SINDROME CARDIO-RENALThe Confounding Issue of Comorbid

Renal Insufficiency. Gregg C. Fonarow, MD,a and J. Thomas Heywood, MDb

The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (12A), S17–S25

Insuficiencia cardiaca (IC) e insuficiencia renal (IR) frecuentemente coexisten en el mismo paciente, y la combinacion de estas es llamado el “síndrome cardiorrenal”

Esto tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas.

Aproximadamente el 60% a 80% de los pacientes hospitalizados por IC tienen por lo menos cierto grado de disfunción renal

y esta comorbilidad se asocia con una morbilidad significativamente mayor al igual que la mortalidad

SINDROME CARDIO-RENAL ● Condición fisiopatológicos en la que la combinacion de disfunción

cardíaca y renal amplifica la progresión de la insuficiencia del órgano individual para elevar a la morbilidad y la mortalidad en este grupo de pacientes

● La presencia o el desarrollo de disfunción renal en pacientes con insuficiencia cardíaca

● Un síndrome en el cual el corazón o el riñón no pueden compensar el deterioro funcional de los respectivos órganos, dando lugar a un círculo vicioso que en última instancia, dar lugar a una descompensación de todo el sistema circulatorio

● El resultado de las interacciones entre los riñones y el sistema circulatorio que al aumentar el volumen circulante, los síntomas de insuficiencia cardíaca y la progresión de la enfermedad se exacerban.

En su etapa final, conduce a que el tratamiento para aliviar los síntomas insuficiencia cardíaca congestiva este limitada por una mayor reducción de las función renales.

Epidemiologia en EEUU Aproximadamente el 20% a 40% de los pacientes ingresados en

un hospital de agudos por IC presentaban un estado comórbidos de IR, según los hallazgos de la HC y los niveles de creatinina sérica.

En una evaluación de 1.681 pacientes ingresados por IC descompensada, 21% tenían insuficiencia renal basal y un 41% un nivel de creatinina sérica basal >1,5 mg / dl.

Del mismo modo, en IR complicada un 18% presento IC Por último, el 30% de los pacientes hospitalizados con IC tenían

antecedentes de IR crónica y el 20% tenía un nivel de creatinina sérica >2 mg / dL

Además, la IR puede complicar el tratamiento de la ICD, incluso cuando no está presente en el momento de admisión, entre el 27% y 45% de los pacientes hospitalizados desarrolla un empeoramiento agudo de la función renal, con un aumento en la concentración sérica de creatinina, durante su hospitalización.

Por otra parte, estos datos probablemente subestiman la verdadera prevalencia de IR asociados con IC. Los pacientes con IC generalmente son de edad avanzada, con una edad media de los pacientes en el informe de 72,4 años. En los ancianos la producción de creatinina esta reducida debido a una disminución de la masa muscular relacionada con la edad. Como resultado, la concentración de creatinina sérica por sí solo no puede reflejar con precisión la función renal.

Por este motivo, la Fundación Nacional del Riñón (NKF) recomienda que la función renal se evalue mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) en base a ecuaciones que tengan en cuenta no sólo la creatinina, sino también otros factores como la edad, sexo, raza etnia, y el BMI.

EFECTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN

PRONÓSTICO de la ICD

Varios estudios han demostrado que los pacientes con enfermedades crónicas cardiacas que han desarrollado IR tienen un mayor riesgo de mortalidad.

En el Estudio (PRIME-II), estima que TFG basal fue el predictor más importante del riesgo de mortalidad, superando tanto el estado funcional y a la fracción de eyección

Del mismo modo, los datos del (SOLVD) sobre prevención y ensayos de tratamiento encontró que de IR con un clearence de creatinina basal de < 60 ml / min se asoció con un aumento de 1,41 veces en el riesgo de mortalidad

También aumenta la morbilidad ya que en pacientes reingresados por ICD, el nivel de creatinina sérica un >2,5 mg / dL fue la más potente predictor independiente multivariante de la readmisión por todas las causas

CONEXIÓN FISIOPATOLOGICA ENTRE IC E IR En los pacientes con IC, la comorbilidad

con IR puede ser resultado de enfermedad renal intrínseca, alteraciones hemodinámicas, o su combinación

La aterosclerosis, la enfermedad vascular renal, la diabetes y la hipertensión son precursores de ambos

Como resultado, insuficiencia renal suele coexistir con IC

La disminución de la perfusión renal es una consecuencia de los cambios hemodinámicos asociados con IC y su tratamiento.

El fallo de bomba lleva a una baja fraccion de eyeccion e hipotensión (shock cardiogénico).

La activación neurohormonal durante la ICD produce tanto la retención de líquidos, el aumento de la presión venosa central, la vasoconstricción, aumento de la poscarga y el gasto cardíaco disminuye.

La diuresis forzada puede causar hipovolemia, la reducción de la precarga, El uso de vasodilatadores por vía intravenosa puede conducir a la hipotensión. La angiotensina II inducida por la vasoconstricción de las eferentes arteriola

glomerular ayuda a preservar la tasa de filtración glomerular en pacientes con IC e IR. el bloqueo neurohormonal con IECAS y / o los ARA II impide la

vasoconstricción, reduciendo la presión capilar glomerular y, por tanto, FG, lo que lleva a un aumento agudo, pequeño en la concentración sérica de creatinina.

Además, los medicamentos como AINES, IECA, ARA II pueden causar disminución de la perfusión renal, resultante en el flujo sanguíneo renal / FG disminuido puede llevar a IR, incluso en ausencia de enfermedad renal intrínseca.

En los pacientes con IC, existe una correlación entre el IR y los niveles circulantes de neurohormonas.

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona lleva a hipoxia renal, vasoconstricción, hipertensión intraglomerular, glomeruloesclerosis, fibrosis túbulo-intersticial, y proteinuria.

Del mismo modo, la activación del sistema nervioso simpático causa un exceso de células musculares lisas y adventicia, fibroblastos en la pared vascular intrarrenal.

La presión venosa central elevad es otra de las causas de insuficiencia renal que suele pasarse por alto. Aumentando la presión venosa por encima de 19 cm de agua se producen reducciones significativas de la TFG, la excreción de sodio, y la excreción fraccionada de sodio, que se resuelve completamente cuando la presión venosa se restaura a niveles basales.

Aunque inicialmente preocupante, especialmente dado el riesgo de mortalidad asociado a aumentos agudos en el nivel de creatinina sérica en pacientes con IC, la resultante disminución de la hiperfiltración glomerular parece ser renoprotector en el largo plazo, y apoya la continuación de estas terapias, en ausencia de estenosis de la arteria renal.

Dado que los pacientes que están con depleción de volumen pueden ser especialmente sensibles a esta vasodilatación arteriolar eferente, restaurar y mantener un estado del volumen normal antes y durante el tratamiento con agente bloqueante puede ayudar a aliviar la disminución inicial aguda en la función renal.

Además de los efectos adversos de la IC en la función renal, la IR afecta negativamente a la función cardíaca, produciendo un círculo vicioso en el que IR deteriora la función cardíaca, la cual conduce a un deterioro de la función renal.

Como resultado, la IR es un factor determinante de la progresión de la IC, la congestión, y descompensación recurrente y hospitalización.

La activación neurohormonal es un componente clave que víncula a ambas entidades, IR e IC

Tanto IC como IR producen la activación neurohormonal. Esta activación aumenta el volumen y presión sobre el corazón, reduce el suministro de oxígeno del miocardio, promueve los efectos deletéreos, remodelación miocárdica, y acelera la aterosclerosis.

La etiología de la RI en pacientes con IC es complejo, y varios factores pueden estar presentes en el mismo paciente.

Dado el aumento de la morbilidad y mortalidad asociadas con la IR reconociendo los factores que están involucrados en cada paciente y la eliminación de estos factores es un componente esencial del tratamiento de la IC.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Un paciente con IC mas IR puede ser difícil de manejar porque tanto la función cardíaca y renal son exquisitamente dependiente

de volumen circulante. En estos pacientes, los objetivos generales de tratamiento deben

ser normalizar el estado del volumen, evitando la hiperdiuresis y disfunción renal resultante y la aplicación farmacológica basada en la evidencia.

Una consideración inicial es la identificación de posibles factores reversibles que pueden estar contribuyendo a la disfunción cardiorrenal

En este sentido, es importante para evaluar la volemia, el gasto cardíaco, y la existencia de enfermedad renal intrínseca.

La primera pregunta que debe hacerse y responderse en el paciente con IC e IR es si el paciente está hipovolémico.

Los diuréticos son una parte integral de la terapia de IC. Sin embargo, su utilización agresiva o su uso en combinación con otros factores, con frecuencia conduce a la hipovolemia, reduciendo tanto el gasto cardíaco y FG.

Esta hipovolemia debe ser revertida antes de que sobrevenga el daño renal irreversible.

Con un cuidadoso físico examen y ecocardiograma con la estimación de presiones de la aurícula derecha y la izquierda generalmente se resuelve esta cuestión, aunque la evaluación invasiva de las presiones de llenado puede ser necesaria de vez en cuando.

El siguiente punto a considerar es la adecuación de la perfusión renal. La perfusión renal depende de la presión arterial y el gasto cardíaco. Si existe

hipotensión, se debe mantener una presión arterial sistólica >80 mm Hg y una presión arterial media >60

mm Hg. Si la hipotensión no está presente, entonces el gasto cardíaco debe ser evaluado. En el ausencia de hipotensión, extremidades frías son con frecuencia una indicación

de vasoconstricción excesiva que conduce a bajo gasto cardíaco, y elevación de la resistencia vascular sistémica.

Estos pacientes suelen responder favorablemente a la vasodilatación. Ahora, enfermedad renal intrínseca se debe sospechar si persiste IR después de

que el estado del volumen, del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica se han corregido. Por lo general, esto se debe a la pérdida de nefronas secundaria a la diabetes, la hipertensión,

o la enfermedad renovascular. La presencia de proteinuria suele indicar la enfermedad renal intrínseca y es

asociada con un mayor riesgo para el desarrollo de IR crónica y progresiva. Dependiendo del grado de insuficiencia renal, estos pacientes pueden beneficiarse de la ultrafiltración o hemodiálisis.

Por último, la posibilidad de descontinuar los medicamentos que contribuyen a IR, como la aspirina y otros AINEs, se debe

considerado. Los IECA y los ARA II se debe interrumpir en pacientes con enfermedad renovascular que desarrollan un incremento significativo en su nivel de creatinina sérica.

Estos agentes pueden necesitar ser reducidos o interrumpidos temporalmente en pacientes con vasodilatación excesiva.

Sin embargo,habida cuenta de sus efectos beneficiosos a largo plazo, tanto en IC como en IR, el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA se debe continuar o reanudarán cuando sea posible.

TRATAMIENTO CON DIURETICOS El tratamiento de ICD con IR a menudo requiere el uso de

diuréticos, fármacos inotrópicos, y / o vasodilatadores. La Sobrecarga de volumen es un componente frecuente de

ambas IC y IR y uno de las principales causa de la sintomatología clínica.

En consecuencia, los diuréticos juegan un papel importante en el tratamiento de ambas condiciones.

Su beneficio sintomático en pacientes con IC ha llevado a la aceptación casi universal clínica, aunque su eficacia y seguridad no han sido evaluadas en gran escala, con ensayos clínicos aleatorios.

Ambos IC e IR influyen en una curva dosis-respuesta para Diuréticos:

IR desplaza la curva a la derecha, mientras que la IC curva, hacia abajo ya la derecha.

Esto no solo aumenta la dosis requerida para producir una respuesta diurética sino que también disminuye la respuesta máxima que se puede alcanzar, por la creación de un estado de resistencia diurética relativa.

Por otra parte, este aumento de la dosis y la disminución de requisitos aumenta la capacidad de respuesta en la IC avanzada.

También es importante recordar que los diuréticos tienen una dosis-respuesta en forma de una curva en S. Por consiguiente, para cualquier paciente individual existe una dosis máxima por encima del cual nada se gana con el uso de grandes dosis.

A pesar de HF y RI requieren con frecuencia incrementar las dosis de diuréticos, es esencial evaluar la respuesta terapéutica a estos aumentos de manera de que uno permanezca en la parte más segura de la curva de dosis-respuesta

El uso de diuréticos implica un delicado equilibrio. La dosis debe ser suficiente para lograr un alivio eficaz de sobrecarga de líquidos y sus síntomas posteriores, sin estimular sus efectos adversos: la diuresis excesiva produce hipovolemia y la contracción del líquido extracelular, lo que lleva a la hipotensión, disminución del gasto cardíaco, disminuye el FG, y deterioro de la función renal.

Por otra parte, este deterioro en la función renal se ha relacionado directamente con la reducción de la presión arterial arterial media. Por otra parte, esta contracción del líquido extracelular aumenta los efectos adversos renales de los agentes terapéuticos utilizados en el tratamiento de IC, incluidos los inhibidores de la ECA, ARA II, y los péptidos natriuréticos,

Los diuréticos también estimular la activación neurohormonal: Todos los diuréticos inducen la contracción del volumen extracelular, que estimula la secreción de renina, e inhibición la secreción de peptido natriurético. Además, los diuréticos de asa aumentan la secreción de renina a través de dos mecanismos independientes de volumen. Inhiben la captacion de cloruro de sodio en las células de la mácula densa, un componente central de la vía de la mácula densa para la secreción de renina, y estimulan la producción renal de prostaciclina, aumentando aún más la secreción de renina.

Sin embargo, el efecto directo de los diuréticos sobre la IC a largo plazo no puede ser establecido y se determinará de forma retrospectiva. Varios estudios sugieren que una infusión continua de los diuréticos es más eficaz que a bolos intermitentes.

Cuando existe o persiste la resistencia al diurético, la ultrafiltración debe ser considerada. En pacientes con IC moderada a severa, la ultrafiltración se ha demostrado que mejora los síntomas, la hemodinámica, la producción de orina, y capacidad de respuesta del diurético.

Además, a diferencia de los diuréticos de asa, la ultrafiltración produce menor activación neurohormonal a largo plazo.

INOTROPICOS Los Inotrópicos aumentan la contractilidad y son un componente

esencial del tratamiento de la ICD y el por shock cardiogénico Su papel en el tratamiento de otras formas de IC, sin embargo,

esta menos claramente establecido. Mejoran a corto plazo, pero aumentan los efectos hemodinamicos

adversos y mortalidad. Pacientes hospitalizados por ICD que recibieron milrinona o

dobutamina ha aumentado significativamente la mortalidad hospitalaria en comparación con aquellos que recibieron nitroglicerina o nesiritida.

En el juicio ESCAPE, después del ajuste para la función renal y presión arterial, el uso de agentes inotrópicos se asoció con aumentos significativos en el riesgo de muerte y la muerte además de rehospitalización

Estos efectos adversos pueden ser en parte, debido al aumento de los nocivos de activacion neurohormonal, que ya está presente en los pacientes con ICD.

En una evaluación multicéntrica de pacientes con IC estable, el tratamiento con levosimendan o dobutamina se asoció con un significativo 23% al 43% de aumento en los niveles plasmáticos de renina en comparación con la línea base; y en una evaluación multicéntrica de pacientes ingresados por ICD, el tratamiento con dobutamina se asoció con un significativo 31% de incremento en los niveles en plasma de aldosterona.

VASODILATADORES Los vasodilatadores disminuyen la precarga y la poscarga, y, Aumentan el

gasto cardíaco. Están indicadas en pacientes con ICD que tienen signos de congestión e

hipoperfusión con adecuada presión arterial. Los nitratos alivian la congestión pulmonar y su uso, en combinación con

un diurético a dosis bajas, ha demostrado ser más eficaz que altas dosis de diuréticos solos.

La dosificación de nitratos debe ser ajustada con precisión para producir vasodilatación óptima debido a vasodilatación excesiva o inadecuada lo que provoca una rápida disminución de la presión arterial con el consiguiente activacion del reflejo simpático y taquicardia, la activación del SRAA, y retención de líquidos.

Además, la tolerancia a los nitratos se desarrolla rápidamente, especialmente cuando se administra por vía intravenosa en altas dosis, por lo general se limita la duración de la eficacia de 24 a 48 horas; y que requiere una central de hemodinámica para seguimiento en una unidad de cuidados intensivos.

El péptido natriurético tipo B (hBNP) es un contrarregulador, una hormona producida por los ventrículos en respuesta a la presión y sobrecarga de volumen.

En los pacientes con IC, el hBNP produce vasodilatación equilibrada, mejora el gasto cardíaco, e inhibe la actividad de la RAAS, el sist. nervioso simpático, y el sistema de la endotelina.

Los efectos renales son variables y puede depender de estado del volumen renal subyacente

En los pacientes con IC, la hBNP Se ha reportado que disminuye ó mantiene el flujo sanguíneo renal y/o el FG y mantiene o aumenta el sodio urinario y/o la excreción de agua.

Resumen Los pacientes ingresados por ICD con frecuencia tienen IR como

comorbilidad, y esta insuficiencia influye significativamente en ambos tratamientos y los resultados. En comparación con los pacientes con IC con una función renal

normal, los pacientes con IR aumentan significativamente la morbilidad y la mortalidad,

Sin embargo datos basados en pruebas científicas para orientar las decisiones terapeuticas en estos pacientes están faltando. Hay una necesidad imperiosa de estudios adicionales en esta población para crear alternativas métodos para la eliminación de líquido en pacientes con sobrecarga de volumen, para desarrollar mejores estrategias para el manejo existentes y prevenir el futuro de Insuficiencias Renales, incluido el desarrollo de proteccion de la función renal, y para reducir la morbilidad y la mortalidad asociados con ICD y comorbilidad con IR.

The Confounding Issue of Comorbid Renal Insufficiency. Gregg C. Fonarow, MD,a and J. Thomas Heywood, MDb

The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (12A), S17–S25

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