สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA Part II (Developing)

แนวคด ............................................................................................................................................................. 2

SPA II - 1.1 ภาพรวมของการพฒนาคณภาพ (RSQ.1) ....................................................................................... 3

SPA II - 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ.2)....................................................... 14

SPA II - 2.1 การพยาบาล (PFG.1/NUR) ......................................................................................................... 23

SPA II - 2.2 องคกรแพทย (PFG.2/MED) ........................................................................................................ 31

SPA II -3.1 สงแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (ENV.1) ..................................................................... 36

SPA II - 3.2 เครองมอและระบบสาธารณปโภค (ENV.2) ................................................................................... 43

SPA II - 3.3 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพและการพทกษสงแวดลอม (ENV.3) ...................................... 47

SPA II - 4.1 ระบบการควบคมและปองกนการตดเชอ (IC.1).............................................................................. 51

SPA II - 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ....................................................................................................... 59

SPA II - 4.3 การเฝาระวง ตดตามก ากบ และควบคมการระบาด (IC.3) .............................................................. 64

SPA II - 5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (MRS.1) ................................................................................................ 68

SPA II - 5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2) .......................................................................................................... 73

SPA II - 6.1 การวางแผน การจดการ การเกบและส ารองยา (MMS.1) ............................................................... 75

SPA II - 6.2 การใชยา (MMS.2) ...................................................................................................................... 86

SPA II-7A บรการหองปฏบตการทางการแพทย (ยงไมเสรจสมบรณ) ............................................................... 101

SPA II-7C บรการรงสวทยาและ Medical Imaging .......................................................................................... 110

SPA II - 9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (COM.1) ............................................................... 118

SPA II - 9.2 การเสรมพลงชมชน (COM.2) .................................................................................................... 121

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

แนวคด

SPA (Standards – Practice – Assessment)

จาก SA (self assessment) ส SPA มอกขระทเพมขนคอ “P” “P” คอ practice คอการเนนความส าคญของการน ามาตรฐานไปปฏบตในชวตประจ าวน มาตรฐานนนจงจะเปนประโยชนตอองคกร

การน ามาตรฐานไปสการปฏบตสามารถท าไดงายๆ โดยใชวธการ “คยกนเลน – เหนของจรง – องการวจย”

SPA เปนแนวทางส าหรบโรงพยาบาลในการน ามาตรฐานไปสการปฏบต ซงมการขยายความมาตรฐานครอบคลมแนวคดททมงานควรศกษาใหเขาใจ ขนตอนในการด าเนนงาน ผรบผดชอบ การประเมนผลหรอเรยนรทควรจะเกดขน ลงทายดวยประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

การจะตอบแบบประเมนตนเองไดจงตองน ามาตรฐานไปปฏบตแลวระยะหนง

มาตรฐาน HA ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ปนมกรอบขอก าหนดและคานยมหลกทประยกตมาจากเกณฑรางวลคณภาพแหงชาต (TQA/MBNQA) เพอใหงายขนในการปฏบตส าหรบโรงพยาบาล พรพ.ไดจดท า SPA โดยมแนวคดดงน

เนนการมกจกรรมหรอกระบวนการพนฐานและการใชประโยชนในขนตน เรยนรจากการใชประโยชนกจกรรมหรอกระบวนการเหลานน เพอน าไปสการปรบปรงกจกรรมหรอ

กระบวนการใหเปนระบบยงขน กระบวนการทเปนระบบ (systematic approach) คอกระบวนการทก าหนดขนตอน ผรบผดชอบ และรอบ

เวลาด าเนนการทชดเจน ท าใหสามารถท าซ าไดเหมอนเดม มการวดและประเมนผลอยางเหมาะสมเพอปรบปรงกระบวนการนนใหไดผลดยงขน (ควรแยกแยะใหชดระหวางการปรบปรงกระบวนการดานการจดการภายในองคกร กบกระบวนการดานการใหบรการ)

สงทระบวาเปนแนวทางในการด าเนนการในเอกสารชดนเปนขอเสนอใหผน าและทมงานของ รพ.พจารณาเทานน ควรเลอกด าเนนการเฉพาะเทาทจะเปนประโยชนและเหมาะสมกบบรบทของ รพ. แตอยางนอยควรน ามาสขอมลทจะตอบในประเดนส าคญทระบไวได

จดเนนในการตอบแบบประเมนตนเอง คอบทเรยนและผลลพธของการน ามาตรฐานไปปฏบต ซงบทเรยนนนควรผานการวเคราะหประเดนส าคญรวมกนในทมงานทเกยวของ นนคอการเนนในสวนของ context และ study หรอ learning ในวงลอ PDSA โดยไมตองบรรยายวธการหรอหลกคด เพอจะไดไมเปนภาระในการจดท าเอกสาร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ

SPA II - 1.1 ภาพรวมของการพฒนาคณภาพ (RSQ.1)

มการพฒนาคณภาพทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

ก. การสนบสนนจากผน า

(1) ผน าระดบสงก าหนดนโยบาย เปาประสงค ล าดบความส าคญ และความคาดหวงในเรองคณภาพและความปลอดภย

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าระดบสงและทมงานทเกยวของรวมกนก าหนดหรอทบทวนทศทางนโยบายในเรองคณภาพและความ

ปลอดภย ซงควรเปนสวนหนงของแผนกลยทธของ รพ. o นโยบาย (policy) เปนทศทางทวไปขององคกรเกยวกบคณภาพและความปลอดภยซงประกาศโดย

ผบรหาร o เปาประสงค (goals) คอขอความทกลาวอยางกวางๆ ถงผลลพธ (ในทนคอผลลพธดานคณภาพ

และความปลอดภย) o ล าดบความส าคญ (priorities) หรอเขมมง (Hoshin) คอจดเนนทองคกรตองการพฒนาในแตละ

ชวงเวลา ซงควรมาจากการวเคราะหขอมลและสถานการณตางๆ อยางเหมาะสม o ความคาดหวง (expectation) ควรมทงเปา (targets) ของประเดนทเปนล าดบความส าคญ และ

ความคาดหวงตอพฤตกรรมของบคลากรในดานคณภาพและความปลอดภย ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปล าดบความส าคญและความคาดหวงในชวงเวลาปจจบน (2) ผน าระดบสงสรางหลกประกนวาบรการทจดใหผปวยมความปลอดภยและมคณภาพ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าระดบสงและทมงานทเกยวของรวมกนวเคราะหความเสยงหรอโอกาสทจะเกดความไมปลอดภยหรอความดอยคณภาพในการดแลผปวยทส าคญ และก าหนดมาตรการทเปนหลกประกนคณภาพและความปลอดภย โดยเฉพาะอยางยง o การเรยนรจากเหตการณไมพงประสงคเพอน ามาสการปองกน o การเตรยมบคลากรใหมความรและทกษะเพยงพอ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o การดแลผปวยทมความเสยงสง o การเฝาระวงผปวยเพอใหสามารถแกไขปญหาไดรวดเรวทนทวงท o การดแลผปวยในสถานการณหรอหนวยงานทมบคลากรไมเพยงพอ o หลกประกนวาผปวยทมการเจบปวยในลกษณะเดยวกน จะไดรบการรกษาทจ าเปนเหมอนกน ไม

วาจะไดรบการคมครองดวยระบบประกนสขภาพอะไร ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปมาตรการทเปนหลกประกนคณภาพและความปลอดภย (3) ผน าทกระดบใหการสนบสนน และตดตามก ากบความพยายามในการพฒนาคณภาพและความปลอดภย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทบทวนบทบาทในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในประเดนขางลางน และด าเนนการใหเขมขนมากขน o การใหการฝกอบรมและโอกาส o การใหแนวทางและความชวยเหลอ o การขจดอปสรรคในการพฒนา o การสรางแรงจงใจและใหรางวล o การสนบสนนทรพยากรทจ าเปน o การปรบระบบบรหารเพอเกอหนนการพฒนาคณภาพ

ผน าทบทวนบทบาทในการตดตามก ากบการพฒนาคณภาพและความปลอดภย และด าเนนการใหเขมขนมากขน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรป good practice ทเปนทบาทของผน าในการสนบสนนการพฒนา และผลทเกดขน

(4) ผน าระดบสงสงเสรมใหเกดวฒนธรรมของการมงเนนผรบผลงาน การพฒนาอยางตอเนอง และการเรยนร. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าเนนใหบคลากรท าความเขาใจกบรปธรรมของการปฏบตตาม core values ในเรอง customer focus, continuous improvement และ learning ทไดจดท าไวตามมาตรฐาน I-1.1ก (1)

ผน าสรางสงแวดลอม แรงจงใจ และตดตามพฤตกรรมของบคลากรทสะทอนวฒนธรรมทงสามประการ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปการสรางสงแวดลอม แรงจงใจเพอใหเกดวฒนธรรมการมงเนนผรบผลงาน การพฒนาอยางตอเนอง และการเรยนร รวมทงวธการตดตามพฤตกรรมของบคลากร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. การเชอมโยงและประสานงาน

(1) มการก าหนดความหมายของค าวา “ความเสยง” และ “คณภาพ” ทจะใชในการท างานขององคกร. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน ามอบใหทมงานทเกยวของทบทวนความหมายของค าวา “ความเสยง” และ “คณภาพ” ทเขาใจงาย และสอสารใหบคลากรทกระดบเขาใจใหตรงกน เชน o “คณภาพ” คอ คณลกษณะโดยรวมทแสดงถงความมคณคา สามารถตอบสนองความตองการและ

ความคาดหวงของผใช หรอเหมาะสมกบเปาหมายทก าหนด มตคณภาพ คอแงมมตางๆ ของคณภาพ ซงอาจไดแก Accessibility, Acceptability,

Appropriateness, Competency, Continuity, Coverage, Effectiveness, Efficiency, Equity, Humanized/Holistic, Responsive / Respect, Safety, Timeliness สามารถน าไปใชในการวเคราะหหาโอกาสพฒนา การก าหนดตวชวด การก าหนดประเดนคณภาพทส าคญของหนวยงานหรอกลมผปวย

o “ความเสยง” คอ โอกาสความนาจะเปนทจะเกดอบตการณ (The probability that an incident will occur)

o อบตการณ (incident) คอ เหตการณหรอสถานการณทอาจกอใหเกดหรอกอใหเกดอนตรายตอบคคล และ/หรอ ค ารองเรยน การสญเสย ความเสยหาย

o เหตการณทไมพงประสงค (adverse event) คอ อบตการณทกอใหเกดอนตรายตอผปวย o อนตราย (harm) คอ การทโครงสรางหรอการท างานของรางกายผดปกตไป และ/หรอผลเสยท

ตามมา อนตรายครอบคลมถงโรค การบาดเจบ ความทกขทรมาน ความพการ และการเสยชวต และอาจจะเปนอนตรายทางดานรางกาย สงคม หรอจตใจ

o sentinel event คอ เหตการณไมพงประสงคทกอใหเกดการเสยชวตหรออนตรายขนรนแรงตอผปวย ทตองตนตว ใสใจ ใหความส าคญสง

o ความผดพลง (error) คอ การกระท า (ในสงทผด) หรอไมกระท า (ในสงทถกหรอทควรกระท า) ซงน ามาสผลลพธทไมพงประสงคหรอโอกาสทจะเกดผลลพธทไมพงประสงค (AHRQ) อาจจะเปนในขนตอนของการวางแผนหรอการน าแผนไปปฏบต การมไดใหการดแลตามแผนทวางไวหรอประยกตแผนการดแลทไมถกตอง (WHO)

o near miss คอ การกระท าหรอละเวนการกระท าซงอาจสงผลใหเกดอนตรายตอผปวย แตไมเกดอนตรายเนองจากความบงเอญ การปองกน หรอการท าใหปญหาทเลาลง (IOM)

o วฒนธรรมความปลอดภย (safety culture) คอคณลกษณะขององคกรในดานความปลอดภยดงน (1) การรบรถงธรรมชาตในกจกรรมขององคกรทมความเสยงสง มโอกาสเกดความผดพลง (2) สงแวดลอมทไมมการต าหนกน บคลากรสามารถรายงานความผดพลงหรอ near miss โดยไมตอง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

หวาดกลววาจะถกลงโทษ (3) มความรวมมอกนอยางกวางขวางเพอปองกนความลอแหลมตางๆ (4) ความเตมใจขององคกรทจะสนบสนนทรพยากรเพอความปลอดภย (AHRQ)

ผน ามอบใหทมงานทเกยวของประเมนความเขาใจ การน าไปใชประโยชน และความตองการในการก าหนดความหมายของค าส าคญทควรเขาใจใหตรงกน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปบทเรยนจากความเขาใจหรอไมเขาใจในความหมายของค าส าคญทเกยวของกบคณภาพและความเสยง

(2) โปรแกรมการบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ เปนสวนหนงของแผนกลยทธขององคกร. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าและทมงานทเกยวของรวมกนทบทวนวาแผนกลยทธขององคกรมสวนทเกยวของกบการบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ แลวหรอไม มเปาหมายและแนวทางการด าเนนงานชดเจนหรอไม

ผน าและทมงานทเกยวของรวมกนทบทวนความกาวหนาและการบรรลตามเปาหมายของแผน และด าเนนการตอบสนองตามเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปแผนกลยทธและเปาหมายของแผนในสวนทเกยวของกบการบรหารความเสยง ความปลอดภย และ

คณภาพ สรปการประเมนความกาวหนา การบรรลเปาหมาย และการตอบสนองทเกดขน

(3) มการบรณาการและประสานโปรแกรมการบรหารความเสยง การประกนคณภาพ ความปลอดภยของผปวย และ

การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง ในทกขนตอนของการวางแผน ด าเนนการ และประเมนผล. ด II-2.1 ข. (1)

(4) มโครงสรางคณภาพทมประสทธผลและเหมาะสมกบองคกรเพอประสานและชวยเหลอสนบสนนการพฒนา

คณภาพ. มการก าหนดความรบผดชอบ (accountability & responsibility) ในการพฒนาคณภาพและการพฒนาผลการด าเนนงาน.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าและทมงานทเกยวของรวมกนทบทวนความเหมาะสมของโครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพ ซง

อยางนอยควรประกอบดวย o ทมน าระดบสงทท าหนาทก าหนดทศทางการพฒนาคณภาพ (ถาเปนไปได ควรเปนทมเดยวกบ

คณะกรรมการบรหารระดบสงขององคกร และควรรบผดชอบเรองการพฒนาผลการด าเนนการทกวธ ไมวาจะใชเครองมอหรอมาตรฐานใด)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ทมน าระดบกลาง ซงรบผดชอบการพฒนาเฉพาะเรอง รวมทงระบบการดแลผปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ เชน Clinical Lead Team/Patient Care Team

o หนวยงานและกลมคนทท าหนาทวางแผน ประสานงาน ตดตามประเมนผล สนบสนน และจดการความร ในเรองเกยวกบการพฒนาคณภาพและความปลอดภย

ผน าและทมงานทเกยวของรวมกบทบทวนหรอก าหนดหนาทความรบผดชอบในการพฒนาคณภาพ (quality improvement) และพฒนาผลการด าเนนงาน (performance improvement) ของโครงสรางและตวบคคล ทงโครงสรางบรหารปกต และโครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพ (ตองไมลมทจะระบหนาทของผบรหารและบคลากรทกระดบตอการพฒนา)

ผน าและทมงานทเกยวของรวมกบทบทวนประสทธภาพในการท าหนาทของคณะกรรมการตางๆ รวมทงการวเคราะหจดแขงจดออนของโครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพทใชอย และวางแผนปรบปรง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการวเคราะหจดแขงจดออนของโครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพ ผลการประเมนประสทธภาพในการท าหนาทของคณะกรรมการตางๆ การปรบปรงทเกดขนจากการวเคราะหและประเมนขางตน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ค. การท างานเปนทม

(1) มการสอสารและการแกปญหาทไดผล ทงภายในหนวยงาน / วชาชพ, ระหวางหนวยงาน / วชาชพ, ระหวางผปฏบตงานกบผบรหาร, และระหวางผใหบรการกบผรบบรการ.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพทบทวนและวเคราะหโอกาสพฒนาเกยวกบการสอสารและการแกปญหา

o ภายในหนวยงาน / วชาชพ o ระหวางหนวยงาน / วชาชพ o ระหวางผปฏบตงานกบผบรหาร o ระหวางผใหบรการกบผรบบรการ (อาจครอบคลมแลวใน I-3.2)

ทมงานทเกยวของน าโอกาสพฒนาทพบไปด าเนนการปรบปรง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

การปรบปรงการสอสารและการแกปญหาทเกดขน (2) บคลากรรวมมอกนใหบรการและดแลผปวยทมคณภาพสง โดยตระหนกในความรบผดชอบของวชาชพตอความ

ปลอดภยของผปวย (ทมในงานปกตประจ า). กจกรรมทควรด าเนนการ

หวหนาหนวยงานแตละหนวย ประเมนความรวมมอในการท างานเปนทมในงานประจ า เปนระยะอยางสม าเสมอ o กจกรรมประจ าวนทวไป เชน การตรวจเยยมผปวยรวมกน การวางแผนดแลผปวยรวมกน การให

ขอมลแกผปวย (โดยมการแบงบทบาทหนาทอยางเหมาะสม) การใชขอมลของแตละวชาชพ การใหขอเสนอแนะและระบความตองการของตนแกเพอนรวมงาน

o น าอบตการณทเคยเกดขนมาทบทวนเพอปรบปรงแนวทางการท างานรวมกน หวหนาหนวยงานออกแบบระบบงานหรอกจกรรมการท างานทสงเสรมใหเกดความรวมมอในการท างาน

เปนทม เชน การจดใหมการตรวจเยยมผปวยรวมกนอยางสม าเสมอ การก าหนดขอบงชทตองมการประเมนและวางแผนดแลผปวยรวมกน ฯลฯ

ศนยคณภาพจดใหมเวทแลกเปลยนเรยนรรวมกนเกยวกบวธการสงเสรมการท างานเปนทมในงานปกตประจ า

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป วธการปฏบตทเปนแบบอยางทดในการสงเสรมการท างานเปนทมในงานปกตประจ า

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) องคกรสงเสรมใหมทมพฒนาคณภาพทหลากหลาย ทงทมทรวมตวกนเองและทมทไดรบมอบหมาย, ทมภายในหนวยงานและทมครอมสายงาน / สหสาขาวชาชพ, ทมทางดานคลนกและดานอนๆ (ทมพฒนาคณภาพ).

กจกรรมทควรด าเนนการ ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพ รวมกบหวหนาหนวยงานและทมน าระดบกลางรวมกนประเมนการกอตว

และการท าหนาทของทมพฒนาคณภาพตางๆ o ทมพฒนาคณภาพทรวมตวกนเอง (เชน กลม QC/CQI) จากความตองการแกปญหาทพบในงาน

ของตนเอง o ทมพฒนาคณภาพทจดตงขนเพอพฒนาคณภาพตามประเดนส าคญของหนวยงาน (จากการ

วเคราะห service profile) o ทมพฒนาคณภาพทจดตงขนตามการเขมมงขององคกรหรอการชน าของทมน าระดบตางๆ (ซง

มกจะมลกษณะเปนทมครอมสายงาน) ประเดนทควรประเมนไดแก

o ความสามารถในการจดใหมทมพฒนาคณภาพใหมสมดลระหวางจ านวนเรองทตองมการพฒนาและก าลงคนทมอย

o การเลอกประเดนทส าคญมาด าเนนการพฒนาคณภาพ o ความตนตว ความตอเนอง ความตงใจ ในการท างานของทมพฒนาคณภาพ รวมทงระบบและ

บรรยากาศทสนบสนนใหเกดกจกรรมพฒนาคณภาพ o ผลลพธของการพฒนาคณภาพ กอใหเกดการเปลยนแปลงไดเพยงใด มการแลกเปลยนเรยนรเพอ

น ามาขยายผลอยางไร ทมทเกยวของรวมกบปรบปรงการสงเสรมใหมทมพฒนาคณภาพ (เชน การวเคราะหโอกาสพฒนาและการ

ท าวจยรวมกน การจดล าดบความส าคญ การสรางแรงจงใจ การสนบสนนตางๆ การฝกอบรมใหทมมเครองมอและวธคดในการท างานใหมๆ การจดเวทแลกเปลยนเรยนร การประเมนคณคาของผลงาน)

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนและปรบปรงการสงเสรมการท างานของทมพฒนาคณภาพ

(4) องคกรจดใหมทมครอมสายงานหรอทมสหสาขาวชาชพท าหนาทดแลภาพรวมของการพฒนา ก าหนดทศทาง ให

การสนบสนน ตดตามก ากบการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในดานตางๆ เชน ทมน าทางคลนก ทมทรบผดชอบระบบงานส าคญขององคกร (ทมก ากบดแลภาพรวม).

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมน าระดบสงก าหนดใหมการประเมนทมครอมสายงาน/ทมสหสาขาวชาชพทท าหนาทดแลภาพรวมของ

การพฒนาแตละเรอง (ทมน าระดบกลาง) ในประเดนตอไปน o ความเหมาะสมของการมทมตางๆ ในภาพรวม (เทยบกบบรบทขององคกร)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ความเหมาะสมขององคประกอบของสมาชกในทมตางๆ (รวมถงการทสมาชกแตละคนไมตองรบภาระมากเกนจ าเปน)

o ชองทางการสอสาร การประสานงาน การรายงาน และการตดตามก ากบ o ประสทธภาพในการท าหนาทท าหนาทดแลภาพรวมของการพฒนา ก าหนดทศทาง ใหการ

สนบสนน ตดตามก ากบการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในดานตางๆ ทมน าระดบสงน าผลการประเมนมาปรบปรงการด าเนนงานของทมดงกลาว (เชน การปรบโครงสราง การ

ปรบองคประกอบของทม การก าหนดบทบาทหนาทและวธท างานใหชดเจนขน การปรบปรงชองทางการสอสารและการรายงาน การฝกอบรมใหทมมเครองมอและวธคดในการท างานใหมๆ การก าหนดเปาหมายททาทาย การแลกเปลยนเรยนรระหวางทม)

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนและปรบปรงการท างานของทมน าระดบกลางทท าหนาทดแลภาพรวมของการพฒนาแตละ

เรอง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ง. การประเมนตนเอง

(1) มการใชเทคนคการประเมนผลในรปแบบตางๆ อยางเหมาะสมเพอคนหาโอกาสพฒนา ตงแตใชวธการเชงคณภาพ ไปถง การประเมนทเปนระบบโดยใชวธการเชงปรมาณ หรอการวจย.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพ ศกษา คดเลอก พฒนา เทคนคการประเมนผลในรปแบบตางๆ และ

น าไปสงเสรมใหมการใชอยางเหมาะสม o สงเสรมใหมการประเมนผลดวยวธการเชงคณภาพซงสามารถท าไดงายและรวดเรวอยาง

กวางขวาง เชน การประเมนจดแขง จดออน ความส าเรจ ความรสก ของการ การน ามาตรฐานไปปฏบต หรอการพฒนาคณภาพดวยเครองมอตางๆ

o สงเสรมใหมการประเมนอยางเปนระบบ (systematic evaluation) ส าหรบระบบงานทส าคญ (รวมทงระบบการดแลกลมผปวยตางๆ) เรมตนดวยการวเคราะหประเดนส าคญและเปาหมายใหชดเจน และประเมนการบรรลเปาหมายดงกลาว โดยใชวธการสมตวอยางเกบขอมลเทาทจ าเปน

o สงเสรมใหมการน ามาตรฐาน HA/HPH ไปท าวจยในลกษณะ mini-research เพอรบรระดบการปฏบต ปญหา ความพยายามในการแกปญหา ความรสกของผเกยวของ และผลกระทบทเกดขน (ไมจ าเปนตองครบทกหวขอตามน)

o สงเสรมใหมการท าวจยเตมรปแบบในเรองทยงไมมค าตอบทชดเจนวาวธการปฏบตเชนไรเปนวธการทใหผลดกวากน เนนการท าวจยเพอน าค าตอบมาใชมากกวาการสรางผลงานวชาการเพอตพมพ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ภาพรวมของการใชเทคนคประเมนผลตางๆ และวธการสงเสรมใหมการน าไปใชใหมากขน

(2) มการประเมนผลโดยเปรยบเทยบกบความตองการของผปวย/ผรบผลงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐาน

อนๆ เปาหมายและวตถประสงคขององคกร / หนวยงาน ตวเทยบในระดบชาตหรอระดบสากลตามความเหมาะสม.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพ รวมกบทมงานทเกยวของก าหนดสงทจะใชเปรยบเทยบส าหรบการ

ประเมนตนเอง เชน o ความตองการและความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงาน ทงในภาพรวม และเฉพาะกลม o เปาหมายและวตถประสงคขององคกร o มาตรฐานโรงพยาบาล ขอก าหนดของวชาชพ กฎระเบยบของสวนราชการ o ตวเทยบ (benchmark) ในระดบชาตหรอระดบสากลทมใหเทยบได

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ทมงานทเกยวของพจารณาสงทจะใชเปรยบเทยบในหนาทรบผดชอบของตน และด าเนนการประเมนผลเปรยบเทยบ

สงทจะใชเปรยบเทยบ วธการ/ทมงานทเกยวของ ความตองการของผปวยในภาพรวม ทมงานผปวยสมพนธวเคราะหความพงพอใจใน

ดานตางๆ ทผปวยใหความส าคญ, วเคราะหการยอมรบไดของผปวยในดานตางๆ เชน ระยะเวลารอคอยในจดตางๆ

ความตองการและความคาดหวงของผปวยเฉพาะจดบรการ

หนวยงานหรอทมน าทางคลนกวเคราะหการตอบสนองความตองการของผปวยในจดทเปนความตองการเฉพาะส าหรบบรการนน

เปาหมายและวตถประสงคขององคกร ทมงานทรบผดชอบกลยทธและระบบงานส าคญประเมนการบรรลเปาหมายและวตถประสงคทเกยวของ (ควรจะไดท าตามมาตรฐาน I-2 และ I-4 แลว)

มาตรฐานโรงพยาบาล ทมงานทเกยวของใชมาตรฐานเพอการตามรอยหรอการท า mini-research

ขอก าหนดของวชาชพ/CPG ทมงานทเกยวของใช gap analysis เพอวเคราะหขอแตกตางระหวางขอก าหนดของวชาชพหรอขอแนะน าบนพนฐานของ evidence กบสงทปฏบตจรง และวางแผนปรบปรง

กฎระเบยบของสวนราชการ ทมงานทเกยวของใช gap analysis ตวเทยบในระดบชาตหรอระดบสากล ทมน าทางคลนกเขารวมในโปรแกรมตวชวด

เปรยบเทยบ หรอแสวงหาตวชวดทนยมใชกนแพรหลายมาเปรยบเทยบกบผลงานของตน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ภาพรวมของการเปรยบเทยบทน ามาใชในการประเมนผล การเรยนรและผลลพธทเกดขน (3) มการใชวธการประเมนตนเองทหลากหลาย ไดแก การแลกเปลยนเรยนร การอภปรายกลม การเขยนบนทก

ความกาวหนาและแบบประเมนตนเอง การใชตวตามรอยทางคลนก การเยยมส ารวจหรอตรวจสอบภายใน การน าเสนอเพอรบฟงขอวพากษ การทบทวนหลงกจกรรม การตดตามตวชวด.

กจกรรมทควรด าเนนการ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพรวมกบทมงานทเกยวของ ศกษาและจดใหมกจกรรมประเมนตนเองในรปแบบตางๆ โดยเนนการสรางวฒนธรรมการประเมนตนเองเพอขบเดลอนการพฒนาตอเนอง มากกวาการจดท าเพยงรปแบบ หรอจดท าเพอใหมเอกสารไวแสดง o การแลกเปลยนเรยนรในบรรยากาศทสบายๆ เปนกนเอง เชน ใชเวทสนทรยสนทนา, การจดกลม

ชมชนนกปฏบต (CoP) โดยสงเสรมใหเกดขนอยางกวางขวางและสม าเสมอ เนนการดงความรฝงลก (tacit knowledge) หรอความรเชงปฏบตออกมาแลกเปลยนกนและเกบบนทกเพอใชประโยชนตออยางเหมาะสม

o การใช service profile เพอท าความเขาใจเปาหมายและกระบวนการท างานของหนวยงาน, วางแผน ก าหนดเปาหมายและตตดามการพฒนา, บนทกความกาวหนาในการพฒนา, เรยนรประเดนส าคญภายในทมงาน, แลกเปลยนและแบงปนประสบการณระหวางหนวยงาน

o การใชตวตามรอยทางคลนก (clinical tracer) เพอประเมนคณภาพของกระบวนการดแลผปวยทมความส าคญ โดยเนนการเขาไปดในสถานการณจรง รวบรวมสงดๆ ไวเผยแพรและหาโอกาสพฒนาตอเนอง (ด II-1.2)

o การประเมนคณภาพการดแลผปวยโดยใชเครองมอทหลากหลาย (self enquiry ของมาตรฐานตอนท III)

o การเยยมเพอซกซอมความเขาใจ รบรบทเรยนและปญหาการน ามาตรฐานไปปฏบต หรอการเยยมส ารวจภายในดวยบรรยากาศทเปนมตร ผอนคลาย

o ฯลฯ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ภาพรวมของวธการประเมนตนเองทน ามาใช การเรยนรและผลลพธทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ.2)

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ.

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

(1) มการประสานงานและประสานความรวมมอทดระหวางระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงตางๆ, รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง.

กจกรรมทควรด าเนนการ คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของรวมกนวเคราะหระบบงานตางๆ ทเกยวของกบการ

บรหารความเสยง เชน ระบบบรหารอาคารสถานทและสงแวดลอม, ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล, ระบบเฝาระวงโรคและภยสขภาพ, ระบบบรการอาชวอนามย, ระบบยา, ระบบสารสนเทศ, ระบบพฒนาบคลากร, ระบบรายงานอบตการณ, ระบบการทบทวนเหตการณส าคญ, ระบบผปวย/ลกคาสมพนธ, ระบบเวชระเบยน, ระบบการก ากบดแลผประกอบวชาชพ

ทมงานทเกยวของรวมกนพจารณาวาจะประสานเชอมโยงระบบทเกยวของกนอยางไร o ขอมลของระบบหนงจะน าไปใชเปนประโยชนส าหรบระบบอนๆ ไดอยางไร เชน ขอมลจากระบบ

รายงานอบตการณ จะน าไปใชใหเปนประโยชนตอระบบการพฒนาบคลากร ระบบการนเทศงาน ฯลฯ ไดอยางไร

o วเคราะหวาระบบใดเปนผรบผลงานของระบบทเรารบผดชอบ รบรความตองการและด าเนนการตอบสนองความตองการของระบบทเปนผรบผลงานของเราหรอท างานตอจากเรา

o การวางแผนด าเนนการของระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยง มอะไรบางทสามารถท ารวมกนได เชน การวเคราะหความเสยง การตรวจเยยมในสถานทจรง การออกแบบระบบเพอปองกนความเสยง การจดท าคมอ การฝกอบรม การรายงาน การตดตามการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว

o การบรณาการระบบบรหารความเสยงสการปฏบตในแตละหนวยงาน o การวเคราะหความเสยงทยงไมมผรบผดชอบโดยตรง เพอก าหนดผรบผดชอบทเหมาะสม

ทมงานทเกยวของรวมกนพจารณาวาจะบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยงอยางไร โดยเฉพาะอยางยงในประเดนตอไปน o ขอมลความเสยงและอบตการณในภาพรวมของโรงพยาบาล ซงควรจะมความชดเจนในวธการ

ประมวลผลจากหนวยยอยมาสภาพรวมเปนล าดบชน ควรสามารถแสดงขอมลแนวโนมตามล าดบเวลา (trend) และการจ าแนกขอมลทเหมาะสมเพอใหสามารถวเคราะหจดทจะด าเนนการปรบปรงได

o การระบหรอขนทะเบยนความเสยงทตองด าเนนการแกไข และการตดตามความกาวหนา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ภาพรวมของการประสานเชอมโยงระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยง และการบรณาการระบบ

สารสนเทศเพอการบรหารความเสยง (2) มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดล าดบความส าคญ

เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกน. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมงานทเกยวของรวมกนท าความเขาใจเรองการคนหาความเสยงในประเดนตอไปน o เปาหมายของการคนหาความเสยงควรมงเพอน าไปสการก าหนดมาตรการปองกน และการน าไป

ปฏบต มใชเพยงแคการจดท าบญชรายการความเสยง o การแบงประเภทของความเสยง เปนเพยงเพอท าใหสามารถคนหาความเสยงไดครบถวนสมบรณ

มากขนและชวยใหงายตอการสงขอมลใหผทเกยวของน าไปใช ไมควรกอใหเกดความกงวลวาจะระบประเภทของความเสยงไดถกตองหรอไม

o ความเสยงคอโอกาสความนาจะเปนทจะเกดอบตการณ อบตการณทเกดขนแลวเปนความเสยงส าหรบผปวยรายอนๆ ในอนาคต การคนหาความเสยงอาจจะพจารณาโอกาสทจะเกดอบตการณ รวมกบสถตอบตการณทเคยเกดขน

o วธการคนหาความเสยง อาจจะท าไดโดย เรยนรจากบทเรยนของผอน เชน รายงานจากสอมวลชน การพดคยกบผเชยวชาญ การ

เรยนรจากเครอขาย การสอสารอยางไมเปนทางการกบเพอนรวมวชาชพหรอชองทางอนๆ

ทบทวนความรทางวชาการ เชน การทบทวนวรรณกรรม (รวมทง patient safety guide : SIMPLE)

ทบทวนบทเรยนของเราเอง เหตการณทเคยเกดขนแลว เชน รายงานอบตการณ การทบทวนเวชระเบยน

กจกรรมทบทวนคณภาพหรอการทบทวนทางคลนก ตวชวดตางๆ บนทกตรวจการ

เหตการณทยงไมเคยเกดขน เชน การวเคราะหกระบวนการ, การตามรอยทางคลนก, การวเคราะห FMEA (โอกาสทจะเกดปญหาขนในอนาคตในระบบงานทยงไมไดน าไปใชปฏบต)

ตรวจสอบสถานการณจรงของเรา เชน การส ารวจในสถานทจรง การตามรอยกระบวนการท างาน การตามรอยทางคลนก

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o น าความเสยงทวเคราะหไดมาจดท า Risk Profile ซงเปนการน าเสนอภาพรวมของความเสยง ซงอาจมไดหลายรปแบบ

บญชรายการความเสยง เปนวธทเรยบงายทสด Risk matrix เปนการจ าแนกแยกแยะความเสยงตามตามความถและความรนแรงของ

ความเสยง อาจจะเปน 2x2, 3x3, 3x4 table การวเคราะหลกษณะ การกระจาย แนวโนมของความเสยงและอบตการณตางๆ และ

น าเสนอดวยแผนภม เพอใหเกดความเขาใจทลกซงขน คณะกรรมการบรหารความเสยงก าหนดแนวทางในการคนหาและจดล าดบความส าคญของความเสยง

เพอใหหนวยงาน ทมงาน และคณะกรรมการในระดบตางๆ ใชปฏบต คณะกรรมการบรหารความเสยง รวบรวมความเสยงทส าคญจากสวนยอยตางๆ มาประมวลผลเปนภาพรวม

ความเสยงของโรงพยาบาล และจดล าดบความส าคญ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ภาพรวมความเสยงของโรงพยาบาลทจดล าดบความส าคญเพอการสอสารใน รพ. (3) มการก าหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางความตระหนกอยางทวถง เพอใหเกด

การปฏบตทไดผล. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมงานทเกยวของในระดบตางๆ (ทงระดบหนวยงานและทมน าระดบกลาง) ด าเนนการเพอปองกนความเสยงส าคญทไดวเคราะหไว o ก าหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม โดยใชการวเคราะห root cause และใช

แนวคด human factors engineering มาออกแบบระบบงานใหเออตอการท าในสงทถกตอง แนวคด human factors engineering สามารถน ามาใชในการออกแบบตอไปน

การเขยนฉลาก การสงสญญาณเตอน การน าเสนอขอมล แบบบนทก กระบวนการ/ขนตอนการท างาน ซอฟทแวร สถานทท างาน การฝกอบรม เครองชวยการจ า การคด การตดสนใจ (cognitive aids) นโยบายและระเบยบปฏบต

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o สอสารและสรางความตระหนกในการปองกนความเสยงทส าคญ o ตดตามการปฏบตตามแนวทางปองกนความเสยงทออกแบบไว

คณะกรรมการบรหารความเสยงรวมกบทมงานทเกยวของตดตามประเมนการออกแบบมาตรการปองกนของทมงานและระบบงานตางๆ วามความรดกมเพยงใด และมาตรการในเรองทส าคญไดรบการน าไปปฏบตเพยงใด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนของคณะกรรมการบรหารความเสยง ตวอยางมาตรการทไดรบการออกแบบอยางรดกมโดยใชแนวคด human factor engineering

(4) มระบบรายงานอบตการณและเหตการณเกอบพลาดทเหมาะสม. มการวเคราะหขอมลและน าขอมลไปใชเพอ

การประเมนผล ปรบปรง เรยนร และวางแผน. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการบรหารความเสยงออกแบบรายงานอบตการณ (รวมทง near miss) ทเหมาะสมกบบรบทของ รพ. เชน o ระบบทรวมศนยรายงานอบตการณทกเรองมาทศนยกลาง โดยผานการรบรของหวหนาหนวยงาน

ทเกยวของ o ระบบทกระจายการรายงานอบตการณไวตามกลมงานตางๆ มการประมวลผลทระดบกลมงานและ

รายงานมาทศนยกลาง รวมทงการก าหนดลกษณะอบตการณส าคญทตองรายงานรายละเอยดมาทศนยกลาง

การออกแบบรายงานอบตการณ ควรพจารณาประเดนตอไปนดวย o ท าใหเกดการรบรและตอบสนองอยางเหมาะสมกบความรนแรงของอบตการณ (เชน อบตการณ

ทวไป อบตการณทตองรายงานใหหวหนาหนวยงานทราบทนท อบตการณทตองรายงานใหผบรหารทสงกวาหวหนาหนวยงานทราบโดยทนท)

o มระบบทท าใหสามารถตดตามการตอบสนองตออบตการณตางๆ ได เชน การขนทะเบยนความเสยง (risk register)

o มระบบทจะ feed back ใหผปฏบตงานและทมงานตางๆ ทเกยวของ ไดทราบถงผลการวเคราะหขอมลและการปรบปรงตางๆ ทเปนผลมาจากการรายงาน

o โอกาสในการดกจบหรอตรวจพบอบตการณดวยวธการทหลากหลาย ซงจะน ามาสการประมวลผลขอมลทสมบรณยงขน หรอท าใหมการรายงานอบตการณทสมบรณมากขนในอนาคต เชน การใช safety brief คอการพดคยกนสนๆ ระหวางปฏบตงาน/สงเวร, การเขยนบตรบนทกเหตการณททม concern ใสในซองทตดไวบนแผนภมกระบวนการดแลผปวย, กจกรรมทบทวนคณภาพ เปนตน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

คณะกรรมการบรหารความเสยงรวมกบทมงานทเกยวของ (เชน ทมน าทางคลนก ทมน าระดบกลางตางๆ) วเคราะหขอมลอบตการณทไดรบรายงาน เชน ความถ แนวโนม การจ าแนกอบตการณตามประเภท การกระจายของอบตการณตามสถานท/เวลา/บคคล ระบบงานทเกยวของ เพอน าขอมลทไดจากการวเคราะหไปใชในการ o ประเมนผล - ประสทธผลของมาตรการปองกนตางๆ o ปรบปรง - น าอบตการณทยงคงเปนปญหาไปออกแบบระบบและก าหนดมาตรการปองกนเพมเตม o เรยนร - น าอบตการณและมาตรการปองกนมาสรางความตระหนกและสรางการเรยนรในกลม

เจาหนาท o วางแผน – เพอการด าเนนการในระดบกลยทธของ รพ. เชน การปรบปรงปจจยระดบองคกร การ

ปรบปรงทตองมการลงทน การสรางแรงจงใจ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ตวอยางการปฏบตทดเพอสงเสรมการรายงานอบตการณ ผลการวเคราะหขอมลอบตการณและการน าไปใช

(5) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบทอยเบองหลง และน าไปสการแกปญหาท

เหมาะสม. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของ ศกษาแนวทางการวเคราะห root cause ตางๆ และเรยนรทจะเลอกใชอยางเหมาะสมกบอบตการณตางๆ เชน o การวเคราะหล าดบขนของการเกดเหตการณ และจดเปลยนในการกระท าหรอการตดสนใจทเปนไป

ได o การขอใหผเกยวของในเหตการณพดถงความรสก ความตองการ ทเกดขนในระหวางการท างานใน

ขนตอนทเกยวของ o การตงค าถามท าไมซ าหลายๆ ครง ตอเหตการณทเกดขนในแตละขนตอน o การวเคราะหโดยใชกรอบ RCA เตมรปแบบ

คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของ รวมกนก าหนดขอบงชทตองท า RCA เชน o อบตการณทมความรนแรงสง ควรท า RCA เฉพาะส าหรบแตละครงทเกดเหตการณ o อบตการณทมความรนแรงไมมาก แตเกดขนบอยครง ควรเลอกน ามาท า RCA ในภาพรวม

คณะกรรมการความเสยงและทมงานทเกยวของ ทบทวนการท า RCA ทผานมาเพอเรยนรวาจะท า RCA ใหเกดประโยชนเตมทไดอยางไร ไดมการน าปจจยเชงระบบทอยเบองหลงมาพจารณาเพยงใด เชน IEC (Information, Education, Communication), ศกยภาพของบคลากร, ภาระงาน, การนเทศงาน, สงแวดลอมในการปฏบตงาน, อปกรณ เครองมอ เทคโนโลย, การออกแบบระบบงานและการควบคมก ากบ เปนตน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตวอยางการท า RCA ทสะทอนใหเหนวาทมงานมความเขาใจและสามารถใช RCA ไดอยางเหมาะสม

(6) มการประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยอยางสม าเสมอ และน าไปสการปรบปรง

ใหดยงขน. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของ รวมกนประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย อยางนอยในประเดนตอไปน o วฒนธรรมความปลอดภยในองคกร o ความครอบคลมในการคนหาความเสยงและความรดกมของมาตรการปองกน o การปฏบตตามมาตรการปองกนความเสยงทส าคญ o ความครอบคลมของการรายงานอบตการณ (เทยบกบอบตการณทงหมดทประมวลไดจากวธ

ตางๆ) o ความสามารถในการปองกนและลดอบตการณ รวมทงความสญเสยทเกดขน

คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของน าผลทไดจากการประเมนไปด าเนนการปรบปรง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. คณภาพการดแลผปวย

(1) มการทบทวนการใหบรการและการดแลผปวยอยางสม าเสมอ เพอประเมนคณภาพและประสทธภาพของการดแล และคนหาโอกาสพฒนา.

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมน าทางคลนกและหนวยดแลผปวยตางๆ สงเสรมใหมกจกรรมทบทวนคณภาพทปฏบตผสมผสานในงาน

ประจ าอยางเรยบงาย สม าเสมอ ไมซ าซอน ไมตดรปแบบ ไดแก o การทบทวนขณะดแลผปวยหรอการทบทวนขางเตยงผปวย ซงมทงการทบทวนโดยผประกอบ

วชาชพแตละคนเอง และการทบทวนโดยทมสหสาขาวชาชพในผปวยทมความซบซอน ซงควรท าใหบอยทสดเทาทจะเปนไปได

o การทบทวนเวชระเบยน / การตรวจสอบทางคลนก / การทบทวนโดยเพอนรวมวชาชพ ซงอาจจะใช trigger tool เปนเครองมอในการคดกรองเวชระเบยน

o การทบทวนอบตการณ / ภาวะแทรกซอน / การเสยชวต โดยควรท าเรวทสด o การทบทวนการใชทรพยากร โดยเฉพาะอยางยงการใชทรพยากรทเปนผลจากการตดสนใจทาง

คลนก เชน การ investigate, การใชยา, การท าหตถการ โดยเลอกโอกาสทจะลดการใชทรพยากรทไมจ าเปนไดมากทสด

o การทบทวนความเหมาะสมในการใชยา (DUR) เปนสวนหนงของการทบทวนการใชทรพยากร o การทบทวนค ารองเรยนของผปวย / ผรบผลงาน สวนใหญควรเปนการด าเนนงานในระดบ รพ. แต

อาจมการพจารณาค ารองเรยนในระดบหนวยงานดวย o การประเมนความรความสามารถและทกษะ อาจเปนการทบทวนดวยตนเอง หรอทบทวนโดยผ

ช านาญกวา o การทบทวนการสงตอผปวย เพอพจาณาศกยภาพ และความเหมาะสมในการดแล ควรทบทวนทก

ครงทมการสงตอ o การทบทวนการใชเลอด เพอพจาณาความเหมาะสมในการใชเลอดและสวนประกอบของเลอด o การทบทวนการตดเชอในโรงพยาบาล ควรมทงการทบทวนในระดบภาพรวมของ รพ.โดย

คณะกรรมการ IC และทบทวนในระดบหนวยานโดยทมงานของหนวยงาน o การทบทวนตวชวด แตละหนวยงาน/ทมงานควรทบทวนตวชวดทสะทอนการบรรลเปาหมายของ

หนวยงาน/ทมงาน ทมงานเชอมโยงการทบทวนไปสการปรบปรงระบบงานทงดวยวธการงายๆ และการพฒนาในรปแบบ

โครงการทครอบคลมแงมมตางๆ โดยใชเครองมอคณภาพทหลากหลาย ผจดการคณภาพหรอศนยคณภาพประเมนความถและความครอบคลมของกจกรรมทบทวนโดยโดย

หนวยงานและทมน าทางคลนกตางๆ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ผลการประเมนความถและความครอบคลมของการท ากจกรรมทบทวนโดยหนวยงานและทมน าทางคลนกตางๆ

ตวอยางบทเรยนจากการทบทวนทสะทอนใหเหนความสามารถในการใชการทบทวนทางคลนกเพอน าไปสการปรบปรงระบบงานทส าคญ

(2) ทมดแลผปวยก าหนดกลมประชากรทางคลนก เปนเปาหมายทจะพฒนา ก าหนดเปาหมายและวตถประสงคใน

การดแลและพฒนาคณภาพ. (3) ทมดแลผปวยก าหนดตวชวดทเหมาะสมในการตดตามก ากบผลการดแลผปวยกลมเปาหมาย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมน าทางคลนก (clinical lead team) หรอทมดแลผปวยเฉพาะกลม (patient care team) ท าความเขาใจกบค าวากลมประชากรทางคลนก (clinical population) วาหมายถงกลมผปวยดวยภาวะใดภาวะหนงหรอไดรบการรกษาดวยวธใดวธหนง เชน ผปวยโรคเบาหวาน, ทารกแรกเกด, ผปวยวณโรค, ผตดเชอ HIV, ผรบการผาตดสมอง

ทมดแลผปวยเฉพาะกลม ก าหนดกลมประชากรทางคลนกส าคญทเปนเปาหมายในการพฒนา ซงอาจจะมแนวทางพจารณาดงน o ใชเกณฑความเสยงสง มคาใชจายสง มปรมาณมาก มความหลากหลายในวธการรกษา มผลลพธท

ยงไมนาพอใจ อยางใดอยางหนงหรอรวมกน o ทบทวนกจกรรมการพฒนาคณภาพในกลมผปวยตางๆ ทไดท ามาแลว ดวยเครองมอคณภาพ

บางอยาง เชน CPG, clinical indicator และเหนวาสามารถขยายผลใหมความสมบรณยงขน o กลมผปวยททมเหนวามความส าคญหรอนาสนใจดวยเหตผลอนๆ

ทมดแลผปวยเฉพาะกลม วเคราะหประเดนส าคญของการดแลผปวยกลมทเลอกมา และก าหนดเปาหมายการดแลทสอดคลองกบประเดนส าคญดงกลาว โดยพยายามพจารณาใหครอบคลมทกองคประกอบและทกขนตอนของการดแล (คอขนตอนแรกของการตามรอยทางคลนกนนเอง)

ทมดแลผปวยเฉพาะกลม ก าหนดตวชวดทเหมาะสมในการตดตามก ากบผลการดแลผปวยตามเปาหมายทก าหนดไว

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตารางแสดงกลมประชากรทางคลนก เปาหมายการดแล ตวชวด ของแตละทมดแลผปวยเฉพาะกลม

(4) ทมดแลผปวยใชกจกรรมและวธการทหลากหลายรวมกนในการปรบปรงการดแลผปวย เชน ความรวมมอของ

ทมสหสาขาวชาชพ วถองครวม การใชขอมลวชาการ การวเคราะห root cause นวตกรรม การเปรยบเทยบกบผทท าไดดทสด. การปรบปรงการดแลผปวยควรครอบคลมมตดานการปองกน สรางเสรม รกษา ฟนฟ ตามความเหมาะสม.

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมดแลผปวยเฉพาะกลมด าเนนการวเคราะหสถานการณการดแลกลมผปวยทเลอกขนมาดวยการตามรอย

ทางคลนก o ตามรอยกระบวนการดแลผปวยเพอวเคราะหจดแขง จดออนหรอความเสยงในขนตอนตางๆ ของ

การดแลผปวย o ตามรอยกระบวนการพฒนาคณภาพ เพอน าแนวคดและวธการทยงไมไดใช มาใชใหเกดประโยชน

และมความสมดลระหวางแนวคดตางๆ สมดลระหวางการดแลแบบองครวม (holistic) กบการใชความรทางวชาการ (evidence-

based) และเทคโนโยล สมดลระหวางการเรยนรจากความบกพรองของตนเอง (RCA) กบการเรยนรแนวทาง

ปฏบตทดของคนอน (benchmarking) สมดลระหวางการปฏบตใหเปนไปตามมาตรฐาน (CPG / protocol / CareMap) กบการ

สรางนวตกรรม (innovation) สมดลระหวางการพฒนา competency ของแตละคน แตละวชาชพ กบการท างานรวมใน

ลกษณะทมสหสขา (multidisciplinary team) o ตามรอยระบบงานทเกยวของกบการดแลผปวย เพอน าระบบดงกลาวมาสนบสนนการดแลผปวย o ตามรอยผลลพธของการดแลผปวย และตงเปาหมายททาทายขนอยางตอเนอง

ทมดแลผปวยเฉพาะกลมด าเนนการพฒนากระบวนการดแลผปวยตามขอมลทวเคราะหได ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปผลลพธของการตามรอยทางคลนก (clinical tracer) โรคส าคญของแตละทมดแลผปวยไวในภาคผนวกของแบบประเมนตนเอง โรคละไมเกน 3 หนา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-2.1 การก ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล

SPA II - 2.1 การพยาบาล (PFG.1/NUR)

มระบบบรหารการพยาบาลรบผดชอบตอการจดบรการพยาบาลทมคณภาพสง เพอบรรลพนธกจขององคกร

ก. การบรหารการพยาบาล

(1) ผน าทมการพยาบาลทกระดบเปนพยาบาลวชาชพทมความร ความสามารถ และประสบการณเพยงพอ ทงในดานปฏบตการพยาบาล และดานบรหารการพยาบาล.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลระดบสงประเมนความร ความสามารถ และประสบการณของผน าทมการพยาบาลทก

ระดบ และด าเนนการพฒนาในสวนขาด ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

การพฒนาความร ความสามารถ และประสบการณของผน าทมการพยาบาลในรอบ 1-2 ปทผานมา (2) ระบบบรหารการพยาบาลสรางความมนใจวาจะมบคลากรทางการพยาบาลทมความรความสามารถและปรมาณ

เพยงพอส าหรบบรการทองคกรจดใหม. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทมการพยาบาลสรางความมนใจในดานความรความสามารถของบคลากรทางการพยาบาลโดย o ก าหนดขอบเขตการปฏบตการพยาบาลตามมาตรฐานวชาชพ o ตรวจสอบและประเมนผลคณสมบต สมรรถนะของบคลากรพยาบาลใหเหมาะสมกบลกษณะงาน o สงเสรมการศกษาตอเนองของบคลากรทางการพยาบาลและการแลกเปลยนเรยนร โดยเฉพาะ

อยางยงส าหรบบรการทมความซบซอน มความเสยงสง มความกาวหนาทางเทคโนโลยตอเนอง ผน าทมการพยาบาลสรางความมนใจในดานความเพยงพอของบคลากรทางการพยาบาลโดย

o ก าหนดอตราก าลงทเหมาะสมส าหรบบรการท โรงพยาบาลจดใหม o จดใหมบคลากรทางการพยาบาลปฏบตงานเพยงพอกบความตองการการพยาบาลของผปวย o วเคราะหสวนขาดของอตราก าลงในหนวยงานตางๆ โดยเฉพาะหนวยงานทมความเสยงตอผปวย

สง เชน ER, LR, ICU วางมาตรการเพอสรางความมนใจวาผปวยในหนวยงานดงกลาวจะไดรบการดแลอยางปลอดภย

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การจดอตราก าลงในภาพรวม ตามตารางใน hospital profile ขอ 2.3 (4) การจดอตราก าลงและการพฒนาความรความสามารถของบคลากรทางการพยาบาลในหนวยงานและบรการ

ทมความซบซอน มความเสยงสง มความกาวหนาทางเทคโนโลยตอเนอง มาตรการทจะสรางความมนใจวาผปวยไดรบการดแลอยางปลอดภยในหนวยงานทมอตราก าลงไมเพยงพอ

(3) ระบบบรหารการพยาบาลมโครงสรางและกลไกทท าหนาทส าคญตอไปนอยางไดผล -การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ -การนเทศ ก ากบดแล และสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวย -การสงเสรมการใชกระบวนการพยาบาล -การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม -การควบคมดแลการปฏบตงานของบคลากรทางการพยาบาลทอยระหวางการฝกอบรม -การจดการความรและการวจยเพอสงเสรมการพฒนาวชาชพ กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทมการพยาบาลประยกตใชแนวคด Process Management ตามมาตรฐาน I-6 หรอ 3P ในการพฒนาโครงสรางและกลไกเพอสงเสรมการใหบรการพยาบาลทมคณภาพของโรงพยาบาล หนาท เปาหมาย กระบวนการ การประเมนผล

ก ากบดและมาตรฐานและจรยธรรม

นเทศ ก ากบดแล สงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย

สงเสรมการใชกระบวนการพยาบาล

สงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม

ควบคมดแลผทอยระหวางการฝกอบรม

การจดการความรและการวจย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ผน าทมการพยาบาลท าความเขาใจแนวคดเรองการนเทศทางคลนก (clinical supervision) ซงเปนกระบวนการหลกทจะสงเสรมใหเกดกระบวนการพยาบาลทมคณภาพ และน าไปประยกตใช เชน o เปาหมายของการนเทศทางคลนก: สรางความมนใจในคณภาพการดแล, สรางสงแวดลอมการ

ท างานทด, พฒนาทกษะพยาบาล o Model ของการนเทศ o พฒนาการหรอล าดบขนในความสามารถของผนเทศ o บทบาทหนาทของผนเทศ: การบรหาร, การประเมนผล, การดแลผปวย o ทกษะพนฐาน:

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปเนอหาของ 3P ตามตารางในตวอยาง และผลการประเมน รปแบบการปฏบตทดของการนเทศทางคลนก

(4) ระบบบรหารการพยาบาลประสานความรวมมอกบคณะกรรมการระดบองคกรทเกยวกบการใชยา การควบคม

การตดเชอ การสรางเสรมสขภาพ คณภาพและความปลอดภย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทมการพยาบาลสงตวแทนพยาบาลเขารวมในคณะกรรมการของโรงพยาบาล ไดแก คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดหรอคณะกรรมการอนๆ ทเกยวของกบการใชยา, คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล, คณะกรรมการทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ, คณะกรรมการทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภยตางๆ

ผน าทมการพยาบาลสรางชองทางการสอสารเพอใหมนใจวาขอมลและความคดเหนทตวแทนพยาบาลน าเสนอตอทประชม เปนขอมลทสมบรณและครอบคลมทสดทวชาชพมอย และเปนความคดเหนทเปนตวแทนของวชาชพพยาบาลอยางแทจรง รวมทงสรางความมนใจวามการสอสารผลสรปจากทประชมใหแกบคลากรทางการพยาบาลอยางทวถง

ผน าทมการพยาบาลสรางความมนใจวาบคลากรทางการพยาบาลอนๆ ทมไดเปนตวแทนในคณะกรรมการดงกลาว มสวนรวมอยางแขงขนเพอการบรรลเปาหมายขององคกรในระบบดงกลาว ภายใตกรอบความรบผดชอบของวชาชพ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป บทบาทของบคลากรทางการพยาบาลในการสนบสนนการบรรลเปาหมายขององคกรในเรองการใชยา การ

ควบคมการตดเชอ การสรางเสรมสขภาพ คณภาพและความปลอดภย (5) การบรหารความเสยง การบรหารความปลอดภย และการบรหารคณภาพของปฏบตการพยาบาลสอดคลองและ

สนบสนนเปาหมาย / วตถประสงคขององคกร และมาตรฐานจรยธรรมวชาชพ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของทบทวนเปาหมายและวตถประสงคขององคกรในสวนทเกยวกบ

ความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของทบทวนกระบวนการและผลลพธของระบบการบรหารความเสยง

การบรหารความปลอดภย และการบรหารคณภาพของวชาชพพยาบาล วามจดแขงจดออนอยางไร ในการทจะสนบสนนใหบรรลเปาหมายและวตถประสงคขององคกร และน าไปด าเนนการปรบปรง

ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของพจารณาวากระบวนการและฐานขอมลทสามารถใชรวมกนในการพฒนาคณภาพและความปลอดภยภายในวชาชพพยาบาลกบการพฒนาในภาพรวมของโรงพยาบาลมอะไรบาง และวางระบบเพอไมตองท างานซ าซอน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการทบทวนและปรบปรงเพอใหระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพของวชาชพ

พยาบาลสอดคลองและสนบสนนเปาหมายและวตถประสงคขององคกร (6) มการประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาลในองคประกอบดานความปลอดภยของผปวย การ

บรรเทาจากความทกขทรมาน การไดรบขอมลและการเรยนรของผรบบรการ ความสามารถในการดแลตนเอง การเสรมพลง ความพงพอใจ และน าผลการประเมนไปใชปรบปรงปฏบตการพยาบาล.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของ รวมกนก าหนดตวชวดเพอประเมนการบรรลเปาหมายของ

ปฏบตการพยาบาล ครอบคลมองคประกอบตอไปน o ความปลอดภย o การบรรเทาจากความทกขทรมาน o การไดรบขอมลและการเรยนรของผรบบรการ o ความสามารถในการดแลตนเอง o การเสรมพลง o ความพงพอใจ o ประสทธภาพของการบรหารการพยาบาล

ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของ ออกแบบระบบเพอบรณาการตวชวดดงกลาวและกระบวนการเกบขอมล เขากบตวชวดและระบบงานของโรงพยาบาล

ผน าทมการพยาบาลและทมงานทเกยวของ ตดตามตวชวดดงกลาว น ามาใชก าหนดประเดนในการพฒนา และตงเปาหมายใหมความทาทายเพมขนเปนล าดบ อาจจะมการเทยบเคยงกบองคกรอนตามความเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

รายงานตวชวดใน Hospital Profile 2008 การปรบปรงทเปนผลจากการตดตามตวชวดทางการพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. ปฏบตการพยาบาล

(1) พยาบาลใชกระบวนการพยาบาลในการดแลบคคล ครอบครว และชมชน เพอใหบรการทมคณภาพสง เบดเสรจผสมผสาน และเปนองครวม โดยมการประสานความรวมมอกบวชาชพอน.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลสงเสรมใหมการท า mini – research เรองการใชกระบวนการพยาบาล ในประเดนดงน

o ความครอบคลมทงกระบวนการพยาบาล การดแลองครวม สอดคลองสภาวะสขภาพผปวย การผสมผสานกบการดแลตอเนองและการเสรมพลง ฯลฯ

o การประสานความรวมมอและการเชอมโยงในการดแลบคคล ครอบครว และชมชนกบวชาชพอน แนวทางการประสานทลดการซ าซอน ปญหา อปสรรค

o ความร ความเขาใจ ทกษะ ในการใชกระบวนการพยาบาลของพยาบาล o คณภาพการใหบรการจากการใชกระบวนการพยาบาล

ผน าทมการพยาบาลน าผลการท า mini-research ไปใชเพอปรบปรงการใชกระบวนการพยาบาล ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการศกษาและการปรบปรงทเกดขน (2) พยาบาลใหการพยาบาลดวยความเคารพในสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทมการพยาบาลสงเสรมใหมการท า mini–research เรองพยาบาลใหการพยาบาลดวยความเคารพในสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ ในประเดนดงน o ความตระหนกของพยาบาลในการพยาบาลดวยความเคารพในสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ ใน

เรองใดบาง ประเดนใดทสามารถปฏบตไดด และประเดนใดทไมสมารถปฏบตได และเปนปญหาหรออปสรรค

o ความร ความเขาใจการปฏบตตามจรรยาบรรณและจรยธรรมวชาชพ. o ความรความเขาใจการปฏบตตามสทธผปวย

ผน าทมการพยาบาลสรางบรรยากาศและสงแวดลอมทเออตอการใหการพยาบาลดวยความเคารพในสทธผปวย

ผน าทมการพยาบาลน าผลการท า mini-research ไปใชเพอปรบปรงการใหการพยาบาล ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการศกษาและการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) พยาบาลใหการพยาบาลบนพนฐานของการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพการพยาบาลททนสมย มการตดตามประเมนผลอยางเปนระบบ และมการปรบปรงอยางตอเนอง.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลสงเสรมใหมการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพการพยาบาลท

ทนสมย เชน o การใชหลกฐานทางวทยาศาสตรเพอวางแนวทางปฏบตในกรณทเกดเหตการณทไมพงประสงค o การสรางแนวทางการดแลผปวยทอยบนพนฐานของหลกฐานทางวทยาศาสตร (evidence-based

CNPG ซงเชอมโยงกบ CPG ของแพทย) o การท า gap analysis (สวนทแตกตางระหวางขอมลจากหลกฐานทางวทยาศาสตรกบสงทปฏบต

จรง) กบโรคทนาสนใจทกโอกาส o สงเสรมใหมน าแนวคด Human Factors Engineering มาใชสงเสรมการปฏบตตามหลกฐานทาง

วทยาศาสตร เชน การใชแบบบนทกประกอบ flow chart, การมขอความเตอน o สงเสรมใหมการตามรอยทางคลนก (clinical tracing) เพอประเมนการปฏบตตาม CNPG ท

ก าหนดไว รวมกบประเดนคณภาพอนๆ o สงเสรมใหมการท า R to R หรอ mini–research เรองการใหบรการพยาบาลบนพนฐานของการใช

หลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพ เชน ชองวางระหวางความรกบการน าไปใช, ผลลพธของการใหการพยาบาล

ผน าทมการพยาบาลน าผลการท า mini-research ไปใชเพอปรบปรงการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพการพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปสภาวะทมการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรเปนแนวทางในการใหการพยาบาล, ประเดนส าคญทน ามา

ปฏบต และอตราการปฏบตในประเดนเหลานน (ถามการตดตาม) ผลการศกษาและการปรบปรงทเกดขน

(4) พยาบาลใหการดแลทสอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม ของผรบบรการอยางตอเนอง,

โดยมการวางแผนการดแลตอเนองตงแตแรกรบจนหลงจ าหนายรวมกบทมสขภาพ และผรบบรการ / ครอบครว, เพอพฒนาศกยภาพของผรบบรการในการดแลตนเอง ควบคมปจจยเสยง และสามารถใชแหลงทรพยากรในการดแลตนเองอยางเหมาะสม.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าทมการพยาบาลสงเสรมใหมการท า mini – research เรองการใหบรการพยาบาล ในประเดนดงน

o บรการพยาบาลทจดใหมความสอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคมของผรบบรการเพยงใด

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o แผนการพยาบาลครอบคลมปญหาของผปวยเพยงใด แผนการดแลในโรงพยาบาลเชอมโยงกบแผนการจ าหนายอยางไร

o ผรบบรการไดรบการพฒนาศกยภาพในการดแลตนเอง ควบคมปจจยเสยง และใชแหลงทรพยากรไดเหมาะสมเพยงใด

o ความรวมมอระหวางทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว ในการวางแผนการดแลตอเนอง รวมทงแนวทางการประสานทลดการซ าซอน

o ความร ความเขาใจ ทกษะ ในการใชวางแผนการจ าหนายของพยาบาล และคณภาพของการวางแผนจ าหนาย

ผน าทมการพยาบาลน าผลการท า mini-research ไปใชเพอปรบปรงการใหบรการพยาบาล ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการศกษาและการปรบปรงทเกดขน (5) บนทกทางการพยาบาลแสดงถงการพยาบาลผรบบรการแบบองครวม ตอเนอง และเปนประโยชนในการสอสาร

การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพการพยาบาล และการวจย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าทมการพยาบาลออกแบบระบบการบนทกทางการพยาบาลทเออตอการรบรและตอบสนองตอปญหาของผปวยอยางเปนองครวมและตอเนอง

ผน าทมการพยาบาลสงเสรมใหมการท า mini – research เรองการบนทกทางการพยาบาล ในประเดนดงน o ประโยชนตอการสอสารภายในวชาชพและกบวชาชพอน รวมทงขอเสนอแนะ/ความตองการจาก

วชาชพตางๆ o ประโยชนตอการดแลตอเนอง ความงายในการพจารณาการเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย o ประโยชนตอการประเมนคณภาพการพยาบาล o ประโยชนตอการวจย

ผน าทมการพยาบาลน าผลการท า mini-research ไปใชเพอปรบปรงบนทกทางการพยาบาล ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการศกษาและปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 2.2 องคกรแพทย (PFG.2/MED)

มการจดตงองคกรแพทย รบผดชอบตอการสงเสรมและก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพอบรรลพนธกจขององคกร. (1) มการจดตงองคกรแพทยในระดบโรงพยาบาลเพอสรางความมนใจวาจะใหบรการทางการแพทยทมคณภาพสง

และดวยความรบผดชอบแหงวชาชพ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ศกษาบทบาทหนาทขององคกรแพทยวามเปาหมายเพอแสดงจดยนทเปนเอกภาพของสมาชกเพอธ ารงไวซงมาตรฐานและจรยธรรมของวชาชพแพทย เปน มไดมเปาหมายเพอท าหนาทพทกษผลประโยชน เพอตอรองหรอคานอ านาจกบฝายบรหาร รวมทงท าความเขาใจวาองคกรแพทยทประสบความส าเรจมไดอยทโครงสรางหรอรปแบบ แตอยทการท าหนาท ดงนนเวทขององคกรแพทยใน โรงพยาบาลทมแพทยอย 2-3 คน อาจจะเปนการพดคยกนอยางไมเปนทางการระหวางรบประทานอาหารกลางวนกได

ทบทวนกจกรรมทมการรวมตวของแพทยอยแลว ใชเปนจดเรมในการท างานขององคกรแพทย คดเลอกประเดนทมความหมายและทาทายตอความนาเชอถอและไววางใจตอวชาชพแพทย เชญชวน

สมาชกมารวมขบคดเพอพฒนา เมอสมาชกเหนประโยชนของการมจดยนรวมกน จงเรมกอตงองคกรแพทยทเปนทางการ ก าหนด

เปาหมาย บทบาทหนาท โครงสราง (พงระวงวาโครงสรางขององคกรแพทยมใชการเลอกตวแทนมาท างานแทนแพทย แตเปนการเลอกตวแทนมาเพอขบเคลอนจดยนของสมาชกแพทยทงหมด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ลกษณะการกอตง ลกษณะการท างาน ความพยายาในการท าหนาทในภาพรวมขององคกรแพทยในการ

รกษามาตรฐานและจรยธรรมของวชาชพ (2) องคกรแพทยใหค าปรกษา ขอเสนอแนะและรวมวางแผนกบผบรหารเกยวกบการจดบรการทางการแพทยและ

สาธารณสขทมคณภาพสง. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผบรหารระดบสงก าหนดกลไกการท างานรวมกนระหวางองคกรแพทยกบคณะกรรมการบรหาร วาประเดนใดทควรใหองคกรแพทยมบทบาทในการใหค าปรกษา ขอเสนอแนะ และรวมวางแผนกบคณะกรรมการบรหาร

องคกรแพทยประเมนบทบาทในสวนนเปนประจ าทกป และปรบปรงตามความเหมาะสม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ประเดนส าคญทมการใหค าปรกษา ขอเสนอแนะ วางแผนรวมกน และผลการด าเนนงาน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) องคกรแพทยสรางความมนใจวาการใหบรการทางการแพทยอยบนพนฐานของการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพ มการตดตามก ากบและการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง เคารพในสทธผปวยและเปนไปตามจรยธรรมวชาชพ.

กจกรรมทควรด าเนนการ องคกรแพทยรวมกบ PCT ตางๆ ก าหนดบทบาทในการสงเสรมการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและ

มาตรฐานวชาชพใหชดเจน (เชน องคกรแพทยเปนผดแลในภาพรวม และดแลในสวนทไมม PCT รบผดชอบชดเจน)

องคกรแพทยรวมกบ PCT ตางๆ ก าหนดแนวทางในการสงเสรมใหมการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพในการใหบรการทางการแพทย เชน o การใชหลกฐานทางวทยาศาสตรเพอวางแนวทางปฏบตในกรณทเกดเหตการณทไมพงประสงค o การสรางแนวทางการดแลผปวยทอยบนพนฐานของหลกฐานทางวทยาศาสตร (evidence-based

CPG) o การท า gap analysis (สวนทแตกตางระหวางขอมลจากหลกฐานทางวทยาศาสตรกบสงทปฏบต

จรง) กบโรคทนาสนใจทกโอกาส o สงเสรมใหมน าแนวคด Human Factors Engineering มาใชสงเสรมการปฏบตตามหลกฐานทาง

วทยาศาสตร เชน การใชแบบบนทกประกอบ flow chart, การมขอความเตอน o สงเสรมใหมการตามรอยทางคลนก (clinical tracing) เพอประเมนการปฏบตตาม CPG ทก าหนด

ไว รวมกบประเดนคณภาพอนๆ o สงเสรมใหมการท า R to R หรอ mini–research เรองการใหบรการทางการแพทยบนพนฐานของ

การใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพ เชน การประเมนความคมคาของการใชเทคโนโลย, การศกษาระบาดวทยาของปจจยทเกยวของกบการเจบปวยดวยโรคนนๆ, การศกษาผลลพธของการดแลในกรณทม controversy หรอมความหลากหลายในวธการรกษา

องคกรแพทยรวมกบ PCT ตางๆ วเคราะหความเสยงทผปวยจะถกละเมดสทธ หรอโอกาสทสมาชกจะไมปฏบตตามจรยธรรมวชาชพและวางมาตรการปองกนตามความเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปโรคทมการใชหลกฐานทางวทยาศาสตรเปนแนวทางในการดแลผปวยจ าแนกตาม PCT ตางๆ, ประเดน

ส าคญทน ามาปฏบต และอตราการปฏบตในประเดนเหลานน (ถามการตดตาม) (4) มโครงสรางและกลไกเพอสงเสรมการตดตอสอสารและการแกปญหาภายในวชาชพแพทย ระหวางแพทยกบ

ผปฏบตงานหรอหนวยงานอน และระหวางแพทยกบผรบบรการ. กจกรรมทควรด าเนนการ

องคกรแพทยก าหนดโครงสรางและกลไกเพอสงเสรมการตดตอสอสารและแกปญหาตอไปน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ภายในกลมแพทย o ระหวางแพทยกบวชาชพอน o ระหวางแพทยกบผรบบรการ

องคกรแพทยประเมนประสทธภาพของกลไกการตดตอสอสาร และความส าเรจในการแกไขปญหาตางๆ ทเกดขน พรอมทงแสวงหาวธการใหมๆ ในการท างานรวมกน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนประสทธภาพของการตดตอสอสารและความส าเรจในการแกไขปญหา ตวอยางการจดการขอรองเรยนในองคกรแพทย

(5) องคกรแพทยท าหนาทส าคญตอไปนอยางไดผล: -การตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย -การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน เพอเปนหลกประกนวาแพทยปฏบตงานทตนเองม

ความช านาญ -การศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร -การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ -การก ากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย -การก ากบดแลคณภาพเวชระเบยน -การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม -การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย -การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม และแพทยเวรทไมใชแพทยประจ า กจกรรมทควรด าเนนการ

องคกรแพทยประยกตใชแนวคด Process Management ตามมาตรฐาน I-6 หรอ 3P ในการพฒนาโครงสรางและกลไกเพอสงเสรมการใหการท าหนาทขององคกรแพทยท าหนาทดงตอไปนไดผล หนาท เปาหมาย กระบวนการ การประเมนผล

การตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย

การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน เพอเปนหลกประกนวาแพทยปฏบตงานทตนเองมความช านาญ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร

การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ

การก ากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย

การก ากบดแลคณภาพเวชระเบยน

การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม

การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม และแพทยเวรทไมใชแพทยประจ า

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปเนอหาของ 3P ตามตารางในตวอยาง และผลการประเมน (6) องคกรแพทยประสานความรวมมอกบคณะกรรมการระดบองคกรทเกยวกบการใชยา การควบคมการตดเชอ

การสรางเสรมสขภาพ คณภาพและความปลอดภย. กจกรรมทควรด าเนนการ

องคกรแพทยมตวแทนเขารวมในคณะกรรมการของโรงพยาบาล ไดแก คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดหรอคณะกรรมการอนๆ ทเกยวของกบการใชยา, คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล, คณะกรรมการทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ, คณะกรรมการทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภยตางๆ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

องคกรแพทยวางกลไกใหผแทนขององคกรแพทยในคณะกรรมการตางๆ เปนจดเชอมตอทมประสทธภาพระหวางองคกรแพทยกบคณะกรรมการดงกลาว

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป บทบาทขององคกรแพทยและสมาชกองคกรแพทยในการสนบสนนการบรรลเปาหมายขององคกรในเรอง

การใชยา การควบคมการตดเชอ การสรางเสรมสขภาพ คณภาพและความปลอดภย

(7) มขอตกลงและแนวทางปฏบตในการท างานของแพทยททกคนยดถอและน าไปปฏบต ครอบคลมเรองของการประกอบวชาชพเวชกรรม, ประเดนทางจรยธรรม / กฎหมาย / สงคม, คณภาพและความปลอดภย, การพฒนาความรความสามารถ, บนทกและการจดท าเอกสาร.

กจกรรมทควรด าเนนการ องคกรแพทยสนบสนนใหสมาชกจดท าขอตกลง / แนวทางปฏบตในการท างานของแพทยในประเดน

ดงตอไปน: การประกอบวชาชพเวชกรรม ประเดนทางจรยธรรม / กฎหมาย / สงคม, คณภาพและความปลอดภย, การพฒนาความรความสามารถ, บนทกและการจดท าเอกสาร

องคกรแพทยตดตามการปฏบตตามขอตกลง ขอคดเหนและความรสกของสมาชก รวมทงมองหาโอกาสปรบปรงใหดยงขนส าหรบแพทยและผปวย

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตดตามการปฏบตตามขอตกลง ขอคดเหน และการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย

SPA II -3.1 สงแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (ENV.1)

สงแวดลอมทางกายภาพขององคกรเออตอความปลอดภยและความผาสกของผปวย เจาหนาท และผมาเยอน. องคกรสรางความมนใจวาผอยในพนทอาคารสถานทจะปลอดภยจากอคคภย วสดและของเสยอนตราย หรอภาวะฉกเฉนอนๆ.

ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ1

(1) โครงสรางอาคารสถานทขององคกรเปนไปตามกฎหมาย ขอบงคบ และขอก าหนดในการตรวจสอบอาคารสถานท. การออกแบบและการจดแบงพนทใชสอยของอาคารเออตอความปลอดภย ความสะดวกสบาย ความเปนสวนตวของผปวย และการท างานทมประสทธภาพ.

กจกรรมทควรด าเนนการ รวบรวมและศกษาแบบแปลนอาคารสถานท รวมทงศกษากฎหมาย ขอบงคบ ขอก าหนด และมาตรฐานทเกยวของ

กบอาคาร สถานทในโรงพยาบาล ตรวจสอบและปรบปรงอาคาร สถานทใหเปนไปตามกฎหมาย ขอบงคบ ขอก าหนด และมาตรฐานทเกยวของ

รวมทงการตอเตมปรบปรงอาคาร สถานท แบบแปลนจะตองไดรบการรบรองจากหนวยงาน/บคคลทมหนาทรบผดชอบโดยตรง เชน วศวกร ชางโยธาขององคกรบรหารสวนทองถนหรอหนวยงานทเกยวของกบเรองนน

ปรบปรงออกแบบอาคาร สถานทและจดพนทใชสอยใหเปนไปตามมาตรฐาน(ขนาดพนท จ านวนใหเปนไปตามมาตรฐาน) เหมาะสมกบการใหบรการตามประเภทของผปวยทโรงพยาบาล เชน ผปวยอบตเหตและฉกเฉน ผปวยเดก ผปวยสงอาย ผพการ เปนตน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการตรวจสอบโครงสรางอาคารสถานท และสงทไดมการแกไขปรบปรงใหเปนไปตามกฏหมาย รวมทงแผนทจะปรบปรงในอนาคต

1 ความปลอดภยและสวสดภาพ ในทนครอบคลมทงความปลอดภยจากความเสยงทางดานกายภาพและสงแวดลอม (safety) และความปลอดภยจากการกระท าของบคคลทไมประสงคด (security) เชน การควบคมการเขาไปในพนทควบคมซงองคกรก าหนด การปองกนการลกพาตวทารกหรอเดกเลก การปองกนการท ารายรางกายผปวย การปองกนการโจรกรรมทรพยสน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถานท ควาสะดวกตอการเขาถง และสงอ านวยความสะดวกทไดมการจดใหเหมาะสมกบการใหบรการตามประเภทของผปวย เชน ผปวยอบตเหตและฉกเฉน ผปวยเดก ผปวยสงอาย ผพการ เปนตน

(2) มผไดรบมอบหมายใหก ากบดแล2 ระบบงานบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย (อาจเปนบคคล

เดยวกนหรอหลายคน). มการตดตามและปรบปรงระบบงานดงกลาวในทกแงมม. กจกรรมทควรด าเนนการ

มอบหมายใหทมทประกอบดวยผเกยวของ/บคคลท าหนาทในบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย (การวางแผน การน าแผนไปปฏบต การใหความรแกบคลากร การทดสอบและตดตามก ากบแผนงาน การทบทวนและปรบปรงแผนงานทเกยวของกบอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย)

วางแผนการบรหารจดการอาคารสถานท(แผนการตรวจสอบ แผนการบ ารงรกษา แผนปรบปรง แผนการกอสราง แผนการรกษาความปลอดภย) ก าหนดผรบผดชอบ ตดตามการปฏบตตามแผนและน าผลจากการด าเนนการมาปรบปรงแผนใหเหมาะสมกบสถานการณของโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป แผนการบรหารจดการอาคารสถานท(แผนการตรวจสอบ แผนการบ ารงรกษา แผนปรบปรง แผนการ

กอสราง แผนการรกษาความปลอดภย) รวมทงผลการด าเนนการทผานมา

(3) องคกรตรวจสอบอาคารสถานทและสงแวดลอมเพอคนหาความเสยงและการปฏบตทไมปลอดภยดานสงแวดลอม อยางนอยทกหกเดอนในพนทใหบรการผปวย / ผมาเยอน และทกปในพนทอนๆ.

กจกรรมทควรด าเนนการ ท าการตรวจสอบพนทใหบรการผปวยอยางนอย 6 เดอน/ครง และพนทตางๆอยางนอย 1 ครง/ปโดย ทม

ผรบผดชอบบรหารอาคารสถานทและความปลอดภย หรอทมชางของโรงพยาบาล และตรวจสอบโดยทมผเชยวชาญจากภายนอกในภาพรวมอยางนอยปละ 1 ครง

น าผลจากการตรวจสอบมาจดล าดบความส าคญ และด าเนนการพฒนาและปรบปรง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการตรวจสอบในรอบปทผานมา(สถานท สงแวดลอมทมความเสยง ความไมปลอดภย)และการแกไขปรบปรง

2 การก ากบดแล (oversight) ครอบคลมการวางแผน การน าแผนไปปฏบต การใหความรแกบคลากร การทดสอบและตดตามก ากบแผนงาน การทบทวนและปรบปรงแผนงานปนระยะ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(4) องคกรประเมนความเสยงดานสงแวดลอมในเชงรก จดท าแผนบรหารความเสยงดานสงแวดลอมและน าไปปฏบต เพอลดความเสยงทระบไว ปองกนการเกดอนตราย ตอบสนองตออบตการณทเกดขน ธ ารงไวซงสภาพอาคารสถานททสะอาดและปลอดภยส าหรบผปวย / ผมาเยอน และบคลากร.

กจกรรมทควรด าเนนการ ก าหนดใหมการคนหาความเสยงดานสงแวดลอมเชงรกโดยเจาหนาทในหนวยงานและทมผเกยวของ ทมผรบผดชอบวเคราะหและก าหนดความเสยงทส าคญ ก าหนดแนวทางการปองกนและการแกไข ก ากบใหมการ

ด าเนนการตามแนวทางอยางเครงครด วางระบบการรายงานอบตการณทเชอมโยงกบระบบรายงานอบตการณของโรงพยาบาล น ารายงานอบตการณทเกดขนมาวเคราะหเพอหาสาเหต และก าหนดแนวทางในการแกไขและปองกนทงระบบ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตรวจสอบ การปรบปรงแกไขและแผนการปรบปรงแกไขในอนาคต

(5) บคลากรทกคนไดรบความรและการฝกอบรมเกยวกบบทบาทในการสรางสงแวดลอมทปลอดภยและเออตอ

ท างานอยางมประสทธผล. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมผรบผดชอบคนหา/วเคราะหสงทตองสรางความร ความเขาใจแกเจาหนาทใหสอดคลองกบบรบทของโรงพยาบาล

จดอบรมและใหความรแกเจาหนาทเกยวกบการจดการสงแวดลอมเบองตนในสถานทท างาน( เชน 5 ส. การตรวจสอบสถานท สงแวดลอม การแพรกระจายเชอ เปนตน) และอบรมสรางความร ความเขาใจในการตรวจสอบคนหาความเสยง และการด าเนนการทจะกอใหเกดความปลอดภยตอสงแวดลอม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

บทบาทหนาท และผลการจดอบรมเจาหนาทของโรงพยาบาลในการจดการสรางสงแวดลอมทปลอดภยและเออตอการท างาน

ข. วสดและของเสยอนตราย3

3 วสดและของเสยอนตราย (hazardous materials and waste) ไดแก สารเคม ยาเคมบ าบด สารกมมนตภาพรงส ของเสยทางการแพทยทตดเชอรวมทงของมคม

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(1) องคกรจดการตอวสดและของเสยอนตรายอยางปลอดภย ดวยการระบรายการวสดและของเสยอนตรายทใชหรอทเกดขน, ใชกระบวนการทปลอดภยในการเลอก สมผส4 จดเกบ5 เคลอนยาย ใช และก าจดวสดและของเสยอนตรายดงกลาว.

กจกรรมทควรด าเนนการ ส ารวจและจดท ารายการวสด/ของเสยอนตรายทมใชอย และทเกดขนจากการใหบรการ เชน สารเคม ยาเคมบ าบด

สารกมมนตภาพรงส ของเสยทางการแพทยทตดเชอรวมทงของมคม เปนตน จดท าแนวทางการใช การรวบรวม การเคลอนยาย การจดเกบ และการก าจดวสด/ของเสยอนตราย จดท าแนวทางปฏบตเพอปองกนอนตราย อปกรณปองกน และแนวทางปฏบตเมอเกดการหกเลอะเทอะหรอปนเปอ จดอปกรณและสถานทส าหรบการจดเกบทเหมาะสม โดยมการแยกสถานทเปนสดสวนอยางชดเจน จดอบรมและเผยแพรแนวทางทก าหนดใหหนวยงาน/เจาหนาทผเกยวของไดรบทราบ และน าลงสการปฏบต ตดตามประเมนการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว รวมทงรวบรวมอบตการณทเกดขนมาทบทวนอยางตอเนอง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

วสดและของเสยอนตรายทมอยในโรงพยาบาล อบตการณหรอความไมปลอดภยทเกดขนจากวสดและของเสยดงกลาว

ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน6

(1) องคกรด าเนนการวเคราะหความลอแหลมตอการเกดอนตราย7 เพอระบภาวะฉกเฉนทเปนไปไดและองคกรตองเขาไปมบทบาทในการใหบรการ.

กจกรรมทควรด าเนนการ

4 การสมผสวสดและของเสยอนตราย ควรมแนวทางปฏบตเพอปองกนอนตราย อปกรณปองกน และแนวทางปฏบตเมอเกดการหกเลอะเทอะหรอปนเปอน 5 การจดเกบวสดและของเสยอนตราย ควรมอปกรณและสถานทส าหรบการจดเกบทเหมาะสม โดยมการแยกสถานทเปนสดสวนอยางชดเจน 6 ภาวะฉกเฉน (emergency) ไดแกเหตการณซงเกดจากธรรมชาตหรอน ามอของมนษยทมผลสรางความเสยหายตอสงแวดลอมในการดแลผปวย (พาย น าทวม แผนดนไหว) ท าใหบรการผปวยตองหยดชะงก (ไฟฟา ประปา โทรศพท ไมสามารถใชการได) หรอท าใหความตองการบรการเพมขนอยางฉบพลน (อาวธชวภาพ ตกถลม อบตเหตหม) 7 การวเคราะหความลอแหลมตอการเกดอนตราย (hazard vulnerability analysis) คอการระบภาวะฉกเฉนทเปนไปได และผลกระทบทจะมตอการด าเนนงานขององคกรทงทางตรงและทางออม รวมทงความตองการบรการจากองคกร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

วเคราะหเหตการณซงเกดจากธรรมชาตหรอน ามอของมนษยทมผลสรางความเสยหายตอสงแวดลอมในการดแลผปวย (พาย น าทวม แผนดนไหว) ท าใหบรการผปวยตองหยดชะงก (ไฟฟา ประปา โทรศพท ไมสามารถใชการได) หรอท าใหความตองการบรการเพมขนอยางฉบพลน (อาวธชวภาพ ตกถลม อบตเหตหม)

ระบภาวะฉกเฉนและภยพบตทอาจเกดขน และผลกระทบทจะมตอการด าเนนงานขององคกรทงทางตรงและทางออม รวมทงความตองการบรการจากโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทโรงพยาบาลมโอกาสประสพ หรอตองเขาไปมสวนเกยวของ (2) องคกรจดท าแผนรองรบภาวะฉกเฉน ครอบคลมการเตรยมความพรอมเพอรองรบภยพบต8, การด าเนนงานเมอ

เกดภาวะฉกเฉน9 และน าไปใชปฏบตเมอเกดเหตการณ. กจกรรมทควรด าเนนการ

จดท าแผนรองรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ ไดแก วธการด าเนนการ วสดอปกรณทตองเตรยม ระบบสอสารประสานงาน ทมงานทและองคความรทจ าเปน และผรบผดชอบในการเตรยมความพรอมของทรพยากรและการสรางศกยภาพเพอรองรบภาวะฉกเฉนแตละประเภท รวมทงวางแผนการฝกซอม

จดท าแผนการด าเนนการเมอเกดภาวะฉกเฉนและภยพบต ไดแกการดแลผปวย การแยกผปวยและการจดการสงปนเปอน กจกรรมชวยเหลอเจาหนาทและครอบครว การจดหาวสดอปกรณทจ าเปน การจดระบบสาธารณปโภค การรกษาความปลอดภย การสอสาร การเคลอนยาย การจดเตรยมสถานทส ารอง การประสานงานกบองคกรอนเชน องคกรบรหารสวนทองถน เปนตน และการรายงาน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปแผนรองรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆทเกยวของ และมการจดท า (3) องคกรด าเนนการฝกซอมอยางสม าเสมอ เพอทดสอบการจดการเมอเกดภาวะฉกเฉน. กจกรรมทควรด าเนนการ

จดฝกอบรมและด าเนนการฝกซอมเจาหนาทตามแผนทวางไวรวมกบหนวยงานทเกยวของอยางนอยปละครง

8 การเตรยมความพรอมเพอรองรบภยพบต ควรระบกลยทธ กจกรรม และผรบผดชอบในการเตรยมความพรอมของทรพยากรและการสรางศกยภาพเพอรองรบภาวะฉกเฉนแตละประเภท 9 การด าเนนงานเมอเกดภาวะฉกเฉน ควรครอบคลมการดแลผปวย การแยกผปวยและการจดการสงปนเปอน กจกรรมชวยเหลอเจาหนาทและครอบครว การจดหาวสดอปกรณทจ าเปน ระบบสาธารณปโภค การรกษาความปลอดภย การสอสาร การเคลอนยาย การจดเตรยมสถานทส ารอง การประสานงานกบองคกรอน และการรายงาน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรปผลการฝกซอมและน าผลทไดมาพฒนาปรบปรงแผน รวมทงการเสรมสรางทกษะองคความรของเจาหนาทผเกยวของใหเหมาะสมกบสถานการณ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป แผนทมการฝกซอม วนทฝกซอม หนวยงานทรวมฝกซอม ผลการฝกซอม และสงทมการปรบปรงแกไข

ง. ความปลอดภยจากอคคภย

(1) องคกรจดท าแผนความปลอดภยจากอคคภยและน าไปปฏบต. แผนครอบคลม การปองกน / การลดความเสยงจากอคคภย10, การตรวจจบแตเรมแรก, การดบเพลง, และการเคลอนยาย / ขนยายออกจากอาคารอยางปลอดภยเมอเกดอคคภยหรอภาวะฉกเฉน.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดท าแผนปองกนและระงบอคคภยในระดบโรงพยาบาล ทครอบคลมการตรวจสอบจดเสยงและวธการปฏบตทเสยง

ตอการเกดอคคภย การลดปรมาณวสดทอาจจะเปนเชอเพลงเมอเกดอคคภย การตรวจจบ การดบเพลง การเคลอนยาย/ขนยายคน สงของออกจากอาคาร รวมทงการจดการเมอเกดเหตการณแลว

หนวยงานมการจดท าแผนปองกนและระงบอคคภยในระดบหนวยงาน จดท าแผนส ารวจและคนหาจดเสยงทอาจจะกอใหเกดอคคภย หรอยากล าบากในการจดการเมอเกดอคคภย และ

ปรบปรงจดเสยงทอาจจะกอใหเกดอคคภย หรอยากล าบากในการชวยเหลอเมอเกดอคคภย จดเตรยมอปกรณไดแก เครองตรวจจบควน อปกรณในการแจงเหตไฟไหม ระบบดบเพลง (ทอน า สารเคมดบเพลง

ระบบฉดน า ระบบน าส ารอง ตามมาตรฐานก าหนด(เชนถงดบเพลงทก 200 ตารางเมตรควรม 1 ถง หรอหางกนไมเกน 20 เมตร อาคารสงตองมระบบเครองยนตดบเพลง ระบบอดอากาศ เปนตน)และอปกรณผจญเพลงอยางเพยงพอ เหมาะสมกบพนท

จดท าแผนผงเสนทางการหนไฟ การตดตงปายบอกทางหนไฟทชดเจนตามมาตรฐานครอบคลมทวทงโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(2) องคกรใหความรเพอสรางความตระหนกทวทงองคกร และด าเนนการฝกซอมแผนอคคภยอยางสม าเสมอ11. มการคนหาจดออนและโอกาสพฒนา, ประเมนความพรอมใชของเครองมออปกรณตางๆ, ประเมนประสทธผลของการฝกอบรมเพอรองรบอคคภย, และประเมนความรของบคลากร12 จากการฝกซอม.

10 การปองกน/การลดความเสยงจากอคคภย รวมถงการตรวจสอบจดเสยงและวธการปฏบตทเสยงตอการเกดอคคภย, การลดปรมาณวสดทอาจจะเปนเชอเพลงเมอเกดอคคภย 11 การฝกซอมแผนอคคภย บคลากรทกคนควรเขารวมในการฝกซอมแผนอคคภยอยางนอยปละครง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ จดฝกอบรมใหความรแกเจาหนาทเกยวกบวธการตรวจสอบคนหาความเสยง และวธการปฏบตทเสยงตอการเกด

อคคภย วธการจดการเบองตนเมอพบเหตการณเพลงใหม การบ ารงรกษาและการใชอปกรณในการแจงเตอน อปกรณในการปองกนระงบอคคภย การก าหนดประเภทของสงของทตองเคลอนยาย และวธการเคลอนยายทถกตอง

จดการประเมนความรของบคลากรเกยวกบการปองกนและระงบอคคภย เชน วธการแจงเหต, การเคลอนยายผปวย, การใชอปกรณดบเพลง

วางแผนการตรวจสอบจดเสยงและวธการปฏบตทเสยงตอการเกดอคคภย การจดเกบและลดปรมาณวสดทอาจจะเปนเชอเพลงเมอเกดอคคภย

ท าการฝกซอมการปองกนและระงบอคคภยโดยบคลากรทกคนควรเขารวมในการฝกซอมแผนอคคภยและการเคลอนยายรวมกบหนวยงานภายนอกทมหนาทเกยวของอยางนอยปละครง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สถานทมความเสยงตอการเกดอคคภย และยากล าบากในการเขาชวยเหลอเมอเกดอคคภยรวมทงแนวทาง

ในการจดการ ผลการฝกซอมการปองกนระงบอคคภย ไดแกวนทอบรม จ านวนผเขารบการอบรม วนทฝกซอมและจ านวน

ผเขารวมฝกซอม ผลการฝกซอมและการแกไขปญหา (3) องคกรตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาระบบและเครองมอตางๆ ในการปองกนและควบคมอคคภย13 อยาง

สม าเสมอ. กจกรรมทควรด าเนนการ

มการวางแผนและก าหนดผรบผดชอบในการตรวจสอบระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภย ไดแก เครองตรวจจบควน เครองแจงสญญาณไฟไหม ระบบดบเพลง (ทอน า สารเคมดบเพลง ระบบฉดน า) เครองยนตดบเพลง อปกรณผจญเพลง

มการตรวจสอบตามแผนและระยะเวลาทก าหนด มปรบปรงระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมใหมความพรอมใช

มการรายงานผลการตรวจสอบใหทมผรบผดชอบทราบตามระยะเวลาทท าการตรวจสอบ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตรวจสอบเครองมอและอปกรณ และการด าเนนการแกไขปรบปรง

12 การประเมนความรของบคลากร เชน วธการแจงเหต, การเคลอนยายผปวย, การใชอปกรณดบเพลง 13 ระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภย ไดแก เครองตรวจจบควน เครองแจงสญญาณไฟไหม ระบบดบเพลง (ทอน า สารเคมดบเพลง ระบบฉดน า) อปกรณผจญเพลง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 3.2 เครองมอและระบบสาธารณปโภค (ENV.2)

องคกรสรางความมนใจวามเครองมอทจ าเปน พรอมใชงานท าหนาทไดเปนปกต และมระบบสาธารณปโภคทจ าเปนอยตลอดเวลา.

ก. เครองมอ

(1) องคกรจดท าแผนบรหารเครองมอเพอการใชงานทไดผล ปลอดภย และเชอถอได พรอมทงน าไปปฏบต. แผนประกอบดวยกระบวนการคดเลอกและจดหาเครองมอ, การจดท าบญชรายการเครองมอทครอบคลมอยในแผน, การทดสอบสมรรถนะและความปลอดภยของเครองมอกอนใชงานครงแรก, การตรวจสอบ ทดสอบ และบ ารงรกษาเครองมอ อยางเหมาะสมตามชวงเวลาทก าหนด, การใหความรแกผใช, และแนวทางปฏบตเมอมเหตฉกเฉนเกยวกบเครองมอ14.

กจกรรมทควรด าเนนการ มอบหมายใหบคคลหรอทมรบผดชอบในการบรหารจดการเครองมอในภาพรวมของโรงพยาบาล ก าหนดแนวทางการจดหา คดเลอก และวางแผนความตองการเครองมอทจะน ามาใชโรงพยาบาลโดยเนนการมสวน

รวมของเจาหนาทและ หนวยงานทเกยวของในการใช ก าหนดระดบของเครองมอและวสดอปกรณขนต าทจะตองมอยในหนวยงาน (ครอบคลมเครองมอในการชวยชวต

และเครองมอตามขดความสามารถหรอตามความเชยวชาญของโรงพยาบาล) เกบรกษาเครองมอและวสดอปกรณใหเปนระเบยบและปลอดภย สามารถเขาถงไดงายในกรณทจ าเปน ก าหนดแนวทางในการประเมนความเพยงพอของเครองมอ และมการประเมนตามแนวทางเพอน าผลมาใชในการ

วางแผนก าหนดความตองการเครองมอ ก าหนดแนวทางและมการทดสอบสมรรถนะ ความปลอดภยของเครองมอกอนใชงานครงแรก ก าหนดแนวทางการตรวจสอบเพอเตรยมความพรอมใช วางแผนการบ ารงรกษาเชงปองกน วางแผนการสอบเทยบ

อยางเหมาะสมตามระยะเวลาทก าหนดในคมอหรอจากความจ าเปนระยะเวลาการใชงาน มการใหความรแกผใชงานเครองมอทไดรบมาใหม และมการทบทวนความรในการใชงานเมอเกดอบตการณจาก

การใชงาน หรอเมอไมไดใชงานเครองมอนนอยาสม าเสมอ ก าหนดแนวทางปฏบตเมอมเหตฉกเฉนเกยวกบเครองมอ ไดแก แนวทางปฏบตเมอเครองมอไมสามารถใชการได,

การแกไขปญหาทางคลนกเมอเครองมอแพทยไมสามารถใชการได, การจดระบบส ารองเครองมอ, การด าเนนการเพอใหมการซอมเครองมอททนทวงท

14 แนวทางปฏบตเมอมเหตฉกเฉนเกยวกบเครองมอ ไดแก แนวทางปฏบตเมอเครองมอไมสามารถใชการได, การแกไขปญหาทางคลนกเมอเครองมอแพทยไมสามารถใชการได, การมเครองมอส ารอง, การด าเนนการเพอใหมการซอมเครองมอ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนความเพยงพอของเครองมอในหนวยงานตางๆโดยเฉพาะหนวยงานทตองใหบรการผปวยใน

ภาวะวกฤต เชน ER LR OR ICU หนวยไตเทยม เปนตน เครองมอทมโอกาสไมเพยงพอในการใหบรการของโรงพยาบาล และผลการด าเนนการ/การจดการเมอไม

เพยงพอ เครองมอทมการจดระบบส ารอง ผลการด าเนนการทผานมา แผนการจดหาเครองมอตามความตองการของโรงพยาบาล

(2) การจดเตรยมเครองมอทจ าเปน มความพรอมใช เพอใหการดแลผปวยอยางปลอดภย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ก าหนดประเภทของเครองมอและอปกรณทจ าเปนตองตรวจสอบความพรอมเปนประจ าในแตละหนวยงาน

ก าหนดลกษณะ/ประเดนส าคญของความพรอมทตองการ และวธการตรวจสอบใหเหมาะสมตามประเภทของเครองมอ

หนวยงานมการตรวจสอบเพอเตรยมความพรอมใชตามระยะเวลาทก าหนด ลกษณะความพรอมใชทตองการและบนทกผลการตรวจสอบทกครง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตรวจสอบความพรอมใชทผานมา ประเดนปญหาทพบจาการเตรยมความพรอมใชทงในสวนปญหา

ของเครองมอ/อปกรณและปญหาทเกยวกบเจาหนาทผปฏบต เชน ความร ความเขาใจ เปนตน (3) องคกรตดตามและรวบรวมขอมลของระบบบรหารเครองมอ และใชเพอการวางแผนปรบปรงหรอจดหาทดแทนใน

ระยะยาว. กจกรรมทควรด าเนนการ

รวบรวมขอมลทเกยวกบเครองมอ เชน อบตการณความไมพรอมใช เครองมอไมสามารถใชงาน เครองมอช ารดขณะใชงาน เครองมอไมพอใช การยมเครองมอในระหวางหนวยงาน Downtime คาใชจายในการซอม เปนตน

ท าการวเคราะหขอมลและใชประกอบในการก าหนดแนวทางการพฒนาระบบการบรหารจดการเครองมอ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ปญหาหรอความตองการเครองมอทไดจากการวเคราะหขอมลทมการรวบรวมไว แผนหรอแนวทางในการแกไข/ปองกนปญหาหรอการจดการเกยวกบเครองมอทเปนรปธรรม

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. ระบบสาธารณปโภค15

(1) องคกรจดท าแผนบรหารระบบสาธารณปโภคเพอการใชงานทไดผล ปลอดภย และเชอถอได พรอมทงน าไปปฏบต. แผนประกอบดวยการจดท าบญชรายการองคกระกอบในการปฏบตงานของระบบ, แผนผงต าแหนงทตงตางๆ ของระบบ, การตรวจสอบ ทดสอบ และบ ารงรกษา อยางเหมาะสมตามเวลาทก าหนด, แนวทางปฏบตฉกเฉนเมอระบบสาธารณปโภคมปญหา16, การลดปรมาณเชอโรคใน cooling tower และระบบน า, ประสทธภาพของระบบระบายอากาศเพอควบคมการปนเปอนในอากาศ17.

กจกรรมทควรด าเนนการ วเคราะหขอมลความตองการใชสาธารณปโภค(ระบบไฟฟา ระบบน าประปา ระบบระบายอากาศและปรบอากาศ

ระบบแกสทางการแพทยและสญญากาศ ระบบขนสงวสดอปกรณ ระบบไอน า ระบบสอสาร ระบบแลกเปลยนขอมล)ในภาพรวมของโรงพยาบาล และน าขอมลมาใชในการวางแผนจดระบบสาธารณปโภคทจ าเปนตองมในโรงพยาบาล (ประเภท ปรมาณ)

จดท าแผนผงทตง รายละเอยดของระบบสาธารณปโภคทงหมดภายในโรงพยาบาล จดท าแนวทางและก าหนดผรบผดชอบในการตรวจสอบ ทดสอบระบบ บ ารงรกษาตามระยะเวลาทเหมาะสม(โดย

ควรด าเนนการใหเปนไปตามมาตรฐานของระบบ ขอมลทางเทคนคและขอมลวชาการทเกยวของ) สงตรวจน าในระบบ cooling tower (กรณทโรงพยาบาลมระบบ) อยางนอย 4 เดอน/ครง น าในระบบประปาเพอ

คนหาการปนเปอนของสารเคม เชอโรคตางๆอยางสม าเสมอ(อยางนอยปละ 1 ครง) ตรวจวดการระบายอากาศ ตรวจวดการปนเปอนในอากาศ(ไดแก เชอโรค แกส ควน ฝน) บรเวณโรงพยาบาลอยาง

นอยปละ 1 ครง จดท าแนวทางปฏบตในกรณฉกเฉนเมอระบบสาธารณปโภคมปญหา ไดแก แนวทางปฏบตเมอระบบ

สาธารณปโภคขดของ การเตรยมความพรอมของแหลงส ารองตางๆ และการทดสอบความพรอมใชของแหลงส ารองดงกลาว

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการวเคราะหและผลการตรวจสอบ แนวทางการจดการ และผลทเกดขนหลงจากด าเนนการแกไขปญหา

15 ระบบสาธารณปโภค ไดแก ระบบไฟฟา ระบบน าประปา ระบบระบายอากาศและปรบอากาศ ระบบแกสทางการแพทยและสญญากาศ ระบบขนสงวสดอปกรณ ระบบไอน า ระบบสอสาร ระบบแลกเปลยนขอมล 16 แนวทางปฏบตฉกเฉนเมอระบบสาธารณปโภคมปญหา ไดแก แนวทางปฏบตเมอระบบสาธารณปโภคขดของ การเตรยมความพรอมของแหลงส ารองตางๆ และการทดสอบความพรอมใชของแหลงส ารองดงกลาว 17 การปนเปอนในอากาศ ไดแก เชอโรค แกส ควน ฝน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(2) องคกรจดใหมระบบไฟฟาส ารองใหแกจดบรการทจ าเปนทงหมด18 โดยมการบ ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบทเหมาะสมอยางสม าเสมอ.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดไฟฟาส ารองในจดบรการทจ าเปน ไดแก ระบบเตอนภย, ไฟทางออก, ปายบอกทางออก, ระบบสอสารฉกเฉน, ท

เกบเลอด กระดก และเนอเยอ, หองฉกเฉน, ลฟท (มอยางนอย 1 ตวส าหรบผปวยทไมสามารถเดนได), เครองอดอากาศทางการแพทย, ระบบสญญากาศ, จดทตองใชเครองมอชวยชวต,หองอบตเหตและฉกเฉน,หองผาตด, หองพกฟน, หองคลอด, หนวยทารกแรกเกด,หองผปวยหนก,หอผปวย

มการตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาอยางตอเนองตามแผนและระยะเวลาทก าหนด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป หนวยงานทตองมระบบไฟส ารอง ระยะเวลาทระบบไฟจะส ารองได อบตการณ/ปญหา/ขอขดของทเคย

เกดขน และการแกไขปองกน (3) องคกรตดตามและรวมรวบขอมลเกยวกบระบบสาธารณปโภค และใชวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน. กจกรรมทควรด าเนนการ

รวบรวมขอมลเกยวกบอบตการณความไมเพยงพอ ความไมพรอมใช การช ารดในขณะใชงาน ปรมาณการ Downtime ของระบบ ผลการทดสอบ ผลการบ ารงรกษา คาใชจายในการซอม การบ ารงรกษา

วเคราะหขอมลและใชประกอบในการพฒนาระบบสาธารณปโภค

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการรวบรวมขอมล/ปญหาทเกยวของของระบบสาธารณปโภคทเกดขนในชวงเวลาทผานมา และแผนการ

พฒนาและปรบปรงระบบสาธารณปโภค

18 จดบรการทจ าเปนตองมไฟฟาส ารอง ไดแก ระบบเตอนภย, ไฟทางออก, ปายบอกทางออก, ระบบสอสารฉกเฉน, ทเกบเลอด กระดก และเนอเยอ, หองฉกเฉน, ลฟท (มอยางนอย 1 ตวส าหรบผปวยทไมสามารถเดนได), เครองอดอากาศทางการแพทย, ระบบสญญากาศ, จดทตองใชเครองมอชวยชวต, หองผาตด, หองพกฟน, หองคลอด, หนวยทารกแรกเกด

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 3.3 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพและการพทกษสงแวดลอม (ENV.3)

องคกรแสดงความมงมนในการทจะท าใหโรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภยและเออตอสขภาพ เออตอกจกรรมสรางเสรมสขภาพ และพทกษสงแวดลอม.

ก. การสรางเสรมสขภาพ

(1) องคกรจดใหมสภาพแวดลอมเออตอการมสขภาพทางดานสงคม จตใจ19 ทดส าหรบผปวย ครอบครว และบคลากร.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดสถานท สงแวดในการใหบรการทเหมาะสมกบประเภทของผปวย(เชน เดก ผสงอาย ผพการ ศาสนา การรกษา

ความลบและสทธผปวย เปนตน) สถานทในการใหบรการมความเปนสดสวน สะอาด เปนระเบยบ มกระบวนการเฝาระวงการแพรกระจายเชอ มระบบในการควบคมอณหภม แสงสวาง การระบายอากาศทเหมาะสม

จดสถานทพกผอน พกรอในขณะรอตรวจ สถานทพบปะญาตทมาเยยม สถานทประกอบศาสนกจ สถานทในการออกก าลงกาย สงอ านวยความสะดวกอนๆ เชน น าดม หนงสอพมพ โทรทศน

จดทมใหการตอนรบและแนะน าใหความชวยเหลอในขณะทมารบการตรวจรกษาภายในโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตวอยางการจดสภาพแวดลอมเออตอการมสขภาพทางดานสงคม จตใจ ทดส าหรบผปวย ครอบครว และ

บคลากร.และผลการการประเมนความพงพอใจจากผรบบรการ (2) องคกรจดใหมสถานทและสงแวดลอมเพอการเรยนรและพฒนาทกษะส าหรบบคลากร ผปวย ผรบบรการอนๆ

และประชาชนทวไป. กจกรรมทควรด าเนนการ

จดสถานทมมการเรยนร บอรดสอความร เอกสารหรอสออนๆทเกยวของ โดยจดใหเหมาะกบสงทผรบบรการควรจะไดเรยนรหรอเพมพนทกษะจากการมารบบรการของหนวยงานตางๆ หรอตามสถานการณในขณะนน

มการประเมนการเขาถง ความสามารถในการสรางความเขาใจ การเรยนร แกผรบบรการโดยสอตางๆทมการจดท าและน าเสนอ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(3) องคกรสงเสรมการเขาถง การบรโภคอาหาร / ผลตภณฑสรางเสรมสขภาพทเหมาะสมกบบคคล. กจกรรมทควรด าเนนการ

19 เชน ความรสกวาสงแวดลอมและบรรยากาศของโรงพยาบาลเปนเสมอนบานของผปวย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

จดกจกรรมการใหความรเกยวกบการบรโภคอาหาร ผลตภณฑสรางเสรมสขภาพโดยเจาหนาทหรอผผลตหรอผรบบรการ

จดรานอาหาร รานคาภายในโรงพยาบาลใหถกตามหลกสขาภบาลอาหาร จดใหมรานคาหรอจดใหมการน าเสนอ/จ าหนายผลตภณฑสงเสรมสขภาพภายในโรงพยาบาล รานคาภายใน

โรงพยาบาลไมจ าหนายบหร และเครองดมแอลกอฮอล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตวอยางอาหาร / ผลตภณฑสรางเสรมสขภาพทโรงพยาบาลน ามาสงเสรมใหผปวย ญาต และเจาหนาท และ

ผลการด าเนนการทผานมา (4) องคกรสงเสรมใหมการใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ก าหนดนโยบายการใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ ก าหนดประเภทของวสดครภณฑทลด/หามใชในโรงพยาบาล

สรางความร ความเขาใจแกเจาหนาทและสอสารใหผรบบรการ/ผปวยไดรบทราบ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป นโยบายการใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ ก าหนดประเภทของวสดครภณฑทลด/หามใชใน

โรงพยาบาล และผลการด าเนนการตามนโยบายดงกลาว

ข. การพทกษสงแวดลอม

(1) มระบบบ าบดน าเสยทมประสทธภาพ: -มขนาดเหมาะสมกบปรมาณน าทงของโรงพยาบาล -มการดแลรกษาระบบโดยผทไดรบการฝกอบรม -มการตรวจคณภาพของน าทผานการบ าบดตามขอก าหนดของหนวยราชการทเกยวของ -น าทงทผานการบ าบดในชวงเวลาทระบบรบภาระมากทสดมคามาตรฐานตามทหนวยราชการก าหนด กจกรรมทควรด าเนนการ

ศกษาระบบบ าบดน าเสยของโรงพยาบาล(ประเภทของการบ าบด ขนาด ความจ ปรมาณน าเขามากทสด/น าออกมากทสกในแตละวน การดแลบ ารงรกษา การตรวจคณภาพน าทผานการบ าบด)

ก าหนดใหมผรบผดชอบในการดแลระบบบ าบดน าเสยตลอด 24 ชวโมง ผรบผดชอบตองไดรบการอบรมในการดแลระบบบ าบดน าเสย และตองไดรบการทบทวนความรความเขาใจในการ

ดแลระบบอยางสม าเสมอ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ก าหนดแผนการดแล บ ารงรกษาระบบ การตรวจคณภาพน าทผานการบ าบดทงการตรวจโดยเจาหนาทผดแลระบบ(ประจ าวน ประจ าสปดาห)และการตรวจโดยหนวยงานภายนอกตามกฎหมาย/มาตรฐานของหนวยราชการทเกยวของอยางนอยปละ 3 ครง

ก ากบใหมการด าเนนการตามแผนอยางตอเนองและบนทกผลการตรวจสอบ เพอใชในการตดตาม วเคราะห และแกไขปญหาทอาจจะท าใหระบบบ าบดน าเสยไมมประสทธภาพ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ประเภท (ขนาด/ความสามารถในการรองรบ)ของระบบบ าบดน าเสย ปรมาณน าเสยสงสดในแตละวน ผดแลระบบและความรความสามารถ ปญหาและการด าเนนการแกไขระบบบ าบดน าเสยใหมประสทธภาพ การตรวจสอบคณภาพน าทงทผานการบ าบด และผลการตรวจคณภาพน าทงทผานการบ าบดจากหนวยงาน

ภายนอก 3 ครงสดทาย ตามมาตรฐานตามทหนวยงานราชการก าหนด (2) องคกรจดการเพอลดปรมาณของเสยโดยจดใหมระบบการน ามาใชใหม การลดปรมาณการใช การแปรรป และลด

การใชวสดทท าลายสงแวดลอม. กจกรรมทควรด าเนนการ

วเคราะหปรมาณของเสยทเกดจากการใหบรการของโรงพยาบาลโดยรวม ก าหนดแนวทางการลดการใชวสดทจะกอใหเกดของเสย

ทบทวนและก าหนดวธการใชวสด ครภณฑใหคมคากอนทง เชน การใชกระดาษรไซเคล การน าน าทผานการบ าบดและมคณภาพน าทงตามมาตรฐานมาใชใหม

ก าหนดขอหาม/ลดการใชวสดทท าลายสงแวดลอม.เชน กลองโฟม โฟม ถงพลาสตก การใชน ายา สารเคม เปนตน ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ของเสยและของใช/วสดวสดทท าลายสงแวดลอมทองคกรตองการลดปรมาณใช และผลการด าเนนการทผานมา และแผนการด าเนนการในอนาคต

(3) มระบบและวธการก าจดขยะทถกสขลกษณะ: -มภาชนะรองรบขยะทเหมาะสม และเพยงพอ -มระบบ / อปกรณในการแยกรบ / ขนยาย / จดทพก ขยะทวไป / ขยะตดเชอ / ขยะอนตราย ทรดกม -มการฝกอบรมเจาหนาททเกยวของในเรองการเคลอนยายและก าจดของเสยอยางถกวธ -มกระบวนการในการก าจดขยะตดเชอและขยะอนตรายอยางเหมาะสม -มการตรวจสอบการก าจดขยะตดเชอของผรบชวง กจกรรมทควรด าเนนการ

ก าหนดภาชนะรองรบขยะทเหมาะสมกบประเภทขยะ (ประเภท ส ขนาด) และจ านวนใหเพยงพอกบปรมาณขยะ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ก าหนดผรบผดชอบในการดแลการจดการขยะในภาพรวมของโรงพยาบาล ฝกอบรมเจาหนาททเกยวของในเรองการเคลอนยายและก าจดของเสยอยางถกวธ

ก าหนดแนวทางในการจดเกบ ระยะเวลา การขนยายขยะ อปกรณในการขนยาย เสนทางการขนยายจากหนวยงานและผรบผดชอบในการขนยาย

จดท าสถานทพกขยะทกประเภทเพอรอการก าจดใหเปนไปตามมาตรฐาน ลดโอกาสในการปนเปอน ปองกนสตว แมลง ลางท าความสะอาดได น าลางลงสระบบบ าบดน าเสย

ก าจดขยะใหหมาะสมกบประเภทของขยะ เปนไปตามมาตรฐานของหนวยงานทเกยวของ การจางก าจดขยะ ท าการคดลอกผทไดรบอนญาตใหเปนผก าจดขยะ ตดตามดกระบวนการขนยาย อปกรณในการ

ขนยาย การปองกนตนเองของผขนยาย วธการก าจดขยะ รวมทงผลการตรวจประสทธภาพเตาเผาของผรบจาง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการด าเนนการตามแนวทางการจดการขยะ ปญหาขอขดของ และสงทมการพฒนาปรบปรงเพอให

เปนไปตามแนวทางและมาตรฐานทก าหนด ผลการด าเนนการเพอลดปรมาณขยะประเภทตางๆ และผลการตรวจสอบผรบเหมาชวง

(4) องคกรรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ ด าเนนการพทกษปกปองและปรบปรงสงแวดลอม, รวมทงมการประเมนและฟงเสยงสะทอนในการก าจดของเสยของโรงพยาบาลทมผลกระทบตอชมชน.

กจกรรมทควรด าเนนการ รวมกบหนวยงาน/องคกรบรหารสวนทองถน/ชมชน วเคราะหปญหาเกยวกบสงแวดลอม(เชน ขยะ น าเสย ฝน

ละออง) รวมกนจดการแกไขปญหาทเกยวของ มการใหความร การดแลและปรบปรงสงแวดลอม การก าจดของเสย จดระบบและก าหนดชองทางในการรบฟงเสยงสะทอนจากชมชน ผรบเหมาชวง หนวยงานทเกยวของกบการ

จดการของเสย และน าเสยงสะทอนมาใชก าหนดแนวทางในการพฒนาระบบการจดการของเสย ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ตวอยางการจดการพทกษสงแวดลอมทเปนการรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ ผลการรบฟงเสยงสะทอนจากชมชนและหนวยงานอนๆทเกยวของกบการพทกษสงแวดลอมขององคกร

รวมทงผลการแกไขปรบปรง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ

SPA II - 4.1 ระบบการควบคมและปองกนการตดเชอ (IC.1)

ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอขององคกร ไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม ไดรบการสนบสนนทรพยากรเพยงพอ และมการประสานงานทด.

ก. การออกแบบระบบ

(1) มการก าหนดเปาประสงค วตถประสงค กลยทธ และมาตรการในการปองกนและควบคมการตดเชอทเหมาะสมกบขนาดขององคกร บรการทจด และผปวยทใหบรการ.

กจกรรมทควรด าเนนการ ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนวเคราะหบรบทขององคกร (จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ บรการทม

ความเสยงตอการตดเชอ ความรนแรงของผปวย โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน การตดเชอทมโอกาสแพรกระจายในสถานพยาบาล)

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนจดท าหรอทบทวนเปาประสงค วตถประสงค กลยทธ และมาตรการในเรอง IC ทเหมาะสมกบบรบทขององคกร o เปาประสงค o วตถประสงค o กลยทธ o มาตรการ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป บรบทขององคกรทเกยวของกบระบบ IC สรปเปาประสงค วตถประสงค และกลยทธในเรอง IC

(2) มการก าหนดการตดเชอทมความส าคญทางระบาดวทยา (Epidemiological important infections)รวมทง

ต าแหนงทมการตดเชอ และอปกรณทเกยวของ เพอเปนจดเนนของการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล.

กจกรรมทควรด าเนนการ ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนวเคราะหขอมลทางระบาดวทยาของการตดเชอ (จากการเฝาระวงทท า

อย จากการท า prevalence survey ในโรงพยาบาลขนาดใหญ) o ประเภท / ต าแหนงของการตดเชอ และอปกรณทเกยวของ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o อบตการณการตดเชอแตละประเภท / ต าแหนง (เทยบกบฐานทเหมาะสม เชน 1,000 วนทสอดใสเครองมอ และอาจวเคราะหจ าแนกตามหอผปวยตางๆ)

o จ านวนผปวยทมการตดเชอดอยาในแตละป ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนพจารณาการตดเชอทมความส าคญทางระบาดวทยาตามความหมายของ

CDC o ลกษณะนสยของการแพรกระจายเชอภายในสถานพยาบาลจากรายงานทมการตพมพและการเกด

clusters ทมผปวยมากกวา 2 รายในพนทหรอชวงเวลาเดยวกน, (เชน C.difficile, norovirus, respiratory syncytial virus (RSV), influenza, rotavirus, Enterobacter spp; Serratia spp., group A streptococcus). การเกด healthcare-associated invasive disease โดยเชอโรคบางตว (เชน group A streptococcus post-operatively, in burn units, or in a LTCF; Legionella sp., Aspergillus sp.) เพยงรายเดยวกถอวาเปน trigger ส าหรบการสบสวนและยกระดบมาตรการควบคมเนองจากความเสยงของทจะมจ านวนผปวยและความรนแรงของการเจบปวยเพมมากขนจากการตดเชอเหลาน.

o เชอทดอตอยาตานจลชพทใชเปน first-line therapies (เชน MRSA, VISA, VRSA, VRE, ESBL producing organisms).

o เชอจลชพซงมแบบแผนการดอยาทไมปกตภายในสถานพยาบาล o การตดเชอทยากจะรกษาเนองจากดอตอยาตานจลชพหลายกลม (classes) (เชน Stenotrophomonas

maltophilia, Acinetobacter spp.). o มความเกยวเนองกบโรคทรนแรง ม morbidity & mortality สง (เชน MRSA & MSSA, group A

streptococcus) o เชอโรคทอบตใหมหรอกลบเปนซ าใหม เชน ไขหวดนก วณโรค

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนก าหนดการตดเชอทจะเปนจดเนนของการปองกนและควบคม เชน o การแพรกระจายของการตดเชอในระบบทางเดนหายใจท OPD และพนททตดเครองปรบอากาศ o การตดเชอแผลฝเยบและ CAUTI ใน รพ.ชมชน o การตดเชอ VAP, SSI, CAUTI, CA-BSI, MDR ใน รพ.ขนาดใหญ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การตดเชอทจะเปนจดเนนของการปองกนและควบคม พรอมทงขอมลหรอเหตผลสนบสนน

(3) ระบบการปองกนและควบคมการตดเชออยบนพนฐานของความรทางวทยาศาสตรททนสมย การปฏบตซงเปนท

ยอมรบ เปนไปตามขอก าหนดในกฎหมาย และจดท าแนวทางปฏบตไวเปนลายลกษณอกษร. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนเลอกสรร scientific evidence (หลกฐานวธการทไดรบการพสจนวาไดผลจากการศกษาอยางเปนวทยาศาสตร) ท update จากแหลงทเหมาะสม เชน CDC, ชมรมโรคตดเชอในโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

น าขอมลหลกฐานดงกลาวมาเปรยบเทยบกบแนวทางปฏบตงานทใชอย (ถามการจดท าไวแลว) mบทวนแนวทางปฏบตใหทนสมยกบ evidence

ท า gap analysis เพอหาชองวางของการปฏบตกบมาตรการทไดรบการพสจนแลว ก าหนดเปาหมายและแผนการปรบปรง

จดท าแนวทางปฏบตงานเทาทจ าเปน เพอเปนทใชอางอง ท าความเขาใจ และธ างใหการปรบปรงทเกดขนมความยงยน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตวอยาง scientific evidence ทน ามาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ

(4) ระบบปองกนและควบคมการตดเชอครอบคลมทกพนททใหบรการแกผปวย บคลากร และผมาเยอน. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนวเคราะหความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ ทงในสวนทเปนพนทใหบรการผปวยและพนทปฏบตงานของบคลากร o พนทในทนครอบคลมโอกาสตางๆ ทเกยวของกบการปองกนและควบคมการตดเชอ เชน อาชวอ

นามยของบคลากร โอกาสเกดการบาดเจบหรอไดรบการตดเชอจากการปฏบตงาน ก าหนดมาตรการปองกนและควบคมการตดเชอทเหมาะสมในแตละพนทดงกลาว ตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกนในพนทตางๆ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ ทส าคญ และมาตรการปองกนการตดเชอทก าหนดขน ผลการตรวจตดตามการปฏบต

(5) กระบวนการควบคมการตดเชอเชอมประสานเปนสวนหนงของระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภยของ

องคกรโดยรวม. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกบผรบผดชอบระบบงานพฒนาคณภาพ/ความปลอดภยของโรงพยาบาล รวมกนวางแผนเชอมประสานระบบงานทงสองเขาดวยกน เชน o การก าหนด Patient Safety Goal ของ รพ. ในเรองการตดเชอ o การก าหนดและ monitor ตวชวดของระบบ IC ในระดบตางๆ และประมวลเปนตวชวดระดบ รพ. o การสนบสนนวธการท า CQI เพอลดอตราการตดเชอทเปนปญหาของหอผปวย o การทบทวนเวชระเบยนเพอวนจฉย adverse event ในผปวยทสงสยวาจะมการตดเชอใน รพ. แต

ไมสามารถสรปไดวาตดเชอตามเกณฑของ IC o การเยยมส ารวจภายใน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o อนๆ ก าหนดกรอบเวลาของการน าแผนไปปฏบตและระบบการตดตามก ากบ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สงทมการเชอมประสานและผลงานทเกดขน

(6) มการประสานกระบวนการปองกนและควบคมการตดเชอ ซงไดรบการน าไปปฏบตโดยบคลากรทกคนทวทง

องคกรอยางสม าเสมอ และอาจรวมถงบานของผปวย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN รวมกบหวหนาหนวยงานตางๆ ก าหนดมาตรการปองกนและควบคมการตดเชอทส าคญทจะตองมการตดตามก ากบในแตละหนวยงาน

หวหนาหนวยงานทเกยวของวางแผนตดตามประเมนผลการปฏบตตามมาตรการทส าคญ และประสานกบ ICN เพอปรบปรงในจดออนทพบ

ICN รวมกบหวหนาหนวยดแลผปวย o จดท าแนวทางการใหความรและเสรมพลงผปวยและครอบครวส าหรบการปองกนและควบคมการ

ตดเชอทบานของผปวย เชน การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค การสวนปสสาวะดวยตนเองหรอการคาสายสวนปสสาวะอยทบาน การปองกนแผลกดทบหรอ aspiration ในผปวยทชวยเหลอตนเองไมได

o สรางความมนใจวาแนวทางดงกลาวไดรบการปฏบต o ตดตามใหความชวยเหลอผปวยและครอบครว

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป มาตรการส าคญในหนวยงานตางๆ ผลการตดตามประเมนการปฏบตโดยหวหนาหนวยงาน และการ

ปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. การจดการและทรพยากร

(1) มบคคลหรอคณะกรรมการไดรบมอบใหท าหนาทก ากบดแลระบบงาน ก าหนดนโยบายและมาตรการ การวางแผน ประสานงาน และตดตามประเมนผลการด าเนนงานรวมทงการปฏบตตามนโยบาย.

กจกรรมทควรด าเนนการ ก าหนดหรอทบทวนองคประกอบของคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล (IC) หรอ

ทมงานทท าหนาทดงกลาว วามผแทนของหนวยงานทเกยวของ (แพทยจากกลมงานทางคลนกทส าคญ ฝายการพยาบาล หองปฏบตการทางการแพทย เภสชกรรม ฝายบรหาร) และมผทมความรดานระบาดวทยาและดานการตดเชอรวมอยดวย

ทบทวนการท าหนาทของคณะกรรมการ IC ถงบทบาทหนาททประสบความส าเรจ และบทบาทหนาททยงท าไดนอย วางแผนทจะท าหนาทดงกลาวใหเขมขนขน o การก าหนดนโยบายและมาตรการ o การวางแผน o การประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ o การตดตามประเมนผล (ควรใหความส าคญกบการท าหนาทนใหมาก)

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การใชความรดานระบาดวทยาและดานการตดเชอในการก าหนดนโยบายและมาตรการ การวางแผน การ

วเคราะหขอมล (ระบรปธรรมทเกดขนในโรงพยาบาล) การตดสนใจของคณะกรรมการ IC ทมความส าคญในรอบปทผานมา การประเมนผลระบบปองกนและควบคมการตดเชอ รวมทงการปฏบตตามมาตรการตางๆ และการ

ตอบสนองของคณะกรรมการ IC (2) มพยาบาลควบคมการตดเชอ (ICN) ในจ านวนทเหมาะสมกบจ านวนเตยงของโรงพยาบาล ท าหนาทรบผดชอบ

การด าเนนงานระบบปองกนและควบคมการตดเชอ. ผท าหนาทนมคณสมบตทเหมาะสม ผานการศกษา ฝกอบรม ประสบการณ และมการก าหนดบทบาททชดเจน โดยมอ านาจทจะใชมาตรการควบคมการตดเชอหรอด าเนนการศกษาเมอรบรวาจะมอนตรายเกดขนกบผปวยหรอบคลากรของโรงพยาบาล.

กจกรรมทควรด าเนนการ มอบหมายใหมผท าหนาท ICN ในจ านวนทเหมาะสมกบจ านวนเตยงของโรงพยาบาล

o การท ICN จะตองปฏบตหนาทเตมเวลาหรอไมขนอยกบจ านวนเตยงของโรงพยาบาล o จ านวน ICN ทควรมคอ 1 คนตอ 200 เตยง

สนบสนนให ICN ไดรบการศกษาอบรมเกยวกบการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลในระดบทมความรเพยงพอส าหรบการปฏบตหนาท ถาเปนไปไดควรเขารบการอบรมในหลกสตร 4 เดอน (ICN ในโรงพยาบาลขนาดต ากวา 90 เตยง อยางนอยควรไดรบการอบรมในหลกสตร 2 สปดาห)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ก าหนดบทบาทหนาทของ ICN ใหชดเจน และก าหนด performance ทจะใชประเมนความส าเรจในการท าหนาท บทบาทหนาทของ ICN ควรประกอบดวย o ประสานนโยบาย กลวธ และกจกรรมการด าเนนงานในหนวยงานทเกยวของ o ตดตามประเมนผลการปฏบตตามนโยบาย และมาตรการตางๆ o พฒนาและฝกอบรมเจาหนาทในดาน IC o เปนทปรกษาใหกบหนวยงานตางๆ ในดาน IC o เฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลและการปนเปอนในสงแวดลอม รวบรวม ตรวจสอบ และ

วเคราะหขอมลการเฝาระวงฯ และแปลผลขอมล น าเสนอขอมลตอคณะกรรมการ IC o คนหาการระบาดและสอบสวนการระบาดของ NI

ICN ควรมอ านาจทจะใชมาตรการควบคมการตดเชอหรอด าเนนการศกษาเมอรบรวาจะมอนตรายเกดขนกบผปวยหรอบคลากรของโรงพยาบาล เชน การระบาดของเชอดอยา การปองกนการแพรกระจายของการตดเชออบตใหม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป จ านวน ICN และการศกษาอบรมของ ICN แตละคน จดเนนในการท างานของ ICN แตละป ในชวง 3 ปทผานมา

(3) มทรพยากรทเพยงพอส าหรบการปองกนและควบคมการตดเชอ. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC วเคราะหทรพยากรทจ าเปนส าหรบระบบ IC เชน PPE, alcohol handrub, antiseptic, ระบบท าใหปราศจากเชอ หองแยกโรค ฯลฯ

ICN รวมกบสมาชกในคณะกรรมการ IC ส ารวจการมหรอการเขาถงทรพยากรทจ าเปนส าหรบระบบ IC ของหนวยงานตางๆ วางแผนปรบปรงรวมกบผเกยวของ

ICN รวมกบคณะกรรมการ IC วางแผนการเตรยมส ารองอปกรณและทรพยากรทจ าเปนใหพรอม (พจารณาทงจ านวน ขนาด) หากมการระบาดของการตดเชอในโรงพยาบาล หรอการระบาดของโรคตดเชออบตใหม หรอในสถานการณฉกเฉนอนๆ

ควรมการท า Fit test/fit check ในบคลากรทเกยวของในการสวม mask N95 ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการส ารวจการมหรอการเขาถงทรพยากรทจ าเปนและการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(4) ระบบสารสนเทศขององคกรสนบสนนระบบปองกนและควบคมการตดเชอ. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC รวมกบทมสารสนเทศ ส ารวจและวเคราะหความตองการใชสารสนเทศของผทเกยวของกบระบบ IC เชน o ขอมลและความรทชวยใหปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ เชน นโยบาย, แนวทางปฏบต,

scientific evidence และ guideline ตางๆ o การใชระบบสารสนเทศเพอการเฝาระวงโรคตดเชอในโรงพยาบาลและการรายงาน o การเชอมโยงฐานขอมลผปวยเขากบฐานขอมลทางหองปฏบตและฐานขอมลทเกยวของ o ขอมลสถานการณการตดเชอในโรงพยาบาลทเปนปจจบน ทงในภาพรวมและขอมลของสวนยอย

ตางๆ (ซงจะเออตอการประมวลผลเปนตวชวดทผใชตองการ) ICN (หรอผไดรบมอบหมายจากคณะกรรมการ IC) รวมกบทมสารสนเทศพฒนาระบบสารสนเทศเพอ

ตอบสนองความตองการขางตน ICN (หรอผไดรบมอบหมายจากคณะกรรมการ IC) รวมกบทมสารสนเทศตดตามประเมนการตอบสนอง

ความตองการและความพงพอใจของผใชระบบสารสนเทศในระบบ IC ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ระบบสารสนเทศทพฒนาขนเพอตอบสนองความตองการของผใชในระบบ IC (5) บคลากรไดรบอบรมความรอยางตอเนองเกยวกบความเสยงของการตดเชอ นโยบายขององคกร และบทบาทของ

บคลากรในการปองกนการตดเชอ. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC ก าหนด training need ในเรอง IC ส าหรบบคลากรประเภทตางๆ โดยอาศยปญหาทพบจากการปฏบตเปนตวชน า และการวเคราะหในมาตรฐาน II-4.1 ก (6) และครอบคลมสงตอไปน o ความเสยงตอการตดเชอส าคญในจดตางๆ ทมโอกาสจะเกดขนและเปนจดเนนขององคกร รวมทง

ขอมลจากการเฝาระวง o นโยบายและแนวทางปฏบตในการปองกนและควบคมการตดเชอขององคกร o บทบาทของบคลากรในการปองกนการตดเชอในสวนทแตละคนตองรบผดชอบ

ด าเนนการฝกอบรมใหความรตาม training need ใหความส าคญกบการพฒนาความรและศกยภาพของผรบผดชอบงานหนวยงานกลางเปนพเศษ ประเมนการน าความรไปประยกตใชในการปฏบตงาน และน าปญหาทพบมาก าหนดรปแบบการฝกอบรม

ใหม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ความเชอมโยงระหวางปญหาทพบจากการปฏบตงาน, training need, การฝกอบรม, การประเมนผล, และการปรบปรงรปแบบการฝกอบรม

(6) มการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว / ชมชน ถงวธการลดความเสยงในการตดเชอและปองกนการ

แพรกระจายเชอในครวเรอน / ชมชน. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC รวมกบผเกยวของ ก าหนดกลมเปาหมาย ขอมลทควรร และแนวทางการใหขอมลแกครอบครว/ชมชน ในวธการลดความเสยงและปองกนการแพรกระจายเชอในครวเรอน/ชมชน o ผปวยและครอบครวของผปวยทเปนโรคตดตอซงสามารถแพรกระจายสสมาชกในครวเรอน หรอม

โอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากโรคตดเชอได o ชมชนทวไป

ผเกยวของใหขอมลตามแนวทางทก าหนดไว ประเมนประสทธผลของการใหขอมล เพอน ามาปรบปรงวธการใหขอมล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป กลมเปาหมายส าคญและแนวทางการใหขอมลไดมการปรบปรง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2)

องคกรสรางความมนใจวามการปฏบตทเหมาะสมเพอการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล.

ก. การปองกนการตดเชอ

(1) มการระบความเสยงจากการตดเชอในหตถการและกระบวนการตางๆ และมการด าเนนการตามกลยทธเพอลดความเสยงจากการตดเชอดงตอไปน:

-การใช standard precautions และ isolation precautions -การท าความสะอาด การท าลายเชอ และการท าใหปราศจากเชอ -การจดการ (สมผส จดเกบ ก าจด) กบสงทปนเปอนเชอโรค -การสงเสรมการลางมอและสขอนามยของบคคล กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC รวมกบผเกยวของทบทวนมาตรการลดความเสยงจากการตดเชอทส าคญวาเปนไปตาม scientific evidence ททนสมย (ใช gap analysis ชวยตรวจสอบ) มสงอ านวยความสะดวกในการปฏบตตามมาตรการดงกลาวเพยงพอ (ใชแนวคด human factors engineering) และโครงสรางทางกายภาพเออตอการปองกนการตดเชอ

ICN รวมกบผเกยวของวเคราะหความเสยงทจะมการตดเชอในการท าหตถการและขนตอนหรอกระบวนการท างานตางๆ และสรางความตนตวหรอจดใหมขอความเตอนใจ (reminder) ทจ าเปนในจดทจะเกดความเสยง

ใช FMEA วเคราะหโอกาสและลกษณะทจะไมมการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไว ด าเนนการปรบปรงแกไขตามความเหมาะสม (เชน การท าความสะอาดเครองมอทม lumen)

ใชการรณรงคอยางสม าเสมอส าหรบมาตรการบางอยาง เชน การสงเสรมการลางมอ ตดตามประเมนการปฏบตตามมาตรการทส าคญเปนระยะ ทงดวยการท า focus group / สมภาษณ

ผปฏบตงาน และ การสงเกตการท างาน o Standard precaution : มสงอ านวยความสะดวกเพยงพอหรอไม ปฏบตครบถวนเพยงใด o Transmission-based (Isolation) precaution : มสงอ านวยความสะดวกเพยงพอหรอไม การจด

สถานทเหมาะสมหรอไม ผปฏบตเขาใจหรอไม ปฏบตไดครบถวนเพยงใด o การท าความสะอาด การท าลายเชอ การท าใหปราศจากเชอ : มสงอ านวยความสะดวกเพยงพอ

หรอไม ผปฏบตเขาใจหรอไม ปฏบตไดครบถวนเพยงใด o การสงเสรมการลางมอและอนามยสวนบคคล : มสงอ านวยความสะดวกเพยงพอหรอไม ปฏบตได

ครบถวนเพยงใด ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการตดตามประเมนการปฏบตตามมาตรการทส าคญและการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(2) มการควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายและการปนเปอนในสงแวดลอม -การจดโครงสราง การระบายอากาศ และบ ารงรกษาอาคารสถานทเพอปองกนการแพรกระจายสงปนเปอนและ

เชอโรค -การจดใหมสถานทและสงอ านวยความสะดวกในการลางมอ การท าความสะอาด และการแยกบรเวณใชงานท

สะอาดจากบรเวณปนเปอน กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN หรอผไดรบมอบหมายจากคณะกรรมการ IC รวมกบผเกยวของ ด าเนนการในเรองตอไปน o ประเมนความเสยงตอการตดเชอเนองจากโครงสรางและสงแวดลอมในจดตางๆ และด าเนนการ

ปรบปรง โดยเฉพาะอยางยง การแยกบรเวณใชงานทสะอาดจากบรเวณปนเปอน o จดใหมสถานทและสงอ านวยความสะดวกในการลางมอ (เชน อางลางมอ, alcohol handrub, ผา

เชดมอ) การท าความสะอาดอาคารสถานท o ก าหนดแนวทางการบ ารงรกษาและท าความสะอาดอาคารสถานท (รวมทงเตยงผปวย) เพอปองกน

การแพรกระจายสงปนเปอนและเชอโรค และน าสการปฏบต o ตรวจสอบโอกาสทจะมการแพรกระจายเชอในระบบระบายอากาศ และด าเนนการปรบปรง เชน

การควบคมฝนละอองในอากาศ (โดยเฉพาะระหวางการกอสราง) การตดตามประสทธผลของการกรองอากาศ การปองกนการปนเปอนทางอากาศ (airborne contamination) ในหองผาตดเมอมการ

ผาตดผปวยตดเชอวณโรค การตดตามความดนอากาศในหองทใช negative airflow หรอ positive airflow

o ตรวจสอบ endotoxin ในน าทใชส าหรบ hemodialysis ตามมาตรฐานของสมาคมโรคไต o การจดการขยะ (การแยกทงขยะ การจดการกบขยะมคม) o การควบคมแมลงและสตว

ICN ด าเนนการเฝาระวงการปนเปอนในสงแวดลอมอยางสม าเสมอ เชน น าดมน าใช, น ายาฆาเชอ, cooling tower ฯลฯ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมน/ตรวจสอบ และการปรบปรงทไดด าเนนการไปแลว

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) มการระบพนทท างานทตองใสใจในการปองกนและควบคมการตดเชอ และด าเนนการเพอลดความเสยงตอการตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงในพนทตอไปน: หองผาตด, หองคลอด, หอผปวยวกฤต, หนวยซกฟอก, หนวยจายกลาง, โรงครว, หนวยกายภาพบ าบด, หองเกบศพ

กจกรรมทควรด าเนนการ ICN รวมกบหวหนาหนวยงานทเกยวของ รวมกนจดท าแนวทางการปฏบตเพอลดความเสยงตอการตดเชอ

ในหนวยงานตางๆ และจดท า check list เพอใชในการตรวจสอบอยางสม าเสมอ รวมทงจดท าขอเสนอแนะเพอปรบปรงโครงสรางในสวนทจ าเปน

ตวอยาง check list เพอใชในการตรวจสอบ o ลดความเสยงตอการตดเชอในหนวยซกฟอก

การบรรจถงผาเปอนทจดใชงาน การขนสงผาเปอนโดยพาหนะทเหมาะสม การท าความสะอาดพาหนะใสผาอยางสม าเสมอ การแบงโซน การดแลบรเวณทรบผาเปอนเพอปองกนการปนเปอนไปยงบรเวณทสะอาด การแยกผาเปอนและผาสะอาด การรกษาความสะอาด ปองกนฝนและสงสกปรกระหวางการเคลอนยายและรบสงผาสะอาด การปองกนบคลากรทตองสมผสผาเปอน การลางมอหลงจากสมผสกบผาเปอน

o ลดความเสยงตอการตดเชอในหนวยจายกลาง การมสถานทแยกเฉพาะ การมพนทท างานเพยงพอและออกแบบพนทท างานเหมาะสม การจราจรแบบเดนทางเดยว การจ ากดบคคลทจะเขามาในหนวยงาน การไหลเวยนของอากาศจากบรเวณสะอาดไปสบรเวณทปนเปอน การลางมอ การด าเนนการท าลายเชอและท าใหปราศจากเชอตามมาตรฐาน การตดตามประสทธภาพของการเตรยมอปกรณและการท าใหปราศจากเชอ การขนสงของสะอาด การมบคลากรทเพยงพอและไดรบการฝกอบรมอยางเหมาะสม

o ลดความเสยงตอการตดเชอในโรงครว (สามารถใชแบบประเมนงานสขาภบาลอาหารของกรมอนามย)

การใหความรแกเจาหนาทเกยวกบการเตรยมอาหารและสขอนามยสวนบคคล การใชอปกรณปองกน การจบตองอาหารทยงไมไดปรง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การปรงอาหาร การท าความสะอาดบรเวณทเตรยมอาหาร การเกบอาหาร การควบคมอณหภมทใชปรงอาหารและเกบอาหาร การลดการปนเปอน,อณหภมทใชท าความสะอาดภาชนะ การท าความสะอาดเครองท าน าแขง การลางมอ การจดการกบเศษอาหาร การก าจดแมลง สขอนามยของเจาหนาท การสอบสวนโรคเมอมการระบาดของโรคระบบทางเดนอาหาร

o ลดความเสยงตอการตดเชอในหนวยกายภาพบ าบด การท าความสะอาดและท าลายเชออปกรณธาราบ าบด การลางมอ การท าความสะอาดอปกรณออกก าลงกาย

o หองเกบศพ ระบบระบายอากาศ การใช PPE ทเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางเพอลดความเสยงตอการตดเชอในหนวยงานตางๆ

(4) มการด าเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทส าคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารน าและการตดเชอในกระแสเลอด.

กจกรรมทควรด าเนนการ คณะกรรมการ IC รวมกนทบทวนการตดเชอทส าคญขององคกร ตาม II-4.1 ก (2) มอบหมายใหมทมรบผดชอบในการท า clinical CQI เพอลดอตราการตดเชอดงกลาว (อาจใช model ตง

เปา-เฝาด-ปรบเปลยน) ควรรวมพลงในการพฒนาเขาดวยกนแทนทจะตางคนตางท าในแตละหอผปวยเพอลดความซ าซอน

ด าเนนการปรบเปลยนโดยใชแนวคดและเครองมอคณภาพทหลากหลาย โดยเฉพาะอยางยง evidence-based practice (ดวยการท า gap analysis), การท า RCA จากอบตการณทพบ, การเรยนร good practice จากทอน, การใช human factors engineering เนนการทดลองหลายๆ เรอง และท าหลายๆ รอบ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ในการใช evidence หากม guideline อยแลว ควรน ามาใชทง bundle คอพฒนาทกองคประกอบทมความส าคญ (ดตวอยางใน HA Patient Safety Goals: SIMPLE) มใชเลอกมาท าเพยงบางประเดน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การปรบเปลยนตางๆ ทเกดขนเพอลดอตราการตดเชอทส าคญ และผลลพธทเกดขน (ควรน าเสนอดวย

control chart) (5) มนโยบายและวธปฏบตในการดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหตและผปวยทมภมตานทานต า การจดการ

กบการตดเชอทดอยาและการตดเชอทอบตขนใหม. กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC รวมกบผเกยวของ ระบกลมผปวยตดเชอทตองดแลดวยความระมดระวงสงเปนพเศษ ทโรงพยาบาลมโอกาสรบไว o ผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต เชน HIV, hepatitis B & C o ผปวยทมภมตานทานต า เชน HIV, ผปวยทไดรบเคมบ าบด, ผปวยโรคเลอด o ผปวยทตดเชอดอยา เชน MRSA, VRE o ผปวยทตดเชอทอบตขนใหม เชน Bird Flu, SARS

จดท าแนวทางปฏบตและจดหาสงอ านวยความสะดวกในการดแลผปวยกลมนอยางเหมาะสม และเพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค

สรางความเขาใจกบผเกยวของและซอมปฏบตเปนระยะ ทบทวนปญหาอปสรรคทเคยเกดขน รวมกบการท า FMEA เพอวเคราะหโอกาสและลกษณะทแนวทาง

ดงกลาวจะไมไดรบการปฏบต หรอปฏบตแลวไมไดผล และด าเนนการปรบปรง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ปญหาอปสรรคทพบในการดแลผปวย การซอมปฏบต การท า FMEA และการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 4.3 การเฝาระวง ตดตามก ากบ และควบคมการระบาด (IC.3)

องคกรใชวธการทเหมาะสมในการเฝาระวงและตดตามก ากบ เพอคนหาและควบคมการตดเชอ และจดการกบสถานการณทมการระบาดของการตดเชอในโรงพยาบาล.

ก. การเฝาระวงและตดตามก ากบ

(1) มการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลทเหมาะสมกบองคกรอยางตอเนอง. องคกรตดตามความเสยง อตรา และแนวโนมของการตดเชอในเชงรก.

กจกรรมทควรด าเนนการ คณะกรรมการ IC ทบทวนวธการเฝาระวงการตดเชอทเหมาะสมกบโรงพยาบาล เพอใหไดขอมลทเชอถอได

และไมเปนภาระในการเกบขอมลมากเกนไป ขอแนะน าจาก พรพ.

o ใชการเฝาระวงแบบจ าเพาะเจาะจง (priority directed, targeted surveillance) คอเฝาระวงการตดเชอในต าแหนงทเปนปญหา และการตดเชอทมความส าคญทางระบาดวทยาในทกหนวยงานทมโอกาสรบผปวยดงกลาว

o ไมตองรายงานอตราการตดเชอในโรงพยาบาลโดยรวมทกต าแหนงทไดจากการเฝาระวงให พรพ.ทราบ (ยกเวนเปนอตราทไดจากการท า prevalence survey ใน รพ.ขนาดใหญ)

o ใชเกณฑการวนจฉยการตดเชอทเปนมาตรฐานซงอางองจาก CDC หรอชมรมโรคตดเชอในโรงพยาบาลรวมกบกรมสนบสนนบรการสขภาพ

o ผเกยวของมโอกาสใชเกณฑวนจฉยการตดเชอไดสะดวก ใชเครองมอทงายตอการน าเกณฑการวนจฉยการตดเชอไปสการปฏบต และเปดโอกาสใหผดแลทกวชาชพรวมกนประเมนผปวยเพอใหไดขอมลทสมบรณทสดทจะเปนประโยชนตอการวนจฉยการตดเชอ

o การเฝาระวง SSI ควรเฝาระวงตามประเภทของการผาตดทมความเสยงตอการตดเชอสง ควบคไปกบการรายงานการตดเชอเปนรายกรณส าหรบการผาตดทไมไดมการเฝาระวง

o ประสานงานกบ OPD ทเกยวของเพอรบทราบการตดเชอทเกดขนหลงจากผปวยกลบบาน โดยเฉพาะอยางยง OPD สตนรเวชและศลยกรรม อาจใช IT เขามาชวยในการรายงานและเชอมโยงขอมล หากสามารถประสานตอไดถงสถานพยาบาลใกลบานไดจะยงเปนการด

o ก าหนดเกณฑคดกรองเพอใหหนวยเวชระเบยนเลอกเวชระเบยนทมโอกาสพบการตดเชอให ICN ทบทวนเพอวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาล (ทงทอยในเปาหมายการเฝาระวงและไมอยในเปาหมาย)

o น าเวชระเบยนทสงสยวาอาจจะมการตดเชอแตไมสามารถวนจฉยวาตดเชอไดตามเกณฑ มาทบทวนโดยใชมมมองของการเกด adverse event หากพบวาม adverse event ใหถอวาผปวยกลมนเปนกลมทอาจจะกอใหเกด under report ในอตราการตดเชอของ รพ.

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ส าหรบ รพ.ชมชนทมอตราการตดเชอในโรงพยาบาลต า อาจจะเนนความส าคญไปทการเฝาระวงในดานกระบวนการ

ICN วเคราะหขอมลทไดจากการเฝาระวงเพอดแนวโนมของอตราการตดเชอทเปลยนแปลงไป ทงในภาพรวมของโรงพยาบาลและจ าแนกตามระบาดวทยา (หนวยงาน, เวลา, บคคล-กรณ SSI)

ท า point prevalence survey ปละครงใน รพ.ขนาดใหญ เผยแพรผลการวเคราะหใหผเกยวของทราบโดยทนท (หนวยดแลผปวยควรรบทราบอตราการตดเชอใน

หนวยงานของตนเทยบกบหนวยงานอนและของ รพ.ภายใน 1 เดอน) ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

แนวทางการเฝาระวงการตดเชอของโรงพยาบาล มาตรการตางๆ ทจะรบทราบโอกาสเกด under report อตราการตดเชอในต าแหนงทมการเฝาระวง และโอกาสเกด under report ตวอยางรายงานทสงใหผเกยวของและการตอบสนองทเกดขน

(2) มการตดตามเฝาดการเกดปญหาการตดเชอในโรงพยาบาลทรนแรง ในการดแลผปวยซงไมไดมระบบการเฝา

ระวงไปขางหนาในขอ (1). กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการ IC ก าหนดแนวทางการรายงานการตดเชอในโรงพยาบาลทรนแรงหรอมความส าคญ แตไมไดอยในเปาหมายการเฝาระวงในขอ (1) เพอใหมนใจวามการรบรการตดเชออยางรวดเรวและครบถวน

ICN รวบรวมขอมลและรายงานใหผเกยวของทราบ โดยใชสถตจ านวนผปวยเปนหลก หากสามารถค านวณอตราไดไมยากและไดอตราทมความหมาย กอาจจะน าเสนอขอมลอตราการตดเชอในต าแหนงนนรวมดวยเมอครบรอบป

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ขอมลการตดเชอในต าแหนงทไมไดเปนเปาหมายของการเฝาระวงในขอ (1) และการตอบสนองทเกดขน

(3) มการตดตามการใชยาตานจลชพ และความไวของเชอตอยาตานจลชพ (ถาเปนไปได) และสอสารใหบคคลและ

คณะกรรมการทเกยวของ. กจกรรมทควรด าเนนการ

หองปฏบตการทางการแพทยวเคราะหความไวของเชอตอยาตานจลชพ ทงของปทผานมาและแนวโนมการเปลยนแปลง เพอใหแพทยใชประกอบการตดสนใจในการสงใชยาตานจลชพ หากสามารถแยกแยะเชอทเกดจากชมชนและเชอทเกดจากการตดตอในโรงพยาบาลไดกยงด

คณะกรรมการ IC รวมกบหนวยเภสชกรรมและผเกยวของ ตดตามการใชยาตานจลชพภายในโรงพยาบาล แนวโนมการเพมของการใชยาแตละตว เทยบกบความไวของเชอตอยาดงกลาว และการคาดการณปญหาเชอดอยาทจะเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สอสารแนวโนมการใชยาตานจลชพและการคาดการณปญหาใหองคกรแพทย คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด เพอรวมกนก าหนดมาตรการสงเสรมการใชยาอยางเหมาะสม และอาจรวมไปถงการท า Drug Use Evaluation

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป แนวโนมการใชยาตานจลชพทส าคญ แนวโนมการดอยา และการตอบสนองทเกดขน

(4) มการน าสารสนเทศจากการตดตามเฝาระวงมาใชในการวางแผน คนหาการระบาด ใหความร ประเมนผลและ

ปรบปรงระบบงาน รวมทงตอบสนองตอปญหาของผปวยเฉพาะราย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN ประเมนกระบวนการทเกยวของกบการดแลผปวยทมการตดเชอในโรงพยาบาลแตละราย ใหขอเสนอแนะตอผเกยวของ และรวบรวมเพอท าแผนปรบปรงในภาพรวม

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนศกษาขอมลทวเคราะหไดจากการตดตามเฝาระวงอยางสม าเสมอ o ใชประโยชนโดยคณะกรรมการ IC เชน การวางแผน การคนหาการระบาด การใหความร การ

ประเมนประสทธภาพของระบบ IC o เผยแพรใหผเกยวของใชประโยชนในการปรบปรงระบบงานทเกยวของ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปความรเกยวกบสถานการณการตดเชอทไดจากการวเคราะหขอมล และการปรบปรงระบบงานทเกดขน

(5) องคกรท างานรวมกบสวนราชการ องคกรอน และชมชน เพอคนหาและตอบสนองตอการอบตของเชอโรคใหม

และเชอโรคทดอยา. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนก าหนดปญหาการอบตของเชอโรคใหมและเชอโรคดอยาทโรงพยาบาลตองเผชญ พรอมทงวเคราะหสวนราชการ องคกร และชมชนทโรงพยาบาลควรไปสรางความรวมมอในการท างาน เชน o ความรวมมอกบสถานอนามยและรานขายยาชมชนในการลดจายยาตานจลชพใหแกประชาชนโดย

ไมมขอบงช โดยเฉพาะในกรณการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน บาดแผลจากของมคม ทองรวง o ความรวมมอกบภาคการเกษตรและปศสตวในการปองกนและควบคมการระบาดของไขหวดนก

ทบทวนบทเรยนและผลลพธของความรวมมอเพอปรบปรงใหมประสทธภาพยงขน ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ความรวมมอทเกดขน และขอมลทแสดงถงประสทธภาพของความรวมมอ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. การควบคมการระบาด

(1) มการบงชการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเชอดวยการวเคราะหขอมลจากการเฝาระวง, รบทราบขอมลจากบคลากรทางคลนกอยางสม าเสมอ, ทบทวนรายงานผลการตรวจทางจลชววทยาเพอตรวจหาการเพมขนผดปกตของเชอบางชนดอยางสม าเสมอ (ถาเปนไปได).

กจกรรมทควรด าเนนการ ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนวเคราะหการระบาดของการตดเชอทมโอกาสเกดขนใน รพ. เชน การตด

เชอ MRSA, การตดเชอใน NICU ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนทบทวนบทเรยนในการตรวจพบการระบาดของการตดเชอวาสามารถท า

ไดรวดเรวทนการณเพยงใด มโอกาสจะปรบปรงใหมประสทธภาพเพมขนอยางไร ในกรณท รพ.ไมเคยมประสบการณการระบาดของการตดเชอ ใหรวมกนวางแผนวาจดทมสญญาณเตอนวา

มการระบาดอยทใดบาง รวมกนซกซอมความเขาใจและจดใหมชองทางการสอสาร/รายงานทมประสทธภาพ o การวเคราะหขอมลจากการเฝาระวง o การรบทราบขอมลจากแพทย พยาบาล และผเกยวของอนๆ o การทบทวนรายงานผลการตรวจทางจลชววทยา

ก าหนดแนวทางการสอบสวนทางระบาดวทยาเพอวนจฉยวามการระบาดเกดขน ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

การบงชการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเชอในรอบ 3 ปทผานมา (2) เมอมการระบาดเกดขน ทมผรบผดชอบในการควบคมการตดเชอมทรพยากรและอ านาจในการสบคนและใช

มาตรการควบคมทเหมาะสม อยางรอบดานและทนกาล. กจกรรมทควรด าเนนการ

ICN, คณะกรรมการ IC และผเกยวของ รวมกนจดท าแนวทางควบคมเมอเกดการระบาดของการตดเชอ จดท าแผนเตรยมความพรอมรบการระบาด โดยระบทรพยากรทตองการ การสบคนและมาตรการควบคมทจ าเปนในสถานการณตางๆ รวมทงผมอ านาจหนาทในการด าเนนการดงกลาว

ซกซอมความเขาใจกบผเกยวของเปนระยะ ด าเนนการตามแผน จดท ารายงาน และเฝาระวงตอเนองจนกวาจะแนใจวาไมมปญหา

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สถานการณท รพ.มโอกาสประสบ และแผนรองรบสถานการณดงกลาว

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-5 ระบบเวชระเบยน

SPA II - 5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (MRS.1)

องคกรจดใหมระบบบรหารเวชระเบยนทมประสทธภาพเพอตอบสนองความตองการของผเกยวของทกฝาย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ

(1) มการก าหนดเปาหมายของการบนทกเวชระเบยนรวมกนโดยทกวชาชพทเกยวของ. เปาหมายครอบคลมการสอสาร ความตอเนองในการดแลรกษา และการประเมนคณภาพ.

กจกรรมทควรด าเนนการ เชญทกวชาชพทเกยวของกบการบนทกเวชระเบยนมารวมกนก าหนดเปาหมาย (เชน แพทย ทนตแพทย

พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบ าบด นกเทคนคการแพทย นกสงคมสงเคราะห นกโภชนาการ ฯลฯ) เปาหมายพนฐานทจ าเปนของระบบเวชระเบยนไดแก การสอสารระหวางวชาชพ ความตอเนองในการดแล

รกษา การประเมนคณภาพ เปาหมายททมอาจจะก าหนดเพมเตม เชน การเปนหลกฐานทางกฎหมาย การเรยนร การวจย แตละวชาชพใชเปาหมายในการประเมนหาสวนขาดของการบนทกเวชระเบยนทเปนอย และวางแผน

ปรบปรงทงในสวนของแตละวชาชพ และในสวนของภาพรวม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

วชาชพและวนทมารวมกนก าหนดเปาหมาย เปาหมายทไดก าหนดรวมกน สวนขาดทประเมนได

(2) การออกแบบระบบเวชระเบยนเปนผลจากการประเมนความตองการของผใหบรการ ผบรหาร รวมทงบคคลและ

หนวยงานภายนอก. กจกรรมทควรด าเนนการ

วเคราะหผใชเวชระเบยนทงภายในและภายนอก ประเมนความตองการของผใชทงหมด (รวมทงแผนการปรบปรงทแตละวชาชพจดท าขนในขอ (1) ปรบปรงและ redesign แบบบนทกตางๆ ลดความซ าซอนของการบนทก ตดการบนทกทไมจ าเปนออก ใช

ความคดใหมๆ ในการออกแบบบนทก รกษาสมดลระหวางการใช check list กบการบนทกแบบอสระ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความตองการของผใชเวชระเบยน การปรบปรงและ redesign ทเกดขน การประเมนวาระบบทปรบปรงแลวตอบสนองตอความตองการของผใชเพยงใด

(3) องคกรมนโยบายและแนวทางปฏบตเกยวกบเวชระเบยนผปวยทเหมาะสม ในดานการบนทก การแกไข การรบ

ค าสง การใชรหสมาตรฐาน การจดเกบ การเขาถง และการท าลาย. กจกรรมทควรด าเนนการ

จดท านโยบายและแนวทางปฏบต (คมอ) เกยวกบเวชระเบยนผปวยในประเดนตอไปน o การก าหนดผมสทธบนทกในเวชระเบยน o การใชสญญลกษณและค ายอทเปนมาตรฐาน o การบนทกขอมลทมความส าคญและแบบฟอรมมาตรฐาน o การระบชอผบนทก วนทและเวลาทบนทก o การบนทกขอมลแตละประเภทในเวลาทก าหนดไว o การแกไขบนทกเวชระเบยน o การจดเกบ การรกษาความปลอดภย และการคนหาเวชระเบยน o การเขาถงเวชระเบยนตามลกษณะงานทรบผดชอบ รวมทงการใชเพองานวจย o การเกบรกษาและการท าลายเวชระเบยน o การรบค าสง การบนทก และการรบรองค าสงการรกษาดวยวาจา o การใชรหสการวนจฉยโรคและรหสหตถการทเปนมาตรฐาน

ส ารวจการปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบต ดวยวธการตางๆ เชน การสนทนากลม การสมตรวจเวชระเบยน

น าปญหาทพบมาปรบปรงแนวทางปฏบต หรอจดหาสงอ านวยความสะดวกเพอใหมการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว

ประเมนซ าเปนระยะ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ปญหาทพบจากการส ารวจการปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบต การปรบปรงทไดด าเนนการ และผลการประเมนรอบสดทาย

(4) ขอมลในบนทกเวชระเบยนไดรบการบนทกรหสและจดท าดชนเพอน าไปประมวลผลเปนสารสนเทศการดแล

ผปวยทมคณภาพในเวลาทเหมาะสม. กจกรรมทควรด าเนนการ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สมภาษณหรอสนทนากลมกบผมหนาทบนทกรหสเพอประเมนปญหาการปฏบต ประสานกบ CLT/PCT ตางๆ เพอขอทราบความตองการสารสนเทศทจะใชในการพฒนาคณภาพการดแล

ผปวย ประมวลผลสารสนเทศท CLT/PCT ตองการ และสอสารใหผเกยวของทราบ ตดตามการใชประโยชนจากสารสนเทศทประมวลผลให และปญหาทผใชแจงใหทราบ น าปญหามาปรบปรงการบนทกรหสและการประมวลผล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ปญหาการบนทกรหส การประมวลผลสารสนเทศ และการปรบปรงทเกดขน การใชประโยชนจากสารสนเทศทประมวลผลให CLT/PCT

(5) องคกรประเมนและปรบปรงระบบบรหารเวชระเบยนอยางสม าเสมอ เพอสรางความมนใจวาระบบตอบสนอง

ความตองการขององคกรและผปวย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน อยางนอยในประเดนตอไปน o ความเหมาะสมของแบบบนทกตางๆ เทยบกบเปาหมายและความตองการของผใช o การตอบสนองความตองการของผใชในแงของเนอหา ความรวดเรว o การปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบตทวางไว o ประสทธภาพของระบบการจดเกบและคนหาเวชระเบยน o ความปลอดภยในการจดเกบเวชระเบยน o คณภาพในการใหรหส o การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยนและการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ

(1) เวชระเบยนไดรบการปองกนการสญหาย ความเสยหายทางกายภาพ และการแกไขดดแปลง เขาถง หรอใชโดยผไมมอ านาจหนาท.

กจกรรมทควรด าเนนการ ส ารวจสถานทเกบเวชระเบยนวามโอกาสทจะสญหาย เกดความเสยหายทางกายภาพ หรอเขาถงโดยผไมม

อ านาจหนาทไดหรอไม และด าเนนการปรบปรง วเคราะหทางเดนของเวชระเบยนวามโอกาสสญหายในขนตอนใดบาง และด าเนนการปรบปรง วเคราะหระบบคอมพวเตอรทใชอยวามโอกาสทขอมลในเวชระเบยนจะสญหาย เขาถง/ใช/ถกแกไขดดแปลง

โดยผไมมอ านาจหนาทหรอไม อยางไร และด าเนนการปรบปรง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ความเสยงทส ารวจและวเคราะหได และการด าเนนการปรบปรงทเกดขน (2) องคกรก าหนดนโยบายและแนวทางปฏบตทจ าเปนเพอรกษาความลบของขอมลและสารสนเทศของผปวยในเวช

ระเบยน. กจกรรมทควรด าเนนการ

จดท านโยบายและแนวทางปฏบต (คมอ) เกยวกบการรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยนผปวยในประเดนตอไปน o การก าหนดผมสทธเขาถงขอมล o ขอมลทผเกยวของแตละระดบสามารถเขาถงได o มาตรการในการรกษาความลบของขอมลผปวยทเกบไวดวยคอมพวเตอร o การอนญาตใหเปดเผยขอมลผปวย o หนาทในการรกษาความลบของผทเขาถงขอมล o วธปฏบตเมอมการละเมด o ลกษณะขอมลบางอยางทควรมมาตรการพเศษ เชน เวชระเบยนของผปวยทถกขมขนหรอท าแทง,

ผลการตรวจ HIV ทเปนผลบวก ส ารวจการปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบต ดวยวธการตางๆ เชน การสนทนากลม การสมตรวจเวช

ระเบยน น าปญหาทพบมาปรบปรงแนวทางปฏบต หรอจดหาสงอ านวยความสะดวกเพอใหมการปฏบตตามแนวทาง

ทก าหนดไว ประเมนซ าเปนระยะ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ปญหาทพบจากการส ารวจการปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบต การปรบปรงทไดด าเนนการ และผลการประเมนรอบสดทาย

(3) องคกรใหความรแกบคลากรอยางตอเนองเกยวกบความรบผดชอบในการรกษาความลบ วธการจดการเมอมการ

ขอใหเปดเผยขอมลซงเปนการละเมดการรกษาความลบ. กจกรรมทควรด าเนนการ

น าขอมลจากการส ารวจการปฏบตตามนโยบายและแนวทางปฏบตมาจดเวทแลกเปลยนกบผเกยวของ รวมกนคนหาวธการทรดกมยงขน

การปลกจตส านกในความรบผดชอบตอการรกษาความลบของผปวยดวยวธการทสรางสรรค ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

วธการปลกจตส านกในความรบผดชอบตอการรกษาความลบ (4) องคกรมกระบวนการใหผปวยสามารถเขาถงขอมลและสารสนเทศในเวชระเบยนของตนได โดยมเจาหนาทท

ไดรบมอบหมายรวมอยดวย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ก าหนดนโยบายและวธปฏบตในการใหผปวยเขาถงขอมลในเวชระเบยนของตน ก าหนดผมหนาทใหค าอธบายขอมลในเวชระเบยนผปวย และฝกอบรมใหมทกษะในการแปลความหมาย

ขอมลในเวชระเบยน เมอผปวยหรอญาตมขอสงสยเกยวกบการดแลรกษา ใหสงเสรมใหผปวยไดรบรขอมลในเวชระเบยนของตน

ใหเรวทสดโดยมผทไดรบมอบหมายรวมใหค าอธบาย ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ประเมนผลดวยวธเชงคณภาพ (จดแขง จดออน เรองเลา) เกยวกบการปฏบตตามมาตรฐานขอน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2)

ผปวยทกรายมเวชระเบยนซงมขอมลเพยงพอส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย. (1) บนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอส าหรบ: -การระบตวผปวย -มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรค -ประเมนความเหมาะสมของการดแลรกษา -ทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และผลการรกษา -เออตอความตอเนองในการดแล -ใหรหสไดอยางถกตอง -การใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย -การประเมนคณภาพการดแลผปวย (2) มการทบทวนเวชระเบยนเปนระยะเพอประเมนความสมบรณ ความถกตอง และการบนทกในเวลาทก าหนด. กจกรรมทควรด าเนนการ

สงเสรมใหมการทบทวนความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนในงานประจ า เชน การทบทวนขางเตยงผปวย (R ใน C3THER) การทบทวนโดยหวหนาเวร และปรบปรงบนทกใหสมบรณทหนางานทนท

จดใหมการทบทวนเวชระเบยนโดยทมสหสาขาวชาชพเพอประเมนความเพยงพอของขอมลและโอกาสพฒนาในแตละประเดนตอไปน (ใชการประเมนเชงคณภาพ) o การระบตวผปวย มอยครบถวนในเอกสารทกหนาหรอไม มทอยทสามารถใชตดตามผปวยและ

ญาตไดหรอไม o มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรค การวนจฉยโรคมความเหมาะสมหรอไม มขอมล (ประวต การ

ตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ) สนบสนนการวนจฉยโรคหรอไม มการใช guideline หรอ scientific evidence ในการประเมนผปวยหรอไม

o ประเมนความเหมาะสมของการดแลรกษา ขอมลมเพยงพอทจะประเมนไดวามการตอบสนองปญหาของผปวยครบถวนเปนองครวมหรอไม มการตอบสนองตอภาวะวกฤตเหมาะสมหรอไม มการใช guideline หรอ scientific evidence ในการวางแผนการดแลรกษาหรอไม

o ทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และผลการรกษา ขอมลมเพยงพอทจะท าใหทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และผลการรกษาไดหรอไม

o เออตอความตอเนองในการดแล ขอมลท าใหผอานสามารถท าความเขาใจปญหาของผปวยไดอยางครบถวนในเวลารวดเรวหรอไม

o ใหรหสไดอยางถกตอง ใหผท าหนาทบนทกรหสบอกเลาวามปญหาในการใหรหสหรอไม อยางไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o การใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย ตงสมมตฐานวาผปวยรายนมการรองเรยนเกดขน ตรงจดไหนคอจดทอาจจะถกฟองรองได ขอมลทมอยเพยงพอหรอไมทจะแสดงใหเหนคณภาพของการดแลในชวงเวลานน

o การประเมนคณภาพการดแลผปวย ประเดนคณภาพ ความเสยง ความคลาดเคลอน เหตการณทไมพงประสงคในผปวยรายนคออะไร ขอมลทมอยเพยงพอหรอไมทจะแสดงใหเหนวาผดแลไดใหการดแลดวยความระมดระวง มมาตรฐานวชาชพ

น าขอมลทไดจากการทบทวนรวมกนไปแลกเปลยนในกลมผเกยวของ รวมกนก าหนดล าดบความส าคญทควรไดรบการปรบปรง ด าเนนการปรบปรงและประเมนผล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

โอกาสพฒนาทไดจากการทบทวน การปรบปรงทเกดขน ผลลพธหลงจากการปรบปรง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-6 ระบบการจดการดานยา

SPA II - 6.1 การวางแผน การจดการ การเกบและส ารองยา (MMS.1)

องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล พรอมทงการมยาทมคณภาพสงพรอมใชส าหรบผปวย.

ก. การวางแผนและการจดการ

(1) มคณะกรรมการหรอกลมบคคลทมาจากสหสาขาวชาชพ ท าหนาทก าหนดทศทางและสงเสรมใหเกดระบบการจดการดานยาทมประสทธภาพ.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าระดบสงทบทวนการแตงตงคณะกรรมการหรอกลมบคคลทท าหนาทก าหนดทศทางและสงเสรมให

เกดระบบการจดการดานยาทมประสทธภาพ o ลกษณะของคณะกรรมการควรสอดคลองกบบรบทขององคกร เชน

ใน รพ.ขนาดเลกอาจจะควบกบคณะกรรมการอน ใน รพ.ขนาดใหญควรตงเปนคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด-PTC และอาจ

แยกเปนคณะกรรมการหรออนกรรมการ เชน คณะกรรมการความปลอดภยทางยา คณะอนกรรมการตามประเภทกลมยา

ควรมแนวทางทชดเจนในการประสานงานระหวางคณะกรรมการ อนกรรมการและทมพฒนาคณภาพทเกยวของอนๆ

o คณะกรรมการฯ ควรประกอบดวยบคลากรจากสหสาขาวชาชพ เชน ผอ านวยการหรอผทผอ านวยการมอบหมายเปนประธาน เภสชกร 1-2 คน ท าหนาทกรรมการและเลขานการ และ/หรอผชวยเลขานการ แพทยผแทนจากสาขาหลก และทนตแพทย ตามความเหมาะสม หวหนาฝาย/กลมงานการพยาบาล บคลากรสายสนบสนนทางการแพทยทเหมาะสมเชน เทคนคการแพทย

o คณะกรรมการฯ ควรมหนาทก าหนดทศทางในดาน การวางแผน การคดเลอก การจดหา การเกบส ารองยา เพอใหไดยาทมคณภาพสง การสงใชยา การเตรยม จดจาย และใหยา เพอการใชยาทปลอดภย ถกตอง เหมาะสม

และไดผล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o คณะกรรมการฯ ควรก าหนดแนวทางการประเมนผล และสนบสนนใหมการตดตามการเปลยนแปลงอยางสม าเสมอ รวมทงการรายงานตามวงรอบเวลาทก าหนด

คณะกรรมการฯ ประเมนบทบาทหนาทของตน วเคราะหจดแขง จดออน การใชเวลา การตดสนใจ และด าเนนการปรบปรงเพอใหมประสทธภาพยงขน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนการท าบทบาทหนาทของคณะกรรมการและการปรบปรงทเกดขน

(2) มการจดท าบญชยาโรงพยาบาลเพอจ ากดใหมรายการยาเทาทจ าเปน มการทบทวนบญชยาอยางนอยปละครง

มการก าหนดมาตรการความปลอดภยส าหรบยาใหมทมโอกาสเกดความคลาดเคลอนสง รวมทงมแนวทางปฏบตทเหมาะสมในการขอใชยาทอยนอกบญชยาเมอจ าเปน

กจกรรมทควรด าเนนการ คณะกรรมการ PTC ทบทวนระบบการจดท าบญชยาโรงพยาบาลและปรบปรงใหมประสทธภาพ

o เปาหมายเพอใหมยาเพยงพอส าหรบการดแลผปวยทใหบรการ และมรายการยาเทาทจ าเปน o กระบวนการพจารณาบญชยาโรงพยาบาล

ขอมลทตองน าเสนอ ซงควรมขอมลทวไปของยาทน าเสนอ ขอบงใช ประสทธผล อนตรกรยาของยา ขอมลความปลอดภย

เกณฑการคดเลอกควรพจารณาความปลอดภย และความคมคาเปนอยางนอย o มาตรการเพอความปลอดภยและคมคา

มาตรการส าหรบยาใหมทมโอกาสเกดความคลาดเคลอนสงหรอเปน high alert drug เชน แบบฟอรมสงยามาตรฐาน แนวทางการสงใชยา ระบบตรวจสอบ ระบบเตอนใจ ขอจ ากดในการใช การบรหารยา การเกบรกษายา การตดตามอบตการณไมพงประสงคการใหขอมลตอผปวย

มาตรการส าหรบการขอใชยานอกบญช เชน การขออนญาต การจดหา การเบกจาย การตดตามผล โดยพจารณาความจ าเปนและความเสยง

การทบทวนเมอมรายงานอบตการณรนแรงจากการใชยาในบญชยาโรงพยาบาล (ทงภายในองคกรและจากวารสารทนาเชอถอ) ททนตอเหตการณ

ยาทมการใชส าหรบผปวยเฉพาะราย อาจพจารณารบเขาเปนยาในโรงพยาบาล แตยงไมตองด าเนนการจดซอมาส ารอง ซงจะด าเนนการเมอเกดความตองการเปนครงคราว

คณะกรรมการ PTC ก าหนดระบบและรอบเวลาในการทบทวนบญชยาททนตอการเปลยนแปลง (อยางนอยปละครง) และด าเนนการตามทก าหนดไว

คณะกรรมการ PTC สงเสรมใหบคลากรสามารถเขาถงและใชประโยชนจากบญชยาโรงพยาบาลทเปนปจจบน (เชน การจดท าบญชยา on-line, การระบขอบงใชทส าคญและใชบอย ฯลฯ)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการทบทวนและปรบปรงระบบการจดท าบญชยา รายการยาประเภทตางๆ ในบญชยาโรงพยาบาล

(3) การจดหายาเปนไปตามบญชยาทผานการรบรอง. มกระบวนการในการจดการกบปญหายาขาดแคลนและยาท

จ าเปนเรงดวน สรางหลกประกนเรองความพรอมใช

o คณะกรรมการ PTC รวมกบทมดแลผปวยแตละสาขาจ าแนกยาในบญชยาโรงพยาบาลเพอชวยพจารณาล าดบความส าคญในการจดหา เชน แบงเปนยาทจ าเปนตอการชวยชวต (vital drug) ยาทจ าเปนในการรกษาโรคทส าคญ (essential drug) และยาทวไปทใชในการบ าบดหรอบรรเทา

o จดสรรงบประมาณโดยค านงถงความส าคญของยาแตละประเภท โดยเฉพาะยาทจ าเปนตอการชวยชวต วคซน หรอยาจ าเปนทสงผลกระทบตอผปวยปรมาณมากหากเกดการขาดคลง

การจดการกบปญหายาขาดแคลน o ผรบผดชอบในการจดหายา มระบบในการสอสารใหผเกยวของทราบเกยวกบรายการยาทขาด

ชวคราว หรอรายการยาทไมมการผลตอก และขอแนะน าวาควรด าเนนการอยางไร o ฝายเภสชกรรมโดยความเหนชอบของคณะกรรมการทเกยวของ จดท าแนวทางการใชหรอจาย

ยาทดแทนยาในบญชทไมสามารถด าเนนการจดหาไดทน คณะกรรมการ PTC รวมกบฝายเภสชกรรม วางระบบทชดเจนในการจดหายาทจ าเปนเรงดวน เชน ยา

ชวยชวต ยาฉกเฉน วคซน เซรม หรอยาอนๆ ทองคกรก าหนดใหเปนยาส าคญ รวมทงการจดหาในสถานการณภยพบต การสรางระบบเครอขาย

มระบบการตดตามยาทมการเคลอนไหวมากกวาปกต และด าเนนการอยางเหมาะสม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการทบทวนและปรบปรงระบบการจดท าบญชยา รายการยาประเภทตางๆ ในบญชยาโรงพยาบาล

(4) องคกรระบยาซงมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง, ออกแบบกระบวนการทเหมาะสมปลอดภยในการจดหา เกบรกษา สงใช ถายทอดค าสง จดเตรยม จาย ให และตดตามก ากบยา เพอลดความเสยงในการใชยาเหลาน.

กจกรรมทควรด าเนนการ คณะกรรมการ PTC หรอคณะกรรมการความปลอดภยดานยา (Medication Safety Team) ก าหนด

รายการยาซงมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง โดยมแนวทางกวางๆ ดงน o ลกษณะของยา เปนยาท

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มโอกาสเกดความเสยงตอการใชผดวตถประสงค เชน ยาเสพตด ยาควบคมพเศษบางรายการ

มรายงานความถของการเกดคลาดเคลอนทางยาหรอเหตการณไมพงประสงคบอยในองคกร

มรายงานวาเปนปจจยสาเหต หรอเกยวของกบเหตการณพงสงวร (sentinel events) ทงในวารสารวชาการ หรอในองคกร หรออาจรวมถงยาทอยระหวางการศกษาทดลอง ยาทตองควบคม ยาทไมอยในบญชยาโรงพยาบาล ยาทมพสยการบ าบดแคบ (narrow therapeutic range) ยาทางจตเวช ยาทมชอคลายกนหรอออกเสยงคลายกน (look alike-sound alike drugs)

o วธการก าหนด อยในดลยพนจของทมสหสาขา หรอทมดแลผปวย ซงอาจแตกตางกนไดตามความ

เหมาะสม หรอบรบทของงาน/หอผปวย ปจจยทอาจค านงรวมดวยคอแบบแผนการใชยาของแตละองคกร ขอมลอบตการณภายใน

องคกร อาจใชแบบส ารวจอยางงาย ส ารวจความคดเหนบคลากร ตอการจดประเภทยาทตอง

ระมดระวงสง รวมกบการรายงานอบตการณ ส าหรบโรงพยาบาลทไมสามารถด าเนนการไดครอบคลมทกรายการ ควรใหความส าคญ

พเศษในกลม heparin, insulin, morphine, potassium chloride และ warfarin จดท าแนวทางการจดการยาทตองระมดระวงสงอยางเปนระบบ

o ครอบคลมกระบวนการรกษาดวยยาตงแตการคดเลอกยา การจดหา การเกบรกษา การสงจาย การถายทอดค าสง การเตรยม การกระจาย การสงมอบ การใหยา และการตดตาม

o มสญญลกษณหรอเครองหมาย ทรบรรวมกนทงระบบวาเปนยาทตองระมดระวงสง อาจแยกเกบเปนสดสวนหรอเปนกลม เพอใหเกดความระมดระวงทงในกระบวนการเกบรกษา การส ารองในแตละจด

o สรางสอความรทสามารถน าลงสการปฏบตในลกษณะ drug tips ทงายตอการน าไปใช หรอเพอเปนแนวทางใหพยาบาลวางแผนตดตามผปวยภายหลงไดรบยาทตองระมดระวงสง (โดยอาจแนบไปพรอมกบยาทจด)

o สรางระบบการตรวจสอบอสระซ าส าหรบยาทตองระมดระวงสง โดยเฉพาะในขนตอนของการรบค าสงใชยา การกระจาย การสงมอบ การเตรยม การบนทก และการใหยา

ผบรหารสนบสนนใหมแหลงขอมลสารสนเทศทางยาอยางเหมาะสม หรอมศกยภาพในการเขาถงแหลงขอมลทางยา ทงในสวนของกลมงาน/ฝายเภสชกรรม และในสวนของหอผปวย หรอหนวยงานทดแลผปวยส าคญ

สรางความรความเขาใจ ประเมนความรความเขาใจ และประเมนการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ส าหรบองคกรทมการศกษาวจยดานเภสชกรรมคลนก ใหมระบบการจดการยาดงกลาวทชดเจน แยกจากยาทอยในบญชยาโรงพยาบาล และตองด าเนนการครอบคลมระบบการจดการยาทกดาน โดยด าเนนการในลกษณะโครงการทไดรบการรบรองใหมการศกษาได และเปนการพทกษสทธผปวย

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป รายการยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง ตวอยางมาตรการเพอลดความเสยงจากการใชยา และผลการตามรอยการปฏบตหรอการประเมนความร

ความเขาใจของผเกยวของ ผลทไมพงประสงคจากการใชยากลมน

(5) องคกรก าหนดนโยบายการปองกนความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยา และน าสการปฏบต. มการตอบสนองอยางเหมาะสมตอเหตการณไมพงประสงคจากยาและความคลาดเคลอนทางยาทเกดขนหรอทมโอกาสเกดขน.

กจกรรมทควรด าเนนการ มคณะกรรมการท าหนาทก าหนดนโยบาย มาตรการ ตดตามและก ากบดแล ในเรองความปลอดภยดาน

ยา โดยอาจตงเปนคณะกรรมการภายใต PTC หรอมอบหมายให PTC ท าหนาทนดวย คณะกรรมการทรบผดชอบก าหนดหรอทบทวนนโยบายการปองกนความคลาดเคลอนทางยาและ

เหตการณไมพงประสงคจากยา ไดแก o การปองกนการสงใชคยาทมอนตรกรยารนแรง o การสงเสรมการใชชอสามญทางยา o การปองกนค าสงใชยาทมโอกาสเกดปญหา (เชน การใชค าสง PRN การใชค าสงยน การใชค าสง

หยดยาอตโนมต การใชค าสงเดมตอ การใชค าสงทปรบขนาดยา การใชค าสงลดยา การใชค าสงทระบพสย การสงยาผสมซงไมมจ าหนาย การสงใชอปกรณส าหรบใชยา การสงยาทอยระหวางการศกษาทดลอง การสงยาสมนไพร การสงยาเมอจ าหนาย)

คณะกรรมการทรบผดชอบออกแบบระบบรายงานความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยา o ก าหนดความหมายของค าทเกยวของกบอบตการณ เหตการณไมพงประสงค หรอความคลาด

เคลอนทงายตอการน าลงสการปฏบต และเปนไปตามความหมายทถกตองในระบบความปลอดภย เชน เหตการณพงสงวร (sentinel event) ความคลาดเคลอนทางยาแตละประเภท เหตการณไมพงประสงคดานยา อาการไมพงประสงคดานยา เหตเกอบสญเสย (Near miss)

o ก าหนดระดบความรนแรงของอบตการณเพอการรายงานอยางเหมาะสมและการวเคราะหขอมล ในทางคลนกอาจใชการแบงระดบความรนแรงของความคลาดเคลอนทางยา 9 ระดบ ตาม NCC-MERP และสรางความเขาใจรวมกนทงระบบ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ก าหนดรปแบบรายงานหรอการบนทก o ทบทวนความรทางวชาการททนสมย และจดเวทแลกเปลยนเรยนรเพอคนหาวธปฏบตทดทสดเพอ

ความปลอดภยของผปวย o ก าหนดแนวทางการตอบสนองทเหมาะสมเมอเกดความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพง

ประสงคจากยา ครอบคลมการแกปญหาใหผปวย การใหขอมล การสอสารทเหมาะสมทนเหตการณ

o มการปอนกลบขอมลอยางเปนรปธรรม และการตดตามประเมนผล ผานตวบงชคณภาพในระดบตางๆ

น าขอมลความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยาไปวเคราะหและปรบปรงระบบทเกยวของ (ใชหลก human factors engineering ถาเปนไปได)

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ขอมลอบตการณเกยวกบยา ผลการวเคราะหปจจยทเกยวของ และการปรบปรงระบบทเกดขนในชวง 2

ปทผานมา การประเมนความเหมาะสมทนการณในการตอบสนองเมอเกดความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไม

พงประสงคจากยา รวมทงผลลพธตอผปวย (6) ผประกอบวชาชพไดรบการประเมนและเพมความรความสามารถเกยวกบระบบยา และการใชยาทเหมาะสม

ปลอดภยกอนเรมตนปฏบตงานและเปนประจ าทกป. กจกรรมทควรด าเนนการ

PTC และคณะกรรมการทเกยวของ รวมกนก าหนดเนอหาความรความสามารถเกยวกบระบบยาและการใชยาทเหมาะสมปลอดภย ส าหรบการประเมนและใหความรผประกอบวชาชพสาขาตางๆ (ครอบคลม แพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล) เชน o นโยบาย เปาหมาย มาตรการส าคญ o ผลการประเมนความรและการปฏบตของผประกอบวชาชพ o กรณศกษาความคลาดเคลอนทางยา เหตการณไมพงประสงคจากยาทเกดขน รวมทงการวเคราะห

ปจจยสาเหต o ระบบขอมลขาวสารและระบบรายงาน o การสอสาร การท างานเปนทมสหสาขาวชาชพ

PTC มอบหมายใหประเมนความรความสามารถของผประกอบวชาชพในเรองระบบยาและการใชยาทเหมาะสมปลอดภย การประเมนควรครอบคลมถงการปฏบตจรงดวย

PTC จดใหมการปฐมนเทศและเพมพนความรความสามารถใหแกผประกอบวชาชพ โดยเนนจดออนจากผลการประเมน และควรมทงการฟนฟความรประจ าปและการสอดแทรกในกจกรรมวชาการตางๆ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนความรความสามารถของผประกอบวชาชพ และจดเนนของการเพมพนความรใหแกผ

ประกอบวชาชพในรอบ 2 ปทผานมา (7) องคกรประเมนและปรบปรงระบบบรหารจดการดานยาเปรยบเทยบกบเปาประสงคของระบบ มการทบทวน

วรรณกรรมเกยวกบวธปฏบตทประสบความส าเรจและเทคโนโลยใหมๆ เกยวกบระบบจดการดานยาอยางสม าเสมอ.

กจกรรมทควรด าเนนการ PTC ทบทวนเปาประสงคของระบบยา ประเมนการบรรลเปาประสงคของระบบยา และประสทธภาพของ

ระบบการจดการดานยา o ความพรอมใช คณภาพของยา ผลกระทบของการจดหายาไมทนตอผปวย o ประสทธภาพของการเกบส ารองยา o ความเหมาะสมของการสงใชยา (โดยเฉพาะในกลมยาใหม ยาทมมลคาการจดซอสง หรอยาทม

ความเสยงอนๆ) o การเกดความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยา รวมทงความเหมาะสมในการ

ตอบสนอง PTC มอบหมายใหมการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบระบบการจดการดานยาทประสบความส าเรจและ

เทคโนโลยใหมๆ PTC สนบสนนใหน าผลการประเมนและการทบทวนวรรณกรรมมาปรบปรงระบบการจดการดานยา

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนการบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของระบบการจดการดานยา และการ

ปรบปรงทเกดขน

ข. การเกบส ารองยา

(1) ยาทกรายการไดรบการเกบส ารองอยางเหมาะสมและปลอดภย เพอสรางความมนใจวาจะมยาใชอยางเพยงพอ, มคณภาพและความคงตว, พรอมใช, ปองกนการเขาถงโดยผไมมอ านาจหนาท, ปองกนความคลาดเคลอนทางยาและผลไมพงประสงคจากยา, สามารถทวนกลบถงแหลงทมา, มการตรวจสอบบรเวณทเกบยาอยางสม าเสมอ, โดยมการปฏบตเพอเปาหมายดงกลาวทวทงองคกร.

กจกรรมทควรด าเนนการ วางระบบ และ/หรอ ทบทวนระบบการตรวจรบยาและเวชภณฑ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o จดระบบเพอปองกนการปะปนกบยาทมอยเดม ใหคงคณภาพระหวางการรอตรวจรบ และด าเนนการตรวจรบใหเรวทสด หรอไมเกนกวาระยะเวลาทก าหนด

o ก าหนดรายการยาทตองมการตรวจรบ หรอการตรวจสอบคณภาพการขนสงเปนพเศษ เชนยาทตองอยในระบบหวงโซความเยน ทงนเนนใหมการตรวจสอบจรง มการบนทกผลการตรวจรบ หากพบวาไมเปนไปตามขอก าหนด ใหมระบบการจดการ การเกบรกษาเพอรอสงคนทชดเจน

o บนทกขอมลการตรวจรบเขาคลงหรอการลงบญชควบคม ใหด าเนนการภายใน 24 ชวโมงทกระบวนการตรวจรบเสรจสน

วางแนวทาง และ/หรอ ทบทวนแนวทางการเกบส ารองยาทเปนไปในแนวทางเดยวกนในทกจดทมการเกบส ารองยา o ยดขอมลความคงตวของผผลตเปนส าคญ (โดยเฉพาะอยางยงเงอนไขดานอณหภม การปองกน

แสง) ในกรณทไมมขอเสนอแนะจากผผลตชดเจน สามารถด าเนนการตามแหลงขอมลทนาเชอถอ o การควบคมสงแวดลอม

คลงยามการจดการเรองอณหภมและความชนทเปนไปตามขอก าหนด มความสะอาด และแขงแรง มอปกรณทชวยในการจดเกบ การเบก

ดแลสงแวดลอมในดานอณหภม แสงสวาง ความชน การถายเทอากาศ เปนพเศษ ส าหรบยาทมความไวตออณหภมและแสง โดยจดใหมเทอรโมมเตอรทสามารถระบอณหภมต าสด หรอสงสดในแตละรอบวน รวมทงใหมอปกรณตรวจความชน การบนทกผลอยางตอเนอง และเปนประจ า

คลงยามระบบปองกนการโจรกรรมและปองกนการเขาถงโดยบคลากรทไมใชเจาหนาทรบผดชอบเฉพาะ หลกเลยงการเปดคลงคางไวทงวน การถอกญแจอาจมมากกวา 1 รายทรวมรบผดชอบ

ตเยนเกบเวชภณฑเหมาะสม เพยงพอ และมระบบการตดตามอณหภมอยางสม าเสมอทกวน มระบบการส ารองไฟทนททไฟฟาจากภายนอกดบส าหรบตเยนเกบวคซนหรอยาทจ าเปนตองควบคมอณหภมเขมงวด

o ระบบและลกษณะการจดเกบ คลงยามระบบการจดเกบทสามารถระบสถานทจดเกบ มความเพยงพอ อยในบรเวณ

เดยวกน หลกเลยงการเกบรกษายารายการเดยวกนแยกจากกน ควรมบตรควบคมทคลงเพอสอบทานกบรายการยาและปรมาณในฐานขอมล

เกบยาในภาชนะหรอหบหอเดม มฉลากครบถวน และจดเกบในระบบ first expired first out สามารถบอกไดถงก าหนดวนหมดอาย

ควบคมเกบรกษา ยากลมพเศษ เชนยาเสพตด วตถออกฤทธตอจตและประสาท ใหเปนไปตามระเบยบทเกยวของ และรดกม หลกเลยงการเขาถงโดยงาย และในกระบวนการเบกจายกลมยาดงกลาวเภสชกรจะตองรบรกอนทกครง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ยาหมดอาย ยาเสอมสภาพหรอยาทเรยกเกบกลบคนเนองจากปญหาคณภาพ ตองแยกออกไวตางหากอยางชดเจน และระมดระวงส าหรบรายการยาทเสยงตอการน าไปใชในทางทผด ทงนใหมระบบการบนทกรายการ ปรมาณทชดเจน ส าหรบยาทไมสามารถแลกเปลยนใหมระบบการก าจดตามความเหมาะสม เชน การละลายน า การเผา หรอการก าจดโดยวธเฉพาะ

o มระบบการสมตรวจสอบปรมาณคงคลงอยางเปนระบบและตอเนองทกวน ก าหนดเปนตวบงชคณภาพ เพอเปนการประกนคณภาพและใชเปนแนวทางการพฒนา หรอสามารถตรวจพบความคลาดเคลอนทอาจเกดขนไดทนตอเหตการณ เชน รอยละความถกตองของยาคงคลง (ครอบคลมรอยละ 10 ของรายการยาทงหมด เปนตน) และการตรวจสอบตามวงรอบป

o การส ารองยาบนหอผปวยหรอหนวยงานอนๆ ทมใชหองยา ใหมเฉพาะรายการยาทจ าเปน ก าหนดโดยทมดแลผปวยทเกยวของ ทงนใหมระบบการ

ส ารองทสามารถควบคมและมการคนกลบตามความเหมาะสม เชน น าคนกลบตามระบบการเบกจายปกต

หลกเลยงการส ารองอเลคโทรไลตความเขมขนสงบนหอผปวย ยกเวนรายการทมความจ าเปนทจะตองใชทนทเพอความปลอดภยผปวย ซงตองมระบบหรอขอควรระวงในการเขาถงเพอปองกนการบรหารคลาดเคลอนโดยไมไดตงใจ

ยาทส ารองนอกหนวยงานเภสชกรรม ควรอยในรปทพรอมบรหารทผลตจากผผลตโดยตรง หรออยในรปหนงหนวยการใชทมฉลากและขอมลครบถวน

การควบคม เบกจาย เรยกคน o เนนใหมการตรวจสอบ การตดจาย และการอนมตการเบกจายใหเปนไปตามระเบยบพสดฯ ยกเวน

ในกรณฉกเฉน ซงอาจผานการรบร อนมตกอนทจะมการตดจาย o ระบบการเบกจายจากคลงโดยภาพรวม ควรด าเนนการตดจายในลกษณะทเปนกลองบรรจ

หลกเลยงการจายหนวยยอย เพราะยากในการควบคม o กรณทมปญหาดานคณภาพยา ใหมระบบทสามารถเรยกเกบกลบคนยา และหากจ าเปนจะตอง

สามารถเรยกเกบกลบคนยาทอยในความรบผดชอบของผปวยได รวมทงการใหขอมลแกแพทย พยาบาล บคลากรการแพทยทเกยวของ หรอผปวย ถงเหตผล ความจ าเปน

o มระบบการตดตามรายการยาทไมมการเคลอนไหว โดยตองประสานแพทยผเกยวของ เพอรบรเหตผล หรอปจจยสาเหต ทจะด าเนนการเพอไมใหเกดการคางคลงยา หรอความเสยหาย

มระบบการตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางการเกบส ารองยาในทกจดทมการเกบส ารองยาอยางสม าเสมอ และน าผลมาปรบปรงตามความเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนการตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางการเกบส ารองยา และการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(2) มการจดใหมยา และ / หรอ เวชภณฑฉกเฉนทจ าเปนในหนวยดแลผปวยตางๆ อยตลอดเวลา, มระบบควบคม และดแลใหเกดความปลอดภย, และมการจดทดแทนโดยทนทหลงจากทใชไป

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมงานทเกยวของ รวมกนก าหนดรายการยาและเวชภณฑฉกเฉนทจ าเปนในหนวยฉกเฉน หอผปวย

และหนวยดแลผปวยอนๆ เพอใหมการส ารองไวในปรมาณทเหมาะสม รวมทงพจารณาการส ารองวสดการแพทยหรอสวนประกอบทจ าเปนอนๆ รวมดวย

ทมงานทเกยวของ รวมกนก าหนดระบบควบคมยาฉกเฉนใหเปนไปในแนวทางเดยวกน และน าไปสการปฏบต เชน o การจดเกบยาฉกเฉนในลกษณะทสามารถระบไดวายาทบรรจในภาชนะนนยงมครบถวนและไม

หมดอาย o แนวทางในการเตมยาเมอมการใชไป อาจด าเนนการในลกษณะทเปนกระเปาฉกเฉนทน าไปแลก

หรอมระบบการสงตอขอมลวามการใช โดยฝายเภสชกรรมเขามารวมรบผดชอบเรองความพรอมใช หากเปนไปไดยาฉกเฉนทส ารองควรอยในรปทพรอมใชทนท มฉลากครอบคลม และอาจสอดคลองกบ

กลมอายผปวย ใหมระบบการขานหรอทวนซ าชอยาเพอการรบรรวมกน เปนการตรวจสอบอสระ เพอลดความเสยงจากการบรหารคลาดเคลอน

สนบสนนแหลงขอมลยาทนาเชอถอ เนองจากความรบดวน จ าเปนทจะตองมไวเพออางอง เพอปองกนความคลาดเคลอนรนแรงทอาจเกดขน

มระบบการตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางการเกบส ารองยาและเวชภณฑฉกเฉนยาอยางสม าเสมอ และน าผลมาปรบปรงตามความเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนการตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางการเกบส ารองยาและเวชภณฑฉกเฉน และการ

ปรบปรงทเกดขน (3) มระบบทจะจายยาเพอตอบสนองความตองการของผปวยอยางปลอดภยในเวลาทหองยาปด กจกรรมทควรด าเนนการ

คณะกรรมการทเกยวของรวมกนพจารณาแนวทางการจายยาในเวลาทหองยาปดซง รพ.ใชอย และทางเลอกอนๆ โดยพจารณาความเสยงของทางเลอกตางๆ และโอกาสทจะปองกนความเสยงดงกลาว เพอเลอกทางเลอกทดทสด

มาตรการทควรก าหนดเพอใหเกดความปลอดภย เชน o คณสมบตของผทจะจายยาในเวลาทหองยาปด o ระบบการตดตามหรอขอค าปรกษาจากเภสชกร o การก าหนดรายการยาเทาทจ าเปนในการส ารองทจดจาย โดยอยในรปแบบหรอภาชนะทพรอมจาย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ระบบการควบคม และการตรวจสอบปรมาณยาทใชไป o การตรวจสอบเพอปองกนความคลาดเคลอนทางยา o แนวทางปฏบตในกรณทตองใชยาทไมมการส ารอง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปวธการจายยาเมอหองยาปด และมาตรการความปลอดภยทส าคญ

(4) มการจดการกบยาทสงคนมาทหองยาอยางเหมาะสม เชน ยาทแพทยสงหยดใช กจกรรมทควรด าเนนการ

ฝายเภสชกรรมประสานกบหนวยดแลผปวยเพอวางระบบใหมการสงคนยาทแพทยสงหยดใช หรอไมจ าเปนตองใชมาทหองยาโดยเรวทสด ตลอดจนการเขยนค าสงหยดใชยาทเหมาะสม

ฝายเภสชกรรมมระบบหรอแนวทางการประเมนสภาพของยาทถกสงคนวามคณภาพทดในการน าไปใชตอ เชน เมดยาเปลอยพจารณาท าลาย ยาทอยในแผงสามารถน ามาไวบรการตอ รวมถงแนวทางการท าลายทเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปวธจดการกบยาทสงคนมาหองยา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 6.2 การใชยา (MMS.2)

องคกรสรางความมนใจวามการสงใชยาและการใหยาทปลอดภย ถกตอง เหมาะสม และไดผล.

ก. การสงใชยาและถายทอดค าสง

(1) ผทเกยวของกบระบบยาสามารถเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย ไดแก ขอมลทวไป การวนจฉยโรคหรอขอบงชในการใชยา, และขอมลทางหองปฏบตการทจ าเปน

กจกรรมทควรด าเนนการ PTC และคณะกรรมการทเกยวของ รวมกนพจารณาประโยชนของการใชขอมลเฉพาะของผปวยตอการ

สงใช จดจาย และใหยา o ขอมลทวไป เชน การแพยา การตงครรภ น าหนกตว พนทผว o ขอมลการวนจฉยโรคหรอขอบงชในการใชยา o ขอมลทางหองปฏบตการทจ าเปน

PTC และคณะกรรมการทเกยวของ รวมกนก าหนดหรอพฒนาวธการทจะเพมการเขาถงขอมลดงกลาว เชน o การพฒนาระบบเครอขายคอมพวเตอรใหผเกยวของทกฝายสามารถเขาถงขอมลได o การบนทกขอมลทจ าเปนในใบสงยา เชน ขอมลการวนจฉยโรคหรอขอบงชในการใชยา o การบนทกขอมลทจ าเปนในใบค าสงการรกษาทกใบ เชน ขอมลการแพยา

PTC มอบหมายใหมการประเมนความพรอมและความสามารถในการเขาถงขอมล รวมถงการใชประโยชนจากขอมลเฉพาะของผปวย และน าไปปรบปรง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนและการปรบปรงทเกดขน

(2) มขอมลยาทจ าเปนในรปแบบทใชงาย ในขณะสงใช จด และใหยาแกผปวย. กจกรรมทควรด าเนนการ

ฝายเภสชกรรมวเคราะหความตองการใชขอมลยาในสถานการณตางๆ ไดแก ขณะทแพทยสงใชยา เภสชกรหรอผชวยเภสชกรจดยา และพยาบาลใหยาแกผปวย โดยเฉพาะอยางยงในยาทตองใชความระมดระวงสง มโอกาสเกดความคลาดเคลอนทางยาไดงาย หรอมเทคนคการใหยาทตองระมดระวง

ฝายเภสชกรรมสรางสอ บตรยา บนทก โปสเตอร คมอ ฐานขอมลในคอมพวเตอร ทงายตอการใชงานในสถานการณตางๆ เชน ความเขากนไดของยากบสารละลาย แนวทางการตดตามผปวยซงไดรบยาทตองระมดระวงสง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ฝายเภสชกรรมประเมนวาขอมลทจดใหมความเหมาะสมและเพยงพอทจะตอบสนองความตองการของผใชงานเพยงใด และน าขอมลทไดมาปรบปรงการจดใหมขอมลทจ าเปน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนและการปรบปรงทเกดขน

(3) องคกรจดท านโยบายเพอปองกนความผดพลง / คลาดเคลอน และเหตการณไมพงประสงคจากการสงใชยาและ

การถายทอดค าสง พรอมทงน าสการปฏบต, ครอบคลมการระบรายละเอยดทจ าเปนในค าสงใชยา, การระมดระวงเปนพเศษส าหรบยาทดคลายกนหรอชอเรยกคลายกน, มาตรการเพอปองกนค าสงใชยาทมโอกาสเกดปญหา และการปองกนการใชคยาทมอนตรกรยารนแรง

กจกรรมทควรด าเนนการ PTC และคณะกรรมการทเกยวของ รวมกนก าหนด / ทบทวนนโยบายเพอปองกนความคลาดเคลอนและ

เหตการณไมพงประสงคจากการสงใชยาและการถายทอดค าสง o การระบรายละเอยดทจ าเปนในค าสงใชยา เชน การวนจฉยโรคหรอขอบงชในการใช การใชชอ

สามญ ขนาดและวธการใชยา o มาตรการปองกนความคลาดเคลอนส าหรบยาทดคลายกนหรอชอเรยกคลายกน o มาตรการเพอปองกนค าสงใชยาทมโอกาสเกดปญหา เชน

ค าสงใชยาทมการก าหนดปรมาตรชดเจนในฝง 24 ชวโมง ถาหมดกอนจะตองใหตอหรอไม

การระบขอบงใชและวน/เวลาทสนสดของค าสง PRN การมค าแนะน าส าหรบการใชค าสงยน (standing orders) เกยวกบสถานการณทตองใช

อยางชดเจน การระบวนหรอระยะเวลาทชดเจนในการใชค าสงหยดยาอตโนมต (automatic stop

orders) การก าหนดชวงทยนยอมในการใชค าสงเพอปรบขนาดยา (titrating orders) เพอปองกน

การบรหารยาทมากเกนขนาด การใชค าสงลดขนาดยา (taper orders) ในปรมาณทชดเจน ตามแตละชวงเวลา การใชค าสงทระบเปนชวง (range orders) เปนค าสงทระบขนาดยา หรอชวงระยะเวลาให

ยา ผนแปรอยในชวงของการสงใช ขนกบเงอนไข หรอ สภาวะของผปวย การระบความชดเจนของตวยาส าคญหรอยาพนทตองการในการสงเตรยมยา หรอยาผสม

ซงไมมจ าหนาย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การสงใชอปกรณส าหรบใชยาตามเงอนไขผปวยทแตกตาง เชน nebulizers หรอ catheters

การก าหนดมาตรการส าหรบสงใชยาทอยระหวางการศกษาทดลอง เชน ผสงใช แบบบนทกทเกยวของ การรวบรวมขอมล และการตดตาม

การสงยาสมนไพร ตองทราบขอมลรายการยาทม และเภสชกรควรตรวจสอบอนตรกรยากบยาอนๆทมการสงใช หรอผปวยมการใชอยเองในปจจบน

การสอสารทชดเจนในการสงยาเมอจ าหนาย หรอการสงตอ รวมทงการบนทกขอมลการสงใชยาครงสดทาย หรอยาทจ าหนายอยางถกตองลงในเอกสารทใชในการตดตามผปวยหรอประวตในเลมเวชระเบยนผปวยนอก

PTC และคณะกรรมการทเกยวของ สอสาร/สรางความเขาใจแกผเกยวของเพอน านโยบายทก าหนดไวไปสการปฏบต

PTC และคณะกรรมการทเกยวของตดตามประเมนการปฏบตตามนโยบายดงกลาว และตอบสนองผลการประเมน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนและการปรบปรงทเกดขน

(4) มการเขยนค าสงใชยาอยางชดเจนและถายทอดค าสงอยางถกตอง. มการก าหนดมาตรฐานการสอสารค าสงใชยา

เพอลดโอกาสเสยงตอความคลาดเคลอน มการทบทวนและปรบปรงค าสงใชยาทจดพมพไวลวงหนาใหทนสมยอยางสม าเสมอ

กจกรรมทควรด าเนนการ PTC และคณะกรรมการทเกยวของ ก าหนดมาตรฐานเขยนค าสงใชยา การสอสารและถายทอดค าสงใช

ยาเพอปองกนความคลาดเคลอน o นโยบายหรอแนวทางการเขยนใบสงยาทสมบรณ o องคประกอบของใบสงยาควรมขอมลใดบาง o วางระบบเพอลดการคดลอกค าสงระหวางบคลากรการแพทย โดยมงเนนใหทกกลมสาขาอาชพ

สามารถเขาถงค าสงใชยา โดยตรง เพอตองการลดความคลาดเคลอนทเกดขนจากการคดลอกยา อนเปนความเสยงทจะเกดความคลาดเคลอนในขนตอนอนๆตามมา

o เงอนไขการสงใชยาทควรระบชอการคาหรอชอทวไปรวมดวยเพอปองกนความคลาดเคลอน o เงอนไขทตองระบขอบงใชในการสงใชยาบางรายการ ทมขอบงใชหลกทแตกตางกนโดยเฉพาะ

ขนาดทใชในการรกษา ขอควรระวง หรอแนวทางการสงใชยาทชอพอง มองคลาย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มาตรฐานการสอสารค าสงใชยาเพอลดโอกาสเสยงตอความคลาดเคลอน เชน การสงโดยวาจาหรอทางโทรศพท จะสามารถท าไดในกรณใด และกระบวนการรบค าสงเพอลดความคลาดเคลอน เชน การอานทวน หรอการสะกดทละอกษร

ตวยอทไมควรใช แนวทางการด าเนนการหากพบวาไมเปนไปตามขอก าหนด ควรมขอมลการวนจฉย เงอนไขผปวย และ ขอบงใช ส าหรบการสงใชยาทกครง ก าหนดกลมโรค หรอกลมผปวยทจ าเปนตองมการระบคาตางๆทจ าเปน เชน น าหนก PTC และคณะกรรมการทเกยวของประเมนการเขยนค าสงใชยาและการถายทอดค าสงในประเดนตอไปน

และน าไปปรบปรงตามความเหมาะสม o ความชดเจนในการเขยนค าสงใชยา ลกษณะการเขยนและลายมอทเปนปญหา o การปฏบตตามมาตรฐานการสอสารและถายทอดค าสงใชยา

(5) มกระบวนการในการระบ จดท ารายการยาทผปวยไดรบหรอมการใชอยในปจจบนอยางถกตองแมนย า และใช

บนทกรายการยานในการสงใชยาทถกตองแกผปวยในทกจดของการใหบรการ. มการเปรยบเทยบบนทกรายการยาของผปวยทใชอยในปจจบนกบค าสงแพทยทกครงเมอมการรบไว ยายหอผปวย และ / หรอ จ าหนาย. (Admission, transfer, and discharge medication reconciliation)

ก าหนดนโยบายการด าเนนการเรอง การเปรยบเทยบและปรบเปลยนทางยา (medication reconciliation) วตถประสงค แนวทางปฏบต และการก าหนดงาน กลมยา กลมโรคทจะด าเนนการตามความเหมาะสม

ในระยะเรมตนเนองจากเปนกจกรรมทตองใชเวลามาก และไมสามารถทจะด าเนนการไดในผปวยทกราย โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ และระบบเทคโนโลยสารสนเทศไมเอออ านวย อาจด าเนนการในผปวยนอก หรอในกลมยาส าคญเชนยาทตองระมดระวงสง ผปวยโรคเบาหวาน ผปวยทใชยาวารฟารน เปนตน

สรางความเขาใจในสหวชาชพถงแนวคด และก าหนดเปาประสงคของการด าเนนการ ขนตอนการด าเนนการกอนหลง o การสอสาร และการม การเขาถง และความถกตองของขอมล เปนปจจยสาเหตส าคญของความ

คลาดเคลอนทางยา โดยเฉพาะการสงใชยา o การสงใชยาคลาดเคลอนเปนปจจยสาเหตส าคญของการเกดเหตการณไมพงประสงคทางยา o ความพรอม และความถกตองของขอมลในขณะสงใชยา จงเปนกระบวนการหนงทน าไปสการลด

โอกาสเกดความคลาดเคลอน สรางหลกประกนความถกตองและความครบถวนของขอมลในเวชระเบยนผปวยนอก หรอในฐานขอมล

ก าหนดแนวทางปฏบตไมใหมการบนทกขอมลการสงใชยาในลกษณะค าสง “ยาเดม” หรอ RM ทงนการตรวจสอบใหเปนหนาทของเจาหนาทเวชระเบยน โดยแจงเภสชกร หรอพยาบาล ใหประสานกบแพทยผ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สงใช กรณทโรงพยาบาลสามารถพมพประวตการสงใชยาครงสดทาย อาจใชชดค าสงนนตดลงในเลมเวชระเบยน

ก าหนดแบบบนทกทเกยวของ เพอระบรายการยาทผปวยไดรบอยางนอยครอบคลม ชอยา ความแรง ขนาดยา ความถ และวธการบรหารยา

การยนยนและการไดมาซงขอมลควรเรมตงแตแรกรบ โดยสอบถามผปวย หรอผดแล ซงหากไมไดในขณะนนอาจตองหาแหลงขอมลอนๆ หรอเมอโอกาสอ านวย

การด าเนนการในผปวยนอก อาจเรมทเภสชกรงานใหค าปรกษาดานยาผปวยนอก เปนผเตรยมแบบบนทกรายการยาทสมบรณของผปวย ทไดจากประวตเดม และการสมภาษณ จากนนสงตอประวตการใชยาทสมบรณใหแพทย และพจารณารายการยาทแพทยสงพรอมขอมลคลนกประกอบเพอประเมนความสอดคลอง ตอเนองของการรกษา หากพบวาไมมเหตผลรองรบเพยงพอใหปรกษาแพทยเจาของไข เพอพจารณาตอไป (ดงภาพ)

ส าหรบผปวยในก าหนดมมาตรฐานการปฏบตงานในแตละขนตอน ผรบผดชอบ การด าเนนการในผปวยในแรกรบ เภสชกรควรด าเนนการภายใน 24 ชวโมง โดยยดหลกการส าคญอยางนอย 3 ขนตอน คอ o รวบรวม (Collecting) รายการยาทผปวยไดรบในปจจบนอยางถกตอง ครบถวน ผานการสมภาษณ

หรอยาทน าตดตวมา โดยบนทกในแบบบนทกการเปรยบเทยบและปรบเปลยนทางยาทสรางขน o เปรยบเทยบรายการยาทแพทยสงแรกรบเขา หรอเมอมการสงตอ หรอจ าหนาย กบบนทกรายการ

ยาทผปวยไดรบประทานอยในปจจบน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ปรบเปลยน หรอแกไข (Resolving) ความแตกตางทพบระหวางบนทกรายการยากบรายการยาทแพทยสงกอนทจะเกดเหตการณไมพงประสงคทางยา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ข. การเตรยม การจดจาย และการใหยา

(1) มการทบทวนค าสงใชยาทกรายการเพอความมนใจในความเหมาะสมและความปลอดภย เภสชกรควรรบทราบค าสงใชยาของแพทยทงผปวยนอกและผปวยในทกรายกอนทจะมการใหยาแก

ผปวย รวมทงยาทมการส ารอง ยกเวนกรณทลาชาแลวอาจเปนอนตรายตอผปวย กรณทหองยาไมมบรการครอบคลม 24 ชวโมงหรอไมเปดท าการ 7 วนตอสปดาห เภสชกรตองทบทวน

ยอนหลงถงรายการยาทมการสงใชในเวรทผานไป ทนททขนปฏบตงาน ค าสงใชยาควรไดรบการทบทวนอยางนอยดงน

o ประวตการแพยา หรอมศกยภาพทจะเกดความไวตอยา o อนตรกรยาหรอมศกยภาพทจะเกดอนตรกรยาของยาทไดรบการสง กบยาเดมผปวย หรอ

อาหารทรบประทานอย o ความเหมาะสมของยาทไดรบ ขนาด ความถ และวถทางบรหารยา o การไดรบยาซ าซอน o การไดรบยาทหามใช o การสงจายยานนไมไดเปนไปตามขอบงใชทองคกรก าหนด o ผลกระทบ หรอโอกาสเกดผลกระทบทสามารถระบจากผลทางหองปฏบตการ

ส าหรบรายการยาทตองระมดระวงสง ใหมการก าหนดเกณฑทชดเจนในการรบค าสง เพอเปนหลกประกนความถกตอง และปองกนเหตการณไมพงประสงคทางยาทอาจเกดขน เชน ขนาดยาทเหมาะสม ตอครง/ตอวน หรอความเขมขนของยาไมมากเกนไป

ส าหรบยา IV admixture ใหประสานแพทยในการสงใชทเปนหนวยความแรงหรอขนาดยาทตองการ ในสารละลายทตองการ ปรมาตรเทาไร และบรหารอยางไร เภสชกร ควรเปนผรบผดชอบในการทจะชวยทวนสอบความเหมาะสมของสารละลายส าหรบใหเขาหลอดเลอดทใชเจอจาง แนวทางการเตรยม ความเขมขนสดทายทตองการ วาเปนไปตามขอก าหนด หรอขอมลวชาการ มงเนนความคงตว ความเขากนได

นอกเหนอจากยาทตองระมดระวงสง อาจด าเนนการก าหนดรายการกลมส าคญเพอการตดตาม และเชอมโยงกบกจกรรมอนๆ เชน การเปรยบเทยบปรบเปลยนทางยา การเฝาระวงอาการไมพงประสงคทางยา

หากพบปญหาใหด าเนนการประสานทนท (2) มการจดเตรยมยาอยางเหมาะสมและปลอดภย แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยาส าหรบผปวยเฉพาะราย หรอ

ยาทไมมจ าหนายในทองตลาด โดยใชวธการปฏบตทเปนมาตรฐาน เภสชกร หรอบคลากรภายใตการก ากบโดยเภสชกร โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลมหาวทยาลย หรอ

โรงพยาบาลทมศกยภาพและปรมาณงานทมากเพยงพอ ควรรบผดชอบในการผสมหรอเตรยมยาผสมท

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ปราศจากเชอ เชน ยาเคมบ าบด IV admixtures ยกเวนรายทลาชาแลวอาจเปนอนตราย หรอความคงตวของยาสนมาก

ส าหรบโรงพยาบาลทมปรมาณการผลตไมมาก ใหเปนไปตามนโยบายหรอใชระบบเครอขายในการสนบสนน อยางไรกตาม โรงพยาบาลทมปรมาณการสงใช หรอการบรหารยาเคมบ าบดมากกวา 20 ขนานตอเดอน เภสชกรควรเขามารบผดชอบในกระบวนการผลต

แมวาจะไมมบทบาทในการเตรยม เภสชกรควรเขารวมวางระบบทชดเจนในการจดการดานสถานทเพอลดการปนเปอน ความเสยงทจะเกดขนกบผปฏบตงาน และการก าจดขยะอนตราย

การเตรยมยาทเหมาะสมและปลอดภย มการใชวสดอปกรณทปลอดภย ใชเทคนคเพอใหมนใจในความถกตอง และใชเทคนคปองกนการปนเปอนทเหมาะสมส าหรบการเตรยมยาในทกจด

ยาหรอสารเคมทใชในการเตรยม ไดรบการตดฉลากอยางเหมาะสมเพอปองกนความคลาดเคลอน เชน สวนประกอบ วนหมดอาย ค าเตอน

การเตรยมยาส าหรบผปวยเฉพาะราย (extemporaneous preparation) คอเภสชภณฑทเตรยมขนใชในทนท หรอมไดเตรยมลวงหนา โดยอาศยศาสตรและศลปในการเตรยมยา อาจเนองมาจากไมมรปแบบหรอขนาดดงกลาวจ าหนาย ตอบสนองความตองการของแพทยส าหรบผปวยเฉพาะราย เฉพาะโรคหรอกลมทมความส าคญเชนเดกเลก ทารก รวมทงยาเตรยมปราศจากเชอ เชน ยาฉด IV admixtures, Total Parenteral Nutrition, Cytotoxic preparation, ยาหยอดตา หรอยาทมงหมายอนๆทตองเตรยมโดยวธปราศจากเชอ เชน dilution ของ heparinโดยเฉพาะอยางยงการปองกนการปนเปอนจากเชอโรค ซงจะตองใชความระมดระวงในทกขนตอน ตงแตการเกบ เตรยม และบรรจ

(3) ยาไดรบการตดฉลากอยางเหมาะสม ชดเจนและอานงายตดทภาชนะบรรจยาทกประเภท และมฉลากยาตดจนถง

จดทใหยาแกผปวย โดยระบชอผปวย ชอยา ความเขมขน และขนาดยา ยาทกรายการทไมไดบรหารทนท จะตองไดรบการตดฉลากอยางเหมาะสม การตดฉลากทภาชนะบรรจยา รวมทงไซรงกส าหรบฉดยาและ flush สายน าเกลอทเตรยมนอกหอง

ผปวยหรอไกลจากเตยงผปวยทงหมด ขอมลบนฉลากใหเปนไปตามระเบยบ หรอแนวทางทก าหนดส าหรบการปฏบตทด

o ชอยา ความแรง ปรมาณ (ปรมาตร) o วนหมดอาย หากไมไดใชภายใน 24 ชวโมง o เวลาทหมดอายเมออายยานอยกวา 24 ชวโมง o วนทเตรยม และสารละลายทใชเจอจาง หรอผสม และสตรสารอาหารทใหเขาทางหลอดเลอดด า o ในกรณทเตรยมใหผปวยหลายรายพรอมกน หรอผเตรยมไมใชผใหยา จ าเปนทจะตองมชอผปวย

หอผปวย (อยางไรกตามหอผปวยไมสามารถใชเปนการยนยนผปวยทรดกมตามแนวทาง สองตวบงชผปวย) วธการให อปกรณทใช และค าแนะน า ขอควรระวง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o กลาวโดยสรปการจดท าฉลากยาเปนสงจ าเปนทตองด าเนนการหากไมไดเปนการเตรยมใหผปวยเฉพาะราย และใหยาทนท โดยไมมกจกรรมอนใดๆเขามาคน ขอมลบนฉลากโดยเฉพาะ IV admixtures ควรประกอบดวย ชอผปวย ชอยา ความแรง ขนาดยาทให สารละลายทผสม ปรมาตร ขนาดยา/อตราเรวทบรหาร วถทางทให เวลาทเรมให เวลาทหมด ผเตรยม ผตรวจสอบ

(4) มการสงมอบยาใหหนวยดแลผปวยในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใหใช ในเวลาททนความตองการของ

ผปวย เภสชกรตองเปนผตรวจสอบยาทพรอมจดสง โดยพจารณาความถกตอง สอดคลองจากยา ฉลากยา และ

ค าสงใชยาตนฉบบ หากพบความคลาดเคลอนใหแกไข และลงบนทกความคลาดเคลอนจากการจด จายยา ตามทก าหนด

การสง/กระจายยา ใหหอผปวย ควรอยในลกษณะทพรอมใชใหมากทสด หรอในระบบการจายยารายวน ขนกบบรบทและความพรอมขององคกร และควรเปนระบบเดยวกนไมวาจะเปนรปแบบยาใด หรอหอผปวยใด

กลมงานเภสชกรรมประกนรอบกระจายยาวาจะจดสงในชวงระยะเวลาใด ส าหรบยาทตองแชเยน หรอยาเสพตด หรอยาทตองควบคมเปนพเศษ ใหมระบบการจดสงทรดกม หรอ

แยกจากกน เพอปองกนความคลาดเคลอน ฉลากยาส าหรบผปวยในควรมขอมลครบถวนเหมอนผปวยนอก เพอเปนเงอนไขใหหอผปวยไดชวยทวน

สอบกบบนทกการบรหารยาผปวย (Medication Administration Record)

(5) การสงมอบยาใหแกผปวยท าโดยเภสชกรหรอบคลากรทไดรบมอบหมายและไดรบการฝกอบรม มการตรวจสอบความถกตองของยากอนทจะสงมอบ และมการใหค าแนะน าการใชยาอยางเหมาะสม

เภสชกรตองเปนผสงมอบยาใหกบผปวย พรอมทงก าหนดแนวทางการสงมอบทชดเจน เชน ค าถามหลกทใชในการสงมอบ

การใหค าแนะน าการใชยาแกผปวย มเปาหมายเพอใหเกดความรวมมอ ความถกตอง ความสามารถในการบรหารยาและมงใหเกดประโยชนสงสดจากการใชยานนๆ ควรครอบคลมอยางนอยในกลมยาเดก ยาทมชวงการรกษาทแคบ ยาทมอาการอนไมพงประสงคส าคญ ยาทมเทคนคการใชพเศษเชน ยาสดพน

ส าหรบโรงพยาบาลชมชน ทอาจมปญหาดานอตราก าลง ในภาวะเรงดวน อาจมอบหมายใหเจาพนกงานเภสชกรรม หรอบคลากรระดบรองทไดรบการฝกฝน เปนผสงมอบยาแทน ในกลมผปวยทวไปทไมใชโรคเรอรงทตองตดตาม หรอไมใชผปวยคลนกพเศษ หรอไมใชผปวยทใชยาทตองระมดระวงสง

ผปวยทตองใชยาทมเทคนกการใชพเศษ หรอผปวยทตองตดตามตอเนอง ควรใหค าแนะน าในสถานททเออตอการใหค าแนะน า ไมถกดงดดจากสงแวดลอม เชน หองใหค าปรกษา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มฉลากชวยตามความเหมาะสม หรอแผนพบใหความรทเกยวของกบยาทรบประทาน การปฏบตตน ขอควรระวง

ผรบบรการสามารถรบรชองทางการตดตอ หากเกดปญหาทเกยวของกบการใชยา

(6) การสงใช คดลอกค าสง จดเตรยม จดจาย และใหยา กระท าในสงแวดลอมทางกายภาพซงมความสะอาด มพนทและแสงสวางพอเพยง และเปดโอกาสใหผประกอบวชาชพมสมาธกบการใชยาโดยไมมการรบกวน.

จดระบบการไหลเวยนของงานไมใหไหลทวน หรอยอนไปมา หองตรวจทแพทยสงใชยาตองมความเปนสวนตวอยางเหมาะสม ไมเปดโลง บรเวณจายยาควรเออตอการไดยน หรอรบรค าแนะน าของเภสชกร มแสงสวางทเหมาะสม เปนไปตามขอก าหนด โดยเฉพาะในพนทของการจดเตรยมยา มการจดการสถานทบรเวณรอรบยา ไมใหแออด และปองกนการแพรกระจายเชอ

(7) มการใหยาแกผปวยอยางปลอดภยและถกตองโดยบคคลซงมคณสมบตเหมาะสมและอปกรณการใหยาทได

มาตรฐาน, โดยมการตรวจสอบความถกตองของยา คณภาพยา ขอหามในการใช และเวลา / ขนาดยา / วธการใหยา ทเหมาะสม ผสงใชยาไดรบการรายงานเมอมเหตการณไมพงประสงคจากยาหรอความคลาดเคลอนทางยา

ก าหนดบคลากรทสามารถบรหารยา ทแตกตางตามประเภทของการบรหาร เชน การฉดเขาหลอดเลอดด า การฉดเขาไขสนหลง หรอการฉดยาทมความเสยงสงทจะกอใหเกดเหตการณไมพงประสงค ยาเคมบ าบด สารทบรงส และใหมระบบการก ากบหรอดแลบคลากรการแพทยฝกหดทตองบรหารยาอยางใกลชด

การบรหารยาจะตองยดเอกสารส าคญในการประกนความถกตอง ไดแก บนทกการบรหารยาผปวย (Medication Administration Record: MAR) โดยตองค านงถงหลกการอยางนอยตอไปน o การเยยมผปวยแบบสหสาขา พรอมกน เพอลดปญหาการสอสาร o ขอมลทส าคญบน MAR อยางนอยประกอบดวยขอมลทวไปทมความส าคญ (นอกเหนอจากชอ

ผปวย เตยง หอ) เชน ขอมลแพยา น าหนก (โดยเฉพาะเดก) หรอรวมสวนสง ในผปวยทใชยาเคมบ าบดบางรายการ

o คดลอกโดยตรงจาก DOS โดยผทเยยมผปวยรวมกบแพทย ซงสวนมากมกเปน incharge o สรางแนวทางการตรวจสอบความถกตองของการลงบนทกอยางอสระ โดยพยาบาลอกคนทนท แ o รายการยาแตละรายการควรมชอ ขนาดยาทให วธบรหาร ความถ และขอควรระวงส าคญ เชน

อตราเรว o รบยาจากหองยาใหน ามาตรวจสอบกบ MAR เปนการตรวจสอบขาม o ตารางการบนทกควรแยกระหวางยาทใหใน 1 วนกบยาทใหตอเนองและระบวนทชดเจน o การบรหารยาควรใช MAR ก ากบและน าตดตวไปทขางเตยงผปวย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ลงเวลาทเปนจรงในการบรหารแตละครง และลายเซนตผบรหารยา o บนทกเหตการณไมพงประสงคดานยาทรายแรงทนทในบรเวณ/ชองทก าหนดใน MAR และท า

สญลกษณหรอขดฆาทรายการยาดงกลาว สงตอขอมลใหเภสชกร เพอประเมนและรวบรวมลงฐานขอมล

o สรางแนวทางการก ากบ การยนยนความถกตองของการบนทก เชน การสมตรวจสอบวามการลงเวลาตามทเปนจรงหรอไม หรอการสอบทานระหวางเวร

o การเคลอนยายผปวยตองสงตอ MAR เสมอ o ใชเปนเอกสารหลกชนหนงในการด าเนนการเปรยบเทยบและปรบเปลยนทางยา

กอนการบรหารยาทกครงตองยนยนผปวย และความถกตองครอบคลม ทงนใหยดบนทกการบรหารยาเปนหลกในการชวยทวนสอบ และควรใหผปวยมสวนรวมในการชวยยนยนความถกตอง o ถกคน ยนยนอยางนอย 2 ตวบงช o ถกยา พจารณาฉลาก กบบนทกการบรหารยา พจารณารปแบบ ลกษณะภายนอก ตะกอน การ

เปลยนส ยงไมหมดอาย o ถกขนาด เปนไปตามขนาดทแพทยระบ หรอค านวณจากน าหนก ไมเกนขนาดทสามารถใหได

โดยเฉพาะยาทตองระมดระวงสง o ถกวธบรหาร ระวงยาทมเทคนกพเศษ หรอยาทใหเขาไขสนหลง ใหสรางระบบการยนยนซ าอสระ

ใหมระบบการประกนความเสยงของอปกรณการแพทยทสามารถเชอมตอไดระหวางการใหทางหลอดเลอด กบความตองการบรหารโดยวธอน เชน กระบอกฉดยาส าหรบยารบประทานสามารถสวมตอกบ catheter ทบรหารเขาหลอดเลอด

o ถกเวลา ทมดแลผปวยอาจก าหนดระยะเวลาทยอมรบไดในการบรหารยาทไมเปนไปตาม actual time เพอใหพยาบาลสามารถวางระบบ และสามารถบนทกเวลาในการบรหารจรง

o ถกเทคนก โดยเฉพาะยาทมความเสยงสงทจะกอใหเกดเหตการณขางเคยงเชน การท าลายเนอเยอหากเกดการแทงทะลนอกหลอดเลอด

หากยงมขอกงวลใดๆ จะตองยงไมบรหารยาจนกวา ขอกงวลหรอขอสงเกตนนไดรบการแกไข หรอท าความเขาใจ จนมนใจวาไมเกดความคลาดเคลอน

กอนการบรหารยา ควรใหขอมลกบผปวยหรอญาต ถงความเสยงหรอโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงคดานยาทส าคญ หรอสงทตองใหความสนใจเนองจากเปนยาใหม เปนตน

โรงพยาบาลมแนวทางทชดเจนในการจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา หรอญาตน ามาใหเพมเตม ก าหนดเกณฑทชดเจนวาเมอไรสามารถใชได ทงนอาจสามารถด าเนนการไดในหลายลกษณะ o หากพยาบาลไมสามารถระบรายการยาได แจงเภสชกรใหชวยระบ หรอสอบถามขอมลจากสถาน

บรการทเกยวของ เชนโรงพยาบาล รานยา ทผปวยรบบรการเดม o พจารณาสภาพยาวายงสามารถใชไดหรอไม o เภสชกรจดท ารายการ หรอใหขอมลตอแพทยวา ผปวยเคยไดรบการรกษาดวยยาใด

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o หากแพทยเหนสมควรทจะใชยาของผปวยตอ แพทยระบรายการยาดงกลาวลงในแฟมประวตผปวย เภสชกรควรลงบนทกการใชยาดงกลาวในประวตการใชยาของกลมงาน (หากม) ส าหรบการใหยาอาจสามารถท าไดหลายกรณ เชน

ใชยาเดมผปวย โดยพยาบาลเปนผจดใหรวมกบยาอนๆทผปวยไดรบ ใชยาเดมผปวย โดยน ามาทหองยาและด าเนนการรวมกบยาอนๆตามระบบการจายยา

ปกต เกบยาของผปวย โดยใหผปวยรบร และใชยาของโรงพยาบาลขนานเดยวกนแทนยา

ดงกลาว เมอจ าหนาย หากยงเปนรายการเดม ใหน ามาปรบแกตามค าสงใชยาใหม และคนใหผปวย เพมเตมปรมาณใหสอดคลองค าสงแพทย

มความพรอมดานอปกรณการใหยา เชน infusion pump เนองจากปจจบนมยาหลายรายการทมความเสยง และมอนตรายสงหากบรหารยาในอตราทไมเหมาะสม ใหมระบบการตรวจสอบความเทยง อยางสม าเสมอ สมประเมนระยะเวลาทยาควรหมดกบระยะเวลาทใชในการบรหารจรง

หากเกดความคลาดเคลอนใหระงบอบตการณนนเปนเบองตน รบรายงานแพทยผเกยวของทนท และด าเนนการตามระบบการรายงาน การจดการอบตการณทองคกรก าหนด

(8) ผปวยและครอบครวไดรบความรเกยวกบยาทตนไดรบ และรวมเปนสวนหนงของกระบวนการดแล เพอเปาหมาย

ความถกตอง ประสทธภาพ และความปลอดภยในการใชยา องคกรประกาศสทธทผปวยควรไดรบจากการรกษาพยาบาล ซองยาใหขอมลครบถวน หรอมฉลากชวย ตลอดจนแผนพบแนะน าการใชยาทเหมาะสม ความรทผปวยควรไดรบ เชน การปองกนความคลาดเคลอนทางยา ขอบงชเมอควรขอค าปรกษาจาก

เภสชกร กอนการบรหารยา ผปวยจะไดรบขอมลวามการบรหารยาอะไรบางอยางไร มการวางแผนจ าหนายผปวยทเปนสหสาขา เภสชกรควรทราบหรอเปนสวนหนงในการวางแผนการ

จ าหนาย รบรวฒนธรรม แบบแผน หรอแนวทางทแพทย พยาบาล ใชในการวางแผนใหขอมลเมอจ าหนาย หรอก าหนดขนใหมโดยทมรกษาพยาบาล เพอการใหการวางแผนกอนจ าหนาย และการตดตามเมอเยยมบาน เปนไปในทศทางเดยวกน

ผปวยและญาตควรไดรบโอกาสในการทจะบรหารยาตนเองกอนทจะจ าหนายออกจากโรงพยาบาลเพอเปนการสรางความคนเคย และการเอออ านาจใหผปวยไดดแลตนเอง ภายใตสายตาของบคลากรการแพทย

(9) ผปวยไดรบการตดตามผลการบ าบดรกษาดวยยาและบนทกไวในเวชระเบยน เพอสรางความมนใจในความ

เหมาะสมของเภสชบ าบดและลดโอกาสเกดผลทไมพงประสงค

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประสานกบแพทยในทมทเกยวของเรองการยดมาตรฐานการรกษาในผปวยแตละโรค ใหเปนไปในแนวทางเดยวกน เนองจากพบวามการใชมาตรฐานตางฉบบ มกเกดปญหาในการสอสาร และการใหค าแนะน า

องคกรสงเสรมใหมการน ามาตรฐานการรกษาผปวยมาก าหนดแนวทางการปฏบตเชงระบบในสวนทเกยวของกบแพทย เภสชกร และพยาบาล ครอบคลมตงแตการใหความร การออกแบบบนทก การตดตาม การรายงาน และการจดการภาวะฉกเฉน นอกเหนอไปจากการใชเปนแหลงมาตรฐานอางองส าหรบการสงการรกษา

เภสชกรใชหลกการเรองการบรบาลเภสชกรรมเขามาชวยในการดแลผปวยอยางเหมาะสม ประสานกบงานบรการในการประกนเรองคณภาพการกระจายยาเพอลดความคลาดเคลอน และเสรม

เรองการเตรยมยาทเปนไปตามมาตรฐานก าหนด การตดตามผลการบ าบดรกษาดวยยา ควรระบถงการตอบสนองยาทผปวยไดรบ ปญหาทเกดขนหรอม

โอกาสเกดขน รวมทงมกระบวนการเฝาระวงการตอบสนองตอยาใหมทผปวยไดรบเปนครงแรก ประสานกบงานอนๆทเกยวของ เชน งานตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา งานบรการเภสช

สนเทศ

(10) มการจดการกบยาทผปวยและครอบครวน าตดตวมา เพอใหเกดความปลอดภยและสอดคลองกบแผนการดแลผปวยทเปนปจจบน

เภสชกร หรอพยาบาลหอผปวยซกประวต และสอบถามเรองยาทผปวยน าตดตวมา แพทยรบรและพจารณาวามความจ าเปนทจะตองใชตอเนองหรอไม หากมการใช ตองระบในแฟมประวต

ผปวย พยาบาลตองบนทกลงใน MAR ก าหนดแนวทางการจดการทชดเจน โดยเฉพาะการเกบยา หรอการสงใช การกระจาย เงอนไขของยาแตละรายการอาจแตกตางกนออกไป ตวอยางแนวทางการปฏบต ตามภาพ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II – 7 การตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรค

SPA II-7A บรการหองปฏบตการทางการแพทย (ยงไมเสรจสมบรณ)

II – 7.1 ขอก าหนดทวไป (DIN.1)

บรการตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรคใหขอมลส าหรบการวนจฉยโรคทถกตองนาเชอถอ โดยมอนตรายตอผปวยและเจาหนาทนอยทสด.

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

(1) มการวางแผนจดบรการตามเปาประสงคทก าหนดไวและความคาดหวงของผใช. แผนจดบรการครอบคลมขอบเขตของบรการ ทรพยากรทตองการ และระดบผลงานทคาดหวง20.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการก าหนดเปาหมาย และวางแผนการจดบรการตามเปาหมาย ทศทางนโยบายขององคกร มการประสานกบทมน าทางคลนกในการวางแผนการจดบรการ มการพฒนาขดความสามารถของขอบเขตบรการ โดยการใชฐานขอมล ของบรบทองคกร กลม

ผปวยทส าคญ มการวเคราะหความตองการผรบบรการ และจดบรการตามความตองการของผรบบรการ มการก าหนดระดบความคาดหวง เชน ก าหนด turn around time accuracy ในการตรวจทส าคญ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การเพมขดความสามารถในการวางแผนการจดบรการในรอบ 1-2 ปทผานมา เพอตอบสนองการ

บรรลเปาหมาย และพนกจขององคกร การประกนคณภาพ ดานความถกตอง ระยะเวลา

(2) มทรพยากรบคคลทเพยงพอและมความรความสามารถในการท างานทตองการ. กจกรรมทควรด าเนนการ

20 ระดบผลงานทคาดหวง เชน accuracy, precision, reportable range, analytical specificity, analytical sensitivity, turn around time

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มการสงเสรมใหมการพฒนาศกยภาพของเจาหนาทผานกจกรรมตางๆ เชน กจกรรมทบทวน การประชมวชาการ การฝกอบรม เปนตน

มกจกรรมทบทวนผทช านาญกวาในกรณทตองใชบคลากรอนท างานแทน มการวเคราะหภาระงานกบเจาหนาท มแนวทางในการสรรหาเมอผลการวเคราะหขาดแคลน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนความรความสามารถของเจาหนาท ผลการพฒนาศกยภาพของเจาหนาทช านาญนอยกวา หรอ ต ากวาเกณฑ

(3) บรการตรวจทดสอบมพนทใชสอยเพยงพอ, ไดรบการออกแบบเพอการท างานทมประสทธภาพและปลอดภย มการแยกเขต21และสถานทจดเกบทเหมาะสม22 และใสใจตอการดแลสงแวดลอมทมผลตอการตรวจทดสอบ23.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการแบงพนทในการตรวจแตละประเภท โดยค านงถงเรองการปนเปอน การใชสอย ความ

ปลอดภยของผรบและผใหบรการ สถานทจดเกบสงสงตรวจ สถานทเกบสารเคม มอางลางมอ มอปกรณดบเพลง สถานทเกบเอกสารแยกเปนสดสวนชดเจน มการก าหนดแนวทางในการเกบเอกสารทเปนความลบ

เชน สถานทเกบ การเขาถงขอมล เปนตน มระบบระบายอากาศ ทไดมาตรฐาน โดยเฉพาะในเขตพนทเสยง มการวเคราะห / วางแผน ปองกนสงแวดลอมทมผลตอการทดสอบ เชน ความปราศจากเชอฝน

ละออง การรบกวนจากคลนแมเหลกไฟฟา รงส ความชน ไฟฟา อณหภม สารเคมทเปนพษ กลน ระดบเสยงและการสนสะเทอน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

21 การแยกเขต ควรพจารณาการแยกเขตระหวางหนวยยอยซงมลกษณะกจกรรมทเขากนไมไดและการปองกนการปนเปอนขามหนวย 22 สถานทจดเกบทเหมาะสม ควรค านงถงสถานทจดเกบสงสงตรวจ อปกรณ สารเคม เอกสาร 23 สงแวดลอมทมผลตอการทดสอบ ไดแก ความปราศจากเชอ ฝนละออง การรบกวนจากคลนแมเหลกไฟฟา รงส ความชน ไฟฟา อณหภม สารเคมทเปนพษ กลน ระดบเสยงและการสนสะเทอน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(4) บรการตรวจทดสอบมเครองมอและอปกรณ24พรอมส าหรบท าการตรวจทดสอบทตองการ ในสภาพการท างานทปลอดภย25, มระบบบ ารงรกษาเชงปองกน, มการสอบเทยบ26 และการใชผลการสอบเทยบ27อยางเหมาะสม. เครองมอผานการตรวจสอบและรบรองจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมายก าหนด (ถาม).

กจกรรมทควรด าเนนการ มแนวทางในการจดซอเครองมอ มแนวทางในการคดเลอกบรษทตวแทนจ าหนาย มระบบการบ ารงรกษาเชงปองกนเครองมอและอปกรณ มแผนการบ ารงรกษาและแผนสอบเทยบประจ าป โดยองคกรภายนอกและบรษทตวแทนจ าหนาย มแผนส ารอง / จดหาเครองมอ เมอเครองหลกเสย มการตดตงสายดนและระบบส ารองไฟในเครองมอทมความส าคญและตเยนเกบเลอด ก าหนดผรบผดชอบในการดรกษาเครองมอ มคมอ / ทะเบยนประวตเครองมอทส าคญ มการตดปายแสดงผลการสอบเทยบ และก าหนดในการสอบเทยบครงตอไปในททเหนชด เพอเปน

การย าเตอน มแนวทางในการก าจดของเสยจากการตรวจ ทไดมาตรฐาน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป อบตการณทเกดขนจากเครองมอไมพรอมใช / ไมไดมาตรฐาน และแนวทางปรบปรงแกไข ผลการตรวจสอบประสทธภาพของเครองมอ

(5) มการประเมน คดเลอก และตดตามความสามารถของหองปฏบตการ / หนวยตรวจทดสอบทรบตรวจตอ, รวมทงมการประเมนผใหค าปรกษาหรอขอคดเหนส าหรบการทดสอบบางอยาง (เชน การทดสอบดานเนอเยอวทยาและดานเซลลวทยา)

24 อปกรณ ครอบคลมถง วสดอางอง น ายา และระบบวเคราะห 25 สภาพการท างานทปลอดภย ครอบคลมถง มาตรการการปองกนอนตรายจากไฟฟา รงส สารเคม จลชพ อปกรณปองกนทจ าเปน รวมทงการก าจดของเสยอนตรายตางๆ 26 การสอบเทยบ ควรกระท ากบ เครองมอ อปกรณ น ายา ระบบตรวจวเคราะห 27 การใชผลการสอบเทยบ เชน การใช correction factors ทเปนปจจบนเพอปรบคาทไดจากการตรวจวเคราะห

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ แนวทางการสงตรวจทดแทน เมอไมสามารถจดบรการได มการระบบในการตรวจสอบ เพอใหมนใจวาสงสงตรวจทดแทนไดคณภาพตามทตองการ มการประเมนผใหค าปรกษาหรอขอคดเหนส าหรบการทดสอบบางอยาง (เชน การทดสอบดาน

เนอเยอวทยาและดานเซลลวทยา ) มแนวทางในการขอค าปรกษาจากผเชยวชาญ ในกรณมความไมสอดคลองของผลการตรวจ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการประเมนความสามารถของหองปฏบตการ / หนวยตรวจทดสอบทรบตรวจตอ ผลการทบทวนความไมสอดคลองของผลการตรวจ

(6) มการคดเลอกและตรวจสอบการจดซอจดหา บรการจากภายนอก เครองมอวทยาศาสตร วสด น ายา ซงมผลตอคณภาพของบรการหองปฏบตการ / หนวยทดสอบ อยางระมดระวง. มการประเมนผผลตหรอผขายน ายา วสด และบรการทมความส าคญสง. มระบบควบคมคลงพรอมดวยบนทกทเหมาะสม.

กจกรรมทควรด าเนนการ แนวทางในการคดเลอกและตรวจสอบเครองมอวทยาศาสตร วสด น ายา มการประเมนผผลดผขายน ายา วสด และการบรการทมความส าคญ มการจดเกบน ายาในตเยนทมการควบคมอณหภมตลอด 24 ชวโมง มระบบในการควบคมคลงทมประสทธภาพ มการบนทก

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(7) มการสอสารทดกบผใชหองปฏบตการ / หนวยทดสอบ ดวยการประชมอยางสม าเสมอและดวยวธการอนๆ ไดแก การใหค าแนะน า28 การแปลผลการตรวจ การปรกษาทางวชาการ การตรวจเยยมทางคลนก การเปลยนแปลงวธการตรวจ29.

กจกรรมทควรด าเนนการ มชองทางในการสอสารกบผใชหองปฏบตการ / หนวยทดสอบ แบบ two way communication

28 ขอมลทใหค าแนะน า เชน ทางเลอกในการทดสอบ ความถ ประเภทของตวอยางสงสงตรวจ 29 มการสอสารผลกระทบทางคลนกทจะเกดจากการเปลยนแปลงวธการตรวจใหผใชทราบกอนทจะมการเปลยนแปลง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

คมอการจดเกบสงสงตรวจโดยภายในจะระบวธการจดเกบ ชนดของสงสงตรวจ ระยะเวลาโดยประมาณการ สงใหกบหนวยงานหรอจดตางๆทมการจดเกบสงสงตรวจ

มการสอสารผลกระทบทางคลนกทจะเกดจากการเปลยนแปลงวธการตรวจใหผใชทราบกอนทจะมการเปลยนแปลง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป วธการสอสารทมประสทธภาพ

ข. การจดบรการ

(1) ในการตรวจทดสอบทกระท ากบผปวยโดยตรง มการประเมนผปวยกอนสงตรวจและกอนเขารบการตรวจ มการเตรยมผปวยอยางเหมาะสม เพอปองกนผลทไมพงประสงค ลดอนตรายตอผปวย และมนใจวาผลการตรวจมคณภาพตามทตองการ. มการใหขอมลผปวยอยางเพยงพอและลงนามยนยอมในกรณทเปนการตรวจทมความเสยงสง.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผปวยไดรบขอมล เหตผลในการสงตรวจทเหมาะสม มการประเมนผปวยอยางเหมาะสม เชน ประวตประจ าเดอนครงสดทายในผปวยทตรวจทางรงส

ประวตการแพอาหารทะเลในกรณฉดสารทบแสง มแนวทางในการจดการเมอเกดภาวะไมพงประสงค มกระบวนการในการทวนสอบเพอการระบตวผปวย ระบสงสงตรวจ ต าแหนงหรอชนดของการสง

ตรวจ อยางรดกม ในกรณตรวจ HIV มการใหค าปรกษาทงกอนและหลงตรวจ มการใหขอมลผปวยในการเตรยมตวกอนเขารบการตรวจ มการใหขอมลถงความเสยง โอกาสเกดภาวะแทรกซอน ทางเลอกแกผปวย ในกรณการตรวจทม

ความเสยงสง กอนใหผปวยลงนามยนยอม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(2) มการแปลผลการตรวจโดยผมคณวฒและประสบการณ ระบสรปสงทพบ30 หรอการวนจฉยทชดเจน. มการสอสารผลการตรวจใหแกแพทยเจาของไขเปนลายลกษณอกษรในเวลาทเหมาะสม.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการโดยนกเทคนคการแพทย มการแปลผลทางรงสโดยรงสแพทย และมการทวนสอบผลการอานฟลมของแพทยอนโดยรงสแพทย

( กรณมรงสแพทย ) มแนวทางในการขอค าปรกษาในกรณทไมมผเชยวชาญในโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

II – 7.2 ขอก าหนดเพมเตมส าหรบแตละบรการ (INV.2)

ก. หองปฏบตการทางการแพทย / พยาธวทยาคลนก

(1) หองปฏบตการเขารวมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหวางหองปฏบตการ (proficiency testing - PT) ตามขอบเขตและความซบซอนของการตรวจวเคราะหทใหบรการ, หรอจดใหมระบบประเมน performance อนๆ เพอพจารณาความนาเชอถอของการตรวจวเคราะห. มหลกฐานวามการน าปญหาทงหมดทพบจากการทดสอบความช านาญหรอระบบประเมนอนมาแกไขโดยทนท.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการท า EQC โดยองคกรภายนอกอยางสม าเสมอ มการแจงผลการทดสอบแกเจาหนาททกคน เพอวางแผนในการพฒนา ปรบปรง มการทบทวนผลการท า EQC น าผลทต ากวาเกณฑมาปรบปรงแกไข

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลการตรวจ EQC ผลการวเคราะหและปรบปรงแกไข เมอผลการตรวจไมเปนไปตามเกณฑ

(2) หองปฏบตการมโปรแกรม / ระบบบรหารคณภาพซงครอบคลมบรการหองปฏบตการทกดาน และประสานกบสวนอนๆ ในองคกร. โปรแกรม / ระบบบรหารคณภาพครอบคลม การชบงปญหา / โอกาส

30 สรปสงทพบ ควรครอบคลม ค าอธบายตอประเดนทางคลนกทระบไวโดยผสงตรวจ การเปรยบเทยบกบผลการตรวจทผานมา รวมทงการวนจฉยแยกโรคหรอขอเสนอแนะส าหรบการตรวจเพมเตมเมอจ าเปน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

พฒนา, บนทกความผดพลาดและการรายงานอบตการณ, การตดตามตวชวด, การแกไข / ปองกนปญหา, การตดตามปจจยกอนและหลงการตรวจวเคราะหทมผลตอการตรวจวเคราะห, การควบคมเอกสาร, เปาหมายความปลอดภยของผปวย, และการประเมนประสทธผลของโปรแกรม / ระบบบรหารคณภาพ.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการวเคราะหคนหา ความเสยงระดบหนวยงาน มการจดท าบญชความเสยงและแนวทางปองกนความเสยงทส าคญ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ตวชวด และการทบทวนตวชวด ความเสยง / อบตการณทเกดขนทส าคญในรอบ 1-2 ป รวมทงการปรบปรงแกไข

(3) หองปฏบตการด าเนนการควบคมคณภาพเพอตดตาม performance ของการตรวจวเคราะห, รวมทงการจดท า tolerance limit, จ านวนและความถของ control, การน าขอมลการควบคมคณภาพและสารสนเทศทเกยวของมาสปฏบตการแกไขปญหา, และวธการเพอยนยนความนาเชอถอของการผลการตรวจทดสอบเมอไมมการ calibrate หรอไมมวสดควบคม.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการตรวจ IQC กอนทกวน และมการก าหนดแนวทางปฏบตในกณทผล IQC ไมเปนไปตามเกณฑ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(4) การจดการกบสงสงตรวจ ไดแก การเกบ, การสมผส (handle), การชบง, การบรรจ, การเขยนฉลาก, การรกษาความคงตว, ใบสงตรวจ, การขนสง, และการเกบรกษา เปนไปตามแนวทางการปฏบตทดของหองปฏบตการ. มการประเมนคณสมบตของสงสงตรวจเพอใชในการรบ / ปฏเสธ / แปลผล. สามารถทวนสอบสงสงตรวจและตวอยางทแบงใชได.

กจกรรมทควรด าเนนการ มแนวทาง /คมอสงสงตรวจ ครอบคลมประเดน การเกบ การสมผส การชบง , การบรรจ, การเขยน

ฉลาก, การรกษาความคงตว, ใบสงตรวจ, การขนสง มแนวทางในการรบ / ปฏเสธสงสงตรวจ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มระเบยบปฏบตในการเกบรกษาสงทตรวจตามความคงตวของแตละสงสงตรวจ ทงวธเกบรกษา และระยะเวลา เพอสามารถน าสงสงตรวจมาใชในการตรวจสอบความถกตอง และการขอตรวจวเคราะหเพม

มการทวนสอบความถกตองของสงสงตรวจทกครง มการทบทวนในการปฏเสธสงสงตรวจ รวมทงมการเกบขอมลและสะทอนขอมลกลบไปยงหนวยงาน

ทถกปฏเสธสงสงตรวจ ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลลพธการควบคมคณภาพสงสงตรวจ (5) กระบวนการตรวจวเคราะหสรางความมนใจวาผลการตรวจมความถกตอง เชอถอได, ดวยการใชวธการทดสอบมาตรฐานทเหมาะสมและไดรบการ validate วาใหผลลพธตามทตองการ. มการ verify วาน ายา วธการทดสอบ เครองมอ เครองวเคราะห ผลตภณฑหรอบรการ เปนไปตามขอก าหนดทระบไว.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการทวนสอบผลการตรวจ CBC กบ automade

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(6) มการรายงานผลการตรวจวเคราะหทถกตองแกผใชในเวลาทเหมาะสม โดยค านงถงการรกษาความลบ ระดบความผดปกตของผลการตรวจทอาจเปนอนตรายตอผปวย และการสบคนส าเนาขอมล.

กจกรรมทควรด าเนนการ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(7) มการจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะหอยางเหมาะสม เพอใหสามารถท าการตรวจวเคราะหเพมเตมไดเมอจ าเปน, และมการก าจดสงสงตรวจทเหลออยางปลอดภย.

กจกรรมทควรด าเนนการ แนวทางในการก าจดสงสงตรวจทเหลอ ตามมาตรฐานของIC

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(8) หองปฏบตการทมความพรอม น ามาตรฐานหองปฏบตการทางการแพทยซงเปนทยอมรบมาใชประโยชน และขอรบการประเมนจากหนวยงานทเกยวของ เชน กรมวทยาศาสตรการแพทย สมาคมเทคนคการแพทยแหงประเทศไทย หรอราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย.

กจกรรมทควรด าเนนการ

มการประเมนมาตรฐานหองปฏบตการทางการแพทยจากหนวยงานภายนอก ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

ผลการประเมนจากองคกรภายนอก

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-7C บรการรงสวทยาและ Medical Imaging

II – 7.1 ขอก าหนดทวไป (DIN.1)

บรการตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรคใหขอมลส าหรบการวนจฉยโรคทถกตองนาเชอถอ โดยมอนตรายตอผปวยและเจาหนาทนอยทสด.

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

(1) มการวางแผนจดบรการตามเปาประสงคทก าหนดไวและความคาดหวงของผใช. แผนจดบรการครอบคลมขอบเขตของบรการ ทรพยากรทตองการ และระดบผลงานทคาดหวง31.

กจกรรมทควรด าเนนการ วเคราะหความครอบคลมการจดบรการทจ าเปนของหนวยงาน การเขาถงบรการ ระยะเวลาการบรการ

การรายงานผล การจดการควตรวจใหสอดคลองกบการดแลผปวย มการประกนคณภาพการตรวจโดยเทยบกบผลการประเมนจากหนวยงานทเชอถอได

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การด าเนนงานเพอจดบรการทจ าเปน รวมถงการจดแนวทางการสงตอการตรวจอยางเหมาะสม สะดวก

ถกตอง และรวดเรว การประเมนผลการตรวจเมอเทยบกบผลการทดสอบคณภาพ ความถกตองในการเกบ ระบสงสงตรวจและการรายงานผลการวนจฉย

(2) มทรพยากรบคคลทเพยงพอและมความรความสามารถในการท างานทตองการ. กจกรรมทควรด าเนนการ

การพฒนาความรและศกยภาพของผปฏบตงาน การบรหารจดการบคลากรรบผดชอบงานอยางเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผปฏบตงานไดรบวฒบตร และการรบรองความรความช านาญและความสามารถในการปฏบตงาน เชอมโยงระหวางปญหาทพบจากการปฏบตงาน, training need, การฝกอบรม, การประเมนผล, และการ

ปรบปรงรปแบบการฝกอบรม

31 ระดบผลงานทคาดหวง เชน accuracy, precision, reportable range, analytical specificity, analytical sensitivity, turn around time

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) บรการตรวจทดสอบมพนทใชสอยเพยงพอ, ไดรบการออกแบบเพอการท างานทมประสทธภาพและปลอดภย มการแยกเขต32และสถานทจดเกบทเหมาะสม33 และใสใจตอการดแลสงแวดลอมทมผลตอการตรวจทดสอบ34.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดพนทบรการผปวยเปนสดสวน เหมาะสม การแบงพนทการท างาน การจดเกบอปกรณ เปนสดสวน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป แสดงใหเหนวาการออกแบบและก าหนดเขตการท างาน ไดค านงถงความสะดวก ปลอดภยของผปฏบตงาน

และผปวย (4) บรการตรวจทดสอบมเครองมอและอปกรณ35พรอมส าหรบท าการตรวจทดสอบทตองการ ในสภาพการท างานท

ปลอดภย36, มระบบบ ารงรกษาเชงปองกน, มการสอบเทยบ37 และการใชผลการสอบเทยบ38อยางเหมาะสม. เครองมอผานการตรวจสอบและรบรองจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมายก าหนด (ถาม).

กจกรรมทควรด าเนนการ ก าหนดแผนการบ ารงรกษาเชงปองกน มการประกนคณภาพเครองมอตามมาตรฐาน มการตรวจทดสอบ สอบเทยบ และรบรองผลการตรวจโดยจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมาย

ก าหนด มการเปรยบเทยบ กบผลการตรวจวเคราะหทผานมาและมการแจงผลการตรวจวเคราะห ทอยในชวงคา

วกฤต

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป มหลกฐานแสดงใหเหนวาเครองมอทใชกบผปวยไดผานการตรวจสอบ และมความถกตองแมนย า เปรยบเทยบผลการประกนคณภาพ และผลวเคราะหการประเมนเครองมอ

32 การแยกเขต ควรพจารณาการแยกเขตระหวางหนวยยอยซงมลกษณะกจกรรมทเขากนไมไดและการปองกนการปนเปอนขามหนวย 33 สถานทจดเกบทเหมาะสม ควรค านงถงสถานทจดเกบสงสงตรวจ อปกรณ สารเคม เอกสาร 34 สงแวดลอมทมผลตอการทดสอบ ไดแก ความปราศจากเชอ ฝนละออง การรบกวนจากคลนแมเหลกไฟฟา รงส ความชน ไฟฟา อณหภม สารเคมทเปนพษ กลน ระดบเสยงและการสนสะเทอน 35 อปกรณ ครอบคลมถง วสดอางอง น ายา และระบบวเคราะห 36 สภาพการท างานทปลอดภย ครอบคลมถง มาตรการการปองกนอนตรายจากไฟฟา รงส สารเคม จลชพ อปกรณปองกนทจ าเปน รวมทงการก าจดของเสยอนตรายตางๆ 37 การสอบเทยบ ควรกระท ากบ เครองมอ อปกรณ น ายา ระบบตรวจวเคราะห 38 การใชผลการสอบเทยบ เชน การใช correction factors ทเปนปจจบนเพอปรบคาทไดจากการตรวจวเคราะห

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(5) มการประเมน คดเลอก และตดตามความสามารถของหองปฏบตการ / หนวยตรวจทดสอบทรบตรวจตอ,

รวมทงมการประเมนผใหค าปรกษาหรอขอคดเหนส าหรบการทดสอบบางอยาง (เชน การทดสอบดานเนอเยอวทยาและดานเซลลวทยา)

กจกรรมทควรด าเนนการ ประเมนผลความนาเชอถอวาเปนตามมาตรฐาน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

(6) มการคดเลอกและตรวจสอบการจดซอจดหา บรการจากภายนอก เครองมอวทยาศาสตร วสด น ายา ซงมผลตอคณภาพของบรการหองปฏบตการ / หนวยทดสอบ อยางระมดระวง. มการประเมนผผลตหรอผขายน ายา วสด และบรการทมความส าคญสง. มระบบควบคมคลงพรอมดวยบนทกทเหมาะสม.

กจกรรมทควรด าเนนการ การจดท าหลกเกณฑและคณลกษณะ ในการคดเลอกวสด และน ายาใหตรงตามความตองการจดท าเปนบญชรายชอ

ผผานการประเมน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การประเมนผลการตรวจสอบเครองมอ น ายา และวสดตางๆ

(7) มการสอสารทดกบผใชหองปฏบตการ / หนวยทดสอบ ดวยการประชมอยางสม าเสมอและดวยวธการอนๆ

ไดแก การใหค าแนะน า39 การแปลผลการตรวจ การปรกษาทางวชาการ การตรวจเยยมทางคลนก การเปลยนแปลงวธการตรวจ40.

กจกรรมทควรด าเนนการ มการครอมสายงานกบหนวยงานตาง ๆ ทใชบรการ

มการจดท าคมอการสงตรวจ มเงอนไขในการรบหรอปฏเสธสงสงตรวจ การเกบรกษาตลอดกระบวนการ การรบสงสงตรวจเปนไปโดยไมลาชา มการ Identificationและระบตวผปวยอยางถกตองและถกขาง

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความถกตองของการใหบรการการตรวจทดสอบ การประกนเวลาในการรายงานผล และมการรายงานผลคาวกฤตทนท

39 ขอมลทใหค าแนะน า เชน ทางเลอกในการทดสอบ ความถ ประเภทของตวอยางสงสงตรวจ 40 มการสอสารผลกระทบทางคลนกทจะเกดจากการเปลยนแปลงวธการตรวจใหผใชทราบกอนทจะมการเปลยนแปลง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มระบบปองกนขอมลทเปนความลบ

ข. การจดบรการ

(1) ในการตรวจทดสอบทกระท ากบผปวยโดยตรง มการประเมนผปวยกอนสงตรวจและกอนเขารบการตรวจ มการเตรยมผปวยอยางเหมาะสม เพอปองกนผลทไมพงประสงค ลดอนตรายตอผปวย และมนใจวาผลการตรวจมคณภาพตามทตองการ. มการใหขอมลผปวยอยางเพยงพอและลงนามยนยอมในกรณทเปนการตรวจทมความเสยงสง.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดท าคมอการใชหองปฏบตการ การเกบ การระบตว การใหขอมลผปวย การน าสงสงสงตรวจ การรกษา และ

รายการตรวจวเคราะห

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผลประเมนการรายงานการตรวจวเคราห

(2) มการแปลผลการตรวจโดยผมคณวฒและประสบการณ ระบสรปสงทพบ41 หรอการวนจฉยทชดเจน. มการ

สอสารผลการตรวจใหแกแพทยเจาของไขเปนลายลกษณอกษรในเวลาทเหมาะสม. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผลการตรวจวเคราะห ทางหองปฏบตการ ทกรายไดรบการตรวจสอบ และแปลผล โดยผมคณวฒกอนรายงานผล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความนาเชอถอของผลการรายงานผลตรวจทดสอบ และผลการวเคราะหเปรยบเทยบ

ค. บรการรงสวทยา และ Medical Imaging อนๆ

(1) หนวยบรการทางรงสวทยาและ medical imaging อนๆ มความพรอมของสถานท เครองมอ อปกรณ ทจะใหหลกประกนในการปองกนอนตรายจากรงสแกผปวย ญาต และเจาหนาท, เปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ, ไดรบการตรวจสอบและรบรองจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมายก าหนด.

กจกรรมทควรด าเนนการ สถานท หองตรวจมพนทเพยงพอ ไดรบการออกแบบในการปองกนอนตรายจากรงสอยางเหมาะสม การจดบรเวณพนทใหบรการปลอดภยจากรงส มการแยกเขตบรเวณรงสชดเจน มเครองมอทางรงสทผานการตรวจสอบความถกตอง ความปลอดภยกอนการใชงาน

41 สรปสงทพบ ควรครอบคลม ค าอธบายตอประเดนทางคลนกทระบไวโดยผสงตรวจ การเปรยบเทยบกบผลการตรวจทผานมา รวมทงการวนจฉยแยกโรคหรอขอเสนอแนะส าหรบการตรวจเพมเตมเมอจ าเปน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเมน และจดหาเครองมอและอปกรณชวยชวตตามความเหมาะสมและความเสยงทอาจเกดจากการตรวจทางรงส

ก าหนดแผนการบ ารงรกษาเชงปองกน และมการประกนคณภาพเครองมอทางรงส และเครองมอทส าคญตามมาตรฐานทางรงส

มการตรวจ ทดสอบ และรบรองเครองมอทางรงสโดยจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมายก าหนด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป มขอมลรายงาน วเคราะหความพรอมและความปลอดภยทางรงส มความพรอมของเครองมออนๆทชวยในการท างาน เชน เครองลางฟลม เครองฉดสารทบรงส เครองวด

ความดน เครองมอและยาทใชในการชวยชวตอยางเหมาะสมตามการตรวจ มเครองมอ อปกรณ และยาทจ าเปน พรอมส าหรบการชวยเหลอผปวยเมอเกดอาการไมพงประสงคขณะท า

การตรวจ แสดงผลยนยนความถกตอง รวดเรวในการตรวจวนจฉย การรกษา และการรายงานผล

(2) มการปฏบตตามแนวทางการปองกนอนตรายจากรงสอยางเครงครด. มการตรวจวดรงสและการรายงานผล. การ

จดพนทหองตรวจและปายแสดงบรเวณรงสทชดเจน. มการก าจดสารกมมนตรงส กากรงส และขยะทางรงสอยางเหมาะสมและปลอดภย.

กจกรรมทควรด าเนนการ วางระบบในการปองกนอนตรายจากรงสชนดตางๆ เพอใหปลอดภยทงแกผปวย ผปฏบตงาน เชน การจด

พนทรอตรวจทปลอดภย เครองหมายแสดงบรเวณรงส สญญาณไฟแดง การแยก จดเกบและก าจดกากกมมนตรงส

มคมอ แนวทางในการตรวจ การก าหนดปรมาณรงสทเหมาะสม มระบบการประเมน การวางแผน และทวนสอบกอนการตรวจทางรงสทกครง มอปกรณในการปองกนอนตรายจากรงสใหแกผปวย ญาต และผปฏบตงานอยางเหมาะสม ปลอดภย การวดปรมาณรงสของบคลากร สถานท และการรวไหลของรงส

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความตระหนกของบคลากรในปฏบตตามกฎ ระเบยบเรองความปลอดภยจากรงส การด าเนนการเพอประเมนความเสยงเชงรกทอาจเกดจากอนตรายของรงส แสดงผลการตดตาม ตรวจสอบ การจดเกบ และการก าจดอยางเหมาะสม รวมถงการปนเปอนกบ

สงแวดลอม ตรวจสอบปรมาณรงสของบคลากร หองตรวจ พนทปนเปอนรงสและพนทเสยงตอรงส

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(3) มขอบงชทางคลนกทเพยงพอ ในการสงตรวจทางรงสวทยาหรอ medical imaging อนๆ. มการสอสารขอบงช

ดงกลาวใหหนวยบรการและแพทยทจะท าการตรวจและอานผล. ขอบงชและการสอสารดงกลาวอยบนพนฐานแนวทางขององคกรวชาชพและหลกฐานทางวชาการ.

กจกรรมทควรด าเนนการ มขอมลการขอตรวจทางรงสเพยงพอในการตดสนใจการตรวจ มระบบการคดกรอง การรบใบขอตรวจทางรงส การตรวจสอบ และปรกษาขอบงชในการเลอกการตรวจท

เหมาะสมกบโรคและผปวย การประสานการบรการกบหนวยงาน หอผปวย และการมสวนรวมในการดแลผปวยกลมตางๆ

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป การประเมนความเหมาะสมในการสงตรวจทางรงสทงขอบงชและเวลาในการใหบรการ ผลการประเมน วเคราะหการใชการตรวจทางรงสเทยบกบรายงานผลและความเหมาะสมในการรกษา การจดระบบการรายงานผลในเวลาทเหมาะสม การสอสารผลการตรวจทผดปกต และการประสานงานและ

สอสารกบแพทยผดแลผปวย (4) การตรวจทางรงสวทยาเปนไปอยางถกตอง, มการเขยน label ทถกตองและเหมาะสม. มการจดท ามาตรฐาน

เกยวกบการจดต าแหนงและการตงคาในการถายภาพรงส เพอใหไดภาพถายทมคณภาพ และผปวยไดรบรงสนอยทสด.

กจกรรมทควรด าเนนการ จดท าคมอ แนวทางการตรวจ การจดทาผปวย การก าหนดปรมาณรงสทใชกบผปวยแตละรายอยาง

เหมาะสม และปลอดภย ทกภาพถายรงสตองระบชอผปวย การ label ขอมลทส าคญชดเจน มคมอ แนวทางการเตรยมตรวจ การใหค าแนะน า กอน ระหวาง และหลงการตรวจ มระบบในการคนหา แกไขและปองกนความผดพลาดในการบรการทางรงส

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

บคลากรมคณวฒ ไดรบการพฒนาใหมความร และทกษะในการใชเครองมอไดอยางถกตอง ปลอดภย การคดกรอง การเตรยมผปวย วธการตรวจ และการเลอกใชยา หรอสารทบรงสทมนใจวาเหมาะสม และ

ปลอดภย การบรการทผปวยไดรบการตรวจทางรงสทถกตอง เหมาะสมกบเวลา และปลอดภยโดยมขอบงชในการ

ตรวจและกระบวนการทชวยลดปรมาณรงสใหแกผปวย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การวางแผนการรกษาทางรงส มการวางระบบเพอใหมความแมนย า ถกตอง (5) การตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยาหรอ medical imaging อนๆ ท าโดยผมคณวฒและประสบการณ. ม

ระบบการปรกษารงสแพทยและทบทวนความถกตองของการอานผลการตรวจทางรงสวทยาตามความเหมาะสม. กจกรรมทควรด าเนนการ

มระบบในการประเมน ตรวจสอบความถกตองการตรวจวนจฉย การรกษา และการายงานผลทางรงสโดยผทรงคณวฒ

การายงานผลทางรงสมความนาเชอถอ และในเวลาทเหมาะสม

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ผท าการตรวจวนจฉย รกษาทางรงสมคณวฒและประสบการณ ไดรบการอบรมเทคนคการตรวจใหมๆ การประเมนความถกตองของการตรวจ การรายงานผล

(6) บรการรงสวทยามแผนงาน / ระบบบรหารคณภาพทจะสรางความมนใจในคณภาพของภาพรงสทเหมาะสม โดย

มอนตรายตอผปวยและเจาหนาทนอยทสด ประกอบดวย: การควบคมคณภาพของเครองมอทใชในการตรวจทางรงส / medical imaging อนๆ และแผนการบ ารงรกษา

เชงปองกน การควบคมคณภาพของกระบวนการถายภาพและลางฟลม (กระบวนการทางรงสเทคนค42) การตอบสนองความตองการของผปวยและแพทยเจาของไข การปองกนและตดตามเฝาระวงความเสยง เชน ความเสยงจากการไดรบรงส ความเสยงในการใชยา การทบทวนอบตการณและการหาโอกาสพฒนา การประเมนผลการปฏบตงานของเจาหนาท การทบทวนแผนงานบรหารคณภาพประจ าป

กจกรรมทควรด าเนนการ กจกรรมพฒนาคณภาพทชวยใหผปวยไดรบบรการทถกตองรวดเรว มระบบในการประเมน คดกรอง เตรยมผปวย การเลอกใชยา และสารทบรงสในการตรวจพเศษทางรงส

42 การควบคมคณภาพของกระบวนการถายภาพและลางฟลม เชน การตรวจสอบคณภาพของ processor ประจ าวน, การตรวจสอบความสะอาดของหองมดประจ าสปดาห, การตรวจสอบ visual checklist ประจ าเดอน, การตรวจสอบ phantom images ทกสามเดอน, การตรวจสอบ viewboxes ทกสามเดอน, การท า repeat analysis ทกสามเดอน, การวเคราะหการตกคางของ fixer บนแผนฟลมทกหกเดอน, การตรวจสอบ fog ในหองมดทกหกเดอน, การตรวจสอบ screen-film contact ประจ าป, การตรวจสอบ screen cleanliness ประจ าปหรอเมอจ าเปน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

มระบบประเมน คดกรองและเลอกใชการตรวจทปลอดภยใหแกผปวยทมความเสยงตอการใชรงส เชนเดก และหญงมครรภ

ทบทวนผลลพธการบรหารคณภาพ ความรวมมอกบทมในการพฒนาการดแลผปวยใหมประสทธภาพยงขน ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

การประเมนแผนงานการใหบรการ รวมถงการมสวนรวมกบทมดแลผปวย การวเคราะหความกาวหนาในการพฒนาตามแผน การบรรลวตถประสงค ความเหมาะสมของเวลาการใหบรการ การนดตรวจพเศษ การรายงานผล โดยเฉพาะรายเรงดวน ฉกเฉน ขอมลแสดงใหมนใจในเรองความปลอดภย ความถกตองของการตรวจและรกษาทางรงส การน าอบตการณและผลลพธการด าเนนการมาปรบปรง การประเมนและทบทวนความปลอดภยในการใหบรการตรวจตางๆทางรงส ความส าเรจ สงทท าไดด นวตกรรม และความภาคภมใจในผลงานการบรการ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II-9 การท างานกบชมชน

SPA II - 9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (COM.1)

ทมผใหบรการรวมมอกบชมชน จดใหมบรการสรางเสรมสขภาพทสนองตอบตอความตองการของชมชนทรบผดชอบ.

(1) ทมผใหบรการก าหนดชมชนทรบผดชอบ, ประเมนความตองการ และศกยภาพของชมชน, และก าหนดกลมเปาหมายส าคญในชมชน.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผบรหารรวมกบทมทรบผดชอบ รวมกนท าความเขาใจความหมายของชมชน วาครอบคลมถงชมชนทาง

ภมศาสตร และชมชนทางสงคมทมารวมตวกนเพอเปาหมายเดยวกน ผบรหารรวมกบทมทรบผดชอบ ก าหนดชมชนทรบผดชอบทจะจดบรการสรางเสรมสขภาพ ทมผใหบรการรวมกนท าความเขาใจบรบทของชมชนทรบผดชอบ โดย

o ประเมนความตองการของชมชน ซงครอบคลมถงการเกบรวบรวมสารสนเทศเกยวกบสขภาพของชมชน เชน ปจจยทมผลตอสขภาพ สถานะสขภาพ ศกยภาพ และความเสยงดานสขภาพของชมชน

o ทบทวน ท าความเขาใจกบสถานการณ และขดความสามารถในปจจบนของชมชน ครอบคลมมมมองดานการสงเสรม รกษา ปองกน และฟนฟ

o ประเมนศกยภาพของชมชน เพอรบรถงความสามารถสงสดทเปนไปไดของชมชนนนๆ ถาหากชมชนนนไดรบการสนบสนน ดานการบรการ ประสานความรวมมอ สงเสรม เพมพลงอ านาจอยางเตมท

o ก าหนดกลมเปาหมายส าคญในชมชน (ซงอาจมทงกลมทมสขภาพด กลมทมความเสยงสงหรอดอยโอกาส กลมทมปญหาสขภาพ)

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ

(2) ทมผใหบรการวางแผนและออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพ รวมกบชมชนเพอตอบสนองความตองการและปญหาของชมชน.

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมผใหบรการรวมกบชมชนวางแผนและออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพ โดย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

o ใชขอมลทงในระดบบคคล ระดบกลมบคคล และระดบชมชน เพอระบปญหาและความตองการดานสขภาพ

o พจารณาบรการใหครอบคลมกลมสขภาพด กลมเสยง และกลมทมปญหาสขภาพ o พจารณาบรการทเปนไปได ไดแก

การดแลสขภาพ การชวยเหลอสนบสนน การสงเสรมการเรยนร การพฒนาทกษะสขภาพ การชประเดนนโยบายสาธารณะ การสรางเครอขาย

o จดท าแผนประกอบดวยเปาหมาย วตถประสงค ผลลพธทตองการ และตวชวดทเหมาะสม ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปแผนงานสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชนจ าแนกตามลกษณะบรการตางๆ และผลคาดวาจะสามารถตอบสนองความตองการและปญหาของชมชน

(3) ทมผใหบรการจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน โดยรวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมผใหบรการด าเนนการจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชนตามแผนทก าหนดไวในขอ (2) ทมผใหบรการแสวงหาความรวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ ในการจดบรการสรางเสรมสขภาพ เชน

องคการปกครองสวนทองถน สถานอนามย รานขายยาในชมชน การแพทยพนบาน เปนตน ทบทวนการจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน โดยพจารณาถงลกษณะการด าเนน ความครอบคลม

ความเหมาะสมสอดคลองกบแผนงานทวางไว และรปแบบ ลกษณะ ระดบการมสวนรวมขององคกรและผใหบรการอนๆ ในประเดนดงตอไปน o การดแลสขภาพ o การชวยเหลอสนบสนน o การสงเสรมการเรยนร o การพฒนาทกษะสขภาพ o การชประเดนนโยบายสาธารณะ o การสรางเครอขาย

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป ความครอบคลมของการด าเนนงาน, ความรวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ

(4) ทมผใหบรการตดตามประเมนผลและปรบปรงบรการสรางเสรมสขภาพในชมชน.

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมผใหบรการตดตามประเมนผลการจดบรการสรางเสรมสขภาพในชมชน เปรยบเทยบกบแผนงานและ

ความตองการสขภาพของชมชน ทมผใหบรการน าสงทไดจากการทบทวนประเมนผลมาจดล าดบความส าคญ สอสารแกชมชนทมสวนรวม

เพอรวมกนพฒนาการจดบรการสรางเสรมสขภาพในชมชนอยางตอเนอง ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

สรปผลการประเมนและการปรบปรงทเกดขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

SPA II - 9.2 การเสรมพลงชมชน (COM.2)

ทมผใหบรการท างานรวมกบชมชนเพอสนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนในการปรบปรงสขภาพและความเปนอยทดของชมชน.

(1) องคกรสงเสรมการมสวนรวมและการสรางเครอขายของชมชน รวมทงการเปนคพนธมตร ทเขมแขงกบชมชน. กจกรรมทควรด าเนนการ

ผน าระดบสง ทมผใหบรการ และทมงานทเกยวของ รวมกนก าหนดหรอทบทวนทศทางนโยบายในเรองการท างานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม และการสนบสนนการสรางเครอขายของชมชน ซงควรเปนสวนหนงของแผนกลยทธของ รพ.

ผน าทกระดบ ทบทวนบทบาทในการสนบสนนการด าเนนการของทมผใหบรการ ในการด าเนนการเสรมพลงชมชน อยางชดเจนและสอสารทวถงทงองคกร

ทมผใหบรการ ทบทวนปรบปรงบทบาทการท างานใหลกษณะด าเนนการให ไปสการใหบรการ ในลกษณะคพนธมตร หนสวนทางสขภาพ ทเขมแขง ดวยการแลกเปลยนสารสนเทศ ความร ทกษะ และทรพยากร ทจ าเปนเพอการสนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนในการปรบปรงสขภาพและความเปนอยทดของชมชน และการเรยนรรวมกน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปภาพรวมทเปนรปธรรมของการท างานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขายของ

ชมชน การเปนคพนธมตรทเขมแขงกบชมชน

(2) องคกรมสวนรวมในการชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะเพอสขภาพดวยการสรางความสมพนธ รวมมอกบผเกยวของ และแลกเปลยนสารสนเทศอยางตอเนอง.

กจกรรมทควรด าเนนการ ผน าระดบสง ทมผใหบรการ และทมงานทเกยวของ รวมกนท าความเขาใจวานโยบายสาธารณะ อาจจะมา

จากการก าหนดมาตรการเชงบงคบโดยสวนราชการ หรอมาจากมาตรการเชงสงคมโดยชมชนกได ผน าระดบสง ทมผใหบรการ และทมงานทเกยวของ รวมกนพจารณาขอมลและสถานการณตางๆ เพอ

ก าหนดหรอทบทวนประเดนนโยบายสาธารณะเพอสขภาพทองคกรควรมบทบาทในการชแนะและสนบสนน ผน าระดบสง ทมผใหบรการ และทมงานทเกยวของ รวมกนวเคราะห ชมชน องคกร และบคคลผเกยวของ

ในการขบเคลอนนโยบายสาธารณะแตละประเดน รวมถงรปแบบการมสวนรวม สารสนเทศทจ าเปน และชองทางการสอสาร

ผน าระดบสง ทมผใหบรการ และทมงานทเกยวของ สรางความสมพนธและความรวมมอกบผเกยวของและสอสารแลกเปลยนสารสนเทศอยางตอเนอง เพอใหเกดความตระหนกในความส าคญของประเดนนโยบายสาธารณะดงกลาว และน าไปสการก าหนดมาตรการตางๆ โดยชมชนหรอหนวยงานทเกยวของ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป นโยบายสาธารณะทองคกรขบเคลอน และผลลพธทเกดขน

(3) องคกร รวมมอกบชมชน สงเสรมความสามารถของกลมตางๆ ในชมชนเพอด าเนนการแกปญหาทชมชนให

ความส าคญ. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมผใหบรการวเคราะหกลมตางๆ ในชมชนทจะมบทบาทในการแกปญหาของชมชน เชน กลมแมบาน กลมพระสงฆ กลมผตดเชอ HIV

ทมผใหบรการรวมมอกบชมชนในการสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ ทวเคราะหได เพอแกปญหาของชมชน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป กลมตางๆ ในชมชนทองคกรเขาไปสงเสรมความสามารถ และผลลพธทเกดขนจากการด าเนนงานของกลม

ดงกลาว (4) องคกร รวมมอกบชมชน สงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล (รวมถงความร เจตคต ความเชอ

คานยม) ซงมความส าคญตอสขภาพของแตละคน. กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมผใหบรการ รวมกบชมชนทบทวนขอมล สถานการณ ของปญหาสขภาพ พฤตกรรมสขภาพทเกยวของและทกษะสขภาพสวนบคคลของชมชนทรบผดชอบ ในปจจบน

ทมผใหบรการ รวมกบชมชน ทบทวนการด าเนนการรวมกบชมชนในปจจบน ในการสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล ทมความส าคญตอสขภาพของแตละคน ในประเดนดงตอไปน o พฤตกรรมสขภาพทด (การออกก าลง การผอนคลาย อาหาร) o การลดพฤตกรรมทมความเสยงตอสขภาพ o การปกปองสวนบคคลใหพนจากความเสยง o การจดการกบความเครยดในชวตประจ าวน

ทมผใหบรการ ประเมนผลการสนบสนนสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคลรวมกบชมชน และประเมนแนวโนมสขภาพสวนบคคลในภาพรวม ทเกดขนหลงมความรวมมอกน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปภาพรวมของความรวมมอทเกดขนจรง แนวโนมการเปลยนแปลงดานพฤตกรรมและทกษะสขภาพ

สวนบคคล

(5) องคกร รวมมอกบชมชน สงเสรมใหมสงแวดลอมทางกายภาพในชมชนทเออตอการมสขภาพด

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กจกรรมทควรด าเนนการ ทมผใหบรการ รวมกบชมชน ทบทวนขอมล สถานการณ ของปญหาสงแวดลอมทางกายภาพในชมชนทม

ผลตอสขภาพ และผมหนาทเกยวของรบผดชอบในองคกรอนๆ ในปจจบน ทมผใหบรการ รวมกบชมชน ทบทวนการด าเนนการรวมกบชมชนและผมหนาทเกยวของรบผดชอบใน

องคกรอนๆ ในปจจบน ในการสงเสรมใหมสงแวดลอมทางกายภาพในชมชนทเออตอการมสขภาพด ในประเดนดงตอไปน o การลดสงปนเปอนทางกายภาพและสารเคม o การอนรกษทรพยากรธรรมชาต o สงแวดลอมเพอสนทนาการ การพกผอน สมดลของชวตและกจกรรมทเออตอสขภาพ

ทมผใหบรการ รวมกบชมชนและผมหนาทเกยวของรบผดชอบในองคกรอนๆ ประเมนผลการสงเสรมใหมสงแวดลอมทางกายภาพในชมชนทเออตอการมสขภาพด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปภาพรวมการเปลยนแปลงทเกดขนในดานสงแวดลอมทางกายภาพทเออตอการมสขภาพด

(6) องคกร รวมมอกบชมชน สงเสรมใหมบรการชวยเหลอทางสงคม และสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการม

สขภาพด กจกรรมทควรด าเนนการ

ทมผใหบรการ รวมกบชมชน ทบทวนขอมล สถานการณ ของผตองการความชวยเหลอทางสงคม ผมหนาทเกยวของรบผดชอบในองคกรอนๆ และปญหาสงแวดลอมทางสงคมในชมชนทมผลตอสขภาพ และผมสวนเกยวของ ในปจจบน

ทมผใหบรการ รวมกบชมชน ทบทวนการด าเนนการรวมกบชมชนและผมหนาทเกยวของรบผดชอบในองคกรอนๆ ในปจจบน ในสงเสรมใหมบรการชวยเหลอทางสงคม และสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด ในประเดนดงตอไปน o การชวยเหลอทางสงคมในกลมเปาหมาย (เชน ผทดอยโอกาสทางสงคม) o การสรางเครอขายทางสงคม o ปฏสมพนธทางสงคมทสงเสรมความเปนอยทดในทท างานและชมชน

ทมผใหบรการ รวมกบชมชนและผมหนาทเกยวของรบผดชอบในองคกรอนๆ ประเมนผลการสงเสรมใหมบรการชวยเหลอทางสงคม และสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป สรปภาพรวมการสงเสรมใหมบรการชวยเหลอทางสงคม และสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการม

สขภาพด