

El deducible es anual, esto es, se acumula durante un año contabilizado desde lafecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tengasu origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, sereiniciará el cómputo del deducible por otro año y así sucesivamente.

EJEMPLO

Valor del plan 30 Cotizaciones Deducible a pago

1,89 UF 56,7 UF 60 UF

4,02 UF 120,6 UF 120,6 UF

6,30 UF 189 UF 126 UF

CAEC – ISAPRECAEC Grupal

En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastróficas sea utilizadapor más de un beneficiario del contrato de salud en más de una enfermedadcatastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizacionespactadas por cada período anual, el que no podrá exceder de 181 unidades defomento

CAEC - ISAPRESEJEMPLO REAL

DEDUCIBLE ANUAL 30 cotizaciones Min de 60 UF

Max 126 uf

CAEC - ISAPRES

PRESTACIONES NO CUBIERTAS

Las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidaspara ser cubiertas por el Régimen General de Garantías en Salud-GES

Las exclusiones establecidas en el contrato de salud (ejemplo, preexistencias)

Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticoso con fines de embellecimiento.

Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas oalcoholismo

Tratamientos de infertilidad o esterilidad.Tratamientos odontológicos.Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas.

Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimentalpara la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicaschilenas correspondientes.

Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de SaludPublica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.

CAECFONASA

CAEC - FONASA

Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (por diagnóstico)

Cobertura automática del 100% según diagnostico, a través del área de redes asistenciales.

Atención se realiza en los centros asistenciales públicos (Hospitales) si la persona decide atenderse en alguna Clínica, Fonasa le bonificara solo un 10%, salvo que el sistema publico no cuenta con cama o especialista, Fonasa cubrirá el 100% en Clínicas.

• Foco FinancieroISAPRES

• Foco Universal según diagnostico, independiente de su tramo. CAEC

Las prestaciones incluidas en el Programa de Prestaciones Complejas, son las siguientes:• Hemodiálisis y Peritoneodiálisis• Prestaciones Cardioquirúrgicas• Prestaciones Neuroquirúrgicas• Escoliosis• Transplante Renal• Transplante Hepático• Atención Integral al Paciente Fisurado• Atención de Urgencia al Paciente Quemado• Atención de Urgencia al Paciente con Trauma Complejo• Prestaciones del Grupo Quimioterapia• Prestaciones del Grupo Radioterapia• Tratamiento Farmacológico del VIH

LEY DE URGENCIA

LEY DE URGENCIA

Medir la gravedad antes de entrar a Urgencias, las infecciones y contagios que se encuentran en las Urgencia pueden ser peor que su situación de salud

¿Qué hacer ante una Urgencia Vital?

Dirigirse al centro asistencial mas cercano sea Clínica o Centro de salud publico, laLey de Urgencia le entrega el derecho de tener atención INMEDIATA sin previaevaluación financiera.

Ninguna Institución puede negarse a la atención.

¿Qué se entiende como Atención de Urgencia Vital?

Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o secuela funcional grave.

LEY DE URGENCIA

Cuáles son los beneficios

Acceder a un préstamo otorgado por Fonasa o Isapre en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, que no superen el 5% de los ingresos del afiliado para pagar la atención de urgencia brindada.

No se puede exigir dinero, cheques, pagarés u otros instrumentos financieros o condicionar de cualquier otra forma la atención de urgencia.

Pasos a seguir en caso de una urgencia vital

La condición de Urgencia vital, deberá ser certificada por escrito y firmada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en el cual la persona afectada esté siendo atendida.

Se debe completar un formulario diseñado para este fin.

NO cubre enfermos terminales, por que ya se encuentran en riesgo vital

LEY DE URGENCIA

Isapre buscara la instancia del traslado a la Clínica que le corresponda según su plan de salud para reducir costos.

Traslado de paciente estable

Cuando el paciente se estabiliza, de acuerdo a indicación medica, este debe ser trasladado a su red de prestadores sea Isapre o Fonasa.

LEY DE URGENCIA

PLAZOS DE COBERTURA

CAEC

48 horas

LEY DE URGENCIAS

Registro de Riesgo Vital

SIEMPRE CONTACTARSE A LA ISAPRE Cualquier persona puede llamar al Call Center, indicando:

Rut del pacienteLugar de Atención

Posible Diagnostico

Esto nos ayudara para estar dentro de los plazos, para posteriormente con mas calma activar le CAEC o la Ley de Urgencia

LICENCIAS MEDICAS

Tipos de Licencias Medicas

N°1 Enfermedad o accidente común

N°2 Medicina Preventiva

N°3 Pre y Post Natal

N°4 Enfermedad grave del niño menor de 1 año

N°5 Accidente de trabajo o de trayecto (Ley 16744

N°6 Enfermedad Profesional

N°7 Patologías de Embarazo

Plan de salud Entregar Quien Paga

FONASA Se entrega en la empresa o al Compin Caja de Compensación

ISAPRE Entregar en la Isapre Isapre

Tipos de Licencia

Reposo Total

Reposo parcial

Rechazo de Licencias Medicas

SISTEMAS WEB

APELACIONPagina web Superintendencia de Salud

FONASA

Si tienes una mala atención oproblemas con la cobertura de tuatención medica:

Apelar Directamente en laSuperintendencia de salud(GES-AUGE)

ISAPRE

Si tienes una mala atención o problemascon la cobertura de tu atención medica:

1) Dejar reclamo en la pagina de tuIsapre

2) Con la respuesta de la Isapre ApelarDirectamente en la Superintendenciade salud

(CAEC)

APP – CALL CENTER

SEGURO COMPLEMENTARIO

SiniestralidadSeguro Complementario

El seguro es para usarlo

¿Cómo cuidar nuestros beneficios?

Utilizar correctamente su plan de salud (Prestadores)

Utilizar farmacias que tienen descuento según el plan de salud

Activar el CAE

Utilizar GES/AUGE

Cuidemos nuestros Beneficios