servicio de emergencias alberto josé machado introducciónnomencemergfxtriagecasodiagnósticotiempo...

Servicio de Emergencias

AlbertoJosé

Machado

Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempowww.reeme.arizona.edu

Dolor de PechoDolor de Pecho


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DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE


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Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?

Cuáles son datos importantes para SCA?

Cómo categorizo inicialmente?

Qué realizo de inmediato?


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ECGECG


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Qué hacemos?

Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx

ECG

OK


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LaboratorioLaboratorio

43,6% Hto.

14.500 GB

80% Neutrófilos

104 glucemia

52 urea

CPK 759CPK MB 26TGO 26Amilasa 62Creat 1,23

7,43 pH34,6 CO2107 O2


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Rx

Tór

axR

x T

órax


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TAC TóraxTAC Tórax


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CategorizarCategorizar

Antecedentes CV

Disnea

Pérdida de conciencia

Menor de 35 años

Desde ayer

Fiebre

Tos

Dolor de Pecho

Triageinicial

EdadSexoTipo de DolorFactores de Riesgo


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Perspectiva crítica en DPPerspectiva crítica en DP

Problema de alta prevalencia.

Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.

Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia

terapéutica.

Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes.

• 5 a 7% de las consultas del SE

• De ellos 26% SCA 74% otras causasProblemasen el

Diagnóstico


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Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente

Infarto Agudo de Miocardio

Angina Inestable

Aneurisma Disecante

Neumotorax a Tensión

Tromboembolismo Pulmonar

Ruptura Esofágica

El pacientepuedemorir

enminutos


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DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE

EdadSexoCaracterísticas del DolorECGFactores de Riesgo


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Características del DolorCaracterísticas del Dolor

Inicio, forma de aparición

Tipo, Calidad

Intensidad, Cantidad

Tiempo, Duración

Localización, Ubicación

Irradiación

Factores que aumentan o disminuyen el dolor

Signos y Síntomas Asociados


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InicioInicio

• Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax

• Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis

• Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax• Tosiendo: Neumotorax• Cocaína: SAC• Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura

de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento


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Tipo, CalidadTipo, Calidad

• Puntada Aguda

• Opresivo

• Quemante

• Indigestión

• Retorcimiento

• Desgarrante, Lacerante

• Molestia


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Intensidad, CantidadIntensidad, Cantidad

• Escala de 1 a 10• Generalmente de baja a moderada

intensidad los SCA• Generalmente de intensidad 10 la

disección de Aorta, ruptura esofágica


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Tiempo, DuraciónTiempo, Duración

• 2 semanas

• 2 días

• 2 horas

• 1/2 hora


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Localización, Ubicación, Irradiación

• Precordial• Epigástrico• Retroesternal• Interescapular, hacia la espalda• Hombro Izquierdo• Brazo Izquierdo• Hombro Derecho• Región Anteroinferior Derecha• Cuello, Mandíbula, Muñecas


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Factores que Aumentan o Factores que Aumentan o Disminuyen el DolorDisminuyen el Dolor

• Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP

• Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis

• Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA

• Sedantes: Disminuyen el dolor por stress


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Signos y Síntomas AsociadosSignos y Síntomas Asociados

SudorDisneaFatiga, DebilidadNáuseasVómitosDiaforesisTaquicardiaTaquipneaTosSíncopeHipotensiónShockConfusiónIngurgitación yugularSignos de Insuficiencia Cardíaca

FiebreEnfisema SubcutáneoHemoptisisAsimetría de pulsosAnsiedadTVPFlebitisDesasosiegoFrote PleuralExpectoraciónInsuficiencia Valvular AórticaSignos de isquemia en otros sectoresStrokeTimpanismo en algún sector pulmonar


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Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock

SCA, NTx, AAD, TEP, RE


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Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso AAD, RE, SCA

Vómitos RE, SCA

Enfisema Subcutáneo RE, NTx

Hemóptisis TEP

Ingurgitación Yugular NTx, SCA

Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao AAD

Nueva arritmia SCA, TEP



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En generalEn general

Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula SCA

Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso AAD

Desgarrante precedido de vómito RE

Puntada de costado y disnea TEP, NTx


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FR AsociadosFR Asociados

Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica REInmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP TEPTrauma: RE, NTxHipertensión: AAD, SCATabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEPAlcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEPEPOC, Asma: NTx, TEPAntecedentes de coronariopatía SCA


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TEPTEP

Factores de Riesgo

• Inmovilización Prolongada

• Cirugía en los últimos 3 meses

• Historia de TVP o TEP

• Neoplasia

• Trauma pélvico o de MMII

• Embarazo

• ACO más Tabaquismo

• Obesidad

• Hipercoagulabilidad

• IC ó EPOC

• Viaje prolongado

Dolor

• Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso)

• Intensidad: agudo, severo en su inicio

• Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro

• SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia

ABC O2, EV, Monitor

ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC

Heparina

Trombolíticos si es severo


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SCASCA

Factores de Riesgo

• Edad y Sexo

• Tabaquismo

• Diabetes

• Hipertensión

• Dislipidemia

• Stress

• Sedentarismo

• Obesidad

• Consumo Cocaína

Dolor

• Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor

• Inicio: agudo

• Intensidad: molestia que está

• Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula

• SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad

Ante la sospecha de SCA en SE

ABC O2, EV, MonitorSig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico

ECG MONA


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Ruptura EsofágicaRuptura Esofágica

Factores de Riesgo

• Episodio de vómito violento• Postprandial• Ingestión de Cuerpo Extraño• Ingestión de Cáusticos• Trauma cerrado• Alcoholismo• Patología Esofágica/ó Gástrica

Dolor

• Calidad: Visceral• Intensidad: Agudo, severo• Inicio: generalmente es precedido por el vómito• Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia• Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello• SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock

ABC O2, EV, Monitor

ECG - Rx +

Resucitación con Líquidos

Analgesia

ATB

IC Cirugía precoz


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Aneurisma DisecanteAneurisma Disecante

Factores de Riesgo

• Hipertensión

• Enf. Del Tejido Conectivo

• Enf. Vascular ó de Válvula AO

• Tabaquismo

• Embarazo

Dolor

• Calidad: Despedazamiento

• Intensidad: Máxima al inicio

• Inicio: súbito

• Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen

• SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

ABC O2, EV, Monitor

ECG +/- RX +

Resucitación (LIQ)

Bloqueantes Beta

Antihipertensivos (NPS)

IC Cirugía Precoz


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NeumotóraxNeumotórax

Factores de Riesgo

• Trauma• IOT• Tipo asténico• Atc. Neumotorax• Valsalva• Epoc, Asma• Tabaquismo• Acceso de Tos

Dolor

• Calidad: pleurítico

• Inicio: súbito

• Intensidad: agudo, severo al inicio

• Localización: frecuentemente lateral

• SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular

a tensióna tensión

Hipoventilación, Timpanismo, Shock

Punción Descompresiva


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Pensar otros diagnósticos diferenciales


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Otros?Otros?

Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina

Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino

Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis

Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis

Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética

Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico


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Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

DP en el Servicio de EmergenciasDP en el Servicio de Emergencias


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Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente

• T Tromboembolismo Pulmonar

• O Oclusión Coronaria

• R Ruptura Esofágica

• A Aneurisma Disecante

• X NeumotoraX a Tensión


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Valorar las características del Dolor

• C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad)

• A Aparición y Duración

• L Localización e Irradiación

• M Modificadores

• A Signos y Síntomas Asociados

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