SimposioANZIANI E FARMACI

La somministrazione della terapia negli anziani istituzionalizzati

Ermellina Zanetti (Brescia)

Di Giulio P., Castaldo A., Zanetti E.Anziani, farmaci e RSA: promemoria per quando i contestipesano più dei problemiAssist Inferm Ric 2015; 34: 149-153

Di Giulio P., Castaldo A., Zanetti E. I problemi con le terapie in RSAAssist Inferm Ric 2015; 34: 198-207

I RISULTATI DELLA RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”

Metodi

1. FOCUS GROUP2. NARRAZIONE DI CASI3. RACCOLTA DATI sulle TERAPIE e

sui PROBLEMI SEGNALATI neifocus group

I RISULTATI DELLA RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”

Sono stati organizzati due focus group, con 13infermiere/i di 9 RSA della provincia di Milano e12 infermiere/i di 12 RSA della provincia diBrescia.

Si tratta di un campione di convenienza, che siritiene però rappresentativo delle RSA in quantoinclude complessivamente più di 2500 postiletto.

I gruppi sono stati condotti da due coordinatricie la richiesta fatta ai partecipanti era di elencarequali fossero i problemi legati alle terapieincontrati nella realtà quotidiana e i quesiti nonrisolti. I contenuti emersi durante gli incontrisono stati raccolti con note scritte e sintetizzaticollegialmente.

FOCUS GROUP

La somministrazione di farmaci a personedisfagiche.

La somministrazione di aereosol puff e colliri

Il rispetto del digiuno.In RSA spesso lavora un solo infermiere chedeve occuparsi della terapia di 30-60 ospiti. Ilprimo paziente riceve la terapia alle 8.00 el'ultimo magari alle 10.00, dopo aver fattocolazione, e spesso non è possibile rispettaregli orari per la somministrazione dei farmaciad intervalli, né rispettare le somministrazionia digiuno.

FOCUS GROUP: I PROBLEMI EMERSI

Il rispetto degli orari e delle “regole” di correttasomministrazione.

Con alcuni ospiti è complesso rispettare gliorari delle terapie, che andrebbero sempreadattate alle abitudini ed agli orari deglianziani: ad esempio ad alcuni anziani condemenza si riesce a far assumere i farmaci soloal momento dei pasti.

Gli orari delle terapie devono tenere conto edessere adattati anche alle routine dellastruttura. Ad esempio le terapie delle 20.00vengono somministrate molto prima dell'orariostabilito perché alle 20.00 gli ospiti vengonomessi a letto.

FOCUS GROUP: I PROBLEMI EMERSI

La gestione del sonno.

Somministrare sedativi o antipsicotici a volte è unascelta forzata. Se c'è tempo si riescono a trovarestrategie alternative, che hanno in molti casisuccesso.

Ad esempio, è stato citato il caso di un ospiteposizionato su una sedia basculante o portato inmedicheria per evitare che agitasse gli altri ospiti,ma nella maggior parte dei casi non è possibilefermarsi con un ospite perché si lasciano senzaassistenza gli altri, e quindi lo si seda, anche perevitare che una persona che urla o ha wandering,agiti e mandi in subbuglio tutto il reparto.

Alcuni partecipanti si sono domandati se in alcunicasi sarebbe preferibile una contenzione fisica oambientale invece della sedazione che lasciastrascichi e altera i ritmi

FOCUS GROUP: I PROBLEMI EMERSI

Ai partecipanti è stato chiesto di inviare,entro i 15 giorni successivi ai focus group,in forma scritta 2 o 3 casi esemplari permeglio illustrare i problemi riportati.

NARRAZIONE DI CASI

OSPITE DI 82 ANNI, AFFETTO DA DEMENZA, DEAMBULA

Rifiuta spesso la terapia, in qualunque forma gli vengaproposta. Per la gran parte della giornata ha unadeambulazione autonoma e stabile, ed ha accessi violenticontro chiunque cerchi di fermarlo. La sera assume unabenzodiazepina (Triazolam 0.25) per dormire, ma ladeambulazione diviene incerta e difficoltosa, con ilrischio di cadute.

L’unica soluzione trovata finora è la contenzione inpoltrona nell’ora precedente l'allettamento.

Non so se il rischio di caduta e la contenzione possanoessere evitabili, perché l'ospite non tollera il contattofisico ed è violento con gli altri ospiti e gli operatori chealla sera cercano di metterlo a letto.

Ha già subito un intervento al ginocchio dx per rotturadei legamenti per una precedente caduta.

Per dare continuità al percorso di riflessione iniziato conla partecipazione ai focus group di raccolta dei problemiassociati alla somministrazione delle terapie e allaraccolta dati di situazioni problematiche legate allasomministrazione di farmaci in RSA è stato inviato viamail un questionario ai 25 infermieri.

Nel questionario erano descritte alcune situazioni e postidei quesiti aperti per indagare in particolare la frequenzadi alcune situazioni problematiche precedentementesegnalate (somministrazione di insulina dopo i pasti,difficoltà ad instillare colliri) e il numero di persone percui era necessario alterare le terapie). È stato dato untempo di risposta di 10 giorni.

Hanno risposto 21 infermieri di 16 RSA, responsabilicomplessivamente di 1300 ospiti.

RACCOLTA DATI SULLE TERAPIE E SUI

PROBLEMI SEGNALATI NEI FOCUS GROUP

SITUAZIONE 1

Emilio, 84 anni affetto da demenza, è diabetico einsulino-dipendente. Oggi è particolarmente agitato ecombattivo, ha già rifiutato la colazione. Gli vienesomministrata insulina pronta due volte al giorno.Talvolta capita che l’ospite rifiuti il pasto e non sivuole correre il rischio di un’ipoglicemia. L’infermieradi turno decide di somministrare l’insulina dopo ilpasto, se lo consuma, altrimenti la dose verrà omessa.

Numero di ospiti residenti e numero in terapia con insulina

Frequenza con cui si è verificata una situazione sovrapponibile a quella riportata nella settimana precedente

Comportamenti adottati

Sono in terapia con insulina il 7% degli ospiti conuna certa variabilità tra sedi e nuclei: da nessuno in4 nuclei fino ad un massimo del 13.6%. Nei nucleiin cui ci sono ospiti in terapia con insulina, siverificano quasi quotidianamente situazioni simili aquella descritta, per uno o più ospiti;nell'incertezza, per evitare crisi ipoglicemiche, laterapia viene in genere somministrata dopo il pasto,ma a volte l'ospite rifiuta anche di mangiare.

LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA

I comportamenti adottati sono:

1. La segnalazione in cartella della sospensione dellaterapia con insulina e il monitoraggio della glicemiacon stick glicemici (6 RSA);

2. La somministrazione di una dose inferiore diinsulina se l'ospite non si alimenta (3 RSA)

3. Utilizzo di schemi di riferimento per modificare ildosaggio di insulina in base ai valori glicemici (1RSA).

In due RSA sono utilizzati protocolli per la gestione diqueste situazioni. Ad esempio, se l'ospite non sialimenta ma i valori di HGT (Haemo-Gluko-Test) sononei limiti non viene somministrata l'insulina; se i valoridi HGT sono oltre i range si somministra la dose diinsulina e si tiene monitorata la glicemia.

LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA

SITUAZIONE 2

Mario ha 79 anni, dopo un ictus ha problemi dideglutizione, peggiorati da una forma didemenza non ancora in fase avanzata: riesce adeglutire i cibi solidi ma ovviamente è unproblema fargli assumere la terapia per os. Ifarmaci vengono quindi triturati e mescolati avolte agli alimenti, altre volte al gel.

Numero di ospiti residenti e numero per cuisono state triturate le terapie nel turno di lavoro

Per 406/1300 residenti (31.2%) le terapie vengonoalterate: la prevalenza di residenti che non riesconoa deglutire le terapie per os varia nei nuclei da unminimo del 10% ad un massimo del 73.6%.

Il rifiuto di alimenti o bevande ai quali sono statimiscelati i farmaci è stato segnalato con frequenzevariabili: da 1-3 volte nella settimana precedente atutti i giorni.

In 3 ospiti sono stati segnalati problemi legatiall'ostruzione della PEG, in particolare quando sonosomministrati più di 4-5 farmaci tritati al giorno.

LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A PERSONE DISFAGICHE

I farmaci triturati sono somministrati in vario modo, cercando di dare priorità a quelli veramente indispensabili, e miscelandoli ad alimenti graditi.

Nella maggior parte delle RSA i farmaci non sonomiscelati nel pasto, ma con acqua e zucchero,marmellate, yogurt, budini, formaggi spalmabili,succo di frutta addensato, miele o gelato.

Tuttavia non sempre si riesce a far assumere laterapia tutta o in parte: ad es. i farmaci miscelatialle bevande rimangano in fondo al bicchiere.

LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A PERSONE DISFAGICHE

SITUAZIONE 3

Mario ha in terapia anche un collirio a base dimetoprololo. Un pò a causa dei problemi dicomprensione, un pò perché una volta ha subitoun piccolo trauma durante la somministrazionedel collirio, spesso chiude gli occhi quandol’infermiera si avvicina per somministrarglielo, epiù di qualche volta la terapia non vienesomministrata.

Numero di ospiti che hanno in terapia un collirioe numero di ospiti per i quali si sono verificatiproblemi nell’instillazione

I problemi con l’instillazione di colliri, che eranostati segnalati nei focus group, sono menofrequenti: sono stati segnalati casi in 15 RSA con unnumero di ospiti con problemi di somministrazioneche oscilla da 1 fino a 10 per nucleo (mediana 2).

L’INSILLAZIONE DI COLLIRI

Difficoltà a rispettare gli orari e «lecorrette regole» disomministrazione• Il rispetto del digiuno.

• Il rifiuto della terapia e l'impossibilità asomministrare i farmaci prescritti;

• Negli anziani affetti da demenza cherifiutano la terapia si riesce a far assumere ifarmaci (spesso alterati) solo al momento deipasti.

• Gli orari delle terapie devono tenere contoed essere adattati anche alle routine dellastruttura.

ULTERIORI PROBLEMI SEGNALATI

La somministrazione delle terapie alle persone affetteda demenza richiede molta attenzione e strategiespecifiche: ad esempio alcuni ospiti gettano via leterapie sostenendo di averle assunte, o le richiedonouna seconda volta sostenendo erroneamente di nonaverle assunte, e questo, in alcuni casi, può generareperdita di fiducia da parte dei familiari nei confrontidegli infermieri.

Agli anziani affetti da demenza è praticamenteimpossibile far fare aereosol e somministrare farmacitramite puff.

ULTERIORI PROBLEMI SEGNALATI

• Sono stati segnalati problemi legati afarmaci specifici: ad esempio alcunilassativi vanno diluiti in quantità di liquidoelevate, e questo ne rende difficilel'assunzione, non solo per i pazienti conproblemi di deglutizione.

ULTERIORI PROBLEMI SEGNALATI

Quante delle raccomandazioni sulla modalità disomministrazione dei farmaci (ad esempio lasomministrazione a digiuno) hanno un realefondamento?

Quali possono essere le interazioni di terapie alteratee somministrate contemporaneamente?

E quali liquidi possono alterare l’assorbimento? Gliinibitori di pompa in compresse triturate sonougualmente efficaci? E la Furosemide?

Quando si tritura un farmaco quale residuo rimane neltrita pastiglie? (e quanto farmaco inala chi tritura?)

RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE” I QUESITI EMERSI

Nei pazienti terminali la glicemia va controllatao si può evitare di somministrare l’insulina?

Se un paziente è disorientato e aggressivo (eanche diabetico) spesso è impossibile valutarela glicemia: come regolarsi per l’insulina? Sisomministra ugualmente o è preferibile nonfarla per il rischio di ipoglicemia?

Le terapie somministrate via SNG o PEGrichiedono un aggiustamento della doserispetto a quelle somministrate per os?

RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”: I QUESITI EMERSI

Sono emersi numerosi problemi che, comein parte atteso, non riguardano tanto ilfarmaco come molecola quanto i problemiper cui viene prescritto e aspetti più tecnicirelativi alle modalità di somministrazione, inparticolare nei pazienti affetti da demenzache rappresentano una popolazioneimportante nelle RSA italiane.

RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”: CONCLUSIONI

Sono stati inclusi 12 studi (trial randomizzaticontrollati) per complessivi 10.953 residenti di 355strutture di dieci paesi (Svezia, Nuova Zelanda,Australia3, Israele, UK2, Spagna, USA e Canada,Finlandia, Olanda).

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older peoplein care homes.

Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD009095

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD009095

OBIETTIVOdeterminare l'effetto degli interventi per ottimizzarela prescrizione di farmaci nei residenti delle case diriposo.

CRITERI DI SELEZIONE

sono stati inclusi studi randomizzati controllati chevalutavano gli interventi volti ad ottimizzare laprescrizione nei residenti (>65 anni) delle case diriposo.

OUTCOMEPRINCIPALI

eventi avversi da farmaci; ricoveri ospedalieri;mortalità.

OUTCOME SECONDARI

qualità della vita (utilizzando strumento validato);problemi correlati ai farmaci; appropriatezzaprescrittiva (utilizzando strumento validato); costi,

La revisione delle prescrizioni era utilizzata in diecistudi. Quattro studi hanno coinvolto il teammultidisciplinare (medico, farmacista, infermiere) nelladiscussione di casi clinici, cinque studi prevedevano unpercorso di formazione per gli operatori sanitari e diassistenza e uno studio ha valutato l'uso dellatecnologia di supporto alle decisioni cliniche.

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD009095

Principali risultati 1

Gli interventi per ottimizzare la prescrizionehanno dimostrato un minor numero di giorni inospedale, un più lento declino psico fisico (>qualitàdella vita), l'identificazione e la risoluzione di problemicorrelati alle terapie farmacologiche, una miglioreappropriatezza prescrittiva.

Non si sono osservate significative differenze su eventiavversi da farmaci o sulla mortalità.

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD009095

Principali risultati 2

A CHI? E’ rivolta alle Direzioni aziendali e agli operatorisanitari, coinvolti nel processo di cura del paziente,delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), delle AziendeOspedaliere (AO), degli Istituti di Ricovero e Cura aCarattere Scientifico (IRCCS), delle Strutture sanitarieprivate accreditate, delle Residenze SanitarieAssistenziali (RSA) nonché ai medici di medicinagenerale (MMG) e pediatri di famiglia (PdF).

DOVE? Si applica nelle strutture ospedaliere pubbliche eprivate accreditate per acuti e post acuti e nellestrutture sanitarie e sociosanitarie extraospedaliere(territoriali) pubbliche e private accreditate, residenzialie semiresidenziali.

PERCHI?

E’ a tutela dei pazienti che: i) devono assumere farmaciprescritti sia nei passaggi tra ambiti di cura diversi sianelle consulenze ospedaliere; ii) seguono trattamenti dicura protratti (in rapporto ad intervenute variazioni nel

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

Farmaci da

evitare

Cascata

prescrittiva

Sotto/sovra

prescrizione

Interazioni

farmacologiche

Prescrizioni

duplicate

Evitare forme di inappropriatezzaprescrittiva

RACCOMANDAZIONE N. 17, DICEMBRE 2014

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

• La conoscenza puntuale della terapia farmacologicacorrente del paziente costituisce un passaggiofondamentale a garanzia della sicurezza nellaprescrizione dei medicinali e della conseguenteappropriatezza delle cure.

• L’Organizzazione Mondiale della Sanita e alcune Agenziedi riferimento internazionali (Joint Commission, Institutefor Health Improvement e altre) raccomandanointerventi mirati a ridurre il pericolo di errori di terapiaderivanti da un’inadeguata conoscenza delle terapie inatto.

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

• La Ricognizione è un processo sistematico eseguito dalpersonale sanitario che consiste nella raccolta di informazionicomplete e accurate su farmaci e altri prodotti (anche nonconvenzionali) assunti dal paziente.

• La Riconciliazione è il processo nell’ambito del quale siconfrontano i farmaci assunti dal paziente, cosi comeevidenziati nella Ricognizione, con quelli indicati per la curanella particolare circostanza, in funzione di una decisioneprescrittiva corretta e sicura.

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

Per la fase ricognitiva è suggerita la sistematica compilazione diuna lista nella quale riportare con accuratezza informazioni relativea :• denominazione dei farmaci e di eventuali altri prodotti (farmaci

omeopatici, fitoterapici, integratori ecc.), siano essi prescritti oliberamente assunti;

• modalità di assunzione: dosaggio, frequenza, durata e via disomministrazione, data o ora dell’ultima dose assunta (conparticolare attenzione alle formulazioni long acting), eventualiproblemi correlati.