sindrome del tunel del carpo propuesta diagnostico terapeutica

8/8/2019 Sindrome Del Tunel Del Carpo Propuesta Diagnostico Terapeutica

1/11

Carmen Mateos SeguraXXXI Curso Internacional SEMOOYM

Madrid, 23 y 24 de Octubre de 2009

ABSTRACT:

El Sndrome del Tnel del Carpo (STC) es la mononeuropata por atrapamientoms frecuente y se debe al atrapamiento del Nervio Mediano (NM) a su paso por elcanal del carpo. Dado que la presin intraneural puede aumentar por movimientosalejados en articulaciones adyacentes y los nervios son estructuras mviles, cuyasituacin vara en funcin de la posicin del continente en el que se encuentran, espreciso un abordaje teraputico integral de manera que la exploracin comience en elorigen del nervio (plexo braquial y estructuras seas y musculares adyacentes) y termineen la zona correspondiente a los ramos terminales en la mano, pasando por cervicales,hombro, codo, mueca y mano. Los hallazgos encontrados en cada uno de los tramos desu trayecto que puedan alterar su movilidad o vascularizacin sern subsidiarios denuestra exploracin y de nuestro tratamiento manual.

PALABRAS CLAVE:

Tunel carpiano, nevio mediano, medicina manual, tensin neural, atrapamiento


2/11




3/11



El tnel del carpo es una estructura formada por tres paredes seas y una pared anteriorconstituida por el ligamento anular del carpo, y cualquier proceso que disminuya elvolumen de este continente, puede aumentar la presin de su interior.

No obstante, alejndonos de una visin parcial que localizara este sndromecomo una entidad nosolgica situada a nivel del tunel carpiano, es de destacar quealgunos investigadores han demostrado que la presin intraneural en un punto delnervio puede aumentar considerablemente mediante movimientos alejados en

articulaciones adyacentes. Pechan y Julis lo hicieron con el nervio cubital en codo,


4/11



manteniendo este en una posicin fija y movilizando mueca y hombro. Esto sedenomina puesta en tensin del sistema.

Por otro lado, los nervios, y entre ellos el mediano, son estructuras mviles, cuyasituacin vara en funcin de la posicin del continente en el que se encuentran. McLellan y Swash (1976) midieron con aguja el movimiento de los nervios medianos en

varios movimientos del brazo y el cuello, demostrando excursiones de hasta 2-3 cm,datos que apoyan un enfoque global de la patologa que nos ocupa.

EXPLORACIN

Inicialmente, con el paciente en bipedestacin, procederemos al examen visualde la postura (columna cervical, cabeza y articulacin tmporo mandibular). Con elpaciente en decbito prono procederemos a la exploracin segmentaria palpadamediante presin axial de espinosas e identificacin de segmentos dolorosos y/o conrestriccin al movimiento, presin contrariada de espinosas y presin sobre apfisistransversas, que indicarn el componente rotacional de la restriccin. Tras el balancearticular clsico valoraremos restricciones segmentarias de un segmento vertebralrespecto al supra e infrayacente. En el balance muscular debemos prestar atencin a losmsculos que anatmicamente ms se relacionan con la salida del plexo braquial, y aaquellos inervados las races que darn origen al NM (escalenos, trapecio yesternocleido-mastoideo). Adems haremos un balance neurolgico detallado de lasdistintas races del plexo braquial, maniobras de provocacin y pruebas de tensinneural.


5/11



Tras la inspeccin y valoracin postural, la palpacin tiene como objetivoencontrar puntos dolorosos y alteraciones en la textura de partes blandas. En laexploracin del rango articular, prestaremos una mayor atencin en el caso que nosocupa al hallazgo de una articulacin gleno-humeral en anterioridad, ya que por relacinanatmica esta situacin puede afectar el recorrido del NM a este nivel. Por este mismomotivo exploraremos de manera analtica mediante su estiramiento los msculos bceps,pectoral, redondo mayor y subescapular.


6/11



Tras la inspeccin y la palpacin (en la que es importante detectar cambios anivel de partes blandas correspondientes a la aponeurosis bicipital) y el rango articulartradicional, en este caso una cabeza radial en anterioridad puede tambin interferir en elnervio objeto de nuestro estudio, as como alteraciones en bceps y pronador redondo.

A la inspeccin podemos detectar signos que posteriormente confirmaremos conla palpacin, y puede observarse atrofia de la heminencia tenar. En planos superficialespuede haber empastamiento o cambios en textura del tejido celular subcutneo y/o delligamento anular anterior del carpo, as como en palma de la mano (fascia palmar) ydedos (signos de disminucin del drenaje venoso). En planos profundos identificaremoszonas de hipersensibilidad en articulacin radio-cubital distal, radio-carpiana yligamento triangular, y medio-carpiana y carpo metacarpiana. El balance articularanaltico pasa por el anlisis del movimiento relativo de las distintas articulaciones quecomponen el carpo, movilizacin de huesos carpianos por columnas y de formaindividual; para ello hemos de acompaar el gesto con la flexin o extensin de la

mueca. En cuanto al balance muscular, nos fijaremos en aquellos msculos cuyostendones forman parte del contenido del canal del carpo (cubital anterior, palmares,flexores de los dedos y flexor largo del pulgar). Tambin son tiles los clsicos signosde Tinel, Phalen o Durkan.


7/11



Y tras el balance muscular, consideramos de utilidad la realizacin del Upper limbtension test (ULTT2a) descrito por Butler.


8/11



COLUMNA CERVICAL:

Comenzaremos con el masaje, que por la dimensin de la zona, quiz el msindicado sea el digital, para despus efectuar algunos trazos en macizos paravertebralesy msculatura afecta y tratar puntos gatillo con tcnicas inhibitorias o desfibrosantes. Sepueden aadir tracciones desde occipucio o bien a nivel segmentario. El estiramientoanaltico y las tecnicas post-isomtricas sern de utilidad sobre todo en escalenos,esternocleidomastoideo y trapecio. Las posibles disfunciones articulares, globales y

segmentarias pueden abordarse mediante energa muscular, movilizaciones o thrust.


9/11



HOMBRO

Una vez hecho el trabajo de partes blandas, comenzaremos con decoaptacin ybombeo de la articulacin gleno-humeral, estiraremos la musculatura implicada, conespecial nfasis en bceps, pectoral, subescapular y redondo mayor y procederemos aaplicar tcnica de energa muscular para ganar rangos articulares limitados. Finalmente,en caso de existir una disfuncin gleno-humeral anterior, la trataremos mediante unatcnica de posteriorizacin con impulso.

CODO

En el codo seguiremos la misma sistemtica, con la anotacin especfica de efectuaruna decoaptacin de la articulacin hmero-radial y posteriorizacin de la cabeza radialen caso de que estuviese anteriorizada. Especial atencin requiere el tratamiento manual

del msculo pronador redondo, la insercin del bceps braquial, as como de laaponeurosis bicipital por su relacin anatmica con el NM.


10/11



MUECA Y MANO

Sern diana de tcnicas de partes blandas principalmente el propio ligamento anulardel carpo, la fascia palmar y los dedos. Podemos realizar una decoaptacin y bombeo delas articulaciones y trabajar mediante movilizacin pasiva las restricciones para elmovimiento de cada una de ellas. Hecho esto podemos tratar mediante tcnicas con y

sin impulso cada uno de los huesos del carpo. Por su cercana al NM bajo el ligamentoanular, los msculos cubital anterior, palmares mayor y menor, flexores de los dedos yflexor largo del pulgar deben conseguir una situacin de estiramiento fisiolgico. Yfinalmente emplearamos las maniobras de movilizacin neuromenngea descritas porButler.


11/11



EJERCICIOS

El concepto en el que basamos esta propuesta comparara el ligamento anularanterior a un carpa de lona que habra que intentar levantar para conseguir un

aumento de volumen en su interior, liberando los elementos situados bajo ella, comoel NM. Nuestros tensores seran en este caso los msculos que, teniendo un origen

distante, presentan una insercin a nivel del propio ligamento anular. Ensearemosal paciente ha ejecutar un movimiento resistido con punto fijo en la insercin situadafuera de este ligamento.

sindrome del tunel del carpo propuesta diagnostico terapeutica

Documents