SINDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL

DEFINICION

El Síndrome de dolor Miofascial (SDM) es un trastorno muscular no inflamatorio que se localiza en los puntos gatillo. Consiste en un dolor muscular localizado acompañado de rigidez. No siempre el dolor se manifiesta en el punto gatillo afectado sino que puede reflejarse en otro grupo muscular distinto.

EL PUNTO GATILLO: se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 mm de diámetro y con una consistencia como de "arroz crujiente".

El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:

1. LA BANDA PALPABLE EN EL MUSCULO AFECTADO: generalmente no puede ser vista al examen ocular; ésta representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo. Esta banda es normalmente encontrada si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado y en la posición donde éste se encuentra con mayor relajación. Se utiliza una técnica especial para palpar estas bandas fibrosas y es la de mover los pulpejos de los dedos deslizándolos a lo largo del músculo aprovechando la movilidad del tejido celular subcutáneo que lo rodea. Este movimiento permite la detección de cualquier cambio en las estructuras subyacentes.

2. UN PUNTO GATILLO: se trata de un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos. Estos puntos gatillo pueden ser clasificados de diferentes maneras:

PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.

PUNTOS GATILLO LATENTES O SATÉLITES. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del punto gatillo activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Un punto gatillo latente puede permanecer así por mucho tiempo y se puede tornar activo bajo algunas circunstancias: estrés, sobreuso, estiramiento etc.

También pueden clasificarse como:

PUNTO GATILLO PRIMARIO, cuando no existe ninguna otra enfermedad o causa subyacente que los produzca.

PUNTO GATILLO SECUNDARIO, cuando existen patologías tales como atrapamientos nerviosos, radiculopatías.

Si el punto gatillo permanece por mucho tiempo sin tratamiento, las estructuras adyacentes pueden comprometerse y éste es el llamado punto gatillo satélite.

3. EN PATRÓN CARACTERÍSTICO DE DOLOR REFERIDO: Es un dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, generalmente lejos del epicentro; simulando la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa o atrapamientos; es por ello que en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores “pseudoradiculares”. Debemos saber si se trata de un dolor referido de un punto gatillo o no:

a) El dolor referido no causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio afectado.

b) No exhibe déficits motores o sensitivos asociados.

El paciente reconoce cuando el PG se comprime. Con frecuencia se afectan los músculos utilizados para mantener la postura corporal, principalmente los músculos del cuello, hombros

y cintura pélvica. El dolor puede ser constante y generalmente se relaciona con la actividad muscular.

El dolor en las extremidades superiores con frecuencia es referido y el dolor en los hombros puede parecerse al dolor visceral o imita la tendinitis o bursitis. Si la afectación es nivel de extremidades inferiores, se pueden afectar a los músculos cuádriceps o gastrocnemios, lo cual puede llevar a una limitación de la movilidad en la rodilla y tobillo.

SÍNTOMAS

Síntomas autonómicos como:

Sudoración Lagrimeo Enrojecimiento cutáneo Rigidez articular Fatiga y debilidad muscular Parestesias

Signos secundarios de tipo propioceptivo:

Dolor localizado persistente de intensidad leve a severa.

Pérdida de equilibrio Mareos y cefalea tensional Tinnitus (fenómeno perceptivo que consiste en notar sonidos en el oído, que no

proceden de ninguna fuente externa). Dolor temporomandibular Síntomas oculares y tortícolis.

FACTORES PREDISPONENTES

Se han encontrado múltiples factores desencadenantes, predisponentes o favorecedores:

a) ORIGEN TRAUMÁTICO: macro traumas, (latigazo cervical), micro traumas de repetición, estrés muscular por exceso de ejercicio, etc.

b) ANORMALIDADES POSTURALES: al leer, usar un ordenador, posición al escribir. c) FACTORES MECÁNICOS POR ANORMALIDADES ESQUELÉTICAS: escoliosis,

acortamientos MMII o MMSS. d) FACTORES PSICOLÓGICOS: Stress, depresión o alteraciones del sueño. Durante el

mismo las fibras musculares no disminuyen su actividad, lo que puede producir focos de hiperirritabilidad y dolor. Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del síndrome.

e) FACTORES FÍSICOS: enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado), agotamiento o fatiga generalizada, inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).

f) DEFICIENCIAS NUTRICIONALES (B1, B12 Y ÁCIDO FÓLICO) O MINERALES (CA, K, FE Y MG)

g) OBESIDAD h) ENFERMEDADES ENDOCRINAS: hipotiroidismo, cambios hormonales, menopausia.

FISIOPATOLOGIA

Existe un gran número de teorías acerca de la fisiopatología para la producción de puntos gatillo, ninguna de ellas aun completamente comprobadas. Se habla de mecanismos locales y sistémicos que por vía del SNC pueden llegar a producir esta patología: una lesión muscular (trauma, inflamación, isquemia, sobreuso, etc.), produce un daño tisular el cual libera substancias neurovasoactivas y de esta manera se sensibilizan rápidamente los nociceptores locales.

Así, la primera secuela de la sensibilización periférica es el espasmo muscular; si la sensibilización es muy marcada, entonces las fibras musculares comienzan a descargar potenciales de acción espontáneamente y por ello el dolor se adiciona a la sensación de espasmo muscular.

Bajo circunstancias normales esta lesión se recupera de manera rápida y los nociceptores retornan a su umbral normal de sensibilidad. Sin embargo, por razones aún hoy desconocidas, en algunos pacientes la sensibilización local se expande hacia nociceptores vecinos y de esta manera la lesión se comienza a volver crónica. Estas alteraciones parecen ser secundarias al desarrollo de isquemia local como factor muy importante en su desarrollo. Este cambio patológico en el tejido muscular puede persistir por años como un punto gatillo miofascial.

El dolor de un punto gatillo NO es estrictamente local, pues se sabe que tiene una alta tendencia a ser referido a otros tejidos profundos a distancia del punto de lesión. Todas las alteraciones musculares dolorosas están seguidas por cambios en el SNC. Estos cambios pueden alterar los circuitos de función neuronal por períodos prolongados de tiempo. El principal efecto es un incremento en la excitabilidad de algunas neuronas lo cual produce una expansión de la población neuronal que puede ser excitada por impulsos provenientes del músculo lesionado; esto es lo que se conoce con el nombre de sensibilización central. Esta sensibilización central es inducida por impulsos nociceptivos provenientes del músculo y ocurre rápidamente (en horas). En los pacientes, una secuela de la sensibilización central es el espasmo muscular debido al hecho de que la reverberación espinal de aferentes no nociceptivas adquiere propiedades para acceder a las vías que sí son nociceptivas. Otra secuela es la hiperalgesia, la cual es probablemente causada por un incremento en la respuesta de las células nociceptivas a los impulsos provenientes de los nociceptores. Además, en la sensibilización de la médula espinal, muchas células en reposo adquieren actividad lo cual lleva al dolor espontáneo que ocurre en las células nociceptivas. Ya que los cambios de neuroplasticidad son tan comunes y ocurren en períodos cortos en tiempo (pocas horas), ellos probablemente están presentes en todos los pacientes que tienen dolor muscular de larga duración.

Los efectos reflejos que los impulsos nociceptivos provenientes desde el músculo sobre el nivel espinal han sido mal interpretados desde hace algunos años. Los datos y evidencias actuales indican que el principal efecto de estos impulsos son: la inhibición del músculo lesionado más que su excitación, por lo tanto la teoría de espasmo – dolor – espasmo parece ser un concepto errado en este caso. Los espasmos dolorosos ocurren más probablemente en músculos por fuera del sitio original de la lesión: por ejemplo, un punto gatillo en un músculo puede inducir espasmo en otro músculo diferente al sitio de origen, esto significa que el tratamiento de los espasmos musculares debe iniciarse con la identificación del sitio original de lesión.

DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos aplicados con mayor frecuencia son:

El nódulo doloroso en la banda tensaEl reconocimiento del dolor por parte del pacienteEl patrón característico de dolor referidoLa respuesta local de sacudida o signo del salto o jump sign.

A. HISTORIA CLÍNICA: se debe indagar sobre los antecedentes; cómo apareció el dolor, su localización y características, factores que lo desencadenan o agravan, etc.

B. EXPLORACIÓN FÍSICA: que estudie las posturas y movimientos que desencadenan el dolor; la sensibilidad, reflejos y fuerza, la existencia de signos de compresión de raíces nerviosas, etc. y sobre todo, en la localización manual de los puntos gatillo.

El médico debe realizar un examen médico, neurológico y músculo esquelético detallado. El hallazgo más frecuente es la palpación en el músculo doloroso de una banda tensa de consistencia más dura de lo normal, con forma de cuerda, que sigue la dirección de las

fibras musculares, en cuyo seno se palpa un nódulo doloroso o PG localizado. Un signo característico que se observa en los pacientes es el signo del salto o jump sign, el cual es un reflejo involuntario o estremecimiento del paciente, desproporcionado a la presión aplicada sobre un punto gatillo.

C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RAYOS X TAC RMN EMG (muestra incremento de la actividad eléctrica espontánea en los puntos gatillo)

TRATAMIENTO

Síndrome de dolor miofascial consiste en la "Liberación Miofascial", es una forma de manipulación del cuerpo que tiene como objetivo devolverle el equilibrio mediante la liberación de la tensión en la fascia. Se emplean movimientos largos de estiramiento. Debido a que la fascia proporciona fuerza, apoyo y forma al cuerpo, desempeña un papel clave en cualquier tipo de trabajo corporal.

EL tratamiento con las diferentes modalidades de terapia física:

Rayos infrarrojo Acupuntura Termoterapia Crioterapia Ultrasonido TENS Ejercicios de estiramiento Técnicas de relajación que ayudan a liberar al músculo de la tensión acumulada.

Los medicamentos: analgésicos, AINES, relajantes musculares, antidepresivos, etc., pueden ser utilizados conjuntamente con la terapia física.

Si estas técnicas antes descritas NO mejoran al paciente en un período de 2 a 4 semanas (dependiendo del centro), se deben tener en cuenta, ahora sí, los procedimientos de tipo invasivo, en particular las infiltraciones sobre los puntos gatillo. Tenemos lidocaína

Masoterapia: se basa fundamentalmente en ocho puntos, que realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y que son:

i. Digito presión Gradual Profunda. Presión digital sobre el PG. Puntos gatillo, realizada con el dedo pulgar, mantenida durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor en el área de referencia ha cesado. Esta presión, dolorosa o desagradable, es isquemia te (isquemia es una enfermedad que implica un déficit de aporte sanguíneo a un órgano o tejido) inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora.

ii. Fricción Transversa Profunda de Cyriax. Se realiza, según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda tensa asociada a los PG. Puntos gatillo, colabora en la dispersión del foco del PG. Punto gatillo, favorece la analgesia y la vasodilatación, con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada. A igual que la técnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboración y tolerancia del paciente.

iii. Criomasaje: Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y músculo. Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de referencia. Fascia es la envoltura de tejido conjuntivo que realiza un número importante de funciones, incluyendo la envoltura y el aislamiento de uno o más músculos. Por extensión, se aplica a cualquier envoltura estructural y que proporciona ayuda y protección estructural.

iv. Estiramiento miofascial mantenido. Su objetivo es la elongación (en traumatología es una técnica quirúrgica que se utiliza para incrementar la longitud de ciertos huesos) de los tejidos acortados: músculo y fascia, devolver al músculo su longitud normal, y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos.

v. Masaje de amasamiento. Es una técnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática. Esta revascularización por vasodilatación arterial garantiza además la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo fundamentalmente en el PG. Puntos gatillo y en la banda tensa por vía de capilares venosos y linfáticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en "esponja", también tienen un efecto drenante.

Calor húmedo, por medio de bolsas, que se colocarán sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el tratamiento manual.

vi. Nuevo estiramiento. Se realiza para liberar la tensión residual que pudiera haber quedado tras el anterior tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos

musculares e incluso grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los músculos más profundos y que no había sido posible liberar inicialmente.

vii. Silencio periférico. Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 horas, evitando toda actividad estresante. Solo deben realizar las actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las actividades profesionales y deportivas. Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

http://tulesion.com/lesiones-sindrome_de_dolor_miofascial.3php

Dolor miofascial – autor: Enrique Avelino Estévez Rivera http://www.institutferran.org/documentos/dolor_miofascial_revision.pdf

Dolor miofascial (Manual de exploración y tratamiento)-JOAQUÍN INSAUSTI VALDIVIA http://www.sermef.es/html/documentos/areainteres_dolormiofascial.pdf

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO - Johan Chavarría Solis.