siva - cas clinique vni · 2019. 12. 11. · jean-christophe m richard, md phd stéphane delisle,...
TRANSCRIPT
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Jean-Christophe M Richard, MD PhD
Stéphane Delisle, PhD, FCCM
Pôle Urgences Réanimation et SAMU 74
CHANGE Annecy
INSERM UMR 955 Eq13
REVA
Cas Clinique VNI
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CONFLICTS OF INTEREST
Part Time:
Air Liquide Medical Systems
SAMU, ICU and Emergency department Annecy General Hospital
Research from our laboratory in Geneva was supported:
– VYGON
– MAQUET (NAVA)
– COVIDIEN (PAV+)
– DRAGER (SmartCare)
– GE (FRC)
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• Mr G, 78 ans, 68 kg pour 1m75, HTA, Tabagique
• Dyspnée depuis cette nuit, OMI se majorant malgré diurétiques
• Aux Urgences : T 37, 2°C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage,
astérixis
•Le patient est conscient pris en charge par les ambulanciers
• FR 28 min; FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, GCS 12/15
•SaO2 90% sous 15 L/min MHC
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Que proposez – vous ?
• VNI VSAI
• O2 MHC
• CPAP
• Intubation
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•Aux Urgences sous CPAP :
• T° 37,2° C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage, astérixis
•Le patient est moins conscient GCS 8/15
• FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, SaO2 90%
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Que proposez – vous ?
• Ventilation Non Invasive
• O2 débit faible
• CPAP
• Intubation
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QUESTION
Recommandations pour la mise en route de la VNI ?
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1. Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC
2. OAP
3. Insuffisance respiratoire aiguë de Novo ?
4. Autres
CONFLICTS OF INTERESTVNI : INDICATIONS AUX URGENCES
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1990
1ère Indication de la VNI: MPOC
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85 maladesTaux
d’intubation: VNI 26% vs. 74%
1995
Mortalité: 9% vs. 29%, p=0.02
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2ème Indication de la VNI: OAP
1991
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Que proposez – vous ?
• VSAI : 5 de PEP et 15 AI
• VSAI : 5 de PEP et 10 AI
• CPAP: 8 cmH2O
• VAC 6ml:PBW
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VNI : Quelle mise en route?
• Rassurer, expliquer, prendre son temps
• Poser le masque sur le visage sans le fixer
• Eviter un serrage excessif
• Eviter toute traction liée au poids du circuit
• Pressions modérées
• Adaptation progressive des réglages
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VNI : Quel mode ? Quels réglages initiaux?
• VS-AI ++, PAC (réglage Ti : observer courbe débit)
• Option « VNI »
• PEP 0 à 3 cmH2O, AI + 8 – 12 cmH2O
• Trigger, consigne cyclage
• Alarmes : VM max et min, FR max, VT max
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VNI : Quels objectifs ? Quelle surveillance ?
• Régression de la dyspnée, absence de tirage
• SaO2 ≥ 90 %, diminution progressive de la PaCO2
• FR < 35/mn, VT exp > 6 ml/kg
• Fuites < 30 %, nombre d’asynchronies limitées
• Confort
• Prescription gaz du sang : préciser condition
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VNI : Posologie, dose unitaire, rythme ?
• Initialement : le plus possible (> 12h/24)
• Séances de 2 à 4 h voire plus (IRA hypoxémique),
en fonction de la tolérance
• Séparées par périodes de VS de ½ à 1h
• Adaptation au cas par cas, sevrage selon le
phénotype de la MPOC
MPOC plutôt maigre : sevrage de nuit en premier
MPOC plutôt gras: sevrage de jour en premier
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QUESTION
Quel type de ventilateur pouvez vous utiliser ?
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Quel ventilateur choisissez vous?
• Ventilateur turbine fuite
• Ventilateur ICU
• Ventilateur ICU mode NIV
• Ventilateur VNI turbine double branche
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A. Demoule, Intensive Care
Med 2006
G. Schettino, Crit Care Med
2008
(%)
ICU ventilator with NIV mode or NIV ventilator ?
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ATTENTION AI/VNI VENTILATEURS BASIQUES
Débit réglé en VACDébit réglé en VAC
PSV setting
« IPPB »
« PSV »
Flow = 30 L/min
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VENTILATEURS à TURBINES
Monnal T75
Air Liquide Medical
LTV1000V60 PHILIPS
SAVINA DRAGER
T BIRD VISION
RESPIRONICS
http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://www.domed.fr/Images/monnal.jpg&imgrefurl=http://www.domed.fr/respirateur_hopital.html&usg=__fBbTNjF1CBeQXijKKbA9cCR3ke8=&h=591&w=591&sz=51&hl=fr&start=4&zoom=1&tbnid=bAqD-WagZ2zvPM:&tbnh=135&tbnw=135&prev=/images?q=monnal&hl=fr&gbv=2&tbs=isch:1&itbs=1
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T1 HAMILTON
Monnal T60 ALMS
Elisée RESMED
VENTILATEURS à TURBINES
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EVOLUTION
• Après une 30 min de VNI le malade semble être plus vigilant et
sa PaCO2 a baissé de 5 mmHg.
L’inhalothérapeute en formation vous demande qu’elle est le
risque d’intubation
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Le risque d’intubation est autour ?
• < 10%
• 10 à 20%
• 20 à 30%
• > 30%
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Quelle interface ?
• Nasale
• Faciale
• Helmet
• Full Face
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VNI : Masques
Hillberg and Jonhson NEJM , 1997, 337, 1746
Masque
facial
Embouts
nasaux
Masque
nasal
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VNI : Quelle interface ?
• IRA : masque naso-buccal ++
• Modèles différents, taille adaptée, harnais
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FULL FACE by KOO
Europe,
Rosts, Italy
ORACLE by Fisher&
Paykel,
Auckland, NZ
AIRVIE by Peters,
Bobigny,
France
INSPIR’AID by Fernez-
Bacou,
Roissy,
France
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Quel système d humidification ?
• HME pièce en Y
• Humidificateur chauffant
• Aucun
• HME sortie inspiratoire
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Humidificateur chauffant
• Efficacité
• Absence d’espace mort
• Complexité
• Coût élevé
Filtre humidificateur
• Moindre efficacité
• Espace mort
• Facilité d’utilisation
• Faible coût
Humidificateur chauffant versus Filtres
Humidifcateurs
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VNI : HUMIDIFICATION
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- Durée totale / jour
- Séances courtes répétées
- Séances prolongées
- Adaptation au cas par cas
- Adaptation en fonction de l’évolution
VNI : DUREE DES SEANCES
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NIV success : COPD
Carlucci, Intensive Care Med, 2003
Sucess rate =
stable
severity
NIV out of ICU
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VNI et coma “hypercapnique”
Diaz et coll. Chest 2005
Patients BPCO
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EVOLUTION
• Quels sont les objectifs physiologiques que vous vous fixer pour
la VNI?
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Objectifs ?
• Soulager la dyspnée
• Réduire l’effort respiratoire (WOB)
• Normaliser les GDS
• Eviter les complications de l’IET
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VNI : Objectifs
Apporter le bénéfice de l’assistance respiratoire
- Soulager la dyspnée
- Diminuer le travail respiratoire
- Corriger les échanges gazeux
Sans imposer les inconvénients de l’intubation
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Bott et al. Lancet 1993
La VNI soulage la dyspnée
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Brochard et al. NEJM 1990
La VNI diminue le travail
respiratoire
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Girou et al. JAMA 2000
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EVOLUTION
• Le malade aggrave son état de conscience et les GDS
après 3h de VNI montrent:
• pH: 7.32, PaCO2: 81 mmHg, HCO3- 28; PaO2: 90
mmHg
• La PA : 110/57 mmHg, FR: 32, Vtexp 150 ml
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Que décidez vous?
• Intubation
• Poursuivre VNI
• ECCO2R
• Optiflow
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VNI : Quand intuber ?
• MPOC
- FR > 35/mn, pH < 7,30
- PaO2 < 45 mmHg, encéphalopathie
- intubation en extrême urgence rare ++
• IRA hypoxique :
- SpO2 < 90 % en FiO2 1
- Impossibilité d’interrompre la VNI
- Dès que l’on se pose la question
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Facteurs de risque d’intubation
Les troubles de conscience n’étaient pas un facteur indépendant d’intubation