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APUNTES(DE(SEMIOLOGÍA(MÉDICA(CAPÍTULO!I : !SEMIOLOGÍA!GENERAL!

SEGUNDA!EDICIÓN!4!2015! !

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!!!!!!!!!!!!

ÍNDICE(

Dolor!!D.#González#y#M.#Luppi!..............................................................................................!1!Fiebre!!A.#Baloian,#E.#Sanhueza#y#M.#Luppi!............................................................................!6!Astenia!#M.#Torres#y#M.#Benítez!.........................................................................................!11!Examen!físico!general!!R.#Pérez,#P.#Vera,#M.#J.#García#y#M.#Benítez!......................................!13!Hemograma!!E.#Sanhueza#y#O.#Brito!..................................................................................!21!Síndrome!anémico!!M.#Torres#y#O.#Brito!...........................................................................!24!Síndrome!purpúrico!!C.#Sandoval#y#O.#Brito!......................................................................!27!Examen!físico!del!sistema!endocrino!!C.#Lobos!...............................................................!31!Semiología!de!la!diabetes!mellitus!!F.#Pinto!....................................................................!33!Bibliografía!.....................................................................................................................!39!!

!

!1!

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DOLOR(DANIELA!GONZÁLEZ!Y!MATÍAS!LUPPI!

El!dolor!(del!latín!dolere)!se!define!como!una!expresión!de! malestar! físico! o! mental! ya! sea! por! una! causa!externa! o! interna.! Si! hay! algo! que! nos! motiva! a!consultar!es!el!dolor.!Por!tanto,!no!sorprende!que!sea!uno! de! los! principales! motivos! de! consulta! de! los!pacientes,! sobre! todo! cuando! este! es! intenso,!persistente!o!recurrente.!No! hay! un! dolor.! Es! una! vivencia! individual!condicionada! tanto! por! factores! fisiológicos,! como!psicosociales! y! vivenciales,! generándose! una!experiencia!única!en!la!que!todo!médico!deberá!aplicar!su!criterio!y!experiencia.!El! dolor! atraviesa! todo! el! quehacer! médico! pudiendo!ser!parte!del!motivo!de!consulta,!factor!importante!y!a!veces! único! en! el! planteamiento! de! hipótesis!diagnósticas!y/o!ser!nuestro!objetivo!terapéutico!final,!por!lo!que!el!conocimiento!de!sus!características!es!de!alto!valor!en!semiología.!

Clasificación!

Existen!múltiples!maneras!de!clasificar!al!dolor! siendo!la!de!mayor!valor!la!basada!en!un!criterio!clínico!y!en!la!organización! neuroanatómica! del! sistema! sensitivo.! El!dolor%somático,%superficial%o%epicrítico!es!aquel!que!se!produce!por!el!daño!de!tejidos!superficiales!y!tiene!una!directa!relación!temporal!y!de!intensidad!con!la!noxa!y!es! identificado!en! la!zona!precisa!donde!actúa! la!noxa!con!límites!precisos.!El!dolor%visceral,%profundo%o%protopático!es!aquel!que!se!origina!en!estructuras!profundas!(vísceras!toracoabdominales)!y!es!mal! delimitado! por! el! paciente! y! su! ubicación! generalmente! no! se! condice! con! la! ubicación! de! la! estructura! que! lo!origina!(dolor!referido).!El!dolor%neuropático!es!un!tipo!de!dolor!con!características!especiales!generado!por!la!lesión!de!vías!nerviosas!(periféricas!o!centrales).!La!etiología!del!dolor!puede!ser!evidente!(por!ejemplo!la!sección!de!un!nervio!en!un!muñón!de!amputación![dolor!fantasma]!o!inaparente![neuralgia!del!trigémino])!Ver!anexo!n°!1.!!

!2!

!

!

Semiología!del!dolor!

El! dolor! es! una! de! las! fuentes! de! la! que! mayor! información! podemos! obtener.! Aprovechando! esta! situación! es! que!debemos!“agotar!el!síntoma”!en!todas!sus!dimensiones,!lo!que!nos!permitirá!orientarnos!a!su!etiología.!La!ubicación%e% irradiación!del!dolor!en!general!nos!orienta!al!origen!del!dolor.!Un!dolor!abdominal!tendrá!su!origen!en!estructuras!abdominales,!aunque!en!ciertos!casos!podría!tener!su!origen!en!el!tórax!(y!viceversa).!Existen!ubicaciones!e!irradiaciones!“clásicas”!que!orientan!a!patologías!puntuales!a!estudiar.!!!

!!La!migración!se!refiere!al!cambio!de!ubicación!de!un!dolor!respecto!al!sitio!inicial!de!aparición.!El! tipo% o% carácter! corresponde! a! la! descripción! de! la! sensación! provocada! por! el! dolor! en! el! paciente.! Así,! se! han!configurado!tipos!de!dolor!característicos!de!ciertas!enfermedades!(ver!tabla!n°2).!

!3!

!

!

!!La! intensidad! del! dolor! es! otro! parámetro! subjetivo! difícil! de! objetivar.! Para! ello! nos! valoraremos! de! la! actitud! del!paciente!frente!al!dolor.!Una!manera!indirecta!de!estimarla!es!a!través!de!las!repercusiones!físicas!y!psíquicas!(aumento!de! la! frecuencia! cardíaca,! respiratoria,! de! la! presión! arterial,! palidez! y! sudoración! de! la! piel,! ansiedad,! inquietud!psicomotora,! llanto).!Una!manera!práctica!para! catalogar! el! dolor! y! evaluar! la! respuesta! al! tratamiento!es! el! uso!de! la!Escala!Visual!Análoga!(ver!imagen),!donde!el!propio!paciente!puntúa!la!intensidad!de!su!dolor.!!!

!4!

!

!!El!comienzo%y%evolución!del!dolor!también!entregan!información!diagnóstica!valiosa.!El!dolor!de!inicio!insidioso!es!aquel!que! aumenta! progresivamente! hasta! alcanzar! su! máximo! en! horas! o! minutos! [por! ejemplo:! cólico! biliar,! renal,!pancreatitis,!etc.].!El!dolor!de! inicio!brusco!es!aquel!que!alcanza!su! intensidad!máxima!en!segundos!o!minutos! luego!de!iniciado![el!dolor!del!infarto!agudo!al!miocardio,!el!lumbago!agudo!de!la!discopatía].!El!dolor!súbito!es!aquel!que!alcanza!su! intensidad! máxima! desde! el! comienzo;! suele! ser! de! gran! intensidad,! brutal! y! persistente! [el! dolor! de! la! disección!aórtica,!ruptura!de!vísceras!huecas,!de!un!aneurisma!cerebral].!Según!cuánto!dure!el!dolor!puede!catalogarse!de!agudo![intermitente,!continuo!o!paroxístico],!subagudo!o!crónico.!Se! deben! investigar! también! los! factores%modificadores! (aliviadores,! agravantes)! del! dolor.! De! los! factores! aliviadores!destacan!la!disminución!o!desaparición!de!la!angina!coronaria!o!la!isquemia!de!extremidades!inferiores!con!el!reposo.!La!disminución!del! dolor! ulceroso! con! la! ingesta!de! alimentos!o! la! respuesta! a! la! analgesia! de!una! cefalea! tensional! o!un!cólico! intestinal,!hecho!que!no!ocurre!con!una!meningitis!o!una!obstrucción! intestinal! respectivamente.!De! los! factores!agravantes! destacan! el! ejercicio! en! el! dolor! anginoso.! También! pueden! agravarla! el! stress,! la! emociones,! el! frío! o! las!transgresiones!alimentarias.! El! cólico!abdominal! se!gatilla!o! incrementa! con! la! ingestión!de! comidas! ricas!en! contenido!graso.!Por!su!parte,!es!clásica!la!aparición!del!dolor!tipo!puntada.!!Finalmente,! se! deben! precisar! los! síntomas% acompañantes.! Estos! nos! ayudan! a! precisar! el! aparato! o! sistema!comprometido.!Por!ejemplo,!un!dolor! torácico!asociado!a! tos!y!expectoración!apunta!hacia!el! sistema!respiratorio.!Por!otra! parte,! un! dolor! abdominal! asociado! a! vómitos! y! diarrea! lo! centra! en! el! sistema! digestivo,! no! así,! si! este! se!acompañara!de!síntomas!urinarios!o!en!relación!a!la!menstruación,!lo!que!orienta!al!sistema!genitourinario.!También!los!síntomas!acompañantes!puede!ayudarnos!a!valorar!la!gravedad!de!un!mismo!cuadro,!como!en!el!caso!del!cólico!biliar!al!que! cuando! se! le! agrega! fiebre! e! ictericia! se! debe! sospechar! una! complicación! (cálculo! migró! al! colédoco;! una!sobreinfección).!!Una!situación!particular!en!el!estudio!semiológico!del!dolor!ocurre!en!pacientes!de!edades!extremas.!En!los!niños!existe!la!natural! dificultad! o! incluso! imposibilidad! de! expresar! el! dolor! a! través! del! lenguaje! verbal.! Aquí! se! hace! importante!focalizarse!en!síntomas!indirectos!(ver!imagen!n°!3).!!

!5!

!

!!

Es!entonces!que!través!de!un!interrogatorio!preciso!y!que!abarque!todas!las!dimensiones!de!la!presentación!del!dolor!es!que!podemos!obtener!una!orientación!sobre!el!padecimiento!de!nuestro!paciente,!incluso!llegar!a!plantear!con!seguridad!hipótesis!diagnósticas!sin!la!necesidad!de!ningún!tipo!de!tecnología!adicional!a!nuestro!racionamiento!y!nuestras!manos.!!

Preguntas%de%autoevaluación%¿Cómo!se!define!el!dolor?!¿Puede!existir!dolor!sin!un!daño!tisular?!Explica!¿Qué!diferencias!existen!entre!el!dolor!somático!y!el!dolor!visceral?!¿Qué!elementos!deben!evaluarse!semiológicamente!en!el!enfrentamiento!del!dolor?!Enuméralos!Enumera!los!distintos!caracteres!del!dolor!y!da!un!ejemplo!para!cada!uno!¿Existe!alguna!forma!de!“medir”!la!intensidad!del!dolor?!Explícala!¿Cómo!puedes!estudiar!el!dolor!en!un!niño!o!un!lactante?!!

Anexo!Nº!1!

Características!del!dolor!tipo!neuropático:!•! Carece!de!toda!utilidad!o!sentido!de!alarma!o!protección.!•! La!estructura!nerviosa!se!activa!de!forma!espontánea!(sin!estímulo!interno!o!externo).!•! No! responde! a! tratamiento! analgésico! común;! son! de! utilidad! psicofármacos! como! anticonvulsivantes! o!

antidepresivos.!•! En! su! génesis! y! permanencia! participa! el! sistema! nervioso! simpático! (el! caso!más! característico! es! la! distrofia!

simpática!refleja).!•! Tiene!una!topografía!regional!que!no!siempre!respeta!la!distribución!conocida!para!una!raíz!nerviosa.!•! Es!permanente!o!intermitente;!sufre!refuerzos!paroxísticos!o!“llamaradas”.!

!!

!6!

!

FIEBRE(ANDRES!BALOIAN,!EMILIA!SANHUEZA!Y!MATÍAS!LUPPI!

Primero!que!todo,!hacemos!hincapié!que!este!apunte!solo!se!referirá!a! la! fiebre!en!el!paciente! inmunocompetente,!ya!que!en!los!pacientes!inmunodeprimidos!la!fiebre!tiene!significancias!e!interpretaciones!distintas.!

•! Definición%simple:!Aumento!de!la!temperatura!corporal!en!respuesta!a!una!elevación!del!“set!point”!del!Centro!Termorregulador!(CTR)!hipotalámico.!Sobre!37,5°!de!temperatura!axilar!hablaremos!de!fiebre.!Entre!37°!y!37,5°!en!cambio,!hablaremos!de!febrícula.!

•! Nombres%que%le%da%la%gente:!Fiebre,!“temperatura”,!“tercianas”,!“escalofríos”.!•! Epidemiología:! Es! un! síntoma/signo! de! altísima! prevalencia! que! constituye! uno! de! los! principales!motivos! de!

consulta!en!la!población!general.!•! Gravedad%relativa:%La!fiebre!no!constituye!una!condición!de!gravedad!“per!se”,!pero!si!puede!ser!manifestación!

de! una! patología! grave.! Por! otro! lado,! su! posible! potencial! “gravedad”! puede! verse! influida! por! las! posibles!patologías! crónicas! que! afectan! al! paciente! (cardiopatías,! neumopatías,! endocrinopatías,! epilepsia,! etc.)!La! importancia! clínica! de! la! fiebre! radica! en! que! siendo! un! signo! sencillo! y! preciso! de! objetivar,! es! un! buen!indicador! de! enfermedad! orgánica! ya! que! no! está! expuesto! a! variaciones! emocionales.! Además,! es! útil! para!precisar!la!gravedad!del!cuadro!febril,!evaluar!la!evolución!de!la!enfermedad!y!su!respuesta!a!tratamiento.!!

•! EtioCpatogenia:!En!general!la!fiebre!es!la!principal!manifestación!de!la!Respuesta#de#Fase#Aguda,!que!se!observa!en!diversos!procesos!inflamatorios!que!producen!efectos!sistémicos.!La!causa!más!frecuente!son!las!infecciones!bacterianas! o! virales.! En! segundo! lugar,! mucho! menos! común,! son! las! neoplasias! y! las! enfermedades!inflamatorias! sistémicas! (lupus,!artritis! reumatoide,!enfermedad! inflamatoria! intestinal).!Otras!menos!comunes!son!fiebre!por!fármacos,!trauma,!infarto!del!miocardio,!tromboembolismo!pulmonar.!Es!importante!diferenciar!el!concepto!de!fiebre!con!el!de!hipertermia,!ya!que!en!la!última!existe!una!elevación!de!la! temperatura! no! mediada! por! termorregulación! hipotalámica,! además! de! ser! una! situación! potencialmente!mortal.! En! la! práctica,! la! diferencia! está! dada! por! una! minuciosa! historia! clínica! (exposición! previa! a! calor!ambiental! excesivo,! actividad! física!muy! intensa,! fracaso! de! antipiréticos)! y! no! en! los! registros! térmicos! o! su!patrón! (salvo! cuando! la! T°! es!mayor! o! igual! a! 42°C).! Raramente! fiebre! e! hipertermia! pueden! coexistir! en! un!paciente.!Cuando! existe! una! temperatura! corporal! central!menor! a! 35°,! hablaremos! de!hipotermia,! la! cual! puede! estar!causada!por!exposición!a!ambientes!con!temperatura!ambiental!baja,!así!como!a!condiciones!patológicas!(shock,!sepsis,!mixedema)!o!drogas!(alcohol,!anestésicos,!psicofármacos)!!

!!!

Variación!de!temperatura!corporal

Aumento

Fiebre

Hipertermia

Disminución Hipotermia

!7!

!

Clasificación!

Por%temporalidad.%Definido!principalmente!por!duración:!•! Aguda.%Aquella!que!no!supera!los!15!días!de!evolución.!Ejemplos:!infecciones!respiratorias,!infecciones!de!piel!y!

partes!blandas,!infección!urinaria.!Tiende!a!ser!más!alta!o!a!tener!peaks!en!horario!vespertino%•! Prolongada.%Aquella!que!se!extiende!por!más!de!15!días%•! Fiebre%de%Origen%Desconocido.%Entidad!febril!definida!no!solo!por!su!temporalidad!(mayor!a!3!semanas),!sino!por!

otras!características!bien!definidas!(ver!apartado!de!“Presentación!clínica”)%%

Por%patrón.%Definido!por!variación!diaria!de!la!temperatura!corporal!•! Intermitente% (héctica% o% séptica):% Las! elevaciones! térmicas! retornan! a! valores! normales! durante! cada! día! de!

fiebre.!Ejemplos:!abscesos!bacterianos,!tuberculosis!miliar,!linfomas%

%•! Continúa%(sostenida):%No!presenta!variaciones!mayores!a!0,6°!C!por!día.!Ejemplos:!neumonía!neumocócica%

%%%%%%%%%%

!8!

!

•! Remitente:%Durante!su!evolución,!nunca!se!alcanzan!valores!normales!durante!cada!día!de!fiebre.!La!mayoría!de!afecciones!febriles!se!presentan!de!esta!manera%

%%%

•! Recurrente:%Reaparece!luego!de!uno!o!más!días!sin!fiebre!cuantificada.!Esta!a!su!vez,!puede!presentar!patrones!intermitente,!continuo!o!remitente!(fiebre!en!dromedario,!segundo!ejemplo)%

%%

%

!9!

!

%

Presentación!clínica!

•! Síntomas:%Malestar!general,!decaimiento,!sensación!de!frío!que!puede!alternar!con!sensación!de!calor.!Además!podrá!existir!cefalea,!palpitaciones,!sed,!anorexia,!somnolencia,!hiperestesia!cutánea,!polialgia!y!fotofobia.!

•! Signos:%Facie!febril!(rubicundez,!piel!sudorosa,!ojos!brillantes),!la!cual!dependerá!de!la!etapa!de!evolución!de!la!fiebre,! dado! que! inicialmente! habrá! palidez! y! piel! fría! especialmente! en! extremidades.! Temperatura! axilar! en!condición!de!reposo,!sobre!37,5°C,!!taquicardia!y!polipnea!(aumento!de!la!frecuencia!cardiaca!en!10!latidos!por!min! ! y!de! la! frecuencia! respiratoria!en!5! ciclos!por!min.,!por! cada!grado!de!aumento!de! la!T°).! Puede!además!observarse! signos! como! lengua! saburral,! sequedad! de! piel! y! mucosas.! La! condición! hiperdinámica! que! se!presenta!puede!determinar!la!presencia!en!el!ápex!de!un!soplo!sistólico!de!eyección!(II4III/VI).!Fuera!de! los! síntomas!y! signos!generales!del!Síndrome! febril,! será!posible!encontrar!además,! los!propios!de! la!enfermedad!que!le!dio!origen!y!que!serán!importantes!para!determinar!su!posible!etiología.!Todas! estas! manifestaciones! clínicas! se! pueden! presentar! atenuadas! o! estar! casi! ausentes,! en% pacientes%inmunodeprimidos%(por!desarrollar!una!menor!respuesta!inflamatoria),!así!como!también!en!los!grupos%etarios%extremos.%

•! Qué%examinar:%Estado!general!del!paciente,!confirmar!alza!febril,!Signos!vitales,!!nivel!de!hidratación!y!búsqueda!de!la!probable!enfermedad!de!origen!mediante!un!examen!físico!completo!general!y!segmentario.!

•! Cómo%identificarla:!o! Hallazgos%positivos.%Alza!febril!cuantificada,!asociada!a!una!patología!subyacente!la!cual!si!es!aguda,!se!

asociará!a!un!descenso!de!la!T°,!en!la!medida!que!se!trate!la!enfermedad!de!origen!en!forma!adecuada.!Si! la! fiebre! tiene! una! duración! mayor! a! 15! días! sin! una! adecuada! respuesta! a! tratamiento,! será!considerada!un!Síndrome%febril%prolongado!y!requerirá!una!reevaluación!y!mayor!estudio.!En!caso!de!que!el!Síndrome!febril! !no!tenga!una!etiología!conocida,!se!denominará!síndrome%febril%de%origen%desconocido%(FOD)!y!tendrá!los!siguientes!criterios:!

Clasificacion!de!fiebre

Duración

Aguda

Prolongada

FOD

Patrón

Intermitente

Continua

Remitente

Recurrente

!10!

!

!

!o! Hallazgos% negativos.% No! constatación! de! alza! de! temperatura! o! que! se! confirme! una! condición! de!

Hipertermia,!con!la!existencia!de!un!alza!de!T°!debida!a!producción!exagerada!de!calor!y/o!disminución!de!la!pérdida!de!calor,!con!función!del!CTR!normal.!

Esquema!diagnóstico!

!

!

!11!

!

ASTENIA(MARIO!TORRES!Y!MERCEDES!BENÍTEZ!

El! término!astenia!deriva!del! griego!asthenos! (a:!privación,! sin;! esthénos:! vigor,! fuerza).! Significa!ausencia!de! fortaleza,!vigor!o!fuerza.!Es!un!síntoma!difícil!de!definir,!que!implica!un!conjunto!de!sensaciones!vagas,!distintas!para!cada!individuo.!

•! Definición:!Astenia!es! la! falta!de! fuerza!o!energía!normal!en!un!sujeto!saludable,! también!podría! interpretarse!como!la!sensación!de!fatiga!sin!haber!realizado!esfuerzo!alguno.!

•! Etiología:!Existen!múltiples!causas!de!astenia,!pero!se!caracterizan!dos!grupos!principales:!%o! Causa%orgánica:! !duración!menor!a!dos!meses,!vespertina,!sin!relación!con!estrés,!progresiva,!aumenta!con!

actividad!física.!o! Causa%psíquica:!mayor!a!cuatro!meses,!matutina,!relacionada!a!situaciones!de!estrés,!fluctuante,!mejora!con!

actividad!física.!

Clínica!

•! Cómo%preguntar%al%paciente:!Es!importante!caracterizar!el!síntoma!considerando!los!siguientes!puntos:!o! Déficit!primario:!si!se!trata!de!disminución!en!capacidad!o!en!el!deseo!de!realizar!actividad.!o! Duración:!forma!de!inicio,!instalación,!evolución,!fluctuaciones.!o! Predominio:! en! qué!momento! del! día! aumenta! o! si! sufre! alguna! fluctuación! relacionada! a! un! factor!

externo.!o! Relación!con!actividad!física.!

!12!

!

o! Antecedentes! personales:! caracterizar! antecedentes! mórbidos,! énfasis! en! antecedentes! de! patología!psiquiátrica.!

o! Síntomas!asociados!y! su! relación! con!ellos:!por!ejemplo! relación! con!baja!de!peso,!buscar! cómo!es! la!relación!entre!todos!los!síntomas,!¿aumenta,!disminuye?!!

o! Entorno! social:! caracterizar! la! situación! psicosocial! del! paciente,! considerando! la! alta! prevalencia! de!causas!psíquicas.!!

•! Cómo%agotar%el%síntoma:%Como!se!trata!de!un!síntoma!sumamente!inespecífico,!es!importante!agotarlo!a!fondo,!con!especial!énfasis!en!las!relaciones!con!otros!signos!y!síntomas!asociados.!El!carácter!subjetivo!de!este!síntoma!significa!un!desafío!al!momento!de!intentar!objetivar!elementos!de!la!historia.!Es!necesario!manejar!un!lenguaje!adecuado!para!el!paciente,!respetando!las!interpretaciones!que!este!pueda!dar.%

•! En%qué%síndromes%puede%encontrarse%este%síntoma:!Son!múltiples!los!síndromes!en!que!podemos!encontrar!este!síntoma,!en!relación!a!sus!variadas!causas!(orgánicas!y!psíquicas).!Pensando!en!causas!psíquicas:!Sd!depresivos,!Sd! ansiosos,! trastornos! obsesivos,! trastornos! adaptativos,! trastornos! del! sueño,! trastornos! mentales! por!consumo!de!sustancias,!etc.!En!las!causas!orgánicas:!!

o! Infecciones:!neumonias,!infecciones!urinarias,!etc!o! Hematológica,!como!en!casos!del!sindrome!anémico.!o! Endocrina,!por!hipotiroidismo!o! Musculares!por!miopatías,!miastenia!gravis,!déficit!de!potasio!o!en!la!glucólisis!o! Digestiva,!en!la!enfermedad!celíaca,!sindrome!diarreico,!hepatopatía!crónica!o!malabsorción!o! Iatrogénica,!por!acción!de!ciertos!fármacos!o! Embarazo!!o! Intoxicación!por!cadmio!

!El!síndrome%de%fatiga%crónica%es!una!entidad!diagnóstica!importante!para!considerar.!Además!de!la!astenia!como!síntoma!principal,!se!caracteriza!por!!febrícula!o!fiebre,!sueño!no!reparador,!intolerancia!a!la!luz!(fotofobia),!al!sonido!(hiperacusia)!y! a! los! cambios! de! temperatura,! dolor! muscular! y! en! las! articulaciones.! Es! una! enfermedad! importante! por! su! alta!prevalencia!en!la!actualidad!y!por!el!alto!impacto!funcional!en!quienes!la!sufren.!!!!

!13!

!

!

EXAMEN(FÍSICO(GENERAL(RAÚL!PÉREZ,!PABLO!VERA,!MARÍA!JESÚS!GARCÍA!Y!MERCEDES!BENÍTEZ!

Para! la! interpretación! de! los! hallazgos! del! examen! físico! hay! que! tener! presente! que! son! una! prolongación! de! la!anamnesis,!que!deben!ser!guiados!por!ella,!orientándose!a!tratar!de!confirmar,!precisar!o!descartar!las!sospechas!clínicas!que!de!ella!derivan.!El!examen!físico!debe!ser!completo,!lo!que!permite!detectar!alteraciones!que!de!otra!manera!podrían!ser!omitidas.!La!ausencia!de!signos!esperables!o!de!valor,!ante! las!sospechas!diagnósticas!anamnésticas,! también!es!de!importancia!diagnóstica,!por!lo!que!siempre!se!debe!consignar!su!negatividad.!!1.%Posición%El! decúbito! es! la! posición! que! adopta! el! paciente! en! la! cama,! la!mayoría! adopta! una! posición! en! decúbito! supino! (de!espalda)!indiferente!y!activa.!Este!punto!es!importante!sobre!todo!en!posiciones!con!significación!patológica.!!

•! Ortopnea:!Cuando!los!pacientes!tienen!dificultad!para!respirar!en!el!decúbito,!adoptan!una!posición!semisentada,!utilizando!varias!almohadas.!Se!da!frecuentemente!en!pacientes!con!insuficiencia!cardiaca!descompensada.!

•! Posición! antálgica:! Aquella! que! calma! la! intensidad! del! dolor! del! paciente.! Una! postura! antálgica! clásica! es! la!genupectoral!o!“en!plegaria!mahometana”.!En!ella,!el!paciente!acerca!las!rodillas!al!pecho!e!inclina!el!tórax!hacia!adelante.!Se!da!en!pacientes!con!pericarditis.!

•! Inquietud!psicomotora:!El!paciente!no!puede!mantener!una!posición!por!el!dolor!que!siente,! lo!que! lo!obliga!a!moverse! constantemente.! En! general! se! acompaña! de! otras! manifestaciones! de! dolor! (facies! quejumbrosa,!sudoración,!nerviosismo).!Es!típica!del!cólico!nefrítico.!

•! En!gatillo:!Los!pacientes!se!ubican!en!decúbito!lateral,!con!las!piernas!flectadas!hacia!el!abdomen!y!la!cabeza!en!hiperextensión.!Se!da!en!pacientes!con!meningitis!agudas.!

•! Opistótonos:! Los! pacientes! apoya! la! región! occipital! y! los! talones,! el! cuerpo! queda! en! forma! de! arco! con!concavidad!inferior.!Se!da!en!pacientes!con!tetanos.!Es!rara!de!ver!hoy!en!día.!

!Genupectoral:!

!

Opistótonos:!

!!2.%Marcha.%Debe!describirse!la!regularidad!(cadencia)!y!la!estabilidad!de!la!marcha,!además!del!largo!de!los!pasos!y!el!braceo.!

•! Parkinsoniana:!Pasos!cortos,!sin!braceo.!El!centro!de!gravedad!se!encuentra!por!delante!del!paciente,!por!lo!que!camina! algo! inclinado! hacia! delante,! como! si! se! fuera! a! caer.! Es! típica! del! síndrome! de! Parkinson! y! otros!síndromes!neurológicos!que!cursan!con!rigidez!generalizada.!

•! Hemipléjica!o!en!segador:!Realiza!un!semicírculo!con!el!pie!del!lado!afectado,!pudiendo!algunas!veces!levantarlo!y! otras! no,! arrastrándolo! por! el! borde! externo.! Es! característica! de! los! pacientes! secuelados! de! accidente!cerebrovascular.!

•! Espástica:!Sin!levantar!los!pies,!da!pasos!cortos!y!se!bambolea!de!lado!a!lado!para!avanzar.!Es!típica!de!pacientes!que!tienen!paraplejia!(parálisis!de!los!dos!miembros!inferiores).!

•! Atáxica:!Pasos!irregulares,!incoordinados,!inestables.!Se!ve!en!pacientes!con!trastornos!del!cerebelo.!

!14!

!

!!3.%Facies.%El! conjunto!de! simetría,!movimientos,! pliegues,! edema!o!pigmentación!de! la! cara!que! se!da! típicamente! en!diferentes!patologías! constituye! la! descripción! de! la! facies.! También! puede! ser! indicativa! del! estado! anímico! (facies! tranquila,!eufórica,!ansiosa,!depresiva,!apática)!o!nutricional!del!paciente.!!

! !!!!! !Facies!anémica:!palidez!de!piel!y!

mucosas,!incluyendo!la!conjuntiva.!Facies!ictérica:!piel!y!escleras!de!tonalidad!amarilla.!A!veces!es!tan!leve!que!

solo!se!pesquisa!al!ver!las!conjuntivas!o!la!cara!inferior!de!la!lengua.!!

! ! !Facies!edematosa:!puede!verse!que!

los!párpados!ocluyan!el!ojo.!!

Facies!caquéctica:!Pérdida!de!partes!blandas,!ojos!hundidos.!Típica!de!cánceres,!tuberculosis!y!VIH!en!

etapa!SIDA.!

Facies!hipotiroidea:!apatía,!pelo!grueso,!piel!opaca!y!levemente!

edematosa.!A!veces!se!acompaña!de!bocio.!

!Otras! facies! características! son! las! que! se! describen! junto! a! síndromes! endocrinológicos! (acromegalia,! Cushing,!hipertiroidismo),!neurológicos!(parálisis!facial,!Parkinson,!miastenia!gravis)!y!genéticos!(síndrome!de!Down).!!4.%Constitución%y%estado%nutritivo.%Se! realiza!una!descripción! física!del! individuo,! según! sus!diámetros! y! segmentos! corporales.! El!hábito#o# constitución! se!refiere!a!una! impresión!general!del! aspecto!morfológico!del!paciente.! La! clasificación!más!usada!es! la!de!Sheldon,!que!describe!los!tipos!ectomorfos,!mesomorfos!y!endomorfos.!El!estado#nutritivo!se!calcula!preferentemente!con!el! índice!de!masa!corporal!(IMC)!que!involucra!la!talla!y!el!peso:!IMC!(kg/m2)!=!peso!/!altura2.!!5.%Piel%y%fanéreos.%El! examen! de! piel,! es! parte! del! examen! físico! general,! por! lo! tanto,! debemos! recordar! que! el! examen! de! la! piel! es!exhaustivo!e!incluye!pliegues!(interdigitales,!submamarios,!uñas,!boca!y!cuero!cabelludo).!

!15!

!

Siempre! se! debe! agotar! el! síntoma,! indagando! tiempo! de! aparición! y! de! evolución,! síntomas# asociados! y! otros#antecedentes! importantes! como! antecedentes! farmacológicos,! de! alergias,! de! familiares! de! patología! cutánea,! historia!laboral,!historia!sexual,!etc.!En!el!examen!físico,!lo!que!hay!que!evaluar!es!lo!siguiente:!!

•! Color:%Distintas!razas,!distintos!tonos!o!coloraciones!de!la!piel!normales,!desde!el!blanco!al!moreno.!Depende!de!la!cantidad!de!melanina.!Es!normal!áreas!del!cuerpo!con!mayor!pigmentación!(pezones,!genitales,!etc.).!Sobre!la!base!se!puede!superponer!otros!colores.!Estos!pueden!ser:!%

o! Palidez:!Coloración!blanca!de!la!piel.!Transitoria!(frio,!emociones,!sincopes)!ó!persistente!(constitucional,!anemia)%

o! Rubicundez:!Coloración!Roja4Rosada!de! la!piel.! Transitoria! (calor,! vergüenza)!ó!patológicas! (climaterio,!carcinoide),! cuando!es!persistente!puede!deberse! a!personas! alcohólicas,! o! aumentos!de! los! glóbulos!rojos!(policitemias)%

o! Ictericia:!Tinte!amarillo!de!la!piel!y!mucosas,!secundaria!a!Hiperbilirrubinemia.%o! Cianosis:! Coloración! azulada! de! piel! y! mucosas.! Se! divide! en! periférica! y! central.!

La!cianosis#periférica!es!debido!a!retardo!en!la!velocidad!de!la!circulación!periférica,!es!fría.!La!cianosis#central,! no! solo! compromete! piel,! sino! que!mucosas.! La! PO2! y! la! saturación! de!O2! están! disminuidas;!debe!pesquisarse!en!lengua,!conjuntiva!palpebral!y!lechos!ungueales.%

o! Melanodermia:!Tinte!negruzco!de! la!piel,!por!acumulación!anormal!de!pigmentos! (causas! insuficiencia!suprarrenal,!Addison,!embarazo,!hipertiroidismo,!síndromes!post!flebiticos!de!EEII).%

o! Hemocromatosis:!Coloración!bronceada!de!la!piel!con!cierto!brillo!que!le!da!un!aspecto!sepia,!ocurre!por!acumulación!de!hemosiderina.!%

o! Depigmentación:! Localizada! a! pequeñas! áreas! (leucodermia),! invadir! áreas! extensas! (vitíligo);!generalizadas!(albinismo).%

•! Temperatura%y%Humedad:%La!temperatura,!puede!estar!normal,!aumentada!o!disminuida;!puede!ser!generalizada!o! localizada.!Útil! comparar! regiones! simétricas,!usando!el!dorso!de! la!mano.!Acerca!de! la!humedad!de! la!piel,!depende!de!la!hidratación,!la!acción!de!las!glándulas!sudoríparas,!el!calor!ambiental!y!estado!neurovegetativo.%

•! Turgor%y%Elasticidad:!Turgor!es!la!resistencia!que!se!aprecia!en!un!pliegue!de!la!piel.!La!elasticidad!la!rapidez!con!que!desaparece!un!pliegue!al!soltar,!causas!de!alteración!en!ambas!son!la!deshidratación!y!la!edad!avanzada.%

•! Lesiones%primarias% y% secundarias:! Hay!que!evaluar! topografía! (simetría),! distribución! (localizada,! generalizada,!etc.),!forma,!tamaño,!superficie,!color!y!aspecto!de!las!lesiones.!Luego!la!palpación,!para!información!acerca!de!profundidad,!textura!y!adhesión!a!planos!profundos.%

%! Pequeñas% Grandes%Pigmentada% •!Mácula:!cualquier!mancha!plana!de!la!piel,!que!puede!ser!hipopigmentada,!

hiperpigmentada,!eritematosa,!violácea,!etc.!Solevantada% •!Pápula:!lesión!sólida!

solevantada!<!5!mm!de!diámetro.!Puede!ser!pigmentada.!

•!Placa:!lesión!sólida!solevantada!>!10!mm,!puede!estar!pigmentada.!

•!Nódulo:!solevantamiento!redondeado!o!elíptico!subcutáneo,!>!5!mm!

•!Roncha:!solevantamiento!edematoso!rosado!o!pálido!de!bordes!netos,!casi!siempre!pruriginoso.!

Contiene%líquido% •!Vesícula:!lesión!solevantada!<!5!mm!que!contiene!líquido.!

•!Ampolla:!lesión!solevantada!de!mayor!tamaño,!que!contiene!líquido.!

!16!

!

!

!!!!!!!!!!!!

!17!

!

!!!!!!!!!

!•! Pelos:!De!distribución!que!depende!tanto!por!edad!y!por!ser!hombre!ó!mujer.!

o! Calvicie:! Ausencia! o! caída! del! pelo,! de! causa! genética! y! afecta! principalmente! en! regiones!frontoparietales!y/o!el!occipucio.!

o! Alopecia:!Caída!transitoria!del!pelo,!de!causas!patológicas!(fiebre!tifoidea,!tiña,!lupus,!mixedema,!tensión!emocional,!entre!otras)!

o! Hirsutismo:!Aumento!del!vello!en!la!mujer!(causas!Sd.!Cushing,!tirotoxicosis,!menopausia,!entre!otras)!

!18!

!

•! Uñas:!Buscar!cambios!de!coloración,!cambios!de!forma,!entre!otras.!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!6.%Estado%de%conciencia.%Un!paciente!con!su!estado!de!conciencia!intacto!se!muestra!alerta!(atento!a!los!estímulos!del!medio)!y!lúcido!(despierto!y!con! sus! funciones!mentales! inalteradas).! También! suele! describirse! aquí! el! nivel! de! cooperación! del! paciente! hacia! el!examinador.!Las!alteraciones!del!estado!de!conciencia!se!describen!según!el!componente!afectado:!

•! Nivel#de#conciencia:#Las!alteraciones!de!este!componente!son!también!llamadas!“alteraciones!cuantitativas”.!o! Vigilia:!el!paciente!se!encuentra!con!los!ojos!abiertos,!sin!mediar!un!estímulo!externo.!o! Clásicamente!se!han!usado!las!palabras!“obnubilación”,!“estupor”!y!“sopor”!para!llamar!alteraciones!del!

nivel!de!conciencia!de!grado!variable.!Sin!embargo,!su!definición!no!es!estándar!en!los!textos,!por!lo!que!es!preferible!describir!el!estímulo!ante!el!cual!el!paciente!recupera!la!vigilia!(verbal!a!volumen!normal!o!alto,!táctil,!doloroso).!

o! Coma:! el! paciente! no! responde! a! ningún! estímulo! externo,! ni! siquiera! al! dolor,! pero! mantiene! el!esfuerzo!ventilatorio!y!la!función!cardíaca.!

•! Contenido#de#la#conciencia:#Cuando!se!hallan!anormalidades,!se!habla!también!de!“alteraciones!cualitativas”.!Una!herramienta! estandarizada! para! evaluar! el! contenido! de! la! conciencia! es! el! Mini! Mental! Status! Examination!(MMSE).!Los!elementos!más!comúnmente!examinados!son:!

o! Atención.!o! Orientación:!ya!sea!autopsíquica,!temporal,!espacial!o!situacional.!o! Percepción:! si! se! considera! que! el! paciente! percibe! bien! los! estímulos! pero! no! los! interpreta!

correctamente,!se!habla!de! ilusión.!Si!percibe!elementos!inexistentes,!se!denomina!alucinación,# la!cual!puede!ser!auditiva,!visual!o!táctil.!

o! Memoria:! la! alteración! de! la! memoria! se! denomina! amnesia,# la! cual! puede! ser! de! hechos! recientes!(anterógrada)!o!de!hechos!antiguos!(retrógrada).!

!!!

!19!

!

!7.%Estado%de%hidratación.%

•! Deshidratación:!o! Manifestaciones!generales:!taquicardia,!taquipnea,!oliguria,!hipotensión.!Estos!hallazgos!son!más!sutiles!

en!pacientes!con!una!deshidratación!de!mayor!tiempo!de!evolución,!y!mucho!más!intensos!en!los!que!la!sufren!de!forma!rápida.!

o! Manifestaciones!específicas:! sequedad!de!mucosa! lingual,! signo!del!pliegue!en!cara!anterior!del! tórax,!sequedad!axilar,!disminución!de!la!presión!venosa!yugular.!

•! Sobrehidratación:!o! Edema! (por! lo! general! es! declive,! es! decir,! se! acumula! a! favor! de! la! gravedad,! principalmente! en! las!

piernas!y!pies),!quemosis!(edema!conjuntival),!signo!de!la!fóvea!o!Godet.!

Signos!vitales!

1.%Frecuencia%cardíaca,%pulso%arterial%y%venoso.%•! Pulso!arterial:!No!se!debe!tomar!con!el!dedo!pulgar.!

o! Descripción:! frecuencia! (expresada! en! latidos! por! minuto,! siendo! normal! entre! 60! y! 90! latidos! por!minuto;!taquicardia!si!es!mayor!de!100,!bradicardia!si!es!menor!de!60),!ritmo!(regular!o!irregular),!forma!(normal,! dícroto,! paradójico,! alternante,! etc),! tensión,! amplitud! (normal,! céler,! parvus,! filiforme)! y!simetría!(diferencia!de!hasta!10!mmHg).!Algunos!pulsos!de!relevancia!especial:!

!! Parvus!et!tardus:!pulso!débil!y!alargado.!!! Céler!o!en!martillo!de!agua:!ascenso!y!descenso!rápido,!por!lo!general!de!amplitud!aumentada.!!!! Paradójico:!normalmente,! la!presión!arterial!desciende!hasta!10!mmHg!durante!la! inspiración.!

En!el!pulso!paradójico,!esta!diferencia!aumenta!(>!20!mmHg)!y!se!acompaña!de! ingurgitación!yugular.!

!! Filiforme:!pulso!muy!débil.!o! Lugares:!carotídeo,!axilar,!braquial,!radial,!femoral,!poplíteo,!pedio!y!tibial!posterior.!!

•! Pulso!venoso!yugular:!o! Estimación! de! la! presión! venosa:! con! el! paciente! en! 45º! de! inclinación,! se! observa! hasta! dónde! se!

aprecia!el!llenado!yugular!derecho.!Se!mide!la!columna!desde!el!ángulo!esternal!y!se!suma!5!cmH2O.!La!presión!venosa!normal!es!de!8!a!10!cmH2O.!

%2.%Frecuencia%y%patrón%respiratorio.%

•! Frecuencia#respiratoria:!En! el! adulto,! se! describe! como! normal! una! frecuencia! respiratoria! de! 14! a! 18! respiraciones! por! minuto.! Se!recomienda!medirla!al!mismo!tiempo!que!el!pulso,!para!que!el!paciente!no!perturbe!su!patrón!respiratorio!si!se!siente! observado.! Se! describen! dos! alteraciones! de! la! frecuencia:! taquipnea,! con! una! frecuencia! mayor! a! la!normal,!y!bradipnea,#con!una!menor.!Además! se! observa! la! profundidad! de! la! respiración.! De! forma! subjetiva,! se! describe! la! batipnea! como! un!aumento!de!la!profundidad,!y!la!hipopnea!como!una!disminución!de!ésta.!La! hiperpnea! denomina! una! respiración! rápida! y! profunda,! mientras! que! la! respiración# superficial! es! una!respiración! rápida! y! superficial.! Debido! a! la! variabilidad! de! definiciones,! desaconsejamos! el! uso! del! concepto!polipnea.#

•! Patrón!respiratorio:!

!20!

!

o! Cheyne4Stokes:! respiraciones! de! profundidad! creciente! y!decreciente,! tras! lo! cual! sufre! una! pausa! (apnea),! durante! un!ciclo!que!puede!durar!entre!10!y!30!segundos.!

!

o! Kussmaul:! inspiración! amplia,! profunda,! ruidosa,! seguida! por!una! breve! pausa! y! posterior! espiración! corta! y! quejumbrosa,!con!una!nueva!pausa!más!prolongada.!

!

o! Biot:! respiraciones!de! igual!o!distinta!profundidad,! seguidas!de!apneas!de!duración!variable.! !

%3.%Presión%arterial%(PA).%Fuerza!ejercida!por! la!sangre!sobre! la!pared!arterial.!La!presión!sistólica! (PAS)!corresponde!a! la!contracción!ventricular,!mientras!que!la!diastólica!(PAD)!a!la!relajación.!La!diferencia!entre!ambas!corresponde!a!la!presión!diferencial!o!presión!de!pulso!(Pdif).!La!presión!arterial!media!(PAM)!se!calcula!a!través!de!la!fórmula!PAM!=!(PAS!+!2*PAD)/3.!La! presión! arterial! normal! no! está! claramente! definida,! pero! valores! de! PAS! entre! 100! y! 120!mmHg! son! considerados!aceptables,!mientras!que!PAD!entre!70! y!80!mmHg.! La!hipertensión!arterial,! sin!embargo,! se!define! como!una!presión!arterial!mayor!a!140/90!mmHg.!%4.%Temperatura.%La!temperatura!normal!obtenida!en!la!cavidad!oral!es!de!36,8!±!0,4!ºC.!Se!considera!que!la!temperatura!axilar!es!0,6!ºC!menor! a! la! oral! (rango! de! normalidad:! 36,2! ±! 0,4! ºC)! y! que! la! rectal! es! 0,3! ºC! superior! a! la! oral.! Además! fluctúa!diariamente,!siendo!algo!mayor!durante!las!tardes.!Para! que! la! temperatura! axilar! sea! fiel! requiere! que! la! axila! se! encuentre! seca! y! que! la! piel! entre! en! contacto!completamente! con! el! termómetro.! Para! esto,! el! paciente! puede! ubicar! la! mano! del! lado! al! que! se! encuentre! el!termómetro!y!ponerla!sobre!el!hombro!contralateral.!Debe!ser!registrada!al!menos!durante!5!minutos.!!!

!21!

!

HEMOGRAMA(EMILIA!SANHUEZA!Y!ÓSCAR!BRITO!

“El#haber# visto#una#muestra#de# sangre#al#microscopio#por#primera#vez,#quizás#haya# sido# la#primera# “biopsia”#realizada.#Este# fluido#corporal#considerado#desde#siempre#como# imprescindible#para# la#vida,#con# los#años#y#el#avance# de# la# ciencia,# ha# pasado# a# constituir# un# “órgano# en# estado# fluido”# que# cumple# funciones#extraordinariamente#importantes#para#el#organismo#en#su#totalidad,#pareciendo#además,#“tener#conciencia”#de#la# importancia#de#“automantenerse”#en#estado#fluido#y#de#a# la#vez#reducir#el# riesgo#de#su#pérdida,#como#vital#elemento.”##

!•! Nombre%que%le%da%la%gente:!“Examen!de!sangre”!“(parte!de!los)!Exámenes!generales”!•! Definición:! Examen! que! informa,! a! partir! de! una! muestra! de! sangre! venosa! anticoagulada,! el! número! y!

características!morfológicas!de!los!elementos!figurados!presentes!en!ella:!Series!Roja,!Blanca!y!Plaquetaria.!Suele!informarse!conjuntamente!la!velocidad!de!eritrosedimentación!(VHS)!e!incluir!el!Frotis!de!sangre!periférica.!!

•! Solicitud%del%hemograma:!Es!uno!de!los!exámenes!más!solicitados.!Su!adecuada!interpretación!resulta!muy!útil!en! la! confirmación! y! sospecha! diagnóstica! de! una! gran! variedad! de! cuadros! clínicos,! de! diversa! etiología! y!gravedad.! Sus! resultados! suelen! ser! la! combinación!del! análisis! automatizado!de!una!muestra! sanguínea! y!del!examen!microscópico! de! un! frotis! sanguíneo! con! tinción! realizado! por! un! profesional! tecnólogo!médico! o,! en!caso!de!patología!hematológica,!por!un!médico!especialista!hematólogo.!!

•! Importancia:! Debido! a! las!múltiples! funciones! que! cumple! la! sangre! al! ser! un! tejido! compuesto! por! distintos!linajes!celulares!e! interactuar!con!múltiples! sistemas!del!organismo,! se!hace! fundamental! conocer! las!distintas!alteraciones! que! podemos! encontrar! en! el! hemograma! y! contextualizarlas! dentro! del! cuadro! que! describe! el!paciente.!La! información!que!nos!entrega!el!hemograma!es!clave!para!una!evaluación! inicial!de!distintas! funciones!de! la!sangre:!aporte!de!oxígeno!a!los!tejidos!(la!serie!roja);!inmunidad,!!en!especial!la!respuesta!del!organismo!frente!a!las!infecciones!(la!serie!blanca),!y!el!estado!de!la!hemostasia!primaria!(las!plaquetas).!!Es!por!eso!que!para!su!correcta! interpretación!requiere!de! la!comprensión!de! las!diversas!variables! fisiológicas!que! modifican! los! rangos! de! normalidad:! edad,! género! y! etapa! del! ciclo! vital.! Pero! siempre! teniendo!conocimiento!de!las!alteraciones!que,!sin!importar!el!contexto,!son!anormales!y!sugerentes!de!enfermedad.!Es!importante!no!olvidar!que!el!hemograma!es,!finalmente,!sólo!un!examen,!por!lo!cual!sólo!es!una!ayuda!para!el!diagnóstico! y! no! reemplaza!una!buena! anamnesis! ni! examen! físico.!Además,!muchas! veces! requerirá! de!otros!exámenes!complementarios!para!llegar!a!un!diagnóstico!definitivo.!

Parámetros!del!hemograma!

El! hemograma! suele! estar! compuesto! por! una! medición! automática! realizada! por! una! máquina! que! identifica! los!parámetros!cuantitativos!de!las!distintas!series!y!en!muchos!casos!la!realización!del!frotis!(análisis!bajo!microscopio!de!la!muestra)! que! permite! analizar! las! características! estructurales! de! los! distintos! elementos! figurados! por! un! evaluador!profesional.!Las!distintas!series!son:!

•! Serie%roja.%o! Recuento!de!glóbulos!rojos!(nº/mm3)!o! Concentración!de!Hemoglobina!(g/dL)!o! Hematocrito!(%)!o! Volumen!promedio!de!los!eritrocitos!VCM!(fL)!o! Hemoglobina!promedio!contenida!en!los!eritrocitos!HCM!(pg)!o! Concentración!de!Hemoglobina!corpuscular!media!CHCM!(%)!

!22!

!

o! Porcentaje!de!Reticulocitos!(%)!o! Características! generales! en! cuanto! a! coloración! y! estructura! de! los! eritrocitos! y! precursores!

(reticulocitos!y!eritroblastos),!junto!la!presencia!de!posibles!elementos!extraños!como!precipitados!intra!eritrocitarios!(saturnismo),!parásitos!(Chagas),!!etc.!

•! Serie%blanca.%o! Recuento!total!de!leucocitos(nº/mm3).!Considera!las!diferentes!células!leucocitarias:!Polimorfonucleares!

(neutrófilos,!basofilos!y!eosinófilos)!y!Mononucleares!(linfocitos!y!monocitos).!o! Recuento! diferencial! absoluto! de! cada! tipo! de! célula! (número/mm3)! y! su! Distribución! porcentual!

diferencial!(%)!respecto!del!total!de!leucocitos.!o! El!examen!del!frotis!entrega!además!información!sobre!las!características!morfológicas!de!los!leucocitos,!

en! cuanto! a! su! grado! de! madurez! (blastos)! y! diferenciación,! y! posible! presencia! de! granulaciones! o!precipitados.!

•! Plaquetas.%o! Recuento!de!plaquetas/mm3!o! El!examen!microscópico!también!permite!evaluar!sus!características!morfológicas.!

•! Velocidad%de%sedimentación%de%eritrocitos%(VHS):%o! Suele!solicitarse!junto!con!el!hemograma!(algunos!laboratorios!lo!informan!aunque!no!se!pida).!La!VHS!

se!verá!acelerada!frente!al!cambio!de!la!composición!proteica!del!plasma!o!de!las!características!de!los!eritrocitos! que! pueden! favorecer! su! precipitación! (mm/h),! como! enfermedades! infecciosas! o! crónicas!(neoplasias,!enfermedades!del!tejido!conectivo).!

Alteraciones!del!hemograma!

En!general!estarán!dadas!por!aumento!o!disminución!del!recuento!de!eritrocitos,! leucocitos!o!plaquetas,!y!por!posibles!modificaciones!de!sus!características!morfológicas.!

•! Qué%examinar:%En!el! enfrentamiento! inicial! al! hemograma,! todo!médico!general!debe! ser! capaz!de,! al!menos,!interpretar!ciertos!parámetros!en!cada!línea!celular.!En!el!caso!de!la!serie#roja,!siempre!es!importante!evaluar!los!valores!de!hemoglobina!(ya!que!permiten!conocer! la!gravedad!de! la!alteración)!y!VCM!(que!ayuda!a!hacer!una!aproximación!inicial!para!establecer!la!causa!de!esta!anomalía).!En!la!serie#blanca!se!debe!observar!el!recuento!absoluto!de!leucocitos!(sea!éste!elevado!o!disminuido)!y!la!fórmula!diferencial,!que!nos!orienta!a!la!enfermedad!y/o!agente! responsable!del! cuadro.!En!el! caso!de! las!plaquetas! es! suficiente! con! interpretar! si! están! fuera!del!rango!de!normalidad.!

•! Cómo% identificar% las%alteraciones:%Los!diversos! laboratorios!entregan! sus! valores!de! referencia!de!normalidad,!aunque!no!siempre!hacen! los!ajustes!necesarios!a!distintos!estados! fisiológicos,!por!ejemplo,!acorde!a! la!edad!pediátrica!o!embarazo.!!Las!alteraciones!pueden!ser!tanto!cuantitativas!como!cualitativas!y!de!una!o!más!series,!por! lo!que!siempre!es!importante!interpretar!si!se!encuentran!o!no!asociadas!entre!sí.!

•! Alteraciones%más%frecuentes:%%%%%%%%%

Alteración% Nombre%Hemoglobina!disminuida! Anemia%Hemoglobina!aumentada! Poliglobulia%Leucocitos!aumentados! Leucocitosis%Leucocitos!disminuidos! Leucopenia%Plaquetas!disminuidas! Trombocitopenia%Plaquetas!aumentadas! Trombocitosis%

!23!

!

o! Desviación#izquierda:!Aumento!relativo!de!formas!inmaduras!de!neutrófilos!(baciliformes)!con!respecto!a!las!maduras!(segmentados),! lo!que!se!traduce!en!una!respuesta!del!organismo!frente!a!algún!agente!infeccioso,!normalmente!bacteriano!

!"#$%$&'()*+!"#$%$&'()*+ + -*.)*/0"1'+ > 11%!

!o! Disminución# (Ypenia)# o# aumento# (Yfilia/citosis)# de# glóbulos# blancos# de# un# subtipo# específico# absoluta# o#

relativa:!Neutropenia,!Neutrofilia,!Eosinopenia,!Eosinofilia,!Linfopenia,!Linfocitosis,!etc.!

Orientación!diagnóstica!

•! Anemia:!Hemoglobina!menor!a!valores!normales.!Leve% Moderada% Severa%>10!g!dL! 7410!g/dL! <!7!g/dL!!! En!caso!de!anemia,!el!VCM!nos!permite!orientar!la!sospecha:!

Alteración%VCM% Nombre%técnico% Sospecha%diagnóstica%VCM%disminuida% Microcítica! Déficit!de!hierro!por!sangrado!crónico!VCM%normal% Normocítica! Hemorragia,!hemólisis,!Enfermedad!crónica!VCM%aumentada% Macrocítica! Déficit!de!ácido!fólico!o!B12.!

!Los!reticulocitos!permiten!conocer!si!la!médula!ósea!responde!(regenerativa)!o!no!responde!(Arregenerativa)!a!la!anemia!que!sufre!el!paciente.!

!•! Leucocitosis:! Al! enfrentarse! a! la! leucocitosis! es! importante! evaluar! cuál! línea! celular! es! la! que! presenta!

predominio!relativo.!!!!!!

•! Alteraciones!de!gravedad:!o! Anemia%severa!(Hb!<7!g/dL):!Alto!riesgo!de!daño!órganico.!o! Neutropenia%severa!(neutrófilos!<!500/mm3):!gran!riesgo!de!adquirir!infecciones.!o! Trombocitopenia%severa!(plaquetas!<!50.000/mm3):!gran!riesgo!de!hemorragias!espontáneas.!o! Pancitopenia! (Anemia!+!Trombocitopenia!+!Leucopenia):!existe!una!alta!sospecha!de!compromiso!

de!médula!ósea,!como!neoplasias!hematológicas!o!reacciones!tóxicas!por!medicamentos.!o! Leucemia!(Neoplasia!hematológica!de!origen!medular):!leucocitosis!o!leucopenia!muy!marcada!con!

presencia!de!formas!blásticas,!células!alteradas!y!funcionalmente!deficientes!junto!con!disminución!de!las!otras!series,!como!anemia!y/o!trombocitopenia.!

o! VHS%muy%elevada! (>100):! aunque!es!muy! inespecífica,! cuando! sus! valores! son!muy!altos!hay!que!plantear! cuadros! severos! como:! Cáncer,! Tuberculosis,! Mieloma! múltiple,! Arteritis! de! arteria!temporal,!entre!otros.!

#En!el!hemograma!se!pueden!reflejar!los!efectos!de!muchas!enfermedades,!es!un!valioso!examen!orientador,!pero!la!gran!mayoría!de!sus!alteraciones!tendrá!una!enfermedad!causal!que!requerirá!diagnóstico!y!tratamiento!específico,!en!bien!del!paciente.!

Alteración! Sospecha%diagnóstica%principal%Neutrofilia% Infecciones!bacterianas!agudas!Linfocitosis% Infecciones!virales!o!neoplasias!hematológicas!Eosinofilia% Infecciones!parasitarias!o!alergias!

!24!

!

SÍNDROME(ANÉMICO(MARIO!TORRES!Y!ÓSCAR!BRITO!

•! Definición:%Conjunto!de!síntomas!y!signos!asociados!a!una!disminución!de!la!hemoglobina!en!la!sangre!circulante.!

!!

•! Epidemiología:%La!anemia!afecta!en!todo!el!mundo!hasta!a!un!25%!de!la!población.!La!máxima!prevalencia!se!da!en!los!niños!en!edad!preescolar!y!en!mujeres!en!edad!fértil;!y,!la!mínima,!en!los!varones!sanos.!!La! causa! más! común! es! carencial,! principalmente! por! falta% de% hierro% (anemia% ferropriva),! lo! cual! es! más!frecuente! en! países! con! menor! desarrollo! socioeconómico,! comprometiendo! a! niños! por! falta! de! ingesta! de!alimentos! de! origen! animal! y! en! la! mujer! por! pérdida! de! origen! ginecológico.! La! segunda! causa! es! por!enfermedades%crónicas.!

•! Gravedad% relativa:% Hay% múltiples! factores! que! determinan! la! gravedad,! ya! sea! la! evolución! temporal,! la!enfermedad!causante!o!las!patologías!asociadas.%Comúnmente!la!anemia!es!secundaria!a!otros!trastornos.!La! evolución! temporal! puede! determinar! cuadros! graves.! Principalmente! en! anemias! agudas,! como! sucede! en!hemorragias,!que!puede!tener!un!alto!riesgo!vital!si!no!se!logra!controlar.!Por!otro!lado,!una!anemia!crónica!suele!ser!bien!tolerada,!excepto!si!se!presentara!con!cifras!de!Hemoglobina!inferiores!a!7!gr/dl,!caso!en!que!la!anemia!suele!presentar!síntomas!y!signos.!Por!otro!lado,!los!factores!comórbidos!también!determinan!una!mayor!gravedad!del!cuadro,!tales!como:!la!edad!(pacientes! de! edades! extremas! toleran! peor! la! anemia)! y! enfermedades! en! que! la! anemia! puede! jugar! un! rol!descompensador!importante,!sobre!todo!cardiovasculares!(ICC,!IAM,!angina),!respiratorias!y!cerebrales!

•! EtioCpatogenia:% Se! puede! producir! anemia! por! 3! grandes! mecanismos! fisiopatológicos! independientes,! en!ocasiones!combinados!entre!sí:!

o! Disminución! de! la! producción! medular! de! glóbulos! rojos! (GR),! por! déficit! de! nutrientes! (Hierro,!Vitaminas!B94B12),!medicamentos,!enfermedades!crónicas!o!infiltración!medular.!

o! Aumento!de!la!destrucción!de!los!GR,!por!hemólisis,!eritropoyesis!ineficaz,!factores!mecánicos.!o! Pérdidas!hemorrágicas.!

Presentación!clínica!

•! Síntomas:%Los!síntomas!habituales!son%disnea!de!esfuerzo,!astenia,!fatigabilidad,!dispepsia,!irritabilidad,!cefalea!y!síntomas!secundarios!a!mecanismos!compensatorios!como!palpitaciones!y!angina.!

o! La! intensidad! de! estos! síntomas! puede! variar! según:! magnitud! de! anemia,! velocidad! de! instalación,!causa!de!la!anemia!y!la!respuesta!del!organismo.!Síntomas!asociados!que!orientan!a!la!causa:!!

!! Ferropénica:!Pica,!disfagia,!dispepsia,!dolor!abdominal.!!! Hemolítica:!ictericia,!calofríos,!fiebre.!!! Déficit%de%B12:!parestesias,!dificultad!para!caminar.!!!! Sangrado:!hematuria,!hematoquezia,!melena,!hipermenorrea.!!!! Paraneoplásica:!Baja!de!peso.!

!25!

!

•! Signos:% Palidez! de! piel! y! mucosas,! taquicardia.! En! casos! de! instalación! aguda# puede! haber! ortostatismo,!hipotensión!o!signos!de!sangrado!activo.!Pueden!asociarse!signos!según!etiología:!

o! Déficit%de%hierro:!glositis,!queilitis,!pelo!seco,!uñas!frágiles!con!estriaciones!o!en!ocasiones!cóncavas,!en!forma!de!“cuchara”!denominadas!coiloniquia.!

o! Hemólisis:!ictericia!“rubínica”#(tinte!amarillo4pálido)#que!no!se!asocia!a!coluria!ni!acolia.!!o! Déficit% de% B12/B9:! lengua! depapilada,! dolorosa! y! roja! intensa! (glositis! de! Hunter),! alteración! de! la!

marcha,!alteraciones!neurológicas.!!!!

!!!!!!!!!!!!!! ! ! !!

•! Antecedentes%de%importancia:!4! Historia!de!sangrado!(traumatismo,!ginecológico,!sangrado!oculto).!4! Consumo!de!medicamentos.!4! Hábitos!como!alcohol,!drogas!4! Hábitos!alimenticios!4! Historia!de!viajes!fuera!de!Chile!(malaria)!4! Otras!enfermedades!del!paciente:!úlcera!digestiva,!hipotiroidismo,!enfermedad!renal!crónica,!etc.!4! Antecedentes!quirúrgicos!digestivos!como:!Bypass!gástrico,!gastrectomía,!etc.!4! Antecedentes! familiares! para! descartar! anemias! congénitas,! hereditarias! o! enfermedades!

Inmunológicas.!4! Ocupación,!para!identificar!las!anemias!secundarias!a!exposición!a!tóxicos!

•! Qué%examinar:%%!4! Siempre%comenzar!analizando!los!signos!vitales!que!nos!dirán!acerca!de!la!eventual!gravedad!del!cuadro,!

especialmente!si!es!de!aparición!aguda,!priorizando!el!manejo!hemodinámico!del!paciente!y!buscando!sitios!de!sangrado!activo.!

4! Ya!habiendo!corregido!el!riesgo!vital,!es!importante!evaluar:!!! Palidez!de!piel!y!mucosas,!evaluando!dirigidamente!en!los!individuos!muy!pigmentados!o!de!tez!

oscura!la!coloración!de!conjuntivas,!lechos!ungulares!y!las!líneas!de!la!palma!de!la!mano;!glositis!o!petequias!conjuntivales.!!

!! Búsqueda!de!soplos!cardiacos! (sugerentes!de! insuficiencia!mitral!o!aórtica),!Palpitaciones!y!el!choque!de!la!punta.!!

4! 4Palpación! visceral:! búsqueda! de! hepato! o! esplenomegalia.! Si! hay! sospecha! de! sangrado! digestivo!realizar!tacto!rectal!siempre.!

!!!!

!26!

!

Esquema!diagnóstico!

!!

! !Astenia,)fatigabilidad,)palidez)de)piel)y)

mucosas!! !

Antecedentes:)hemorragias,)déficit)alimenticio,)exposición)

tóxicos,)etc.!! !

Al)examen:)palidez)de)piel)y)mucosas,)taquicardia,)coiloniquia,)

hepatoesplenomegalia,)soplos)cardiacos,)

ictericia.!

! !Laboratorio)

hombre/mujer:)hematocrito)<)40/36,)hemoglobina)<)13/12!

!27!

!

SÍNDROME(PURPÚRICO(CONSTANZA!SANDOVAL!Y!ÓSCAR!BRITO!

•! Nombres%que%le%da%la%gente:!sangrado!anormal,!sangrado!fácil,!hemorragia,!síndrome!hemorrágico.!!•! Definición:%Manifestación!clínica!de! la!extravasación!anormal!de!sangre!desde!vasos!sanguíneos!hacia! !piel!y/o!

mucosas.!!•! Gravedad% relativa:% dependerá! de! la! severidad! del! compromiso! (plaquetas! <5.000/uL! se! relaciona! con! riesgo!

sangrado! intracerebral)! y! de! la! causa! del! síndrome,! desde! muy! leve! en! el! púrpura! por! fragilidad! capilar!!constitucional,!hasta!ser!de!riesgo!vital!como!en!el!exantema!petequial!asociado!a!meningococcemia.!

•! EtioCpatogenia:%%!o! Alteraciones%plaquetarias%(Ver!tabla!1)!!

Por!descenso!en!el!número!de!plaquetas!(Trombocitopenia),!que!es!la!causa!más!frecuente!de!síndrome!purpúrico,!o!alteración!funcional!de!éstas!(Trombocitopatía!o!trombastenia)!que!puede!ser!adquirida!o!hereditaria,!como!la!Enfermedad!de!Von!Willebrand,!entre!otras!

o! Alteraciones%de%los%factores%plasmáticos%de%la%coagulación%(FPC)%Puede!ser!por!déficit!de! los!FPC,! tanto!hereditario! (hemofilias!A!y!B);! como!adquirido,! ya! sea! falta!de!vitamina! K,! insuficiencia! hepática,! CID! (que! es! por! consumo! aumentado).! O! sea! por! aumento! de! la!fibrinólisis!(que!es!mucho!más!raro).!!

o! Alteraciones%de%la%pared%vascular%Puede!ser!producto!de!daño!estructural!o!inflamación!de!causa!infecciosa!o!autoinmune.!

Presentación!clínica!

•! Síntomas:%El!paciente!suele!consultar!por!presencia!de!sangrado!anormal,!o!sea!sangrados!espontáneos,!severos%(que! requieren!evaluación!médica!urgente),% recurrentes!o!“fáciles”! (desproporcionados!para!el!agente!causal),!como!por!ejemplo!hematomas!frente!a!traumatismos!de!baja!intensidad.!Pueden!comprometer!!

o! Piel:! equimosis! fáciles! (sugerentes! de! alteraciones# plaquetarias),! o! palpables! y! de! gran! tamaño!(sugerentes!de!trastornos#de#coagulación);!máculas!de!aparición!espontánea,!hematomas.!!

o! Mucosa:! epistaxis,! gingivorragia,! hematuria,! melenas,! alteraciones! en! menstruación! (menorragia! o!metrorragia!que!pueden!requerir!incluso!transfusión).!!

o! Tejidos! profundos:! hemartrosis,! hematomas! musculares,! hemotórax! u! otros! (en! los! trastornos! de!coagulación).!!

o! Algunos! pacientes! consultarán! derivados! desde! otro! profesional! al! presentar! sangrados! en! cirugías!menores! como!una!exodoncia!o!PAP,! e! Incluso,! en!algunos! casos,! sangramiento! severo! y! tardío!en!el!post!parto!o!post!operatorio.!

•! Signos:% El! signo! característico! al! examen! físico! es! la! aparición! de! lesiones! cutáneo4mucosas,! cuya! principal!característica! es! que! no! desaparecen! a! la! compresión! digital! o! con! vítrea,! que! se! clasifican! según! tamaño:!petequias! (puntiformes%<4!mm),!púrpura! 4mm!a! 1! cm,! ! y! >1! cm!equimosis.! Cuando! las! lesiones! tienen! forma!lineal!se!le!denominan!víbices;!y!a!la!acumulación!de!sangre!se!le!conoce!como!hematoma.!!

o! Las!petequias!se!caracterizan!por!presentarse!en!sitios!presión!dependientes,!como!pies!y!tobillos;!son!asintomáticas,!no!palpables!y!no!se!borran!a!la!compresión.! !

o! En! el! caso! de! las! petequias! y! púrpura! es! fundamental! evaluar! si! es!macular! o! papular,! ya! que! en! el!segundo!caso!orienta!a!etiología!vasculítica!(p.!ej:!bacterémica)!y!no!plaquetaria.!

!28!

!

!!!!!!!!

# ##!! !!!!!!!!!!!!!!Petequias# # #Púrpura######### # ######Equimosis#!El!síndrome!purpúrico!se!puede!dividir!en!2!categorías!según!los!datos!semiológicos:!!

1.! Desórdenes!de!los!vasos!y!plaquetas!(hemostasia#primaria).!!2.! Trastornos!de!la!coagulación!(hemostasia#secundaria)!

!Característica%clínica:% Defecto%plaquetario% Déficit%de%factores%de%coagulación%Sitio%de%sangrado% Piel,! membranas! mucosas! (encías,! nariz,!

tracto!gastrointestinal!y!tracto!urinario)!Profundo! en! tejidos! blandos! (intraarticular,!intramuscular)!

Sangrado%tras%cortes%menores% Sí! Poco!frecuente!Petequias% Presentes! Ausentes!Equimosis% Pequeñas,!superficiales! Grandes,!palpables!Hemartrosis% y% hematomas%intramusculares%

Rara!vez! Común!

Sangrado%post%cirugía% Inmediato,!leve! Tardía,!severa!!

•! Anamnesis%próxima:%o! Manifestaciones! de! sangrado! de! alto! riesgo,! como! cefalea! de! aparición! reciente,! síntomas! de! foco!

neurológico,! alteraciones! visuales! agudas,! hemoptisis,! antecedente! de! sangrado! abundante,!hematemesis,!melena.!

o! Tiempo!de!evolución!del!cuadro!para!clasificar:!agudos!(<!1!mes!de!evolución),!subagudos!(1!a!6!meses)!y!crónicos.!

o! Síntomas!asociados!como!parestesias,!compromiso!del!estado!general,!palidez,!dolor!óseo,!baja!de!peso.!•! Anamnesis%remota:%

o! Antecedentes! personales! de! sangrados! anteriores! preguntando! por! la! presencia! de! hematomas!profundos,!hemartrosis,!sangrados!retardados.!

o! Enfermedades! actuales! del! paciente! como! enfermedad! renal! crónica,! Lupus,! VIH,! Hepatitis! B/C,!enfermedades!hepáticas!crónicas.!

o! Enfermedades!previas!del!paciente:!Tuberculosis,!cáncer!tratado!recientemente.!o! Hábitos:!consumo!de!alcohol,!tabaquismo,!sexual.!o! Antecedentes!quirúrgicos!como!gastrectomía!(que!se!asocia!a!déficit!de!B12).!o! Medicamentos!de!uso!habitual!(como!aspirina!o!anticoagulantes!orales)!o!en!el!último!año!(antibióticos,!

anticonvulsivantes,!quimioterapia).!o! Transfusiones:!si!ha!requerido!transfusiones!por!sangrado!y,!por!ser!factor!de!riesgo.!o! Antecedentes! gineco4obstétricos,! principalmente! características! del! sangrado! menstrual.! Preguntar!

dirigidamente!duración!y!volumen.!o! Antecedentes!familiares!de!coagulopatías!(Hemofilia,!Von!Willebrand).!

!

!29!

!

•! Qué%examinar:%o! Comenzar! evaluando! signos! vitales,! el! hallazgo! de! taquicardia,! ortatismo! y/o! hipotensión! arterial! nos!

alertarán!de!la!presencia!de!sangrado!activo!y!la!magnitud!de!la!hipovolemia.!!o! En!un!paciente!estable:!!o! Realizar! el! examen! general! enfocado! en! piel,! buscando! los! signos! cutáneos! descritos,! evaluando! la!

distribución! topográfica! y! si! la! lesión! es!macular! o! papular! (que! orientaría! a! vasculitis! de! alto! riesgo:!bacterémicas),!en!el!caso!de!petequias!y!púrpura.!A!su!vez,!siempre!evaluar!si!los!hematomas!presentan!pulso!(que!orientaría!a!sangrado!arterial).!

o! Palpar!adenopatías!o! En! cabeza,! evaluar! mucosas! (conjuntiva! y! oral).! Si! se! sospecha! cuadro! severo,! realizar! fondo! de! ojo!

buscando!hemorragia!retiniana.!En!cuello,!evaluar!tamaño!de!lesiones,!y!palpar!hematomas!en!busca!de!pulsación,!más!aún!si!es!post!punción!carotídea!o!yugular.!

o! Tórax:! buscar! dirigidamente! signos! de! taponamiento! pericárdico:! caída! de! la! presión! arterial;!ingurgitación!yugular!y!ruidos!cardiacos!apagados!(Tríada!de!Beck)!o!examen!pulmonar!alterado.!!

o! Abdomen:!Evaluar!signos!de!daño!hepático:!ascitis,!hepato!o!esplenomegalia.!o! Extremidades:!buscar!hemartrosis,!hematomas!en!sitio!de!punción!o! Examen!neurológico,!especialmente!frente!a!sospecha!de!cuadro!de!alto!riesgo!en!búsqueda!de!signos!

focales!)! !

!30!

!

Esquema!diagnóstico!

)

)

))!

!31!

!

EXAMEN(FÍSICO(DEL(SISTEMA(ENDOCRINO(CASANDRA!LOBOS!

!!!!!!! !!Inspección%General:%%

•! Peso!generalmente!se!altera!en!pacientes!con!alteraciones!del!eje!hipofisiario.!•! Talla!ver!si!hay!retardo!del!crecimiento!y!su!relación!con!el!desarrollo!gonadal!•! Pulso!ver!si!alteraciones!de!la!frecuencia!como!en!hipotiroidismo!(bradicardia),!hipertiroidismo!(taquicardia).!•! Presión! Arterial:! puede! haber! aumentos! en! hiper! o! hipotiroidismo! y! en! Síndrome! de! Cushing! e! hipotensión!

arterial!en!Enfermedad!de!Addison.!•! Temperatura:!aumentos!en!las!tiroiditis,!disminución!de!la!temperatura!en!mixedema.!!•! Estructura:!ver!las!proporciones!corporales.!Ver!relación!pubis4suelo/pubis4!cabeza=1!en!adultos!si!la!proporción!

es!mayor!sería!un!aspecto!eunucoide!propio!de!hipogonadismo.!!•! Piel!y!fanereros:!ver!presencia!de!hiperpigmentación!a!nivel!del!cuello!acantosis!nigricans!propio!de!resistencia!a!

la! insulina),! hirsutismo!y! signos!de! virilización,! presencia!de!estrías! en! abdomen!en! Sd.!De!Cushing.! Piel! fina! y!sudorosa! en! hipertiroidismo,! piel! seca! en! hipotiroidismo.! Uñas! quebradizas! en! hipertiroidismo,!hiperpigmentación!en!uñas!en!enfermedad!de!Addison.!

•! Color:!palidez!amarillenta!en!hipotiroidismo,!vitíligo!en!pacientes!con! tiroiditis! crónica!de!Hashimoto!o!enf.!De!Basedow!Graves,!hiperpigmentacion!en!pliegues!cutáneos!en!Enfermedad!de!Addison.!

•! Tono!de!voz:!fina!en!hombres!en!hipogonadismo,!ronca!en!hombres!y!mujeres!en!hipotiroidismo.!•! Estado! emocional:! nerviosismo,! labilidad! psíquica,! inquietud! en! pacientes! con! hipertiroidismo,! depresión! en!

pacientes!con!hipotiroidismo.!!Cabeza%y%cuello:%%

•! Inspección:!!o! Hipotiroidismo:! cara! abultada,! caída! de! la! cola! de! las! cejas,! piel! seca,! inexpresividad,! edema!!!!

periorbitario,!bocio,!aumento!del!tamaño!de!la!lengua.!o! Hipertiroidismo:!mirada!brillante,!exoftalmos,!retracción!palpebral.!!o! Acromegalia:!aumento!del!tamaño!de!las!partes!blandas,!como!boca,!nariz!y!lengua.!!o! Enfermedad!de!Addison:!melanodermias!y!melanoplaquias.!o! Síndrome!de!Cushing:!cara!de!luna,!y!rojiza!en!algunas!ocasiones.!!

•! Palpación:!!o! Palpar!si!hay!bocio!en!hipotiroidismo,!si!es!doloroso!es!propio!de!tiroiditis!subaguda!de!Quervain,!si!se!

palpa! frémitos! en! región! cervical! puede! ser! por! aumento! de! vascularización! de! glándula! tiroides! en!Enfermedad!de!Basedow!Graves.!

o! Auscultación:!soplo!en!enfermedad!de!Basedow!Graves.!!

!32!

!

•! Tórax:%%o! Inspección:!giba!de!búfalo,!obesidad!toracotroncular,!estrías!estos!signos!están!presentes!en!Síndrome!

de!Cushing.!!o! Auscultación:!soplos!sistólicos!en!hipertiroidismo.!!

!•! Abdomen:%

o! Inspección:!obesidad!abdominal!en!síndrome!de!Cushing,!estrías! rojovinosas,!distensión!abdominal!en!hipotiroidismo.!!

o! Palpación:!masa!palpable!en!Feocromocitoma,!aumento!del!tamaño!del!hígado!y!bazo!en!Acromegalia.!!o! Auscultación:! aumento! de! ruidos! hidroaéreos! producto! de! diarrea! en! pacientes! con! hipertiroidismo,!

también!en!pacientes!con!hipotiroidismo!por!meteorismo.!!!

•! Extremidades:%%o! Inspección:!

!! Se!observa!el!tamaño!de!manos!y!pies!y!su!proporción,!esta!aumentada!en!acromegalia.!!!! También!en!los!pacientes!con!hipertiroidismo!se!puede!ver!un!temblor!esencial!fino!en!ambas!

manos.!En!los!que!su!hipertiroidismo!es!causado!por!enfermedad!de!Basedow!Graves!(la!causa!más!frecuente!de!hipertiroidismo)!se!observa!edema!pretibial!violáceo.!

!! En!paciente!con!hipotiroidismo!Y!en!pacientes!hipotiroideos!se!puede!ver!hipotrofia!dela!masa!muscular!gemelar.!

!! En!pacientes!con!Síndrome!de!Cushing!se!puede!ver!atrofia!muscular.!!o! Palpación:!!

!! Rodete!miotónico:!ocurre!cuando!se!pellizca!una!región!y!se!contraen!algunas!fibras!musculares!de!manera!transversal!al!eje!del!músculo.!!

!! Hipotonía!muscular!en!Enfermedad!de!Addison!e!Hipotiroidismo.!!!! Percusión:!al!realizar!reflejos!osteomusculares!se!ve!una!lentitud!en!ello!en!Hipotiroidismo.!!

!•! Examen%Neurológico:%%

o! Hipotiroidismo:!hiporreflexia,!signo!de!Tinel!(se!percute!ligamento!anular!de!la!muñeca!con!martillo!de!reflejos! y! se! producen! parestesias! en! dedo! índice! y! mediano)! y! Phallen! (con! la! flexión! palmar! de! la!muñeca!a!90!grados!durante!un!minuto!se!reduce!el!espacio!de!tránsito,!desencadenándose!parestesias!en!la!mano!estudiada).!Ambos!signos!se!presentan!en!Síndrome!de!túnel!carpiano.!

o! Hipertiroidismo:!exaltación!de!los!reflejos!osteotendíneos.!!o! Hipoparatiroidismo:!!

!! Signo!de!Chvosteck.!Consiste!en!la!contractura!del!orbicular!del!labio!superior!al!percutir!con!el!martillo! de! reflejos! las! partes! blandas! de! la! mejilla! por! debajo! del! arco! cigomático,! con! la!consiguiente!desviación!del!labio!superior.!

!! Signo!de!Lust:!Consiste!en!la!aparición!de!flexión!dorsal!del!pie!al!percutir!el!cuello!del!peroné.!!o! Acromegalia:!signo!de!Tinel!y!Phallen.!

!

!33!

!

SEMIOLOGÍA(DE(LA(DIABETES(MELLITUS(FRANCISCO!PINTO!

•! Nombres%que%le%da%la%gente:#“alza#de#azúcar”!•! Definición%en%una%línea:%Enfermedad#metabólica#que#se#caracteriza#por#mantener#niveles#de#glicemia#altos,#en#el#

tiempo,#por#la#falta#de#la#hormona#Insulina,#con#complicaciones#micro#y#macrovasculares.!•! Epidemiología:!DM!tipo!1:!24/100.00!en!escolares!5!a!19!años.!DM!tipo!2!9,4%!en!ENS!2010!en!mayores!de!15!

años!(datos!Chile).!•! Gravedad% relativa:! Enfermedad! en! que! tanto! sus! complicaciones! agudas,! como! crónicas! conllevan! gran!

morbilidad!y!mortalidad.!•! EtioCpatogenia:! DM! tipo! 1! se! caracteriza! por! la! nula! producción! de! Insulina! por! las! células! Beta! del! páncreas,!

mientras!que!en!la!DM!tipo!2!hay!una!progresiva!falta!de!producción!de!Insulina,!además!de!una!resistencia!a!la!misma!debida!a!algunos!factores!de!riesgo!que!se!prolongan!en!el!tiempo.!

Presentación!clínica!

•! Síntomas:% Asintomático! en! 57,9%! de! los! pacientes! diagnosticados.! En! aquellos! que! se! diagnostican! como!síndrome! agudo:! tríada! clásica! de! poliuria,! polidipsia! y! polifagia.! Además! algunos! síntomas! inespecíficos:!alteraciones! visuales,!mareos,! astenia,! adinamia,!baja!de!peso.!Puede! también!manifestarse!por! alguna!de! sus!complicaciones:! falla! renal! (nefropatía),! alteración! visual! (retinopatía)! o! neuropatía! (mononeuropatía! más!frecuentemente).!

•! Signos:% estado! de! Resistencia! a! la! Insulina:! acrocordones,! acantosis! nigricans.! Resto! de! signos! según! las!complicaciones.!

•! Antecedentes% de% importancia:! para! DM2! sobre! todo! antecedente! familiar,! obesidad,! sedentarismo,! etc.!Antecedentes!de!uso!de!corticoides,!pancreatitis,!hemocromatosis!pueden!ser!causa.!

•! Qué%examinar:%Sospecha!en!todo!paciente!con!antecedentes!familiares,!o!con!condiciones!predisponentes!como!obesidad,! sedentarismo,! sobre! todo! en!mayores! de! 40! años.! ! Buscar! alteraciones! visuales,! estado! hidratación!(incluye! edemas),! examen! de! la! piel! (acantosis! nigricans,! acrocordones,! heridas),! toma! de! pulsos! completos.!Examen!de!sensibilidad!y!motor.!

•! Cómo%identificarla:!o! Confirmación!de!Laboratorio!de!Sospecha!(!1!repetido!ó!2):!o! Glicemia!en!ayunas!>!126!mg/dL!o! Glicemia!>!200!en!Prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!o! Síntomas!clásicos!(tríada)!y!glicemia!>!200!(diagnóstico!inmediato)!o! Hemoglobina!glicosilada!>!6,5%!(debe!ser!certificado!Laboratorio)!

Esquema!diagnóstico!

!!!!!(Diabetes!Mellitus!tipo!2)!

Asintomático! /! Tríada! polidipsia,!poliuria,!polifagia.!

Obeso,! sedentario,!mayor! de! 40! años,!Resistencia!Insulina!

Confirmación! Laboratorio!(descrita!arriba)!

!34!

!

!La! Diabetes! consta! de!múltiples! complicaciones,! que! se! dividen! en! aquellas! que! son! agudas! (Cetoacidosis! diabética! y!Síndrome! Hiperosmolar! Hiperglicémico)! y! las! que! son! crónicas.! Las! complicaciones! crónicas! más! importantes! se!subdividen! en! las! microvasculares! (Retinopatía,! Nefropatía! y! Neuropatía)! y! las! macrovasculares! (Accidentes!cerebrovasculares,!Cardiopatía!coronaria!y!Enfermedad!arterial!oclusiva).!Además!existen!múltiples!otras!complicaciones!como!la!enteropatía,!pie!diabético,!infecciones,!etc.!En!este!escrito!revisaremos!aquellas!agudas!y!de!las!crónicas,!especial!énfasis!en!la!neuropatía,!nombrando!algunas!características!acerca!de!la!Retinopatía!y!Nefropatía!diabética.!

Complicaciones!agudas!de!la!diabetes!mellitus!

Cetoacidosis!diabética!(CAD)!

•! Definición%en%una%línea:%complicación!aguda!de!la!Diabetes,!manifestada!por!hiperglicemia,!acidosis!y!presencia!de!cuerpos!cetónicos.!

•! Epidemiología:%modo!de!debut!común!en!DM1!(20430%),!menos!común!en!DM2.!•! Gravedad% relativa:% Enfermedad! grave,! Requiere!manejo! agresivo,! con!mortalidad! baja,! pero! que! aumenta! en!

niños!(245%).!•! EtioCpatogenia:%Déficit!de!producción!de!Insulina,!asociado!a!un!factor!desencadenante!(infección!lo!más!común),!

que! promueve! lipólisis,! producción! de! cuerpos! cetónicos,! deshidratación! grave! y! acidosis! incompatible! con! la!vida,!pero!de!resolución!relativamente!rápida!con!hidratación!e!Insulina!exógena.!

•! Síntomas:!polidipsia,!poliuria,!deshidratación.!Dolor!abdominal!y!vómitos!en!el!50%.!Puede!existir!alteración!en!el!nivel!de!conciencia.!

•! Signos:!signos!de!deshidratación,!taquicardia,!patrón!de!ventilación!profunda!(Kussmaul),!aliento!cetónico!(olor!a!manzana)!y!puede!haber!alteración!en!el!nivel!de!conciencia.!

•! Antecedentes% de% importancia:! Diabetes! conocida! previamente,! cambios! en! la! dieta,! infección! intercurrente,!omisión!de!la!terapia!insulínica,!uso!de!fármacos,!pancreatitis.!

•! Qué%examinar:%Revisar!examen!general! y! signos!vitales!para!establecer!gravedad! inicial,! sobre! todo!enfásis!en!estado!de!hidratación.!Buscar!signos!de!infección!intercurrente!en!el!examen!físico,!uso!de!nuevos!fármacos!en!el!interrogatorio!y!cumplimiento!de!tratamiento!en!caso!de!ser!diabético.!Respiración!de!Kussmaul,!implica!acidosis.!Alteración!de!estado!conciencia!implica!gravedad!!

•! Cómo%identificarla:%o! Hallazgos!positivos.!Laboratorio!de!confirmación!en!fotos!anexas.!!

!!!

Síndrome!hiperosmolar!hiperglicémico!(SHH)!

•! Nombres%que%le%da%la%gente:#coma#diabético!•! Definición%en%una%línea:!complicación#aguda#de#la#Diabetes,#manifestada#por#hiperglicemia#extrema,#osmolaridad#

alta,#estado#de#conciencia#alterado#y#deshidratación#severa,#en#ausencia#de#cuerpos#cetónicos.!•! Epidemiología:!1/1000!personas!diabéticas/año!en!DM!2.!

Paciente! diabético!(mayoría!DM!1)!

Deshidratación,!polidipsia,! poliuria.!Dolor! abdominal,!vómitos!!

Signos!de!deshidratación,!ventilación!profunda! (Kussmaul),! aliento!cetónico,! posible! alteración! de!conciencia.!

Laboratorio:!acidosis,!hiperglicemia,!cuerpos!cetónicos.!

!35!

!

•! Gravedad% relativa:! Enfermedad! grave,! requiere! manejo! agresivo,! con! mortalidad! que! va! entre! el! 5420%,! con!cifras!que!alcanzan!el!50%!en!algunas!series.!

•! EtioCpatogenia:! existe! una! deshidratación! marcada,! con! suficiente! Insulina! para! mantener! sin! lipólisis! y!producción!de!cuerpos!cetónicos,!pero!que!se!manifiesta!con!osmolaridad!alta!y!glicemia!muy!alta,!acompañados!de!un!déficit!de!agua!importante.!

•! Síntomas:! poliuria,! baja! de! peso! en! poco! tiempo,! polidipsia! en! menor! medida,! por! probable! alteración! del!mecanismo!de!sed.!Alteración!del!nivel!de!conciencia!progresivo.!Cuadro!insidioso.!

•! Signos:!signos!de!deshidratación!muy!marcados,!taquicardia,!eventual!hipotensión.!Estado!de!conciencia!alterado!mayoritariamente.! Puede! llegar! a! las! convulsiones,! copromisos! focales.! Corrigen! con! el! tratamiento!hidroelectrolítico.!

•! Antecedentes% de% importancia:! Diabetes! conocida! previamente,! falta! de! hidratación,! falta! de! cumplimiento! de!tratamiento!insulínico.!Infecciones!intercurrentes!deen!ser!interrogadas!y!luego!examinadas.!

•! Qué%examinar:! Revisar!examen!general! y! signos!vitales!para!establecer!gravedad! inicial,! sobre! todo!enfásis!en!estado!de!hidratación.!Buscar!signos!de!infección!intercurrente!en!el!examen!físico,!uso!de!nuevos!fármacos!en!el!interrogatorio!y!cumplimiento!de!tratamiento!en!caso!de!ser!diabético.!!

•! Cómo%identificarla:%o! Hallazgos!positivos.!Laboratorio!de!confirmación!en!fotos!anexas.!!

!!!!!

!!

!!!

Complicaciones!crónicas!de!la!diabetes!mellitus!

Neuropatía!diabética!

•! Definición%en%una% línea:%complicación!crónica!de! la!Diabetes,!producida!por!microangiopatía!que!se!manifiesta!clínicamente! de! mútiples! maneras,! pudiendo! ser! asintómatica! inclusive.! Afecta! a! uno! o! varios! territorios!nerviosos.!

•! Epidemiología:% la!más!común!de! las!microangiopatías.!Se!considera!que!90%!de! los!diabéticos!puede!tener!un!compromiso!neuropático!luego!de!20!o!más!años!de!evolución.!

•! Gravedad%relativa:%Enfermedad!de!moderada!gravedad,!pero!que!predispone!a!otras!con!mayor!consecuencia,!como!el!pie!diabético.!

•! EtioCpatogenia:% hiperglicemia! es! el! factor! primario! de! génesis.! Se! afectan! los! microvasos! sanguíneos! (vasa!nervorum),!con!obstrucción!y!pérdida!de!función!de!éstos.!Puede!ser!mononeuropatía!o!polineuropatía.!

•! Síntomas:! neuropatía! sensitiva,! sobre! todo! en!miembros! inferiores! y! luego! superiores! (calcetín! y! guante),! con!hipo/anestesia.! Motora:! puede! ser! proximal,! con! pérdida! de! fuerzas,! alteración! de! la! marcha! o! bien!monoreupatía!de!pares!craneanos,!siendo!la!parálisis!del!motor!ocular!externo!y!el!motor!ocular!común!las!más!

Paciente! diabético! tipo! 2.!Mala! adherencia,!mecansimo!de!sed!alterado!(ancianos).!

Deshidratación,! poliuria,!alteración! de! conciencia!progresiva.!

Signos!deshidratación,!estado! de!conciencia!alterado.! Signos!infección!intercurrente!(puede).!

Laboratorio:!Hiperglicemia,!hiperosmolaridad,! sin!presencia! cuerpos!cetónicos.!

!36!

!

frecuentes! (III! y! VI).! Puede! haber! manifestaciones! también! de! dolor,! ardor,! calambres,! adormecimiento! e!hiperalgesia.!Estos!últimos!son!los!que!frecuentemente!hace!consultar!a!los!pacientes.!

•! Signos:! pueden! existir! heridas! en! los! pies! por! hipo/anestesia,! dolor! en! las! extremidades! (ardor,! hipoestesia,!hiperalgesia),! la!artropatía!de!Charcot!es!un!grado!extremo.!Parálisis!del! III!o!VI!par,!dificultad!en! la!marcha!al!examen,!pararse!en!el!examen.!

•! Antecedentes%de%importancia:!Paciente!diabético!de!larga!data,!control!glicémico,!adherencia!al!tratamiento.!•! Qué% examinar:! Examinar! bien! pies! y! manos! por! heridas,! realizar! prueba! con! monofilamento! en! todas! las!

consultas!de!pacientes!diabéticos.!!!!%%%%!)Retinopatía!diabética!

La!retinopatía!diabética!(RD)!es!una!complicación!microvascular!tremendamente!común!(tanto!así!que!el!8,5%!de!los!casos!de!ceguera!en!la!Octava!región!fueron!atribuidos!a!RD)!y!de!compromiso!progresivo!e!invalidante.!En! la! Diabetes! existen! múltiples! problemas! oftalmológicos,! que! incluyen! las! cataratas,! glaucoma,! vicios! de! refracción!(sobre!todo!en!estados!hiperglicémicos!agudos!o!debut),!pero!la!RD!es!claramente!el!problema!más!importante!de!seguir!en!nuestros!pacientes!diabéticos.!La!recomendación!es!seguirlos!año!a!año!desde!el!diagnóstico!en!DM!2!y!a!los!5!años!en!DM1,!con!Fondo!de!ojo,!pues!es!la!única!manera!de!realizar!el!diagnóstico!a!ciencia!cierta.!En! cuanto!a! la! semiología!debe! realizarse!en! cada!visita!una! interrogación!y!un!examen!de!agudeza!visual,!pero!nunca!olvidando!que!el!examen!de!Fondo!de!ojo!es!obligatorio!y!clave!en!la!pesquisa!de!esta!complicación.!!

Nefropatía!diabética!

La!nefropatía!diabética!(ND)!es!altamente!frecuente!en!los!pacientes!diabéticos!y!su!aparición!también!tiene!que!ver!con!el!tiempo!de!evolución.!Se!ha!encontrado!una!prevalencia!de!alrededor!del!30%!en!la!población!diabética.!Además,!es!la!principal!causa!de!falla!renal!terminal,!siendo!la!patología!que!más!pacientes!aporta!a!la!importante!cantidad!de!pacientes!en!Hemodiálisis!en!la!!población!chilena!(aprox.!80.000),!siendo!éste!un!grupo!que!se!caracteriza!por!alta!morbimortalidad!(20%!de!mortalidad/año).!Es! de! carácter! progresivo,! asintomática! en! un! comienzo,! en! el! que! existe! una! pérdida! de! proteínas! por! la! orina!(proteinuria)!que!en!su!grado!más!extremo!puede!llegar!a!manifestarse!como!un!Síndrome!Nefrótico.!Esta!complicación,!al! ser!silente!al! inicio,! requiere!de!nuestro!control!periódico!con!exámenes!de!orina!y!sangre,!nunca!olvidando!revisar!el!estado!de!hidratación!de!nuestros!pacientes!diabéticos.!!!!% %

Paciente! diabético! larga!data!(DM1!ó!2)!

Asintomático/! Pérdida!sensibilidad! pies,!pérdida! fuerza,!hiperestesia,!hiperalgesia,!etc.!

Objetivar! déficit! neurológico,!cualquiera!éste!sea!con!el!examen.!Screening!con!monofilamento.!

!37!

!

Anexos!

%Acrocordón%%

!!Acantosis!Nigricans!

! !%

%!%%

!38!

!

Neuropatía%Diabética%

!!!!Artropatía%de%Charcot%

! !!!!!!

!39!

!

!!!!!!!!!

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Occidente.!Santiago,!2007.!•! Varios!autores.!Manual!CTO!de!Medicina!y!Cirugía:!Hematología.!8ª!Edición.!CTO!Editorial,!Madrid,!2011.!•! Vásquez!Castro!J.!Exploración!del!sistema!endocrino!en!Atención!Primaria.!SEMERGEN#2004;!30(6):!294–9.!!

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