SINDROM NEFROTIK

Krisni S Handoko,dr.,Sp.A(K)

Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK.UNIBRAW / RSU.Dr. Saiful Anwar Malang

SINDROM NEFROTIK Proteinuria masif

≥ 40 mg/m2LPB/jam Rasio prot/kreat > 2 mg/kg Dipstick ≥ 2+

Hipoalbuminemia ( ≤ 2,5 g/dl ) Edema Hiperkolesterolemia ( > 250 mg / dl )

Insidens SN AS & Inggris : 2 – 4 kasus / 100.000 /

tahun

Indonesia : 6 kasus / 100.000 / tahun

Rasio : laki-laki : perempuan = 2 : 1

2/3 kasus : Umur < 5 tahun

Secara Klinis, dibagi :

1. Sindrom nefrotik primer / idiopatik : Terbanyak ( 90% ) Etiologi ? Kelainan pd glomerulus, penyebab lain – SN Kongenital ( sejak lahir - < 1 thn )

Sindrom nefrotik infantil

Tabel Klasifikasi Kelainan Glomerulus Pada SN Tabel Klasifikasi Kelainan Glomerulus Pada SN PrimerPrimer

Kelainan Minimal ( KM )Kelainan Minimal ( KM )Glomeruloskleloris ( GS )Glomeruloskleloris ( GS ) Glomeruloskleloris fokal segmental ( GSFS )Glomeruloskleloris fokal segmental ( GSFS ) Glomeruloskleloris fokal global ( GSFG )Glomeruloskleloris fokal global ( GSFG )

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus ( GNPMD )Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus ( GNPMD )Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatifGlomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatifGlomerulonefritis kresentik ( GNK )Glomerulonefritis kresentik ( GNK )Glomerulonefritis membrano-proliferatif ( GNMP )Glomerulonefritis membrano-proliferatif ( GNMP ) GNMP tipe I dgn deposit subendotelialGNMP tipe I dgn deposit subendotelial GNMP tipe I dgn deposit intramembranGNMP tipe I dgn deposit intramembran GNMP tipe I dgn deposit transmembran / subepitelialGNMP tipe I dgn deposit transmembran / subepitelial

Glomerulopati membranosa ( GM )Glomerulopati membranosa ( GM )Glomerulonefritis kronik lanjut ( GNKL )Glomerulonefritis kronik lanjut ( GNKL )

Sumber : Wila Wirya IG ,2002.Buku Ajar Nefrologi Anak.Edisi 2.Sumber : Wila Wirya IG ,2002.Buku Ajar Nefrologi Anak.Edisi 2.

2. Sindrom Nefrotik Sekunder2. Sindrom Nefrotik Sekunder Akibat penyakit sistemik / sebab lain :Akibat penyakit sistemik / sebab lain : P. Metabolik / Kongenital : DM, P. Metabolik / Kongenital : DM,

amiloidosis, amiloidosis, Sindrom Alport, miksedemaSindrom Alport, miksedema Infeksi : Hepatitis B, malaria, lepra, sifilis, AIDSInfeksi : Hepatitis B, malaria, lepra, sifilis, AIDS Toksin & Alergen : Hg, racun serangga, bisa Toksin & Alergen : Hg, racun serangga, bisa

ular,ular, penisillaminpenisillamin P.Sistemik imunologik : SLE, Henoch-SchonleinP.Sistemik imunologik : SLE, Henoch-Schonlein Neoplasma : Hodgkin, Tumor paruNeoplasma : Hodgkin, Tumor paru

LES ( lupus eritematous sistemik )

90% → Nefritis lupus Ditemukan anak > 10 tahun Perempuan : laki-laki : 5 : 1

Kriteria diagnosis LES• Malar / butterfly rash ● Artritis• Ruam diskoid ● Serositis (pleuritis/perikarditis)• Fotosensitif ● Kelainan ginjal, neuro, hemato• Ulkus di mulut ● sel LE +, ds-DNA +, ANA +

Dinding Kapiler Glomerulus Sel endotel Membran basal Sel epitel

GLOMERULUSGLOMERULUS

Mencegah lepasnya molekul > albumin

Membran basal Proteoglikan sulfat heparin ( muatan negatif )

Epitel Sialoprotein ( muatan negatif )

Menghambat lepasnya albumin ( muatan negatif )

GLOMERULUSGLOMERULUS

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

ProteinuriaProteinuriaHilangnya muatan negatif di endotel kapiler Hilangnya muatan negatif di endotel kapiler

glomerulus dan membran basalglomerulus dan membran basalProteinuria selektif : hampir seluruhnya albumin Proteinuria selektif : hampir seluruhnya albumin Proteinuria non selektif : albumin & protein BM Proteinuria non selektif : albumin & protein BM

besarbesarHipoalbuminemiaHipoalbuminemiaAlbumin ( bermuatan negatif ) tertarik keluar Albumin ( bermuatan negatif ) tertarik keluar

menembus sawar kapiler glomerulusmenembus sawar kapiler glomerulusAkibat utama proteinuria yang hebatAkibat utama proteinuria yang hebat

HiperlipidemiaHiperlipidemiaAktivitas degradasi lemak turun ok hilangnya Aktivitas degradasi lemak turun ok hilangnya

-glikoprotein sebagai perangsang lipase produksi -glikoprotein sebagai perangsang lipase produksi lipoprotein di hati meningkat, diikuti sintesis lipoprotein di hati meningkat, diikuti sintesis albumin & sekunder terhadap lipoproteinalbumin & sekunder terhadap lipoprotein

SembabSembabAlbumin serum rendah Albumin serum rendah ⇨ tek onkotik plasma turun ⇨ tek onkotik plasma turun

⇨ ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial ⇨ ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

EdemaEdema UNDERFILLEDUNDERFILLEDKelainan GlomerulusKelainan Glomerulus

↓↓ProteinuriaProteinuria

↓↓HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

↓↓Tekanan onkotik plasma ↓Tekanan onkotik plasma ↓

↓↓Volume plasma ↓Volume plasma ↓

↓↓Retensi Na ↑Retensi Na ↑

↓↓EdemaEdema

OVERFILLEDOVERFILLED

Kelainan GlomerulusKelainan Glomerulus↓↓

Retensi NaRetensi Na ↓↓

Volume plasma ↑Volume plasma ↑↓↓

EdemaEdema

ProteinuriaHipoalbuminemia

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINISSembab ( 95% ) : daerah resistensi jar. rendahOliguriaInfeksiGangguan GI : Diare : sembab mukosa usus Hepatomegali

AnoreksiaMalnutrisiEfusi pleuraGangguan psikososial

CARA PEMERIKSAANAnamnesis

Bengkak di kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuhJumlah urin berkurangUrin berwarna merah

Pemeriksaan FisikEdema di kelopak mata, tungkai, skrotum / labiaAsitesHipertensi ( ISKDC : SNKM ⇨15 – 20% )

Edema Anasarka

Edema Periorbita

Edema

Pemeriksaan Fisik

CARA PEMERIKSAAN• Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis : Proteinuria masif ( 3+, 4+ ) Hematuria + / -

Esbach ( proteinuri kuantitatif ) Kultur urin DL ( Hb, L, Hitung jenis, trombo, pcv, LED ) Albumin ( < 2,5 g/dl ) Kolesterol : Rasio albumin / globulin terbalik Ureum & kretinin : Normal / meningkat C3, C4, ANA ( anti nuclear antibody ) : curiga SLE

URINALISISProteinuria

40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam 3+ atau 4+ Rasio protein : kreatinin : > 200 mg/mmol

atau 1,8 Hematuria Lipiduria : Oval fat bodies

Na urin ↓ : < 5 mmol / 24 jam

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Non Renal : Non Renal : Gagal jantung kongestif, Gagal jantung kongestif, Ggn Ggn Nutrisi, Sirosis hepatis, AlergiNutrisi, Sirosis hepatis, Alergi GNAGNA SLESLE GGAGGA

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

SN pertamakali, dirawat di RSSN pertamakali, dirawat di RS Uji MantouxUji MantouxPerbaiki Keadaan Umum :Perbaiki Keadaan Umum : Tirah baringTirah baring Dietetik Dietetik : normal protein: 2 g/kg BB/hari: normal protein: 2 g/kg BB/hari

rendah garam : 1 – 2 g/harirendah garam : 1 – 2 g/hari rendah lemak : < 200 mg/harirendah lemak : < 200 mg/hari

Retriksi cairanRetriksi cairan

DiuretikaDiuretika : Furosemid : 1-2 : Furosemid : 1-2 mg/kg/harimg/kg/hari

Spironolakton : 2 -3 Spironolakton : 2 -3 mg/kg/harimg/kg/hari

Albumin 20 – 25% atau plasma ( ≤ 1 Albumin 20 – 25% atau plasma ( ≤ 1 g/L )g/L )

Pencegahan infeksiPencegahan infeksi Koreksi elektrolitKoreksi elektrolit

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

Kortikosteroid ISKDC : Prednison / PrednisolonInduksi / FD : 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari ( maksimal : 80 mg/hari )Alternating / AD : 40 mg /m2 ( 2/3 dosis awal )

R=Remisi

AD4 minggu

Remisi (-): RESISTEN STEROID

FD4 minggu

Terapi IMUNOSUPRESIF

SENSITIF STEROID

KLASIFIKASI SN BERDASARKAN RESPON KLINIKKLASIFIKASI SN BERDASARKAN RESPON KLINIK

1.1. Sindrom nefrotik sensitif steroid ( SNSS )Sindrom nefrotik sensitif steroid ( SNSS )

2.2. Sindrom nefrotik resisten steroid ( SNRS )Sindrom nefrotik resisten steroid ( SNRS )

DEFINISI / BATASAN : Remisi : proteinuria - / trace 3 hari berturut-turut Resisten / Non responsif Steroid : 4 mgg I

prednison tidak remisiRelaps : proteinuria ≥ 2+, 3 hr berturut-turut dalam 1 minggu Frekuen : ≥ 2 kali / 6 bln atau ≥ 4 kali / 1 thn Non Frekuen : , 2 kali / 6 bulan

Dependen steroid : relaps dalam 14 hari setelah steroid berhenti atau relaps bila dosis dikurangi( alternating )

Klasifikasi HistopatologisKlasifikasi Histopatologis

Gambaran PA Steroid Responsif (%)

Kelainan Minimal (KM )Kelainan Minimal (KM )Glomerulosklerosis Fokal Segmental Glomerulosklerosis Fokal Segmental (GSFS)(GSFS)Proliferatif Mesangial Difus (PMD)Proliferatif Mesangial Difus (PMD)GN Membranoproliferatif (GNMP)GN Membranoproliferatif (GNMP)Glomerulopati membranosa (GM)Glomerulopati membranosa (GM)GN kronik lanjut (GNKL)GN kronik lanjut (GNKL)

93,193,129,729,7

55,655,66,96,90000

Sitostatika :Siklofosfamid 2 - 3 mg/kg/hariSiklosporin-A 5mg/kg/hariKlorambusil 0,2 mg/kg/hari

Diberikan pada :1. Resisten steroid2. Relaps frekuen3. Dependen steroid4. Timbul efek samping steroid :

Hipertensi

8 – 12 mgg

Komplikasi :Hiperkoagulasi & timbul trombosisSyok akibat sepsis, emboli, atau hipovolemiaPerubahan hormon dan mineralPertumbuhan abnormalInfeksiPeritonitisInfeksi kulitAnemiaGGA / GGKEfek samping Steroid

EFEK SAMPING STEROID Sindrom Cushing Hipertensi Ulkus peptikum Osteoporosis DM Imunosupresif Ggn pertumbuhan Ggn hormon Ggn Emosi dan perilaku

PROGNOSISPada umumnya baik, kecuali :

Resisten steroid Dependen steroid Umur < 2 tahun atau > 6 tahun Disertai hematuri, hipertensi, ggn fgs ginjal,

Komplemen C3 ↓ SN sekunder SN relaps sering / frekuen Bukan kelainan minimal

INDIKASI BIOPSI GINJAL

Sindrom nefrotik resisten steroidSindrom nefrotik dependen steroidSindrom nefrotik relaps sering / frekuenSN dgn hematuria nyata, hipertensi, kreatinin dan ureum tinggi, komplemen C3 turun