sindrome de respuesta inflamatoria sistémica...valoración dinámica de la respuesta...
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Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SIRS- Fiebre, GB,FC,FR -
The dynamic of disease progression in sepsis: Markov modeling describing the natural history and the likely
impact of efective antisepsis agentsM. Sigfrido Rangel-Frausto y col. Clinical Infectious Disease 1998; 27:189-90
Lugar: University of Iowa Hospital (Virginia)Período: 1992-1993 (9 meses)Unidades: Ter. Int: Médica, quirúrgica, cardiovascular, Unidad
de emergencia (Total 6)Criterios: SIRS, sepsis, sepsis severa, shock sépticoModelo Markov: Modelo de probabilidad de cambios de estadíos.
(El paciente se mueve de un estadío a otro)Población: 2.527 pacientes con SIRS
Alta
Muerte
No SIRS SIRS Sepsis Sepsissevera
Shockséptico
The dynamic of disease progression in sepsis: Markov modeling describing the natural history and the likely
impact of efective antisepsis agentsM. Sigfrido Rangel-Frausto y col. Clinical Infectious Disease 1998; 27:189-90
.08
.07
.06
.05
.04
.03
.02
.01
0
SIRSSepsisSepsis severaShock séptico
Iº día III día VIIº día
The dynamic of disease progression in sepsi: Markov modeling describing the natural history and the likely
impact of efective antisepsis agentsM. Sigfrido Rangel-Frausto y col. Clinical Infectious Disease 1998; 27:189-90
36 pSIRS7%
Sepsis13%
SepsisSevera
18%
Mortalidad28 días
Shockséptico
46%
59 p
82 p
47 p
3708 p 649 p
2527
455 p
101 p
Total pacientes100%
SIRS68%
SepsisSevera
18%
Sepsis26%
Shockséptico
4%
Progresión de la enfermedad y documentación de la infecciónRangel Frausto y col, The Natural History of SIRS, JAMA 1995
• Los pacientes que desarrollan SIRS tienen el doble de
mortalidad comparados con aquellos sin SIRS.• A mayor cantidad de criterios de SIRS (Tº,FC,FR,GB)mayor
mortalidad.• SIRS +Inf doc ( 16 % ) vs SIRS s/doc ( 10 % )• Sep Sev + Inf doc ( 20 % ) vs Sep Sev s/doc ( 16 % )• En el SHOCK la mortalidad es igual c/s Inf doc.• SIRS (2)....32% sepsis al 14d; SIRS (3)...36% sepsis al
14d; SIRS (4)...45% sepsis al 14d
Epidemiología de la sepsis severa en EEUU
Derek C Angus y col.Crit Care Med 2001 Vol. 29 Nº 7 pp 1303-10
• Sobre un total de 6.621.559 pacientes internados se detectaron 192.980 casos de sepsis severa.
• Edad promedio: 63.8 años. Sexo: 49.6% hombresIncidencia 3 casos/1000 habitantes(proyección nacional): 2.26 casos/altas hospitalarias
750.000 casos anualesInfantes (<1 año): 5.3 / 1000 hab.Niños(5-14 años): 0.2 / 1000 habAncianos (> 85 años): 26.2 / 1000 hab
• Mortalidad: Total hospitalario 28.6%Por edad: 10% niños, 38.4% en ancianos
Epidemiología de la sepsis severa en EEUU
Derek C Angus y col.Crit Care Med 2001 Vol. 29 Nº 7 pp 1303-10
• Incremento 1.5% año• Año 2010 934.000 casos• Año 2020 1.110.000 casos• Mayor incidencia y mortalidad en gerontes. • Las muertes por sepsis igualan a las muertes
por enfermedad cardíaca. (9.3% de todas las muertes, es decir, 215.000 muertes).
Estimaciones futuras
Severe sepsis – National estimatesRichard P Wenzel, Michael B Edmond
Crit Care Med 2001 Vol 29 No 7
28.6% de mortalidad de la sepsis severa comunicado por D. Angus resulta de la sumatoria de la mortalidad de la enfermedad de base más la mortalidad atribuída a la infección.Nuestra estimación es que la mortalidad atribuída a la sepsis severa
es el 50% de la mortalidad cruda, su valor así se reduce al 14%.
Because total mortality es comprised of mortality owing to underlying disease plus the attributable mortality resulting from infection not all of the 28.6% mortality rate can be attributed to severe sepsis.Our estimates are that attributable mortality is ∼ 14%
Epidemiología de la sepsis severa en EEUU
Derek C Angus y col.Crit Care Med 2001 Vol. 29 Nº 7 pp 1303-10
• Diag. por planilla administrativa• La mortalidad atribuída a la sepsis es diferente a la
usualmente referida en los ensayos clínicos (niños 10% gerontes 38.4%)
• Los ensayos clínicos excluyen ancianos, HIV, y cáncer porque se estima pobre respuesta a tratamientos anti sepsis y por su baja incidencia.
• Los pacientes mencionados anteriormente son según este estudio muy numerosos.
• Se encontró una alta proporción de pacientes con sepsis severa que no recibieron tratamiento en UTI.
• En los hospitales universitarios los pacientes con sepsis son más caros y de mayor permanencia.
Detalles
The Epidemiology of sepsis in the US from 1979 through 2000
Greg S Martin et al. N. Engl. J Med. 348; 16 (2003)
• Inexactitud entre mortalidad cruda vs mortalidad atribuída• Imprecisión del ICD-9-CM• No da respuesta a la multicausalidad (institucional, social, etc…)
Diseño: Estudio retrospectivoDatos: Planillas administrativas de alta hospitalaria (ICD – 9 – CM)Pregunta: Incidencia y evoluciónAños: 1979 - 2000Hallazgos:
• (Incidencia) 82.7 casos / 100.000 Hb 240.4 casos / 100.000 hab. • Crecimiento: 13.7% / año
• (Mortalidad) 27.8% 17.9%• Hombres negros: 330.9 / 100.000 hab.
23.3% mortalidad• sepsis: Gram +, Cándida ( 207%) sepsis – FMO• Causas: P. invasivos, inmunosupresión, transplantes, quimioterapia, HIV,
resistencia antibiótica.
Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe
sepsisObjetivo: Estudio en fase III. Evaluación de Drotecogin α (Prot. C recombinante humana) en cuanto a la mortalidad en pacientes con sepsis severa.
Métodos:Estudio randomizado, doble ciego, placebo control, multicéntrico.Todo paciente con SRIS y disfunción orgánica
Dosis: 24 microgramos / Kg / hora
Duración: 96 hs
Evaluación: Mortalidad a los 28 d
Realización: Julio’ 98 – Junio’00
Centros: 164 htal.; 11 países
Resultados1690 p randomizados
840 p grupo placebo
850 p grupo control
Mortal. A los 28d: 259 p del grupo placebo (30.8%)
vs
210 p del grupo trat. (24.7%)
p = 0.005
Absoluta reducción del riesgo a morir: 6.1%
ComplicacionesGrupo Trat > tendencia a hemorragias
(3.5% vs 2%; p = 0.06)
Hallazgos: Grupo trat.: Dimero – D; IL – 6
Sepsis más frecuente: pulmón (53,6%)) abdomen (19.9%) en ambos grupos
Reducción de la Mortalidad Asociada al Uso de Proteina C recombinante. Gordon R Bernard y col NEJM 2001
Alta
Muerte
No SIRS SIRS Sepsis Sepsissevera
Shockséptico
¿Qué pasó con los que quedaron afuera?Estudio PROWESS
1998-2000 = 2 años
Total de países = 11
Total de hospitales = 164
Total de pacientes = 840c + 850A = 1690Cálculos 1690p % 164Hosp = 10.3p / HospEn dos años10.3 % 2 = 5.15p / Hosp. / año
Extrapolando según Rangel-Fausto. The natural history of SIRS, JAMA 1995 – en 6 unidades 467 p con sepsis severa 77 p /unidad/año
Criterio de inclusiónSospecha o confirmada infecciónSIRS(3)Al menos una falla (24 hs)
164 X 77 = 12.628 p / año25.256 p / 2 años
Targeting the coagulation cascade in sepsis: Did we find the “magic bullet”?
Guenther Mathiak, Lewis F Neville, Guido Gass.Crit Care Med 2003 Vol 31, No 1
Estos estudios nos muestran que estamos entrando en una nueva era de investigación en sepsis.
APACHE II no refleja adecuadamente la situación clínica de los pacientes sépticos
Los pacientes quirúrgicos siguen siendo una incógnitaLos pacientes heparinizados no se beneficiaron con la
prot. C activada
Nuevos antibióticosMejor asistencia ventilatoria mecánicaMejoría general en UCI
Comparar:b. Para evaluar el efecto de la albúmina deberemos comparar el Grupo I +
II vs Grupo III + IV.c. Para evaluar el efecto del diurético debemos comprar el Grupo I + III vs
Grupo II + IV
Estudio de intervención terapéutica ideal
Diseño factorial
Placebo x direticosPlacebo x albúmina Grupo IV
DiuréticosPlacebo x albúminaGrupo III
Placebo x diuréticosAlbúminaGrupo II
DiuréticosAlbuminaGrupo I
RJ Hangialardi y GR BernardDesigning the perfect trial in ARDS/ALI/.
La dificultad práctica de este estudio es la necesidad de enrolar el doble de pacientes. Sin embargo los hallazgos serían de mayor valor clínico.
RJ, GR Bern
Antiguamente, cuando la religión era fuerte y la ciencia débil, la gente tomaba la magia por medicina; ahora, cuando la ciencia es fuerte y la religión débil, se toma la medicina por magia.In the old ages, when religion was strong and science was weak, people thought magic was medicine; now, when science is strong and religion weak, medicine is thought as magic …
Thomas Szasz
Sistema TNM Pierre Denoix 1946
• T descripción del tumor primario.
• N metástasis hacia los linfáticos .
• M metástasis a distancia
Sistema PIROSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.• P condiciones predisponentes.• I Injuria -lesión-.• R magnitud de la respuesta.• O disfunción orgánica.
Sistema PIRO en la sepsis
Se requiere que exista un proceso celualr para una vez detectado atacarlo
Valoración dinámica de la respuesta celular:apoptosis,estress celular,hipoxia citopática
SOFA,PLOD etcDisfunción Orgánica
La mortalidad y el risgo dependen de la respuesta .
Marcadores específicos de la activación inflamatoria y su respuesta favorable o no.
SIRS, Shock,etcRespuesta
Terapias Específicas
Verificar/analizar los perfiles de trasncripción genética de los productos mirobiológicos.
Identificación del patógeno
Insulto(infecciòn)
Impacta en la evolución.Las consecuencias negativas de la inflamación dependen de la predisposición genética
Polimorfismo genético en los componentes del SIRS.Entender la interacción Patógeno-Huésped
Condición premórbida.Cuanto vivirá?
Predisposición
AnálisisFuturoPresente
Consenso Americano - Europeo Parte: 2Am J Respir Crit Care Med 1998; Vol. 157: 1332-1347
Subcomité V: Definiciones y estrategias para desarrollar estudios multicéntricos1- Definiciones según Consenso Americano - Europeo 19942- Estratificar la severidad de la lesión pulmonar aguda según:
Murray ScoreAPACHE IIISAPS II
3- Clasificar el pronóstico según sistema GOCA:
0 PaO2/FiO2 ≥ 3011 PaO2/FiO2 201-3002 PaO2/FiO2 101-2003 PaO2/FiO2 ≤ 100
A Respiración espontánea sin PEEPB Respiración asistida PEEP : 0-5 cm H2OC Respiración asistida PEEP : 6-10 cm H2OD Respiración asistida PEEP : ≥ 10 cm H2O
0 Solamente pulmón1 Pulmón + 1 órgano2 Pulmón + 2 órganos3 Pulmón + 3 órganos
0 Desconocida1 Lesión pulmonar directa2 Lesión pulmonar indirecta
0 No existe enfermedad asociada que pueda causar la muerte en los siguientes 5 años
1 Existe enfermedad asociada que causa la muerte en los siguientes 5 años
2 Existe enfermedad asociada que causa la muete en los siguientes 6 meses
G Intercambio Gaseoso
O Fallo Organo
(combinar números con letras)
C Causa
A Enfermedades Asociadas
Las Infecciones Nosocomiales
en Terapia Intensiva
son un factor de riesgo de Mortalidad ?
• Autores: E. San Roman, C, Castarataro, A. Gallesio, M. Paz, S. Giannasi
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Objetivos
•Analizar si la infección intrahospitalaria es causa de mayor mortalidad en la Terapia Intensiva.
•Observar si la disfunción orgánica múltiple es un factor predisponente de infección.
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Material y Métodos• Análisis retrospectivo de casos y controles
• Criterios de Infección Intranosocomial (S.I.V.E.N.I.H.) • Casos (Pacientes con Infección Intranosocomial)• Controles (Pacientes sin Infección Intranosocomial)
• APAREAMIENTO:• Edad: + 2 años• APACHE II: + 2 puntos• TISS 28 + 2 puntos• Categoría de gravedad: misma• Días de Internación + 5 días
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Material y Métodos• Base de datos SATI Q (modificada) de los pacientes
ingresados desde 01-09-2001 al 28-02-2002
• Búsqueda informatizada automática a través del SATI Q (arrojó 46 casos y 46 controles)
• Se registró el MODS del día de ingreso y día por medio (analizándose como variable el MODS correspondiente a las 24 a 48 hs de ocurrida la infección)
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Variables Media SD Casos Controles P=Edad 60 años 17,5 60.8 60.9 .98APACHE II 21 puntos 10 21,9 21,3 .70TISS 28 Inicio 24 puntos 7 24.7 23.8 .57TISS 28 Medio 23 puntos 8 23,7 23,3 .63Dias de Internacion 11.6 días 6.5 12.7 10.4 .049
Resultados
Mortalidad Total = 26 % (25/92) Casos = 30% (14/46) Controles = 24% (11/46)
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Mods Pacientes Infectados
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INGRESO INFECCION EGRESO
Mod
s MUERTOVIVO
Pre-InfecciónPre-Infección Post-InfecciónPost-Infección
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Mods Pacientes no Infectados
0
2
4
6
8
10
12
INGRESO EGRESO
Mod
s VIVOSMUERTOS
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Mods Pacientes
0
2
4
6
8
10
12
INGRESO EGRESO
Mod
s
No Inf VIVOSInf MUERTOSNo Inf MUERTOInf VIVO
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Gráfico de Mods de PacientesVivos y Muertos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INGRESO EGRESO
VIVOSMUERTOS
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Gráfico de Mods de PacientesInfectados y No Infectados
0
1
2
3
4
5
6
7
INICIO INF EGRESO
Mod
s NO INFECTADOSINFECTADOS
Post-InfecciónPost-InfecciónPre-InfecciónPre-Infección
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.
Gráfico de TISS de PacientesInfectados
0
5
10
15
20
25
30
35
INIC
IO INF
EGRESO
Tiss
VIVOSMUERTOS
Post-InfecciónPost-InfecciónPre-InfecciónPre-Infección
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Gráfico de TISS de PacientesNo Infectados
0
5
10
15
20
25
30
35
40
INIC
IO
EGRESO
Tiss
VIVOSMUERTOS
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Conclusiones• La infección no fue una variable que mostrara mayor riesgo de morir.
• Los pacientes que presentaron infecciones tienen a las 24 a48 horas previas a la infección un aumento de las fallas orgánicas con respecto al inicio. • En nuestra muestra las fallas orgánicas al ingreso, la categorización y el número de días de internación predicen mortalidad en los pacientes que sufren infecciones intrahospitalarias.
HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.