UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA II

DOCENTE: ROJAS RODRIGUEZ, ESMIDIO

TEMA: SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR

ALUMNO: ANTICONA LEN ARTURO

HORARIO: LUNES-SABADO 10am-12pm

Trujillo-Per2014-II

NDICE

INTRODUCCCIN2SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR3I.CONCEPTO:3II.FISIOPATOLOGA:3III.CLINICA4IV.DIAGNOSTICO6V.ETIOLOGA DEL SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR7A.LESIONES EXPANSIVAS INTRAMEDULARES7i.TUMORES PRIMARIOS INTRAMEDULARES:7ii.TUMORES SECUNDARIOS INTRAMEDULARES.8iii.MALFORMACIONES VASCULARES8B.LESIONES EXPANSIVAS INTRADURALES EXTRAMEDULARES9i.TUMORES BENIGNOS9ii.TUMORES MALIGNOS10C.LESIONES EXPANSIVAS EXTRADURALES10i.LESIONES TUMORALES10ii.INFECCIONES11VI.TRATAMIENTO:13CONCLUSIONES:14BIBLIOGRAFA:15

INTRODUCCCIN

A continuacin se expondr el sndrome de compresin medular clsico, para finalmente hacer un recorrido de la patologa que ms frecuentemente llega a afectar la mdula espinal y cuya alternativa teraputica ms razonable es la quirrgica.Se ver tambin la mayora de etiologas de este sndrome y un breve manejo propuesto.

SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR

I. CONCEPTO:

Oppenheim en 1923 distingue tres estadios en el proceso de compresin medular:1. Compresin precoz, con dolorradicular2. Compresinacentuadacon sndrome de Brown-Squard3. Compresincompletacon lesin transversa medular. Scheid en 1963 divide esta ltima fase en: Sndrome transverso incompleto Sndrome transverso completo

El resultado final conduce a la misma situacin que la seccin medular, que veremos en el Tema XIV. Pero la diferencia entre los sndromes de compresin y seccin medular estriba en que el primero es de instauracin lenta o crnica y el segundo es de instauracin rpida o aguda.

II. FISIOPATOLOGA:

Cualquier lesin ocupante de espacio que se desarrolle en el rea del canal espinal puede afectar a la mdula. Para esto influyen una serie de condicionantes:

a. Origen de la lesin: mdula, races, meninges, vasos, hueso.b. Carcter de la lesin: tumoral (benigna o maligna), infecciosa, vascularc. Capacidad de adaptacin del conjunto raquimedular. En este sentido, desde el punto de vista mecnico, la mdula tiene poca capacidad de adaptacin ante una lesin ocupante de espacio. Pero es llamativo la compensacin de la naturaleza, en el sentido de que, si la compresin es lentamente progresiva, hay una adaptacin del hueso, que deja espacio a la lesin, con agrandamiento de agujeros de conjuncin u oquedades o improntas en el cuerpo vertebral.d. Afectacin vascular, que puede complicar la evolucin al sobreaadirse un proceso isqumico. Esto es especialmente relevante en los casos de infecciones e infiltraciones malignas de los plexos venosos epidurales, que pueden acelerar el cuadro clnico de dficit neurolgico.

III. CLINICA

Esta imagen es un recuerdo anatmico de las estructuras medulares correspondientes a la sustancia gris y blanca.

Estadio I.- Fase radicular.

Existe una fase inicial de irritacin de las vas sensitivas medulares (raqudeas o intramedulares), muy focal, que se manifiesta por:Dolor.- Tiene una gran importancia diagnstica y va a ser de tipo radicular o por afectacin del haz espinotalmico.Hipoestesia.- Al mismo nivel del dolorAtrofia-Fasciculaciones.- Raro de ver, por ser muy limitada la afectacin de la segunda neurona.Lesiones seas.- Podemos apreciar en las Rx convencionales: Aumento del canal vertebral, del agujero de conjuncin, erosin de cuerpos vertebrales Tambin es posible apreciar signos indirectos de correcciones de curvaturas fisiolgicas por contractura muscular antilgica.Este estadio es muy importante tenerlo en cuenta por dos circunstancias:1. Es eliniciodel cuadro de compresin medular. Undiagnstico precozlleva a un tratamiento adecuado en el tiempo, con menores riesgos quirrgicos y mucho mejor pronstico.2. Todos los sntomas y signos detectan elnivel en el que se ha iniciado la lesin. Son localizadores de la altura a la que se est afectando la mdula. Nos dirige, por tanto, a la zona a explorar con las pruebas diagnsticas a realizar.Estadio II.- Sndrome transverso incompleto y reversible.

La lesin medular se inicia y avanza por efectos de la compresin y de los cambios circulatorios.Sus caractersticas van a ser similares al sndrome de hemiseccin medular de Brown-Squard (aunque con un desarrollo lentamente progresivo y no tan recortado). Como hemos referido anteriormente, la clnica va a consistir fundamentalmente en: Afectacin de fuerza en las extremidades ipsilaterales por debajo de la lesin (sndrome piramidal, con paresia espstica, exaltacin de reflejos osteotendinosos, desaparicin de reflejos cutneos y aparicin del signo de Babinski). Alteracin de la sensibilidad contralateral, por debajo de la lesin, sobre todo al calor y temperatura. Alteracin de la sensibilidad epicrtica y profunda en el mismo lado de la lesin.En esta fase ya se debe realizar el diagnstico de localizacin de la lesin. Hay que tener en cuenta que, desde el punto de vista clnico, el nivel lo va a marcar los sntomas y signos de la fase radicular, que permanecen en este estadio.Si no se realiza el diagnstico y tratamiento en esta fase, el paciente continuar el curso fatal hacia la lesin medular irreversible. En esto influyen varias causas: indiferencia del paciente, poca capacidad mdica para darse cuenta de la grave situacin o rpida evolucin del proceso clnico.Estadio III.- Interrupcin irreversible de la conduccin a nivel medular o cola de caballo.

Las formas pueden ser: Incompleta.- Igual que el estadio II, pero ms estable e irreversible Completa.- Como la seccin medularLa clnica, en resumen, consiste en: Anestesia por debajo de la lesin Parlisis espstica (mdula) o flcida (cola de caballo), por debajo de la lesin Afectacin de esfnteres. Por lo general, retencin urinaria y estreimiento. Alteraciones trficas

IV. DIAGNOSTICO

En el proceso diagnstico tenemos que tener en cuenta que debemos conseguir los siguientes objetivos:

1. Localizar el nivel

Depende de la estabilidad de los sntomas y es crucial detectarlo precozmente. Para esto hay que tener en cuenta dos hechos:Como ya hemos repetido varias veces, el estadio radicular lo marca. Incluso, aunque estemos en la fase II, hay que rehacer en la historia clnica la correcta secuencia de los sntomas:Dnde se inici el dolor.La progresin de los sntomas va a ser:Desde el nivel de compresin hacia abajo, si la lesin es intramedular.Desde las extremidades inferiores hasta el nivel de compresin, si la lesin es extramedular (lo ms frecuente).

2. Topografa de la lesin

lsicamente las lesiones compresivas medulares se dividen en tres tipos:A. ExtraduralB. Intradural extramedularC. Intradural intramedular

Adems es importante detectar si la lesin comprime a la mdula en su zona dorsal, ventral, lateral o llega a rodearla por completo (como un servilletero).

3. Evolucin del cuadro clnico

En esto hay que tener en cuenta:La velocidad de progresin de los sntomas (horas, das o meses)La edad y condiciones generales del paciente, que hagan predecir una ms rpida o lenta evolucin.Dependiendo de este punto, el manejo diagnstico y teraputico va a tener que realizarse de forma urgente o se podr diferir en el tiempo.

Medios diagnsticos, Hoy da contamos con:1. Radiografa de columna, 2. TAC, 3. RM, 4. Arteriografamedular, 5. EMG, 6. Potenciales evocados somatosensoriales, 7. En casos excepcionales, puede ser til: Puncin lumbar y estudio del LCR Estudio gammagrfico seoEn la prctica diaria los esenciales son las Rx y la RM. En caso de no tener esta ltima, es til el TAC. No nos cansaremos de repetir que en esta patologa es el clnico el que gua la exploracin radiolgica. Por lo que, si se equivoca de nivel, el estudio va a ser negativo y retrasar el tratamiento.No es la primera vez que un enfermo acude al mdico, por ejemplo, por trastornos en la marcha o debilidad en extremidades inferiores, se le pide Rx e incluso RM lumbar y, por no hacer una historia clnica adecuada, no se detecta hasta ms tarde que la lesin est en regin cervical (donde el paciente presenta dolor local irradiado a uno de los hombros).

V. ETIOLOGA DEL SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR

Existen diversos tipos de lesiones compresivas medulares. Su clasificacin y descripcin de las caractersticas clnicas ms sobresalientes, se hacen a continuacin.

A. LESIONES EXPANSIVAS INTRAMEDULARES

i. TUMORES PRIMARIOS INTRAMEDULARES:

Constituyen el 15% de los tumores raquimedulares:

1. Ependimoma

Los ependimomas derivan del epitelio ependimario. Se distinguen cuatro grados segn su agresividad histolgica: papilar, celular, epitelial y mixta. Aparecen entre la segunda y sexta dcada de la vida, con ligero predominio en varones y dan lugar a masas intramedulares bien delimitadas que se extienden a lo largo de varios cuerpos vertebrales (3-5). Una tercera parte de estos tumores se encuentran en el filum terminale, adquiriendo carcter extramedular.Dan lugar a un cuadro clnico prolongado, al menos durante uno o dos aos y excepcionalmente aparecen de forma aguda al originar hemorragias subaracnoideas junto a ciatalgias.La clnica consiste en dolor a nivel del tumor (por afectacin del haz espinotalmico), continuo, lancinante en ocasiones, que se exacerba por la noche e incluso despierta al paciente. Posteriormente van apareciendo sntomas motores de progresin descendente.En la exploracin nos podemos encontrar con un cuadro muy similar a la siringomielia.En las Rx se puede apreciar un aumento del dimetro del canal espinal.En la RM es fcil el diagnstico de lesin intramedular, aunque en ocasiones es difcil de diferenciar de un astrocitoma.El tratamiento es quirrgico y en muchas ocasiones hay un plano de clivaje que permite su reseccin completa respetando la funcin medular.La radioterapia puede completar el tratamiento, sobre todo en casos de ependimoma de cola de caballo, en que es prcticamente imposible la extirpacin completa.

2. Astrocitoma

Los astrocitomas son los tumores intramedulares que siguen en frecuencia. Suelen ser de bajo grado de malignidad y generalmente de tipo pilocitico. Predominan en la tercera dcada de la vida, ms frecuentes en varones.La localizacin preferente es a nivel torcico, aunque no es raro encontrar astrocitomas muy extendidos que abarcan prcticamente toda la mdula. Es comn encontrar quistes intratumorales y cavidades intramedulares asociadas.La clnica y evolucin son similares al ependimoma y muy lentamente progresiva.El proceso diagnstico es similar. Dado que la extirpacin es imposible, hoy da se estn haciendo esfuerzos diagnsticos con la RM para diferenciarlos del ependimoma, con el fin de evitar una intervencin que slo nos va a permitir un diagnstico de certeza, pero no su extirpacin.La radioterapia es el nico tratamiento a nuestro alcance en el momento actual.

3. Otros

Dentro de estos tumores intramedulares se incluyen otras neoplasias, unas malignas como los glioblastomas y otras benignas como los hemangioblastomas.Los lipomas, dermoides, epidermoides y teratomas son raras neoplasias de carcter congnito, pudiendo encontrarse como intramedulares o intradurales-extramedulares. Todos estos se localizan con preferencia a nivel lumbosacro y aparecen en la infancia o en personas jvenes, tambin asociados a alteraciones congnitas (disrafismo espinal).

ii. TUMORES SECUNDARIOS INTRAMEDULARES.

Son excepcionales, por metstasis, infiltrados leucmicos, etc.

iii. MALFORMACIONES VASCULARES

Son tambin infrecuentes. Hay que distinguir 2 tipos:

1. Angioma Cavernoso

Se va a manifestar clnicamente mediante cuadros agudos o subagudos de prdida de funcin medular, debido a hemorragias repetidas, que pueden llevar a lo largo de aos a la lesin medular completa.Suele presentarse en pacientes jvenes.El diagnstico mediante RM es fcil, siendo la imagen similar a los cavernomas cerebrales.El tratamiento es quirrgico.

2. Malformaciones arteriovenosas

Similares a las cerebrales y son raras, con predominio en varones, con edad entre los 20-60.La clnica por la que se manifiestan es aguda, en casos de hemorragia (hemorragia subaracnoidea [7-30%]), o crnica por dficit neurolgico progresivo a causa de fenmenos isqumicos de robo.El diagnstico es mediante RM y angiografa medular.El tratamiento es combinado, mediante tcnicas endovasculares de embolizacin y quirrgico.

B. LESIONES EXPANSIVAS INTRADURALES EXTRAMEDULARES

i. TUMORES BENIGNOS

Representan el 25 % de los tumores raquimedulares. Los ms frecuentes son dos: meningiomas y neurinomas

1. Neurinoma

Son los ms frecuentes. Se trata de neoplasias benignas que se desarrollan a partir de las vainas nerviosas. Ocasionalmente progresan tambin hacia el espacio extrarraqudeo o travs de los agujeros de conjuncin tomando una forma denominada enreloj de arena.Pueden ser mltiples en los casos de neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen.Aparecen entre la 3 y 6 dcada de la vida, con discreto predominio por el sexo masculino.La clnica es de inicio radicular y posterior compresin medular ascendente (inicindose a distancia del dolor radicular, hasta que llega a este nivel). Son el arquetipo del sndrome de compresin extramedular.Es caracterstico encontraraumento del agujero de conjuncinde un lado, por lo que en toda exploracin radiolgica ha de realizarse proyecciones oblicuas que visualicen dicho agujeros de conjuncin. El TAC y, sobre todo, la RM completarn el diagnstico.El tratamiento es quirrgico, con extirpacin completa de la lesin.

2. Meningioma

El segundo tumor en frecuencia es el meningioma, que en su localizacin espinal representa la 1/4 parte del total de los meningiomas. Son benignos generalmente y slo en raras ocasiones tienden a crecer fuera del canal raqudeo. El tipo histolgico ms frecuente en el meningotelial.Existe un claropredominio femeninoy la edad ms frecuente es entre la 5 y 7 dcada. Las 3/4 partes se localizan en la columna torcica, con cuadro clnico crnico e insidiosoEl diagnstico y tratamiento son similares al anterior.

ii. TUMORES MALIGNOS

Ms raros son otros tipos de lesiones tumorales, de las que hay que destacar las siembras ocasionadas por tumores intracraneales como el meduloblastoma, ependimoma, etc., o la carcinomatosis menngea, ya vistos en las lecciones correspondientes (Temas V, VI y VII).

C. LESIONES EXPANSIVAS EXTRADURALES

Son las que ocasionan con mayor frecuencia el sndrome de compresin medular y, de hecho, suponen el 60 % del total de los tumores raquimedulares. Hay que clasificarlas, a su vez, en:

i. LESIONES TUMORALES

Entre stas, hay que destacar:

1. Metstasis

Con diferencia, las metstasis seas son las neoplasias ms frecuentes de este grupo (70%). Predominan ligeramente en varones y la edad oscila entre 50 y 70 aos. Las vas de metastatizacin pueden ser hematgena o por contigidad. Su origen es muy variado, siendo los ms frecuentes: pulmn, mama, prstata, mielomas y linfomas. Suelen asentar en la regin dorsal y el cuadro de presentacin puede ser agudo (por fractura espontnea asociada, por ejemplo), subagudo o crnico.La clnica es la correspondiente a un sndrome de compresin medular por lesin extramedular.

2. Tumores seos primitivos

Menos frecuentes son los tumores primitivos seos, benignos como el osteoma osteoide, osteoblastoma, osteocondroma; o malignos como el condrosarcoma y osteosarcoma.El cordoma es un tumor extradural poco frecuente (