630ARTCULO ESPECIALRev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Contraste entre las percepciones de los funcionarios y los usuariosJORGE RIVEROS S.1,a, CARMEN BERN M.2,3,b, JOS M. MGICA G.4,bPerceptions of providers and clients aboutmanagement and satisfaction with servicesin two public hospitalsBackground: Clients and providers of health care can have contrasting perceptions about the quality of service. Provider perceptions are mostly devoted to design and delivery of services while those of clients are focused in the attention received. Aim: To assess perceptions of health care providers and clients about client management and satisfaction with services provided. Material and Methods: Two public hospitals were surveyed. A qualitative analysis was performed rst, reviewing reports and patient data bases and through informal meetings with providers and clients. In a second phase, an enquiry with Likert type questions was devised and answered by a total of 377 providers and 400 clients from both hospitals. Results: The median perception of clients about the quality of service was better than that of providers in both hospitals. The communication of hospitals with clients to offer timely information received a poor evaluation both from providers and clients. However the concern of hospitals about health care of the community was considered adequate. The degree of satis-faction with concrete issues such as information panels and physical infrastructure received similar evaluation both by providers and clients. Conclusions: This analysis can be useful for management decision making, identifying strengths and weaknesses of health care provided by these two public hospitals. This type of assessment can be replicated in other public and private health care facilities.(Rev Med Chile 2010; 138: 630-638).Key words: Marketing of health services; patient care management; Patients.1Instituto de Administracin, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.2Departamento de Economa y Direccin de Empresas, Universidad de Zaragoza (Espaa).3Investigadora del grupo CREVALOR (Creacin de Valor en las Organizaciones).4Departamento de Gestin de Empresas, Universidad Pblica de Navarra (Espaa).aDoctor en Economa y Gestin de Empresas.bDoctor en Ciencias Econmicas y Empresariales. Recibido el 31 de julio de 2009, aceptado el 31 de marzo de 2010.Correspondencia a: Prof. Jorge RiverosCasilla de correo 567, Valdivia, Chile. Fono-fax: 63-221679 E-mail: jriveros@uach.clLa naturaleza interactiva de los Servicios de Saludysusimultneaproduccinycon-sumo,elevanlanecesidaddeexaminarlas percepciones de implicados en el encuentro, tanto de profesionales como de usuarios (clientes). Las percepciones de los profesionales afectan el diseo ylaentregadelosserviciosofrecidos;mientras que las de los clientes, generalmente se enfocan en la atencin recibida. Desde el punto de vista del marketing, ambas perspectivas se complementan para proporcionar una comprensin completa de la calidad percibida del servicio1. Buenoetal2deendenlapuestaenprctica delconceptodecalidadenelcontextodelasa-lud,descubriendoqurequisitosdebenreunir losserviciosproporcionadosenloscentrosde atencinparaproducirbienestaralusuario,as como quin debe responder a ello. Estos autores sealan que durante los ltimos aos ha habido un cambio en el abordaje de este tema. Por un lado, eshabitualqueseanlosprofesionalessanitarios los que decidan, sobre la base de su experiencia y conocimientos, qu es lo mejor para el paciente; incluso todava un gran nmero de profesionales 631ARTCULO ESPECIALconsideraquesloconactuardeacuerdocon las normas y estndares cientco-tcnicos de su profesin, se puede ofrecer un servicio de calidad en el sentido ms amplio. No obstante, el carcter tcnico es slo una de las dimensiones de la cali-dad, necesaria pero no suciente, para satisfacer las expectativas y necesidades de los pacientes. En consecuencia, es esencial que la gestin sa-nitaria dirija sus mejoras en el mbito de la calidad de servicio; desde el conocimiento, entendimiento y aceptacin del punto de vista del usuario. As, no es de extraar que sean cada vez ms frecuentes las experiencias destinadas a incorporar la pers-pectiva del usuario a la hora de denir y evaluar la calidad de la asistencia sanitaria3. En el contexto de las reformas al sistema de salud, la visin del usuario es aceptada como informacin necesaria para la gestin y se apunta a una aplicacin per-sonalizadadelasprioridadesindividuales4.La denicin del dominio y la medicin de la calidad delserviciohantenidounlargorecorrido,con avances habilitados generalmente a travs de en-cuestas de satisfaccin al paciente, primero sobre mediciones globales5,6 y despus sobre elementos del servicio7-11.Sin embargo, pese a haberse superado algunos retos de medicin y validacin de modelos desde lapsicometra,siguehabiendoreservassobrela visinparcialqueproporcionalainvestigacin slocentradaenelusuario,loqueaumentala necesidad de complementar las mediciones cen-tradas en el usuario con mediciones centradas en el proveedor2. La comparacin de las opiniones de los profesionales sanitarios y de los pacientes faci-lita la observacin de desviaciones y proporciona mejores guas para el desempeo en calidad de la salud. De Battisti et al12 proporcionan un primer aporte emprico de esta idea sobre un indicador de satisfaccin global de usuarios y de empleados de un hospital italiano.Eltrabajoactualseenmarcaenestalneay pretendeproporcionaralosresponsablesdelos CentrosdeSaludunmtodofactibleyunosre-sultadoscapacesdeavanzarenlaaplicacinde un marketing de segunda generacin frente a un marketing bsico13, desde la medicin y compara-cin de percepciones defuncionarios y usuarios sobre variables de las dimensiones Orientacin de la gestin al usuario-paciente (OU) y Satisfaccin conelementosespeccosdelservicio(SU)sus-ceptibles de anlisis comparado10. Material y MtodoLa investigacin se llev a cabo en dos hospita-les pblicos del sur de Chile (H1 y H2), siguiendo la metodologa de investigacin por casos de es-tudio14, que obtiene conclusiones tiles mediante la exploracin conceptual y anlisis generalmente cualitativos;aunquetambinpuedeaprovechar mtodoscuantitativosparadescubrirpatrones en los datos15.Paraamboscasos,sedesarrollprimeroun anlisis cualitativo, tanto desde fuentes secundarias: memorias de los establecimientos, bases de datos de pacientes y otros documentos proporcionados por ambos centros; como desde fuentes primarias: reuniones informales mantenidas con responsables de los hospitales y usuarios-pacientes de servicios ambulatorios y de hospitalizados. Este anlisis sirvi paraubicarconmayorconabilidad,facilidady rapidez los aspectos de inters para la investigacin: la gua de entrevistas en profundidad, desarrolladas con personal directivo y administrativo superior, y el contenido de cuestionarios utilizados para el de-sarrollo de anlisis cuantitativos; los que siguieron a continuacin, apoyados tambin por la literatura de marketing general16 (Vzquez R, Santos M, Daz A, lvarez L. Estrategias de Marketing: Desarrollo de Investigaciones sobre Orientacin al Mercado y Marketing de Relaciones. Oviedo: Universidad de Oviedo, 1999), y la de marketing de salud en par-ticular17,18 (Saturno P. Exploracin de necesidades yexpectativas.MtodosyHerramientasparael diseo de la calidad. Murcia: Universidad de Murcia, 2002. p. 17-59). Los instrumentos fueron sometidos a una puesta en comn con representantes de las partesimplicadas,intentandocuidarlaadecuada relacin entre las mismas en pro del buen desarrollo de la investigacin, la necesaria independencia de la misma y el aporte espontneo de todos21.Lostemasdeanlisisdescubiertosfueron trasladadosauncuestionariocompuestopor indicadoresmedidosenescalaLikertdesiete puntosquemedanelniveldeocurrenciadela armacin (desde 1= nunca hasta 7 = siempre). Los receptores eran (i) una muestra representativa de los escalafones de funcionarios (directivos, m-dicos, paramdicos, administrativos y auxiliares; 196enH1y181enH2)y(ii)unamuestrade convenienciade200usuariosdecadahospital. Setratademuestrasindependientesdesimilar tamao, lo que permite la aplicacin del test t Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et al632ARTCULO ESPECIALdeStudentparaelcontrastedemediasdecada variablesusceptibledeanlisis:17enelmbito de OU y 2 en el de SU.Resultados Para el caso de H1, la tnica general fue que las percepciones medias de los usuarios superaron a las de funcionarios (Tablas 1 y 2, Figuras 1 y 2). Mostraronaslosprimerosunaactitudmenos crtica,enlalneaapuntadaporinvestigaciones anteriores en el mbito especco de satisfaccin del usuario. Elanlisisdecontrastedemediaspermite establecer diferencias signicativas entre las per-cepciones de los dos grupos. As, existen variables cuya valoracin arroj percepciones inferiores de los usuarios respecto a los funcionarios. Se trata de:Compromisodefuncionariosporsatisfacer necesidadesyproblemasdesaluddelosusuarios (V3),quemideelcompromisoprofesionaly tico,(5,42frentea5,70);Existepreocupacin por resolver las quejas y reclamos que plantean los usuarios (V9; 3,76 frente a 4,35) y Disponibili-dad de medios apropiados de comunicacin donde los usuarios pueden informar al hospital acerca de la calidad de atencin que estn recibiendo (V11; 3,75 frente a 4,30). Siguiendoenelmbitodelaorientacinde la gestin al usuario-paciente, el Mantenimiento deuncontactopermanenteconusuarios,atravs demediosmodernos,paraofrecerlesinformacin clarayoportuna(V8),laDisposicindeuna base de datos completa y actualizada que contenga informacin personalizada de usuarios (V14) yla Preocupacin por satisfacer las necesidades de salud delosusuarioscompartidaportodoslosservicios yestamentosdelhospital(V17),nomostraron diferencias signicativas en la media. Por un lado, V8esclaveparalaaplicacindeunmarketing avanzadoenlosestablecimientoshospitalarios. Enestecaso,ambasmuestrastuvieronunaper-cepcin relativamente baja, ya que fue el aspecto peor valorado por los funcionarios y el tercero por los usuarios. Ms positivas fueron las percepciones medias sobre V14 y V17. Aunque estos resultados puedenconsiderarsesatisfactorios,elcarcter bsico de su contenido, incluido en un marketing de primera generacin, es merecedor del nivel ms elevado en la escala de medicin, por lo que cabe reexionar sobre el inters de procurar su refuerzo.Elrestodevariablesenestembitomostr medias estadsticamente diferentes, existiendo as una brecha entre la opinin de los funcionarios y los usuarios de H1. Las diferencias ms acusadas se encontraron en:Preocupacin del hospital por brindarsolucincompletaeintegralalusuario (V4),Compromisodefuncionariosporbrindar calidad de atencin requerida por usuarios (V6), Existe un sistema permanente de seguimiento indi-vidualizado post atencin que se interese en la salud del usuario y en la continuidad de sus tratamientos (V13), y El hospital utiliza sus bases de datos para lograr una comunicacin clara, oportuna y directa conusuarios(V15).As,huboopinionesdiver-gentes, aunque positivas, sobre V4, V6 y V13, con una percepcin ms positiva a nivel de usuarios. Las opiniones ms exigentes de los funcionarios sonunaautocrticaasusresponsabilidadesque puedefavorecerlaaceptacindeunaaplicacin efectivademarketingavanzadoenelestableci-miento. Una mayor disparidad de opiniones existe entre las dos muestras sobre V15. Los funcionarios semostrarondenuevomsexigentesquelos usuarios, siguiendo su tendencia autocrtica (4,28 frente a 5,35). Sobreelgradodesatisfaccinconaspectos concretos del servicio (Tabla 2) que eran suscep-tibles de responder por ambos grupos en anlisis, cabe destacar la ausencia de diferencias signica-tivas en los valores medios de satisfaccin, con las Mejoras eninfraestructuradelhospital(edica-ciones, salas de atencin,pasillos, estacionamientos, etc)quepermitenunaatencindemejorcalidad para el usuario (V19). Los dos colectivos tuvieron una opinin bastante positiva sobre este servicio enH1.Laexistenciadediferenciassignicativas entre los valores medios (positivos) de: El Hospi-tal cuenta con sealizaciones sucientes y adecuadas que orienten al usuario en el interior del recinto hos-pitalario (V18) ofrece percepciones ms positivas de los usuarios frente a los funcionarios.LosresultadosdelanlisisparaH2siguenla tnica general de H1 (Tablas 3 y 4, Figuras 3 y 4). Aunque de forma ms moderada, los valores me-dios ofrecidos por los usuarios fueron generalmen-te superiores a los de los funcionarios; a excepcin de una mayor valoracin de estos ltimos, al igual que suceda para H1, sobre V9. Desde el resultado del contraste de medias, 7 variables de OU no mostraron diferencias signi-cativas entre las percepciones de funcionarios y Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et al633ARTCULO ESPECIALTabla 1. Comparacin funcionarios-usuarios sobre orientacin de la gestin al usuario en H1 Variable de comparacin Mediavariable original funcionariosMediavariable original usuariosValort**Valor pV1: Preocupacin del hospital por atender y solucionar problemas de salud de usuarios5,165,61-3,028 0,002V2: Funcionamiento del hospital orientado a satisfacer al usuario5,035,47-3,002 0,003V3: Compromiso de funcionarios del hospital por satisfacer necesidades y problemas de salud de los usuarios5,705,422,137 0,031V4: Preocupacin del hospital por brindar solucin completa e integral al usuario4,595,62-6,789 0,000V5: Ofrecimiento de alternativas de solucin al usuario ante problemas de atencin3,964,86-4,892 0,000V6: Compromiso de los funcionarios por brindar cali-dad de atencin requerida por usuarios3,945,10-6,632 0,000V7: Mantenimiento de un contacto permanente, me-diante medios de comunicacin tradicionales (prensa y radio), para ofrecer informacin clara y oportuna a usuarios3,654,46-4,221 0,000V8: Mantenimiento de un contacto permanente con usuarios, a travs de medios modernos, para ofrecerles informacin clara y oportuna 3,623,830,978** 0,325V9: Existe la preocupacin por parte del hospital de re-solver las quejas y reclamos que plantean los usuarios4,353,763,183 0,001V10: Disponibilidad de medios y facilidades para que el usuario pueda evaluar la calidad de servicio entrega-da por el hospital3,844,66-4,825 0,000V11: Disponibilidad de medios apropiados de comu-nicacin en los que los usuarios pueden informar al hospital acerca de la calidad de atencin que estn recibiendo4,30 3,752,647 0,015V12: Existencia de un sistema de educacin y orien-tacin al usuario para que haga un buen uso de los servicios hospitalarios3,784,48-3,583 0,000V13: Existe un sistema permanente de seguimiento in-dividualizado post atencin que se interese en la salud del usuario y en la continuidad de sus tratamientos3,904,97-5,386 0,000V14: Disposicin de una base de datos completa y actualizada que contenga informacin personalizada de usuarios5,12 5,35-1,362** 0,171V15: El hospital utiliza sus bases de datos para lograr una comunicacin clara, oportuna y directa con sus usuarios4,285,35-6,335 0,000V16: Las reas del hospital trabajan en forma coordi-nada para satisfacer las necesidades de salud de los usuarios4,485,14-3,914 0,000V17: La preocupacin por satisfacer las necesidades de salud de los usuarios es compartida por todos los servicios y estamentos del hospital5,465,410,370** 0,701Fuente: Elaboracin propia. ** t < [1,96] para un nivel de confanza del 95%, no existen diferencias signifcativas. Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et al634ARTCULO ESPECIALTabla 2. Comparacin funcionarios-usuarios sobre satisfaccin con elementos del servicio en H1Variable de comparacin Mediavariable original funcionariosMediavariable original usuariosValort**Valor pV18: El hospital cuenta con sealizaciones sufcientes y adecuadas que orienten al usuario en el interior del recinto hospitalario5,165,59-2,994 0,003V19: Mejoras en la infraestructura del hospital (edifcaciones, salas de atencin, corredores o pasillos, estacionamientos, etc) que permiten una atencin de mejor calidad para el usuario5,125,36-1,768** 0,081Fuente: Elaboracin propia. **t < [1,96] para un nivel de confanza del 95%, no existen diferencias signifcativas.Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et alFigura 2. Amplitud diferencias FuncionariosUsuarios en H1. Fuente: Elaboracin propia.Figura 1. Comparacin de Medias FuncionariosUsuarios en H1. Fuente: Elabora-cin propia.usuarios.Elniveldeacuerdo entre ambos colectivos parece sermayorqueenH1,sobre todo en V17. Parece existir una identicacinconlamisin delainstitucinhospitalaria por parte de los funcionarios, queseextiendeatodoslos serviciosyquepercibende igualmodolosusuarios(va-loresmediossuperioresa5); unrequisitoesencialparala promocindeunasegunda generacindemarketingen gestin de salud. Otrosaspectoscrticos paraavanzarenesteobjetivo fueronlosmedidosenV8, V11yV13.Sobreellos,las opinionescompartenvalores ms bajos (entre 3,14 y 4,45). Igualmentesucedi,aunque con valores superiores a 5, en la Preocupacin del hospital por atender y solucionar problemas desaluddeusuarios(V1)y elCompromisodefunciona-riosdelhospitalporsatisfacer necesidadesyproblemasde saluddeusuarios(V3).Las percepcionessobreV5,no siendodiferentes,mostraron 635ARTCULO ESPECIALTabla 3. Comparacin funcionarios-usuarios sobre orientacin de la gestin al usuario en H2Variable de comparacin Mediavariable original funcionariosMediavariable original usuariosValort**Valor pV1: Preocupacin del hospital por atender y solucionar problemas de salud de usuarios5,365,61-1,545** 0,135V2: Funcionamiento del hospital orientado a satisfacer al usuario5,225,70-3,046 0,001V3: Compromiso de funcionarios del hospital por satisfacer necesidades y problemas de salud de los usuarios5,885,621,765** 0,079V4: Preocupacin del hospital por brindar solucin completa e integral al usuario4,725,61-5,327 0,000V5: Ofrecimiento de alternativas de solucin al usuario ante problemas de atencin4,244,63-1,913** 0,057V6: Compromiso de los funcionarios por brindar cali-dad de atencin requerida por usuarios3,755,02-6,635 0,000V7: Mantenimiento de un contacto permanente, me-diante medios de comunicacin tradicionales (prensa y radio), para ofrecer informacin clara y oportuna a usuarios3,483,94-2,303 0,022V8: Mantenimiento de un contacto permanente con usuarios, a travs de medios modernos, para ofrecerles informacin clara y oportuna 3,223,140,375** 0,729V9: Existe la preocupacin por parte del hospital de re-solver las quejas y reclamos que plantean los usuarios4,504,022,480 0,013V10: Disponibilidad de medios y facilidades para que el usuario pueda evaluar la calidad de servicio entrega-da por el hospital3,554,23-3,668 0,000V11: Disponibilidad de medios apropiados de comu-nicacin en los que los usuarios pueden informar al hospital acerca de la calidad de atencin que estn recibiendo4,454.410,188** 0,869V12: Existencia de un sistema de educacin y orien-tacin al usuario para que haga un buen uso de los servicios hospitalarios3,694,57-4,320 0,000V13: Existe un sistema permanente de seguimiento in-dividualizado post atencin que se interese en la salud del usuario y en la continuidad de sus tratamientos3,433,47-0,178** 0,872V14: Disposicin de una base de datos completa y actualizada que contenga informacin personalizada de usuarios5,185,90-4,136 0,000V15: El hospital utiliza sus bases de datos para lograr una comunicacin clara, oportuna y directa con sus usuarios4,255,32-5,704 0,000V16: Las reas del hospital trabajan en forma coordi-nada para satisfacer las necesidades de salud de los usuarios4,175,03-4,389 0,000V17: La preocupacin por satisfacer las necesidades de salud de los usuarios es compartida por todos los servicios y estamentos del hospital5,395,370,131** 0,911Fuente: Elaboracin propia. ** t < [1,96] para un nivel de confanza del 95%, no existen diferencias signifcativas. Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et al636ARTCULO ESPECIALTabla 4. Comparacin funcionarios-usuarios sobre satisfaccin con elementos del servicio en H2Variable de comparacin Mediavariable original funcionariosMediavariable original usuariosValort**Valor pV18: El hospital cuenta con sealizaciones sufcientes y adecuadas que orienten al usuario en el interior del recinto hospitalario4,705,35-3,674 0,000V19: Mejoras en la infraestructura del hospital (edi-fcaciones, salas de atencin, corredores o pasillos, estacionamientos, etc.) que permiten una atencin de mejor calidad para el usuario3,455,70-6,329 0,000Fuente: Elaboracin propia. **t < [1,96] para un nivel de confanza del 95%, no existen diferencias signifcativas.Rev Med Chile 2010; 138: 630-638Gestin y satisfaccin en servicios de salud de Chile: Percepciones de funcionarios y usuarios - J. Riveros S. et alFigura 4. Comparacin de medias funcionarios-usuarios en H1. Fuente: Elaboracin propia.Figura 3. Comparacin de medias funcionarios-usuarios en H2. Fuente: Elaboracin propia.unaopininmenospositiva (valor medio entre 4 y 5).Cabe destacar las variables convaloresmediossignifi-cativamentediferentesentre usuariosyfuncionariosde H2:Compromisodelosfun-cionariosporbrindarcalidad de atencin requerida por usua-rios (V6),el Hospital utiliza susbasesdedatosparalograr una comunicacin clara, opor-tuna y directa con sus usuarios (V15) ylas reas del hospital trabajanenformacoordinada parasatisfacerlasnecesidades de salud de los usuarios (V16). Laopinindelosusuarios apunta aqu una posicin ms aceptante frente a los funcio-narios,quienespuedenestar esperando iniciativas por parte de la gestin.Laposicinmspositiva de los usuarios de H2 se reeja tambinensuspercepciones mediasdesatisfaccinconla sealticadelhospital(V18; 5,35 frente a 4,7 de funciona-rios) y con sus infraestructuras (V19; valor 5,7). Para esta l-tima variable, las percepciones de los funcionarios fueron bas-tante ms bajas (valor 3,45). 637ARTCULO ESPECIALDiscusin Elanlisisrealizadoconcluyeinformacin valiosa para mejorar la toma de decisiones de la gestin, desde la identicacin de puntos fuertes y puntos dbiles de la misma, para cada hospital estudiado.Consecuentemente,distintasreasde mejora emergen a travs de la comparativa de per-cepciones, que conjugan expectativas y resultados, delasgurasclaveimplicadasenelencuentro delservicio:usuarios-pacientesyempleados-funcionarios. Adems,lautilidaddelprocesoseguidose extiendeenrelevanciasocial,enlamedidaque puede ser replicado en otros establecimientos de salud, tanto pblicos como privados, interesados en buscar, desarrollar e implementar medidas que mejoren el proceso de atencin al usuario, esto es, calidad de servicio. El anlisis realizado destaca primero una per-cepcin generalmente ms positiva de los usuarios frente a los funcionarios. Una discusin sobre sus razones puede orientarse a razones tanto externas como internas a la gestin12. Entre las primeras, la literatura ha sealado problemas de medicin22,23, ahoranoaplicables,porque,porunlado,los indicadoresconsideradossuperaronpruebasde abilidad y validez y, por otro lado, el test realizado permite identicar las diferencias que son signi-cativas. As pues, una actitud menos crtica de los usuarios puede ser consecuencia ms bien de su papel como aceptantes de un servicio pblico de primera necesidad y del efecto que puede ejercer el relativamente menor nivel educativo de la po-blacin atendida frente al de los funcionarios, ms bajo en el caso de H2; un hecho que puede tambin explicar parte de las diferencias observadas entre ambos hospitales. Entre las razones internas a la gestin, la actitud ms crtica de los funcionarios puedereejarfallosinternos,peroalmismo tiempo, este clima es favorable a la motivacin y la aceptacin de una socializacin organizacional12; claves para la obtencin de resultados positivos a travs de esfuerzos dirigidos a impulsar programas de mejora integral de la atencin, que consideren elavanceatravsdeunaplenaorientacinal usuario; objetivo clave del marketing de segunda generacin y propsito principal de los estableci-mientos pblicos de salud. Sinembargo,elestudiotambinidentica aspectos en ambos hospitales donde la percepcin delosusuariosesmscrticafrentealadelos funcionarios. Esta situacin es indicativa de una imperiosanecesidadporpartedelagestinde prestaratencinespecialaestosservicios,como es el caso de la gestin de reclamaciones.Desdeunpuntodevistadepolticapblica, elanlisisobservauncumplimientoparcialdel propugnado acercamiento a las necesidades de la gente por el Gobierno chileno: comunicacin con los usuarios y gestin de la informacin individual y de bases de datos conjuntas son reas concretas que necesitan mejorar. En este sentido, la integra-cin del usuario como agente activo puede ser un medio til para la habilitacin de cierto cambio en la orientacin de la gestin, capaz de procurar estas mejoras.Por otra parte, el avance en la lnea de investi-gacin pasa por el estudio de la implementacin de mtodos intensivos de seguimiento de las mejoras conseguidasenloshospitales24,delainuencia enlaefectividaddelsistemadesalud,tantode variablesinternas,comoformasdemotivacin eincentivosdeproductividad25,comoexternas, esto es, modelos que incluyan caractersticas de los atendidos, tamao de la poblacin que atiende el centro de salud, mbito de cobertura del mismo, etc. As mismo, una metodologa que permita la estandarizacindelanlisisdedecienciascon-cretaspuederesultarmuytilparacadacentro de salud, no slo en trminos genricos, sino por tipo de atencin, especialidad mdica y clnica, y tipo de dolencia. Referencias1. Calnan M. Citizens, Users and Health Care. Eur J Public Health 1997; 7: 1-2.2. 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